Evidence Based Nursing
Processo per mezzo del quale gli
infermieri assumono le decisioni
cliniche utilizzando:
•Le migliori ricerche disponibili
•La loro esperienza clinica
•Le preferenze del paziente
Storia dell’EBN
• 1972 “L’ Inflazione Medica”
(Archibald Cochrane)
“causa
di grande preoccupazione constatare come la
professione medica non abbia saputo organizzare
un sistema in grado di rendere disponibili e
aggiornate delle revisioni critiche sugli effetti
dell’assistenza sanitaria”
EBN
“Tutte le azioni cliniche sul piano diagnostico,
della valutazione prognostica delle scelte
terapeutiche dovevano essere basate su
prove quantitative derivate da una ricerca
epidemiologico-clinica di buona qualità”.
JAMA, 1992
EBM
Movimento culturale che si è diffuso a
livello internazionale, favorito da alcuni
fenomeni che hanno contribuito a una
crisi dei modelli tradizionali della
medicina.
Fenomeni determinanti la
crisi dei modelli tradizionali
• Crescita esponenziale del volume e della
complessità dell’informazione biomedica
• Evidenza che l’assistenza ricevuta dai
pazienti non riflette integralmente i
risultati della ricerca
• Crisi finanziaria dei sistemi sanitari
• Crescita della domanda e dei costi
dell’assistenza
• Sviluppo delle tecnologie informatiche
EBM
“Nuovo approccio all’assistenza
sanitaria dove le decisioni cliniche
risultano dall’integrazione tra
l’esperienza del medico e l’utilizzo delle
migliori evidenze scientifiche
disponibili”
EBM
Questo processo si attua mediante:
• La conversione del bisogno di informazione
in quesiti clinici ben definiti
• La ricerca con la massima efficienza delle
migliori evidenze disponibili
• La valutazione critica della loro validità ed
applicabilità clinica
• L’integrazione delle evidenze nelle
decisioni cliniche
• La rivalutazione continua delle proprie
performance professionali
Dall’EBM all’EBN
“L’utilizzo
scrupoloso chiaro e
prudente delle migliori
conoscenze disponibili al
momento nel processo
decisionale che riguarda la
cura del singolo paziente”.
EBN
NO Infermieristica basata sulle
evidenze
SI Infermieristica basata su
prove di efficacia
EBN
• EFFICACIA
La capacità o il potere del trattamento di
produrre l’effetto desiderato.
• EFFICIENZA
La capacità di fornire un trattamento in
base alle migliori evidenze disponibili, ma a
costi contenuti.
PROVE DI EFFICACIA
DA DOVE DERIVANO?
RICERCA: “tentativo di
incrementare le conoscenze
disponibili, mediante la scoperta di
nuovi fatti o relazioni attraverso
un’indagine sistematica”.
GERARCHIA DELLE
EVIDENZE
Revisione sistematica
Trial Randomizzato
Studio di Coorte
Stud. Caso-Controllo
Opinione Esperti
Classificazione degli
studi epidemiologici
• OSSERVAZIONALI
• SPERIMENTALI
Classificazione degli
studi epidemiologici
• OSSERVAZIONALI
Finalizzati a raccogliere osservazioni
su malattie e su fattori di rischio
attraverso un processo sistematico.
• Descrittivi
• Analitici
STUDI
OSSERVAZIONALI
• Descrittivi
descrizione di un fenomeno sanitario,
rappresentandone la sua distribuzione
in base a tre parametri:
Tempo – Spazio - Variabili individuali.
STUDI
OSSERVAZIONALI
• Analitici
Finalizzati a verificare le ipotesi
eziologiche e a quantificare l’associazio
ne causale tra una malattia e un
fattore di rischio.
Studi Osservazionali
Studiare la frequenza di reazioni locali
in soggetti portatori di sistemi di
accesso venoso centrale (Port) a
seguito dell’utilizzo aghi di diverso
calibro per l’infusione.
STUDI ANALITICI
• Studi trasversali
• Studi caso-controllo
• Studi di coorte
STUDI TRASVERSALI
Raccolgono – elaborano – interpretano
informazioni relative alla distribuzione
delle patologie in un determinato
momento.
• Tasso di prevalenza
• Prevalenza del fattore di rischio
STUDI
CASO-CONTROLLO
Esaminano l’associazione tra un fattore
eziologico sospetto e una malattia
quantizzando il rischio di contrarre
la malattia.
• Gruppo si soggetti sani
• Gruppo si soggetti malati
STUDI DI COORTE
Consentono di rilevare la comparsa di
una malattia in gruppi precedentemente
indenni indipendentemente dal fatto
che siano esposti o meno a un fattore
di rischio.
STUDI SPERIMENTALI
Misurano la modifica di una situazione
sanitaria a seguito di un’azione o intervento decisa e attuata dall’operatore.
