UNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETI-PESCARA
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA
Direttore: Prof. Ferdinando Romano
NUOVE STRATEGIE PREVENTIVE VACCINALI:
VANTAGGI E LIMITI DEL VACCINO
ANTIVARICELLA
Specializzanda
Dott.ssa Graziella SOLDATO
Relatore
Prof.ssa Carla GRANCHELLI
Anno Accademico 2004-2005
INTRODUZIONE
Lo scopo di questo lavoro è offrire un
inquadramento sistematico del problema: dagli
aspetti clinici della varicella e sue complicanze
alla illustrazione dei dati epidemiologici e
sieroepidemiologici, dalla descrizione del
vaccino, al confronto tra i costi della varicella e
quelli della vaccinazione, per arrivare a
suggerimenti su possibili strategie di
vaccinazione
EZIOPATOGENESI DELLA VARICELLA
II VZV è un herpes virus a
DNA isolato per la prima
volta 40 anni fa. E stato
isolato, a oggi, un solo
sierotipo virale altamente
contagioso, e l'essere
umano è l'unico suo ospite.
Il virus è facilmente
trasmesso da persona a
persona o per contatto
diretto o per via respiratoria
II virus varicella-zoster (VZV) determina due quadri clinici diversi:
•
la varicella, che fa seguito alla forma primaria d'infezione, quando il
virus incontra un soggetto suscettibile
• l'herpes zoster, dovuto alla riattivazione del VZV, rimasto in forma
latente nei gangli nervosi sensitivi del midollo spinale e dei nervi
cranici, dopo il superamento della varicella
COMPLICANZE DELLA VARICELLA
Si stima che la varicella dia complicanze in 1
caso ogni 49 ammalati.
Le complicanze riguardano principalmente i
bambini perché sono la classe maggiormente
suscettibile, sebbene il tasso di complicanze
sia sostanzialmente più
elevato per i soggetti di età >15 anni e per
quelli d'età <1 anno
COMPLICANZE DELLA VARICELLA
(II)
Le complicanze nei bambini sani riguardano il
3-5% degli ammalati
Riportando tale dato ai casi di varicella stimati
nella classe 0-14 anni (400.000 casi) si può
calcolare che ogni anno si registrano in Italia
circa 20.000 complicanze da varicella in questa
fascia d'età
COMPLICANZE DELLA VARICELLA (III)
STIMA OSPEDALIZZAZIONI / ANNO
IN ITALIA
studio
GIAQUINTO
ZOTTI
COUDEVILLE
%
Ospedalizzazioni
bambini
n.
ospedalizzazioni
bambini/anno
%
Ospedalizzazioni
adulti
n.
ospedalizzazioni
adulti/anno
0.34
1360
-
-
0.4
1600
2.3
2300
0.28
1120
1.5
1500
DIAGNOSI PRINCIPALE ICD9-CM 052
RIEPILOGO NAZIONALE ANNO 2003
DIMESSI N. 1402
400
370
350
374
300
270
250
200
150
175
124
100
54
50
12
0
<1
anno
1-4
anni
5-14
anni
15-24
anni
25-44
anni
dimessi
45-64
anni
65-74
anni
23
>75
anni
CASI DI VARICELLA NOTIFICATI IN ABRUZZO
SESSO
NUMERO DI CASI
2003
SESSO
NUMERO DI CASI
2004
Femmina
857
Femmina
1478
Maschio
923
Maschio
1543
TOTALE
1780
TOTALE
3021
Dati SIMIWEB
ANDAMENTO DELLA VARICELLA 2004
600
531
500
397
400
412
495
448
353
300
200
131
81
100
34
13
16
set
ott
110
0
gen
feb
mar
apr mag
giu
lug
ago
casi di varicella
Dati SIMIWEB
nov
dic
• 052 VARICELLA
• 0520 ENCEFALITE POSTVARICELLA
CODICI ICD-9 CM PRESI
IN ESAME PER LA
VALUTAZIONE DELLE
OSPEDALIZZAZIONI DA
VARICELLA E
COMPLICANZE
• 0521 POLMONITE EMORRAGICA
DA VARICELLA
• 0527 VARICELLA CON ALTRE
COMPLICAZIONI SPECIFICATE
• 0528 VARICELLA CON
COMPLICAZIONI NON
SPECIFICATE
• 0529 VARICELLA SENZA
