UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI BOLOGNA
FACOLTA' DI LETTERE E FILOSOFIA
Corso di laurea in Scienze della Comunicazione Pubblica,
Sociale e Politica
Comunicazione per la salute e immigrazione:
il caso ASUR
Tesi di laurea in: comunicazione e informazione sociale
Relatore
Presentata da
Prof.ssa Pina Lalli
Claudia Giommarini
Correlatore
Dr.ssa Silvia Guido
Sessione III
Anno accademico 2005/2006
Ogni famiglia italiana ha dentro di sé
una storia di emigrazione.
A loro dedico il mio lavoro.
2
INDICE
INTRODUZIONE
..
..
pag.
6
CAPITOLO PRIMO
IMMIGRAZIONE E SANITA IN ITALIA ..............................
1.1 Presenza degli immigrati in Italia
..
.........
8
.......
15
.
20
.........
26
.
29
1.2 Stato di salute degli immigrati in Italia
1.3 Accesso dei cittadini stranieri al SSN
1.4 Politica Nazionale e salute degli immigrati
8
CAPITOLO SECONDO
IMMIGRAZIONE E SANITA NELLE MARCHE
2.1 Presenza degli immigrati nelle Marche
...
29
2.2 Stato di salute degli immigrati nelle Marche
...
33
.
35
2.2.1 Uno sguardo particolare alla salute delle
donne
2.3 Politica Regionale: la Legge Regionale e il Piano
Sanitario Regionale
36
2.4 L attività dell ARS e dell Osservatorio
epidemiologico sulle disuguaglianze ...
..
38
2.5 L ASUR e gli ambulatori per gli stranieri
extracomunitari temporaneamente presenti
43
2.5.1 Che cos è l ASUR
2.5.2 Gli ambulatori STP
3
44
..
44
CAPITOLO TERZO
SERVIZI
E
COMUNICAZIONE
ASUR
PER
GLI
IMMIGRATI: I DATI QUALITATIVI .....................................
46
3.1 Il progetto L accoglienza nelle strutture sanitarie ...
46
3.2 Metodo e strumenti per la raccolta dati
...
48
.
50
.
72
3.3 Le interviste semistrutturate
...
..
3.3.2 I temi emersi nelle interviste
3.4 Piceno 3M
..
Il Mondo nel Piceno
..
86
CAPITOLO QUARTO
SERVIZI E COMUNICAZIONE ASUR PER GLI
IMMIGRATI: I DATI QUANTITATIVI....................................
89
4.1 Metodo e strumenti per la raccolta dati
..
89
4.2 I questionari
..
91
...
108
..
108
..
CAPITOLO QUINTO
PROPOSTE PER UN PIANO DI COMUNICAZIONE
5.1 L analisi dello scenario
5.2 Gli obiettivi di comunicazione
...
5.3 I pubblici di riferimento
...
112
..
113
..
116
...
120
..
124
.
131
CONCLUSIONE ...........................................................................
135
BIBLIOGRAFIA
136
5.4 La strategia
...
5.5 I contenuti
5.6 Le azioni e gli strumenti di comunicazione
5.7 La misurazione dei risultati
..
...
4
SITOGRAFIA
.
RIFERIMENTI NORMATIVI
..
..
144
..
146
...
147
......
231
ALLEGATO N. 1
LE INTERVISTE SEMISTRUTTURATE
.
ALLEGATO N. 2
IL QUESTIONARIO ..
5
INTRODUZIONE
La Dichiarazione dei diritti dell uomo e del cittadino, approvata
dall Assemblea Nazionale del popolo francese il 26 agosto 1789, fondava la
parità dei diritti e l estensione della loro validità, oltre i limiti di ogni identità
particolare
e
appartenenza
locale,
sulla
uguaglianza
naturale
che
contraddistingue tutti gli uomini fin dal momento della nascita. In questo
senso i diritti fondamentali e inalienabili di ogni uomo si configurano
simultaneamente come universali e naturali, o meglio universali perché
naturali. Tra questi diritti universali e naturali bisogna considerare il diritto
alla salute che in realtà nella storia dell uomo è un acquisizione molto recente.
Nel 1948 la Dichiarazione dei Diritti dell Uomo che all Art. 25 sancisce
l inviolabilità del diritto alla salute, e successivamente la Dichiarazione della
Sanità Mondiale, stilata nel 1998 dall Organizzazione Mondiale della Sanità,
afferma che uno dei diritti fondamentali di ogni individuo è il godere di un
buono stato di salute, indispensabile per migliorare la propria qualità di vita,
consentire la riduzione della povertà, promuovere la coesione sociale e
l eliminazione della discriminazione. Nella Carta Europea dei diritti del
malato si parla, tra l altro, di diritto a misure preventive, diritto all acceso e
diritto all informazione, tre aspetti che spesso quando oltre che malati si è
anche stranieri vengono affrontati con difficoltà. In Italia a venticinque anni
dall inizio del grande flusso migratorio, sono ancora molte le questioni aperte,
in particolare proprio il diritto alla salute fatica ad affermarsi nei confronti dei
cittadini immigrati non solo con riferimento alla possibilità di accesso ai
servizi sanitari, ma anche e soprattutto per le difficoltà di interpretare in
termini culturali il disagio psico-sociale di cui spesso l immigrato soffre
(Ghezzo, 2003). La costituzione italiana all Art. 32 recita:
La Repubblica Italiana tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e
interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere
obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge
6
non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana (Costituzione
Italiana Art. 32).
Considerando che l Art. 2 afferma il rispetto dei
dell uomo
nonché
diritti inviolabili
l adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà
politica, economica e sociale , appare evidente come la Costituzione
stabilisca il principio del diritto alla tutela della salute per tutti gli individui
che si trovino all interno dei confini della Repubblica. Ma la Costituzione ha
valenza programmatica quindi è solo a partire dalla riforma del sistema
sanitario del 1978 che gli stranieri sono stati progressivamente inclusi nei
percorsi dei diritti e dei doveri per quanto attiene la tutela sanitaria (Geraci, et
al., 2003). Ancora oggi, in occasione dell VIII Consensus Conference, svoltasi
a Lampedusa a maggio 2004, organizzata dalla Società Italiana di Medicina
delle Migrazioni, è stato affermato con decisione che almeno tre devono essere
gli ambiti di azione privilegiata per garantire realmente agli stranieri pari
opportunità rispetto ai cittadini italiani in termini di accesso e fruibilità dei
servizi sanitari: la certezza del diritto, la garanzia dell accessibilità e la
promozione della fruibilità (Geraci, 2005). Partendo da tali presupposti la
presente tesi di laurea si prefigge l obiettivo di capire come viene affrontato il
rapporto immigrazione salute all interno dell ASUR (Azienda Sanitaria Unica
Regionale della Regione Marche) e proporre, sulla base del materiale e delle
testimonianze raccolte, degli spunti per un piano di comunicazione che possa
in qualche modo rispondere ai bisogni evidenziati.
7
CAPITOLO PRIMO
IMMIGRAZIONE E SANITA IN ITALIA
La presente tesi di laurea vuole concentrare la propria attenzione sulla
realtà della regione Marche e in particolare sulle azioni di comunicazione
rivolte agli immigrati attuate e attuabili dall Azienda sanitaria unica regionale,
ma in ogni caso, non può prescindere da una breve ricognizione del fenomeno
immigrazione a livello nazionale, dalle ripercussioni che il migrare ha sullo
stato di salute dei soggetti coinvolti e da come la normativa nazionale affronta
gli aspetti sanitari di tale questione.
1.1
Presenza degli immigrati in Italia
Stando ai dati Istat al primo gennaio 2006 gli stranieri residenti in Italia
sono 2.670.514, di cui 1.350.588 maschi e 1.319.926 femmine, ciò vuol dire
che rispetto all anno precedente si è avuto un aumento di iscritti all anagrafe
di 268.357 unità, pari ad un +11,2%. L incremento è stato comunque inferiore
a quello registrato negli anni precedenti, dovuto agli ultimi provvedimenti di
regolarizzazione grazie ai quali numerosi immigrati avevano potuto sanare la
propria posizione. Se si guarda invece alle stime del
Dossier Statistico
Immigrazione 2006 Caritas/Migrantes si può affermare di aver raggiunto la
soglia dei 3.000.000, 3.035.000 per la precisione. Se si vuole valutare
l afflusso di stranieri sul nostro territorio in base alla regione di provenienza si
può parlare di un forte incremento degli Europei centro-orientali che,
escludendo i Paesi neocomunitari, sono più che raddoppiati (+113,5%) rispetto
al primo gennaio 2003 (v. tabella 1) (Istat, 2006). Una delle caratteristiche
degli immigrati europei è la prevalenza delle donne, le quali costituiscono il
56,1% dei cittadini dell Europa e il 54,8% del totale della presenza femminile
8
straniera, inoltre come si è detto in precedenza tra gli immigrati europei è netto
lo squilibrio a favore dei non comunitari e ciò dimostra che dopo
l allargamento dell Unione a 25 Paesi non si è verificata la tanto temuta
invasione dei neocomunitari che aveva portato l Italia a mantenere delle
restrizioni per il libero accesso di questi cittadini al mercato occupazionale
(Garavini e Kowalska, 2006).
Alcune nazionalità mostrano incrementi straordinari: gli ucraini sono
passati in tre anni da meno di 13.000 unità a 107.000, i rumeni da 95.000 a
298.000 e gli albanesi da 217.000 a 349.000. Aumenti consistenti si registrano
anche per i cittadini dell Asia orientale, in particolare per i cinesi, cresciuti da
70.000 a 128.000 unità. Più contenuto, ma comunque sostanziale
anche alla regolarizzazione
grazie
risulta l aumento degli stranieri originari
dell Africa. Gli immigrati asiatici e quelli africani si collocano rispettivamente
al terzo e al secondo posto fra tutta la popolazione immigrata in Italia (v.
tabella 1). Va segnalato, inoltre, l incremento dei cittadini provenienti
dall America centro-meridionale (+87%), soprattutto degli equadoregni (Istat,
2006).
9
Tabella 1. Popolazione straniera residente per area geografica di
provenienza e principali paesi di cittadinanza, al 01/01/2003 e 2006
Aree
1
gennaio 1 gennaio 2006
Var % nel periodo
geografiche e
2003
paesi di
cittadinanza
EUROPA
659.721
1.261.964
91,3
Europa 15
124.920
142.865
14,4
Paesi
42.204
80.672
91,1
neocomunitari(a)
Europa 25
167.124
223.537
33,8
Europa centro480.498
1.025.874
113,5
orientale
di cui Albania
216.582
348.813
61,1
Romania
95.039
297.570
213,1
Ucraina
12.730
107.118
741,5
AFRICA
464.583
694.988
49,6
Africa centro323.154
484.900
50,1
settentrionale
di cui Marocco
215.430
319.537
48,3
Tunisia
59.528
83.564
40,4
Egitto
33.701
58.879
74,7
Altri paesi
141.429
210.088
48,5
africani
di cui Senegal
37.204
57.101
53,5
ASIA
278.749
454.793
63,2
Asia orientale
147.745
234.991
59,1
di cui Cina
69.620
127.822
83,6
Filippine
64.947
89.668
38,1
Altri paesi
131.004
219.802
67,8
asiatici
di cui India
35.518
61.847
74,1
AMERICA
143.591
255.661
78,0
America
15.545
16.779
7,9
settentrionale
America
centro128.046
238.882
86,6
meridionale
di cui Equador
15.280
61.953
305,5
OCEANIA
2.295
2.486
8,3
Apolidi
434
622
43,3
TOTALE
1.549.373
2.670.514
72,4
(a): i 10 paesi entrati nell UE il 01/05/04 sono stati considerati nella UE anche nel 2003
FONTE: Istat, Popolazione, Statistiche in breve, 17 ottobre 2006
10
Per capire quanto il fenomeno da marginale sia diventato strutturale è
interessante considerare l incremento del numero di stranieri residenti in Italia
dal 1970 ad oggi. In quella data gli immigrati erano meno di 100.000, nel
2004, anno a cui si riferiscono i dati della tabella 2, la loro presenza sul
territorio italiano è di ben trenta volte superiore, registrando un elevato ritmo
di crescita negli ultimi cinque anni. Se si considera la proporzione tra la
popolazione residente e la quota di 159.000 nuovi lavoratori extracomunitari
fissata per il 2006 (Melchionda e Pittau, 2006) si comprende come l Italia si
possa considerare un grande Paese di immigrazione, che necessita quindi di
affrontare tutte le questioni che ruotano intorno a questo fenomeno.
Tabella 2. Soggiornanti stranieri per continente di provenienza
(1970-2004)
Apolidi
Europa Africa Asia America Oceania
TOTALE
e altri
61,3
3,3
7,8
25,7
1,9
143.838
60,5
4,7
8,1
24,3
1,8
0,6
186.415
53,2
10,00 14,0
21,0
1,4
0,4
298.749
52,1
10,5 15,4
19,5
1,4
1,1
423.004
33,5
30,5 18,7
16,4
0,8
0,1
781.138
40,7
28,2 16,4
14,3
0,3
0,1
729.159°
40,7
28,0 19,2
11,8
0,2
0,0
1.379.749°
41,4
26,9 19,1
11,6
0,2
0,9
1.448.392°
42,5
26,5 18,5
11,8
0,2
0,5
1.503.286°
47,9
23,5 16,8
11,5
0,1
0,1
2.193.999b
47,3
23,7 17,3
11,5
0,1
0,1
2.325.000c
Anni
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2001
2002
2003
2004
a
i dati relativi a questi anni sono stati revisionati dall ISTAT
b dato del Ministero dell Interno
c
stima del Dossier Statistico Immigrazione dei soli titolari di permesso di
soggiorno, mentre la presenza regolare complessiva, minori inclusi, è stimata pari a 2.786.340
FONTE: Dossier Statistico Immigrazione Caritas/Migrantes 2005. Elaborazione su
dati del Ministero dell Interno e dell ISTAT
Per un quadro sulla consistenza dell immigrazione irregolare si fa
riferimento al rapporto Immigrazione irregolare in Italia. L approccio
nazionale nei confronti dei cittadini stranieri irregolarmente soggiornanti:
caratteristiche e condizioni sociali stilato da IDOS, punto nazionale di
contatto dell European Migration Network. Nel documento si precisa che per i
11
dati in questione non è possibile basarsi su fonti certe, in quanto il fenomeno
di per sé non permette la rilevazione di numeri, né tanto meno delle
caratteristiche degli immigrati irregolari, se non per quote limitate di tale
popolazione. La ricerca si è avvalsa di fonti secondarie per tracciare una
mappa dell irregolarità in Italia: i risultati dei procedimenti di regolarizzazione
(v. tabella 3); l attività di vigilanza sui luoghi di lavoro svolta dall INPS,
dall INAIL e dalle Direzioni provinciali e regionali del Ministero del Lavoro e
delle Politiche Sociali, l attività ispettiva del Nucleo Ispettivo del Comando
dei Carabinieri presso il Ministero del Lavoro (v. tabella 4); i dati del
Ministero dell Interno su espulsioni, respingimenti e rimpatri; i dati
dell ISTAT.
Per le associazioni che si occupano del settore gli irregolari sarebbero:
500.000 secondo una previsione della Fondazione ISMU (Iniziative e Studi
sulla Multietnicità, struttura con sede a Milano che dal 1995 pubblica un
rapporto annuale sull immigrazione); almeno 600.000 secondo i tre più grandi
sindacati italiani (CGIL, CISL e UIL); 800.000 secondo l Eurispes (istituto di
ricerca che pubblica un rapporto annuale sulla situazione del Paese). Stando
alle regolarizzazioni per colf e badanti disposte dalla legge del 30 luglio 2002,
n.189, Modifiche alla normativa in materia di immigrazione e di lavoro
(nota come legge Bossi-Fini ) e a quelle per i lavoratori dipendenti (decreto
legge 9 settembre 2002, n. 195, convertito con modificazioni nella legge 9
ottobre 2002, n. 222, recante Disposizioni urgenti in materia di legalizzazione
del lavoro irregolare di extracomunitari ) le oltre 700.000 domande di
regolarizzazione inoltrate rappresentano un numero di gran lunga superiore a
quello delle sanatorie del passato. Per quanto riguarda l anzianità di soggiorno
dei regolarizzandi , una indagine della Fondazione Andolfi CNEL del 2003
su 400 lavoratrici domestiche ha rilevato percentuali differenziate di
irregolarità in dipendenza della minore o maggiore permanenza in Italia:
- in Italia da due anni: irregolarità del 68,3%;
- in Italia tra i 3 e i 5 anni: irregolarità del 38,8%;
- in Italia tra i 6 e i 10 anni: irregolarità del 12,6%.
12
Questi dati inducono a ritenere che di questo provvedimento abbiano
beneficiato per lo più lavoratori stranieri da poco venuti in Italia.
Lasciando fuori dal conteggio i lavoratori provenienti dall UE o da altri
Paesi a sviluppo avanzato (circa 100.000), si constata che i lavoratori
immigrati che giungono dai Paesi a forte pressione migratoria sono
raddoppiati a seguito della regolarizzazione: ai 706.329 registrati a fine 2001
si aggiungono le 702.156 istanze di regolarizzazione, che coinvolgo in
maniera disuguale le diverse aree del Paese. Il rapporto tra istanze di
regolarizzazione e lavoratori soggiornanti è un indice molto concreto della
pressione migratoria, che risulta così ripartita: per il 52,2% è concentrata nel
Nord, per il 29,0% nel Centro e per il 18,8% nel Sud. Non è, quindi, esatto
affermare che l irregolarità è un fenomeno che riguarda in prevalenza il
Meridione, al quale spetta solo una quota pari a un quinto del totale delle
domande.
13
Tabella 3. Domande presentate in occasione delle regolarizzazioni
del 1995, 1998 e 2002
REGIONI
Piemonte
Valle
d Aosta
Lombardia
Liguria
Nord-Ovest
Trentino-A.
A.
Veneto
Friuli-V.
Giulia
EmiliaRomagna
Nord-Est
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Centro
Abruzzo
Molise
Campania
Puglia
Basilicata
Calabria
Sud
Sicilia
Sardegna
Isole
ITALIA
1995
1998
2002
valore
assoluto
valore
assoluto
valore
assoluto
18.751
17.055
57.116
domande
per
100
persone
PFPM
68,0
301
248
672
31,7
89,2
54.258
5.239
78.549
67.210
6.214
90.727
158.293
17.862
233.943
61,0
80,0
63,6
121,0
249,4
128,6
1.360
1.705
5.565
23,2
23,9
17.617
19.449
61.418
54,2
63,8
2.270
1.762
8.249
26,6
36,7
13.625
13.211
57.059
50,7
70,2
34.872
19.578
2.986
3.143
50.120
75.827
3.370
255
26.759
9.371
813
6.820
47.388
16.909
2.503
19.412
256.048
36.127
21.491
3.654
3.279
46.500
74.924
3.293
314
18.619
9.676
831
3.899
36.632
10.015
2.541
12.556
250.966
132.291
50.903
13.852
14.906
124.191
203.852
10.301
1.055
67.678
14.096
2.400
15.686
111.216
17.689
3.165
20.854
702.156
47,1
66,5
60,5
43,4
66,5
63,6
63,8
56,3
144,4
51,3
83,2
124,2
103,1
44,0
39,2
43,2
62,4
59,6
149,1
143,1
69,7
510,2
208,1
281,7
789,5
1839,2
1044,9
1063,3
2579,4
1045,1
668,0
931,5
701,1
129,3
domande per
100
dipendenti
PFPM
139,8
PFPM: Paesi a Forte Pressione Migratoria
FONTE: Dossier Statistico Immigrazione Caritas/Migrantes. Elab. Su dati Min.Interno e INPS
14
Tabella 4. Immigrazione irregolare nei risultati delle ispezioni
aziendali (2000-2004)
Ispezioni
Extrac. al
lavoro
- di cui
non in
regola
- di cui
clandestini
- incidenza
extrac.
non in
regola
- incidenza
extrac.
clandestini
Anno
2000
25.742
Anno
2001
24.951
Anno
2002
21.572
Anno
2003
23.341
Anno
2004
26.256
11.172
12.186
12.444
21.031
24.720
4.612
4.808
3.975
4.154
4.863
3.046
2.664
2.223
1.159
2.596
41,3%
39,5%
31,9%
19,8%
19,7%
27,3%
21,9%
17,9%
5,5%
10,5%
FONTE: Elaborazioni Dossier Statistico Immigrazione Caritas/Migrantes su dati del
Ministero del Lavoro/Nucleo Carabinieri Ispettorato del lavoro
Quindi
sia
i
dati
sull immigrazione
regolare
che
quelli
sull immigrazione clandestina segnalano come questo fenomeno sociale oggi
in Italia non possa essere più considerato legato alla contingenza del
particolare evento storico, ma una caratteristica propria di questa epoca che
necessita di essere affrontata con strumenti diversi da quelli ipotizzabili in una
situazione di emergenza.
1.2
Stato di salute degli immigrati in Italia
La letteratura in materia di problemi di salute degli stranieri immigrati
divide questi in tre categorie: patologie d importazione, patologie di
adattamento e patologie di acquisizione. Infatti bisogna sempre tener presente
la diversità dei bisogni in relazione ai differenti tempi di migrazione. Gli
immigrati non sono un universo unico: gli individui di nuova migrazione
presentano bisogni d urgenza, gli individui di recente stabilizzazione bisogni
15
di neo-accoglienza, gli individui di antica migrazione bisogni legati al
radicamento.
Le patologie d importazione sono quelle su cui maggiormente si
concentra l attenzione dell opinione pubblica ma che in realtà hanno un
impatto limitato sulla salute dell intera popolazione perché rimangono
confinate nell ambito della comunità di stranieri immigrati. Rientrano in
queste malattie la tubercolosi, la malaria ed alcune malattie veneree (Pelosi,
2003).
Le patologie di adattamento sono invece il risultato dello sforzo di
adattamento alla nuova società. Lo sradicamento dalla cultura di appartenenza
e la rottura improvvisa con la sfera familiare provocano una crisi dell identità
individuale, che insieme all ostilità, alla discriminazione e all esclusione che
spesso si subiscono nel paese ospite, rappresentano dei fattori di rischio per la
salute che possono causare ansia, depressione, nevrosi, fino a giungere a forme
di dipendenza o di antisocialità, e nei casi più gravi, a vere e proprie psicosi
(Cravero, 2000).
Le patologie di acquisizione, infine, dipendono dai fattori di rischio a
cui l immigrato viene esposto nel paese ospite. Spesso l immigrato arriva in
Italia in ottime condizioni di salute, ciò è dovuto ad una sorta di autoselezione
di chi decide di emigrare, che è generalmente più giovane, forte, determinato e
stabile psicologicamente, fenomeno che viene chiamato dagli esperti effetto
migrante sano (Cravero, 2000). Ma i problemi quotidiani quali la ricerca
dell alloggio e del lavoro o l accesso alle cure sanitarie, accrescono la
condizione di stress emotivo e psicologico, con rilevanti conseguenze sulla
salute (Ghezzo, 2003). Un ulteriore fattore di rischio per la salute della
popolazione immigrata è costituito dalla precarietà occupazionale e dalla
scarsa tutela sul lavoro che, ad esempio, fa sì che i cittadini extracomunitari
abbiano spesso difficoltà ad accedere ai servizi sanitari perché non possono o
hanno timore di assentarsi dal lavoro per recarsi al centro sanitario oppure per
motivi economici interrompono anzitempo le cure farmacologiche (Pelosi,
2003). Non bisogna comunque dimenticare quanto le variabili culturali
(modello culturale di riferimento, percezione e vissuto della malattia e della
16
cura, diverso modo di percepire il dolore fisico) e relazionali (famiglia, rete
amicale) condizionino l uso e la conoscenza dei servizi socio-sanitari da parte
dello straniero. L immigrato può, ad esempio, per sua impostazione culturale,
rivolgersi ai servizi sanitari solo in casi urgenti, portando con sé un diverso
modo di intendere la salute e in questo modo essere causa di incomprensioni
nelle relazioni con gli operatori sanitari (Ghezzo, 2003).
Un indagine coordinata dall Istituto Superiore di Sanità, diffusa dal
Ministero della Salute nel 2001, ha fornito per la prima volta dati sui ricoveri
ospedalieri riferiti a cittadini non italiani, evidenziando una sostanziale
mancanza di elasticità nell offerta di servizi, a fronte di nuovi problemi di
salute da parte di questi nuovi gruppi di utenti. Le risorse disponibili, secondo
l indagine, non sono sufficienti, gli operatori sentono di non ricevere adeguato
sostegno da parte del sistema e sono oberati di lavoro. Aggrava la situazione
anche la carenza di informazione, infatti, la scarsa conoscenza delle norme, la
complessità dell articolazione dei servizi sul territorio e della burocrazia che li
governa, la presenza di regole rigide di funzionamento che non vengono
tradotte in percorsi accessibili, rendono difficile informare l utenza sui servizi
offerti. E così gli immigrati si avvicinano alle strutture con difficoltà, i
clandestini per paura di essere denunciati, gli altri per la difficoltà di chiedere
ed acquisire informazioni e per la diffidenza rispetto alla possibilità di ottenere
prestazioni di assistenza a parità di condizioni con i cittadini italiani (Ghezzo,
2003).
Gli studi presentati dai partecipanti all VIII Consensus Conference a
maggio 2004 individuano la causa delle principali patologie che affliggono la
popolazione immigrata nelle scadenti condizioni abitative e lavorative, nelle
difficoltà di relazione, socializzazione e
accesso ai servizi sanitari. Per
affrontare il tema delle malattie degli immigrati si fa riferimento ai dati di
ospedalizzazione, in quanto rappresentano una quota rilevante dell assistenza
sanitaria, ovviamente il ricovero è solo uno dei bisogni che la popolazione in
esame può avere ma questo dato fornisce informazioni sui percorsi
assistenziali che possono rivelarsi inadeguati, partendo dalla considerazione
17
che spesso agli stranieri manca quella rete di continuità assistenziale che
garantisce l appropriato, tempestivo ed efficace ricorso alle cure.
In base ai dati raccolti nel Dossier Statistico Immigrazione 2005
Caritas/Migrantes, a cui fa riferimento la tabella 6, si è rilevato che il numero
totale dei ricoveri per pazienti non italiani è stato pari a 401.069, con un
aumento del 41,2% rispetto al 2000. L incremento maggiore si è avuto per gli
stranieri provenienti
dai Paesi dell Est Europa (+58,8%) e dall America
centro meridionale (+54,2%). Bisogna ovviamente tener presente che questi
dati si riferiscono al numero di ricoveri e non al numero di pazienti, è possibile
quindi che lo stesso soggetto sia stato ricoverato più di una volta. L incidenza
maggiore dei ricoveri di stranieri in proporzione al numero totale di ricoveri
effettuati si è avuta nelle regioni Calabria, Marche ed Emilia Romagna. Per
quanto riguarda la provenienza dei pazienti al primo posto si hanno i Rumeni
(circa 40.000 ricoveri) seguiti a poca distanza da Albanesi e Marocchini. Per le
cause di ricovero si evidenzia il ricorso all assistenza ospedaliera per motivi
connessi soprattutto a eventi fisiologici, come la gravidanza, o accidentali,
quindi traumi. Ciò sta ad indicare che la popolazione straniera gode di un
discreto stato di salute, infatti sono in genere le persone più giovani e in
condizioni di buona salute ad emigrare in cerca di opportunità lavorative,
fenomeno che viene definito
effetto migrante sano . L aumento dei
ricongiungimenti familiari e dei matrimoni da un lato rafforza la stabilità
sociale della popolazione straniera e favorisce l incremento delle relazioni
sociali, dall altro potrebbe modificare le dinamiche epidemiologiche attuali: ad
esempio l ingresso di membri della famiglia più vulnerabili, come bambini
anziani e nuovi nati, sembra prefigurare una progressiva diminuzione dell
effetto migrante sano .
Anche le casistica degli ambulatori di medicina di base, in particolare
quelli dedicati agli stranieri senza permesso di soggiorno (STP) confermano il
profilo di salute precedentemente individuato. Le malattie più frequentemente
diagnosticate sono quelle dell apparato respiratorio, per precarietà e
affollamento abitativo,
del digerente per cattiva alimentazione e per
condizioni stressogene, della cute per condizioni igieniche precarie ed alta
18
promiscuità e gli esiti di traumi ed affaticamenti; si evidenzia quindi che la
vulnerabilità di questa popolazione sia aumentata a causa di incerte politiche
di accoglienza e di inserimento sociale.
Un ultima considerazione, come si sta registrando nel complesso dei
ricoveri nazionali, aumenta la percentuale dei day-hospital anche tra gli
immigrati che dal 17% del 1998 hanno raggiunto quota 26% nel 2003, questo
dato da un lato è prodotto dal frequente ricorso tra le immigrate
all interruzione volontaria di gravidanza ma dall altro lato potrebbe significare
una progressiva appropriatezza dei percorsi assistenziali e quindi di interventi
sanitari più tempestivi ed adeguati.
Tabella 5. Casistiche ambulatoriali a confronto per gruppi di malattie. Valori %
App.
App.
Ortoped. Tessuto Malattie Ostretico Genito- Disturbi
resp. gastroent. Traumat. cutaneo infettive ginecol. urinario psichici
CSI
Brescia
10,80
(19902004)
Caritas
Roma
15,50
(19832004)
S.Chiara
Palermo
17,30
(19872004)
10,60
20,20
6,70
6,80
2,20
7,10
1,10
12,80
14,60
8,90
7,50
8,80
6,10
3,40
12,20
13,10
10,80
4,30
1,30
5,60
1,30
FONTE: Dossier Statistico Immigrazione Caritas/Migrantes. Elaborazioni su dati SIMM 2005
19
Tabella 6. Ricoveri totale di pazienti non italiani. Anni 1998 2000 2003
Regione
Piemonte
Valle d Aosta
Lombardia
Prov. Aut.
Bolz.
Prov. Aut.
Trento
Veneto
Friuli V. G.
Liguria
Emilia
Romagna
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Puglia
Basilicata*
Calabria
Sicilia
Sardegna
TOTALE
1998
19,6
14,3
24,3
Ricovero di non italiani ogni 1.000
2000
2003
Var % 00-03
29,9
40,3
34,6
28,2
41,6
47,7
33,0
45,1
36,5
45,4
46,2
70,2
51,9
26,2
32,0
49,1
53,5
18,1
16,8
20,8
30,9
24,5
27,7
44,8
37,6
39,9
45,0
53,5
43,9
18,9
28,3
45,2
59,6
25,6
15,6
10,2
51,6
6,0
8,5
6,0
4,9
32,1
4,2
6,2
3,3
18,9
34,0
30,0
17,9
30,7
9,3
3,9
9,3
5,5
1,4
6,1
7,5
8,5
22,4
42,3
47,2
30,1
36,2
14,7
4,0
13,6
16,7
1,6
10,7
9,8
12,0
31,3
24,4
57,2
67,9
17,9
59,1
3,1
45,8
205,2
9,8
74,8
30,7
41,6
39,5
*successivamente all invio delle proprie Sdo per l anno 2000, la Regione Basilicata ha
comunicato 167 ricoveri di non italiani.
FONTE: Dossier Statistico Immigrazione Caritas/Migrantes. Elaborazioni su dati Ministero della Salute
anni 2003 (D.G. Sistema informativo e statistico Ufficio di statistica) e 2005 (D.G. programmazione
sanitaria dei livelli assistenza e principi etici di sistema Ufficio VI)
1.3
Accesso dei cittadini stranieri al SSN
L Italia, per ciò che riguarda l assistenza sanitaria agli immigrati
extracomunitari, dispone oggi di un corpus legislativo abbastanza avanzato,
impostato
su
una
logica
solidaristica
che
promuove
la
salute
indipendentemente dallo status giuridico, sociale e culturale, infatti estende il
diritto all assistenza sanitaria anche a chi è in condizione di clandestinità.
