A cura di Filippo Bogetto
Scritti di Bogetto, Catapano, Maina, Perris, Pessina
LA CURA DEL PAZIENTE OSSESSIVO:
LA TERAPIA FARMACOLOGICA
Quadrimestrale - Sped. abb. postale - Poste italiane S.p.A. - D.L. 353/2003 Conv. in L. 27/02/2004 N. 46) Art. 1, Comma 1, DCB - Roma
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Gaspare Vella
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Alberto
Siracusano
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AGGIORNAMENTI IN PSICHIATRIA
NÓOς
VOL 13, N 1, GENNAIO-APRILE 2007
NÓOς
AGGIORNAMENTI IN PSICHIATRIA
Rivista quadrimestrale
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della Società Italiana di
Psichiatria
In copertina:
opera di
Ugo Nespolo
Tecnica: Acrilico su legno
Si ringrazia l’Autore
per la gentile
concessione.
~)
“Tutte le cose erano insieme; poi venne la mente (‘ο νους
e le dispose in ordine”
(Anassagora, Diog. Laer., Vite dei Filosofi, II, cap. III)
I limiti della nostra conoscenza psichiatrica ci fanno descrivere, in molti modi e con
metodi diversi, la co-presenza, nel biologico, del somatico e dello psichico.
Abbiamo scelto la parola NÓOS, mente, per indicare lo spazio, il tempo e la trama
di quel che ci appare un intreccio significativo della natura umana, nel suo benessere o nel suo malessere; e, pertanto, l’analisi delle componenti di questo intreccio, e
del loro modo di correlarsi, ci sembra irrinunciabile nella teoria e nella pratica clinica.
NÓOS vuole costituire uno strumento ed un’occasione di incontro e di confronto dei
diversi stili della ricerca psichiatrica, al fine di “aggiornare”, di trattare, cioè, i temi
psichiatrici esponendo i dati recenti e corrispondendo all’esigenza del tempo presente; esigenza che ci sembra essere quella di un orientamento, metodologicamente fondato, che escluda tanto un eclettismo acritico, quanto un cieco riduttivismo, e che si
sforzi di correlare i fenomeni somatici con i fenomeni psichici e psicopatologici (e
viceversa), nella speranza di una prossima capacità di integrare ogni ordine di fenomeni in una visione, realistica e terapeuticamente efficace, dell’uomo come un tutto
unico.
In tale ottica, ciascun numero della rivista, che avrà cadenza quadrimestrale, si
occuperà di un argomento monotematico, di particolare attualità, e verrà affidato a
singoli curatori.
Gaspare Vella
Alberto Siracusano
La pubblicazione
di questa rivista
è resa possibile
grazie al sostegno
di Lundbeck Italia S.p.A.
NÓOς
AGGIORNAMENTI IN PSICHIATRIA
Volume 13, Numero 1, Gennaio-Aprile 2007
LA CURA DEL PAZIENTE OSSESSIVO:
LA TERAPIA FARMACOLOGICA
A cura di
Filippo Bogetto
Sommario
Prefazione
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FILIPPO BOGETTO
Farmacoterapia del disturbo
ossessivo-compulsivo: la fase acuta
9
GIUSEPPE MAINA, ENRICO PESSINA
Il trattamento farmacologico a lungo termine
del disturbo ossessivo-compulsivo
FRANCESCO CATAPANO, FRANCESCO PERRIS
27
Prefazione
L’intervento clinico nel paziente affetto da disturbo ossessivo-compulsivo
(DOC) prevede una serie di tappe sequenziali consistenti nella valutazione
diagnostica, nell’identificazione e misurazione dei sintomi, nella restituzione
della diagnosi, nella programmazione degli interventi e infine nel monitoraggio dei risultati ottenuti. Tale percorso deve essere illustrato al paziente in
modo direttivo ed esplicito: il paziente con DOC trova infatti spesso rassicurazione nell’interagire con un medico il quale gli indica il percorso clinico
con semplicità e chiarezza. Il curante deve condurre questi interventi con la
dovuta empatia accompagnata tuttavia alla necessaria fermezza onde evitare
che la sintomatologia ossessivo-compulsiva porti ad una dispersione e ad
una perdita di tempo o addirittura favorisca collusioni con il paziente e con
il suo disturbo.