MENZIONE DI COMPLICAZIONI
ANALISI DELLE OSPEDALIZZAZIONI SULLA BASE DEI
CODICI ICD-9 CM DI RIFERIMENTO
SDO 2004
• DIAGNOSI PRINCIPALE = 73
VARICELLA
• 1° PATOLOGIA CONCOMITANTE = 18
• 2° PATOLOGIA CONCOMITANTE = 6
• 3° PATOLOGIA CONCOMITANTE = 1
TOTALE = 98
FONTE REGIONE ABRUZZO
RICOVERI IN ABRUZZO PER VARICELLA
COD. ICD9-CM 052 IN DIAGNOSI PRINCIPALE
SDO 2004
TOTALE RICOVERI = 73
FONTE REGIONE ABRUZZO
CASI DI OSPEDALIZZAZIONI PER VARICELLA
(cod.ICD9-CM 052)
ANNO 2004 DISTRIBUITI PER ASL
5; 7%
ASL PESCARA
8; 11%
ASL CHIETI
30; 41%
ASL TERAMO
ASL L'AQUILA
9; 12%
ASL LANCIANO-VASTO
ASL AVEZZANOSULMONA
13; 18%
8; 11%
FONTE ASSESSORATO SANITA’ REGIONE ABRUZZO
Codici in dettaglio dei dimessi con diagnosi di varicella
SDO 2004
cod.0529 var. senza
menzione di complicanze
cod.0528 var. con
complicanze non
specificate
cod.0527 var.con
complicnze specificate
6
complicanze
2
0
50
11
4
cod.0521 polmonite
emorragica
cod.0520 encefalite
10
20
30
FONTE ASSESSORATO SANITA’ REGIONE ABRUZZO
40
50
COSTI VARICELLA
VISITE MEDICHE
COSTI DIRETTI
COSTI INDIRETTI
RICOVERI
GIORNATE DI LAVORO
PERSE COME
AMMALATO
O COME GENITORE
FARMACI
COSTI STIMATI PER CASO DI
VARICELLA
STRATEGIE DI VACCINAZIONE
Introdurre una vaccinazione che venga
somministrata ad un gran numero di
soggetti, ma non sufficiente ad interrompere
la trasmissione, significa introdurre una
modifica all'epidemiologia naturale della
malattia che potrebbe addirittura comportare
degli effetti potenzialmente negativi a lungo
termine
STRATEGIE DI VACCINAZIONE
Per valutare come può cambiare
l'epidemiologia di una malattia come la
varicella con l'introduzione del vaccino su
larga scala, è stato condotto uno studio che
utilizza modelli matematici predittivi, in grado
di simulare l'effetto di diversi scenari di
vaccinazioni in termini di età a cui vaccinare e
proporzione di soggetti vaccinati
ASSUNZIONI UTILIZZATE PER IL MODELLO DI
DIFFUSIONE DELLA VARICELLA IN ITALIA
• Popolazione stabile (nascite costanti)
• Mortalità nulla fin a 65 anni di età e successivi
incrementi di mortalità fino a raggiungere l’attesa di
vita media in Italia
• Forze di infezione per classi di età, calcolate da dati
di uno studio nazionale di sieroprevalenza
• Nessun impatto su herpes zoster
• Efficacia vaccinale al 93%
• Copertura vaccinale uniforme sul territorio
• Immunità vaccinale permanente oppure non
permanente (ogni anno perde il 3% di protezione)
VARIAZIONE DEL NUMERO DI CASI DI VARICELLA PER ANNO
DALL’INIZIO DELLA VACCINAZIONE E PER CLASSI DI ETA’
Vaccinazione 80% 1° anno
di vita + vaccinazione 50%
12° anno di vita
Vaccinazione 80% 1° anno di vita
SVILUPPO DEL VACCINO VIVO
ATTENUATO PER LA VARICELLA
• Liquido da vescicole di un bimbo giapponese di 3
anni con varicella (Oka)
• Inoculazione in colture primarie di polmone fetale
umano (HEL) a 37°C
• N.11 passaggi in serie in cellule HEL a 34° C
• N.12 passaggi in serie in fibroblasti embrionali di
cavie (GPEF) a 37°C (tappa ritenuta essenziale per
l'attenuazione)
• Propagazione in cellule diploidi umane (Wl -38 e
MRC-S)
• II vaccino è preparato dopo ulteriori 2-3 passaggi in
cellule MRC-S
IL VACCINO OKA/MERCK
Dopo una singola dose, a distanza 4-6 settimane dalla
vaccinazione, il 98% dei soggetti di età inferiore ai