L attuale normativa si basa sulla Legge 40/1998 confluita nel D.Lgs.286/1998
( Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell immigrazione e
20
norme sulla condizione dello straniero ) e nel suo Regolamento di attuazione
(D.P.R. 394/1999 Regolamento recante norme di attuazione del testo unico
delle disposizioni concernenti la disciplina dell immigrazione e norme sulla
condizione dello straniero ) a cui è seguita la Circolare del Ministero della
Sanità n. 5 del 24 marzo 2000 (Mellina, 2003). Agli articoli 34 e 35 del testo
unico tra le disposizioni in materia sanitaria vengono trattate rispettivamente
l assistenza per gli stranieri iscritti al Servizio sanitario nazionale e
l assistenza per gli stranieri non iscritti al Servizio sanitario nazionale. Nel
primo caso gli stranieri regolarmente soggiornanti e i loro familiari a carico,
sempre regolarmente soggiornanti, hanno l obbligo di iscrizione al Servizio
sanitario nazionale e hanno parità di trattamento e piena uguaglianza di diritti
e doveri rispetto ai cittadini italiani per quanto attiene all obbligo contributivo,
all assistenza erogata in Italia dal Servizio sanitario nazionale e alla sua
validità temporale. A questi fanno eccezione gli stranieri regolarmente
soggiornanti ma per motivi diversi da quelli indicati nei commi 1 e 2 del
decreto (lavoro, motivi familiari, asilo politico, asilo umanitario, richiesta di
asilo, attesa adozione, affidamento e acquisto della cittadinanza) e quelli
soggiornanti alla pari o per motivi di studio che sono tenuti ad assicurarsi
contro il rischio di malattie, infortunio e maternità sottoscrivendo una
assicurazione sanitaria o versando un contributo al SSN in base a quanto
previsto dalla legge.
Nel secondo caso è previsto che ai cittadini stranieri presenti sul
territorio nazionale, non in regola con le norme relative all ingresso ed al
soggiorno, siano assicurate, nei presidi pubblici ed accreditati, le cure
ambulatoriali ed ospedaliere urgenti o comunque essenziali, ancorché
continuative, per malattia ed infortunio e siano ad essi estesi i programmi di
medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva.
Tali prestazioni sono erogate senza oneri a carico dei richiedenti
qualora privi di risorse economiche sufficienti, fatte salve le quote di
partecipazione alla spesa a parità con i cittadini italiani, inoltre, l accesso alle
strutture sanitarie da parte dello straniero non in regola con le norme sul
21
soggiorno non comporta alcun tipo di segnalazione all autorità, salvo i casi in
cui sia obbligatorio il referto, a parità di condizioni con il cittadino italiano.
Per semplificare la comprensioni dei provvedimenti legislativi in
materia si riportano nello schema sottostante le informazioni contenute nel sito
del Ministero della Salute1 all interno dell area tematica Assistenza italiani
all estero e stranieri in Italia .
Tabella 7. Iscrizione obbligatoria al SSN per i cittadini extracomunitari a
parità di trattamento con i cittadini italiani
- abbiano in corso regolare attività di
lavoro subordinato o di lavoro
autonomo;
- siano iscritti nelle liste di
collocamento;
- siano detenuti ed internati;
- siano in possesso del permesso di
soggiorno o ricevuta di rinnovo per:
. lavoro subordinato;
. lavoro autonomo;
. motivi familiari;
. asilo politico;
. asilo umanitario;
Hanno diritto i cittadini
. richiesta di asilo;
extracomunitari regolarmente
. in attesa di adozione ed affidamento;
soggiornanti che:
. acquisizione della cittadinanza;
. cure mediche nei confronti delle
donne in stato di gravidanza o nei sei
mesi successivi alla nascita del figlio a
cui provvedono.
Requisiti per l iscrizione:
1
L assistenza sanitaria spetta anche ai
familiari a carico regolarmente
soggiornanti e viene assicurata fin dalla
nascita ai minori figli di extracomunitari
iscritti al SSN nelle more dell iscrizione
al servizio stesso.
- Permesso di soggiorno in corso di
validità o ricevuta di rinnovo per le
motivazioni sopra descritte (Art. 34
T.U. 286/98);
- Autocertificazione di residenza oppure
autocertificazione di effettiva dimora,
come risulta dal permesso di soggiorno;
- Autodichiarazione del numero di
www.ministerosalute.it
22
codice fiscale.
Durata dell iscrizione:
Non hanno diritto all iscrizione
obbligatoria:
Lo straniero è iscritto, unitamente con i
familiari a carico, negli elenchi degli
assistibili della ASL nel cui territorio ha
la residenza anagrafica ovvero, in
mancanza di essa, l effettiva dimora
(domicilio indicato nel permesso di
soggiorno).
In caso di variazione di domicilio
abituale, lo straniero è tenuto a darne
comunicazione alla ASL.
Per i lavoratori stagionali la ASL di
iscrizione è quella del comune indicato
sul permesso di soggiorno
- fino alla scadenza o revoca del
permesso di soggiorno;
- per il periodo intercorrente tra la
scadenza del permesso di soggiorno e
l ottenimento del rinnovo (attestato da
ricevuta per rinnovo);
- fino ad annullamento del permesso di
soggiorno per espulsione;
- fino alla modifica del permesso di
soggiorno da cui consegua il venir
meno dell obbligo di iscrizione;
- illimitata in presenza di carta di
soggiorno;
- per tutta la durata dell attività
lavorativa per il lavoratore stagionale.
I cittadini extracomunitari titolari di
permesso di soggiorno per affari;
i lavoratori extracomunitari non tenuti a
corrispondere in Italia l imposta sul
reddito delle persone fisiche,
precisamente:
1) dirigenti o personale altamente
specializzato di società aventi sedi o
filiali in Italia ovvero di uffici di
rappresentanza di società estere che
abbiano la sede principale di attività nel
territorio di uno Stato membro
dell Organizzazione mondiale del
commercio, ovvero dirigenti di sedi
principali in Italia di società italiane o di
società di altro Stato membro
dell Unione europea;
2) lavoratori dipendenti regolarmente
retribuiti da datori di lavoro, persone
fisiche o giuridiche, residenti o aventi
sede all estero e da questi direttamente
retribuiti, i quali siano
23
temporaneamente trasferiti all estero
presso persone fisiche o giuridiche,
italiane o straniere, residenti in Italia, al
fine di effettuare nel territorio italiano
determinate prestazioni oggetto di
contratto di appalto stipulato tra le
predette persone fisiche o giuridiche
residenti o aventi sede in Italia e quelle
residenti o aventi sede all estero, nel
rispetto delle disposizioni dell art. 1655
del codice civile e della legge 23 ottobre
1960, n. 1369, e delle norme
internazionali e comunitarie;
3) giornalisti corrispondenti
ufficialmente accreditati in Italia e
dipendenti regolarmente retribuiti da
organi di stampa quotidiani o periodici,
ovvero da emittenti radiofoniche o
televisive straniere;
- i titolari di permesso di soggiorno per
cure mediche tranne che il permesso sia
stato rilasciato a donne in gravidanza o
nei sei mesi successivi alla nascita del
figlio a cui provvedono.
FONTE: Ministero della Salute www.ministerosalute.it
Tabella 8. Assistenza sanitaria per i cittadini extracomunitari non in regola
con le norme relative all ingresso ed al soggiorno
1) cure ambulatoriali ed ospedaliere
urgenti (non differibili senza pericolo
per la vita o danno per la salute della
persona) o comunque essenziali
(prestazioni sanitarie, diagnostiche e
terapeutiche relative a patologie non
pericolose nell immediato e nel breve
termine, ma che potrebbero
Assistenza sanitaria assicurata ai
determinare maggiore danno alla
cittadini extracomunitari non in regola
salute o rischi per la vita) per malattia
con le norme relative all ingresso nelle ed infortunio;
strutture sanitarie accreditate del S.S.N 2) interventi di medicina preventiva e
prestazioni di cura ad esiti correlate a
salvaguardia della salute individuale e
collettiva, individuati nei punti a)-b)c)-d)-e) del comma 3 dell art. 35 del
D.Lgs 286/98, ed esattamente:
a) la tutela della gravidanza e della
maternità a parità di trattamento con le
cittadine italiane;
b) la tutela della salute del minore;
24
c) le vaccinazioni obbligatorie
nell ambito di interventi di
prevenzione collettiva autorizzati
dalle Regioni;
d) gli interventi di profilassi
internazionale;
e) la profilassi, la diagnosi, la cura di
malattie infettive ed eventuale
bonifica dei relativi focolai.
A fronte delle sopraindicate
prestazioni, lo straniero è tenuto a
pagare le tariffe previste.
Le prestazioni rese a soggetti privi di
risorse economiche sufficienti sono
erogate senza oneri a carico del
richiedente fatta salva la quota di
partecipazione alla spesa (ticket), ove
previsti.
Spese da sostenere
Il mancato pagamento delle
prestazioni ospedaliere urgenti o
comunque essenziali, ancorché
continuative comporta il
finanziamento da parte del Ministero
degli Interni mentre l onere degli
interventi di medicina preventiva e
delle prestazioni sanitarie ricade sul
Fondo Sanitario Nazionale.
Tutte le prestazioni, le prescrizioni
farmaceutiche e le pratiche di
rendicontazione saranno effettuate
mediante l utilizzo di un codice STP
(Straniero temporaneamente
presente).
Tale codice è costituito da 16 caratteri
(3 per la sigla STP, 3 caratteri per il
codice ISTAT relativo alla Regione, 3
per il codice ISTAT della struttura
sanitaria erogante e 7 per il numero
progressivo assegnato da ogni
struttura).
Il codice STP
Il codice STP ha validità semestrale e
viene rilasciato in sede di prima
erogazione dell assistenza dagli Uffici
spedalità delle Aziende ospedaliere e
dalle strutture territoriali stabilite dalle
Aziende USL contestualmente alla
dichiarazione dello stato di indigenza.
25
Il codice è riconosciuto su tutto il
territorio nazionale ed è rinnovabile in
caso di permanenza dello straniero.
La struttura sanitaria deve, in ogni
caso, provvedere, anche in assenza di
documenti di identità, alla
registrazione delle generalità fornite
dall assistito.
Identificazione dell assistito
L accesso alle strutture sanitarie non
comporta alcun tipo di segnalazione
alle autorità di pubblica sicurezza
salvo i casi in cui sia obbligatorio il
referto.
FONTE: Ministero della Salute www.ministerosalute.it
Diversamente l iscrizione dei cittadini comunitari al SSN è
regolamentata da una diversa normativa che accomuna tutti i cittadini
dell Unione Europea e che qui non verrà trattata in quanto nel presente lavoro
ci si concentra sugli immigrati extracomunitari.
Per concludere si può affermare che l attuale normativa in materia di
tutela della salute degli immigrati, nonostante le difficoltà di applicazione
rilevate nel corso della ricerca e illustrate in seguito, è tra le più avanzate in
Europa perché scinde il tema dell ordine pubblico da quella della sanità
pubblica, estendendo il diritto alla salute e all assistenza sanitaria anche agli
stranieri in condizione di irregolarità giuridica, in una logica della tutela della
collettività realizzata a partire dalla tutela del singolo (Mellina, 2003).
1.4
Politica nazionale e salute degli immigrati
Il Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 tra gli obiettivi di salute
comprende gli interventi a salvaguardia della salute degli immigrati e delle
fasce sociali deboli. Uno dei problemi più importanti segnalati all interno del
documento è quello dell attuazione di un servizio universalistico in una società
moderna multiculturale in cui la popolazione di riferimento è sempre più
variabile ed eterogenea. La multietnicità della struttura sociale costringe la
medicina a porsi nei confronti di culture altre in maniera diversa da quella
26
adottata sino ad oggi. Nel PSN si sottolinea inoltre che, nonostante il livello di
tutela previsto dalla normativa vigente, illustrata nella tabella soprastante, e gli
sforzi profusi dalle istituzioni, dalle associazioni di volontariato e dal no profit,
si registrano ancora varie problematiche di natura sanitaria tra gli immigrati
irregolari e le persone appartenenti a fasce sociali deboli. Per questo motivo il
PSN propone di:
potenziare le attività di prevenzione per gli adolescenti e i giovani
adulti stranieri attraverso un approccio multiculturale e multidiscliplinare;
promuovere studi di incidenza e prevalenza dell infezione da HIV e
delle più frequenti MST;
valutare e promuovere capacità professionali degli operatori sanitari
che operano nelle aree geografiche a più alto afflusso di immigrati, prendere
atto dei nodi critici che, all interno del SSN, possono causare un ridotto
accesso degli immigrati ai percorsi di prevenzione, diagnosi e cura
dell infezione da HIV/AIDS e di altre MST;
contrastare l alto numero di interruzioni volontarie di gravidanza che
si registrano nelle donne immigrate attraverso interventi di promozione della
genitorialità responsabile, informando sulla possibilità della gestante di
partorire in anonimato e sui metodi contraccettivi adottabili;
attivare interventi per impedire le mutilazioni genitali femminili o nel
caso queste siano già avvenute provveder a formare operatori in grado di
affrontarne le possibili complicanze di natura fisica e psicologica connesse ad
esse. In tale ambito si ricorda la recente legge 9 gennaio 2006, n. 7
Disposizioni concernenti la prevenzione e il divieto delle pratiche di
mutilazione genitale femminile che detta le misure necessarie per prevenire,
contrastare e reprimere le pratiche di mutilazione genitale femminile quali
violazioni dei diritti fondamentali all integrità della persona e alla salute delle
donne e delle bambine. In particolare sono previsti programmi diretti a
predisporre campagne informative, promuovere iniziative di sensibilizzazione,
organizzare corsi di informazione per le donne infibulate in stato di
gravidanza, promuovere appositi programmi di aggiornamento per gli
insegnanti delle scuole dell obbligo, promuovere il monitoraggio dei casi
27
pregressi già noti, formulare linee guida per gli operatori sanitari e per le altre
figure professionali che operano con le comunità di immigrati provenienti da
Paesi dove sono effettuate tali pratiche;
attivare azioni di prevenzione degli infortuni sul luogo di lavoro che
coinvolgano tutti gli attori sociali, sanitari ed economici perché si è verificato
che l ambito occupazionale rappresenta, specie per gli immigrati maschi, una
condizione ad alto rischio per la salute a causa delle condizioni lavorative
pericolose e spesso scarsamente tutelate;
attivare interventi a tutela della salute della popolazione Rom, messa
a grave rischio dalle condizioni socio-ambiantali e igienico-abitative in cui
questa vive oltre che da un recente aumento dei casi di tossicodipendenza;
promuovere interventi di contrasto della povertà e di inclusione
sociale in particolare nel caso estremo delle persone senza fissa dimora
altamente esposte a fattori di rischio nocivi per la salute, a traumi, incidenti,
violenze e spesso in difficoltà nel trovare accesso all assistenza sanitaria.
Il PSN conclude la trattazione di questo aspetto precisando come, da
quando la presenza di immigrati in Italia sia diventata un fenomeno costante e
strutturale, il SSN abbia rimodellato la propria offerta di servizi socio-sanitari
per rispondere alle esigenze di tutte le fasce di persone a rischio di
emarginazione, rispettando tutte le dignità e culture, non solo straniere, ma
anche dei diversi strati sociali degli italiani.
28
CAPITOLO SECONDO
IMMIGRAZIONE E SANITA NELLE MARCHE
Dopo aver illustrato la situazione a livello nazionale è importante
conoscere nello specifico la realtà regionale, sia in merito alla presenza, che
allo stato di salute degli immigrati. Si chiarirà anche come la Regione ha
regolamentato gli interventi a sostegno dei diritti degli immigrati e come ha
impostato la propria politica sanitaria per questa fascia di popolazione. Inoltre,
saranno delineati i diversi ruoli svolti dall ARS (Agenzia Regionale Sanitari) e
dall ASUR nel quadro dell assistenza sanitaria regionale e in termini di
interventi a favore degli immigrati.
2.1 Presenze degli immigrati nelle Marche
Il tratto caratteristico dell immigrazione nelle Marche è quello del
radicamento delle famiglie; ciò sta ad indicare come il fenomeno sia ormai
fortemente innestato nel territorio e abbia assunto una tale rilevanza
quantitativa e qualitativa, da farlo definire come strutturale
rispetto alla
società locale. Oggi non sono più i singoli individui ad immigrare nelle
Marche ma decine di migliaia di famiglie. Il IV Rapporto CNEL sugli indici di
inserimento degli immigrati nelle regioni italiane, indica le Marche come la
realtà territoriale in cui gli stranieri si trovano relativamente meglio e questo
per l effetto congiunto di diversi fattori (scolarizzazione, devianza,
inserimento stabile, etc.) (Di Sciullo, 2005). Le Marche, a metà degli anni
2000, si presentano come un area in cui gli immigrati trovano in genere più
chance di inserimento che altrove, e tale dato spiega anche perché questa sia
stata la regione, che più repentinamente, ha visto crescere la propria
29
popolazione immigrata per buona parte dell ultimo quindicennio (Pavolini,
2006).
Secondo le stime del Dossier Statistico Immigrazione 2006
Caritas/Migrantes, a fine 2005 gli stranieri soggiornanti regolarmente nelle
Marche erano circa 95.000, il 13,1% del totale nazionale. Ciò significa che
l incidenza della popolazione straniera su quella regionale è del 6,2% e questa
è aumentata in maniera molto significativa negli ultimi tre anni, considerato
che nel 2003 si attestava al 4,3%. Questo dato, superiore a quello medio
nazionale del 5,2%, situa le Marche ai primi posti fra le regioni italiane ed è
ipotizzabile che continuando di questo passo già alla fine del 2006 gli stranieri
supereranno le 100.000 presenze (Pavolini, 2006).
La popolazione straniera soggiornante nelle Marche ha subito negli
ultimi anni un sostanziale riequilibrio della composizione per genere, un
immigrato su due infatti è donna. Inoltre la struttura per età di tale popolazione
risulta essere prevalentemente giovane e un buon indicatore del suo
radicamento, è rappresentato dall alta incidenza dei coniugati rispetto al totale
dei soggiornanti (Pavolini , 2006).
Per quanto riguarda la loro provenienza le Marche confermano il dato
rilevato a livello nazionale, infatti, prevalgono gli immigrati di origine europea
(55,6%), in particolare dell Europa centro-orientale (51,7%, includendo anche
i nuovi Paesi entrati nella UE). Gli albanesi sono il gruppo più numeroso
(16,8%). L Africa che è il secondo continente in ordine di importanza segue a
molta distanza incidendo per un 21,6%. Seguono infine altri continenti con
pesi relativi più contenuti (Asia 15,6% ed America 7,1%). Negli ultimi anni si
registra, quindi a livello di continenti, una sostanziale stabilità con un leggero
calo dell Africa, a cui corrisponde un aumento dell Europa Centro-Orientale e
dell Asia (Pavolini, 2006).
Le province ad avere il più alto numero di immigrati sono quelle di
Ancona e Macerata. La prima, in base ai dati elaborati dall ISTAT, ha visto
aumentare la presenza di stranieri sul proprio territorio dalle 12.470 unità del
2000, alle 27.095 del 2006. Per la Provincia di Macerata si è in possesso di
dati più approfonditi, elaborati dall Osservatorio sul fenomeno immigrazione
30
della Provincia di Macerata. Al momento del Censimento della popolazione e
delle abitazioni dell ottobre 2001 gli stranieri residenti nella provincia di
Macerata erano 11.780, e rappresentavano il 3,9% del totale della popolazione
residente; in base ai dati provenienti dalle anagrafi dei Comuni, dopo circa tre
anni, cioè al 31/12/2004, gli stranieri residenti risultavano essere aumentati
dell 81,6% (9.610 persone), diventando 21.390 e rappresentando il 6,9% della
popolazione residente. Se si guarda all incidenza della popolazione straniera
su quella totale per le varie aggregazioni territoriali del Paese, si comprende
immediatamente che la provincia di Macerata è fra i territori che hanno il
rapporto stranieri/residenti più elevato: in effetti, fra le province italiane,
Macerata è fra le prime per rapporto stranieri/residenti, preceduta solo dalle
province di Brescia (8,5%), Vicenza (7,9%), Treviso e Reggio Emilia (7,8%),
Modena (7,6%) e Mantova (7,4%).
Si noti che nello stesso arco di tempo la popolazione residente totale è
aumentata di 7.970 unità, e che quindi tale aumento è tutto dovuto
all affluenza straniera, o meglio senza l afflusso di residenti stranieri
verificatosi nel triennio, la popolazione residente della provincia sarebbe
diminuita (Osservatorio sul Fenomeno Immigrazione, 2005).
Per quanto riguarda le provenienze degli immigrati va innanzitutto
segnalata quella che è una delle caratteristiche precipue dell immigrazione in
Italia, e che la distingue dagli altri paesi europei a forte immigrazione (storica
e non), che è quella della estrema varietà di cittadinanze presenti: gli stati del
mondo sono, da classificazione Istat, 195 e in provincia di Macerata ne sono
rappresentati
120, seppure con consistenze numeriche estremamente
variegate. Sempre in termini generali, si rileva che il continente di provenienza
del maggior numero di stranieri residenti in provincia di Macerata è l Europa
(Paesi non comunitari, soprattutto Paesi balcanici), da cui proviene, appunto, il
56,2% dei migranti residenti, seguita dall Africa (20%) e dall Asia (18%); se
si estrapola il dato sui Paesi dell area del Mediterraneo, si rileva che da essi
proviene il 14,2% degli stranieri residenti. Se si pensa che l immigrazione
femminile incide per il 49% sugli immigrati di provenienza europea, per il
36% su quelli di provenienza asiatica e per il 35% sugli immigrati africani, ci
31
si rende conto che per le donne la preponderanza delle nazionalità europee è
ancora più accentuata. Osservando la distribuzione nei Comuni della provincia
delle varie nazionalità straniere si osserva che gli stranieri residenti di
cittadinanza europea si distribuiscono abbastanza uniformemente sul territorio,
mentre gli altri costituiscono delle comunità più concentrate; le cause di tale
comportamento saranno da ricercarsi nel diverso grado di differenza culturale,
e quindi di difficoltà di integrazione (la concentrazione crea comunità di un
certo peso, che probabilmente sono in grado di fornire reti di aiuto per i vari
membri delle comunità stesse), nonché nella progressiva specializzazione che
una comunità può avere sviluppato nell ambito del tessuto produttivo delle
varie zone della provincia (Osservatorio sul fenomeno immigrazione, 2005).
Anche per la provincia di Ascoli Piceno si hanno a disposizione dati
abbastanza approfonditi derivati dalla pubblicazione Analisi statistico-sociale.
Fenomeno immigrazione e affluenza alle Elezioni Provinciali Consiglieri
aggiunti degli immigrati anno 2005 realizzata dall Osservatorio per le
politiche
sociali
della
Provincia
di
Ascoli
Piceno.
Il
fenomeno
dell immigrazione in questa provincia, a causa di fattori sociali ed economici
particolari, quali, ad esempio, invecchiamento della popolazione e lento
ricambio, lavori abbandonati e a bassa manodopera, è cresciuto in maniera
molto evidente. Infatti, nell arco degli ultimi cinque anni, gli stranieri residenti
sono di fatto raddoppiati, passando da 7.024 unità del 1995 a 14.353 del 2005.
I 14.353 residenti nella provincia, di cui il 51,2% maschi e il 48,8% femmine,
incidono sul totale della popolazione residente per il 3,85%. Rispetto alla
distribuzione sul territorio, suddividendo i residenti per due territori distinti
geograficamente, Ascoli Piceno e Fermo, risulta che il 56% degli
extracomunitari risiede nel territorio fermano, mentre il 44% in quello
ascolano. Le nazionalità maggiormente rappresentative, sul totale degli
extracomunitari residenti, che, comunque, superano il punto e mezzo
percentuale, sono dieci. Quella maggiormente rappresentata è la nazionalità
albanese, con quasi il 27% dei residenti della provincia; seguono il Marocco
con il 18,8%, la Cina e la Romania che, però, scendono entrambe sotto la
32
soglia del 10%, rispettivamente con il 7,8% e 7,2% del totale degli
extracomunitari residenti.
I dati della provincia di Pesaro-Urbino derivano dal Bollettino
Statistico della Provincia di Pesaro e Urbino ed evidenziano come anche in
questa zona della regione Marche il numero complessivo degli stranieri
residenti sia in continuo aumento; infatti, si è passati in tre anni dai 19.897 del
2004 ai 23.163 del 2006. Gli stranieri residenti provengono prevalentemente
dai Paesi dell Europa non comunitaria e in successione dall Africa,
dall Europa UE, dall Asia, dall America e dall Oceania. Non si hanno, però, a
disposizione dati più precisi sulle singole nazionalità di provenienza.
2.2 Stato di salute degli immigrati nelle Marche
Anche nelle Marche ritornano gli stessi fattori di rischio per la salute
che si evidenziano in tutta Italia: il basso reddito e la sfavorevole condizione
lavorativa; il basso livello di istruzione (da cui possono derivare: minori
abilità, uno scarso valore attribuito alla tutela della salute, una scarsa
attenzione alla prevenzione, ecc. ecc.); l abitazione (la sua assenza o
inadeguatezza); l alimentazione e gli stili di vita in genere; la discriminazione
etnica e culturale; il malessere psicologico per il fallimento del proprio
progetto di vita; la condizione di clandestinità e la difficoltà di accesso ai
servizi sanitari. I dati riguardanti lo stato di salute qui riportati, derivano da
una
relazione
effettuata
dall
Osservatorio
epidemiologico
sulle
disuguaglianze dell Agenzia regionale sanitaria, sulla base delle schede di
dimissione ospedaliera (SDO) dell anno 2002.
In quell anno i ricoveri ospedalieri di immigrati extracomunitari
regolarmente residenti sono stati 9.312 (il 3% di tutti i ricoveri avvenuti nelle
strutture sanitarie marchigiane). E ben il 70% di questi ricoveri ha interessato
pazienti di sesso femminile. Inoltre, il maggior numero di degenze è stato
effettuato da persone provenienti dall Africa settentrionale, dall Albania e
33
dall Est Europa (il 53% di tutti i ricoveri) e tale andamento non fa che
riflettere le caratteristiche dei flussi migratori di ogni luogo.
Le cause di ricovero più frequenti risultano essere: per gli uomini di
natura gastro-enterica o osteo-articolare, suggerendo quindi che per questa
fascia di popolazione i problemi di salute sono legati sostanzialmente a stili di
vita insalubri; per le donne, invece, il 58% di queste si ricovera in ostetriciaginecologia. In questo caso è interessante osservare anche la Figura 1 dove
appare chiara la differenze sul ricorso all ospedalizzazione della popolazione
femminile immigrata e marchigiana.
Figura 1: confronto tra l ospedalizzazione delle donne immigrate
residenti e delle marchigiane.
altro
cardio-vascolare
marchigiane
ginecologica
immigrate residenti
osteo-articolare
gastro-enterica
ostetrica
0
10
20
30
40
50
60
F
FONTE: data base SDO, anno 2002. Elaborazione: Osservatorio epidemiologico sulle
disuguaglianze/ARS Marche
Il tasso di ospedalizzazione degli immigrati (considerato x 1000
abitanti) è più elevato di quello dei marchigiani, nonostante in totale essi siano
in numero di gran lunga inferiore; l Osservatorio epidemiologico sulle
disuguaglianze, nel documento da cui si rilevano questi dati, afferma che ciò è
dovuto alla scarsa accessibilità ai servizi ambulatoriali di base e alle difficoltà
di comunicazione e relazionali con i pazienti stranieri, che spesso inducono i
medici a cercare di risolvere i problemi dei pazienti ricorrendo
all ospedalizzazione.
34
2.2.1 Uno sguardo particolare alla salute delle donne
I motivi ostetrico-ginecologici rappresentano, nel 2002, per le
immigrate residenti, per le STP, e per le marchigiane rispettivamente il 58%, il
47% ed il 20% di tutte le degenze. Tra le straniere non comunitarie le cause
ostetriche di ricovero prevalgono nettamente sulle cause ginecologiche: ciò in
relazione alla più giovane età e al maggior numero di gravidanze.
Da sottolineare tuttavia, anche i ricoveri per cause ginecologiche i quali
rappresentano la terza motivazione di ricorso all ospedale sia per le immigrate
residenti che per le STP, mentre costituiscono una causa meno frequente di
ricovero per le donne marchigiane.
Se si considerano le differenze, tra le donne straniere e quelle
marchigiane, del ricorso all assistenza sanitaria durante il periodo della
gravidanza, rilevate nel corso della ricerca Il percorso nascita nella regione
Marche: indagine conoscitiva , si può affermare che:
-
il 4% delle donne effettua controlli tardivi in gravidanza, ma tra le
donne immigrate questa percentuale sale al 16%;
-
le donne immigrate si rivolgono molto più delle marchigiane alle
strutture pubbliche, il 46% contro il 18%;
-
solo il 5% delle donne immigrate dichiara di aver partecipato ad un
corso di preparazione al parto;
-
le immigrate usufruiscono i maniera minore dell assistenza
domiciliare post-parto (14,5% delle marchigiane contro il 9,5% delle
immigrate);
-
si riscontra una maggiore carenza nelle informazioni ricevute
durante la gravidanza dalle donne immigrate (il 60% dichiara di aver ricevuto
informazioni inadeguate, contro il 44% delle marchigiane);
-
si evidenzia, infine, il costante aumento del ricorso all IVG da parte
della popolazione straniera: nel 2002, il 27,8% di tutte le IVG effettuate nelle
strutture sanitarie marchigiane sono state fatte da donne non italiane, e ben 1
su 2 da donne provenienti dai Paesi Europei extracomunitari.
In merito a questo aspetto le conclusioni della sopra citata ricerca erano
che favorire la partecipazione di donne provenienti da altri Paesi ai corsi di
35
preparazione al parto, avrebbe il duplice effetto di garantire una migliore e più
adeguata assistenza ad esse e di costituire, nello stesso tempo, un prezioso
arricchimento per le donne italiane, offrendo loro la possibilità di sperimentare
percorsi diversi provenienti da altre culture. Inoltre, per arrivare efficacemente
alle donne immigrate, lo studio ritiene indispensabile utilizzare strategie
mirate e dotare gli operatori di strumenti professionali quali le competenze
interculturali e la possibilità di avvalersi della mediazione linguisticoculturale.
Da tale indagine è stata verificata la necessità di intraprendere:
-
iniziative specifiche, attive e culturalmente pertinenti, per
promuovere la salute sessuale delle immigrate e aumentare l accesso ai servizi
di base;
-
azioni per migliorare le condizioni abitative e lavorative degli
immigrati per favorire l inclusione sociale e, quindi, migliori condizioni di
salute.
Proprio al primo punto fa riferimento il progetto Promozione della
salute materno-infantile per la popolazione immigrata nella regione Marche
di cui si parlerà nei paragrafi seguenti.
2.3 Politica regionale: la Legge Regionale e il Piano
Sanitario Regionale
La Regione Marche si è espressa legiferando per il sostegno degli
immigrati extracomunitari pochi mesi prima che lo Stato emanasse la Legge n.