Studio sperimentale
Dividere i pazienti portatori di
sistema di accesso venoso centrale in
due gruppi, stabilire per ciascuno dei
due, il calibro dell’ago da utilizzare
per l’infusione e valutare la frequenza
di reazioni locali.
Modelli di studio
sperimentale
• Trial Randomizato Controllato
(RCT)
• Trial di comunità
RCT
Individua:
• la popolazione sperimentale
• i criteri di inclusione nello studio
• si estrae dalla popolazione un
campione.
Trial di comunità
Studia un intero gruppo e non un
singolo individuo.
Vengono attuati per individuare e testare misure a carattere preventivo utili a
intervenire su malattie riconducibili a
caratteristiche
sociali-comportamentali.
FASI DELL’EBN
• Identificazione del problema/quesito
per la ricerca
• Revisione della letteratura
• Lettura critica e analisi delle
pubblicazioni
• Implementazione delle evidenze
• Verifica clinica
Revisione sistematica
della letteratura
Metodo di valutazione che sintetizza i
risultati di tutti gli studi metodologicamente validi effettuati per rispondere
ad una determinata domanda.
Sistematica
Ricerca delle fonti e l’analisi dei risultati
sono condotti con un metodo esplicito e
Riproducibile.
Pubblicazioni
• Primarie
Derivano da ricerche originali
• Secondarie
Sintesi critiche di articoli
Originali.
Consultazione
• Banche dati:
Medline
Cinahl
Cochrane Library
Cochrane Database of Systematic Reviews
Lettura critica
Ogni studio effettuato ha un proprio
peso attribuitogli in relazione :
• Alla qualità delle evidenze
• All’ambito concettuale
CeVAS
Centro per la valutazione dell’efficacia
dell’assistenza sanitaria.
Scale di classificazione della qualità
delle evidenze:
• Fattibilità
• Accettabilità
• Economicità
• Tipo di studio effettuato
Forza delle
Raccomandazioni
• A Buone evidenze che supportano la raccomand.di
• B
• C
• D
• E
utilizzare la procedura nella pratica clinica
Discrete evidenze
“
“
Scarse evidenze
“
“
Discrete evidenze che supportano la raccom.
di non utilizzare la procedura nella pratica
Buone evidenze
“
“
Forza delle Evidenze
• I°Liv.
Raccomand.di tipo A-revisioni
sistematiche-metanalisi-trials di alto valore stati
stico
• II°Liv.
Raccoman.di tipo B-trials di minor
spessore statistico
• III°Liv.Raccomand. Di tipo C D E-studi descrittivi-raccomand.basate su esperienza esperti.
Implementazione delle
Evidenze
Convertire le prove ricercate in
Linee Guida utili per la pratica clinica.
“Raccomandazioni di comportamento prodotte
attraverso un processo sistematico allo scopo di
assistere gli operatori sanitari e i pazienti nelle
decisioni sulla gestione appropriata di specifiche
condizioni cliniche”.
Obiettivo delle L.G.
• Migliorare le prestazioni
• Ridurre le pratiche inappropriate
• Migliorare l’efficacia e l’efficienza
dei servizi sanitari
Requisiti delle L.G.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Validità
Costo-Efficacia
Riproducibilità
Affidabilità
Rappresentatività
Applicabilità
Flessibilità
Chiarezza
Tempistica della revisione
Monitoraggio dell’utilizzazione
Supporto alla pratica
clinica
• Protocolli
• Percorsi Assistenziali
• Conferenze di Consenso
Protocollo
Descrizione di sequenze comportamentali suggerite per condurre una pratica
in conformità a uno standard di riferimento.
Punti di forza
• Uniformare la modalità di erogazione
di un trattamento
• Ridurre il rischio di errore.
Percorsi Assistenziali
Sequenza cronologica e clinica ottimale
di interventi sanitari attuati al fine di
erogare un’assistenza clinicamente
Efficace.
Punti di forza
• Incremento della collaborazione
multidisciplinare
• Coinvolgimento attivo del cliente
• Garantire regimi ottimali di
trattamento.
Conferenze di consenso
Sequenza di momenti di verifica e di discussione
durante i quali le informazioni disponibili in merito
ad un determinato quesito vengono esaminate
criticamente da un gruppo di esperti che costituiscono la giuria della Conferenza.
Obiettivo
Definire lo stato dell’arte sul tema
affrontato per produrre raccomandazioni valide e validate da applicare nella
pratica clinica.
Verifica clinica-Audit
Processo ciclico che dà luogo ad azioni
volte a mutare una pratica operativa
non desiderabile o a mantenere una
buona pratica.
La verifica permette la conferma della
applicazione coerente della migliore
pratica professionale oppure rivela che la
pratica è incoerente e inefficace.
