“Il TdP in ambito dell’igiene e sanità pubblica, anche in relazione ai “rischi
ambientali” : attività e bisogni formativi.”
Davide BIANCHI , Tecnico della Prevenzione, presso il Dipartimento di Sanità
Pubblica dell’AUSL di Cesena.
Il modello di sanità con la quale siamo stati abituati a dare risposta ai bisogni di salute della
popolazione ha subito negli ultimi anni un profondo cambiamento; la novità, se così si può dire,
deriva dallo straordinario sviluppo economico, sociale, culturale e tecnologico avvenuta nel corso
del XX secolo, che ha innalzato il livello delle condizioni generali di vita della, in conseguenza del
quale si è ottenuto un aumento del livello di salute della popolazione.
Per cui anche il concetto di Salute è stato ripensato.
Tra le altre cose è cresciuta la consapevolezza che intervenendo sui determinanti di salute
comportamentale, o “stili di vita”, correlati a gran parte delle malattie
odierne, si possano
conseguire risultati non raggiungibili con l’impostazione classica di "prescrizione medica quale
risposta terapeutica alla diagnosi".
Perciò si è convenuto che intervenire su stili di vita individuali, che sono in realtà
condizionati da fattori sociali, culturali ed economici, così come i determinanti ambientali,
configura una valenza di salute pubblica.
Un altro elemento di cambiamento si identifica nell’esordio di nuove evidenze scientifiche,
ed accadimenti, che influiscono pesantemente sulla percezione pubblica, richiedendo sviluppi
nella ricerca e nelle conoscenze, nella elaborazione di strategie comunicative, e nel
condizionamento di scelte della Pubblica Amministrazione: i nuovi problemi dell’organizzazione
del lavoro, la globalizzazione dei mercati, le malattie infettive emergenti dell’uomo e degli
animali, nuovi inquinanti ambientali, il traffico ecc.
Sotto questo profilo il Piano Sanitario Regionale 1999 – 2001 ha introdotto un nuovo modo
di pensare rispetto al miglioramento della salute, in particolare il cambiamento di modello si attua
attraverso l’introduzione di nuovi concetti in materia di promozione della salute, di trasversalità
delle azioni e degli obiettivi tra Enti e servizi, di lavoro per Piani per la salute, individuando su tali
temi il Dipartimento di Sanità Pubblica (DSP) quale interlocutore tecnico privilegiato a supporto
delle Aziende sanitarie.
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Il contesto legislativo regionale sulla organizzazione dei DSP (Linee guida approvate con
DGR 322 del 2000) individua alcuni ambiti di intervento, qui sotto sintetizzati, che meritano una
riflessione, in riferimento al ruolo che il personale dovrà svolgere. Le stesse hanno definito il ruolo
dei DSP nei:
•
Piani per la Salute (alleanze ed integrazione)
•
nello svolgimento di funzioni epidemiologiche di interesse per tutta l’Azienda Sanitaria Locale
(attenzione ai determinanti di salute)
•
comunicazione del rischio;
•
hanno affermato un metodo di lavoro dei servizi basato sulla selezione dei problemi e delle
priorità, e la programmazione delle attività;
•
sostengono un metodo basato sul lavoro integrato e interdisciplinare, pur prevedendo un
modello organizzativo prevalentemente orientato sulla suddivisione in Servizi;
Un’altra importante trasformazione del “contesto” giunge dal corpo normativo che, negli
ultimi anni ha, da una parte, spostato l'attribuzione della responsabilità, su molti temi in materia di
igiene e sicurezza, sui titolari delle aziende; dall'altra, ha modificato il ruolo dei servizi di
prevenzione, sempre più chiamati a valutare l'insieme dei processi realizzati dalle aziende per
assicurare obiettivi di qualità e sicurezza, piuttosto che esercitare la tradizionale vigilanza attraverso
il controllo del prodotto finito.
Tale indirizzo, avviatosi con la normativa in materia di igiene e sicurezza sul lavoro (D.Lgs.
626/94 e successive modifiche), si è poi allargato alla disciplina in materia alimentare (D.Lgs.
155/97), in materia edilizia (L.R. 31/02), nell’accordo fra stato e regioni sulla gestione dell piscine,
ed è adottato da autorità sanitarie locali per dare risposte a singoli problemi in ambito locale.