40/98. Con la Legge Regionale del 2 marzo 1998, n. 2, Interventi a sostegno
dei diritti degli immigrati , la Regione
promuove iniziative rivolte a garantire agli immigrati, provenienti dai Paesi
non appartenenti all Unione Europea, ed alle loro famiglie, condizioni di uguaglianza
con i cittadini italiani nel godimento dei diritti civile e a rimuovere gli ostacoli di
natura economica, sociale e culturale che ne impediscono il pieno inserimento nel
territorio marchigiano. (Art. 1).
36
Tale provvedimento istituisce la Consulta regionale degli immigrati e
il Registro regionale delle associazioni degli immigrati; ogni associazione ha
diritto a vedersi rappresentata da un proprio associato all interno della
Consulta. L Art. 12 della Legge tratta di assistenza sanitaria e si ritiene utile
per completezza riportalo interamente qui di seguito:
1. La Regione assicura ai soggetti di cui all articolo 2, la fruizione delle
prestazioni sanitarie presso i presidi del servizio sanitario nazionale nei limiti e con le
modalità previste per i cittadini residenti.
2. L tutela e il controllo sanitario vengono ulteriormente garantiti attraverso
l inserimento degli stessi nelle campagne di prevenzione collettiva e di indagini
epidemiologiche promosse dalle varie strutture sanitarie locali, ivi comprese anche le
campagne di educazione sanitaria e di prevenzione.
3. Le modalità di attuazione dei programmi di cui ai commi 1 e 2 sono
indicate dalla Regione in accordo con la normativa nazionale per i cittadini italiani.
4. Le Aziende sanitarie e ospedaliere sono tenute a prevedere e comunicare
con relazione annuale alla Regione le modalità e i percorsi previsti per l accesso alle
prestazioni.
5. Le Aziende sanitarie ed ospedaliere sono tenute ad assumere tutte le
iniziative che consentano la trasparenza e la fruibilità degli accessi, come previste
dalla carta dei servizi.
6. La Regione promuove attività formative in ambito specifico per gli
operatori socio-sanitari, allo scopo di migliorare la capacità di lettura, interpretazione
e comprensione delle differenze culturali che investono i concetti di salute, malattie e
cura.
7. La Regione promuove direttamente o attraverso le Aziende sanitarie ed
ospedaliere, organismi nazionali e internazionali, associazioni di volontariato che
operano in ambito specifico, seminari periodici di alto livello rivolti ai responsabili
dei servizi sanitari. (Art. 12).
Un ulteriore aspetto che si ritiene interessante far notare di questa legge
è che al comma 3. dell Art. 16 (Centri di accoglienza e di servizi) si assegna
alle Province il compito di promuovere e incentivare l istituzione di Centri
polivalenti provinciali autogestiti dalle associazioni di immigrati, iscritte al
registro regionale, per assicurare l integrazione sociale, l avviamento al lavoro
e l agevolazione del rientro in patria dei cittadini immigrati extracomunitari;
Centri a cui si farà riferimento nel proseguo di questa ricerca.
Sulla base dell Art. 12 della Legge del 2 marzo 1998, n. 2, e di quanto
pianificato nei piani precedenti, il Piano sanitario della Regione Marche
2003/2006 Un alleanza per la salute affronta il fenomeno dell immigrazione
sotto vari aspetti considerati critici per la salute dell individuo, tra questi:
37
quello della salute mentale, dell esclusione sociale e dei mutamenti
demografici. Precisamente nel Macro-obiettivo n. 2 la Regione illustra le
strategie che si propone di mettere in atto per la tutela dei soggetti fragili. In
particolare per la popolazione immigrata vengono individuati i seguenti
obiettivi/azioni:
- completare le informazioni relative alla popolazione immigrata presente
nel territorio regionale e negli ambiti territoriali per comprenderne le caratteristiche,
la domanda espressa e i bisogni non solo sanitari ma anche sociali;
- pianificare e programmare interventi complessivi di accoglienza e di
integrazione (mediante una rete strutturata fra i diversi attori pubblici e del
volontariato) volti al miglioramento delle condizioni di vita, al superamento della
marginalità sociale e alla tutela della salute;
- implementare percorsi assistenziali semplificati, chiari e omogenei sul
territorio regionale e facilitare l accesso ai servizi anche mediante l utilizzo di
mediatori linguistico-culturali;
- promuovere tra gli operatori la circolazione delle informazioni riguardanti i
diritti degli immigrati;
- implementare strategie a supporto dei servizi e degli operatori che operano
con gli immigrati (formazione interculturale, mediatori linguistico-culurali );
- promuovere interventi di offerta attiva e di informazione degli immigrati
stessi nell ottica di una prevenzione efficace e di un uso appropriato dei
servizi. (Piano Sanitario Regionale 2003/2006)
Per mettere in atto tutto ciò che il Piano sanitario regionale si propone,
oltre a contare sulle azioni dell ASUR e delle Aziende ospedaliere presenti
nella regione, la Regione Marche ha assegnato il compito di favorire interventi
mirati per questa fascia di popolazione all Agenzia regionale sanitaria, e, in
particolare, all Osservatorio epidemiologico sulle disuguaglianze che è al suo
interno.
2.4 L attività dell ARS e dell Osservatorio epidemiologico
sulle disuguaglianze
L ARS (Agenzia regionale sanitaria) è stata istituita dalla Legge
regionale 26/96 per fornire un supporto tecnico alla Regione Marche in termini
di programmazione sanitaria, di controllo di gestione, di verifica della qualità e
della quantità delle prestazioni e degli indirizzi di politica sanitaria. Per
38
l assolvimento di tale mandato l Agenzia regionale sanitaria ha sviluppato
diverse funzioni e attività e partecipa, inoltre, alla elaborazione, realizzazione
e gestione di specifici progetti a valenza interregionale, nazionale e
internazionale .
Tra i suoi compiti c è quello, ad esempio, di effettuare l analisi
epidemiologica dei bisogni di salute della popolazione e della domanda
relativa ai servizi sanitari; di fornire alle direzioni degli ambiti territoriali e alle
Conferenze dei sindaci il supporto metodologico e strumenti per lo sviluppo
dei piani comunitari della salute; di coordinare e gestire attività di ricerca nel
campo dell economia sanitaria; di coordinare e supervisionare programmi per
l aggiornamento del personale delle aziende sanitarie e coordinare il sistema
regionale ECM, realizzando l analisi dei bisogni formativi e articolando la
proposta relativa agli obiettivi formativi di interesse regionale; di coordinare e
monitorare le attività di ricerca finanziate dal livello regionale e nazionale;
sviluppare progetti e relazioni internazionali di assistenza tecnica e valutazione
di esperienze di programmazione sanitaria in collaborazione con le principali
agenzie e istituzioni di cooperazione internazionale.
L agenzia inoltre collabora e fornisce, su richiesta del Dipartimento
Servizi alla Persona e alla Comunità, il supporto tecnico di propria
competenza nella gestione del Centro regionale di documentazione e analisi
per l infanzia e l adolescenza.
Il DGR 129/2005 Ricognizione funzioni ARS suddivide nel seguente
modo le funzione dell ARS:
- Osservatorio epidemiologico;
- Osservatorio sulle disuguaglianze nella salute;
- Osservatorio delle politiche socio-sanitarie e minori;
- Qualità professionale, organizzativa e percepita;
- Qualità dei processi assistenziali e delle reti cliniche;
- Autorizzazione ed accreditamento;
- Formazione ed ECM;
- Gestione flussi informativi ed analisi economiche SSR.
39
L Osservatorio sulle disuguaglianze nella salute, quello di maggiore
interesse per la presente ricerca, si pone i seguenti obiettivi:
1. costruire e diffondere l informazione scientifica sulle disuguaglianze
nella salute;
2. monitorare lo stato di salute di gruppi di popolazione in condizioni
svantaggiate;
3. effettuare analisi, proposte e valutazioni aventi come oggetto
l uguaglianza dei cittadini nella salute;
4. supportare e patrocinare la creazione di reti di attori locali,
professionali ed istituzionali per contrastare l impatto delle disuguaglianze
sociali nella salute e per evitare il concorso del SSR alla generazione di
disuguaglianze;
5. supportare e condurre progetti regionali, nazionali, internazionali
aventi l obiettivo di contrastare le disuguaglianze nella salute.
Le attività dell area si collocano all interno del PSR 2003-2006 e in
particolare fanno riferimento al Macro-obiettivo 2: tutelare i soggetti fragili ed
in particolare la popolazione in condizioni di esclusione sociale.
Queste sono finalizzate a rispondere alle seguenti esigenze:
1. aggiornamento delle informazioni epidemiologiche, non ancora
disponibili, per tutti i target;
2. ricerca e definizione di indicatori connessi alla condizione di
deprivazione;
3. rilevazione e misurazione dei bisogni di salute delle fasce più
svantaggiate;
4. produzione di report sullo stato di salute di gruppi di popolazione in
condizioni svantaggiate;
5. identificazione e monitoraggio delle discriminazioni nell accesso a
cure appropriate, sicure e tempestive;
6. collaborazione con l ASUR, il Servizio Salute ed il Servizio Servizi
Sociali per la promozione e l implementazione di strategie orientate al
perseguimento degli obiettivi di salute dei gruppi svantaggiati;
40
7. costituzione di un punto di riferimento regionale per l acquisizione e
la diffusione delle informazioni, la progettazione di interventi, l elaborazione
di strumenti e metodologie mirate.
Per quanto riguarda le attività a favore dell utenza immigrata, oggetto
della presente ricerca, l Osservatorio è attivo in questo campo già dal
dicembre 2000 quando sulla spinta dell allora ASL 5 di Jesi ha curato, in
collaborazione con l Associazione ONLUS Senza Confini di Ancona, la
progettazione del percorso formativo Accessibilità e fruibilità dei servizi
sanitari da parte della popolazione immigrata , rivolto agli operatori delle ASL
della regione Marche e dell AO Salesi di Ancona.
Il corso, organizzato in tre moduli, si proponeva oltre che di inquadrare
il fenomeno in termini normativi, epidemiologici e culturali, anche di guidare i
partecipanti a individuare proposte operative ai problemi e ai bisogni
identificati. Molte delle proposte fatte dagli operatori, all interno del momento
laboratoriale, non sono mai state messe in atto ma il corso è stato comunque
l occasione per spingere le direzioni delle ASL marchigiane ad assumersi
l impegno di attivare ambulatori di medicina generale per gli immigrati STP.
Sempre nel dicembre 2000 l Osservatorio ha elaborato un questionario,
di 38 domande, rivolto agli operatori sanitari della ASL della regione Marche,
con l obiettivo di conoscere i punti critici che rendono difficile la fruizione dei
servizi sanitari da parte degli immigrati; capire le esigenze degli operatori
sanitari e delle Aziende nell affrontare questa particolare utenza; individuare i
comportamenti difformi tra le varie Aziende sanitarie nell accesso ai servizi e
nell erogazione delle prestazioni sanitarie; conoscere le iniziative in atto
nell ambito della tutela della salute degli immigrati allo scopo di diffonderle e
di indurre comportamenti volti a migliorare l appropriatezza e l efficacia della
risposta sanitaria. Sarà interessante confrontare, nel capitolo quattro, alcuni
risultati di questa indagine con quelli ottenuti dal questionario utilizzato per
questa ricerca a distanza di quattro anni.
L ultima iniziativa, in ordine di tempo e non di importanza, attivata nel
biennio 2005-2006, è il progetto regionale Promozione della salute materno
infantile per la popolazione immigrata nella regione Marche . Il progetto ha
41
previsto la realizzazione di un video in undici lingue (italiano, inglese,
francese, spagnolo, russo, ucraino, arabo, albanese, rumeno, bangla, cinese)
che intende promuovere la salute materno-infantile delle donne immigrate.
I
contenuti del video sono stati definiti da un gruppo di lavoro regionale
composto da operatori del settore materno-infantile e da un gruppo di donne
immigrate di 23 differenti nazionalità e riguardano: l igiene della gravidanza
fisiologica, il parto, il periodo dopo il parto e l allattamento al seno, lo
svezzamento, le vaccinazioni, la contraccezione e la prevenzione dell IVG, i
diritti delle donne all assistenza sanitaria, le modalità di fruizione e la gratuità
delle prestazione sanitarie. In relazione ad ogni tema vengono fornite
raccomandazioni da seguire per il buon esito di salute, sono evidenziati i rischi
e le problematiche che possono insorgere, le indicazioni sui servizi che
offrono l assistenza, i diritti e le modalità di accesso.
Il video è a disposizione dei punti nascita e dei consultori e intende
costituire un supporto per gli operatori dell area materno-infantile e per le
donne immigrate allo scopo di ridurre le difficoltà nell accesso ai servizi e le
conseguenti disuguaglianze nella salute. Per istruire gli operatori sull utilizzo
del video e cercare di mettere in relazione le varie aree materno-infantili delle
Zone Territoriali l Osservatorio ha organizzato anche una serie di incontri
formativi denominati: Corso regionale di formazione per la promozione della
salute materno-infantile della popolazione immigrata della regione Marche . Il
corso ha come destinatari principalmente le ostetriche dei punti nascita e dei
servizi consultoriali e i contenuti sono di natura culturale, normativa ed
epidemiologica. L obiettivo generale è quello di rendere gli operatori
competenti nella gestione del video relativo alla promozione della salute
materno infantile della popolazione immigrata. Inoltre il progetto prevede la
creazione di materiale informativo cartaceo plurilingue a supporto
dell impiego del video e l istituzione e il consolidamento di un gruppo
regionale per la promozione della salute materno infantile delle donne
immigrate e dei gruppi più vulnerabili.
Successivamente alla proiezione del video ogni operatore era tenuto
alla compilazione di una scheda di rilevazione e allo stesso tempo una diversa
42
scheda doveva essere compilata da ogni punto nascita alla fine del periodo
sperimentale. Ciò ha permesso all Osservatorio di monitorare l impiego del
video e di pubblicare, a settembre 2006, il report Monitoraggio dell uso del
video Per la vostra salute donne del mondo . L obiettivo del monitoraggio è
stato quello di comprendere se il video venisse utilizzato, o meno, secondo le
modalità previste, quali fossero gli ostacoli o quali le caratteristiche
dell organizzazione che erano in grado di facilitare il progetto, se
effettivamente il supporto video prescelto fosse un efficace strumento di
comunicazione con le donne straniere e quale fosse l apprezzamento riscosso
dalle donne finora contattate. I risultati emersi segnalano molti aspetti
riscontrati anche dalla presente ricerca e che verranno trattati nel capitolo
successivo.
2.5
L ASUR
e
gli
ambulatori
per
gli
stranieri
extracomunitari temporaneamente presenti
La Regione Marche attraverso la legge regionale del 20 giugno 2003,
n.13, ha profondamente stravolto e riorganizzato il Sistema sanitario regionale.
Con l entrata in vigore di tale normativa, infatti, nelle Marche si è passati da
una situazione in cui erano presenti sul territorio ben tredici diverse Aziende
USL e quattro Aziende ospedaliere, all unificazione delle Aziende USL
nell ASUR (Azienda sanitaria unica regionale) ed alla presenza di sole due
Aziende ospedaliere. Le Aziende ospedaliere che oggi fanno parte del Sistema
sanitario regionale sono: Ospedali riuniti Umberto I
G.M. Lancisi
G.
Salesi , nata dalla fusione per incorporazione nell Azienda ospedaliera
Umberto I
delle Aziende ospedaliere
G.M. Lancisi
e
G. Salesi , e
Ospedale San Salvatore , azienda già esistente e riorganizzata in base alle
norme della legge 13/03.
43
2.5.1 Che cos è l ASUR?
La riorganizzazione del Sistema Sanitario Regionale e in particolare la
creazione dell ASUR sono state azioni intraprese dal governo regionale per
rispondere a una situazione di disequilibrio che si era andata sviluppando negli
anni. La frammentazione istituzionale ed operativa del passato, l esigenza di
assicurare una transazione veloce e decisa verso l ottimizzazione dei processi
produttivi e la costruzione di un sistema a rete hanno fatto ricadere la scelta
sull azienda unica, determinata dalla fusione delle tredici ASL esistenti.
Le tredici ASL però non hanno perso completamente la loro
autonomia, oggi con la denominazione di Zone Territoriali, e guidate ognuna
dal proprio Direttore di Zona, hanno, infatti, compiti di programmazione e
gestione dei servizi sanitari e socio-sanitari nel rispettivo ambito territoriale,
autonomia gestionale ed operativa.
Le Zone Territoriali, suddivise, a loro volta, in distretti, sono
responsabili del governo clinico e assicurano alla popolazione residente le
prestazioni incluse nei livelli essenziali di assistenza (LEA) e l equo accesso ai
servizi e alle funzioni di tipo sanitario, sociale e di elevata integrazione
sanitaria, organizzate nel territorio zonale o aziendale.
La costituzione dell ASUR ha fatto sì che si creasse ad Ancona un
nuovo centro direzionale all interno del quale fossero chiamati a lavorare il
Direttore Generale, e la sua struttura di governo collegiale, composta dal
Direttore Sanitario, dal Direttore Amministrativo e dal Responsabile dei
Servizi per l integrazione socio-sanitaria e dal Collegio dei Direttori di Zona
(composto dai tredici Direttori di Zona, si riunisce periodicamente e ha
funzioni consultive e propositive nei confronti del Direttore Generale).
L attività di governo complessiva è inoltre supportata dagli organismi
di Staff individuati, tra questi l Area Progetto Comunicazione all interno della
quale è nato lo spunto per intraprendere la presente ricerca.
2.5.2 Gli ambulatori STP
Sulla spinta del corso di formazione regionale Accessibilità e fruibilità
dei servizi sanitari da parte della popolazione immigrata della regione
44
Marche , svolto dall ARS nel periodo dicembre/febbraio 2000/2001, e in
ottemperanza a quanto previsto dalla normativa nazionale, illustrata nel
capitolo precedente, le allora AUSL marchigiane si assunsero l impegno di
attivare ambulatori di medicina generale per gli immigrati STP (stranieri
temporaneamente presenti, cioè non in regola con i documenti di soggiorno).
Venne identificato il distretto come il luogo fisico più adatto per la
realizzazione degli ambulatori perché si era pensato che in tale modo fossero
anche più accessibili le prestazioni specialistiche di base, si riuscisse a
formulare un offerta attiva e a fornire informazioni a tali utenti, evitando
anche un ricorso improprio al Pronto Soccorso.
In base ai dati raccolti dall Osservatorio epidemiologico sulle
disuguaglianze nel 2004 solo otto Zone Territoriali (le vecchie AUSL) su
tredici disponevano di almeno un ambulatorio STP. Oggi grazie all intenso
lavoro dell Osservatorio si è riusciti ad ottenere la presenza capillare di tali
strutture in tutto il territorio regionale, infatti tutte le Zone hanno almeno un
ambulatorio funzionante, anche se il numero di ore di ambulatorio e le
modalità di accesso variano da Zona a Zona.
Purtroppo al termine della presente ricerca non sono ancora disponibili
i dati sulle iscrizioni aggiornate che l Osservatorio ha raccolto grazie alla
collaborazione dei medici di medicina di base impegnati nella cura dei pazienti
STP. Quelli in nostro possesso risalgono al 2004 ma a due anni di distanza non
possono essere più considerati attendibili visto che il numero degli ambulatori
aperti nel frattempo è quasi raddoppiato.
45
CAPITOLO TERZO
SERVIZI E COMUNICAZIONE ASUR PER GLI
IMMIGRATI: I DATI QUALITATIVI
Dopo una rapida rassegna del fenomeno immigrazione a livello
nazionale e regionale e delle politiche sanitarie adottate per rispondere alle
esigenze di questa popolazione, ci si concentrerà sui servizi e sulle pratiche di
comunicazione messe in atto dall ASUR per facilitare l accesso di questo
gruppo di utenti, oltre che per informarli ed educarli alla salute. Per fare ciò si
presenteranno e discuteranno i dati di una ricerca quanto-qualitativa, realizzata
per l occasione, che ha consentito di tracciare una mappa delle iniziative
rivolte a questo tipo di pubblico, di ascoltare le opinioni di testimoni
privilegiati e di raccogliere alcune informazioni dagli operatori di front-office
del CUP e dell anagrafe assistiti. In particolare in questo capitolo si darà
spazio all analisi qualitativa delle interviste semistrutturate e, vista l unicità
dell esperienza, anche degli articoli dedicati a temi legati alla salute del
periodico del Centro polivalente autogestito per l immigrazione della
Provincia di Ascoli Piceno.
3.1 Il progetto L accoglienza nelle strutture sanitarie
E stata la lettura del progetto L accoglienza nelle strutture sanitarie ,
allegato al documento Indirizzi per la Comunicazione Anno 2006 (ASUR,
2005b), redatto dall Area Progetto Comunicazione, a suscitare l interesse del
ricercatore verso le azioni di comunicazione intraprese dall ASUR nei
confronti della popolazione immigrata.
Il progetto accoglienza , così viene chiamato tra gli addetti ai lavori,
traccia le linee guida che le singole Zone Territoriali dovrebbero seguire per
46
migliorare gli attuali standard di accoglienza sotto diversi profili, tra cui,
l ascolto dei bisogni espressi dai cittadini, la semplificazione dei processi e
delle informazioni, il problem solving ecc. ecc.
Gli obiettivi che il progetto si propone di conseguire sono raggruppati
in quattro macroazioni di miglioramento relative a: cultura, strutture,
informazioni e tutela. Quelle di interesse per la ricerca sono le azioni culturali,
quelle che riguardano lo sviluppo della cultura del prendersi cura e in
particolare, in questo caso, dell attenzione che va posta nello sviluppo di
azioni di tutela che tengano conto delle differenze culturali, sociali ed
economiche delle varie comunità di immigrati sul territorio marchigiano. Il
progetto, nell affrontare tale questione, si propone di valorizzare e raccordare
alla programmazione ed all azione dell ASUR, le conoscenze acquisite e le
esperienze sviluppate dall Osservatorio epidemiologico sulle disuguaglianze,
per attivare una serie di iniziative trasversali per il riconoscimento del diritto
alla salute e delle possibili modalità di assistenza sanitaria degli stranieri
immigrati.
Inoltre, nel progetto si parla di sviluppare un coordinamento di livello
ASUR dei servizi di mediazione linguistico-culturale attivati dalle Zone
Territoriali per la definizione di strategie di integrazione comuni e per avviare
il servizio nei territori in cui non è ancora presente; di socializzare l esperienza
della formazione per la
salute riproduttiva
prevista dal progetto
Promozione della salute materno-infantile della popolazione immigrata di
cui si è parlato in precedenza; di preoccuparsi di valutare l esigenza, o meno,
di predisporre materiale informativo plurilingue.
Proprio prendendo spunto dai propositi sopra elencati si è cercato di
mappare, a livello dell intera Azienda sanitaria, l insieme delle iniziative
attivate a favore degli utenti immigrati negli ultimi anni, e di conoscere, in
merito a tale questione, le opinioni degli operatori che più di frequente si
trovano a contatto con i cittadini stranieri.
47
3.2 Metodo e strumenti per la raccolta dati
Per capire quali potessero essere i bisogni comunicativi, i temi più
urgenti, gli strumenti più idonei, per sviluppare le linee guida tracciate dal
progetto L accoglienza nelle strutture sanitarie , risultava necessario indagare
le singole realtà locali e ricostruire la mappa delle iniziative messe in atto sino
ad oggi dalle singole Zone Territoriali, anche in risposta alle sollecitazioni
dell Agenzia regionale sanitaria.
Punto di partenza e di supporto del ricercatore è stato il poter agire
dall interno dell Azienda sanitaria in quanto, nel periodo di svolgimento della
ricerca (settembre-dicembre 2006), era impiegato come stagista nell Area
Progetto Comunicazione all interno della Direzione Generale ASUR. Tale
aspetto, e la disponibilità del responsabile Area Progetto Comunicazione
ASUR e delle sue collaboratrici, ha ampiamente facilitato la comprensione, in
prima battuta, dell ambiente istituzionale in cui si doveva muovere per
effettuare le successive rilevazioni.
Infatti, l ASUR è un azienda di nuova costituzione che sta
attraversando ancora una fase si assestamento a livello organizzativo e lo
strumento dello stage è stato preziosissimo per la comprensione delle
dinamiche istituzionali e per consentire al ricercatore di accedere al campo di
indagine.
Per raccogliere le informazioni necessarie a tracciare la mappa a cui si
è precedentemente fatto riferimento, si è scelto come strumento di rilevazione
l intervista qualitativa semistrutturata, faccia a faccia, perché in una realtà in
cui, a livello organizzativo, le azioni a favore della popolazione immigrata non
fanno capo a nessuna funzione specifica, e spesso sono lasciate all iniziativa
dei singoli, si è ritenuto indispensabile procedere contattando direttamente
almeno un operatore in ogni Zona Territoriale coinvolto in tali attività. Solo in
due occasioni l intervista si è svolta telefonicamente.
Prima dell intervista è stato steso un canovaccio che ha funto da traccia
durante il colloquio; sulla base di questo, venivano poi definite le domande
conoscitive; vi erano quindi dei temi predisposti, ma allo stesso tempo si
48
lasciava all intervistatore libertà di ordinare gli argomenti da trattare e di
formulare le domande di volta in volta diversamente. E stato preparato un
canovaccio per ogni tipo di intervistato, responsabili URP, mediatori culturali,
medici, rappresentanti di associazioni, qualcuno è stato anche personalizzato
sulla base del ruolo ricoperto dal soggetto intervistato. Lo schema dei temi da
affrontare non è però rimasto lo stesso durante tutto il lavoro di raccolta dati;
proprio sfruttando la struttura non rigida del modello di intervista scelto, il
canovaccio è stato ridefinito di volta in volta, anche in tempo reale nel corso
dell intervista, sulla base delle nuove informazioni apprese.
Per la selezione dei soggetti da intervistare, considerato che l oggetto
dell indagine era, prima di tutto, quello di comprendere come ogni Zona
comunicasse con e per gli immigrati, si è cercato di contattare in prima istanza
i
tredici
responsabili
URP
delle
tredici
Zone
Territoriali
e
poi,
successivamente, su loro indicazione, altri operatori che all interno
dell organizzazione zonale potessero meglio spiegare le dinamiche in atto nei
confronti degli immigrati.
Volendo utilizzare termini tecnici nel definire la tipologia dei soggetti
contattati per le interviste, sulla base della classificazione individuata da
Merton (Gianturco, 2005), i tredici responsabili URP, e il responsabile dei
Servizi di integrazione socio sanitaria ASUR,
possono essere definiti
testimoni chiave, che attraverso interviste semistrutturate o colloqui informali
hanno fornito al ricercatore utili conoscenze di carattere più o meno generale
per accedere al campo di indagine; in questo caso non sempre le conversazioni
sono state relazionate, proprio perché spesso erano solo propedeutiche
all incontro con i testimoni privilegiati. Questi ultimi sono quegli operatori,
prevalentemente interni all ASUR, che hanno fornito al ricercatore
informazioni specialistiche e direttamente rilevanti per gli obiettivi dello
studio.
Spesso, nell individuazione del testimone appropriato da intervistare
si è proceduto per tentativi, quindi, sin da ora il ricercatore si scusa se nella
presentazione dei risultati dovessero riscontrarsi delle lacune.
49
Inoltre, occorre precisare che una parte delle interviste sono state
registrate e trascritte letteralmente mentre ad un certo punto della ricerca si è
deciso di sospendere la registrazione, e di relazionare autonomamente il
contenuto della conversazione, perché a volte questa sembrava essere di
intralcio all espressione spontanea delle opinioni (v. allegato n. 1).
Altra preziosa fonte di informazioni sono gli articoli riguardanti la
salute contenuti nel periodico Piceno 3M, oggi ribattezzato, Il Mondo nel
Piceno, organo di informazione del Centro polivalente autogestito per
l immigrazione della Provincia di Ascoli Piceno.
I dati raccolti secondo la metodologia appena illustrata sono stati
elaborati attraverso un analisi qualitativa o di contenuto (elaborazione delle
interviste e degli articoli).
3.3 Le interviste semistrutturate
Le interviste semistrutturate sono state realizzate dal 24 ottobre 2006 al
7 dicembre 2006. Circa in un mese e mezzo il ricercatore è riuscito a
contattare quattordici testimoni chiave e quindici testimoni privilegiati.
Dei primi quattordici sono state relazionate solo otto interviste e più
precisamente quelle effettuate a: Riccardo Cecchini, responsabile URP Zona
Territoriale 1 Pesaro, Tiziano Busca, responsabile URP Zona Territoriale 3
Fano, Concetta Trapè, responsabile URP Zona Territoriale 7 Ancona, Fabrizio
Trobbiani, responsabile URP Zona Territoriale 8 Civitanova Marche,
Annunziata Pagliariccio, responsabile URP Zona Territoriale 9 Macerata,
Maria Flavia Spagna, responsabile URP Zona Territoriale 11 Fermo,
Arcangela Lambertelli, responsabile URP Zona Territoriale 12 San Benedetto
del Tronto e Stefano Ricci, responsabile Servizi di integrazione socio sanitaria
ASUR-Direzione Generale. Gli altri contatti con i responsabili URP delle
diverse Zone sono stati molto brevi e quasi esclusivamente di supporto
all individuazione di testimoni privilegiati da intervistare.
50
Le interviste dei testimoni privilegiati hanno invece riguardato: Patrizia
Carletti, responsabile Osservatorio epidemiologico sulle disuguaglianze
dell Agenzia regionale sanitaria, Omar Khattab, coordinatore del Centro
polivalente provinciale autogestito per l immigrazione della Provincia di
Ascoli Piceno, Giovanna Donzelli, mediatrice culturale presso l Ospedale
Augusto Murri di Fermo, Patrizia Brutti, psicologa presso il Distretto di Jesi,
Zahra Afshar, medico di base per gli stranieri STP presso la Zona Territoriale
5 Jesi, un mediatore culturale che è voluto rimanere anonimo, Diletta Agostini,
operatrice sociale per la multiculturalità presso la Zona Territoriale 13 Ascoli
Piceno, il Dr. Cannatà, medico di base per gli stranieri STP presso la Zona
Territoriale 2 Urbino, il Dr. Allegrini, medico di base per gli stranieri STP
presso la Zona Territoriale 10 Camerino, Giuseppina Masotti, responsabile del
Distretto sanitario di Fabriano, il Dr. Cavanti, medico di base per gli stranieri
STP presso la Zona Territoriale 6 Fabriano, Stefania Pierini, assistente
sanitaria presso il Distretto di Pesaro sede di Montecchio, Fabrizio Ortenzi,
ginecologo presso il reparto di ostetricia e ginecologia dell Ospedale Augusto
Murri
di Fermo, Patrizia Ciccanti, responsabile Servizio infermieristico
presso l Ospedale Augusto Murri di Fermo e Simona Sabbatini, assistente
sociale presso il Distretto di Senigallia2.
Il ricercatore nel realizzare le interviste si è posto sin da subito due
obiettivi:
1. ricostruire il quadro generale delle iniziative e dei servizi,
prettamente rivolti all utenza immigrata, attivati negli ultimi anni dalle Zone
Territoriali;
2. raccogliere le considerazioni e le opinioni degli addetti ai lavori sul
tema della comunicazione e dell informazione per la salute rivolta ad un
pubblico di stranieri immigrati.
Entrambi sono stati raggiunti con successo, anche se, nel caso della
mappa delle iniziative, come già detto nel paragrafo precedente, ci si scusa sin
da ora se nella presentazione dei risultati dovessero riscontrarsi delle lacune.
