RAPPORTI TECN ICI E DOCUlWEN TI
Presentazione del Progetto Romano di Prevenzione
della Cardiopatia Coronarica
Dal 1971 è in corso in Europa un Progetto di preven zione primaria della
cardiopatia coronarica che si svolge a Londra, Bruxelles, Varsa via e Roma,
con il coordinamento dell' Ol\fS, U fficio Regionale per l'Europa.
La sezione Italiana opera grazie alla libera collaborazione tra qua t tro
ist ituzioni di Roma.
Nel 1974 un gruppo di lavoro dell' OMS ha suggerito che l' articolo di
presentazione del Progetto Europeo, pubblicato sull'Intemational Journal
of Epidemiology, venisse tradotto nelle lingue dei Paesi partecipanti. A tale
iniziativa il Gruppo di ricerca del Progetto Romano di Prevenzione della
Cardiopatia Coronarica ha associato un secondo articolo, che presenta la
s truttura e le caratteristiche della sezione Italiana.
Esperimento controllato internazionale di prevenzione
multifattoriale della cardiopatia coronarica (*)
GRUPPO CoLLABORATIVO EuROPEO DELL' OMS (**)
Riassunto. -Centri di studio in Belgio, Italia, Polonia e Gran Bretagna
stanno collaborando, sotto gli auspici dell' OMS, ad un esperimento controllato diretto a stabilire: l ) se e quanto sia possibile modificare i più importanti
(• ) Tradotto a cura del Comitato Editoriale del Gruppo di Ricerca del Progetto R omano di Prevenzione della Cardiopatia Coronarica, da: Int. }. EjJidemiol. 3, 219, 1974 (per
gentile concessione della Oxford Univer sity Prese, London).
( ••) Membri del Gruppo - Belgio: Dr. G. de BACKER, Dr. M:. KoRNITZER, Dr. C. THILLY
(Coordinatore per l'analisi dei dati). Italia: Prof. A. MENOTTI, Prof. G. Rrcc1, Prof. G. C.
U RBINATI, Polonia: Dr. S. RYWJK, Dr. J. KOREWJCKI, Dr. J . SzNAJD. Gran Bretagna: Prof.
G. RosE (Capo del Gruppo Collaborativo), Dr. D. CBRISTJE, Dr. R. F. HELLEB. OMS
(Ufficio Europeo): Dr. Z. PISA.
Nota: I membri della Sezione Italiana indicati nell'articolo originale sono solo coloro
che hanno ufficialmente partecipato all' « Ad Hoc Meeting» dcii' OMS (EUR0- 8208-[8))
t enutosi a Roma dall' H al 13 marzo 1974.
P er la composizione del Gruppo di Ricerca del Progetto Rom ano di Prevenzione della
Cardiopatia Coronarica, v edi Appendice.
Per la richiesta degli estratti rivolgersi a: Prof. Ines :\fasi, Istituto Superiore di
San ità, Viale R egina E lena, 299, Roma.
.Anra. / gl,
8uper. Saraità
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RAI'PORl'l 'J' ECN ICI E DOCl:ll t:NTI
fattori di rischio coronarico in gruppi lavorativi, eseguendo principalmente
inter venti di educa zione s anitaria ed investendo r isorse finanziarie non eccessive; 2) gli effetti di tali modificazioni sull'incidenza della cardiopatia
coronarica e sulla mortalità; 3) la riproducibilità dei risultati in differenti
Paesi. L e unità assegnate a tratta mento o a controllo sono grandi unità
lavorat ive, e ciò rende possibile un approccio sia comunit ario che individuale.
I soggetti arruolati sono i dip endenti di qualsiasi grado, di sesso maschile
e di età compresa tra 40 e 59 anni all' ingresso. Le procedure di inter vento
preventivo sono dirette a: l ) r idurre la colest er olemia per mezzo della diet a;
2) indurre i fumatori ad abolire il fumo di sigaretta; 3) incrementare l'attività
fisica; 4) ridurre il sovrappeso; 5) trattare farmacologicamente l' ipertensione arteriosa.
Summary (An i ntemational controlled trial in the multifactorial preven tion of coronary heart disease). - Ccntres in Belgium, ltaly, Poland and the
United Kingdom are collaborating under World H ealth Or ganization aspices
in a randomized controlled trial, sct up in order to est ima t e: l ) the ext ent
to which the main risk factors for coronary heart diseasc (CHD) can b e modificd in workers in industry , using prima rily a health education approach
and with a realistic level of resources; 2) the effcct of such changes on CHD
incidence and mortalit y; 3) the consistency of results betwcen different
countries. The allocation units are fact ories or other large occupa t ional
units, which permit a community as well as individuai approach. The suhj ects are men in aH grades of employment, aged 40- 59 years at entry. The
intervention measures are: l ) cholesterol-lowering diet , 2) cessa t ion of cigarette smoking, 3) physical exercise, 4) control of ovcrweight, a nd 5) drug
treatment of hypertension.