A questo proposito non possono essere ignorati i limiti che tale sistema pone, soprattutto in
riferimento al rischio che la filiera di autocontrollo posta in capo ai privati, o ai loro consulenti, non
consegua gli obiettivi di individuazione e risoluzione dei problemi, ma spesso sia percepita come
un’ulteriore gabella burocratica, alla quale dare risposta con piani di lavoro standardizzati;
contribuendo a congestionare il sistema che invece il corpo normativo vorrebbe semplificare,
attraverso l’assunzione di responsabilità, mediante' autocertificazione e l'asseverazione.
Professione
In questo contesto i DSP, sono spinti a riveder i loro assetti organizzativi, attraverso modalità di
lavoro e competenze riorientate rispetto a quelle tradizionali.
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Di fatto notevoli innovazioni di carattere organizzativo sono state intraprese, per quanto però
riguarda la preparazione e l'addestramento professionale il sistema è ancora “in divenire”.
Sulle modifiche si osserva che:
•
la sanità pubblica, al fine di conseguire obiettivi di promozione della salute, ha modificato la
propria “visione” attraverso lo sviluppo di competenze principalmente relative a:
1.
valutazioni epidemiologiche
2. comunicazione
3.
valutazione integrate dei problemi;
4. predisposizione di sistemi informativi
5. attivazione di patti locali per la salute (piani per la salute)
•
per conseguire obiettivi di salute in modo efficace è necessario affrontare i problemi con un
patrimonio professionale che tenga conto prioritariamente delle suddette conoscenze;
•
all’interno dei Dipartimenti la visione globale dei problemi spesso cede il passo ad un
interesse di Servizio, configurando l’organizzazione a “canne d’organo”.
•
A questo probabilmente contribuisce, oltre ad una sedimentazione dei comportamenti
professionali conseguiti negli anni, anche la formazione di base dei professionisti che, per
loro natura, orientano ad indirizzi specifici; lo è per i tecnici, che possiedono diplomi tecnici
poco attinenti con l’attività svolta, lo è per i dirigenti, in possesso di titolo spesso collegati
ad un Servizio dei Dsp (il medico di sanità Pubblica sui Servizi di igiene pubblica e
alimenti, il Veterinario sui Servizi Veterinari, L’ingegnere sui Servizi di Medicina del
lavoro; ovviamente con tutti i distinguo possibili)
In questo contesto si apre, al TDP, una seria opportunità, data dal fatto che il riorientamento dei
Dipartimenti necessita di una revisione del patrimonio formativo per i professionisti. E’ infatti
necessario acquisire un patrimonio formativo che metta in grado l’operatore di inquadrarsi
coerentemente con gli obiettivi di promozione della salute, necessari per svolgere con efficacia il
ruolo dei Dipartimenti.
Ed è proprio a questo che dovrebbe mirare un corso di laurea per la formazione del TDP,
mantenendo la visione globale degli obiettivi associati alla promozione della salute evitando
l’egemonia delle facoltà a cui sono collegati (medicina, veterinaria, ingegneria), che darebbero
luogo ad una sorta di mini laurea compressa, poco utile al sistema.
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Sotto questo profilo un ausilio potrebbe giungere dal DM 58/97 che , pur mettendo in grado il
professionista di svolgere con autonomia e competenza la propria funzione, però trascura alcuni
ambiti in cui la figura professionale potrebbe giocare un ruolo di rilievo; scorrendo il Decreto e le
funzioni che lo stesso attribuisce al ruolo professionale del TDP si evidenziano 2 elementi di forte
sottolineatura:
1) l’autonomia e la competenza professionale sembra rimarcare la dignità di un ruolo che fino
ad oggi ha subito una sudditanza (sanità ausiliaria) nei confronti dei laureati che
tradizionalmente ricoprono i ruoli, prima di professionisti, ora di dirigenti, all’interno delle
strutture di Prevenzione e di Sanità Pubblica;
2) il ruolo, a parte qualche attribuzione che rischia l’emarginazione, è centrato sull’azione di
vigilanza e controllo che, combinata con l’autonomia, rischia di creare una frattura
all’interno delle strutture di Prevenzione; nel senso che si corre il rischio di formare un’area
tecnica del comparto, organizzata gerarchicamente, collegata funzionalmente con la
dirigenza, con forte autonomia professionale e competenza tecnica, ma alla quale sembrano
attribuirsi principalmente le azioni di vigilanza e controllo, oltrechè il ruolo di
collaborazione con altre figure professionali all’attività di programmazione e di
organizzazione del lavoro della struttura in cui operano.