2
Per il testo integrale delle interviste vedere allegato n. 1
51
3.3.1
Le iniziative attivate dalle Zone Territoriali
Le tredici Zone Territoriali si sono occupate della salute degli
immigrati oltre che partecipando alle iniziative promosse dall Osservatorio
epidemiologico sulle disuguaglianze, già descritte in precedenza, anche
attivando dei progetti specifici, in completa autonomia o al massimo in
collaborazione con altre Zone Territoriali. Qui di seguito se ne riporta la
descrizione.
ASUR Zona Territoriale 1 Pesaro: in questa Zona Territoriale le
iniziative rivolte all utenza immigrata hanno sempre avuto il supporto, in
termini di strategia comunicativa, dell Ufficio relazioni con il pubblico che
negli ultimi anni ha realizzato: un opuscolo in quattro lingue (francese,
inglese, spagnolo e arabo) oltre all italiano, contenente informazioni relative
alla salute della donna e rivolte quindi ad un pubblico prettamente femminile;
un volantino in lingua italiana dove si fornivano informazioni sull assistenza
sanitaria agli stranieri temporaneamente presenti (STP); un vero e proprio
libro, in sei lingue (italiano, inglese, francese, spagnolo, albanese ed arabo)
intitolato Salute e previdenza. L immigrato e la salute, in collaborazione con
INPS, INAIL, Ambito territoriale sociale n.1 e Azienda ospedaliera Ospedale
San Salvatore ; un opuscolo informativo sui servizi offerti e gli orari di
apertura della Finestra Blu .
Il punto informativo
La Finestra Blu
è un servizio dedicato
specificamente alle donne immigrate per l informazione e l orientamento sulle
attività consultoriali, la promozione della salute femminile, la conoscenza dei
servizi ospedalieri e del territorio e la tutela sociosanitaria della famiglia. Le
donne possono usufruire di questo servizio il lunedì, in orario pomeridiano, e
il giovedì, nella mattinata, e vengono accolte in prima istanza da una
mediatrice culturale.
Inoltre, l Area materno-infantile del Distretto di Pesaro, nella sede di
Montecchio, ha iniziato a diffondere il video prodotto dall Osservatorio
epidemiologico sulle disuguaglianze. Dai dati derivanti dal monitoraggio
dell uso del video risulta che nel periodo preso in esame sono state effettuate
52
nove proiezioni; l obiettivo che si pone la Zona Territoriale 1 nel 2007 è
quello di esportare l esperienza di Montecchio a Pesaro, fatti i dovuti
aggiustamenti necessari sia per il mutato contesto sociale che per cercare di
risolvere i problemi riscontrati dalle operatrici in questi mesi di
sperimentazione.
ASUR Zona Territoriale 2 Urbino: nella ZT 2 non è l URP ad
interessarsi delle esigenze informative dell utenza immigrata, anche se questo
entra in relazione con tale gruppo di popolazione attraverso i volontari che
alimentano il servizio accoglienza all ingresso dell ospedale.
Sono invece il Distretto e il Dipartimento di prevenzione ad
organizzare iniziative in questo senso. Nel mese di novembre e dicembre 2006
si sono, infatti, svolti cinque incontri sul tema del diritto alla salute e della
salute femminile. Questi incontri sono stati organizzati grazie alla
collaborazione del Comune di Urbino, della Caritas, della Croce Rossa,
dell Istituto Comprensivo G. Pascoli di Urbino e della NAAA ONLUS/ICS
ONLUS. Interessante notare due cose del volantino di promozione
dell iniziativa: la prima che è stato realizzato indipendentemente dall URP e la
seconda che contiene lo slogan
Passa parola
..la tua voce è
importante . Inoltre, per rendere noto alla cittadinanza la serie di incontri i
professionisti della ZT 2 coinvolti hanno partecipato ad una trasmissione
televisiva andata in onda su Tele2000, una tv locale, sempre senza nessun tipo
di intervento da parte dell URP.
La ZT 2 si è mossa anche per quanto riguarda la prevenzione
producendo materiali informativi in arabo e macedone su HIV, epatite e
screening femminili.
ASUR Zona Territoriale 3 Fano: la ZT 3 già dal 1997 ha istituito
presso il Distretto di Fano un ambulatorio multietnico all interno del percorso
ostetrico-ginecologico. Con l istituzione degli ambulatori STP si era pensato
di realizzare un punto salute che prevedesse la presenza nello stesso luogo e
nella stessa fascia oraria del medico di medicina generale, del pediatra e
53
dell ostetrica. Ciò avrebbe ridotto di molto le difficoltà di accesso a tali
servizi, a volte filtrati anche telefonicamente. Purtroppo tutto questo non si è
verificato, così come non è stato possibile trovare una collaborazione con il
Comune di Fano per offrire anche un servizio di mediazione culturale. In ogni
caso i tre ambulatori esistono ma sono operativi in luoghi diversi e in diverse
fasce orarie. Per promuovere l informazione intorno a tali servizi l URP si è
occupato della produzione di un cartoncino in cinque lingue (italiano, inglese,
francese, arabo e russo).
Per quel che riguarda l informazione/formazione degli operatori, la ZT
3, oltre a svolgere periodicamente corsi mirati, ha creato una intranet
aziendale, a disposizione di tutti gli operatori di front-office, costantemente
aggiornata su tutte le normative riguardanti l accesso ai servizi sanitari,
comprese quelle inerenti i cittadini stranieri.
ASUR Zona Territoriale 4 Senigallia: la ZT 4, allora AUSL 4, ha
organizzato nel 2000 e nel 2001, in seguito al processo di aziendalizzazione, e
con l obiettivo di sensibilizzare i propri operatori rispetto ai cambiamenti
introdotti in termini di accoglienza, un corso intitolato Aspetti relazionali e
della professione con particolare riferimento all orientamento all utenza anche
in relazione alle diverse etnie . Il corso è stato rivolto in totale a 185 operatori,
93 nel 2000 e 92 nel 2001, tra personale infermieristico, personale sanitario
(psicometristi, ortottisti, logopedisti, assistenti sanitari, assistenti sociali e
assistenti religiosi) e personale dirigente medico. Interessante notare che uno
degli argomenti trattati era proprio quello della comunicazione interpersonale
tra operatori e pazienti, ponendo attenzione al fattore della diversità culturale.
Al termine del corso è stata predisposta una check list che generalizza quali
sono i significati e le abitudini/riti legati ai concetti di nascita, morte, malattia,
cura, religiosità, per ogni cultura affrontata, oltre a dare qualche indicazione
sullo stile di vita prevalente. Le cultura trattate durante il corso sono state
quella dell Africa subsahariana, quella islamica, ebrea, induista e buddista;
ogni check list si proponeva di essere di supporto all attività dell operatore,
invitandolo però a non rinchiudere il paziente straniero all interno di cliché.
54
Inoltre, è stato inviato a tutte le caposala un documento riassuntivo degli
argomenti trattati durante il corso.
La ZT 4 ha partecipato con alcuni suoi operatori, tra gennaio e febbraio
2001, al corso di formazione regionale Accessibilità e fruibilità dei servizi
sanitari da parte della popolazione immigrata . Già allora l Azienda disponeva
di servizi specifici per i cittadini stranieri: l ambulatorio di medicina generale
per stranieri STP, l ambulatorio pediatrico e quello ginecologico, dove si era
provveduto a far esercitare una ginecologa donna. Dalla partecipazione al
corso regionale è scaturito il progetto Analisi e miglioramento dei flussi di
informazione e comunicazione
che, individuato come problema il
sottoutilizzo dei servizi offerti e il conseguente accesso improprio, la non
efficacia dell informazione e della comunicazione in merito e la non
conoscenza dei bisogni di salute così come percepiti dai cittadini stranieri, si
poneva come obiettivi di superare le difficoltà linguistico culturali, rendere
consapevole il cittadino straniero del diritto alla salute e dei servizi offerti e
creare un offerta attiva più efficace per rendere più visibili e fruibili i servizi.
L URP ha partecipato attivamente alla stesura e alla messa in pratica
del progetto, sono state realizzate infatti in tale occasione: manifesti in lingua
inglese e francese sull accesso al servizio sanitario; trasmissioni televisive
dedicate, mandate in onda sullo spazio che da sempre la ZT di Senigallia ha
nella tv locale, Tv Centro Marche; articoli sui quotidiani locali e sul giornale
aziendale Misa sanità in collaborazione con le associazioni di stranieri del
territorio; incontri pubblici con medici; e un corso agli operatori di front-office
sulla comunicazione interetnica. Ad oggi continuano a funzionare gli
ambulatori e il consultorio, dove viene diffuso il video dell ARS, può contare
anche sul supporto di mediatori linguistici convenzionati, ma non sono più
state organizzate dalla ZT 4 altre attività di comunicazione e informazione
rivolte alla popolazione immigrata.
ASUR Zona Territoriale 5 Jesi: nella ZT 5 la vocazione personale di
alcuni operatori ha fatto sì che si venisse a creare uno spazio molto attento ai
bisogni della popolazione immigrata denominato Centro salute immigrati .
55
Le attività di servizio all utenza immigrata prendono il via, in questa
Zona, nel 1998, a seguito del corso di formazione
Tutela della salute
femminile e procreazione per un utenza multietnica che determina la nascita
di un Gruppo di lavoro per l utenza immigrata presieduto dalla psicologa
Patrizia Brutti. Tale corso di formazione, promosso dalla allora AUSL 5, ma
curato per quanto riguarda i contenuti dall associazione Senza Confini di
Ancona, oltre a fungere da apripista a livello regionale, si poneva tre obiettivi
specifici:
- sviluppare una maggiore consapevolezza da parte degli operatori
sanitari delle ragioni alla radice dei flussi migratori nel nostro paese, della
legislazione specifica relativa ai diritti, di sistemi etno-sanitari diversi dal
nostro e diverse concezioni del corpo, salute, malattia, con particolare riguardo
alle identità culturali delle donne straniere, al rapporto madre-bambino e alla
salute sessuale e riproduttiva;
- migliorare le capacità di gestione del rapporto interpersonale e
dell'incontro clinico, di efficienza e ottemperanza nella realizzazione degli
obiettivi
dell'incontro/contatto
con
utenti
straniere/i,
con
reciproca
soddisfazione e migliorare la capacità di empatia, immedesimazione,
sensibilità interculturale degli operatori; questo anche allo scopo di migliorare
la capacità di pianificazione e organizzazione dei servizi prendendo in
considerazione le esigenze di una clientela culturalmente diversa;
- aprire un canale di comunicazione e dialogo permanente tra la AUSL
e le Associazioni di stranieri al fine di rendere possibile una maggiore
permeabilità delle istituzioni sanitarie alle esigenze dell'utenza.
Effettivamente il corso funzionò come apripista perché nel 2000
l AUSL 5 si fece promotrice, con la supervisione scientifica dell associazione
Senza Confini e dell Osservatorio epidemiologico sulle disuguaglianze, su
incarico della Regione Marche, del corso di formazione
Accessibilità e
fruibilità dei servizi sanitari da parte della popolazione immigrata , già citato
in altre occasioni nella presente ricerca, e rivolto agli operatori sanitari di tutta
la regione.
56
Nel 2001 vede la luce l Ambulatorio di medicina generale per stranieri
STP che solo nel 2004 assume un certo grado di stabilità riuscendo, tramite
una convenzione con l associazione Casa delle Culture, ad evitare la continua
mutazione del professionista incaricato.
Dal 2002 al 2004 l AUSL 5 partecipa al progetto triennale
E.T.N.I.C.A., programma europeo Equal, coordinato dalla Provincia di
Ancona. I membri del gruppo di lavoro per l utenza immigrata partecipano ai
diversi gruppi di lavoro previsti dal progetto, ai convegni e ai seminari
transnazionali. Nel 2003 dà il suo contributo alla progettazione e formazione
del gruppo di mediatori culturali, partecipando con propri operatori alla
docenza sui temi della salute e dei servizi all utenza immigrata. Infatti, nel
2004 viene attivato, nell ambito delle attività sperimentali di mediazione
previste dal progetto E.T.N.I.C.A. un servizio di mediazione culturale di
quindici ore settimanali che funge da supporto agli operatori del Distretto e a
quelli dell ospedale, in particolare del reparto di ostetricia.
Nel 2004 viene attivato anche un Servizio di consulenza, supporto
psico-sociale e psicoterapeutico , svolto da un gruppo multidisciplinare
composto da psicologo, psichiatra, assistente sociale e infermiere. Tale
servizio insieme a quello di mediazione culturale e a quello di medicina
generale sono stati integrati in rete e promossi dall ASUR ZT 5 come Centro
salute immigrati .
Si ritiene interessante nell ambito della presente ricerca segnalare le
azioni di comunicazione messe in pratica dal progetto E.T.N.I.C.A.. Il progetto
ha previsto la pubblicazione di opuscoli informativi sui temi dell accesso alla
casa, della sicurezza e salute sul luogo di lavoro, delle regole per vivere
regolarmente in Italia, della salute femminile e dell accesso al mondo del
lavoro. E stata pubblicata una newsletter sul giornale a distribuzione gratuita
La Piazza a partire dal febbraio 2004, per trentuno settimane; in questa sono
stati trattati temi come la formazione, il lavoro e la salute oltre a rubriche
culturali di interesse anche per la popolazione italiana. La scelta è ricaduta su
un giornale come La Piazza perché gratuito e contenente inserzioni di lavoro
e di alloggio, tre caratteristiche che lo rendono un mezzo molto diffuso tra la
57
popolazione straniera. Inoltre sono stati organizzati incontri con le comunità
straniere e attività formative e informative rivolte agli operatori dei mezzi di
comunicazione di massa.
Gli immigrati hanno partecipato alla definizione degli obiettivi, delle
attività di comunicazione e hanno collaborato alla ricerca degli strumenti più
opportuni per conseguirli. Un esperimento particolarmente innovativo è stato
la realizzazione di un audiovisivo sull accesso ai servizi del territorio che vede
come ideatrici e protagoniste un gruppo di donne immigrate di Jesi. Il filmato
intitolato Le cose che non capisco è stato pensato per una distribuzione
diretta agli immigrati, nelle 1500 copie realizzate in formato vhs, e per la
diffusione ad enti e servizi del territorio per i 500 dvd.
Inoltre E.T.N.I.C.A. si è proposta anche di avvicinare i cittadini
immigrati all utilizzo del supporto informatico, per questo ha veicolato una
parte della propria comunicazione attraverso il portale dell immigrazione
(http://etnica.provincia.ancona.it). Il portale raccoglie informazioni di interesse
per i cittadini immigrati e per tutti i soggetti che operano per l integrazione e i
diritti degli immigrati; da segnalare che solo in questo caso, per la
predisposizione delle informazioni relative alla salute da pubblicare sul sito, è
stato chiamato in causa l Ufficio relazioni con il pubblico della ZT 5.
Terminato il progetto E.T.N.I.C.A. il servizio di mediazione culturale è
proseguito per un periodo, in parte grazie ad un finanziamento ASUR, in parte
grazie alle prestazioni volontarie erogate dalle mediatrici, in questo momento,
però, risulta sospeso.
Proseguendo con l elencare le attività del Centro salute immigrati si
segnalano nel biennio 2005/2006 l adesione ai progetti Centro servizi per la
mediazione cultuale e linguistica (promosso da : Casa delle Culture, Ya
Basta, Arci, Free Woman, Cestas, Osservatorio migranti vallesina, Ambito
sociale territoriale IX e ASUR ZT 5 Jesi) e Promozione della mediazione
culturale in un consultorio, nella scuola e nell orientamento
(presentato
dall Associazione Casa delle Culture e approvato dalla Regione Marche).
A maggio 2006 il Centro ha organizzato il primo di una serie di
incontri rivolti ad un gruppo di donne italiane e straniere sui temi della salute
58
femminile, e a novembre 2006 sono stati svolti altri quattro incontri di
approfondimento per gli stessi operatori del Centro salute immigrati sempre
sull approccio interculturale.
La dottoressa Brutti ha, inoltre, fatto richiesta alla Regione Marche,
promotrice della campagna 2006 sulla prevenzione dell AIDS, AIDS, la
difesa è il miglior attacco , della traduzione in diverse lingue straniere del
materiale informativo prodotto.
ASUR Zona Territoriale 6 Fabriano: la ZT 6, visto l elevato numero
di immigrati extracomunitari presenti sul suo territorio, popolazione che incide
per il 7,4% sul totale degli abitanti di quell area, è stata selezionata come
partner del progetto Equal
DIPO: percorsi delle donne immigrate nelle
Marche per l accesso alle pari opportunità , svoltosi nel triennio 2002/2004.
Questa si è occupata di progettare e portare a termine tre specifiche
azioni: creare un offerta di servizi territoriali integrati rivolti alla popolazione
immigrata, più precisamente un ambulatorio di medicina generale rivolto agli
stranieri STP, un servizio di consulenza psicologica e uno di assistenza legale
presso il poliambulatorio; realizzare una guida dei servizi multilingue, sempre
con la collaborazione delle associazioni di immigrati partner del progetto, per
offrire un informazione il più possibile esaustiva sui servizi sociosanitari di
base e consultoriali del territorio; sperimentare un iniziativa formativa per
migliorare le competenze lavorative e le condizioni di lavoro delle donne
immigrate impiegate nei servizi di cura alla persona, care givers e badanti.
Quest ultima azione si proponeva un duplice obiettivo: formare le
badanti sulle pratiche dell assistenza e migliorare quindi la collaborazione con
l Azienda sanitaria, e informarle su aspetti riguardanti la loro salute per
favorire la prevenzione di patologie strettamente legate all attività lavorativa
svolta, come ad esempio, l ernia al disco. La sperimentazione ha avuto molto
successo tanto che i corsi vengono ripetuti ogni anno anche dopo la fine del
finanziamento europeo.
59
Anche l ambulatorio STP e il servizio di supporto psicologico sono
stati mantenuti con fondi ASUR, mentre è stato sospeso il servizio di
consulenza legale.
Nel corso del progetto Equal sono stati organizzati molti incontri tra le
associazioni di immigrati e gli operatori dell Azienda sanitaria per discutere di
salute e accesso ai servizi sanitari, ma anche questi non sono stati ripetuti dopo
la fine del progetto.
Da segnalare come l URP non sia stato coinvolto in nessun modo,
nemmeno nella predisposizione della guida e nell organizzazione degli
incontri.
Un altro progetto dedicato prettamente alle donne immigrate attivato
nella ZT 6 è
Attivazione di un sevizio di accoglienza e sostegno in
ginecologia e ostetricia rivolto alle donne straniere, immigrate, apolidi e
nomadi . Le donne immigrate sono state incontrate quotidianamente e guidate
verso un corretto utilizzo dei servizi durante la gravidanza. Anche dopo il
parto il progetto ha previsto una serie di incontri individuali o di gruppo, per i
primi tre mesi di vita del neonato, per favorire lo sviluppo di una sana
relazione madre-bambino e il confronto con altre donne nella stessa situazione.
Visto l elevato ricorso delle donne straniere all IVG il progetto ha
predisposto un azione di supporto psicologico per le donne che hanno
richiesto questo intervento. Inoltre, con azioni informative si è voluto favorire
la partecipazione delle donne immigrate ai corsi di preparazione al parto.
Infine, il progetto in collaborazione con la medicina scolastica, si è
proposto di prevenire il disagio minorile intervenendo su alcune classi della
scuola media
Marco Polo
che hanno evidenziato molti casi di minori
immigrati segnalati come a rischio di disagio psico-sociale.
ASUR Zona Territoriale 7 Ancona: la ZT 7 è stata la prima in tutta
la regione, a collaborare nella realizzazione di un corso di formazione per
mediatori linguistico-culturali. Il corso organizzato dall Associazione Senza
Confini di Ancona, concertando i contenuti con le associazioni di stranieri o
che si occupano di immigrazione del territorio, dopo aver realizzato anche
60
un indagine approfondita sui bisogni, ha avuto luogo tra il 4 settembre e il 16
dicembre 2000 e ha interessato sedici persone. Al termine delle lezioni
teoriche questi hanno svolto un tirocinio formativo presso le strutture
dell AUSL 7 che si sono rese disponibili: Ospedale di Osimo (reparti di
ginecologia-ostetricia e pediatria, pronto soccorso, radiologia, accettazione,
C.U.P., direzione sanitaria) consultorio familiare, U.M.E.E., URP, medicina
del viaggiatore, servizio di pneumologia e TBC, SERT, poliambulatorio del
distretto e reparto di psichiatria. Il tirocinio ha decretato l idoneità di quindici
mediatori linguistico-culturali.
La presa in carico del progetto da parte dell AUSL 7 è stata
fondamentale, oltre che per le collaborazioni fornite per le docenze, anche per
aver messo a disposizione le proprie strutture per supportare il tirocinio pratico
e sperimentare quindi per la prima volta nelle Marche l utilizzo dei mediatori
linguistico-culturali in ambito sanitario.
Al termine del corso i quindici corsisti hanno costituito un gruppo di
lavoro all interno dell Associazione Senza Confini, chiamato gruppo Uman
(gruppo unione mediatori Ancona), con lo scopo di proporre alle varie
Aziende Sanitarie del territorio un servizio di mediazione. Con tale scopo
l Associazione Senza Confini ha organizzato anche il seminario Ruolo e
spazio della mediazione linguistico-culturale nei servizi socio-sanitari (1-5
dicembre 2000) (Vichi e Carletti, 2000).
Tali iniziative e sollecitazioni hanno sicuramente favorivo lo sviluppo
del progetto PAUAN. Il progetto era orientato a favorire l accesso degli
stranieri ai servizi dell AUSL 7, poi ASUR ZT 7, vedeva direttamente
coinvolto l URP e metteva a disposizione un servizio di mediazione
linguistico-culturale per il periodo ottobre 2003 - giugno 2004. Tale servizio si
proponeva sia come presenza fissa in determinati orari presso alcuni servizi sia
come supporto su chiamata per tutti i servizi della Zona 7 e dell Azienda
ospedaliera ospedali riuniti.
Oggi terminato il progetto, la Zona 7 ha ancora a disposizione dei
mediatori culturali che retribuisce con fondi propri perché ha valutato
positivamente le esperienze realizzate sino a ora.
61
Sempre con il supporto dell URP e dei mediatori culturali sono stati
realizzati
opuscoli
informativi
multilingue
di
supporto
all attività
dell Ospedale di Osimo specializzato nei servizi ostetrico-ginecologici e
pediatrici.
L informazione riguardante l accesso agli ambulatori STP è contenuta
anche nella Carta dei Servizi della Zona Territoriale 7 e nel sito internet.
ASUR Zona Territoriale 8 Civitanova Marche: la ZT 8 non ha
prodotto recentemente del materiale informativo orientato ad un pubblico di
stranieri e l unico servizio dedicato che ha predisposto è quello
dell ambulatorio STP. Presso l ambulatorio svolge un servizio di mediazione,
prevalentemente a carattere informativo e di supporto all attività burocratica,
un mediatore culturale specializzato nelle lingue dell est europeo. Il mediatore
ha a disposizione come materiale informativo per i pazienti un piccolo
opuscolo realizzato dall associazione On the road. Negli altri servizi della
Zona manca la presenza del mediatore linguistico tanto che questa si sta
organizzando per creare una convenzione con il corso di laurea triennale
Discipline per la mediazione linguistica presente nella sede di Civitanova
Marche dell Università degli Studi di Macerata. La convenzione consentirebbe
ai laureandi di svolgere un tirocinio formativo presso le strutture dell ASUR
ZT 8. Per quanto riguarda la formazione degli operatori, che è organizzata
periodicamente ogni due anni/due anni e mezzo sugli argomenti del frontoffice, è previsto per i primi mesi del 2007 un aggiornamento sui temi della
normative che regola l accesso ai servizi sanitari degli stranieri, in particolare
si concentrerà sulle novità introdotte dalla Carta Sanitaria Europea.
ASUR Zona Territoriale 9 Macerata: la ZT 9 non possiede il
materiale informativo, prodotto negli ultimi anni, tradotto in lingua straniera.
In ogni caso l URP anche per la sua dislocazione funge da grande fonte di
informazione per l utenza immigrata. Per risolvere le difficoltà linguistiche e
di accesso ai servizi la Zona ha presentato un progetto di Servizio Civile
Nazionale intitolato Melting pot che prevede l utilizzo di alcuni volontari,
62
precedentemente formati dalla stessa Zona Territoriale, per supportare gli
utenti nel raggiungimento dei luoghi di cura, nell espletamento delle pratiche
burocratiche ecc., con particolare riguardo agli stranieri che necessitano della
mediazione linguistica.
Invece, per le difficoltà riscontrate dagli operatori degli sportelli
amministrativi la Zona Territoriale aveva già da qualche anno predisposto una
guida cartacea che trattava il tema dell accesso ai servizi del SSN dei cittadini
stranieri; oggi sta per essere pubblicata una seconda edizione della guida con i
necessari aggiornamenti e modifiche che ne facilitino la consultazione.
Inoltre, la ZT 9 ha organizzato a novembre 2006 un corso di
formazione
per il front-office amministrativo sulla normativa regolante
l accesso dei cittadini stranieri all assistenza sanitaria; il corso è apparso
necessario in conseguenza dei cambiamenti portati dall ingresso nell Unione
Europea di nuovi stati membri. L URP ha curato la docenza e la preparazione
del materiale didattico di una parte del corso.
ASUR Zona Territoriale 10 Camerino: la
ZT 10 ha attivato a
Castelraimondo un ambulatorio di medicina generale per stranieri STP gestito
dal Dr. Allegrini. L ambulatorio è aperto il lunedì pomeriggio per due ore.
Oltre a questo servizio dedicato non sono state predisposte iniziative o
materiale informativo per questo tipo di target anche perché si ritiene che data
la bassa concentrazione in questa Zona degli immigrati, rispetto ad altre realtà
territoriali, le informazioni circolino adeguatamente attraverso i canali
tradizionali, che sono l URP, gli sportelli di cassa e i medici di famiglia.
ASUR Zona Territoriale 11 Fermo: la ZT 11 ha organizzato presso
lo sportello URP presente all ingresso dell Ospedale
Augusto Murri
di
Fermo un servizio accoglienza che contempla anche l utilizzo di mediatori
culturali di lingua araba e cinese. I due mediatori non sono però impiegati per
lo stesso numero di ore e con le medesime modalità perché fanno capo a due
progetti differenti. Il mediatore di lingua araba, infatti, usufruisce di un
finanziamento regionale che prevede il suo impiego anche con il SERT. Vista
63
la grande affluenza di stranieri di lingua araba presso il SERT è stato
realizzato anche un opuscolo informativo, in tale lingua, con la collaborazione
dell URP. Per quanto riguarda la mediatrice linguistica per il cinese, di
nazionalità italiana, si è cercato di potenziare il supporto delle sue venti ore
settimanali, con la realizzazione di materiale informativo e moduli, necessari
per l anamnesi, in lingua cinese.
Indipendentemente dal lavoro svolto dall URP, ormai da diversi anni si
ripetono all interno dei reparti di ginecologia e ostetricia e di pediatria
dell ospedale le attività di mediazione culturale e animazione del progetto
SOLI MAI. In realtà questo progetto non coinvolge solo l Ospedale di Fermo
e quindi la Zona Territoriale 11, ma anche l Ospedale di Ascoli Piceno, e
quindi la Zona Territoriale 13.
Il progetto redatto e sviluppato dall associazione I Draghi Logopei è
attivo all interno dei reparti dei suddetti ospedali dal giugno del 2001. A
gennaio 2005 l associazione si è arricchita delle professionalità e delle
competenze di mediatori e mediatrici linguistico-culturali formati dalla
Provincia di Ascoli Piceno e operanti anche nel Centro polivalente
autogestistito per l immigrazione della provincia.
Quindi oltre alle attività di animazione e laboratoriali organizzate
all interno delle pediatrie l associazione ha condiviso con i reparti la
definizione, la realizzazione e l uso di alcuni strumenti a cui è stato dato il
nome di strumenti per l accoglienza : la mediazione culturale e linguistica
organizzata in interventi di due ore per volta, per quattro volte alla settimana,
per le lingue dell Est Europa e per la lingua araba; la mediazione culturale e
linguistica su chiamata, per la lingua cinese, urda e rumena; il questionario
dell accoglienza in dodici lingue, per reperire informazioni utili sul paziente
per una prima concreta presa in carico; la traduzione in sei lingue dell orario di
accesso ai reparti; la traduzione in sei lingue del menù; una scheda
ginecologica multilingue; un opuscolo multilinge con le dieci regole da
seguire per avere l assistenza sanitaria; i consigli multilingue da seguire dopo
le dimissioni del neonato; le informazioni multilingue sul corredo della
mamma e del neonato in ospedale; le informazioni multilingue sulla
64
documentazione necessaria al neonato e sul consultorio. Il materiale è stato
distribuito nei reparti e durante le visite.
Una delle questioni più spinose, sia con i pazienti italiani che tanto più
con quelli che si districano a mala pena con la lingua, è quella del consenso
informato. Dalle interviste si è venuti a conoscenza dell intenzione dell equipe
medica del reparto di ostetricia e ginecologia dell Ospedale di Fermo di
realizzare delle versioni in lingua straniera della schede già disponibili in
italiano
Un altra iniziativa che si ritiene doveroso segnalare, e che ha
interessato il corpo infermieristico dell intera provincia di Ascoli Piceno (ZT
11, ZT 12 e ZT 13), è il corso di formazione/convegno organizzato
dall IPASVI Popolazione immigrata ed accessibilità dei servizi sanitari . La
prima edizione del corso si è svolta tra marzo e maggio del 2005 e ha avuto
come obiettivi generali quello di indagare la tipologia della domanda e le
specificità dei bisogni di salute degli immigrati, con particolare riguardo alla
salute materno-infantile e alla medicina d urgenza, e quello di aumentare la
consapevolezza
dell atteggiamento
dell incontro
con
l immigrato
e
dell acquisizione delle competenze necessarie a individuare e sviluppare
nuove modalità operative, per soddisfare la domanda emergente e sommersa
degli immigrati, favorendo un reale accesso e fruibilità dei servizi. In
particolare per il secondo obiettivo sono state create all interno del corso dei
momenti laboratoriali, dai quali sono scaturite diverse idee, tra le quali la
creazione di una scheda di triage multietnica, oggi utilizzata dal Pronto
Soccorso di San Benedetto del Tronto.
Il corso del 2006 è servito, a distanza di un anno, per verificare le
ricadute dell esperienza dell anno precedente sullo svolgimento dell attività
professionale.
ASUR Zona Territoriale 12 San Benedetto del Tronto: la Zona
Territoriale 12 ha realizzato nell anno 2004/2005 un progetto finalizzato a
facilitare l accesso degli utenti immigrati alle strutture sanitarie. Questo
progetto prevedeva la possibilità di usufruire a chiamata del supporto di un
65
mediatore culturale, in genere di nazionalità straniera e rintracciato attraverso
le associazioni di immigrati. I servizi che usufruivano di più del mediatore
erano il Pronto Soccorso e tutta l area materno-infantile. Questo progetto, che
ha sicuramente mostrato la sua utilità, sgravando gli operatori dal duro
compito di comprendere a gesti pazienti che non parlavano l italiano, è ora
terminato; ma a breve avrà inizio un altro progetto, illustrato successivamente,
sempre riguardante la mediazione culturale che vede interessate la Zona 12 e
la Zona 13. Per la Zona 12 sarà lo Sportello Salute, collocato al Distretto, ad
occuparsi della gestione diurna degli interventi del mediatore culturale; mentre
per le ore notturne il compito sarà affidato al 118.
Il materiale informativo cartaceo prodotto sino a ora e direttamente
rivolto ad un utenza immigrata riguarda la medicina del lavoro e l area
materno infantile.
Questo è stato prodotto direttamente dai dipartimenti
interessati sotto la supervisione dell URP.