Almeno il 50 % dell'incidenza della cardiopatia coronarica (CC) può essere spiegata da un piccolo numero di fattori di rischio di p rima ria importanza [1], la maggior parte d ei quali possono essere modificati o per m ezzo
di cambiamenti delle abitudini di vita o (come nel caso dell'ipertensione
arteriosa) con l'impiego di far maci. t quindi importante sapere anche fino
a che punto il rischio è reversibile.
Alcune indicazioni provengono da informazioni riguardanti cambiamenti
che si verificano spontaneament e. Per esempio, il r ischio coronarico sembra
ridursi negli ex- fumatori [2]. P er quanto concerne la riduzione della colesterolemia con mezzi diet etici, tre esperiment i [3- 5] hanno forni to risulta ti
incoraggianti e - inasp etta tamente - in accordo con la p ossibilità che
questa compon ente del rischio sia suscettibile di rapida e sost anziale rever·
sione anche io soggetti di età media o relat ivament e a nziani . Tuttavia, n essuno
di questi esperimenti preved eva la randomizzazione di individui apparte.dtm. l at. SN~r. Sanilà (1976) 12, 303-315
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GRUPPO COLLABORATIVO EUROPEO DELL'O~IS
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nenti ad una popolazione generale; per quanto riguarda gli altri principali
fattori di rischio, inoltre, una simile dimostrazione in esperimenti di questo
tipo è assai meno convincente.
Non è quindi ancora noto quanto la CC possa essere prevenuta nella popolazione generale, per cui appaiono necessari ulteriori studi al riguardo.
Vi sono buoni motivi, sia teorici che pratici, per ritenere particolarmente
adatti a questo scopo gli esperimenti multifattoriali. l) L'effetto globale dell'approccio multifattoriale è probabilmente maggiore e tende ad aumentare
la potenza dell'esperimento. 2) Quando dei soggetti ricevono dei consigli,
essi possono essere disposti a seguirne anche altri: ad esempio, in uno studio
nel corso del quale erano stati forniti unicamente suggerimenti dietetici, si
è visto che il solo fatto di aver preso parte all'esperimento aveva indotto molti
individui a smettere di fumare (6]. Nel campo dell'educazione sanitaria, un
esperimento diretto verso un unico fattore può essere non realizzabile.
3) La CC riconosce molteplici cause, per cui l'azione preventiva deve essere
multifattoriale. La ricerca deve essere indirizzata a misurare l'efficacia della
«politica » verosimilmente preferita dalla maggior parte dci medici.
L'approccio alla collaborazione
Gli esperimenti sono stati organizzati per valutare gli effetti di uno specifico programma di intervento multifattoriale e per misurare quindi: l) la
sua capacità di modificare i livelli dei fattori di rischio; 2) l'effetto di tali
modificazioni (purché adeguate) sulla mortalità e l'incidenza della CC. Le
popolazioni in studio sono state definite in termini occupazionali, e nella
maggior parte dei casi il programma viene realizzato nella sede di lavoro
dei partecipanti. Il progetto, che si basa sulla collaborazione di vari gruppi
europei, è nato in seguito ad un « Meeting » dell'OMS tenutosi a Roma nel
1970 allo scopo di discutere gli esperimenti di prevenzione multifattoriale
della CC (7]. Un protocollo per tale tipo di esperimento era già stato definito
da uno dei gruppi (8], ma si riconobbe che era desiderabile una collaborazione
internazionale, allo scopo di aumentare le dimensioni e la potenza dello studio
e di verificare la riproducibilità dei risultati in diversi Paesi. Attualmente,
il Gruppo Collaborativo comprende 4 centri in Belgio, Italia, Polonia e
Gran Bretagna.