Infatti oltre agli aspetti trattati nel Decreto, sarebbe altrettanto utile assumere competenze sugli
aspetti relativi alla capacità di valutazione integrata dei problemi, sulle conoscenze in campi come
la teoria e la tecnica della comunicazione, sulla lettura dei fenomeni in chiave epidemiologica, sui
processi di empowerment, sul condizionamento di ambienti favorevoli alla salute, padroneggiando
concetti relativi a “determinanti” di salute, non trascurando l’approfondimento di altre discipline
che contribuiscono a condizionare il livello di benessere, e quindi di salute, della popolazione.
Per quanto riguarda gli aspetti di vigilanza ed ispezione, si dovrebbero correlare con queste
conoscenze, in una visione finalizzata a creare condizioni favorenti all’innalzamento del livello di
salute della popolazione.
Un approccio formativo di questo genere potrebbe elevare lo spessore professionale del
TDP, mettendolo in grado di contribuire ai processi decisionali riguardanti la progettazione e la
gestione dei degli obiettivi strategici dei Dipartimenti, di svolgere un ruolo più incisivo sulla lettura
dei fenomeni sociali e territoriali, sulla individuazione di obiettivi di salute, di progettare eventi di
comunicazione e di animazione sociale, ecc.
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Relativamente alla valutazione sulla competenza e sul livello di responsabilizzazione si
possono tentare alcune valutazioni sulle attività oggi svolte, oppure che dovremmo svolgere, ma che
per motivi vari non svolgiamo, oppure che svolgono altri al nostro posto. Mi sembrerebbe utile
definire uno schema includendo, accanto alle attività di tipo tradizionale, anche quelle che sono
conseguenti al riorientamento dei DSP; penso alla definizione di un livello di responsabilità sul
coordinamento di attività, di processi integrati, di progetti mirati, ecc.. (il ragionamento è
comunque aperto e necessita di contributi)
attività oggi svolte che
rispondono ad una competenza
specifica
•
attività di carattere tradizionale
attività oggi svolte che non
rispondono alla competenza
specifica;
attività oggi non svolte che
risponderebbero a ad una
competenza specifica.
•
Partecipazione ai processi e gli
strumenti comunicativi;
•
animatori di progetti e di reti;
attività
oggi
svolte
per
competenza, ma sulle quali non
è definito il livelli di
responsabilità ;
•
attività assicurate con livelli di
autonomia operativa, cui non
corrisponde però una pari
responsabilizzazione;
(responsabilità
di
processo,
responsabilità
di
l
provvedimento)
progettazione di processi e
strumenti comunicativi;
animatori di progetti e di reti;
responsabili di “sportelli della
prevenzione”
•
•
•
•
mantenere
•
diminuire
•
aumentare
•
definire
il
livello
di
responsabilità
Di seguito si individuano un gruppo di attività sulle quali l’ U.O.I.S.P è referente, ma che
necessitano di valutazioni integrate fra professionisti delle varie U.O. del Dipartimento, e di Arpa,
e sulle quali si cerca un approccio sistemico fra le varie professionalità della prevenzione.
Strumenti urbanistici
Attraverso i processi di pianificazione urbanistica si possono affrontare i rischi sanitari e ambientali
legati all’ambiente di vita in modo sistematico e coordinato, attivando con i diversi soggetti
proponenti, conferenze di lavoro in cui condividere conoscenze territoriali, opportunità e criticità,
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prima delle scelte. A questo proposito la L. R. 20/2000 individua modalità operative per una
corretta valutazione urbanistica. In particolare il processo parte dalla lettura integrata e condivisa
del territorio, a seguito della quale si effettueranno scelte, e valutazioni di sostenibilità sulle stesse.