ASUR Zona Territoriale 13 Ascoli Piceno: all interno della ZT 13,
grazie ad una borsa di studio, opera già da un anno un operatrice sociale che si
è occupata di studiare e monitorare il fenomeno dell accesso ai servizi sanitari
degli immigrati. Questa, oltre a svolgere la propria ricerca, si è proposta come
supporto laddove si presentavano dei problemi con l utenza straniera,
fungendo lei stessa da mediatrice linguistica o preoccupandosi di rintracciare
chi avrebbe potuto svolgere questo compito, sempre in forma volontaria;
inoltre, si è trovata a collaborare in particolare con il consultorio familiare per
la diffusione del video prodotto dall Osservatorio epidemiologico sulle
disuguaglianze, promuovendolo anche attraverso il periodico Piceno 3M del
Centro polivalente autogestito per l immigrazione.
Un progetto che invece partirà nei primi mesi del 2007 è il Servizio di
mediazione culturale e linguistica in ambito sanitario
finanziato dalla
Fondazione Carisap e che vedrà coinvolti nell attuazione la Provincia di
Ascoli Piceno, l ASUR Zona Territoriale 12 e l ASUR Zona Territoriale 13.
Interessante segnalare tra gli obiettivi specifici, oltre quelli volti a
facilitare l accesso, l approccio interculturale e la relzione medico-paziente,
66
l obiettivo di sviluppare a livello di URP delle Zone Territoriali delle linee
guida e diffonderne i risultati.
Le attività previste sono un servizio di mediazione linguistica-culturale
in orario lavorativo, di cui potranno usufruire i reparti, i servizi, gli ambulatori
(anche dei medici di base) e il Pronto Soccorso, e un servizio di mediazione
linguistica-culturale in orario non lavorativo, dedicato a soddisfare le esigenze
delle Guardie Mediche, del Pronto Soccorso e del Punto di primo intervento.
Per l attività in orario lavorativo le chiamate verranno gestite dall URP nella
ZT 13 e dallo Sportello Salute nella ZT 12, mentre la reperibilità in orario non
lavorativo sarà coordinata dalla Centrale Operativa 118 di Ascoli Piceno.
Inoltre, il progetto prevede la realizzazione di stampati multilingue,
come formulari di ammissione
di screening, informazioni sanitarie,
informazioni amministrative, settings ospedalieri, protocolli di cura e
protocolli di ammissione a prestazioni diagnostiche, diete e prescrizioni.
Ma l attività di comunicazione non si ferma qui, infatti, all attivazione
e al termine del progetto saranno organizzate ben due campagne informative.
La prima per far conoscere la nuova iniziativa sarà differenziata, in base ai due
target previsti, la popolazione target del progetto stesso (immigrati, personale
medico e sanitario, associazioni attive nel sociale, Caritas Diocesane e
parrocchie) e la cittadinanza residente nei territori delle Zone Territoriali 12 e
13, sia nei contenuti che nei canali di diffusione. La seconda con lo scopo di
far conoscere i risultati conseguiti e le buone prassi, supportata anche
dall organizzazione di un seminario.
ASUR Direzione Generale: dopo aver elencato uno per uno quali
sono i progetti avviati e da avviare nelle singole Zone è interessante soffermasi
su un iniziativa voluta dalla Direzione Generale, con la prospettiva di
ripensare i sistemi di organizzazione ed erogazione delle prestazioni sociosanitarie attraverso il recupero dell unitarietà di sistema. Necessità che emerge
anche dai risultati sin qui elencati dalla presente ricerca, cioè l elenco di una
serie di iniziative simili in tutte le Zone ma spesso non in comunicazione fra
loro.
67
Nell ambito del Nucleo direzionale di integrazione socio-sanitaria, un
gruppo
ristretto
di
professionisti,
operante
a
livello
di
Direzione
dell integrazione socio-sanitaria, ognuno responsabile delle cinque Aree
progetto attualmente previste (Materno-infantile, Disabilità, Salute mentale,
Anziani, Dipendenze, disagi, fragilità, sussidiarietà) e diretti dal responsabile
dei Servizi di integrazione socio-sanitaria, si è sviluppato il progetto
Manifestazioni di interesse per costruire l integrazione socio-sanitaria .
L approccio che ha caratterizzato le Manifestazioni di interesse è
stato volto a valorizzare adeguatamente le esperienze specifiche di
integrazione socio-sanitaria presenti sul territorio marchigiano, per orientarle
in una prospettiva unitaria; da notare come non si sia voluto partire dalle
eccellenze ma dall esistente, ponendo particolare attenzione alle criticità. Si fa
notare questo punto perché lo si ritiene molto simile a quello necessario da
applicare nel contesto di questa ricerca.
Le finalità generali delle
Manifestazioni di Interesse
si sono
specificate in alcuni obiettivi peculiari, sia per la tematica dell integrazione
socio-sanitaria nella sua globalità, che per la modalità operativa utilizzata,
quella del laboratorio, che sono:
- promuovere circolarità di idee e comunicazione tra i professionisti e
gli operatori (in una logica contemporaneamente multiterritoriale e
multiprofessionale) per favorire senso di appartenenza e reciprocità;
- dare unitarietà e logica di sistema ad una serie di dimensioni
dell integrazione socio-sanitaria (modalità di erogazione delle prestazioni,
modelli
organizzativi,
reti,
coordinamento,
processi
e
procedure...)
raccordando e ottimizzando le esperienze realizzate nei territori;
- favorire la trasferibilità di buone prassi non in una logica di
automatismi ma nella costruzione di nuove modalità, condivise e
contestualizzate, di organizzare e gestire le prestazioni socio-sanitarie.
Dagli obiettivi generali complessivi individuati dal progetto delle
Manifestazioni di Interesse sono scaturiti obiettivi (generali e specifici) per
ognuno dei laboratori.
68
Quindi sono stati individuati dodici argomenti per i quali sono state
sviluppate modalità operative condivise di integrazione socio-sanitaria.
I laboratori hanno preso il via nell ottobre 2005 e la loro attività è
terminata nel primo semestre 2006; ogni laboratorio si è sviluppato in due
moduli, di almeno cinque incontri ognuno, organizzati con modalità diverse,
comunque partecipate ed attive.
Ai dodici laboratori hanno partecipato oltre centosessanta operatori
provenienti da tutte le Zone Territoriali delle Marche, distribuiti tra diverse
professionalità mediche, sanitarie, sociali, amministrative. Interessante far
presente ai fini della ricerca che solo un responsabile URP, dei tredici
esistenti, ha partecipato ad uno dei laboratori e precisamente a quello intitolato
Il territorio della salute. Forme e modalità d integrazione tra Distretti e
Ambiti Territoriali e che mai il responsabile Area Progetto Comunicazione
ASUR è stato chiamato a prender parte a questi incontri.
Nella fase conclusiva delle Manifestazioni di interesse la Direzione
aziendale ha inteso valorizzare al massimo sia il processo di conoscenza,
restituzione al territorio e promozione culturale dei contenuti dei laboratori che
l avvio dei percorsi istituzionali ed amministrativi, interni ed esterni
all ASUR, per l accoglimento ed il recepimento possibili delle proposte dei
laboratori.
La diffusione del lavoro svolto è stata realizzata attraverso la
produzione di un CD-ROM dedicato prevalentemente agli operatori sanitari e
socio-sanitari, la pubblicazione di un opuscolo di sintesi delle attività svolte, la
pubblicazione dei materiali tramite il sito web dell Azienda, l organizzazione
di riunioni interne riguardanti le diverse tematiche dei laboratori in cui far
conoscere esiti, modalità d azione e proposte emerse e la realizzazione di
cinque work-shop, uno per ogni Area vasta su tematiche trasversali ai singoli
argomenti dei laboratori.
Il laboratorio di interesse per il tema della presente ricerca è il n.11
L accompagnamento
delle
fragilità
in
sanità.
Prassi
specifiche
di
accompagnamento dei soggetti fragili nei servizi sanitari dalla presa in carico
alla continuità assistenziale .
69
Nel corso del laboratorio sono state analizzate le esperienze portate dai
vari partecipanti e oltre ai punti di forza e agli elementi che questi hanno in
comune, sono state fatte emergere le loro criticità, alcune delle quali
corrispondono a quelle individuate dalla presente ricerca come, ad esempio, la
temporaneità dei nuovi servizi, costruiti per rispondere ai bisogni relativi a
nuove fragilità , dovuta al fatto che questi spesso dipendono da progetti che
hanno una scadenza, finanziati da fondi esterni, e che con fatica passano dalla
fase sperimentale alla messa a regime.
Tra le proposte emerse si segnalano: l individuazione di modalità per
permettere ad ogni operatore di formulare suggerimenti, idee, progettualità per
migliorare l organizzazione (es. formulario unico per l intera ASUR che le
Direzioni di Zona potrebbero inviare capillarmente ai propri operatori
sollecitandone la restituzione nelle sedi direzionali centrali oltre che ai
responsabili dei relativi servizi); la possibilità che ogni Zona Territoriale possa
fare riferimento ad un
Ufficio progettazione ASUR centralizzato , che
rielabori osservazioni e proposte degli stessi, traducendole in ipotesi operative
adeguate alle diverse realtà e praticabili nei diversi contesti.
Anche in questo caso, come si è fatto notare in precedenza, nonostante
i progetti di cui si è discusso all interno del laboratorio fossero fortemente
legati al tema dell accesso e della comunicazione con i soggetti fragili
nessun operatore della comunicazione è stato chiamato in causa.
70
Tabella 9: LE ATTIVITA DELLE ZONE TERRITORIALI IN SINTESI
MATERIALE
MEDIATORE
INCONTRI
FORMAZIONE
ZONA
INFORMATIVO LINGUISTICO
CON GLI
OPERATORI
TERRITORIALE PLURILINGUE CULTURALE IMMIGRATI
ZT 1 Pesaro
X
X
ZT 2 Urbino
X
X
ZT 3 Fano
X
X
ZT 4 Senigallia
X
X
X
X
ZT 5 Jesi
X
X
X
X
ZT 6 Fabriano
X
X
X
ZT 7 Ancona
X
X
ZT 8 Civitanova
X
X
Marche
ZT 9 Macerata
X
ZT 10 Camerino
ZT 11 Fermo
X
X
ZT 12 San
Benedetto del
X
X
Tronto
ZT 13 Ascoli
X
Piceno
FONTE: interviste allegato n. 1
71
3.3.2
I temi emersi nelle interviste
Come detto in precedenza il secondo obiettivo delle interviste era
quello di raccogliere le opinioni e le considerazioni degli addetti ai lavori sul
tema della comunicazione per la salute dei cittadini immigrati, su quali fossero
a parer loro i bisogni più urgenti e i temi da affrontare.
Le conversazioni sono state molto diverse tra loro ma ugualmente si è
riusciti ad individuare dei nodi chiave intorno ai quali molti hanno espresso la
propria opinione.
Impatto della presenza immigrata all interno delle strutture
sanitarie e atteggiamento degli operatori: una delle questioni più scottanti e
difficili
da
risolvere
è
proprio
quella
dell impatto
determinato
dall incontro/scontro di culture molto differenti da quella con cui il sistema si
è finora confrontato. Un sistema organizzato in maniera monoculturale e
completamente impermeabile alle pressioni esterne. Quattro intervistati
segnalano un atteggiamento di ostilità espresso dagli operatori medico-sanitari
e amministrativi nei confronti degli stranieri. Ad esempio, Patrizia Carletti,
responsabile dell Osservatorio epidemiologico sulle disuguaglianze dice:
le barriere culturali ce le abbiamo noi, il grosso del lavoro va fatto con gli
operatori, ma va fatto con una formazione interculturale sia nei contenuti che nelle
modalità, e qua c è gente che c ha esperienze consistenti, e
(intervista n.1 Dr.ssa
Patrizia Carletti Osservatorio epidemiologico sulle disuguaglianze)
quindi il discorso è che
ti trovi per esempio solo per quello che
riguarda, se fai un giro degli amministrativi, quelli che stanno agli sportelli, ti troverai
delle cose stupende, questi si inventano ogni giorno delle interpretazioni restrittive o
comunque per complicare la vita perché comunque c è questo razzismo
(intervista
n.1 Dr.ssa Patrizia Carletti Osservatorio epidemiologico sulle disuguaglianze)
una comunicazione interculturale anche coinvolgendo gli operatori, perché
vedi ancora ci sono tante resistenze anche per quanto riguarda l atteggiamento loro
nei confronti dell utenza [ ] tanti pregiudizi, quindi lavorare anche sugli operatori
[ ] capirsi un po a vicenda perché questo ancora siamo lontani. (intervista n.4
Giovanna Donzelli mediatrice culturale)
Fabrizio Ortenzi (ginecologo) dichiara che la loro [degli stranieri]
cultura e le loro possibilità economiche spesso fanno sì che siano un po più
72
trascurati nel vestiario e nell igiene personale della media dei pazienti italiani
e questo genera l ostilità di molto personale ospedaliero.
Il dottor Ortenzi ci tiene però anche a sfatare il mito della differenza
culturale tra donne italiane e donne straniere, soprattutto arabe, secondo cui
queste ultime non vogliono, in nessun caso, essere visitate da un uomo perché
afferma che nella sua lunga esperienza solo una volta gli è stato proprio
impossibile procedere nella visita, mentre tutte le altre volte l unica
preoccupazione della coppia era quella della salute della donna e del buon
esito della gravidanza, non del sesso del medico.
L infermiera professionale Patrizia Ciccanti fa anch essa riferimento
all impatto che la compresenza di culture diverse ha sia sull organizzazione
del lavoro (diverse esigenze alimentari, abitudini, ecc. ecc.) che sulla relazione
infermiere-paziente.
Formazione degli operatori: ciò che è stato rilevato al punto
precedente si ricollega perfettamente al tema della formazione degli operatori,
necessaria secondo tanti testimoni per facilitare l accesso degli stranieri e
stimolare il dialogo e l incontro tra le culture e gli atteggiamenti.
Patrizia Carletti, responsabile dell Osservatorio epidemiologico sulle
disuguaglianze:
se tu c hai un operatore culturalmente competente il servizio te lo fa
l operatore, non solo non ti fa le barriere, ma te lo fa
insomma ci sono gli URP, ci
sono gli uffici, gli operatori di sportello, i portieri, voglio dire, sono tutti deputati a
dare delle informazioni, allora nessuno mi parla mezza lingua al di fuori
dell anconetano, tu c hai un atteggiamento comunque di ostilità [ ] e il lavoro lo
devi fa con loro no? cosa parliamo di modelli culturali? Così in senso astratto?
Oppure come dici te fai tanti volantini plurilingue, plurilingue de cosa non se sa
perché non hai mirato a niente e quindi i livelli, le strategie sono sempre quelle che
coinvolgono gli operatori, cioè il target non è a questo punto lo straniero, diciamo che
però la priorità è lavorare sugli operatori, posso dire che in questi ultimi dieci anni è
peggiorata tanto la situazione
(intervista n. 1 Dr.ssa Patrizia Carletti Osservatorio
epidemiologico sulle disuguaglianze)
La Dr.ssa Zahra Afshar, medico di base dell ambulatorio STP ZT 5:
73
mancano corsi di formazione per gli operatori che sono al front office,
manca l informazione già per l operatore, se l operatore non ha l informazione non la
dà all utenza, allora m hanno chiamato qui dal CUP per chiedermi se un ragazzo
nigeriano era comunitario o non era comunitario, [ ] mi hanno mandato una signora
che proveniva dall Argentina, quando gli ho detto che l Argentina con l Italia ha delle
convenzioni particolari cortesemente mi ha fatto vedere il suo passaporto, lei era una
cittadina italiana, hanno mandato qui una cittadina italiana, per l ambulatorio per
immigrati clandestini extracomunitari, mi hanno mandato inglesi, mi hanno mandato
tedeschi, perché loro vedono straniero, straniero lo mandano qui, non hanno capito il
punto, allora informazione manca di partenza per gli operatori, perché se l operatore
non ha l informazione male informa anche gli utenti (intervista n. 7 Dr.ssa Zahra
Afshar medico SPT ASUR ZT 5)
allora corsi di formazione per gli operatori perché così se hanno
l informazione la danno, questa è la cosa fondamentale, noi abbiamo proposto,
riproposto questa cosa, sono stata anche io vittima di una cosa ridicola tre settimane
fa al CUP di Torrette di Ancona che mi chiedevano il permesso di soggiorno per
vedere se la mia tessera sanitaria era valida, sulla tessera sanitaria, sulla mia carta
d identità, che è il mio documento di riconoscimento, c era scritto che ero cittadina
italiana, allora fondamentale corsi d informazione, perché noi non ci possiamo basare
né sul volontariato né sulla bontà, l operatore, a prescindere da chi ha di fronte, deve
dare informazione. (intervista n. 7 Dr.ssa Zahra Afshar medico SPT ASUR ZT 5)
Il Dr. Ricci, responsabile dei Servizi di integrazione socio-sanitaria
ASUR, si interroga, se lo pone come quesito, il come attrezzare gli operatori
per conoscere gli elementi culturali dei diversi popoli, il rapporto tra le
medicine (tradizionale, scientifico, ecc.), la diversa concezione della salute, il
diverso rapporto con il corpo che le varie culture hanno.
Molti hanno parlato di formazione in riferimento ad iniziative
intraprese dalla propria ZT o associazione (in questo caso la responsabile del
servizio infermieristico dell ospedale di Fermo Patrizia Ciccanti riferendosi al
corso organizzato dall IPASVI) per affrontare le questioni poste dal doversi
confrontare con l accesso di utenti stranieri. Tra queste si possono citare, ad
esempio, il corso svoltosi a novembre 2006 a Macerata o i corsi organizzati
periodicamente al personale di front-office della ZT 3 supportati dall intranet
aziendale, ecc. ecc.
Mediazione linguistico-culturale: un argomento spinoso è stato
quello della mediazione linguistico-culturale. Molti hanno raccontato con
entusiasmo e approvazione le esperienze di cui sono stati testimoni o
74
protagonisti, mentre altri hanno sollevato delle perplessità o hanno dichiarato
di non aver bisogno di tale supporto, di riuscire ugualmente a svolgere il
proprio lavoro.
Una delle questioni alla base della confusione che si crea intorno alla
figura e al ruolo del mediatore culturale è che il suo percorso di formazione
non è stabilito e riconosciuto da nessuno, non sono stati fissati dei criteri
standard a livello nazionale che possano far dire con certezza chi è il
mediatore qualificato e chi no.
C è chi come la dottoressa Patrizia Carletti e la psicologa Patrizia
Brutti si sta adoperando per fare in modo che la Regione si impegni a dare
forma alla figura del mediatore culturale.
forse è più corretto parlare di servizi di mediazione [ ] innanzitutto c è
molta confusione su chi è il mediatore [ ] noi abbiamo cercato in questi anni di
portare nell agenda politica questo tema tuttavia a livello regionale non è stata ancora
definita la figura professionale [ ] neanche a livello nazionale, adesso l abbiamo
ripresa con il nuovo governo, abbiamo fatto una proposta di legge nel 2003 che però
non è andata [ ] come associazione, io faccio parte dell Associazione Senza Confini,
abbiamo messo su questo gruppo che opera questo servizio di intermediazione
culturale in 24 lingue (intervista n. 1 Dr.ssa Patrizia Carletti
Osservatorio
epidemiologico sulle disuguaglianze)
allora loro sono inseriti
il problema è sempre quello, perché l ideale è che
un servizio di mediazione dovrebbe essere sempre integrato perché è comunque lì che
entri nella microprogettazione, poi questi ovviamente non c hanno i soldi [ ] a
Torrette è su chiamata mentre invece alla ASL 7 e alla ASL 4 sono fissi quindi c è
tutto un lavoro ormai da anni con loro, infatti abbiamo fatto questa scelta dei
consultori perché comunque è un luogo e funziona bene, funziona bene perché
adesso c è un analisi di valutazione dell impatto [ ] per il resto non ci sono
esperienze consolidate nella regione. (intervista n. 1 Dr.ssa Patrizia Carletti
Osservatorio epidemiologico sulle disuguaglianze)
Oppure nella testimonianza di Concetta Trapè, responsabile URP ZT 7,
si comprende come il mediatore venga inteso come qualcuno che ti avvicina
alla cultura dell altro:
la mediazione, quella è la cosa fondamentale per cercare di capire, cioè
quando c è stato quell affare dell ARS, che abbiamo preparato quel DVD, capire per
esempio che in alcuni popoli non è accettato il taglio cesareo perché una donna non è
più donna se non è riuscita nemmeno a fare un bambino, questo ci ha fatto capire
perché c è resistenza al taglio cesareo, solo che non capivamo, e quindi anche noi
abbiamo delle
delle lacune
75
[ ]
il discorso di sapere che ne so che preferiscono le donne agli uomini, che
la carne di maiale, queste sono ormai diventate cose di tutti i giorni per cui lì ci arrivi,
per esempio però, con il Salesi o con Osimo, quando è stato il discorso che trovavamo
delle difficoltà sui cesarei, andava a rischio la gravidanza e un parto, allora ci siamo
rivolti, noi abbiamo chiesto aiuto per capire il perché, loro [NC i mediatori] ci sono
state tantissimo di aiuto perché ci hanno spiegato il perché, perché in alcuni paesi
stranieri, ecco, se una donna non riesce a partorire da sola non può più essere
considerata donna (intervista n. 10 Concetta Trapè Responsabile URP ASUR ZT 7).
Mentre altri parlano di mediatori ma in realtà con questa parola si
riferiscono più che altro a dei traduttori, perché ovviamente alla base di tutto
c è la barriera linguistica da superare.
Anche la mediatrice per la lingua cinese all ospedale di Fermo,
Giovanna Donzelli, rispondendo alla domanda su come valutasse l impatto del
servizio, reputa che questo sia stato positivo perché in primo luogo è riuscito a
risolvere il problema linguistico.
l impatto con gli utenti è stato positivo, io ho notato anche, ma me l hanno
fatto notare anche sotto [NC in reparto] per esempio, che c è stato un incremento, per
quanto riguarda i ricoveri, per quanto riguarda le visite, perché molto spesso io li ho
visti, alcuni adesso arrivano lì, Giovanna , si è sparsa la voce, anche chi non ho mai
visto Giovanna, Giovanna , però sì è stato positivo, prima tante volte arrivavano
anche per problemi, di salute grave va beh vai al pronto soccorso, però se c hai
qualche disturbo, la lingua non c è nessuno che la padroneggi, la lingua italiana,
assolutamente, qui è il problema fondamentale, alla fine ti trovi più a far da interprete
che altro
e quindi arrivano qua, non capiscono, non sanno a chi rivolgersi, non
capiscono quali sono i percorsi da affrontare quindi ci rinunciano e tornano a casa.
(intervista n. 4 Giovanna Donzelli mediatrice culturale)
In molti infatti segnalano la differenza linguistica come la vera grande
barriera all accesso per gli utenti stranieri. La stessa Giovanna Donzelli
continua:
il problema fondamentale è la lingua, per i cinesi è la lingua, perché mentre i
magrebini, gli albanesi, lavorando con noi alla fine la lingua la imparano, loro
a
me è capitato persone che stanno qua ormai da dieci anni e non dicono una parola,
non dicono una parola, c è una persona preposta a fare da interprete che magari è il
datore di lavoro, i dipendenti proprio non riescono, c hanno un lessico minimo, quello
relativo al lavoro
quindi quello lì è il problema principale di comunicazione
(intervista n. 4 Giovanna Donzelli mediatrice culturale)
76
Anche i responsabili URP della ZT 9 e della ZT 8 insistono soprattutto
sulle difficoltà di tipo linguistico, ad esempio Fabrizio Trobbiani (ZT 8) dice:
come no, ci sono, ci sono, problemi linguistici
voglia
c è il mediatore ma c è all ambulatorio immigrati, c è il mediatore culturale e
linguistico, e stiamo facendo un accordo con l Università di Macerata che ha un corso
proprio di mediatore linguistico qui a Civitanova, lo stiamo stringendo, non so
quando ci riusciamo ma credo che entro l anno lo facciamo, per cui gli studenti
dell ultimo anno fanno degli stage presso l ospedale (intervista n. 8 Fabrizio
Trobbiani - Responsabile URP ASUR ZT 8).
c è un problema di mediazione linguistica soprattutto con i cinesi che
magari arrivano e ti passano il cellulare, la cosa, sicuramente problemi di mediazione
linguistica, si sta facendo questo progetto per questa cosa qui
(intervista n. 8
Fabrizio Trobbiani - Responsabile URP ASUR ZT 8)
è lo strumento migliore. Finché la gente non parlerà la lingua italiana ci vorrà
che qualcuno parli il cinese o il pakistano, la via di mezzo non c è, o almeno che si
metta a parlare inglese come minimo. Però siccome agli sportelli non abbiamo gente,
salvo rare eccezioni che se la cava neanche con l inglese (intervista n. 8 Fabrizio
Trobbiani - Responsabile URP ASUR ZT 8)
Insomma spesso più che di un mediatore si pensa di aver bisogno di un
traduttore; soprattutto gli operatori sanitari sembrano sostenere questo, infatti,
il dottor Cannatà e il dottor Cavanti, responsabili dell ambulatorio STP
rispettivamente della ZT 2 e della ZT 6, dichiarano entrambi di non sentire
l esigenza di un mediatore e che i pazienti risolvono i problemi linguistici
facendosi accompagnare da un connazionale pratico con l italiano.
Il dottor Fabrizio Ortenzi e l infermiera Patrizia Ciccanti (responsabile
del servizio infermieristico dell Ospedale di Fermo) vanno ancora più a fondo
nella questione e dichiarano una certa perplessità sul ruolo da affidare al
mediatore.
Il primo sostiene che il rapporto che si instaura tra medico e paziente è
un rapporto molto intimo e necessita quindi della caduta delle barriere da
entrambe le parti, se il rapporto di fiducia non si instaura secondo il dottore
non è certo il mediatore culturale che può risolvere la cosa; però questo è
molto utile nel cercare di ottenere il maggior numero di informazioni possibili
per fare l anamnesi.
77
L altra afferma, che sì, il ruolo dei mediatori culturali è molto
importante e queste persone non devono fungere solo da traduttori ma da ponti
fra culture, ma ciò non toglie però che sia fondamentale che gli infermieri
anche all Università si preparino sulla multiculturalità. Il mediatore non potrà
mai sostituirsi, né deve, all infermiere e quest ultimo deve essere quindi
pronto a confrontarsi in prima persona con culture diverse dalla propria.
L organizzazione ospedaliera, sostiene sempre la Ciccanti, non può certo
permettersi la presenza del mediatore 24 ore su 24 così da poter affiancare in
ogni situazione l infermiere o il medico.
E interessante notare come chi dichiara di non aver bisogno del
mediatore o di non reputarlo indispensabile allo svolgimento del proprio
lavoro sia più che altro il personale medico-infermieristico rispetto a quello
che si occupa più di questioni amministrative o comunque legate alla prima
accoglienza.
Comunicazione sul diritto alla salute e sulle modalità di accesso
all assistenza sanitaria: interrogati sulla questione della conoscenza o meno
da parte degli immigrati, regolari e irregolari, del diritto alla salute e delle
modalità di accesso all assistenza sanitaria, le risposte degli intervistati sono
state contrastanti fra loro.
Alcuni dichiarano che la normativa e le modalità di accesso non sono
ben chiare agli stranieri. Ad esempio secondo la dottoressa Masotti e il dottor
Cavanti della ZT 6 ci sono ancora diverse difficoltà nel far arrivare le
informazioni agli irregolari, che appaiono ancora timorosi nel rivolgersi alle
strutture sanitarie. La psicologa Patrizia Brutti, il responsabile URP ZT 1,
Riccardo Cecchini, sostengono che l informazione manca sia tra gli stranieri
che tra gli operatori. La responsabile URP della ZT 11, Maria Flavia Spagna
afferma:
Invece quello che bisognerebbe cominciare a fare è un discorso, un
ragionamento, muoversi in maniera seria, dove sensibilizzare, far conoscere qual è la
normativa, perché spesso la gente straniera non la conosce e questo noi lo vediamo, lo
vediamo dal mediatore, è dal mediatore che arriva, gli dice io non sono in regola,
allora vai a prendere il codice, allora con il codice tu puoi andare, qui c è
78
l ambulatorio quindi noi è un informazione che diamo attraverso il mediatore
(intervista n. 3 Maria Flavia Spagna - Responsabile URP ASUR ZT 11)
E la mediatrice Giovanna Donzelli, riferendosi agli utenti di nazionalità
cinese:
no, no loro non capiscono proprio come funziona, non capiscono i percorsi,
perché poi in Cina loro vanno direttamente in ospedale per qualsiasi problema senza
appuntamento, senza niente, c è un accesso diretto, invece qua non capiscono che per
problemi, così, stupidi diciamo, non c è bisogno, loro anche qua per qualsiasi
stupidaggine si rivolgono al pronto soccorso, quindi intasano il pronto soccorso,
moltissimi che hanno i requisiti per l iscrizione al servizio sanitario non l hanno mai
fatta, quindi non hanno il medico di base, tutte queste cose loro non le conoscono, è
qui che bisognerebbe lavorare anche per facilitare il compito agli operatori
[ ]
questi andrebbero approfonditi, serve proprio un opera di informazione e di
educazione, con qualcuno ci sono riuscita, insomma una, due, tre volte hanno capito il
percorso da fare e quindi (intervista n. 4 Giovanna Donzelli mediatrice culturale)
Altri invece ritengono che gli stranieri sono molto ben informati sui
loro diritti. Arcangela Lambertelli, responsabile URP ZT 12, lo afferma sulla
base dell incremento registrato dagli accessi all ambulatorio STP, a cui in un
primo momento si rivolgevano persone prevalentemente di origine africana,
mentre ora gli utenti appartengono a tutte le comunità di immigrati della zona.
Anche il mediatore che è voluto rimanere anonimo dichiara di non
notare disinformazione tra gli immigrati del territorio a cui fa riferimento, oltre
a lui si esprimono sulla stessa linea, Diletta Agostini, operatrice sociale ZT 13
e il dottor Allegrini, medico STP ZT 10. Tiziano Busca, responsabile URP ZT
3, reputa che l informazione circolante tra gli immigrati del territorio di Fano
sia sostanziosa e dovuta alla loro organizzazione in associazioni che
partecipano attivamente alla vita della società civile.
Fabrizio Trobbiani, responsabile URP ZT 8, sostiene in merito
all argomento:
secondo me di queste cose sanno più di noi, ne sanno più di noi perché
c hanno le loro organizzazioni che li guidano in tutto, li portano
su questo non c è
nessun problema
(intervista n. 8 Fabrizio Trobbiani - Responsabile URP ASUR
ZT 8)
79
però di comunicazione sui diritti secondo me
mi sembra tutta gente già
informata sui diritti
non è il problema principale. (intervista n. 8 Fabrizio
Trobbiani - Responsabile URP ASUR ZT 8)
Infine Omar Khattab, coordinatore del Centro polivalente autogestito
per l immigrazione della provincia di Ascoli Piceno, informa di come il
Centro attraverso il suo periodico Piceno 3M, che successivamente verrà preso
in considerazione, ha sempre diffuso moltissime informazioni in merito e che
là dove queste mancano la spiegazione è che:
perché praticamente ancora c è questa malainformazione, se andiamo a
vedere la media dell età degli immigrati di quelli che non si iscrivono è la media di
20-26 anni che non sono sposati, non c hanno famiglia, giovani non c hanno nessun
problema allora non è che gli interessa fare l iscrizione, questa è la cosa principale.
