Pozzilli 29 ottobre 2005
“ Il medico di famiglia e la
gestione della TAO”
Relatore:
Dott.Domenico Gattozzi
SCOPI DELLA TAO
DEPRIMERE IN MODO CONTROLLATO
E REVERSIBILE LA COAGULABILITA’
DEL SANGUE;
PROTEGGERE PZ A RISCHIO DA
INCIDENTI TROMBO-EMBOLICI (CON IL
MINIMO RISCHIO EMORRAGICO)
A.O.
DICUMAROLICI ASSORBITI PER OS CHE
SI LEGANO PER IL 97-99% ALLE
PROTEINE(ALBUMINA). PICCO PL.IN 90
MINUTI.
METABOLISMO: QUASI TOTALMENTE
EPATICO.
METABOLITI(IN PARTE ANCORA ATTIVI):
ESCRETI CON FECI E URINE.
MECCANISMO D’AZIONE
BLOCCANO NEGLI EPATOCITI LA RIDUZIONE
DELLA VIT.K – EPOSSIDO A VIT.K, PER
INIBIZIONE COMPETITIVA DI EPOSSIDOREDUTTASI.
(L’ENZIMA GAMMA-GLUTAMMIL-CARBOSSILASI
NECESSITA DI VIT.K RIDOTTA COME COFATTORE
PER LA GAMMA-CARBOSSILAZIONE DEI F.II,VII,IX,X)
A.O. DISPONIBILI
WARFARIN SODICO (COUMADIN cp 5 mg);
EMIVITA PL.:32 ORE.
ACENOCUMAROLO (SINTROM cp DA 4 e da 1
mg); EMIVITA PL.:12 ORE
VANTAGGI E SVANTAGGI
VANTAGGI
WARFARIN
(COUMADIN)
 STABILITA’
SVANTAGGI
 REVERSIBILITA’
ht 32 ore
ACENOCUMAROLO
(SINTROM)
 REVERSIBILITA’
 COMPLIANCE
(1-5mg)
FENPROCUMONE*
(MARCUMAR)
 STABILITA’
 STABILITA’
(ht 12 ore)
REVERSIBILITA’
* NON DISPONIBILE IN ITALIA. MOLTO USATO IN EUROPA.
INDICAZIONI
PROTESI
VALVOLARI
MECCANICA AO A DOPPIO
EMIDISCO (St.Jude, Medtronic
Hall,Carbomedics)
TARGET
DURATA
2,5
(2-3)
A VITA
3,5
(3-4)
A VITA
BASSO RISCHIO EMBOLICO
(RS,FE>50%, AS <45)
MECCANICA A PALLA O A DISCO
O DOPPIA PROTESI
PROTESI MECCANICA +
CORONAROPATIA ASSOCIATA O
STENT
PROTESI BIOLOGICHE
3,5(3-4)
A VITA
+ ASA 100mg (ASA+clop o ticlop per
+-clopidogrel 6-12 mesi se stent)
o ticlopidina
2,5
(3-4)
3 MESI(poi ASA 100
mg).
A VITA se coesiste FA
MALATTIE VALVOLARI
MALATTIE VALVOLARI
TARGET
VP MITRALICA
REUMATICA
Se AS>55mm
VP ASSOCIATE A FA
PERMANENTE
2,5
(3-4)
PROLASSO V.M.,
CALCIFICAZIONE
ANULUS M. VP AO E
TRIC. (Senza FA e storie
di embolie)
2,5
(3-4)
____
DURATA
A VITA
(Se AS <55mm=
Valutare casoxcaso)
A VITA
____
TROMBOSI CARD.ENDOCAVITARIA
TARGET
DURATA
TROMBO VENTRICOLARE
PEDUNCOLATO MOBILE
2,5 (2-3)
FINO A
SCOMPARSA
TROMBO ATRIALE
(INDIP. DA
CARATTERISTICHE)
2,5 (2-3)
FINO A
SCOMPARSA
IL PROBLEMA FANV
TAO CON TARGET 2,5
(L.G. FCSA-ACCP 2004)
_____________________________________
IN SOTTOGRUPPI A BASSO RISCHIO, RISULTATI
ANALOGHI ANCHE CON RANGE
DI INR TRA 1,5 E 2,7.
PZ > 75 ANNI
SPAFF II (Stroke prevention in Atrial
Fibrillation)= TAO MEGLIO DI ASA 325 mg. 
RISCHIO EMORRAGICO.
