LA Patologia della sfera sessuale
Mariacarolina Salerno
Settore di Endocrinologia Pediatrica
Dipartimento di Pediatria
Università degli Studi di Napoli, Federico II
[email protected]
ANTONELLA
Età 13 anni
 Menarca all’età cronologica di 12 anni
 Per 6 mesi cicli regolari ma poco abbondanti
 Da 6 mesi amenorrea
 Da alcuni mesi aumento della peluria su
braccia e gambe
ANTONELLA
All’esame clinico:
 Altezza: 169cm (>95°)
 Peso: 91.8Kg (>95°)
 BMI: 32.2 (>95°)
 PA: 100/70 mmHg
 Acanthosis nigricans al collo e ascelle
 Peluria al volto, braccia, addome, dorso,
natiche, cosce e gambe
IPETRICOSI
Aumento della pelosità nelle zone non androgeno
dipendenti (dorso, arti) con peli corti, sottili, morbidi e
talora scuri
IRSUTISMO
Presenza di eccessiva quantità di peli terminali
(scuri, spessi, lunghi) in zone androgeno-dipendenti
Irsutismo:< 8 assente-molto lieve
8-15 lieve
> 15 moderato-grave
Score di Ferrimann e Gallway
Da 0 (assenza di peli terminali) a 4 (zona tutta ricoperta di peli)
Punteggio 25 = irsutismo severo
Score di Ferrimann e Gallway
Da 0 (assenza di peli terminali) a 4 (zona tutta ricoperta di peli)
IRSUTISMO
Iperandrogenismo: aumentati livelli plasmatici di
Androgeni (Testosterone, Androstenedione, DHEA-S)
 Irsutismo lieve
 Irustismo severo
50% vs 50%
70-80% vs 20-30%
Idipatico-familiare: aumentata sensibilità dei follicoli
piliferi agli androgeni
IPERANDROGENISMO
Aspetti clinici

Irsutismo

Acne

Alopecia

Irregolarità Mestruali

Virilizzazione
clitoridomegalia
 massa muscolare
 dimensioni mammmelle
modifiche timbro voce
IPOTESI DIAGNOSTICHE