(intervista n. 2 Omar Khattab coordinatore del Centro polivalente autogestito per
l immigrazione della Provincia di Ascoli Piceno)
Metodi e strumenti di comunicazione: molto rilevanti al fine della
ricerca le risposte in tema di strumenti e metodi di comunicazione ritenuti più
o meno efficaci.
Molti sostengono la poca efficacia dello strumento cartaceo fine a se
stesso non di supporto ad attività di tipo relazionale, tra queste Patrizia Brutti,
psicologa ZT 5, Patrizia Carletti, responsabile Osservatorio epidemiologico
sulle disuguaglianze e Zhara Afshar, medico ambulatorio STP ZT 5:
io la comunicazione cartacea non è che ci credo tanto perché ho visto che il
cartaceo neanche noi italiani, la comunicazione diretta, sia dell operatore, di un buon
ginecologo, di una buona persona e parlando arriva all altro se no puoi dare mille
opuscoli, mille cose (intervista n. 6 Dr.ssa Patrizia Brutti psicologa ASUR ZT 5)
la comunicazione scritta non la leggono perché magari ci capita anche a
noi che tutte ste robe le buttiamo nel cestino no? Quindi magari qual è la strategia più
efficace? No? Magari gli incontri con le comunità, non lo so, funzionano? Non
funzionano? Con le circoscrizioni? Con la scuola?... (intervista n. 1 Dr.ssa Patrizia
Carletti Osservatorio epidemiologico sulle disuguaglianze)
allora abbiamo provato, abbiamo visto che nel caso nostro il materiale
cartaceo funziona poco niente
(intervista n. 7 Dr.ssa Zahra Afshar medico SPT
ASUR ZT 5)
80
Prevalentemente gli intervistati sostengono la necessità di creare
momenti di incontro con la popolazione immigrata per parlare loro di salute.
Alcune Zone dichiarano di averlo fatto con successo, come la ZT 6 e la ZT 2;
altre invece raccontano di aver avuto delle difficoltà a far affluire a questi
incontri un numero consistente di persone.
Secondo Patrizia Brutti l esistenza di un luogo a questo deputato
potrebbe spingere anche gli immigrati a promuovere da parte loro momenti di
incontro perché lei ha visto fallire alcune iniziative organizzate in maniera
unilaterale dall Azienda sanitaria.
Anche l assistente sanitaria Stefania Pierini e l ostetrica Valeria Rossi,
dall esperienza effettuata per la diffusione del video prodotto dall ARS, hanno
osservato che è molto difficile riscuotere successo invitando tramite lettera o
volantino le donne a recarsi presso le strutture per ricevere informazioni.
Infatti, dal report Monitoraggio dell uso del video per la vostra salute
donne del mondo risulta chiaro che il video è stato proiettato la maggior parte
delle volte quando le donne si trovavano all interno della struttura per altri
motivi: visite, ricoveri, accertamenti diagnostici, corsi di preparazione al parto.
Una soluzione suggerita da Valeria Rossi è quella di portare
l informazione là dove si crea aggregazione tra gli immigrati. Questa, inoltre,
è l unica a pensare a mezzi di comunicazione di massa tradizionali, come radio
e tv locali, per far arrivare le informazioni ad un pubblico di immigrati.
Il dottor Ortenzi propone addirittura di studiare una modalità di
diffusione diversa per ogni etnia in base alle specifiche abitudini socioculturali.
Riccardo Cecchini e Concetta Trapè, responsabili URP ZT 1 e ZT 7,
parlano di far uscire fuori dalle mura dell Azienda sanitaria il materiale
informativo prodotto (questure, comuni, ecc.) e della necessità di coinvolgere
anche i medici di famiglia e i pediatri di libera scelta nella diffusione delle
informazioni.
Infine lo strumento di comunicazione che sino ad ora sembra aver dato
molti risultati positivi è il passaparola, la comunicazione tra pari, lo afferma il
mediatore culturale che è voluto rimanere anonimo, il dottor Cannatà (medico
81
di base ZT 2) lo inserisce tra i fattori di successo del suo ambulatorio STP, ce
lo dice la popolarità dalla mediatrice Giovanna Donzelli all interno della
comunità cinese, lo affermano Riccardo Cecchini e Annunziata Pagliericcio,
responsabili URP ZT 1 e ZT 9, e lo conferma la dottoressa Afshar
(ambulatorio STP ZT 5):
Abbiamo visto in questi quattro anni e mezzo di lavoro di questo
ambulatorio che l unico modo è il passaparola, cioè l informazione data, il lavoro
effettuato sull utenza, conta che quell utenza porta altra utenza, perché noi
incontriamo pazienti provenienti da trentanove, quaranta nazioni diverse, con
quaranta concetti diversi di salute e di malattia, ok? Allora non è facile spiegare ad
ognuno, che possiamo fare? Lavorare sul singolo individuo che ci porterà altro
individuo, il lavoro nostro è cominciato qui nel 2002 con 15 accessi al mese, adesso
superiamo 160, sempre con lo stesso orario, sempre con la stessa persona, però sono
stati loro, portavoce del lavoro effettuato, che cosa è il medico di base, che cosa è
questo ambulatorio e quando ci si rivolge al medico, non nei casi gravi. (intervista n.
7 Dr.ssa Zahra Afshar medico SPT ASUR ZT 5)
Coinvolgimento degli stranieri nella progettazione delle attività di
comunicazione e informazione a loro rivolte: quando si è parlato di
progettazione di iniziative formative e di comunicazione e dei loro contenuti,
sui temi dell immigrazione, rivolte sia ad un pubblico interno che esterno,
sempre tutti hanno sostenuto la necessità di coinvolgere gli stranieri in prima
persona, sia i mediatori che i rappresentanti delle associazioni e quindi della
società civile, figure che spesso si corrispondono.
Alcuni hanno fatto riferimento in questo senso ad esperienze già
sperimentate, come la dottoressa Masotti che ha parlato dell opuscolo prodotto
coinvolgendo i partner rappresentanti gli immigrati nel progetto Equl DIPO, e
la dottoressa Brutti che ha raccontato l esperienza degli opuscoli e soprattutto
del video pensato e recitato interamente da un gruppo di donne straniere di Jesi
nell ambito del progetto Equal ETNICA, o ancora le testimonianze di Omar
Khattab e Patrizia Carletti sotto riportate:
come no qualsiasi cosa bisogna condividerlo perché loro [NC i medici
ASUR] sanno che cosa c hanno bisogno, noi come immigrato sappiamo l immigrato
di che cosa c ha bisogno e come dirlo [ ] per questo sto dicendo SOLI MAI va
molto molto bene perché è un lavoro fatto condiviso tra i due reparti, i direttori dei
reparti, la gente che lavorano con loro e noi (intervista n. 2 Omar Khattab
82
coordinatore del Centro polivalente autogestito per l immigrazione della Provincia di
Ascoli Piceno)
la prima cosa che si deve fare quando si deve comunicare qualcosa a
qualcuno è coinvolgerli
comunque tu non puoi mai prescindere dalla comunità e
non hai una categoria sola, non hai la categoria immigrato o donna immigrata
se
pensiamo anche al video che noi abbiamo fatto, noi abbiamo fatto, coinvolto ventitre
differenti nazionalità! (intervista n. 1 Dr.ssa Patrizia Carletti
Osservatorio
epidemiologico sulle disuguaglianze)
ad esempio quando abbiamo fatto il video, abbiamo fatto degli incontri per
vedere che nessun gesto fosse offensivo per le culture lì rappresentate [ ] magari
prendi una cosa con la mano sinistra per una persona musulmana può essere
offensiva, sono per noi gesti normali, quindi la comunicazione è anche questo, non è
solo verbale o scritta, anche il volantino di due righe che stiamo facendo per
accompagnare che esiste il video [ ] questo abbiamo fatto tre incontri e poi l ultima
volta l abbiamo dovuto ricorreggere
(intervista n. 1 Dr.ssa Patrizia Carletti
Osservatorio epidemiologico sulle disuguaglianze)
Altri lo ritengono un punto indispensabile da mettere in atto per i
progetti che verranno, come Maria Flavia Spagna, responsabile URP ZT 11:
io ritengo che sia indispensabile, non opportuno, il problema è che magari
non riesci, hai bisogno di chi ti faccia da mediazione nel senso qualcuno che abbia il
contatto con loro che coinvolga (intervista n. 3 Maria Flavia Spagna - Responsabile
URP ASUR ZT 11)
esatto, non è che dici facciamo un tavolo di lavoro e chiamiamo il cinese, no
quello no non esiste però tessere una rete prima di relazioni per coinvolgerli, sì è sulla
modalità del coinvolgimento che bisognerà discutere ecco ma che sia indispensabile è
fuori dubbio. (intervista n.3 Maria Flavia Spagna - Responsabile URP ASUR ZT 11)
Organizzazione, coordinamento, collaborazione: per molti per
rendere il Sistema sanitario più accessibile all utenza immigrata c è bisogno di
una riorganizzazione, del coordinamento di varie sue parti che oggi operano in
maniera autonoma e di collaborazione, oltre che tra le Zone e tra ASUR e
Zone , tra Azienda sanitaria e territorio.
L ostetrica Valeria Rossi crede che una riorganizzazione dell area
consultoriale sulla base di quanto prevede la normativa nazionale, in termini di
accesso diretto e staff e luogo dedicato, basterebbe ad abbattere ogni tipo di
barriera all accesso per le pazienti immigrate.
La responsabile del servizio infermieristico dell Ospedale di Fermo,
Patrizia Ciccanti, invece parla della necessità di una riorganizzazione del
83
lavoro svolto dalla propria categoria per far fronte alle esigenze diverse dei
vari pazienti e di un maggiore coordinamento tra le varie Unità Operative.
Molti altri richiamano il tema della collaborazione e del coordinamento
riferendosi però ad enti esterni. Quindi collaborazione con gli Ambiti
Territoriali secondo Simona Sabbatini, assistente sociale ZT 4, coordinamento
con Regione, Comuni e Province, per evitare la sovrapposizione delle
iniziative di comunicazione, per Riccardo Cecchini, responsabile URP ZT 1.
Collaborazione con le associazioni che si occupano di immigrazione
per arrivare a chi non arriva all Azienda sanitaria dice, inoltre, Maria Flavia
Spagna, responsabile URP ZT 11.
C è chi come il responsabile Servizi di integrazione socio-sanitaria
Stefano Ricci avanza una proposta: creare un serbatoio di esperienze,
all interno della Direzione Generale ASUR, capace di supportare con dati
aggiornati, riferiti a tutte le Zone Territoriali, e linee guida progettuali le
attività di accoglienza e integrazione pensate a livello zonale.
Temi per la prevenzione: ultimo, ma non meno importante,
l interrogativo sui temi reputati più urgenti per una ipotetica campagna di
prevenzione.
Il mediatore culturale anonimo al sentir parlare di campagna di
prevenzione esprime la propria perplessità sull interesse che questa possa
suscitare tra la popolazione immigrata.
Il dottor Cannatà (ambulatorio STP ZT 2) reputa che gli argomenti più
urgenti siano quello dell HIV, dell epatite e degli screening femminili, temi
che la sua Zona tratta negli incontri organizzati appositamente con gli
immigrati e per i quali sono stati prodotti materiali informativi in arabo e
macedone.
Quello degli screening risulta essere un argomento segnalato anche dal
report Monitoraggio dell uso del video
per la vostra salute donne del
mondo perché è emersa, nel corso di vari incontri con le donne immigrate, la
necessità di diffondere informazioni sulla prevenzione dei tumori femminili e
sulle modalità di accesso ai servizi per praticarla.
84
Diletta Agostini, operatrice sociale ZT 13, facendo riferimento alle
iniziative dell ARS, conferma che a suo parere i temi che hanno bisogno di
maggiore attenzioni sono quelli riguardanti l area materno-infantile.
Il ginecologo Fabrizio Ortenzi alla domanda se reputasse urgente una
campagna sulla contraccezione rivolta ad un pubblico straniero, risponde
affermativamente e segnala le nazionalità dell Est europeo come target della
stessa.
Anche la psicologa Patrizia Brutti, la dottoressa Zhara Afshar e la
dottoressa Giuseppina Masotti insistono molto sulla necessità di informare su
temi riguardanti la salute sessuale
l HIV è fondamentale, malattie a trasmissione sessuale, ho incontrato molti
casi di sifilide, nella popolazione giovane, diversi casi di condilomi e l HIV,
campagna sulle malattie a trasmissione sessuale ... (intervista n. 7 Dr.ssa Zahra Afshar
medico SPT ASUR ZT 5)
e la contraccezione per contrastare il dilagare del ricorso, anche
ripetuto, all IVG, che spesso non fa che aggravare la condizione già precaria
della donna immigrata.
Anche in questo caso il report Monitoraggio dell uso del video per la
vostra salute donne del mondo conferma tali rilevazioni perché da esso si
apprende che il capitolo sulla contraccezione è quello che è stato mostrato più
frequentemente e che ha attirato l attenzione del maggior numero di donne.
Inoltre il personale sanitario ha espresso il desiderio di sviluppare
ulteriormente questa tematica strettamente legate al frequente ricorso all IVG
da parte delle donne immigrate.
85
3.4 Piceno 3M
Il Mondo nel Piceno
Piceno 3M, uscita ad ottobre 2006, con il nuovo nome Il Mondo nel
Piceno, è la pubblicazione bimestrale del Centro polivalente autogestito per
l immigrazione della provincia di Ascoli Piceno.
Il Centro costituito nel 2000, ai sensi della legge Regionale 2 Marzo
1998 n. 2, concernente gli Interventi a sostegno dei diritti degli immigrati ,
svolge le funzioni di progettazione e promozione di attività culturali e di
analisi socio
economica della realtà dell immigrazione nel Piceno, si muove
nel campo dell orientamento al lavoro, funge da raccordo con le comunità di
immigrati, è di sostegno all inserimento sociale e alle progettualità
economiche e culturali, inoltre, promuove l interculturalità e i progetti
educativi all interno delle scuole.
Tra i progetti realizzati, appunto, la pubblicazione del periodico, unico
nel suo genere nelle Marche in base alle ricerche effettuate dal ricercatore,
stampato in 5000 copie e distribuito gratuitamente agli immigrati residenti nel
territorio provinciale. Prendendo come punto di riferimento per l analisi
un indagine realizzata dal CNEL nel 2004, riguardante la stampa di
immigrazione in Italia (Organismo nazionale di coordinamento per le politiche
di integrazione sociale degli stranieri, 2004), tale iniziativa editoriale è
classificabile tra quelle volute da italiani e gestite da stranieri, rivolte
prevalentemente ad un pubblico di immigrati e contenenti informazioni di
servizio, proprio perché questa è collegata ad una istituzione amministrativa, e
di carattere sociale e culturale, e ha come obiettivo quello di agevolare il
processo di integrazione.
Questo strumento può essere una grande risorsa per favorire il contatto
fra culture diverse, anche nell ottica di combattere, come sottolineano molti
studi qualificati, l immagine distorta collegata a connotazioni negative, fornita
dai media italiani sul tema dell immigrazione. Però come rivela l indagine
sopra citata, spesso la stampa di immigrazione e per l immigrazione in Italia
non riesce ad essere pienamente efficace nello svolgere un ruolo di ponte tra
le comunità straniere e la popolazione italiana, perché il target di riferimento
86
rischia di rimanere circoscritto, per ovvie ragioni, agli stessi immigrati e ad un
pubblico specialistico e di élite, come è per Il mondo nel Piceno, inviato
gratuitamente tramite spedizione postale a tutti i residenti stranieri della
provincia di Ascoli Piceno.
Interessante notare come viene affrontato il tema della salute
all interno della pubblicazione. Prevalentemente vengono fornite informazioni
di servizio riguardanti le modalità di iscrizione al Servizio sanitario nazionale
per i regolari e la possibilità di usufruire degli ambulatori STP per i regolari; si
pubblicizzano le attività di mediazione culturale presenti all interno delle
strutture della provincia, e più precisamente presso le ASUR Zone Territoriali
11, 12 e 13, che spesso sono state create anche grazie all impulso proveniente
dal Centro; sono stati pubblicati anche due articoli il cui scopo era quello di
educare alla salute e all uso consapevole delle risorse messe a disposizione dal
Servizio sanitario nazionale; oppure nel numero di ottobre-novembre 2002 è
presente un ben identificato angolo della salute con testi in italiano e in inglese
dedicato ai consigli da seguire dopo la dimissione dal nido del neonato.
Gli articoli dedicati alla mediazione culturale sostengono fortemente il
ruolo di questo nuovo operatore del sociale sia in ambito sanitario, che
scolastico, che all interno dei centri per l impiego. Ad esempio, nell articolo I
mediatori culturali. Un ruolo importante per facilitare l accesso ai servizi e
promuovere le pari opportunità a favore degli immigrati. si dice:
Il mediatore, inoltre, non ha un ruolo di rappresentanza degli stranieri, non si
sostituisce a chi eroga un servizio, né a chi ne fruisce, non è un semplice traduttore o
interprete. E in vece un operatore culturale che favorisce con l autorevolezza della
competenza e dell imparzialità la reciproca conoscenza e comprensione, per
contribuire alla costruzione di relazioni positive tra culture diverse e per evitare
conflitti o discriminazioni. Così inteso il mediatore culturale è un fattore di stabilità e
al tempo stesso di innovazione sociale (Khattab Hussein, O., 2005. I mediatori
culturali. Un ruolo importante per facilitare l accesso ai servizi e promuovere le pari
opportunità a favore degli immigrati. In Piceno 3M. Nov 2005, n. 22, p. 4.)
E sembrato utile ai fini della ricerca considerare anche il contributo
dato alla comunicazione per la salute da questa pubblicazione, che anche se
non scaturisce su impulso dell Azienda sanitaria, si colloca sempre tra le
iniziative volute da un ente pubblico a favore della popolazione immigrata.
87
Una realtà come quella del Centro polivalente, e uno strumento come Il
Mondo nel Piceno, non possono non essere tenuti in considerazione quando si
parla di cooperazione e coordinamento con le associazioni del territorio per un
miglioramento delle logiche sottese ad una strategia di comunicazione
efficace.
88
CAPITOLO QUARTO
SERVIZI E COMUNICAZIONE ASUR PER GLI
IMMIGRATI: I DATI QUANTITATIVI
In questo capitolo verranno esposti e commentati i dati della ricerca
quantitativa effettuata attraverso la somministrazione di un questionario del
tipo autocompilato a tutti gli operatori di front-office del Cup e dell anagrafe
assistiti dell ASUR.
4.1 Metodo e strumenti per la raccolta dati
Sentita l esigenza di rilevare le difficoltà che si presentano nelle
relazioni quotidiane tra gli operatori di front-office degli sportelli CUP e
anagrafe assistiti e gli utenti stranieri, e di raccogliere i suggerimenti di tale
categoria, si è pensato di utilizzare come strumento per la raccolta dati un
questionario strutturato che comprendeva al suo interno anche alcune domande
aperte. (vedi allegato n. 2)
La scelta è ricaduta sul questionario perché l ampiezza territoriale
dell ASUR impediva al ricercatore la raccolta di dati esaustivi, per questa
categoria di testimoni, attraverso interviste qualitative. Il questionario
utilizzato era già stato validato nel corso di una ricerca analoga intrapresa
dall Azienda sanitaria di Firenze. L Azienda fiorentina nel biennio 2000/2001
ha preso parte, insieme al Ministero della Sanità, alla Regione Toscana, e alle
Aziende sanitarie di Arezzo, Grosseto e Massa, al programma sperimentale
Ruolo del Comitato Etico Locale nello sviluppo del principio di autonomia e
tutela della persona. Consenso informato e processi comunicativi in sanità per
particolari gruppi di popolazione: immigrati, anziani, minori e adolescenti e
in questo contesto ha affrontato il tema delle dinamiche comunicative con i
89
cittadini immigrati, servendosi, tra le altre cose, del questionario allegato alla
presente ricerca (allegato n. 2).
Si è deciso di contattare l intera popolazione di riferimento, tutti gli
operatori CUP e anagrafe, e per fare ciò ci si è avvalsi della collaborazione dei
responsabili URP delle singole Zone, e nel caso della ZT 6 di Fabriano della
responsabile del Distretto di Fabriano. Questo da un lato ha permesso al
ricercatore, comunque esterno alla realtà aziendale, di raggiungere i casi di suo
interesse, però ha anche generato delle distorsioni dovute: ai turni di lavoro
degli operatori, non tutti hanno compilato il questionario perché probabilmente
non erano presenti quando questo è stato distribuito; alla discrezionalità
adoperata dal referente incaricato nel distribuirli, non sempre i questionari
sono stati fatti girare in tutta la Zona Territoriale, alcune volte sono stati
compilati solo dal CUP e dall anagrafe della cittadina capoluogo della Zona
Territoriale; all ulteriore passaggio che hanno subito arrivati nelle Zone, infatti
non sempre i responsabili URP si sono occupati in prima persona o attraverso
loro sottoposti della distribuzione e raccolta del questionario, perché nella
maggior parte delle Zone si sono poi dovuti rivolgere ai rispettivi responsabili
della popolazione di interesse per la ricerca.
Si è deciso di non rivolgersi direttamente ai responsabili degli operatori
di front-office dei servizi di interesse perché ogni Zona è organizzata in
maniera diversa e risultava difficile per il ricercatore individuare tutte le figure
interessate. Quindi su consiglio del responsabile Area Progetto Comunicazione
ASUR, si è optato per i responsabili URP già noti al ricercatore e in possesso
degli strumenti adeguati a far arrivare a destinazione i questionari.
Gli eventi sopra descritti hanno quindi determinato una sorta di
autoselezione del campione, tipico in ogni caso per un questionario di questo
tipo, compilato individualmente e senza vincoli sulla restituzione (Corbetta,
1999).
Inoltre, il coinvolgimento dei responsabili URP nella distribuzione dei
questionari ha fatto sì che a volte questi ritenessero opportuno farli compilare
anche da operatori, sempre di front-office, ma appartenenti a servizi diversi da
quelli richiesti. E quindi si hanno a disposizioni dati derivanti anche dagli
90
URP, dai servizi di accoglienza (ZT 2) o da servizi dedicati prettamente ad
un utenza immigrata, come ad esempio la Finestra Blu di Pesaro. A parere
del ricercatore tale atteggiamento sta ad indicare un maggiore coinvolgimento
e interesse dimostrato nei confronti della ricerca.
4.2 Il questionario
Il questionario (vedi allegato n. 2) era composto da quattro domande a
risposta chiusa, nelle quali si chiedeva di indicare quali problemi si
riscontrassero più di frequente con gli utenti stranieri, quali fossero le richieste
più frequenti, quali servizi sembrassero presentare maggiori problemi di
accesso, che cosa si potrebbe fare per superare queste difficoltà, la quinta
domanda finale era a risposta aperta e in essa si dava la possibilità di
raccontare un esperienza personale di problem solving.
Nell arco di due mesi sono stati raccolti 197 questionari, quelli presi
effettivamente in considerazione nella trattazione dei risultati sono 185 su una
popolazione di riferimento di 280 operatori in tutta l ASUR.
Nelle interviste strutturate il primo obiettivo era quello di conoscere le
attività delle singole Zone per questo si è deciso di analizzare i dati , anche in
questo caso, tenendo in considerazione la variabile Zona Territoriale.
Si prenderanno in considerazione quindi le distribuzioni di frequenza
delle risposte alle singole domande, in valore assoluto, perché le unità che
costituiscono la popolazione di riferimento per ogni singola Zona sono in
numero così contenuto da rendere scorretto il trattamento percentuale dei dati.
La percentuale di rispondenti risulta abbastanza soddisfacente anche se,
per le motivazioni già esplicate sopra, in alcune Zone l adesione è stata
inferiore rispetto alla media.
91
Tabella 10: operatori di CUP e anagrafe assistiti oggetto della rilevazione e
questionari ritornati.
RISPONDENTI
RISPONDENTI
N
v.a.
%
ZT 1
14
9
64
ZT 2
7
2
29
ZT 3*
32
22
69
ZT 4
25
16
64
ZT 5
25
14
56
ZT 6
20
18
90
ZT 7
17
15
88
ZT 8
24
8
33
ZT 9*
50
39
78
ZT 10
21
16
76
ZT 11
15
7
47
ZT 12
14
6
43
ZT 13
16
13
81
ASUR (totale)
280
185
66
* in questo caso è stato considerato tutto il personale di front-office
92
I problemi riscontrati più di frequente con gli utenti stranieri: se si
prende in considerazione il primo quesito, che chiedeva agli operatori di
indicare quali fossero i problemi riscontrati più di frequente con gli utenti
stranieri si può verificare (v. tabella sottostante) che la risposta problemi di
lingua è quella che totalizza sempre il maggior numero di preferenze tranne
che nella Zona Territoriale 10.
Tabella 76. Dati complessivi ASUR
DOM 1. Problemi riscontrati più frequentemente con gli utenti stranieri
Scarsa conoscenza
Stesse difficoltà
Problemi di lingua
dei servizi
dei cittadini italiani
ZT 1
N = 14
3
8
0
ZT 2
N=7
0
2
0
ZT 3*
N = 32
8
15
6
ZT 4
N = 25
9
9
8
ZT 5
N = 25
3
10
3
ZT 6
N = 20
4
9
7
ZT 7
N = 17
8
11
0
ZT 8
N = 24
4
4
1
ZT 9*
N = 50
21
25
11
ZT 10
N = 21
9
3
9
ZT 11
N = 15
2
5
1
ZT 12
N = 14
2
2
2
ZT 13
N = 16
7
8
4
ASUR
N = 280
80
111
52
* in questo caso è stato considerato tutto il personale di front-office
I questionari a risposta multipla: il numero di risposte potrebbe essere superiore al numero dei
questionari
In questa Zona i cittadini stranieri hanno secondo gli operatori una
scarsa conoscenza dei servizi e allo stesso tempo le stesse difficoltà dei
cittadini italiani (v. allegato n. 2 tabella 56), questo fa pensare appunto che
come per gli italiani quando non si conoscono bene i servizi si ha difficoltà ad
accedervi. Dalle interviste qualitative risultava anche che in questa Zona il
numero di immigrati fosse relativamente contenuto e che i normali canali di
comunicazione, validi per tutti gli utenti, riuscissero in qualche modo a
soddisfare anche le richieste degli stranieri. Effettivamente andando avanti con
la lettura dei questionari della Zona 10 si riscontra una certa coerenza, perché
93
vengono segnalate maggiori richieste di spiegazioni in merito all espletamento
di singole procedure (v. allegato n. 2 tabella 57) e maggiori problemi di
accesso nei confronti della specialistica ambulatoriale (v. allegato n. 2 tabella
58), un tipo di servizio che appunto richiede l espletamento di vari passaggi
burocratici prima di arrivare ad usufruirne. Gli operatori della Zona 10 di
Camerino suggeriscono nella stessa misura, per superare tali difficoltà, di
fornire loro del materiale di supporto e di formare i medici di medicina di base
(v. allegato n. 2 tabella 59). Quindi dalla lettura dei dati sembra che la Zona 10
abbia bisogno di comunicare in maniera semplificata, anche attraverso il
canale dei medici di base, il funzionamento delle procedure da espletare per
accedere ai servizi.
Sempre ritornando al quesito n. 1 molte zone che segnalano di avere
problemi di lingua spesso però non escludono il problema della
scarsa
conoscenza dei servizi , risposta, che nelle Zone Territoriali 4, 8, 12 e 13 (v.
allegato n. 2 tabelle 26, 46, 66, 71), colleziona lo stesso numero di preferenze
o al massimo una o due in meno dell altra. In questo caso si può affermare che
la difficoltà raddoppia perché l utente non ha neppure punti di riferimento
relativi al funzionamento dei servizi.
Solo la Zona 10 (3/7 delle risposte) (v. allegato n. 2 tabella 56), la Zona
12 (1/3 delle risposte) (v. allegato n. 2 tabella 66) e la Zona 6 contrassegnano
in maniera significativa la risposta hanno gli stessi problemi dei cittadini
italiani . Nella Zona 6 in particolare tale risposta alla domanda n. 1 trova molti
riscontri nelle risposte alle domande successive, infatti, quattro operatori alla
domanda n. 3 rispondono che i cittadini stranieri non hanno nessuna difficoltà
di accesso verso nessun tipo di servizio, quattro operatori non rispondono
affatto alla domanda questo può voler dire appunto, che non riscontrano
nessuna difficoltà di accesso ai servizi. Inoltre, alla domanda n. 5 quattro
operatori, di cui due diversi da quelli precedenti, insistono nel precisare che gli
stranieri sono ben informati e non hanno nessun problema.
94
Le richieste più frequenti dei cittadini stranieri: in tutte le Zone
Territoriali (v. tabella sottostante), tranne che nelle Zone 2 e 12, la risposta che
registra la distribuzione di frequenza maggiore, a volte a parimerito con altre,
è che i cittadini stranieri hanno bisogno di spiegazioni su singole procedure.
Tabella 77. Dati complessivi ASUR
DOM 2. Richieste più frequenti dei cittadini stranieri
Spiegazioni
Informazioni
Informazioni Materiale
sul
Spiegazioni
su altri
generali sui informativo funzionamento su singole
servizi
servizi
in lingua
dei servizi
procedure
pubblici
sanitari
della città
ZT 1
N = 14
ZT 2
N=7
ZT 3*
N = 32
ZT 4
N = 25
ZT 5
N = 25
ZT 6
N = 20
ZT 7
N = 17
ZT 8
N = 24
ZT 9*
N = 50
ZT 10
N = 21
ZT 11
N = 15
ZT 12
N = 14
ZT 13
N = 16
ASUR
N = 280
1
0
3
8
0
0
0
2
0
0
3
0
6
18
1
10
7
9
11
3
4
0
2
10
1
4
0
2
15
1
3
0
1
14
2
2
3
2
3
3
9
2
17
27
4
5
0
4
13
0
0
0
2
5
0
1
2
0
1
2
4
0
3
9
1
46
14
53
134
18
* in questo caso è stato considerato tutto il personale di front-office
I questionari a risposta multipla: il numero di risposte potrebbe essere superiore al numero dei
questionari
Insomma sembra essere la burocrazia il maggior ostacolo all accesso,
in particolare come si evince da alcune sottolineature presenti nei questionari e
95
dalle risposte alla domanda aperta n. 5, è il pagamento del ticket a creare le
maggiori difficoltà.
Questo perché, da come risulta dai questionari, è difficile spiegare agli
stranieri esenti come portare a buon fine la pratica di esenzione, e a quelli non
esenti che per ricevere la prestazione è necessario pagare un ticket.
Il pagamento del ticket appare come un fattore di contrasto tra gli
operatori e gli utenti stranieri. Ventitre operatori segnalano questa questione
rispondendo alla domanda n. 5, ed alcuni sembrano proprio infastiditi dal fatto
che molti stranieri risultino esenti.
L argomento del ticket sembra uno dei più urgenti da affrontare in una
comunicazione diretta agli utenti stranieri, anche in funzione di un
miglioramento della relazione fra le parti.
Sempre rimanendo sulla domanda n. 2 si segnalano tre Zone dove le
risposte si discostano leggermente dalla tendenza generale. Come detto sopra
nelle Zone 2 e 12 la maggior parte delle preferenze vanno, nel primo caso alla
risposta spiegazioni sul funzionamento dei servizi sanitari (due preferenze
su due risposte, v. allegato n. 2 tabella 17) e nel secondo caso si posizionano a
parimerito con due preferenze
materiale informativo in lingua
e
informazioni su altri servizi pubblici della città (v. allegato n. 2 tabella 67).
C è da dire però che il numero di rispondenti per queste due Zone è molto
basso e forse in un certo senso questo può compromettere la validità della
rilevazione.