Il disegno sperimentale è lo stesso in tutti i centri; si è provveduto anche
alla standardizzazione dei metodi per l'esecuzione dello screening, delle mo·
dalità di intervento preventivo e dei criteri per la definizione degli « endpoints ». I metodi impiegati per il trattamento preventivo possono essere
entro certi limiti modificati, se necessario, per venire incontro ad esigenze
locali. La standardizzazione si prefigge lo scopo di consentire: l) la valutazione
A nn. lat. S uper. S anità (1976) 12, 303-315
306
RAPPORTI TECN ICI E DOCUMENTI
delle differenze esistenti tra le varie popolazioni p er quan to riguarda la stim a
della prevalenza della CC all'esame iniziale e dei livelli dei fattori di rischio
(sia all'ingresso che in risposta all'intervento prevt"ntivo); 2) la messa in pool
dei dati sull'incidenza e sulla m ortalità. Nell' ambito di queste limitazioni.
diversità dal punto di vista organizzativo esis tono tra i v ari centri, ed ogni
esperimento è fondamentalmente autonomo ed auto- sufficiente. I dati richiesti per iJ pooling vengono trasmessj (su nastro magnetico o s u schede perforate} per l'analisi centralizzata al Centro di Coordinamento Dati di Bruxelles.
I ricercatori, grazie all'apporto finanzi ario delJ'OMS, sono in grado di riunirsi
periodicam ente.
Disegno sperimentc,/e
l. - In ogni s tudio vengono reclutate delJe unità lavorative(« fa ctories ))) ,
prcvia accettazione, da p a rte delle st esse, di essere assegnate a trattamento o
a controllo. Esse rappresentano una selezione di unità indus triali e di srrvizi.
Partecipano allo studio tutti i dipendenti di sesso maschile e di età compresa
tra 40 e 59 anni, che vengono con siderati esposti a rischio per la determinazione
dell'incidenza: lo scopo dell'esp erimento è quello di valutare gli effetti d t"l
programma su queste comunità nel loro complesso, e non semplicemente sui
volontari o su coloro che aderiscono al trattamento.
2. - Le « fa ctories >> vengono accoppiate a due a due, possibilmen l~
tenendo conto della loro entità numerica, della distribuzione geografica, de'l
tipo di attività; nell'ambito di ciascuna cop pia, un memhro della stessa è
assegnato in modo ca suale a trattamento c l' aJtro a cont rollo.
Il prendere in considerazione delle intere comunità anziché dei gruppi
presenta notevoli vantaggi in un esperimento che si basa sull'educazione
sanitaria, in quanto è possibile svolgere propaganda nell' ambito della comunità stessa, evitando nel contempo, in gran parte, la contaminazione dei
soggetti di controllo.
3. - Una équipe' si r eca ndlc singole« factories »per eseguire Io screening
iniziale, allo scopo di misurare la prevalenza della CC e dei fattori di rischio
nell' intero gruppo e (nei gruppi a ssegnati a trattamento) di identificare i soggetti ad alto rischio. Nelle « facto ries >> assegnate a controllo, tale esame iniziale si limita ad un campione casuale del 10 % e la maggior parte dei soggetti
di controllo non sa di partecipare allo studio. Questa precauzione è st ata presa,
in quanto un esam e di questo t ipo potrel,be modificare le attitudini ed il
comportamento dei singoli e costituire di per se.stesso una misura preventiva.
I risultat i ottenuti in questo 10 % di soggetti appartenenti ai gruppi di controJlo non saranno inclusi nell'analisi principale.
.-11111. lat. 8upu. so ..itò (1070) 12, 303-31:,
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GRUPPO COLLABORA'flVO EUROPEO DELL'mts
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4. - Nelle « factories » a trattamento vengono consigliate le seguenti
misure preventive:
- dieta ipocolest erolemizzantc (in tutti i soggetti);
- abolizione del fumo di sigaretta (nei fumatori);
- attività fisica quotidiana (nei sedentari);
- riduzione del peso corporeo (nei soggetti con sovrappeso dell5 % o piìt);
- trattamento farmacologico anti-ipertensivo (nei soggetti con ipertensione sist olica).
Il trattamento preventivo viene concentrato sugli individui che si trovano
nel 10-20 % superiore di una graduatoria decrescente di rischio coronarico
stimato, i quali vengono riconvocati per un colloquio individuale con il m e·
dico. Consigli analoghi vengono elargiti anche agli altri soggetti, ma in modo
meno intensivo. L'impegno dei medici di fabbrica è notevole in alcuni centri ,
mentre in altri il trattamento viene affidato prevalentemente ai m embri dell'équipe responsabile dello studio.
5. - :Nelle « factories » a trattamento, campioni casuali vengono riesaminati ogni anno, allo scopo eli valutare eventuali modificazioni dei livelli
dei fattori di rischio. In quelle a controllo, invece, vengono riesaminati dop o
2 anni i soggetti appartenenti al campione casuale esaminato inizialmente.