INR 2-3 CON WARFARIN
SPAFF III
INR 1,5 CON W + ASA 325 mg
RIDUZIONE DEL RISCHIO TR-EMB CON SOLO W.,
SENZA SIGNIFICATIVE DIFFERENZE DI
COMPLICANZE EMORRAGIICHE
PZ CON FANV >75 ANNI
- STUDI RETROSPETTIVI DI HYLCK (2003)
ICTUS PIU’ FREQUENTI E PIU’ GRAVI SENZA TAO
- AFASAK 2 (Gullov 1998)
- MIWAF (Pengo 2001)
interrotti per motivi etici
(bassa intensità di TAO non
impedisce la formazione e
l’embolizzazione di trombi
dall’atrio sx
STUDIO ISCOAT (Pengo 2001)
Nei pz > 75 anni con FANV la frequenza di
emorragie maggiori è del 5,1% per anno.
Quella di tromboembolismo è solo del
3,5% per anno, in assenza di altri fattori di
rischio associati.
CONCLUSIONI
Nei pazienti con FANV permanente e parossistica è
raccomandata una profilassi antitrombotica a lungo
termine secondo le modalità riportate di seguito:
- pz>75a con almeno 1 fattore di rischio
Warfarin(target INR 2,5)
- pz 65-75 a senza fattori di rischio
ASA 325mg/die o
W. (target INR 2,5)
- Pz di età <65 a senza fattori di rischio
ASA 325 mg/die
-pz con fattori di rischio, ma con profilo
emorragico
Chiusura auricola
F.A. DI RECENTE INSORGENZA
F.A. INSORTA DA ALMENO 48 ORE =
TAO(INR TARGET 2,5) PER 3 SETTIMANE PRIMA DI
CVE. DOPO CVE, TAO PER OLTRE 4 SETTIMANE
(TARGET INR 2,5).
STUDIO KLEIN 2001 = *CVE dopo 24 ore di eparina
(apTT prolungato di 1,5 - 2,5
volte), previa EcoT.E.
*WARFARIN 5 gg prima di CVE
Cardiomiopatia dilatativa
TAO a lungo termine con INR target 2,5
solo se  rischio emboligeno (FA,
trombosi endocavitaria,)
IMA
TAO (Target INR 2,5) + ASA (80-160 mg) è più efficace ed
ugualmente sicura vs
ASA 100 mg
(Metanolisi di Yusuf=20.000 pz, 2003)
___________________________________
RACCOMANDAZIONI ACCP (2004)
-IMA a basso rischio trombo-embolico=ASA 100-325mg/die
-IMA ad alto rischio trombo-embolico= TAO(INR 2,5)+ASA 80-160 mg
per almeno 3 mesi. Poi ASA 100-325 mg
(Hurrington 2004)
NB: Se rischio trombo-embolico elevato (FA, scompenso cardiaco) =
TAO+ASA sine die.
RIVASCOLARIZZAZIONI
TAO non trova indicazione nella gestione
dei pz sottoposti a BP o PTCA(Stein 2004)
Meglio doppia anti-aggregazione piastr.
(Ticlopidina o clopidogrel + ASA)
TAO indicata solo se intolleranza agli
A.A.P.
ARTERIOPATIE CEREBRALI
ICTUS CARDIO EMBOLICO(da cp emboligene) con
lesione piccola o moderata (<30% di un emisfero), in cui
una TAC eseguita almeno 48 ore dall’insorgenza dei
sintomi escluda una trasformazione emorragica:
eparina per alcuni giorni seguita da TAO (INR target 2,5)
a lungo termine.
NB.Negli ipertesi, iniziare TAO dopo almeno 2 settimane.
ICTUS NON CARDIO –EMBOLICO:ASA o altri
antipiastrinici.
ARTERIOPATIE PERIFERICHE
TAO NON CODIFICATA
SOLO IN PZ CON BP VENOSI
INFRAINGUINALI: TAO+ASA
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
POST-OPERATORIO
Profilassi in pz da sottoporre a intervento
chirurgico ortopedico: solo se
controindicate eparina.
NB: il trattamento va continuato fino alla
mobilizzazione del paziente.
TVP ed EP e profilassi delle recidive
Nei pz con TVP e/o EP: Eparina. Poi TAO
(INR target 2,5) per 3 mesi se I° episodio.
Per 6 mesi-1 anno se recidiva e/o
trombofilia.
Nei pz neoplastici con TVP: TAO a lungo
termine (INR target 2,5).
Nei pz con ipertensione polmonare
primitiva: TAO a lungo termine(INR target
2,5).