Nella Zona 4 (v. tabella sottostante) invece, è sempre la risposta
spiegazioni sulle singole procedure
a totalizzare il maggior numero di
consensi, però è subito seguita dalle risposte
informazioni generali sui
servizi e spiegazioni sul funzionamento dei servizi sanitari .
96
Tabella 27. ASUR Zona Territoriale 4 Senigallia
N = 25
DOM 2. Richieste più frequenti dei cittadini stranieri
Spiegazioni sul
Informazioni
Informazioni
Materiale
Spiegazioni su
funzionamento
su altri servizi
generali sui
informativo in
singole
dei servizi
pubblici della
servizi
lingua
procedure
sanitari
città
10
7
9
11
3
I questionari a risposta multipla: il numero di risposte potrebbe essere superiore al numero dei
questionari.
Questo fatto potrebbe segnalare sia un maggiore bisogno di
informazioni da parte dei cittadini stranieri residenti nella Zona 4 sia una
maggiore sensibilità da parte degli operatori a questo tipo di utenza.
Effettivamente ritornando alla domanda n. 1 anche in questo caso
vengono segnalati con la stessa frequenza, come problemi, la scarsa
conoscenza dei servizi e la disparità linguistica, anche se allo stesso tempo si
distacca solo di una preferenza la risposta hanno le stesse difficoltà dei
cittadini italiani (v. allegato n. 2, tabella 26).
Il dato di Senigallia è molto interessante anche relativamente alle
risposte date alle domande n. 3 e n. 4 (vedi tabelle sottostanti).
Tabella 28. ASUR Zona Territoriale 4 Senigallia
N = 25
DOM 3. Servizi verso i quali sembrano essere maggiori i problemi di accesso
per gli stranieri
Pronto
Con
Specia
Assi
Esami
Ana
Rico
Certifi
soccorso sultori
listica
stenza
di labo
grafe
veri
cazioni
ambula sanitaria ratorio e
sani
ospeda
autoriz
toriale
di base
diagno
taria
lieri
zazioni
stica
10
10
6
7
2
4
3
8
I questionari a risposta multipla: il numero di risposte potrebbe essere superiore al numero dei
questionari.
Tabella 29. ASUR Zona Territoriale 4 Senigallia
N = 25
DOM 4. Suggerimenti per superare queste difficoltà
Aggiornare e
semplificare
Fornire agli
Formare gli
Formare i medici
strumenti
operatori strumenti
operatori di
di medicina
informativi di
informativi in
sportello e il
generale
supporto agli
lingua
personale sanitario
operatori
3
6
10
6
I questionari a risposta multipla: il numero di risposte potrebbe essere superiore al numero dei
questionari.
97
Dalla tabella 28 risulta che i servizi verso i quali gli stranieri sembrano
avere maggiori problemi di accesso sono due servizi ad accesso diretto: il
pronto soccorso e il consultorio. La cosa che stupisce è che il consultorio di
Senigallia è uno dei pochi ad avere un servizio di mediazione culturale ormai
attivo da diversi anni. Sarebbe quindi interessante approfondire questi dati e
capire se magari la difficoltà può essere causata dalla mancanza di
circolazione nell ambiente sociale delle informazione relative a questi servizi,
oppure se la domanda sia stata compresa in maniera errata dagli stessi
operatori . Forse la domanda è stata fraintesa e sono stati segnalati quei servizi
che per le loro caratteristiche proprie vedono in tutte le Zone una grande
affluenza di stranieri; è appunto l elevata presenza straniera, con i problemi
che ne conseguono, ad essere stata segnalata come causa di disagio, piuttosto
che valutare dal punto di vista dello straniero quali sono i servizi verso i quali
maggiori sono le difficoltà di accesso.
Anche la risposta data dagli operatori della ZT 4 al quesito n. 4 appare
significativa, perché, in una delle Zone che per prima ha realizzato un corso di
aggiornamento per i propri operatori sul tema degli aspetti relazionali con le
diverse etnie, gli operatori del front-office di CUP e anagrafe suggeriscono di
ricorrere alla formazione del personale interno per risolvere questi problemi.
In effetti il corso Aspetti relazionali e della professione con particolare
riferimento all orientamento all utenza anche in relazione alle diverse etnie
(v. capitolo 3) non era rivolto a questa fascia di operatori, e il fatto che questi
lo richiedano sta ad indicare anche la disponibilità a mettersi i gioco per
migliorare il sistema di relazioni.
Servizi verso i quali sembrano essere maggiori i problemi di
accesso per gli stranieri: le distribuzioni di frequenza delle risposte alla
domanda n. 3, senza considerare la Zona 4 di cui si è già parlato, sono più
frammentate e vicine le une alle altre (v. tabella sottostante).
98
Tabella 78. Dati complessivi ASUR
DOM 3. Servizi verso i quali sembrano essere maggiori i problemi di accesso per
gli stranieri
Pronto
Con
Specia
Assi
Esami
Ana
Rico
Certifi
soccorso sultori listica
stenza di labo grafe
veri
cazioni
ambula sanitaria ratorio
sani
ospeda autoriz
toriale di base
e
taria
lieri
zazioni
diagno
stica
ZT 1
N=
2
1
3
1
1
0
0
5
14
ZT 2
1
0
0
0
0
0
0
0
N=7
ZT 3*
N=
0
1
6
8
4
6
2
5
32
ZT 4
N=
10
10
6
7
2
4
3
8
25
ZT 5
N=
0
2
1
3
0
2
0
5
25
ZT 6
N=
1
1
1
1
1
1
0
6
20
ZT 7
N=
0
0
0
6
1
9
0
5
17
ZT 8
N=
1
3
1
1
2
2
2
2
24
ZT 9*
N=
3
1
9
9
4
11
2
10
50
ZT 10
N=
0
1
11
0
1
2
6
3
21
ZT 11
N=
0
0
0
2
2
2
0
1
15
ZT 12
N=
0
1
2
0
1
0
0
2
14
ZT 13
N=
1
3
3
6
0
8
7
6
16
ASUR
N=
19
24
43
44
19
47
22
58
280
* in questo caso è stato considerato tutto il personale di front-office. I questionari a risposta
multipla: il numero di risposte potrebbe essere superiore al numero dei questionari.
99
In alcune Zone spiccano alcuni servizi come, ad esempio, nella Zona 1
cinque delle tredici risposte fanno riferimento alla difficoltà di accedere a
certificazioni e autorizzazioni (v. allegato n. 2, tabella 13) così come anche
cinque risposte su undici della Zona 5 (v. allegato n. 2, tabella 33).
Nella Zona 9 di Macerata sono quattro i servizi che si distaccano
vistosamente dagli altri (vedi tabella sottostante).
Tabella 53. ASUR Zona Territoriale 9 Macerata
N = 50*
DOM 3. Servizi verso i quali sembrano essere maggiori i problemi di accesso
per gli stranieri
Pronto
Con
Specia
Assi
Esami
Ana
Rico
Certifi
soccorso sultori
listica
stenza
di labo
grafe
veri
cazioni
ambula sanitaria ratorio e
sani
ospeda
autoriz
toriale
di base
diagno
taria
lieri
zazioni
stica
3
1
9
9
4
11
2
10
* in questo caso è stato considerato tutto il personale di front-office
6 non rispondono
I questionari a risposta multipla: il numero di risposte potrebbe essere superiore al numero dei
questionari.
In questo caso si segnala la difficoltà di accesso all assistenza sanitaria
di base, e il dato viene confermato dalle risposte alla domanda successiva dove
formare i medici di medicina generale
riscuote parecchi successi tra i
suggerimenti adatti al superamento delle difficoltà con i cittadini stranieri
(vedi tabella sottostante).
Tabella 53. ASUR Zona Territoriale 9 Macerata
N = 50*
DOM 4. Suggerimenti per superare queste difficoltà
Aggiornare e
semplificare
Fornire agli
Formare gli
Formare i medici
strumenti
operatori strumenti
operatori di
di medicina
informativi di
informativi in
sportello e il
generale
supporto agli
lingua
personale sanitario
operatori
14
11
15
15
* in questo caso è stato considerato tutto il personale di front-office
I questionari a risposta multipla: il numero di risposte potrebbe essere superiore al numero dei
questionari.
100
Nella Zona 10 i maggiori problemi si riscontrano in vece nei confronti
dell accesso alla specialistica ambulatoriale (v. allegato 2, tabella 58); servizio
che richiede l espletamento di alcune procedure quelle dove, infatti, si
segnalavano le maggiori richieste di spiegazioni sempre nella stessa Zona alla
domanda precedente (vedi tabella sottostante).
Tabella 57. ASUR Zona Territoriale 10 Camerino
N = 21
DOM 2. Richieste più frequenti dei cittadini stranieri
Spiegazioni sul
Informazioni
Informazioni
Materiale
Spiegazioni su
funzionamento
su altri servizi
generali sui
informativo in
singole
dei servizi
pubblici della
servizi
lingua
procedure
sanitari
città
5
0
4
13
0
I questionari a risposta multipla: il numero di risposte potrebbe essere superiore al numero dei
questionari.
Nella Zona 7 invece il servizio al quale i cittadini stranieri sembrano
avere maggiore difficoltà di accesso è l anagrafe sanitaria (9 preferenze su 21)
e questo dato sembra confermato successivamente dalle segnalazioni riportate
da tre operatori alla domanda n. 5 dove questi dichiarano di avere avuto
personalmente delle difficoltà nel rilascio del tesserino STP agli stranieri non
in regola con il permesso di soggiorno.
Solo in questa Zona vengono segnalate delle difficoltà con i cittadini
stranieri irregolari, può quindi apparire opportuno potenziare il supporto
informativo su questo argomento a disposizione degli operatori.
Effettivamente dalla risposta alla domanda n. 4 sembra questo il
suggerimento espresso dagli stessi operatori.
Tabella 44. ASUR Zona Territoriale 7 Ancona
N = 17
DOM 4. Suggerimenti per superare queste difficoltà
Aggiornare e
semplificare
Fornire agli
Formare gli
Formare i medici
strumenti
operatori strumenti
operatori di
di medicina
informativi di
informativi in
sportello e il
generale
supporto agli
lingua
personale sanitario
operatori
10
4
6
4
I questionari a risposta multipla: il numero di risposte potrebbe essere superiore al numero dei
questionari.
101
Suggerimenti per superare le difficoltà riscontrate con gli utenti
stranieri: alla domanda n. 4, a cui si è già fatto riferimento precedentemente
per alcune Zone, gli operatori assegnano il maggior numero di preferenze alle
risposte aggiornare e semplificare strumenti informativi di supporto agli
operatori e formare i medici di medicina generale .
ZT 1
ZT 2
ZT 3*
ZT 4
ZT 5
ZT 6
ZT 7
ZT 8
ZT 9*
ZT 10
ZT 11
ZT 12
ZT 13
ASUR
280
Tabella 79. Dati complessivi ASUR
DOM 4. Suggerimenti per superare queste difficoltà
Aggiornare e
Fornire agli
Formare gli
semplificare
operatori
operatori di
strumenti
strumenti
sportello e il
informativi di
informativi in
personale
supporto agli
lingua
sanitario
operatori
N = 14
6
1
2
N=7
0
1
0
N = 32
7
4
7
N = 25
3
6
10
N = 25
9
7
1
N = 20
9
0
3
N = 17
10
4
6
N = 24
4
4
1
N = 50
14
11
15
N = 21
9
0
2
N = 15
2
3
1
N = 14
2
4
0
N = 16
5
6
5
N=
83
51
53
Formare i
medici di
medicina
generale
4
1
18
6
3
10
4
3
15
9
1
0
5
79
* in questo caso è stato considerato tutto il personale di front-office
I questionari a risposta multipla: il numero di risposte potrebbe essere superiore al numero dei
questionari.
Solo in tre Zone Territoriale ha riscosso un buon numero di consensi la
risposta
formare gli operatori di sportello e il personale dei servizi e
ospedaliero . Nella Zone 9, dove recentemente è stato organizzato un corso di
formazione rivolto al front-office amministrativo sulla normativa regolante
l accesso dei cittadini stranieri all assistenza sanitaria, il fatto che un buon
numero di consensi sia stato riscosso da questa opzione può essere indicativo
dell apprezzamento dimostrato verso questa iniziativa (v. allegato n. 2, tabella
54); in realtà nella Zona 9 le cinquantacinque risposte a questa domanda si
distribuiscono abbastanza uniformemente tra le quattro opzioni. Anche nella
102
Zona 4, di cui si è già parlato gli operatori hanno indicato la formazione come
un possibile strumento di soluzione dei problemi con i cittadini stranieri. Nella
Zona 13 la formazione degli operatori, con cinque preferenza si colloca a
parimerito con la formazione dei medici di medicina generale e con
l aggiornamento degli strumenti a disposizione degli operatori e subito sotto
di una unità rispetto alla richiesta di strumenti informativi in lingua.
In tutte le altre Zone questa opzione è presa poco in considerazione
rispetto alle altre, ad esempio nella Zona 5 solo una risposta contrassegnava la
casella
formare gli operatori di sportello e il personale dei servizi e
ospedaliero
nonostante sia stata segnalata, nel corso delle interviste
qualitative, da due dottoresse impegnate nel Centro salute immigrati di Jesi
(v. capitolo terzo), la necessità di accrescere su questa materia le conoscenze
degli operatori. Ma questi invece sembrano preferire l aggiornamento e la
semplificazione degli strumenti a loro supporto e avere a disposizione
strumenti informativi in lingua (v. tabella sottostante).
Tabella 34. ASUR Zona Territoriale 5 Jesi
N = 25
DOM 4. Suggerimenti per superare queste difficoltà
Aggiornare e
semplificare
Fornire agli
Formare gli
Formare i medici
strumenti
operatori strumenti
operatori di
di medicina
informativi di
informativi in
sportello e il
generale
supporto agli
lingua
personale sanitario
operatori
9
7
1
3
I questionari a risposta multipla: il numero di risposte potrebbe essere superiore al numero dei
questionari.
Anche nella Zona 8, dove a breve verrà organizzato un corso rivolto a
questi operatori sui temi dell assistenza sanitaria ai cittadini stranieri, come
risulta dall intervista al responsabile URP (v. allegato n. 1
v. capitolo terzo)
sembra poco apprezzata l idea di essere i destinatari di un corso di formazione
mentre gli operatori preferirebbero avere a disposizione strumenti informativi
aggiornati, semplificati e in lingua, oltre che ad essere formati fossero i medici
di medicina generale (v. tabella pagina seguente).
103
Tabella 49. ASUR Zona Territoriale 8 Civitanova Marche
N = 24
DOM 4. Suggerimenti per superare queste difficoltà
Aggiornare e
semplificare
Fornire agli
Formare gli
Formare i medici
strumenti
operatori strumenti
operatori di
di medicina
informativi di
informativi in
sportello e il
generale
supporto agli
lingua
personale sanitario
operatori
4
4
1
3
I questionari a risposta multipla: il numero di risposte potrebbe essere superiore al numero dei
questionari.
Nella Zona 3, dove attraverso le interviste semistrutturate (v. capitolo
terzo) si è appreso che gli operatori di front-office hanno a disposizione una
rete intranet dove consultare i continui aggiornamenti relativi a normative e
procedure, prevale la risposta formare i medici di medicina generale (con la
metà delle preferenze). Solo sette risposte su un totale di
trentasei
suggeriscono di aggiornare e semplificare strumenti informativi di supporto
agli operatori ; questo fa dedurre che lo strumento della intranet sia comunque
efficace, anche se non viene mai citato tra le soluzioni adottate per risolvere i
problemi quotidiani (v. tabella sottostante).
Tabella 24. ASUR Zona Territoriale 3 Fano
N = 32*
DOM 4. Suggerimenti per superare queste difficoltà
Aggiornare e
semplificare
Fornire agli
Formare gli
Formare i medici
strumenti
operatori strumenti
operatori di
di medicina
informativi di
informativi in
sportello e il
generale
supporto agli
lingua
personale sanitario
operatori
7
4
7
18
* in questo caso è stato considerato tutto il personale di front-office
I questionari a risposta multipla: il numero di risposte potrebbe essere superiore al numero dei
questionari.
Inoltre, è opportuno segnalare che tale risposta appare coerente con le
indicazioni date alla domanda precedente, n. 3, dove la risposta prevalente,
anche se di poco rispetto alle altre è difficoltà di accesso all assistenza di
base (v. tabella pagina seguente).
104
Tabella 23. ASUR Zona Territoriale 3 Fano
N = 32*
DOM 3. Servizi verso i quali sembrano essere maggiori i problemi di accesso
per gli stranieri
Pronto
Con
Specia
Assi
Esami
Ana
Rico
Certifi
soccorso sultori
listica
stenza
di labo
grafe
veri
cazioni
ambula sanitaria ratorio e
sani
ospeda
autoriz
toriale
di base
diagno
taria
lieri
zazioni
stica
0
1
6
8
4
6
2
5
* in questo caso è stato considerato tutto il personale di front-office
I questionari a risposta multipla: il numero di risposte potrebbe essere superiore al numero dei
questionari.
Per la Zona 3 appare quindi necessario trovare un canale che consenta
di comunicare più agevolmente su questo tema con i medici di medicina
generale.
Difficoltà riscontrata personalmente dall operatore e soluzione
adottata: nella domanda aperta n. 5 si ripresentano con forza i problemi di
lingua che affliggono la relazione operatore/utente (v. tabella sottostante).
Tabella 80. Dati maggiormente significativi a livello ASUR
DOM 5. Difficoltà riscontrata personalmente dall operatore e soluzione
adottata
31 operatori segnalano problemi di lingua risolti cercando di semplificare la
conversazione ricorrendo a volte a lingue straniere di propria conoscenza,
impiegando più tempo nella spiegazione delle procedure, accompagnando
personalmente gli utenti, utilizzando materiale in lingua fornito dalla Zona
territoriale
23 operatori segnalano incomprensioni con gli utenti relative al pagamento dei ticket,
all esenzione e alla necessità di rispettare le liste di attesa per accedere alle
prestazioni
4 operatori segnalano incomprensioni con gli utenti relative al modo di porsi da parte
di questi ultimi
4 operatori sottolineano che gli stranieri sono bene informati e non hanno difficoltà
particolari
105
I problemi di lingua vengono spesso risolti dedicando più tempo
all utente e utilizzando le conoscenze personali di inglese, e a volte anche di
francese, oltre che, nel caso della Zona 9, il materiale in lingua messo a
disposizione degli operatori dalla Zona Territoriale.
Quindi nonostante la presenza del mediatore linguistico-culturale in
nove Zone su tredici, i problemi di comunicazione linguistica degli operatori
di sportello non vengono da questi risolti, anche perché i mediatori sono
raramente di supporto a questo tipo di servizio data anche l impossibilità, per
questioni di budget e organizzative, di affiancare ad ogni operatore un
traduttore . In questo caso è da notare l importanza che riveste per la
risoluzione di tali problemi la conoscenza da parte dell operatore di almeno
una lingua straniera.
Come detto precedentemente molti operatori hanno segnalato tra le
difficoltà più frequenti quella di spiegare ma anche di far accettare il
pagamento del ticket, dimostrandosi abbastanza infastiditi da questa
situazione.
Dai commenti scritti liberamente dagli operatori in questa parte del
questionario emergono le difficoltà relazionali che spesso si presentano nel
rapporto operatore di sportello/utente straniero. Gli stranieri appaiono sgarbati,
oltremodo esigenti e non disposti a pagare.
Il conflitto che si crea nel momento dell incontro tra un cittadino
extracomunitario proveniente dai paesi in via di sviluppo e il sistema sanitario
occidentale deve essere riflettuto e valutato tenendo bene in mente che lo
straniero arriva nel paese che ha scelto come meta di emigrazione con delle
aspettative, con delle idee su quello che potrà trovare, e queste riguardano
anche la medicina e le strutture assistenziali e sanitarie.
Come affermato da Geraci (1995) nell immigrato che si rivolge alla
medicina occidentale è insita una forte aspettativa nei confronti di questa,
considerata potentissima grazie ai mezzi supertecnologici di cui si avvale.
Sempre secondo il Dr. Geraci il paziente immigrato, abituato ai telefilm di
Dallas o General Hospital, si aspetta un servizio sanitario efficientissimo a
livello tecnologico e organizzativo, e nel momento in cui le sue attese vengono
106
deluse, perché, solo per fare qualche esempio, le strutture non sono quelle fatte
vedere alla televisione, non sempre il medico ha la risposta pronta per tutto e
per accedere a certe prestazione ci sono per tutti liste di attesa interminabili, si
innesca al suo interno un meccanismo di autodifesa e scetticismo che lo
portano a pensare che chi hanno davanti non vale niente o che mi fanno
aspettare perché sono straniero (Mazzetti, 1999).
Tale atteggiamento difensivo può portare i pazienti immigrati ad
assumere un comportamento ostile e aggressivo nei confronti del personale
amministrativo e sanitario, sperando in questo modo di ottenere quello che, a
loro parere, viene negato perché stranieri o perché imbattutisi in incompetenti.
Allo stesso tempo tale aggressività irrita enormemente l operatore e lo porta ad
ancorare la figura dello straniero a quella del prepotente maleducato.
Che questo tipo di contrasti sia molto frequente lo si evince dai
commenti registrati nel corso della ricerca, sia tramite i questionari, che negli
incontri finalizzati alla raccolta delle testimonianze attraverso le interviste.
Anche da un indagine effettuata dall Osservatorio epidemiologico sulle
disuguaglianze nel 2000, rivolta però ad una popolazione più ampia, non solo
a chi si occupa del front-office di CUP e anagrafe, quando si è andati ad
analizzare i principali problemi riscontrati nella relazione con i pazienti
immigrati è risultato che il 46% delle risposte individuava nei comportamenti
degli immigrati le principali cause delle difficoltà di relazione, mentre
solamente nel 4% dei casi tale difficoltà veniva percepita come problema
dell operatore sanitario.
Insomma oltre a carenze dal lato informativo e linguistico da parte di
entrambi i soggetti della relazione sembrano emergere delle difficoltà di natura
culturale che ruotano intorno all area della comprensione e dell accettazione
reciproca.
107
CAPITOLO QUINTO
PROPOSTE PER UN PIANO DI COMUNICAZIONE
Finora si è indagato l esistente e si è cercato di capire anche cosa gli
addetti ai lavori si augurano che accada in futuro, è giunto quindi il momento
di tirare le fila e di avanzare delle proposte.
5.1 L analisi dello scenario
Sulla base della ricerca effettuata e illustrata nei capitoli precedenti si
cerca ora di integrare tra di loro le informazioni raccolte per capire quali sono i
bisogni di comunicazione più urgenti, gli aspetti che ritornano da Zona a Zona
e quindi quali le premesse dalle quali partire per lanciare delle proposte
operative.
Per riassumere si può affermare che l ASUR operi quasi in regime di
monopolio, in tutto il territorio regionale, in relazione al soddisfacimento dei
bisogni di salute degli immigrati e che quindi debba soddisfare le richieste di
100.000 utenti appartenenti a tale categoria, senza considerare gli stranieri
STP.
Come si è visto analizzando la struttura aziendale, l ASUR è di nuova
costituzione cosa che crea non pochi problemi a livello di coordinamento
organizzativo e integrazione dei servizi sparsi sul territorio. Problema che
risulta essere piuttosto rilevante quando, come in questo caso, si indaga sulle
forme di comunicazione utili a facilitare la salute di un determinato gruppo di
popolazione.
I servizi offerti dall ente ai cittadini immigrati sono sicuramente
aumentati e si sono perfezionati sulla base delle esperienze compiute nel corso
108
degli ultimi otto/dieci anni, basti pensare al traguardo raggiunto con la
diffusione degli ambulatori STP su tutto il territorio regionale.
Per quanto riguarda la comunicazione si è notato, grazie ai dati raccolti
attraverso la ricerca, che molto si è fatto e si sta facendo ma in maniera
disarticolata. Spesso l URP non viene coinvolto nelle azioni di comunicazione
rivolte all utenza immigrata e soprattutto mai in nessun caso l argomento è
stato affrontato all interno della Conferenza degli URP, organo collegiale e
consultivo, che si riunisce presso la Direzione Generale ASUR, almeno una
volta ogni due mesi, creato per realizzare un coordinamento a livello aziendale
delle azioni di comunicazione.
Inoltre non è stata colta l occasione di coinvolgere i responsabili URP
di tutte le Zone nel progetto dell ARS
Osservatorio epidemiologico sulle
disuguaglianze rivolto all area materno-infantile, interamente incentrato sulla
divulgazione di informazioni alla popolazione femminile immigrata.
Un altra questione cruciale emersa attraverso i questionari e le
interviste è quella della difficoltà di relazione presente tra gli operatori italiani
e i cittadini stranieri. Entrambe le parti sembrano opporre una certa resistenza
all incontro e per spiegare ciò bisogna tenere in considerazione che
l immigrato nel momento in cui entra in contatto con i servizi del nuovo paese
mette in atto un processo di riadattamento e di ridefinizione del sé che gli crea
non poca sofferenza e che spesso avviene in una situazione d inferiorità
sociale e di disuguaglianza. L immagine sociale dell immigrato viene inoltre
interiorizzata oltre che costruita da tutti gli attori che interagiscono nel nuovo
spazio sociale. L arrivo del migrante provoca un impatto socio-culturale non
indifferente sia su di lui che sul contesto locale di accoglienza, investendo sia
il territorio fisico che quello mentale. Con la sua presenza mette in crisi il
meccanismo di autorappresentazione del territorio; le mappe culturali degli
attori del territorio (società, scuola, servizi socio-assistenziali, socio-sanitari)
incontrano altre mappe; queste mappe dicono e rappresentano cose diverse. Si
creano anche dei cortocircuiti comunicativi nei processi di costruzione sociale
dei bisogni e delle aspettative degli uni e degli altri. Gli operatori usano
vecchie mappe per orientarsi in un territorio che è cambiato e l immigrato a
109
sua volta tende ad utilizzare la vecchia mappa (elaborata nel paese di origine)
per leggere il nuovo mondo ed esprimere le proprie aspettative (Goussot,
2005).
Si assiste nella relazione ad un processo di depersonalizzazione e
deculturazione dell immigrato anche perché viene definito all interno di
categorie generali che non esprimono la complessità e varietà delle storie
individuali. A sua volta l immigrato finisce per pensare che tutti gli italiani
sono razzisti, che l operatore del servizio lo è anche lui ma che comunque
bisogna fare di tutto per ottenere il più possibile da lui. Questa dualità del
rapporto , prodotto della condizione di discriminazione sociale, è qualcosa che
riguarda sia l immigrato che l operatore italiano (Goussot, 2005).
Secondo Ingrosso (2002) il confronto fra soggetti sociali culturalmente
diversi genera ed è guidato da paure, timori e diffidenze, inoltre egli reputa che
negli autoctoni si produca uno stato di sofferenza dovuto a reali o presunte
minacce di dimensioni ritenute vitali . La sofferenza è generata da ciò che
ritengono una sfida, una minaccia di annullamento, un non essere più padrone
a casa propria . Non importa ciò che l altro fa: basta la sua presenza, la sua
vicinanza, la sua implicita richiesta di accettazione, l attenzione che gli altri gli
riservano, che fa scattare il timore. Un timore che consuma, che si ingigantisce
implacabile, soprattutto se lo si vede riflessivamente rappresentato e gridato
nei media e nella politica. Un timore che può diventare invidia e risentimento
verso l Altro, ma anche verso chi lo protegge, verso chi gli riserva quelle
attenzioni (compreso lo Stato, ad esempio in termini di prestazioni di welfare)
che ci si attende per sé, per la propria famiglia, per gli appartenenti al proprio
gruppo.
Queste considerazioni teoriche sono pienamente confermate nel caso
della presente ricerca dall ostilità emersa nei questionari per gli immigrati che
vogliono tutto e subito , sanno ma fanno finta di non sapere , non vogliono
pagare il ticket e compilano con leggerezza la dichiarazione di indigenza
pensando che nessuno li controlli .
Infine si è rilevato come rimanga aperto il dibattito relativo alla
necessità e alle modalità di impiego dei mediatori culturali. Alcuni ritengono
110
questa figura utile solo relativamente alla mediazione linguistica, per sopperire
alla mancata conoscenza di una lingua comune, basti pensare all attivazione di
progetti di mediazione on demand, come risposta di tipo emergenziale a
problemi di incomprensione linguistica;
altri considerano la mediazione
culturale qualcosa che va al di là del momento di interazione diretta con
l operatore italiano fungendo invece da accompagnamento e facilitazione per
l accesso al contesto del servizio, per evitare le possibili incomprensioni
derivanti dall isolamento di fronte ad istituzioni che si conoscono e si
comprendono poco.
Per sintetizzare quanto finora esposto si ricorre alla metodologia della
SWOT analysis (Levi, 2004).
I punti di forza interni sono rappresentati: dall esistenza di una
organizzazione distribuita in maniera capillare su tutto il territorio regionale;
dalla volontà espressa anche attraverso l iniziativa
Manifestazioni di
interesse (v. capitolo terzo) di giungere all integrazione dei servizi sociosanitari; dalla possibilità di utilizzare la ripartizione dell ASUR in tredici Zone
Territoriali come risorsa, infatti, ciò consente di testate su piccola scala gli
effetti e l efficacia di una iniziativa, per poi decidere o meno di estenderla con
le opportune correzioni a tutta l Azienda; dalla volontà di creare un
coordinamento tra le diverse strutture di comunicazione ASUR attraverso la
Conferenza degli URP; dallo sviluppo di numerose iniziative negli ultimi anni
pensate per l integrazione dei cittadini stranieri; dall esistenza di esperienze
consolidate di mediazione culturale che possono aiutare a decidere che
indirizzo dare a questi interventi.
I punti di debolezza interni sono costituiti: dalla giovane età di una
Azienda sanitaria complessa come l ASUR che è ancora molto lontana dal
raggiungere gli obiettivi di integrazione e coordinamento che si è preposta;
dalla mancanza di un coinvolgimento costante degli URP nelle iniziative
dedicate agli utenti stranieri; dall atteggiamento di diffidenza reciproca che si
evidenzia alcune volte nella relazione tra operatori e utenti stranieri.
Le opportunità esterne all organizzazione, segnalate anche dagli
intervistati, sono: poter creare su questo tema delle forti sinergie con le
111
Province (basta pensare alla grande opportunità rappresentata dal periodico Il
Mondo nel Piceno) i Comuni, gli Ambiti Territoriali e le Associazioni che già
si occupano di questo tema e che custodiscono conoscenze ed esperienze utili
al miglioramento dei servizi e delle relazioni con questa fascia di utenza;
potenziare ancora di più la rete e il coordinamento con un centro di ricerca
come l Osservatorio epidemiologico sulle disuguaglianze prezioso e ben
preparato ad affrontare questo tipo di problematica.
Le minacce esterne che un azione di comunicazione e sensibilizzazione
su un tema come quello della salute dei cittadini immigrati potrebbe incontrare
sono: la sottovalutazione del fenomeno dell immigrazione e dell impatto
positivo che esso può avere sul territorio marchigiano se ben governato e
quindi la sua assenza dalle prime posizioni dell agenda politica regionale e
sanitaria; la stigmatizzazione compiuta quotidianamente dai media nei
confronti della figura dell immigrato.
5.2 Gli obiettivi di comunicazione
L obiettivo strategico di questo piano di comunicazione è promuovere
la salute della popolazione immigrata su tutto il territorio marchigiano.