6. - La stima dell'incidenza è basata: (a) sulla mortalità registrata durant e l'intero corso dello studio in tutta la popolazione arruolata; (b) sulla mor·
bosità cardiovascolare, dedotta da eventi clinici diagnosticati tra i soggetti
che sono ancora in attività lavorativa presso la st essa « factory ». La popo·
!azione esposta a rischio per la morbosità viene ridefinita ogni anno, mediante
l'aggiornamento dell'elenco dei dipendenti.
7. - Provvisoriamente si è stabilito di eseguire dopo 5 anni (o in altra
data, da decidere alla luce dei risultati sull' incidenza) un esame finale in tutti
i sopravvissuti, sia dei gruppi a trattamento che di quelli a controllo.
(P er il 90 % dei soggetti di controllo, sarà questo il primo esame nel corso
dell' intero studio). Tali esami forniranno stime sulle differenze nei livelli dei
fattori di rischio e sulla prevalenza della CC. Con essi si concluderà l'espe·
rimento.
E secu:;ione dello screening
L'esecuzione dello screening viene di solito preceduta da riunioni collegia li
con i m edici di fabbri ca e con rappresentanti della direzione e dei sindacati,
nonché dall'invio di lettere individuali ai dipendenti. Si ritiene che l'aver rispettato questi principi di r elazioni pubbliche possa a ve r contribuito in larga
misura alle buone percentuali di partecipazione (in media, 85 % tra i primi
An11. 1&1• .SU]Jt.r. Srmilti (10i6) 12, 303-315
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RAPPORTI TECt\"ICI E DOCU.MENTI
18.000 partecipanti). L'équipe che esegue lo screening è costituita in genere
da tre infermiere particolarmente addestrate. L'esame, che dura circa 15 minuti, prevede: la compilazione, da parte di ogni singolo soggetto, di un questionario medico standard; la misurazione della statura, del peso e della pressione arteriosa; l'esecuzione di un elettrocardiogramma a riposo; il prelievo
di un campione di sangue per il dosaggio della colesterolemia. Allo scopo di
favorire e di controllare la confrontabilità tra i vari centri, vengono adottate
particolari procedure di standardizzazione.
Se la prima misurazione della pressione arteriosa sistolica fornisce un
valore pari o superiore a 150 mm Hg, ne viene eseguita immediatamente una
seconda. Se la media di queste due misure è eguale o superiore a 160 mm Hg,
il soggetto viene richiamato per l'esecuzione di altre due misure in altro giorno;
se la media generale delle 4 misure è pari o superiore a 160 mm Hg, il soggetto viene inviato al medico per l'inizio del trattamento anti-ipertensivo,
che è condizionato da un ulteriore controllo della pressione arteriosa. Quale
guida operativa, alla pressione diastolica è stata preferita quella sistolica,
in quanto quest'ultima è meno soggetta ad errori di misura dovuti all'osservatore e predice il rischio cardiovascolare in misura per lo meno uguale alla
pressione diastolica.
Identificazione dei gruppi ad alto rischio
Scopo dello studio è quello di valutare un programma che, se efficace,
possa essere ampiamente applicato nei Paesi partecipanti. Questo approccio
limita notevolmente l'impiego delle risorse da dedicare al programma stesso,
per cui è necessario concentrare tutti i mezzi disponibili laddove essi potranno
risulta.re più efficaci. In ciascuna« factory »,i risultati dello screening vengono
TABELLA
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Calcolo del punteggio di rischio di CC
Punti da tiOmmare: per il calc:oln del punhggio
Età (anni) .
(
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o
50
2
50 +
leggera
Attività fisica lavorativa pesante
Sigarette (n /giomo) . .
<
5
5-
Pressione art. sistolica
< 120
< 210
120-
Colesterolemia (mg /dl)
3
2
1-
2
210-
220 -
sedentaria
20
+
140230 -
A nn. 111.
240 -
Stt~T.
+
260 +
160
250 -
Sanitd (1076) 11, 308-315
GRUPPO OOLL.UIOR.ATlVO EUJIOPEO DELL'OJIS
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utilizzati per identificare i soggetti maggiormente esposti al rischio di ammalare delle forme più gravi di CC. La tecnica più efficace sarebbe quella di
applicare, ad ogni individuo, una delle soluzioni della funzione logistica multipla fornite da altri studi longitudinali [1]. In pratica, tuttavia, ciò comporterebbe notevoli ritardi, dovuti alla codifica e alla elaborazione dei dati
da parte del calcolatore. Noi adottiamo quindi, per la valutazione del rischio,
un semplice sistema a punteggio, che può essere applicato rapidamente da
un qualsiasi impiegato (Tab. 1). L'applicazione di tali sistemi ad altri studi
longitudinali ha dimostrato, in genere, l'esistenza di una buona correlazione
con la funzione Jogistica multipla.