La fase diagnostica dovrebbe essere separata dalla fase di programmazione
degli interventi terapeutici. Durante tale fase il medico, mediante una serie
di colloqui di orientamento, si dedica all’individuazione dei sintomi del
disturbo. Se la diagnosi di DOC viene confermata il clinico si rivolge quindi
ad una scrupolosa ricostruzione della storia del disturbo rilevando anche gli
eventuali fattori prognostici (ad esempio la presenza in comorbilità di un
disturbo da tic o di un disturbo schizotipico di personalità). Una sola visita
non è sufficiente ad un esaustivo inquadramento approfondito, inoltre, per
una corretta raccolta dell’anamnesi, il clinico dovrà evitare di discutere il
contenuto specifico della sintomatologia: anche se il paziente sarà portato a
cercare una rassicurazione da parte del terapeuta (ad esempio chiedendo se
una determinata sostanza può in effetti contaminarlo o meno), entrare nel
dettaglio dei sintomi ossessivi porta al rischio di restare invischiati nel
DOC; accertata la presenza di vere ossessioni e compulsioni il medico interromperà ogni tipo di descrizione circostanziata e particolareggiata operata
dal paziente e dirigerà il colloquio.
Un altro importante passo nella fase diagnostica è la distinzione di ciò che
rappresenta la vera e propria sintomatologia ossessivo-compulsiva da ciò
che invece rappresenta aspetti personologici del paziente. La presenza, ad
esempio, di rigidità, perfezionismo e indecisione potrebbero indicare un
disturbo di personalità ossessivo-compulsivo. In tal caso il paziente sarà
informato sul target primario della terapia e cioè l’eliminazione dei sintomi
ossessivi e non degli aspetti di personalità che rimarranno caratteristici del
soggetto anche in caso di efficacia della terapia. Nella valutazione diagnostica è altrettanto importante identificare il momento in cui i sintomi ossessivo-compulsivi hanno iniziato ad interferire con il funzionamento del soggetto
ed evidenziare se, all’esordio, si correli qualche evento significativo, anche
dal punto di vista medico (i.e.: infezioni streptococciche associate all’esordio di DOC in un giovane paziente possono far sospettare la presenza di
una possibile eziopatogenesi immunitaria; un DOC esordito in una donna
nel postpartum può predire la presenza di ossessioni di aggressività rivolte
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NÓOς
verso il neonato). Deve essere poi attentamente valutato il grado di alterazione funzionale del soggetto così come il coinvolgimento dei familiari nella
messa in atto dei rituali compulsivi.
Dopo la diagnosi di DOC un’utile valutazione viene fornita da un assessment più approfondito operato mediante la somministrazione di specifiche
scale volte all’indagine della varietà dei sintomi così come della loro intensità; in questo caso lo strumento principale di massima diffusione è la YaleBrown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS): scala di valutazione introdotta nel 1989 e che rappresenta il golden standard nella valutazione della
sintomatologia ossessivo-compulsiva.
All’assessment fa seguito la restituzione diagnostica. È utile dedicare a tale
momento un incontro specifico con il paziente; in tale occasione verranno
illustrati: la diagnosi principale con un’adeguata spiegazione di cosa consiste la sintomatologia specifica, la sintomatologia associata, inclusi aspetti o
disturbi di personalità, ed eventuali elementi prognostici. Nel corso della
restituzione diagnostica può risultare importante coinvolgere i familiari in
modo tale da identificare in tale sede, davanti al paziente e ai suoi congiunti, gli aspetti relazionali che sono stati compromessi dal disturbo e che possono dare vita a loro volta ad un vizioso circuito riverberante che aggrava il
disturbo stesso rendendo talvolta difficile un intervento terapeutico.