Si è reso necessario pertanto adeguare la nostra organizzazione per fare fronte attivamente ai nuovi
compiti assegnati dalla norma, attraverso la costituzione di un gruppo di lavoro infradipartimentale
con il compito organizzare un sistema informativo atto ad implementare i quadri conoscitivi
territoriali e valutare, in sede conferenza di pianificazione, i contenuti della proposte attraverso una
valutazione di sostenibilità.
Si integra poi il processo di pianificazione urbanistica al PPS “Sicurezza Stradale” nell’ambito del
quale si vuole contribuire allo sviluppo di una migliore conoscenza della sicurezza stradale,
condividendo, con le Amministrazioni Comunali, scelte in relazione alla costruzione/messa in
sicurezza di infrastrutture stradali. Ci si è attivati quindi per costituire un gruppo intercomunale ed
interdisciplinare per condividere conoscenze sui problemi di sicurezza urbana, al quale partecipano
i gli urbanisti che promuovono le azioni di revisione e aggiornamento dei PRG.
Nuovi Insediamenti Produttivi
La valutazione di nuovi insediamenti produttivi costituisce un notevole interessa di sanità pubblica,
relativamente a quelle attività che sono definite “a significativa interazione con l’ambiente”. Infatti
nel momento della progettazione il parere preventivo riesce ad orientare le scelte fin
dall’inizio,conseguendo elevati standard di igiene, sicurezza e organizzazione dei processi
produttivi La valutazione avviene in maniera integrata, da parte dei professionisti delle Unità
Operative, in un’unica commissione a cui partecipa anche ARPA, con emissione di parere integrato
a firma unica.
Agibilità
A seguito di promulgazione di nuove normative statali e regionali in materia edilizia che aboliscono
definitivamente l’art. 221 del TULLSS, si pone il problema di definire,in accordo con le
Amministrazioni Comunali, le matrici sulle quali effettuare le verifiche finalizzata al rilascio del
certificato di conformità edilizia e Agibilità.
Appare chiaro che rimossa la stretta attribuzione legislativa, rimane la competenza tecnica che,
dopo anni di formazione sul lavoro, ci mette in condizione di poter fornire una prestazione
altrimenti di difficile reperimento da parte dei comuni, in quanto si tratta di effettuare valutazioni
integrate, in relazione ad igienicità, salubrità,sicurezza, e dove necessario accessibilità, in ambienti
in cui andranno a svolgersi attività lavorative
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Controllo e riduzione dei focolai di infestazione da parassiti
Infestazioni muscidiche
IL disagio causato dalla presenza di mosche alla cittadinanza residente in aree territoriali critiche
costringe gli operatori ad interventi puntuali, che determinano scarsi risultati in termini di efficacia.
Pertanto si vuole tendere ad un decremento del disagio percepito dai cittadini attraverso la
riduzione dei focolai di infestazione nelle aree territoriali sensibili, attivando corsi di formazione,
accompagnati da un opuscolo, per agricoltori, allevatori e trasportatori, riferito alla gestione degli
effluenti zootecnici.
Dall’azione di sorveglianza periodica sugli allevamenti censiti, dalla sensibilizzazione degli
operatori zootecnici sul problema di salute, dall’attivazione di idonei strumenti di programmazione
e controllo (gruppi di lavoro, Ordinanze) e dalla prosecuzione attività di formazione ci si attende
una riduzione del problema. I risultati attesi sono misurati con appositi indicatori.
Infestazioni da aedes albopictus
La presenza e i fastidi procurati da diversi infestanti (Aedes albopictus) nel territorio crea molti
problemi che, in alcuni casi, rivestono un interesse di tipo sanitario (Medico Medicina Generale,
ricorso al pronto soccorso, al reparto di dermatologia, acquisto farmaci ecc)
Il tecnico d.p è promotore del monitoraggio della dinamica di popolazione di Aedes albopictus,
attraverso la costruzione di mappe di rischio, collabora alle azioni per ridurre le infestazioni in aree
critiche. In collaborazione con un esperto in entomologia, presente nel Dipartimento, instaura un
rapporto diretto, con gruppi di cittadini, per interventi mirati a disinfestazione e rimozione focolai
domestici; inoltre partecipa alla realizzazione di strumenti informativi rivolti ai cittadini e ai tecnici
del settore.