Come è possibile notare, all'età è stato assegnato un peso relativamente
basso, poiché si è voluto evitare di concentrare gli sforzi dell'attività preventiva sui soggetti più anziani. Per lo stesso motivo non sono state considerate, ai fini del punteggio, le manifestazioni di ischemia ben definite (sintomi ed alterazioni e)ettrocardiografìche), in modo da indirizzare il trattamento soprattutto verso la prevenzione primaria.
In ogni « factory » viene determinato il valore del punteggio che separa
il 10-20 % superiore della graduatoria del rischio dal restante 80-90 %·
Tale valore definisce, per ciascuna « factory », il gruppo ad alto rischio; i
soggetti che vi appartengono vengono richiamati per il trattamento individuale.
Comunicazione dei risultati
Ogni soggetto riceve una lettera personale contenente almeno un commento generale sui risultati; nei gruppi a trattamento, tale comunicazione è
accompagnata da consigli adeguati. Se il soggetto acconsente, un rapporto
completo con tutti i dati rilevati all'esame di screening viene inviato al medico
di fabbrica e al medico personale (al quale, nel caso degli individui di controllo, è lasciata la responsabilità dell'eventuale trattamento). Va sottolineato
che in tutte le inchieste sanitarie condotte su gruppi lavorativi è possibile
ottenere una buona partecipazione, a condizione di garantire ai soggetti che
i) posto di lavoro, il livello salariale e le prospettive di carriera non ne risulteranno in alcun modo compromesse.
Modalità di trattamento
Le indicazioni e gli obiettivi del trattamento sono gli stess1 m tutt1 1
gruppi che coHaborano al progetto; ma, con alcune specifiche eccezioni, le
modalità di attuazione potranno essere adattate alle possibilità e alle condizioni locali. Consigli preventivi e controlli periodici più intensi ed indiviAtm. hl. S117Mr. S<lrtilcl (1976) 1%, 303-316
3W
RAPPORTI T ECN ICI E DOCUMENTI
dualizzati sono prev1st1 per i soggetti ad alto rischio. E ssi vengono rinforzati da propaganda collettiva, invio di lettere e di opuscoli, proiezioni di 6.lms,
affissione di manifesti, ecc. P er la maggior parte dei soggetti non compresi
nel gruppo ad alto rischio, queste forme di educazione sono gli unici mezzi
di intervento preventivo.
l. - Di.eta ipocolesterolemizzante.
Tale dieta si propone di ridurre il consumo totale di lipidi e di sostituire
una parte dei grassi saturi con grassi pollinsaturi. Le misure dietetiche s ulle·
quali maggiormente si insiste sono: (a) impiego di margarine molli (specialmente di quelle ricche in acidi grassi poliinsaturi) al posto del burro o delle
margarine dure; (b) impiego di oli ricchi in acidi grassi poliinsaturi in luogo
di grassi solidi, per uso di cucina; (c) eliminazione del grasso visibile dalla
carne. Inoltre, si consiglia moderazione n ell'uso di cibi contenenti grandi
quantità di grassi saturi (specie prodotti latto-easeari e cibi preconfezionati
o precotti) o di colest erolo (soprattutto il tuorlo d'uovo). In prima istanza
non vengono prescritti farmaci ipocolesterolemizzanti, salvo che (a discrezione del medico) nei casi di grave ipercolesterolemia.
In due dei centri del Gruppo Collaborativo, i farmaci vengono impiegati
come trattamento di seconda scelta, laddove la dieta risulti inefficace.
2. - Consigli contro il fumo.
Ai soggetti che fumano almeno 5 sigarette al giorno v engono dati consigli
e - ove possibile - aiuto p er indurii a smettere di fumare. Sebbene venga
incoraggiata l'abolizione di ogni tipo di fum o, si insiste particolarmente sul
fumo di sigarette.
3. - Attività fisica.
L'obiettivo è quello di incoraggiare i soggetti, specie se dediti ad attività
sedentarie o leggere, a camminare a passo svelto per almeno 20 minuti al
giorno (o ad impegnarsi in un' altra attività fisica comportante un eguale
dispendio energetico).
4. - Trattamento dell'ipertensione arteriosa.
