BRANCA E/G
Regione Lazio
DA COMPILARE A CURA DI UN GENITORE (solo per R/S minorenni)
Io sottoscritto/a _________________________________________________________________
Genitore di
___________________________________________________________________
SCHEDA MAESTRI DI
SPECIALITA’
Dichiaro di essere a conoscenza del fatto che suo figlio/a parteciperà all’evento indicato,
consapevole che le attività del campo saranno effettuate secondo il metodo della branca E/G. Ai
sensi del D.lgs 196/2003, autorizzo inoltre i capi campo ad usufruire dei dati contenuti in questa
scheda e ad utilizzare eventuali foto fatte in occasione dell’evento.
Compilando questa scheda puoi richiedere di partecipare ai Campi Regionali di Specialità in
qualità di Maestro di Specialità. La scheda si compone di 2 parti distinte, la prima riservata agli
E/G e la seconda riservata agli R/S: può essere compilata anche una sola delle due parti.
Data ____________________ Firma_______________________________________________
Possono proporsi come Maestri di Specialità:
Recapiti telefonici dove poter essere rintracciato ______________________________________
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- Tutti gli E/G che abbiano già conquistato la specialità e/o un brevetto di competenza affine
- Tutti gli R/S competenti nelle tecniche proposte al campo (es. per aver conquistato la specialità
e/o un brevetto di competenza affine negli anni di reparto)
Scheda Medica
E/G
N° libretto sanitario ________________ Data ultima antitetanica__________________________
Allergie a cibo, materiali, medicinali o altro ___________________________________________
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Altre Informazioni di carattere medico (es. medicine da somministrare)
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Notizie pratiche
(leggere attentamente)
Nome e Cognome ______________________________________________________________
Nato/a a __________________________________________ Il __________________________
Indirizzo completo ______________________________________________________________
Telefono abitazione _____________________________________________________________
Gruppo Scout _____________________ E-Mail _____________________________________
Codice personale
(da rilevare dal tesserino o dal sito della Cambusa tramite il Capo Gruppo)
Per partecipare al campo in qualità di Maestri di Specialità non occorre versare alcuna quota di
iscrizione. E’ invece necessario inviare questa scheda, compilata in ogni sua parte, all’indirizzo email [email protected] e attendere una mail di conferma dell’eventuale disponibilità
di posti per il campo di cui si è fatta richiesta.
Nel solo caso in cui sia stata confermata la disponibilità di posti la scheda originale,
unitamente ad una stampa della mail di conferma, dovrà essere spedita o consegnata alla
Segreteria Regionale Agesci Lazio - Via Adalberto 13/15, 00162 Roma, entro e non oltre 10 gg
dal campo. Qualora l’originale della scheda non pervenisse entro tale data l’iscrizione sarà nulla.
I ragazzi iscritti saranno inseriti nello staff del campo di specialità sotto la diretta
responsabilità dei capi della singola staff. Questi ultimi, tramite la pattuglia regionale, si
occuperanno di contattarli e di coinvolgerli in tutte le fasi di preparazione del campo. L’inserimento
nella staff può quindi implicare la necessità di svolgere riunioni preparatorie e/o altre attività in
vista dell’evento.
In cammino per la tappa della
Eventuali rinunce vanno comunicate almeno 10 giorni prima dell’inizio del campo scrivendo
all’indirizzo [email protected] e avvisando personalmente i capi dello staff del campo
in cui si era stati inseriti.
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Per ulteriori informazioni potete rivolgervi ai referenti della pattuglia regionale E/G scrivendo a
[email protected].
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Mi propongo come Maestro di Specialità per la specialità di
_________________________
In occasione del campo regionale che si terrà a _____________________ il _________________
Ho già conquistato la specialità:
SI
Ho un brevetto di competenza affine:
NO
SI
NO Quale? _____________________________
Sulla tecnica del campo ho realizzato le seguenti imprese ______________________________
Vorrei partecipare al campo perchè _________________________________________________
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DA COMPILARE A CURA DEI CAPI REPARTO
Profilo dell’E/G _________________________________________________________________
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Come si inserisce la partecipazione al campo nel suo sentiero? ___________________________
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Quali competenze personali pensi che possa portare al Campo? __________________________
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Riferimenti dei capi reparto
Nome e Cognome _____________________________________________________________
Cellulare _________________________ Mail
______________________________________
Nome e Cognome _____________________________________________________________
Cellulare _________________________ Mail
______________________________________
R/S
Nome e Cognome ______________________________________________________________
Nato/a a ________________________________________ Il ____________________________
Indirizzo completo ______________________________________________________________
Tel abitazione ______________________Cellulare ____________________________________
Gruppo Scout ______________________E-Mail
_____________________________________
Codice personale
(da rilevare dal tesserino o dal sito della Cambusa tramite il Capo Gruppo)
Mi propongo come Maestro di Specialità per la specialità di __________________________
In occasione del campo regionale che si terrà a ______________________il________________
Ho già conquistato la specialità e/o un brevetto affine quando eri in reparto?
SI
NO
Se no, come ho imparato e messo in pratica le tecniche che saranno proposte al campo? ______
DA COMPILARE A CURA DI UN GENITORE
_____________________________________________________________________________
Ho già fatto esperienza di servizio associativo?
SI
NO In quale branca?____________
Io sottoscritto/a _________________________________________________________________
Genitore di ____________________________________________________________________
Dichiaro di essere a conoscenza del fatto che suo figlio/a parteciperà all’evento indicato,
consapevole che le attività del campo saranno effettuate secondo il metodo della branca E/G. Ai
sensi del D.lgs 196/2003, autorizzo inoltre i capi campo ad usufruire dei dati contenuti in questa
scheda e ad utilizzare eventuali foto fatte in occasione dell’evento.
Data ____________________ Firma_______________________________________________
DA COMPILARE A CURA DELLA STAFF R/S
Profilo dell’R/S _________________________________________________________________
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Recapiti telefonici dove poter essere rintracciato ______________________________________
Come si inserisce la partecipazione al campo nella sua Progressione Personale? ____________
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Scheda Medica
N° libretto sanitario ________________Data ultima antitetanica__________________________
Allergie a cibo, materiali, medicinali o altro ___________________________________________
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Quali competenze personali pensi che possa portare al Campo? __________________________
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Riferimenti dei capi clan/fuoco o maestri dei novizi
Nome e Cognome _____________________________________________________________
Cellulare __________________________Mail ______________________________________
Altre Informazioni di carattere medico (es. medicine da somministrare)
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_____________________________________________________________________________
Nome e Cognome _____________________________________________________________
Cellulare __________________________Mail ______________________________________