SCHEDA D'ISCRIZIONE 2015
CRAL
Uso interno amministrativo
COGNOME
CRAL INPS D.G.
CPU
COMPILARE LA SCHEDA IN TUTTE LE SUE PARTI E TRASMETTERE A:
UK SCHOOL OF ENGLISH SRL - 00187 ROMA Via Leonida Bissolati 20
oppure Via Fax: 06 4881 122 - Via E-mail in formato PDF: [email protected]
M
NOME
COGNOME E NOME DEL PARTECIPANTE COME RIPORTATO DAL DOCUMENTO DI IDENTITA' USATO PER L'ESPATRIO
NATO/A
F
SESSO
PARTECIPANTE
PROV.
LUOGO DI NASCITA
IN DATA
ETA' ANNI
TEL. CASA
CELL.
DATA DI NASCITA
INDIRIZZO
CITTA'
INDIRIZZO DI RESIDENZA COME INDICATO DAL DOCUMENTO DI IDENTITA' USATO PER L'ESPATRIO
PROV.
C.A.P.
E-MAIL
SCRIVERE IN LETTERE MAIUSCOLE
MALATTIE INFETTIVE GIA' AVUTE
E' AFFETTO DA PROBLEMI DI SALUTE / ALLERGIE ?
SI
NO
SI
NO
(MORBILLO, VARICELLA ETC.)
CURE IN CORSO
SPECIFICARE SE AFFETTO DA PROBLEMI DI SALUTE E/O ALLERGIE, SPECIFICARE LA TIPOLOGIA ED EVENTUALI CURE IN CORSO
INDIRIZZO
CITTA'
CAP
DESIDERO SOSTENERE L'ESAME TRINITY
ANNI DI STUDIO DELLA LINGUA
NOME E COGNOME DELL'INSEGNANTE DI LINGUA
TEL / CELL.
E-MAIL
EMAIL DELL'INSEGNANTE - SCRIVERE IN LETTERE MAIUSCOLE
PERIODO: DAL
AL
INDICARE LA LOCALITA' DEL CENTRO PRESCELTO
PARTENZA DA
DESIDERO ALLOGIARE VICINO A (INDICARE IL COMPAGNO/A)
INDICARE LA CITTA' DI PARTENZA PREFERITA
SISTEMAZIONE IN COLLEGE per GB o Irlanda
SISTEMAZIONE IN FAMIGLIA
DATI SOGGIORNO
CENTRO PRESCELTO
CONOSCENZA LINGUA
CLASSE
SCUOLA FREQUENTATA
Apporre una X nel riquadro di una delle seguenti opzioni (secondo la convenzione CRAL)
Dettaglio pagamenti del PARTECIPANTE
Socio
CRAL
SI ALLEGA ALLA PRESENTE SCHEDA D'ISCRIZIONE
(Allegare copia tessera Cral)
COPIA BONIFICO BANCARIO
Cognome e Nome Socio Cral: __________________________________________________
ASSEGNO BANCARIO / VAGLIA POSTALE
Pagamento scelto dal Partecipante
Unica
VERSAMENTO CASH (presso la UK SCHOOL)
soluzione della quota scontata all'atto dell'iscrizione, oppure
Acconto:
Saldo:
PAGAMENTI GIA' EFFETTUATI ON-LINE
O CON OPERATORE
25% della quota scontata all'atto dell'iscrizione - saldo come segue:
VERSAMENTO CON CARTA DI CREDITO......
EFFETTUATO ON-LINE o CON OPERATORE
(quota aggiuntiva del 3,5% sul totale versato).....
pagamento del residuo 40gg prima della partenza, oppure
Saldo: residuo in rate mensili 1° rata al 30/4/15 ultima rata al 30/9/15*
NB: PER LE ISCRIZIONI SUCCESSIVE AL 3O/4/15, il residuo sarà diviso per le rate rimanenti
QUOTE e PAGAMENTI
TOTALE VERSAMENTO € ……………………………..
Aggregato (Indicare qui di seguito Cognome e Nome del Socio Cral)
* Pagamento dilazionato: vedi modalità a pag. 56 - Segnalare che si desidera effettuare il pagamento dilazionato del solo saldo nell'apposito riquadro dei seguenti servizi opzionali
..€ 130 Esame Trinity College London GESE

SERVIZI OPZIONALI
X nel riquadro
Quota spese bancarie dilazione del saldo € 78
apporre una
NB: Allegare alla presente la fotocopia del documento per l'espatrio del partecipante in corso di validità nel periodo del soggiorno studio,
necessario per l'emissione della biglietteria aerea. Se non in possesso al momento dell'iscrizione inviare successivamente via Fax o e-mail in PDF
COGNOME
NOME
DATI DEL CONTRAENTE - COGNOME E NOME DEL GENITORE O DI CHI ESERCITA LA POTESTA' GENITORIALE
DATA DI NASCITA
CITTA'
TEL CASA
LUOGO DI NASCITA
INDIRIZZO
CITTA'
INDIRIZZO DI RESIDENZA
PROV.
LUOGO DI RESIDENZA
E-MAIL
CAP
CELL
PROFESSIONE
C.F.
CODICE FISCALE DEL CONTRAENTE
Il/la sottoscritto/a sopra indicato/a, chiede di iscrivere il suddetto partecipante al soggiorno studio sopra indicato e dichiaro di essere a conoscenza che la sottoscrizione e l'invio del presente modulo
anche via fax o e-mail costituisce accetazione espressa e vincolante. Dichiaro inoltre di pagare i prezzi dei servizi prescelti come indicati nell' opuscolo Vacanze Studio 2015 nei termini e nelle
modalità di cui si fa riferimento nelle Condizioni Generali riportate a pag. 59 e riconosco che tali condizioni unitamente a quanto indicato nelle Informazioni Generali riportate a pag. 58 sono state
riportate a mia conoscenza prima della sottoscrizione della presente domanda d'iscrizione.
Data
Firma
Il/La sottoscritto/a approva e accetta ai sensi degli art. 1341 e 1342 del C.C. tutto quanto previsto dalle Condizioni Generali a pag.59 e dalle Informazioni Generali a pagg.58. Ai sensi degli art. 1341
e 1342 del C.C.il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto le Condizioni Generali a pag.58 dell’opuscolo vacanze studio 2015 e di approvare specificatamente le clausole
n.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19.
Data
Firma
Informativa ex art. 13 D.Lgs 196/03. Il trattamento dei dati personali, il cui conferimento è necessario per la conclusione e l’esecuzione del
contratto, è svolto nel pieno rispetto del D.Lgs 196/2003 in forma cartacea e digitale. I dati saranno comunicati ai soli fornitori dei servizi
acquistati. Il cliente potrà in ogni momento esercitare i diritti ex art. 7 D.Lgs N.196/03 contattando il titolare del trattamento dei dati UK
School of English srl, via Bissolati, 20 - 00187 Roma nella figura del suo rappresentante legale.
Firma
Data
Autorizzazione USCITE NON ACCOMPAGNATE
Obbligatorio per la sistemazione in famiglia, facoltativo
per la sistemazione in college
(v. art. 17 pag. 59) FIRMA per autorizzazione:
CONTRAENTE
(FACOLTATIVO)