Il criterio per iniziare il trattamento si basa sulla presenza di un valore
medio di pressione sistolica di 160 mm Hg o più, e l'obiettivo consiste nel
mantenere tale pressione attorno a livelli medi di 150 mm Hg. Questo è
A nn. hl.
Stt~r.
Sani/ti ( 10i6)
tz, 30:1-315
CRt:PPO COLLABORATIVO EUROPEO DELL'OMS
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l' unico aspetto del trattamento preventivo che prevede l'impiego di farmaci,
mentre per il resto lo s tudio è basato sullo sforzo di modificare le abitudini
di vita per mezzo dell'educazione sanitaria. Il trattamento di prima scelta
consiste abitualmente nella somministrazionc di soli diuretici; i farmaci di
secondo impiego variano a seconda dei Centri del Gruppo Collaborativo e in
relazione a preferenze locali.
5. - Ridrl:ionc del p eso corporeo.
L'esis tenza di un rappor to tra obesità e CC è incerta c non completamente
dimostrata; altrettanto dicasi per quanto riguarda gli effetti della riduzione
ponderalc sui livelli di pressione arteriosa c di colcst erolemia. Ciononostante,
tanto i medici quanto il pubblico sono dell'opinione che la diminuzione del
peso corporeo nei soggetti obesi sia desiderabile e possa ridurre il rischio di CC.
P er questi motivi, essa è st a t a pos ta tra gli obiettivi del programma di prevenzione, anche se ricc,·c meno attenzione che non l' attacco a d altri fattori.
La riduzione del peso corporeo viene consiglia t a a quei soggetti il cui peso
è pari o superiore al 15 % r ispetto a quello atteso in base alla st a tura e all'età,
cd è basata su di una dieta ipoglicidica (in particolare, limitazione degli zuccheri semplici) cd ipolipidica, nonché sull'incremento dell' attività fisica. Successivamente, viene prescritta semplicemente la dieta ipocolest erolemizzante.
Eml- points
L'esito viene valutato sulla base: l) della mortalità; 2) di eventi diagnosticati clinicamente. Si è deciso di non eseguire esami di follotv- up per non
correre il r ischio di contaminare i gruppi di controllo, i cui membri non sono
in genere attivamente coinvolti nel progetto. Inoltre, si potrebbe sostenere
che la dimostrazione del successo del programma "preventivo deve basarsi
sulla riduzione dell'incidenza (mortalità o eventi clinici di rilievo) piuttosto
che su variazioni di certi reperti (come ad esempio quelli elettrocardiografici).
I termini c le definizioni impiegati per caratterizzare gli eventi sono derivati da quelli utilizzati dai Registri della Cardiopatia I schcmica clell'OMS [9].
Le principali categorie di CC sono le seguenti:
- infarto miocardico acuto fatale;
- altri casi di morte improvvisa (di natura probabilmente coronarica);
- infarto miocardico acuto sicuro non fatale;
infarto miocardico acuto possibile non fatale;
diagnosi clinica di angina pectoris.
. t Hn.
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tu.
Srrpn Sa Hità ( t 0i6) 12, 3ro 3 15
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RAPPORTI TECNICI E DOCUMENTI
Ci si propone di eseguire l' analisi final e usando principalmente i seguenti
raggruppamenti: l) CC fatale; 2) CC fatale
infarto miocardico acuto sicuro
non fatale; 3) tutti gli eventi coronarici sopraelencati; 4) mortalità totale.
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+
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Dimensioni dell'esperimento e potenza statistica
In Gran Bretagna, il r eclutamento ha avuto inizio nell'aprile 1971 cd
è terminato due anni dopo. Sono stati randomizzati 24 gruppi lavorativi,
per un totale di oltre 18.000 uomini di età iniziale compresa tra 40 e 59 anni.
La partecipazione allo screening iniziale è stata in media dell'85 % nei gruppi
a trattamento e dell' 86 % in quelli a controllo. Le differenze tra i livelli
medi dei fattori di rischio nelle varie « factories » sono risultate in genere
modeste e la proporzione dei soggetti sfuggiti al follow-up per la stima d ella
morbosità è stata in m edia inferiore al 2 % per anno. Circa la metà degli
eventi morbosi verifìcatisi nel primo anno dell'esperimento sono stati osservati in soggetti che all'esame iniziale presentavano segni di preesistente
ischemia miocardica. Questi soggetti erano stati mantenuti nella popolazione
a rischio, dato che l'esperimento si propone di misurare di quanto l'incidenza
possa essere ridotta nella comunità nel suo complesso; m a le loro condizioni
morbose erano probabilmente m eno sensibili alle misure preventive, c in
tal caso la potenza dell'esperimento ne risulta diminuita.