Completato l’accurato ed approfondito inquadramento diagnostico si rende
necessario costruire una gerarchia di priorità atta alla programmazione
temporale degli interventi. Imprescindibile in questa fase è l’identificazione
di quale sia il target primario della terapia, di quali aspetti sintomatologici
siano suscettibili di miglioramento, di cosa probabilmente non si modificherà nel quadro clinico del paziente. La strategia adottata influenza anche
la cadenza delle visite ambulatoriali: se si opta per una terapia farmacologica si concorderà un appuntamento di controllo a breve termine per valutare la tollerabilità al trattamento. L’esplicitazione al paziente dei tempi di
latenza della terapia è fondamentale in questa fase della gestione clinica,
allo scopo di ottenere la migliore compliance possibile. La visita successiva
potrà avvenire dopo 6-8 settimane dall’inizio della terapia per valutare
(anche con l’uso delle apposite scale) l’eventuale miglioramento dei sintomi. L’identificazione di un funzionamento familiare alterato, e che determina un atteggiamento svalutante nei confronti di possibili miglioramenti,
comporterà la programmazione di una serie di incontri con i familiari stessi
a scopo di impostare un intervento di tipo psico-educazionale. L’intervento
psico-educazionale è in generale rivolto al paziente e ai suoi familiari onde
illustrare a questi alcune caratteristiche del disturbo, i possibili trattamenti
e quale sia per il paziente il trattamento più appropriato e perché. In genere
gli interventi psico-educazionali (almeno per quanto concerne il nostro centro) sono preferibilmente svolti separatamente tra pazienti e familiari onde
evitare di essere coinvolti nel ruolo di mediatore in un possibile conflitto.
Negli interventi psico-educazionali sono utili ausili didattici quali video o
opuscoli informativi. La psico-educazione accompagna tutto il percorso
terapeutico del paziente, tuttavia è opportuno strutturare uno spazio definito
per tale intervento quando si programma il trattamento (prima cioè dell’inizio della terapia vera e propria). È infatti utile, nella pratica clinica, che il
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soggetto conosca alcune informazioni circa la natura del disturbo e del suo
trattamento prima dell’inizio dello stesso. Il terapeuta anche nella fase di
programmazione dovrà essere direttivo nei confronti del paziente soprattutto
quando siano presenti aspetti di indecisione e dubbio patologici che possono
coinvolgere il trattamento. L’inizio della terapia è un momento particolarmente delicato nell’approccio clinico dei pazienti ossessivo-compulsivi: se
infatti l’individuo affetto da DOC, una volta iniziato il trattamento, tende a
seguire le terapie e le indicazioni del terapeuta, è tuttavia piuttosto restio ad
iniziare il trattamento stesso. In casi particolari in cui l’indecisione rappresenta un sintomo che sta fortemente ostacolando l’inizio della terapia il clinico può decidere, pur sempre nel rispetto della libertà del paziente, di comunicare al malato che si assume egli stesso la responsabilità della decisione che
in quel momento è impossibile prendere. Spesso tale intervento determina un
sollievo e una buona adesione al trattamento, sarà tuttavia fondamentale
esplicitare che tale atto era necessario in quanto in quel momento il disturbo
impediva al paziente di operare una scelta in piena autonomia.
La valutazione dei risultati della terapia rappresenta l’ultima fase della programmazione degli interventi per il DOC. L’impiego nella valutazione di
specifici strumenti aiuta il clinico a effettuare un’accurata stima dell’effettivo miglioramento. Se il paziente, infatti, è affetto da una forma particolarmente grave di disturbo potrebbe non rilevare l’iniziale riduzione dei sintomi (che è caratteristicamente lenta nel DOC) e quindi convincersi (ed eventualmente convincere il terapeuta) dell’inefficacia dell’intervento operato.
Ecco dunque l’utilità di uno strumento come la Y-BOCS che consente di
quantificare il miglioramento nel modo più oggettivo possibile. Inoltre una
quantificazione del miglioramento permette di avere dati sulla base dei
quali operare le successive scelte terapeutiche ed eventualmente adottare
strategie per ottenere la risposta in casi di resistenza. Anche la gestione
della terapia a lungo termine rappresenta un momento importante di questa
fase informando il paziente della necessità di proseguire la terapia per
periodi prolungati, programmando le scadenze degli incontri e gli obiettivi
dei vari momenti terapeutici. Nel caso di terapie combinate sarà bene definire con chiarezza il ruolo dei due terapeuti per fornire al paziente precisi
punti di riferimento. In determinati momenti può essere utile che il terapeuta, rilevato un risultato iniziale delle terapie, sproni il paziente ad affrontare
quelle situazioni temute in quanto legate alle ossessioni. Sarà infine opportuno, nella prospettiva di un’interruzione del trattamento (in caso di completa ed assoluta risposta) preparare il paziente all’accettazione della fine
del rapporto con il curante.
Filippo Bogetto
Professore Ordinario di Psichiatria,
Università degli Studi di Torino
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