Iperplasia congenita del surrene non classica

PCOS

Sindrome di Cushing

Neoplasie secernenti androgeni

Iperandrogenismo iatrogeno

Iperprolattinemia

Tireopatie

Acromegalia
ITER DIAGNOSTICO
I livello
 17-OH-Progesterone, Testosterone, Androstenedione,
DHEA-S, SHBG, cortisolemia, cortisoluria 24h
 LH, FSH, prolattina, FT4 e TSH, IGF-I, insulina
 test di gravidanza
 Ecografia pelvi e surrene
II livello
 ACTH test, test di soppressione surrenalica, …..
 PRL a T0,15, 30
 Eco tiroide e anticorpi
III livello
 RMN
 ………………..
Irsutismo-flow chart diagnostica
Irsutismo
Lieve
Moderato
Solo suggerimenti
estetici
Cortisoluria
24 h 
Sindrome
di
Cushing
17OHP: 
DHEAS: N/
A: 
T: 
ACTH test
Iperplasia
congenita del
surrrene
Severo
Screening Endocrinologico
17OHP: N
DHEAS:  ( >700g/dl)
A: N/
T:  (>150 ng/dl)
Eco/TC surrene
Tumore
virilizzante
surrene
Neg
Irsutismo
idiopatico
17OHP: N
DHEAS:N
A:  (>220-250 ng/dl)
T:(>150 ng/dl)
17OHP: N
DHEAS: N/
A: (>220-250 ng/dl)
T: (>70 ng/dl)
Eco/RMN ovaio
Eco pelvi
Tumore
virilizzante
ovarico
PCOS
Iperandrogenismo
ovarico funzionale
ANTONELLA
Esami di laboratorio:
Emocromo: nella norma
Indici di funzionalità d’organo: lieve aumento ALT
Profilo tiroideo, PRL, IGF-1: nella norma
ACTH,Cortisolo plasm. e urinario,DHEA-S:nella norma
17OHP: 250 ng/dL (v.n. 50-250 ng/dL)
Testosterone: 117 ng/dL (v.n. 23-75 ng/dL)
Androstenedione: 730ng/dL (v.n. 80-240ng/dL)
FSH: 4 mU/mL; LH: 12mU/mL ( LH/FSH 3/1)
Insulinemia: 75 µU/mL
ANTONELLA
Esami di laboratorio:
Emocromo: nella norma
Indici di funzionalità d’organo: lieve aumento ALT
Profilo tiroideo, PRL, IGF-1: nella norma
ACTH,Cortisolo plasm. e urinario,DHEA-S:nella norma
17OHP: 250 ng/dL (v.n. 50-250 ng/dL)
Testosterone: 117 ng/dL (v.n. 23-75 ng/dL)
Androstenedione: 730ng/dL (v.n. 80-240ng/dL)
FSH: 4 mU/mL; LH: 12mU/mL ( LH/FSH 3/1)
Insulinemia: 75 µU/mL (v.n. <20 µU/mL)
ANTONELLA
Esami di laboratorio:
 ACTH test: 17 OH-P basale 250, picco 725 ng/dL
 OGTT: Glicemia: T0 90 mg/dl, T 120 187 mg/dL
Insulinemia : T0 75 µU/mL, T 120 160 mg/dL
Esami strumentali:
 Eco addome: steatosi epatica di grado lieve
 Eco pelvi: ovaie ingrandite, vol 8 ml a dx e 10 ml a sin,
con numerosi follicoli.
ANTONELLA
 Amenorrea
 Obesità
 Iperandrogenismo clinico e biochimico
 Insulinoresistenza
 Morfologica ovarica multifollicolare + vol 10ml
Sindrome dell’ovaio policistico
PCOS
Espressione clinica eterogenea:
 Irregolarità mestruali (oligo-anovulazione)
(65%)
 Iperandrogenismo (irsutismo, acne, alopecia) (65%)
 Ovaie policistiche e di dimensioni aumentate
 Obesità (50%)
 Intollernza glicidica e Insulinoresistenza (30-40%)
Acanthosis nigricans
5-10% adolescenti e
donne in età fertile
Patogenesi della
PCOS
IPERANDROGENISMO OVARICO
Ehrmann D, N Engl J Med 2005
Patogenesi della
PCOS
Androgeni ovarici
Ehrmann D, N Engl J Med 2005
PCOS: CRITERI CRITERI DIAGNOSTICI
Chronic anovulation
Esclusione di altre cause di iperandrogenismo
Roe & Dokras, 2010
ADOLESCENTE
In adolescenza diagnosi di PCOS ancora controversa:
 Acne frequente nelle adolescenti indipendentemente da
PCOS
 Irregolarità del ciclo comuni dopo il menarca (85% cicli
anovulatori nel 1°anno ginecol., fino al 59% rimangono
anovulatori al 3°anno ginecol.)
 Oligomenorrea (cicli >35-36gg), tuttavia cicli mestruali
di 40-45 giorni sono comuni nei primi 2-3 anni postmenarca
Consensus, Human Reproduction 2012
Intervallo cicli mestruali 21-45 giorni
Anomalie della durata del ciclo
- Polimeonorrea <21 giorni
- Oligomenorrea ≥ 45 giorni
- Amenorrea >90 giorni
Normale durata (<36 giorni) può essere acquisita
anche 3-6 anni dopo il menarca
ADOLESCENTE
In adolescenza diagnosi di PCOS ancora controversa:
 Acne frequente nelle adolescenti indipendentemente da
PCOS
 Irregolarità del ciclo comuni dopo il menarca (85% cicli
anovulatori nel 1°anno ginecol., fino al 59% rimangono
anovulatori al 3°anno ginecol.)
 Oligomenorrea (cicli >35-36gg), tuttavia cicli mestruali
di 40-45 giorni sono comuni nei primi 2-3 anni postmenarca
 Ovaie policistiche presenti all’ecografia nel 40% delle
adolescenti con irregolarità mestruali
Consensus, Human Reproduction 2012
ADOLESCENTE
Diagnosi di PCOS se presenti almeno 4 dei seguenti 5
criteri:
1. Iperandrogenismo clinico persistente e severo
(irsutismo, acne, alopecia)
2. Iperandrogenismo biochimico (testosterone>50 ng/dl e
LH/FSH>2)
3. Insulinoresistenza e iperinsulinemia (acanthosis
nigricans, adiposità viscerale, intolleranza glicidica)
4. Oligomenorrea persistente per 2 anni post-menarca