In Belgio, dopo uno studio preliminare sulla fattibilità , eseguito nel1971l972, lo screening ha avuto inizio nel 1972 ed è stato completato nell'aprile
1974, con un arruolamento complessivo di quasi 20.000 soggetti. Una caratteristica particolare dell'esperimento belga consiste nel fatto che è stato p ossibile registrare l'elettrocardiogramma (ECG) all'inizio dello studio in tutti
i soggetti d i controllo.
Separando, nelle popolazioni arruolate, i soggetti con ischemia da quelli
senza ischemia miocardica, sarà possibile eseguire un'analisi separata sull'efficacia del programma, in termini di prevenzione primaria e secondaria.
In Polonia, uno studio sulla fattibilità , condotto a Varsavia, è stato
completato nel 1971. L'arruolamento per lo studio principale ha avuto inizio
a Cracovia nel 1973, mentre presto dovrebbe éominciare l' analoga operazione
nell'area di Varsavia. Si prevede di reclutare un totale di circa 20.000
soggetti.
Il gruppo italiano, che si è impegnato ad arruolare 6.000 soggetti a Roma,
ha condotto un più elaborato s tudio sulla fattihilità nell971- 72. Da un totale
di 380 soggetti sottoposti a screening, furono selezionati 114 individui a r elativamente alto rischio coronarico, che vennero assegnati casua lmente a
trattamento o a controllo. I soggetti a trattamento ricevettero consigli
preventivi c, se necessario, prescrizione di farmaci per un periodo medio di
A nn. ht. Suptr. Sanità (IO;O) tz, 803-31f•
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CRUPPO COLLABORATIVO EUROPEO DELL'OMS
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5 mesi, seguendo i principi fissati nel protocollo dell'esperimento del Gruppo
Collaborativo. In ciascuno dei due gruppi, il rischio coronarico fu stimato
all'inizio e alla fine dello studio, impiegando una soluzione della funzione
Jogistica multipla derivata da dati europei del« Seven Countries Study »(l].
~el gruppo a trattamento, il rischio globale stimato diminuì del 39 %·
La differenza rispetto al gruppo di controllo era altamente significativa, anche
tenuto conto - con l'analisi della covarianza - delle differenze iniziali nei
livelli dei fattori di rischio. Della riduzione totale d el rischio stimato nel
gruppo a trattamento, circa il 59 % era dovuto alla diminuzione della pressione
arteriosa, il 33 % a quella dei livelli colesterolemici e 1'8 % a modificazioni
della abitudine al fumo. Tuttavia, occorre rilevare che tali fattori differiscono
tra loro anche per quanto riguarda il comportamento nei confronti della
regressione verso la media, per cui il loro contributo effettivo alla riduzione
del rischio potrèbbe essere in qualche modo diverso.
L'impiego della funzione logistica multipla permette di stimare il massimo
beneficio che potrebbe ottenersi per effetto di modiificazioni dei fattori di
rischio, una volta ammesso ch e il rischio è completamente ed istantaneamente
reversibile; naturalmente, uno degli obiettivi primari dell'esperimento è quello
di verificare fi.no a qual punto t ale assunzione è corretta. Oltre alla reversibilità incompleta o ritardata del rischio, vi sono altri fattori che possono
indebolire la risposta e ridurre quindi la potenza dell'esperimento.
Nelle ricerche di vaste dimensioni, soprattutto se le risorse disponibili
sono limitate, l'aderenza alle misure preventive t enderà ad essere minore che
negli studi- pilota condotti su piccole popolazioni e con largo impiego di
personale e di mezzi. Poiché tale esperienza si riferisce, p er ora, a periodi di
tempo relativamente brevi, rimane da dimostrare quanto a lungo sia possibile
mantenere l'entusiasmo dei soggetti e dei ricercatori nel corso di un esperimento della durata di molti anni. Il disegno dell'esp erimento è tale che l'effetto del programma può essere valutato, nei gruppi a trattamento, solo
considerandoli nel loro complesso.
I migliori risultati conseguiti nei soggetti ad a lto rischio verranno ad
essere diluiti da quelli più scarsi ottenuti nel resto della popolazione, nei confronti del quale lo sforzo preventivo è meno intenso; inoltre, la motivazione
dei soggetti non ad alto rischio può risultare ridotta, dopo che la p artecipazione allo screening abbia fornito risultati rassicuranti.