Controllo di strutture pubbliche in relazione ad obiettivi di salute (alberghi, scuole, piscine)
Prevenzione e promozione della salute negli impianti natatori
Nell’ambito dei campioni eseguiti nelle piscine pubbliche e private ,in particolare si sono rilevati
elevati valori di cloro libero e combinato; i gestori di tali impianti sono convinti che in questo modo
venga assicurata una migliore igiene dell’acqua in vasca, senza considerare gli effetti collaterali dei
prodotti disinfettanti sui bagnanti.
L’obiettivo è quello di assicurare una adeguata qualità dell’acqua in vasca, attraverso un programma
di controllo per le piscine più a rischio; si vogliono inoltre acquisire conoscenza su alcuni
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innovazioni introdotte dall’accordo Stato - regioni , in relazione ad una serie di piscine annesse a
strutture alberghiere. In attesa della norma regionale si sta predisponendo un corso di formazione
per i gestori.
Miglioramento qualità ambienti scolastici
Verifica l’idoneità degli ambienti degli istituti delle scuole medie superiori, controllando il livello
di qualità gestionale, strutturale, igienico sanitarie e di sicurezza, al fine di promuovere azioni di
miglioramento dei plessi scolastici.
Prevenzione delle malattie da Legionella
La legionellosi è una malattia emergente e rappresenta un serio problema di sanità pubblica. Nel
corso del 2003 nelle strutture recettive dei Comuni della costa si sono verificati una decina di casi
Si ritiene necessario attivare azioni programmate di prevenzione e promozione della salute in
questo campo limitando l’incidenza dei casi di legionellosi e contribuendo a migliorare la qualità
igienico - sanitarie delle strutture ricettive.
A tal fine, si è attivato un gruppo di lavoro al quale, oltre al Dipartimento, hanno partecipato le
amministrazioni comunali e le associazioni di categoria, al fine di predisporre un documento per
l’identificazione e la valutazione del rischio, di contaminazione da legionella, negli impianti
idraulici, da diffondere ai gestori delle strutture ricettive; con le amministrazioni comunali si è
concordata una ordinanza per definire le procedure di cui sopra.
Si sono poi divulgate le informazioni ai gestori, attraverso assemblee pubbliche
Bisogni formativi
•
concetti di salute ricollegati alla visione dell’ Organizzazione Mondiale della Sanità, con
approccio allargato, sottolineando che la salute è determinata in gran parte, dalle politiche e
dalle strategie attuate al di fuori del sistema sanitario, facendo risaltare che il miglioramento
della salute della popolazione deve avere un ruolo di fondamentale importanza nel
condizionare lo sviluppo delle politiche di tutti i settori della società; un riferimento
particolare dovrebbe essere dedicato ai documenti che pongono i principi sulla salute, dalla
carta di Ottawa, alla carta di Verona
•
nozioni di diritto: conoscenze necessarie per la comprensione delle leggi applicate
all’ambiente di vita e l’applicazione delle procedure di vigilanza e controllo
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•
comprendere come i fattori di rischio presenti nell’ambiente di vita possano danneggiare
l’individuo e la collettività; significato delle indagini di monitoraggio ambientale nei luoghi
di vita;
•
Capacità di valutare progetti edilizi di ambienti di vita e di lavoro, che presentino
significativa interazione con l’ambiente, con particolare riferimento al rispetto delle
caratteristiche dei locali e degli impianti
•
Conoscenza dei requisiti che determinano il benessere all’interno di abitazione e, per contro
quali sono gli elementi che causano condizioni di insalubrità;
•
Conoscenze di elementi di programmazione e pianificazione territoriale (urbanistica), con
riferimento alla capacità di contribuire a costruire quadri conoscitivi territoriali, attraverso
la costruzione e l’implementazione di sistemi informativi, al fine di evidenziare criticità e
opportunità del territorio; capacità di contribuire al processo decisionale in funzione della
sostenibilità delle scelte proposte
•
conoscenza di principi di entomologia legati agli infestanti urbani, capacità di analisi dei
problemi, individuazione delle cause e della modalità di risoluzione degli stessi
•
acquisire la cognizione e la capacità di utilizzo di processi comunicativi (es: nozioni di
comunicazione del rischio per la salute; tecniche d’aula per la gestione di gruppi, ecc)
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