SINDROME DA ANTICORPI
ANTI FOSFOLIPIDI
TROMBOSI ARTERIOSE, VENOSE O DEL MICROCIRCOLO O
COMPLICANZE DELLA GRAVIDANZA(ABORTO RICORRENTE),
IN ASSOCIAZIONE CON UNA PERSISTENTE POSITIVITA’ DI
LABORATORIO PER ANTICOAGULANTE TIPO LUPUS O
ANTICORPI ANTI CARDIOLIPINA
-
Pz con I° episodio di TPV/EP: TAO per almeno 6 mesi con iNR
target 2,5;
Pz con I° trombosi arteriosa:TAO a lungo termine con INR
target 2,5;
Pz con trombosi ricorrenti: TAO a lungo termine con target 3,5
se la recidiva è avvenuta in corso TAO a INR inferiore
CONTROINDICAZIONI
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE:
-
GRAVIDANZA: I° TRIMESTRE E ULTIME SETTIMANE DI GRAVIDANZA,
EMORRAGIA MAGGIORE A RISCHIO VITALE(ENTRO I° MESE
DALL’INSORGENZA)
CONDIZIONI A RISCHIO DI COMPLICANZE:
-
MAL. PSICHIATRICHE (Pz non collaborante, alcoolismo,etc.)
MAL.CARDIOVASCOLARI (Ipert. Art grave, endocardite batterica,
pericardite, insuff. Cardiaca grave)
MAL. RENALI (IRC grave,Biopsia recente)
MAL.NEUROLOGICHE (Aneurismi, interv. N-CH. Recenti)
MAL.GASTRO-INT. (RC ulc., ulcera p. attiva, varici esof.)
MAL. EPATICHE (Insuff. Epatica grave, recente biopsia)
MAL. EMATOLOGICHE (Piastrinopenia, difetti emocoag.)
MISCELLANEA (Retinopatie, iniez arteriose)
VALUTAZIONI PRELIMINARI
ESAMI DI LABORATORIO PRELIMINARI
-PT, Aptt,fibrinogeno (diatesi emorragiche),
-emocromo(pia.50.000;anemia di partenza
-test di funzionalità epatica
-test di gravidanza.
VITAMINA K
FILLOCHINONE (VEGETALI)
FORME MOLECOLARI
MENACHINONE(SINTESI DA BATTERI
INTESTINALI)
UNA DIETA NORMALE CONSENTE DI INTRODURRE
UNA QUANTITA’ DI VIT. K TRA 300 e 500 ng/die.
MOLTO PIU’ DEL FABBISOGNO MINIMO.
TAO E OSTEOPOROSI
TAO  DENSITA’ OSSEA!!!?!
COMPETE CON VIT.K PER L’ENZIMA EPOSSIDOREDUTTASI ED INDUCE QUINDI UNA RIDUZIONE
NETTA DEI “RESIDUI ACIDO-GLUTAMMICI”(GLA-R)
NELLE PROTEINE VIT.K – DIPENDENTI
(PROT.COAGULAZ., OSTEOCALCINA)
I GLA-R FACILITANO IL LEGAME DEGLI IONI Ca ALLA
IDROSSIAPATITE DELL’OSTEOCALCINA.
TAO E DIETA
500% (PRIMAVERA-ESTATE)
VIT. K
 80% (AUTUNNO-INVERNO)
VARIAZIONE INVERSA DEL LIVELLO DI ANTICOAGULAZIONE
(Franco 2004)
VEGETALI PIU’ RICCHI DI VIT.K
BROCCOLI
LATTUGA
SPINACI
CAVOLI
FATTORI DI VARIABILITA’ DELLA TAO
INTERFERENZE FARMACOLOGICHE
ELEVATO LEGAME(> 95%)CON LE PROTEINE
PLASMATICHE (POSSIBILITA’ DI SPIAZZAMENTO).
METABOLISMO EPATICO (Cit. P 450)
FINESTRA TERAPEUTICA STRETTA (RISCHIO
EMORR-TROMB)
“FARMACO INTERFERENTE”: CAUSA VARIAZIONE
DOSE(+-) DELL’AO DEL 25%. IN PZ STABILI (ULTIMI 3
STABILI).
(Wells 2004)
MECCANISMI INTERFERENTI
FARMACOCINETICO: (modificano assorbimento,
leg.prot., metab. ep.); Rimedio:  dosi AO.
FARMACODINAMICO: (interazioni col sistema
emostatico);Rimedio: Prudenza.