Fasi della verifica
• Progettare:
Operatori coinvolti-tema-obiettivi
• Misurare la pratica quotidiana:
Raccolta dati(checklist-questionari)
Analisi dei dati
• Valutare i dati
• Intraprendere azioni
• Ripetere il ciclo di verifica
Punti di forza dell’EBN
• Rimuove la variabilità professionale individuando
livelli omogenei di assistenza
• Rappresenta un modello comportamentale teso alla
qualità delle cure e all’appropriatezza degli
interventi
• Promuove il confronto e lo scambio tra i membri
dell’équipe assistenziale
• Facilita la scelta e la selezione delle risorse materiali più idonee contenendo i costi
• E’ un buon sistema di verifica interna
Punti di debolezza
dell’EBN
• Tempo a disposizione limitato
• Vincoli culturali per la lettura in lingua inglese
• Vincoli culturali per la scarsa conoscenza informatica
• Continua revisione
• Scarsa diffusione della ricerca
• Dubbi sull’affidabilità della metodologia
Atteggiamenti da
adottare
• Cambiare le proprie attitudini ed aiutare i colleghi
a cambiare le loro
• Avere un pensiero aperto e flessibile
• Essere disponibili alle nuove metodologie di lavoro
• Dimostrare con ricerche e studi l’efficacia dei
nuovi approcci.
REVISIONI
• Digiuno in fase preoperatoria
• Ginnastica vescicale prima della
rimozione del catetere vescicale
• Bonifica ambientale nella
preparazione Sala Operatoria LF
Digiuno in fase
preoperatoria
Identificare la durata ottimale
del digiuno preoperatorio.
Digiuno in fase
preoperatoria
Svuotamento gastrico
1 ora liquidi
2 ore cibi solidi
3-5 ore pasto normale
6-12 ore fibre non digeribili
Digiuno fase
preoperatoria
Studio 1998-2003
LG
NGC
Revisioni Sistematiche
Cochrane Library
Digiuno in fase
preoperatoria
Per i pazienti non a rischio, programmati per
la chirurgia di elezione, la prescrizione del
digiuno dalla mezzanotte non ha alcun fondamento scientifico.
E’ possibile ingerire acqua o liquidi chiari
fino a 1-2 ore prima dell’intervento.
Ginnastica vescicale
• Stasi urinaria dovuta al clampaggio
del C.V. aumenta incidenza di infezioni vescicali
• Lo svuotamento della vescica avviene
per drenaggio e non per contrazione
del muscolo detrusore
Ginnastica vescicale
Studio caso-controllo su 100 soggetti:
• 11 pazienti sottoposti a c.v. dopo
intervento chirurgico
• 89 pazienti sottoposti a plastica vescicale
Divisi in due gruppi di cui uno sottoposto al
clampaggio e declampaggio del c.v.
Ginnastica vescicale
11
Int.chir.
89
Plast.vesc
Ginnastica vescicale
SI O NO ?
La ginnastica vescicale non ha avuto alcun
beneficio sulla ripresa spontanea della diuresi dopo l’intervento chirurgico.
Non sono state riscontrate differenze tra i
due gruppi.
Bonifica Sala
Operatoria
Ridurre la percentuale di
lattice nell’ambiente
Bonifica della Sala
Operatoria
La diffusione delle proteine del lattice
avviene durante la manipolazione dei
guanti sia chirurgici che monouso.
Bonifica Sala
Operatoria
Efficacia della manovre:
• Chiusura della Sala Operatoria 24h
precedenti l’intervento
• Interventi di bonifica
Bonifica della Sala
Operatoria
1995 2000
MedLine
National Clearing House
New Zeland Group
8oo articoli
2 Linee Guida
Bonifica Sala
Operatoria
• Si chiusura del sistema di ventilazione
• Si all’utilizzo del materiale
Latex-free
• Si alla programmazione
dell’intervento LF come primo della
lista operatoria
Massaggio infantile
applicato al neonato e al
prematuro
Efficacia del massaggio infantile al
neonato pre-termine e/o di basso peso
in termini di > di peso e < degenza
media.
Massaggio infantile
applicato al neonato e al
prematuro
• National Giudeline Clearinghouse
• Joanna Briggs
• Cochrane Database of Systematic
Reviews
• Medline
• Cinhal
Popolazione campione
230 neonati:
• 186 gruppo di controllo
• 44 gruppo sottoposto al
trattamento
Massaggio nel neonato pretermine e/o di basso peso
Limite età: 23 mesi
13 Trials
• 6 trials > peso rispetto al gruppo di
controllo
• 7 trials < durata della degenza
rispetto al gruppo di controllo
Conclusioni
“Il massaggio applicato al neonato
prematuro può favorire l’aumento
ponderale e può essere efficace nel
ridurre la durata della degenza”.
Siti Utili
www.areas.it
www.ceveas.it
www.gimbe.org
www.evidencebasednursing.it
Evidence Based Nursing
Il maestro disse ad un suo allievo: “Vuoi che ti dica in che cosa
consiste la conoscenza? Consiste nell'essere consapevoli sia
di sapere una cosa, che di non saperla. Questa è la
conoscenza”. Confucio, I Colloqui, II, 17