Si può stimare che il gruppo ad alto rischio, che comprende circa il
15- 20 % dei partecipanti, produca (in assenza di qualsiasi azione preventiva)
almeno il 30-40 % di tutti i nuovi casi di CC. Ad esempio, una riduzione del
rischio di circa il 40 % in questo gruppo determinerebbe quindi, nell' intero
gruppo a trattamento, una riduzione di incidenza della CC dell'ordine del
12-16 %· Se, contemporaneamente, si riuscisse ad ottenere una riduzione
ùel rischio del lO % circa nel rimanente della popolazione (che rappresenta
-11111. hl . .'iHptr. Sanitd ( 1076)
1%, 303-31.)
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rS0-85
RAPPORTl TECNI CI E DOC UME;o;"TI
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% del
t otale), allora l'effetto globale consist erebbe in una caduta del
rischio del 20-24· %· S i può concludere pertanto che, per essere efficace, un
programma di prevenzione deve det erminar e un effetto sostanziale nei
soggetti ad alto rischio, accompagnato da un efl'ctto p crlomeno misurabile
nel resto della popolazione.
Il metodo di randomizzazione qui impiegato (basato su gruppi e non su
individui) rende difficile stimare la potenza statistica dell'esp~rime nto. Se le
varie « factories » e i vari studi nazionali sono r elativamente omogenei per
quanto riguarda il livello del rischio c la risposta al trattamento, allora si
verifich erà solo una piccola perdita di potenza; quest' ultima sarà invec('
maggiore quanto più grande sarà l'eterogeneità. La potenza dipende pure
in considerevole misura dall'incidenza degli eventi m orbosi n el gruppo di
controllo e dalla lunghezza d el periodo di osservazione. Facendo riferimento
ai dati riguardanti« tutti gli eventi coronarici » nell'esperimento britannico
(circa 8 per 1.000 per anno) e considerando un periodo di foUow- up di 5 anni
ed una dimensione totale del campione di circa 60.000 unità, si può calcolare che in uno studio con randomizzazione a livello individuale si avrebbe
il 90 % di probabilità di mettere in evidenza una riduzione d ell'incidenza
di circa il 15 %, con la significatività del 5 % (1-tailed- test), La riduzione
di mortalità per CC che potrebbe essere dimostrata sarebbe di circa il 25 %·
P er quest e ragioni, queste stime di pot enza devono essere leggermente ridotte
qualora si impieghi il metodo di randomizzazionc a gruppi.
Quest e stime servono per sottolineare le grandi d imensioni dell'esperimento che sono necessarie p er dimostrare un beneficio, sia pure notevole,
per la comunità, che può derivare da un programma di prevenzione. Considerando l' importanza in termini numerici del problema della CC, anche una
riduzione del 10 % della mortalità cardiovascolare può esser e ritenuto un
grande successo; tuttavia, per effetto del caso o della scarsa aderenza di una
parte della popolazione al programma, un reale beneficio di tale entità potrebbe sfuggire alla valutazione statistica, anche in un esperimento vasto come
quello qui descritto. Il pericolo di interpretare erroneamente dei risultati
negativi deve preoccupare notevolmente i ricer catori, e non soltanto quelli
impegnati nel presente studio, ma anche i responsabili di altri esperimenti
preventivi multifattoriali, attualmente in corso in Svezia (7) e negli Stati
U niti [10]. In ciascuno dei nostri gruppi, limiti finanziari e complessità di
organizzazione h anno ridotto le dimensioni dell'esperimento al disotto del
livello ideale, introducendo quindi uno spiacevole e non trascurabile elemento
di casualità nel determinismo dei risultati finali.
Nonostante questi numerosi problemi, si ritiene che valga la p ena portare
avanti un simile progetto. Esso è certamente in grado di contribuire a stimare
l'effetto di un programma di prevenzione sui fattori di rischio e sull'incidenza
della CC: ed anche se i limiti fiduciali possono essere più ampi di quanto saA""· 1111. Suptr. Sanità (1976) l%, 30:h3ta
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GRUPPO COLLABORATIVO EUROPEO DELL'OMS
rebbe auspicabile, queste stime saranno non viziate ed adeguatamente con·
trollate. Il valore educativo di questo programma è comunque notevole:
in ciascuno dei nostri Paesi questi esperimenti hanno stimolato un diffuso
interesse, da parte di medici e non medici, per il vitale problema della car·
diologia preventiva. Noi speriamo, se la fortuna ci assisterà, di poter giungere
a conclusioni valide e definitive.
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