MOLTEPLICI: (FANS)
POTENZIAMENTO TAO
-ANTIBIOTICI: Cotrimossazolo
Ciproflossacina
Eritromicina
Isoniazide
Metronidazolo, Fluconazolo
CARDIOVASCOLARI: Amiodarone
Chinidina
Propafenone
Propanololo
Sinvastatina
ASA
Ticlopidina
FANS: ASA
Fenilbutazone
Piroxicam
GASTROINTESTINALI:
Cimetidina
Omeprazolo (no Pantoprazolo)
INIBIZIONE TAO
- ANTIBIOTICI : RIFAMPICINA
NAFCILLINA
- CARDIOVASCOLARI: COLESTIRAMINA
- SNC: CARBAMAZEPINA
FENOBARBITALE
FENITOINA
- GASTROINTESTINALI: SUCRALFATO
FARMACI
NON INTERFERENTI CON TAO
- ANTIBIOTICI: Penicellina
-
Aminoglicosidi
Enoxacina
Paramomicina
CARDIOVASCOLARI: Atenololo
Disopiramide,Flecainide,Lidocaina
Ca-antagonisti
Furosemide
ACE-I
Pravastatina
Digossina
- FANS-ANALGESICI: Paracetamolo
Ibuprofene
Naprossene
Corticosteroidi
Tramadolo
-
SNC:
Benzodiazepine
Triciclici
SSRI
Sodio-Valproato
Etosuccimide
MISCELLANEA : Ranitidina
Pantoprazolo
Metformina
Vaccino anti-influenzale
GLI INTERVENTI CHIRURGICI E LE
MANOVRE INVASIVE IN CORSO DI TAO
CONTINUARE LA TAO:
- Punture e cateterismi di vene e arterie superficiali (EGA,arteria
femorale per Seldinger,etc.);
- Puntura sternale e biopsia osteomidollare (INR 2);
- Biopsie cutanee e mucose accessibili;
- Esami endoscopici senza manovre chirurgiche;
- Estrazioni dentarie semplici (sciacqui con sol. di acido tranexamico).
NB:Sconsigliabili iniezioni i.m.
SOSPENDERE MOMENTANEAMENTE LA TAO:
- Chirurgia maggiore,biopsie a cielo coperto (rene,fegato) o su mucose
non accessibili direttamente;
- Punture esplorative di cavità (toracentesi,paracentesi,rachicentesi);
- Anestesia peridurale.
CHIRURGIA E TAO
SE NON URGENZA:
-
SOSPENDERE TAO E MONITORARE INR
- QUANDO INR E’ < A 2, INIZIARE EPARINA NON FRAZIONATA (ENF)
5000 U.I. sc OGNI 12 ORE (O e.v. NEI PZ AD ALTO RISCHIO TENENDO
PTT PARI A 1,5 IL v.n.). OPPURE EBPM.
- APPENA INR<1,5,ESEGUIRE L’INTERVENTO.
NB: L’EPARINA VA SOSPESA 6-12 ORE PRIMA DELL’INTERVENTO E
RIPRESA 24 ORE DOPO.
SE URGENZA:
- 10-20 mg DI VIT K ev, INTERVENTO DOPO CHE INR< 1,5 (IN GENERE
CIO’ AVVIENE DOPO 6-12 ORE).
- IN CASI URGENTISSIMI, PER RIPRISTINARE IMMEDIATAMENTE UN
NORMALE MECCANISMO EMOSTATICO, INFONDERE concentrati del
complesso protrombinico (20-30 u/Kg)
CONDOTTA TERAPEUTICA IN CASO DI
SOVRADOSAGGIO E DI COMPLICANZE
EMORRAGICHE
FATALI
NON FATALI(intracraniche,intraort.,
MAGGIORI
oculare retroperitoneale)
SOLUZ CHIR.
EMORRAGIE
Hb <2g/dl(>2sacche di sangue
MINORI
Tempi di sospensione tao per ottenere inr
desiderati
NB:Raccomandazioni non EBM, ma basate sul
consenso degli esperti
INR DESIDERATO
TEMPO
INR 2-3,5
1-1,5
3-4 GIORNI
INR 5-8
2-3
3 GIORNI
INR >8
2-3
4-5 GIORNI
EMORRAGIE GRAVI
STOP TAO. VIT K ev 5 mg. Ripetibile dopo
12 ore.
PLASMA FRESCO 15 ml/Kg o
CONCENTRATI PROTROMBINICI 35 -50
U/Kg+CONCENTRATI DI FVII 20 U/Kg
FLORENCE CHARTER
“THE TIME DEDICATED TO
INFORMATION,COMMUNICATION AND
RELATIONSHIP IS CURE TIME”