(cicli >35gg)
5. Aspetto policistico delle ovaie all’ecografia
Sultan & Paris, Fertil Steril 2006
ANTONELLA
 Amenorrea
 Obesità
 Iperandrogenismo clinico e biochimico
 Insulinoresistenza
 Morfologica ovarica multifollicolare + vol 10ml
Sindrome dell’ovaio policistico
TERAPIA
TERAPIA DELLA PCOS
Irsutismo:
Terapia cosmetica
Pillola estro-progestinica
Anti-androgeni
Inibitori del ciclo cellulare x uso topico
Oligomenorrea/amenorrea:
Pillola estro-progestinica
Obesità/ridotta tolleranza al glucosio:
Dieta ed esercizio fisico
Metformina
TERAPIA DELLA PCOS
Riduzione
del peso
Pillola
anticoncezionale
Anti
androgeni
Metformina
Irregolarità
mestruali
Migliora la
regolarità
Terapia di prima
scelta
Regolarizza cicli
Fertilità
ovulazione
Può indurre
ovulazione
Sopprime
l’ovulazione
Può indurre
ovulazione
Migliora
ovulazione
Iperandrogenismo
ovarico
Riduce
Sopprime androgeni
ovarici, ↑ SHBG
Riduce
(spironolattone)
Riduce gli
androgeni
Iperandrogenismo
surrenalico
Riduce
Riduce lievemente
Androgeni
surrenalici
Riduce
(spironolattone)
Obesità
Insulina
Terapia di
prima scelta
↑SHBG
No ↑ peso
Modesto effetto
Irsutismo
Riduce
Arresto progressione
Graduale riduzione
Riduce irsutismo
+ terapia
anticoncezionale
Acne
Migliora
Migliora
Migliora
Terapia topica
Migliora la
regolarità dei cicli
Terapia di prima
scelta, migliora
profilo metabolico
↑SHBG, migliora
ovulazione
Graduale riduzione
Nei casi moderati o
di supporto alla
terapia orale
Nei casi moderati o
di supporto alla
terapia
TERAPIA DELLA PCOS
Riduzione
del peso
Pillola
anticoncezionale
Anti
androgeni
Metformina
Irregolarità
mestruali
Migliora la
regolarità
Terapia di prima
scelta
Regolarizza cicli
Fertilità
ovulazione
Può indurre
ovulazione
Sopprime
l’ovulazione
Può indurre
ovulazione
Migliora
ovulazione
Iperandrogenismo
ovarico
Riduce
Sopprime androgeni
ovarici, ↑ SHBG
Riduce
(spironolattone)
Riduce gli
androgeni
Iperandrogenismo
surrenalico
Riduce
Riduce lievemente
Androgeni
surrenalici
Riduce
(spironolattone)
Obesità
Insulina
Terapia di
prima scelta
↑SHBG
Nessun effetto
Modesto effetto
Irsutismo
Riduce
Arresto progressione
Graduale riduzione
Riduce irsutismo
+ terapia
anticoncezionale
Acne
Migliora
Migliora
Migliora
Terapia topica
Migliora la
regolarità dei cicli
Terapia di prima
scelta, migliora
profilo metabolico
↑SHBG, migliora
ovulazione
Graduale riduzione
Nei casi moderati o
di supporto alla
terapia orale
Nei casi moderati o
di supporto alla
terapia
TERAPIA DELLA PCOS
Riduzione
del peso
Pillola
anticoncezionale
Anti
androgeni
Metformina
Irregolarità
mestruali
Migliora la
regolarità
Terapia di prima
scelta
Regolarizza cicli
Fertilità
ovulazione
Può indurre
ovulazione
Sopprime
l’ovulazione
Può indurre
ovulazione
Migliora
ovulazione
Iperandrogenismo
ovarico
Riduce
Sopprime androgeni
ovarici, ↑ SHBG
Riduce
(spironolattone)
Riduce gli
androgeni
Iperandrogenismo
surrenalico
Riduce
Riduce lievemente
Androgeni
surrenalici
Riduce
(spironolattone)
Obesità
Insulina
Terapia di
prima scelta
↑SHBG
No ↑ peso
Modesto effetto
Irsutismo
Riduce
Arresto progressione
Graduale riduzione
Riduce irsutismo
+ terapia
anticoncezionale
Acne
Migliora
Migliora
Migliora
Terapia topica
Migliora la
regolarità dei cicli
Terapia di prima
scelta, migliora
profilo metabolico
↑SHBG, migliora
ovulazione
Graduale riduzione
Nei casi moderati o
di supporto alla
terapia orale
Nei casi moderati o
di supporto alla
terapia
ANTONELLA
Terapia cosmetica
Dieta
Esercizio fisico
Terapia estroprogestinica: Yasminelle
(0.020 mg di etinilestradiolo e
3 mg di drospirenone)
ANTONELLA
 Età cronologica: 13 anni e 6 mesi
 Peso: 75Kg (>95°) -16.8Kg
Peso precedente 91.8Kg
 Altezza: 169cm (>95°)
 BMI: 26.3 (90-95°)
BMI precedente 32.2
 Irsutismo Score da 25 a 20
 Testosterone: <20ng/dL (v.n. 20-75ng/dL)
117 ng/dl
 Androstenedione: 237ng/dL (v.n. 80-240ng/dL)
730 ng/dl
 Insulinemia a digiuno: 12µU/mL
75 µU/mL
 Glicemia dopo OGTT a t120 85mg/dL
187 mg/dL
CONCLUSIONI
• La PCOS va sospettata in tutte le adolescenti con
irsutismo, irregolarità mestruali e obesità
• Riconoscere e trattare la PCOS nelle adolescenti
riduce il rischio di alterazioni metaboliche, infertilità
e patologie dell’endometrio in età adulta
• Modifiche dello stile di vita sono la terapia di prima
scelta in caso di obesità e insulinoresistenza
• Il CO è la terapia di scelta per l’iperandrogenismo e
le irregolarità del ciclo
• La terapia con metformina in aggiunta alle precedenti
sembra promettente
GRAZIE PER L’ATTENZIONE