tredici anni ha un livello di sieroconversione con un
titolo che può essere definito protettivo;
nell'adolescente e nell'adulto, invece, la capacità
immunogena del vaccino è lievemente inferiore, tant'è
vero che per ottenere percentuali di sieroconversione
del 99% sono necessarie due dosi
IL VACCINO OKA/MERCK (II)
La vaccinazione con il ceppo Oka/Merck
somministrata entro i 3 giorni dall'esposizione
permette di proteggere il soggetto vaccinato
nel 95,2% verso tutte le forme di varicella e nel
100% verso le forme moderate/gravi
STRATEGIE ADOTTATE
Tra i paesi europei che hanno introdotto la vaccinazione
antivaricella la Germania ha inserito la vaccinazione
universale di tutti i nuovi nati tra gli 11 e i 14 mesi in
concomitanza alla somministrazione di MPR.
E’ inoltre previsto il catch-up dei bambini fino ai 17 anni
che non hanno avuto la varicella
STRATEGIE ADOTTATE (II)
La regione Sicilia ha introdotto la vaccinazione universale
gratuita per tutti i nuovi nati all’età di 15 mesi, per i
dodicenni con anamnesi negativa, per la profilassi postesposizione.
Il nuovo calendario vaccinale adottato nel 2003 ha come
obiettivo il raggiungimento di una copertura di almeno
l'80% dei bambini a due anni di vita e del 50% dei
preadolescenti suscettibili a 12 anni
STRATEGIE ADOTTATE (III)
II vaccino viene distribuito attraverso i 386 centri
vaccinali appartenenti a 62 distretti delle 9 ASL. I dati
vengono raccolti da una rete che controlla
periodicamente la copertura. La vaccinazione viene
eseguita contestualmente al vaccino per morbillo,
parotite e rosolia. Nel giugno 2004, la copertura media
raggiunta nella popolazione di 12-24 mesi di età è stata
del 34,9% (range 13,4-69,2)
PIANO NAZIONALE VACCINI 2005-2007
•
•
•
•
•
In Italia la vaccinazione antivaricella è stata inserita
tra le vaccinazioni raccomandate nel nuovo Piano
Nazionale Vaccini 2005-2007 limitatamente a
determinate categorie a rischio per patologie o
ambienti di lavoro:
Suscettibili con patologie ad elevato rischio di
complicanze
Suscettibili che vivono con persone immunodepresse
Donne suscettibili in età fertile
Lavoratori suscettibili che operano in ambiente
sanitario
Lavoratori suscettibili che operano nelle scuole o altre
comunità infantili
NUOVE OPPORTUNITA’
Fin da ora è facile prevedere che con la messa in
commercio di un vaccino combinato MPR e varicella
ogni strategia vaccinale sarà semplificata. Già lo scorso
settembre la Food and Drug Administration (FDA) ha
approvato la commercializzazione del nuovo vaccino
tetravalente prodotto dalla Merck che combina le
preparazioni vaccinali MMRII e Varivax : il ProQuad
NUOVE OPPORTUNITA’ (II)
Il nuovo vaccino, sperimentato nei trials clinici, ha
indotto dopo 2 dosi, una sieroconversione pari al
99.2% per il morbillo, al 99.5% per la parotite, al
100% per la rosolia ed al 98.9% per la varicella
CONCLUSIONI
Per ottenere i risultati auspicati dall'introduzione della
vaccinazione in Italia, è opportuno tener conto delle
esperienze in corso.
Negli Stati Uniti, dove è stata introdotta la vaccinazione
per tutti i nuovi nati dal 1995, si è già registrata una
drastica riduzione dell'incidenza della malattia pari
all’85% e dei tassi di ospedalizzazione pari al 70%