Il primo obiettivo operativo di comunicazione che prende corpo da
quello strategico è quello di facilitare l accesso alle strutture agli utenti
immigrati, rendendo più comprensibili i percorsi e i procedimenti burocratici
da espletare per l ottenimento dell assistenza (per esempio il pagamento del
ticket) oltre che creando fiducia e dando a questi un immagine positiva e
accogliente della struttura sanitaria.
Ma come si può facilitare l accesso se non si abbattono prima i
pregiudizi reciproci, ecco quindi come secondo obiettivo quello di supportare
il personale sanitario nell incontro con la differenza (linguistica, culturale,
sociale) per semplificare le relazioni ed arginare i conflitti.
Il terzo obiettivo si sposta dall accoglienza e l incontro alla
prevenzione e con esso ci si prefigge di diffondere la cultura della salute tra
112
gli uomini e le donne stranieri, rendendoli padroni delle proprie scelte
attraverso un processo di empowerment su temi come la contraccezione, le
malattie sessualmente trasmesse, la prevenzione di alcune tipologie di tumori,
questioni che appaiono le più urgenti da affrontare in base a quanto emerge
dalle interviste.
Ultimo, ma non per questo meno importante, anzi forse dal suo
conseguimento dipendono tutti gli altri, l obiettivo di comunicare a tutti i
cittadini, italiani e non, perché l Azienda sanitaria ha dedicato una parte delle
sue risorse al miglioramento dell accoglienza di questo tipo di utenza.
Insomma, oltre che accogliere gli immigrati nel migliore dei modi è necessario
rendere tale accoglienza socialmente accettabile.
Figura 2: gli obiettivi
OBIETTIVO STRATEGICO: promuovere la salute della popolazione immigrata
OBIETTIVO 1: facilitare l accesso alle strutture e la comprensione delle procedure
burocratiche.
OBIETTIVO 2: semplificare le relazioni tra personale sanitario e pazienti stranieri
OBIETTIVO 3: stimolare l empowerment del cittadino immigrato su temi di forte
interesse per la propria salute.
OBIETTIVO 4: rendere socialmente accettabile lo sforzo compiuto dall ASUR per
avvicinare e accogliere nelle strutture i cittadini stranieri.
5.3 I pubblici di riferimento
Per generare una comunicazione efficace sarà necessario segmentare i
pubblici di riferimento in modo da avere un quadro chiaro dei destinatari a cui
dovranno essere rivolti i diversi messaggi pensati per ottenere il
raggiungimento degli obiettivi preposti. Inoltre, la segmentazione del pubblico
è fondamentale nel momento in cui si dovranno elaborare le strategie di
diffusione del messaggio.
113
In
base
all obiettivo
strategico
sono
stati
individuati
due
macrocategorie all interno delle quali sono compresi i sottotarget di
riferimento dei singoli obiettivi operativi.
Pubblici interni: dipendenti e collaboratori.
Pubblici esterni: cittadini stranieri; cittadini italiani; medici di base e
pediatri di libera scelta; istituzioni; associazioni del privato sociale; media;
organi politici.
Prendendo in considerazione i quattro obiettivi operativi si procede
all individuazione per ciascuno di essi dei diversi destinatari.
Obiettivo 1: in questo caso le azioni di comunicazione saranno
prevalentemente rivolte al pubblico interno dipendenti e collaboratori e ai
pubblici esterni cittadini stranieri , medici di base e pediatri di libera scelta ,
istituzioni e associazioni del privato sociale .
Per quanto riguarda i dipendenti collaboratori , i cittadini stranieri e
i
medici di base e pediatri di libera scelta è facilmente intuibile perché
vengano chiamati in causa, invece sembra opportuno sottolineare il motivo
dell inclusione delle istituzioni e delle
associazioni del privato sociale .
Perché queste devono fungere da cassa di risonanza nei confronti dei cittadini
stranieri e non si può pensare di riuscire ad ottenere tale obiettivo senza
includerle nei pubblici di riferimento.
Obiettivo 2: il pubblico principale di riferimento per l ottenimento di
tale obiettivo è quello interno dei
dipendenti e collaboratori , senza
dimenticare però che un azione mirata nei confronti dei media e degli
organi politici potrebbe facilitare il successo dell operazione.
Obiettivo 3: per l obiettivo 3 torna in primo piano il pubblico esterno
dei cittadini immigrati e in maniera indiretta quello interno dei dipendenti e
collaboratori che devono diventare consapevoli della necessità di tradurre in
un linguaggio comprensibile, anche tenendo presenti le differenze e le
implicazioni culturali di alcune pratiche mediche date per scontate dalla
medicina occidentale, le informazioni necessarie a rendere il cittadino
consapevole delle proprie scelte in termini di salute.
114
Obiettivo 4: per ottenere l accettazione sociale di uno sforzo volto
all integrazione dei cittadini stranieri andranno coinvolti tutti i pubblici interni
ed esterni sopra citati, con particolare riguardo a quello dei cittadini italiani ,
dei media e degli organi politici . Gli ultimi due dovranno sostenere
positivamente l iniziativa comprendendone i motivi che sono alla base e i
vantaggi che ne potrà trarre la collettività in modo da dare una connotazione
positiva ai discorsi che finiranno per influenzare il pubblico dei cittadini
italiani .
Figura 3: i pubblici
OBIETTIVO STRATEGICO:
promuovere la salute della popolazione
immigrata
OBIETTIVO 1: facilitare l accesso alle
strutture e la comprensione delle
procedure burocratiche.
OBIETTIVO 2: semplificare le
relazioni tra personale sanitario e
pazienti stranieri
OBIETTIVO 3: stimolare
l empowerment del cittadino immigrato
su temi di forte interesse per la propria
salute.
OBIETTIVO 4: rendere socialmente
accettabile lo sforzo compiuto
dall ASUR per avvicinare e accogliere
nelle strutture i cittadini stranieri.
PUBBLICI INTERNI: dipendenti e
collaboratori.
PUBBLICI ESTERNI: cittadini
stranieri; cittadini italiani; medici di base
e pediatri di libera scelta; istituzioni;
associazioni del privato sociale; media;
organi politici.
PUBBLICI INTERNI: dipendenti e
collaboratori.
PUBBLICI ESTERNI: cittadini
stranieri; medici di base e pediatri di
libera scelta; istituzioni; associazioni del
privato sociale.
PUBBLICI INTERNI: dipendenti e
collaboratori.
PUBBLICI ESTERNI: media; organi
politici.
PUBBLICI INTERNI: dipendenti e
collaboratori.
PUBBLICI ESTERNI: cittadini
stranieri.
PUBBLICI INTERNI: dipendenti e
collaboratori.
PUBBLICI ESTERNI: cittadini
stranieri; cittadini italiani; istituzioni;
associazioni del privato sociale; media;
organi politici.
115
5.4 La strategia
Una strategia di comunicazione sociale come è questa deve contenere
alla base dei presupposti teorici che ne orientino le azioni.
Due sono gli approcci sulla base dei quali si possono distinguere
altrettanti modelli di comunicazione. Il primo approccio quello basato sulla
teoria dell azione ragionata sostiene che l individuo compia le proprie scelte
valutando razionalmente il rapporto costi/benefici, tenendo sullo sfondo le
influenze esercitate dal contesto sociale. In base ad esso sarebbe sufficiente
fornire all individuo le nozioni necessarie a effettuare la stima costi/benefici
servendosi di un modello di comunicazione definito telegrafico e fondato sul
processo di trasmissione e scambio delle informazioni (Lalli, 2000).
Ma l individuo non può essere considerato avulso dal proprio contesto
sociale e prendere in considerazione solo la razionalità rischia di far tralasciare
l importanza delle relazioni sociali, del background culturale e delle loro
influenze sulle definizioni che si danno dell Altro, del concetto di salute,
malattia ecc. ecc.
Quando lo scopo della comunicazione è quello di condurre verso nuovi
comportamenti che vadano ad incidere su credenze e presupposti culturali sarà
più utile tenere presente che c è una grande differenza tra informare e
comunicare e quindi non è affatto scontato che un mero e cumulativo apporto
di notizie abbia conseguenze immediate o lineari sul comportamento (Lalli,
2000).
Date queste premesse si è deciso di costruire la strategia di tale piano di
comunicazione basandosi su un approccio sociocognitivo che presuppone
l utilizzo di un modello di comunicazione orchestrale che tiene in
considerazione le caratteristiche legate all esperienza culturale e sociale della
comunicazione umana.
Secondo l approccio sociocognitivo il comportamento discende
dall interazione di fattori cognitivi, ambientali, fisiologici, affettivi, culturali e
sociali che contribuiscono a costruire l identità dell individuo. Inoltre il
comportamento viene valutato sulla base della
116
conoscenza socialmente
approvata del proprio gruppo di riferimento (Lalli, 2000). Per cui non è
sufficiente fornire l informazione ma occorre fare in modo che i soggetti
vengano coinvolti nella comunicazione così da portarli a considerare come
legittimo cosa viene loro proposto e spingerli a ridisegnare i confini attribuiti
socialmente a determinate idee o concetti.
Quindi, in ogni caso, per ottenere uno qualsiasi dei quattro obiettivi
prefissati sarà necessario agire sulle rappresentazioni sociali degli individui.
Come afferma Moscovici (1989) ogni qual volta incontriamo delle persone o
delle cose, e facciamo la loro conoscenza, sono implicate sempre e dovunque
delle rappresentazioni: l informazione che riceviamo, a cui cerchiamo di dare
significato, è sotto il loro controllo e non ha altro significato per noi di quello
che è assegnato ad essa dalle rappresentazioni .
Le rappresentazioni sociali sarebbero quindi un substrato di immagini
e significati che danno vita al senso comune di una collettività e permettono
agli individui al suo interno di interagire, comunicare e comprendersi.
Il senso comune permette al soggetto di gestire l ignoto e il non
familiare e cosa c è di più
non familiare
dell Altro? Le persone che
provengono da altre culture sono disturbanti perché sono come noi eppure
non sono come noi . L atto di rappresentazione serve proprio per trasferire
ciò che ci disturba, ciò che minaccia il nostro universo, dall esterno
all interno, per includere l ignoto in una categoria riconosciuta. Per questo
motivo si ritiene strategico agire sulle rappresentazioni sociali perché sono
queste che determinano i pregiudizi di ogni genere e tipo (Moscovici, 1989).
Oltre che incidere sulle rappresentazioni sociali dei pubblici di
riferimento questo piano di comunicazione si propone di rendere i cittadini
stranieri competenti su determinati temi per permettere loro di gestire meglio
situazioni che possono ripercuotersi negativamente sulla loro salute.
Quindi i cittadini stranieri entrando in contatto con il personale medico
sanitario dovrebbero trasformarsi, in base a quanto sostenuto da Shutz (1979),
da uomini della strada , conoscitori di ricette che non implicano nessuna
rielaborazione personale basata sull acquisizione di informazioni, a cittadini
bene informati
capaci di decidere in maniera consapevole dopo aver
117
consultato opinioni ritenute esperte. In questo caso gli esperti sarebbero
appunto i medici e il personale sanitario che, acquistata autorevolezza agli
occhi dei cittadini stranieri, dovrebbero guidarli nelle loro scelte consapevoli.
Ma qui sorge un problema, la legittimazione dell esperto è basata sulla
conoscenza socialmente approvata , quando questa conoscenza non è
comune alle due entità in comunicazione tra loro, risulta difficile ottenerla.
L uomo della strada può trasformarsi in cittadino bene informato se riconosce
nell esperto una fonte autorevole. Per fare sì che questo accada deve avvenire
un incontro dei due universi culturali di riferimento dei membri del processo
di comunicazione; tale messa in comune si verifica durante l interazione e
attraverso la ri-negoziazione del senso comune in quel preciso contesto (Lalli,
2001).
Quindi per ottenere l empowerment del cittadino immigrato su temi di
forte interesse per la propria salute si adotterà una strategia che prevede non
solo un flusso di informazioni dall
esperto /medico allo straniero/ uomo
della strada , ma si cercherà di stimolare l incontro tra i soggetti per ottenere
grazie all interazione la creazione di un senso comune capace di far
comunicare secondo il modello orchestrale le due parti in causa. Perché
comunicare risulta essere sempre un atto creativo nel senso che mira alla
creazione di uno spazio comune fra due o più interlocutori.
Un modo efficace per costruire uno spazio comune all interno del
quale interlocutori appartenenti a culture e codici linguistici diversi possono
confrontarsi è quello, suggerito anche dagli intervistati (v. capitolo terzo), di
coinvolgere nella definizione dei messaggi da una parte lo staff medico, come
del resto sempre si è fatto nella comunicazione per la salute, che dovrà
sforzarsi di tradurre il sanitariese , già complicato per i cittadini italiani, in un
linguaggio comprensibile, e dall altra alcuni rappresentanti delle comunità
straniere destinatarie della comunicazione stessa (Thomas, Fine e Ibrahim,
2004). Saranno loro stessi esperti della propria cultura a rendere il personale
sanitario meno uomo della strada e più cittadino bene informato , in grado
quindi di calibrare più consapevolmente i messaggi da lanciare per
sensibilizzare su determinati temi. Questi saranno anche in grado di
118
consigliare gli operatori dell Azienda sugli strumenti di diffusione ritenuti più
opportuni per raggiungere il maggior numero possibile di cittadini stranieri.
Per concludere è necessario tenere sempre ben presente che affinché
una strategia di comunicazione risulti efficace è indispensabile che il piano di
comunicazione sia inserito all interno di un più ampio piano di progettazione
integrata che coinvolge tutto il contesto amministrativo dell organizzazione
(Levi, 2004). La comunicazione deve essere quindi strategica perché collabora
al raggiungimento degli obiettivi aziendali, deve farsi risorsa perché in grado
di aumentare le conoscenze necessarie per assumere decisioni, lavorare e far
lavorare meglio e allo stesso tempo deve essere servizio perché capace di
collocarsi in perfetto equilibrio rispetto alle esigenze informative e
comunicative dell Azienda sanitaria (Rovinetti, 2006).
Inoltre, in una situazione dove il coordinamento tra tutte le istituzioni
regionali impegnate sul fronte immigrazione è fondamentale per il
raggiungimento degli obiettivi prefissati (v. interviste e risultati questionario
capitoli terzo e quarto), risulta essenziale che l Area Progetto Comunicazione
si faccia promotrice di una collaborazione inter-istituzionale, a cominciare
dallo stringere relazioni sempre più forti con l Osservatorio epidemiologico
sulle disuguaglianze, come del resto si propone lo stesso
accoglienza .
Figura 4: strategia
STRATEGIA
Approccio socio-cognitivo
Comunicazione orchestrale
Agire sulle rappresentazioni sociali
Agire sulla distribuzione sociale della conoscenza
Coinvolgimento dei destinatari nell individuazione dei messaggi e degli
strumenti più idonei alla divulgazione
Fare della comunicazione una leva strategica e una risorsa oltre che un
servizio
119
progetto
5.5 I contenuti
Come esplicitato nel paragrafo precedente la strategia di questo piano
prevede il coinvolgimento degli stessi immigrati nella selezione dei contenuti
da divulgare e quindi nell ideazione dei messaggi. Procedimento peraltro già
sperimentato con successo da tante iniziative già attive all interno
dell Azienda sanitaria e pienamente condiviso da tutti gli intervistati.
Considerando i quattro obiettivi operativi possono essere individuati
dei contenuti base che dovranno essere integrati attraverso la consultazione
attiva e la mobilitazione del gruppo di cittadini stranieri che si intende
coinvolgere.
I contenuti dovranno ovviamente essere predisposti tenendo in
considerazione i pubblici di riferimento, quindi, per esempio, per l obiettivo 1
ci saranno due messaggi: uno rivolto al pubblico interno dei dipendenti, uno a
quello esterno degli utenti stranieri.
I primi dovranno essere informati riguardo la normativa esistente in
termini di iscrizione al SSN dei cittadini stranieri, delle differenze tra i
comunitari e gli extracomunitari, e della possibilità anche per gli irregolari di
ricevere l assistenza sanitaria.
Gli altri saranno invece informati sul diritto di ricevere in ogni
condizione l assistenza sanitaria e sulle procedure da espletare per ottenerla.
Per questo tipo di pubblico però andranno approfonditi aspetti riguardanti tutto
il funzionamento del Servizio sanitario nazionale così da renderli consapevoli
del sistema che si trovano davanti e di cui spesso non riescono a capire i
meccanismi. La campagna informativa non dovrà riguardare solamente le
procedure burocratiche da espletare ma dovrà sensibilizzare gli utenti sul
significato di un servizio pubblico, al funzionamento del quale tutti
partecipano interpretando consapevolmente il proprio ruolo.
Quindi si cercherà di rendere gli utenti più consapevoli dell uso di
determinate prestazioni sanitarie (medico di base, pronto soccorso,
consultorio) e del significato del pagamento del ticket, argomento che come si
è visto crea non pochi dissapori tra utenti e operatori. Bisognerà quindi
120
spingere gli utenti stranieri a condividere la cultura del servizio del Sistema
sanitario italiano, senza escludere che questo possa fare dei passi per andare
incontro a nuove esigenze portate da questo tipo di utenza, perché come
sostiene Raz (1994, citato in Habermas, 1998) riferendosi però alla cultura
politica mentre rafforza il perpetuarsi di gruppi culturali diversi in un unica
società politica, il multiculturalismo ha anche bisogno che esista una cultura
comune [
]. I membri di tutti i gruppi culturali [ ] dovranno acquisire
linguaggio politico e convenzioni di condotta comuni per poter partecipare
effettivamente, in un arena politica condivisa, alla competizione per le risorse
e alla protezione degli interessi, sia individuali che di gruppo.
Ma non è finita qui, per raggiungere l obiettivo 1 andranno coinvolti
anche i medici di medicina di base e i pediatri di libera scelta ai quali si
potranno indirizzare dei messaggi che li rendano consapevoli della necessità di
dedicare più tempo nella spiegazione del funzionamento dei servizi a questo
tipo di utenza. Allo stesso tempo si rivolgerà alle altre istituzioni del territorio
e alle associazioni del privato sociale un tipo di comunicazione che li spinga a
riconoscere e ad assumere con coscienza l importante ruolo che questi hanno
nell indirizzare i cittadini stranieri verso le strutture sanitarie.
Per l obiettivo 2 i contenuti rivolti al pubblico interno dei dipendenti e
collaboratori saranno prevalentemente di natura culturale e quindi la
partecipazione alla loro definizione di una rappresentanza dei cittadini stranieri
del territorio sarà ancora più importante. Il target andrà anche sensibilizzato
sul significato del concetto di integrazione magari presentando una storia dei
vari modelli di accoglienza utilizzati negli anni dai vari Stati europei e
spiegando in questo contesto dove si colloca l Italia3.
Inoltre, messaggi costruiti ad hoc dovranno essere indirizzati ai media e
alle organizzazioni politiche per renderli consapevoli della scelta che
l Azienda sanitaria sta facendo e del significato sociale che questa assume.
3
Si fa riferimento alle due prospettive, assimilazionista alla francese e multiculturalista dei
Paesi del nord Europa, Olanda, Svezia, GB, ecc., che caratterizzano il dibattito sulle politiche
di integrazione degli immigrati a livello europeo. (Osservatorio delle immigrazioni della
Provincia di Bologna, gennaio 2006) (per ulteriori approfondimenti Soldati, M.G., Crescini,
G., 2006. Quando l altrove è qui. Milano: Franco Angeli, pp. 24 26.)
121
L obiettivo 3 vedrà il messaggio impegnato su due fronti. Su quello
interno sarà rivolto ad un pubblico selezionato in base alla tematica affrontata,
e avrà lo scopo di rendere a questo nota l importanza ricoperta da determinate
questioni per la salute del cittadino immigrato (ad esempio la contraccezione
per la vita sessuale, riproduttiva e psichica della donna straniera) e la necessità
di affrontarle avendo ben presenti aspetti, come la diversa concezione del
corpo, del concetto di salute ecc. ecc., trattati dalla medicina transculturale.
Inoltre, bisognerà sensibilizzare l operatore sul ruolo ancora più importante
che svolge per i pazienti immigrati, che identificano la sua persona con la
medicina occidentale, e che sperano di ottenere da questo incontro il senso di
quello che sta succedendo e l aiuto necessario a superare il momento di
difficoltà, dettato dalla malattia; momento tanto più critico quando ci si trova
in una condizione di esclusione sociale e lontano da quel sistema di relazioni
che prima della migrazione rappresentava il punto di riferimento in situazioni
di questo tipo (Genovesi, 1995).
Su quello esterno avrà l arduo compito di informare e spingere i
pazienti immigrati ad assumere comportamenti ritenuti opportuni per il
mantenimento di un buono stato di salute. Anche in questo caso sarà
fondamentale il contributo di cittadini stranieri alla definizione dei messaggi
più idonei perché bisognerà tenere in considerazione le varie implicazioni
culturali dei concetti di salute, malattia, corpo, benessere. Infatti, sostiene
l antropologa Beduschi (1995) che i pazienti chiedono al terapeuta
un assegnazione di senso , avendo smarrito il proprio quadro culturale di
riferimento, invece la medicina occidentale offre loro sempre la
causa
oggettiva . E quindi la comprensione della cultura di un individuo
appartenente ad un particolare gruppo etnico/sociale diviene fondamentale per
la definizione di un messaggio che venga compreso nel modo previsto.
Il quarto obiettivo si propone di promuove una cultura dell accoglienza
tra tutti i pubblici presi in considerazione dal piano di comunicazione. In
questo caso una parte dei messaggi potrebbe concentrarsi nel comunicare quali
sono i benefici che il corretto incontro tra cittadini stranieri e assistenza
sanitaria porta a tutta la collettività, per esempio, la corretta conoscenza dei
122
percorsi da parte dei cittadini stranieri potrebbe evitare l uso improprio del
pronto soccorso, oppure i benefici derivanti dal godere, da parte della
popolazione straniera, di un buono stato di salute.
Figura 5: i contenuti
OBIETTIVI
OPERATIVI
OBIETTIVO 1: facilitare
l accesso alle strutture e la
comprensione delle
procedure burocratiche.
OBIETTIVO 2:
semplificare le relazioni
tra personale sanitario e
pazienti stranieri
OBIETTIVO 3:
stimolare l empowerment
del cittadino immigrato su
temi di forte interesse per
la propria salute.
PUBBLICI DI
RIFERIMENTO
CONTENUTI DEL
MESSAGGIO
Informazioni riguardanti
la normativa esistente in
termini di iscrizione al
SSN dei cittadini stranieri;
PUBBLICI INTERNI:
informazioni sulle
dipendenti e collaboratori.
differenze tra comunitari e
extracomunitari;
informazioni
sull assistenza sanitaria
agli irregolari.
informazioni sui diritti;
informazioni sulle
procedure;
informazioni sul
PUBBLICI ESTERNI:
funzionamento del SSN;
cittadini stranieri
significato del servizio
pubblico;
importanza di assolvere
determinate procedure.
necessità di spiegare il
PUBBLICI ESTERNI:
medici di base e pediatri
funzionamento dei servizi
di libera scelta
all utenza straniera.
importante ruolo guida
PUBBLICI ESTERNI:
istituzioni e associazioni
ricoperto nei confronti dei
del privato sociale.
cittadini stranieri.
contenuti di natura
PUBBLICI INTERNI:
culturale;
dipendenti e collaboratori.
cosa vuol dire integrare .
significato sociale della
scelta dell ASUR di voler
PUBBLICI ESTERNI:
semplificare le relazioni
media; organi politici.
tra operatori e pazienti
stranieri.
teorie della medicina
transculturale;
PUBBLICI INTERNI:
maggiore importanza
dipendenti e collaboratori. ricoperta dall operatore
per la salute del paziente
immigrato
PUBBLICI ESTERNI: informazioni sulla
cittadini stranieri.
prevenzione e la cura.
123
OBIETTIVO 4: rendere
socialmente accettabile lo
sforzo compiuto
dall ASUR per avvicinare
e accogliere nelle strutture
i cittadini stranieri.
PUBBLICI INTERNI:
dipendenti e collaboratori.
PUBBLICI ESTERNI:
cittadini stranieri; cittadini
italiani; istituzioni;
associazioni del privato
sociale; media; organi
politici.
benefici recati alla
collettività dal corretto
uso da parte degli stranieri
del SSN;
benefici recati alla
collettività dal buono stato
di salute dei cittadini
stranieri
5.6 Le azioni e gli strumenti di comunicazione
La definizione delle azioni e degli strumenti di comunicazione è una
delle fasi determinanti del piano di comunicazione, anche questa richiede la
partecipazione del gruppo di cittadini immigrati a cui si è fatto riferimento
anche per i contenuti.
La partecipazione stessa diviene quindi una azione del piano di
comunicazione e per essere posta in atto richiede l utilizzo di particolari
strumenti che sono allo stesso tempo strumenti di progettazione e strumenti di
comunicazione. Si potranno ad esempio organizzare tavoli di concertazione,
cantieri tematici che chiamino a raccolta chi opera con gli immigrati e chi è
immigrato e partecipa alla sfera pubblica, per avviare le consultazioni
necessarie all ideazione e all esecuzione del piano di comunicazione. Tali
occasioni saranno un momento di confronto operativo e di comunicazione allo
stesso tempo e l Azienda sanitaria non dovrà farsi sfuggire l occasione di
trasmettere ai propri partner quali sono le ragioni profonde che la spingono ad
avviare tali azioni.
Spesso nelle esperienze già sperimentate dalle Zone Territoriali sono i
mediatori
culturali
a
partecipare
come
rappresentanti
del
mondo
dell immigrazione alla progettazione delle azioni di comunicazione.
Quello del mediatore culturale è una figura controversa che spesso
viene considerata lo strumento di comunicazione più efficace con questo tipo
di utenza. Ciò avviene prima di tutto perché il mediatore in tante occasioni è
colui che permette di risolvere nel più breve tempo possibile le incomprensioni
124
linguistiche, quel tipo di incomprensioni che saltano subito agli occhi e alle
orecchie.
Per attivare un servizio di mediazione linguistico-culturale bisogna
sapere bene di cosa si sta parlando; la definizione del ruolo e del percorso
formativo necessario ad assumere tale qualifica è ancora avvolto in una
nebulosa a cui si sta cercando di dare ordine.
Ad esempio il CNEL ha creato il gruppo di lavoro Politiche per la
mediazione culturale. Formazione ed impiego dei mediatori culturali. con
l obiettivo di generare un documento che sia la base di un confronto con le
Regioni, per il riconoscimento della figura professionale e la promozione del
suo impiego nelle leggi regionali di adeguamento al Testo Unico (D.Lgs.
286/98). Nello stesso documento si dà la definizione di mediazione culturale e
di mediatore culturale. La prima viene intesa come ponte fra due parti, volta
a favorire la conoscenza reciproca di culture, di valori, di tradizioni, del diritto,
di sistemi sociali, in una prospettiva di interscambio e di arricchimento
reciproco e il mediatore culturale viene definito un agente attivo nel processo
di integrazione che si pone come figura ponte fra gli stranieri e le istituzioni,
i servizi pubblici e le strutture private, senza sostituirsi né agli uni né alle altre,
per favorire invece il raccordo fra soggetti di culture diverse. Il mediatore è
identificato, inoltre, come il punto di riferimento e la risorsa per promuovere
specifiche iniziative e progetti nel campo dell immigrazione, a livello locale.
Il mediatore culturale è considerato da tale documento un nuovo operatore
sociale con specifiche competenze ed attitudini in grado di interagire con le
istituzioni pubbliche e private, nonché un interprete delle esigenze e delle
necessità degli stranieri.
Il gruppo di ricerca Progetto Leonardo Mediatori Culturali Europei
dà questa interessante definizione dei mediatori linguistico-culturali: sono
persone straniere in grado non solo di tradurre, laddove la comunicazione
linguistica si rivela insufficiente, favorendo l accesso al significato e al senso
dei discorsi, ma anche di rendere espliciti i modelli culturali reciproci e di far
transitare parole, stabilire legami, far sorgere una molteplicità di discorsi da
125
cui emergano gli impliciti e le differenze culturali presenti.
(Soldati e
Crescini, 2006).
La Dr.ssa Marta Castiglioni, nel quaderno redatto in occasione del
corso organizzato dall Associazione Senza Confini di Ancona nel biennio
1999-2000
(Vichi e Carletti, 2000), afferma che la figura del mediatore
linguistico-culturale in Italia è sorta come risposta al bisogno espresso dagli
operatori dei servizi sanitari, per fare fronte alla necessità di adeguare le
strutture sanitarie al nuovo tipo di utenza costituito dalla popolazione
immigrata straniera.
Ci sono però diverse voci che non condividono pienamente
l intenzione di creare una nuova figura professionale che faccia da tramite tra
l utente e l operatore nell ambito dei servizi sanitari. Anche nelle interviste
realizzate per questa ricerca, come si è esplicitato al capitolo terzo, alcuni
operatori hanno dichiarato le proprie perplessità in merito.
La questione che si pone al fondo di questo dibattito si può riassumere
con questo interrogativo: perché per il cittadino immigrato il punto di
riferimento all interno della struttura sanitaria deve essere il mediatore
linguistico-culturale e non un normale operatore dotato delle competenze
adeguate ad accogliere pazienti provenienti da altri luoghi e da altre culture?
Non si rischia, interponendo la figura del mediatore, di aumentare le distanze,
piuttosto che diminuirle, di ghettizzare questa utenza e di consentire agli altri
operatori di delegare ad altri la presa in carico di questi pazienti?
Ad esempio Mazzetti (1999) esprime le proprie perplessità sulla figura
del mediatore culturale perché a suo parere tale metodo di intervento,
rivelatosi comunque produttivo, presenta dei limiti sia a livello pratico che
culturale. A livello pratico perché, come confermato dal dirigente del servizio
infermieristico dell Ospedale di Fermo, Patrizia Ciccanti (v. allegato n. 1
intervista n. 19), una struttura sanitaria non può fornire a tutti gli ambulatori e
a tutti i reparti un mediatore, o comunque avere a disposizione mediatori per
ogni nazionalità rappresentata nelle migrazioni; a livello culturale perché si
rischierebbe di bloccare il soggetto nei soli riferimenti della sua cultura di
origine, e ciò appare limitante visto che anche nel migrante è in corso una
126
transizione culturale e questo non è più solo la persona che era nel suo Paese
prima di migrare.
A quest ultima considerazione si potrebbe obiettare però che lo stesso
mediatore è qualcuno che ha sperimentato in prima persona l esperienza
dell emigrazione e che quindi è ben conscio del momento di transizione e
trasformazione culturale che l utente sta vivendo in quel momento.
Tali domande se le pongono ad esempio gli stessi operatori dell area
sanitaria della Caritas di Roma che si occupano della salute dei cittadini
stranieri sin dal 1983. Da una ricerca, svolta ormai parecchi anni fa, (Maisano,
1999), è emerso che nessun medico tra quelli che prestavano il loro servizio
volontario presso l ambulatorio Caritas considerava il mediatore linguisticoculturale come una possibile risposta alle difficoltà di comunicazione
sperimentate nella relazione con i pazienti. L articolo relativo alla ricerca
prosegue facendo notare che lo strumento della mediazione linguisticoculturale risulta sicuramente utile all interno dei modelli di relazione tipici
della biomedicina, dove l incontro tra medico e paziente può essere
paragonato a quello dell automobile con il meccanico; però diventa superfluo
quando il medico si concentra sulla riscoperta della centralità della relazione,
quando dal modello della biomedicina si passa a quello della medicina
transculturale che pone effettivamente al centro la relazione interpersonale tra
medico e paziente, e non vede mai nell altro un problema da risolvere, ma
l alleato irrinunciabile, il partner dell interazione terapeutica, il polo di
conoscenza rilevante sulla malattia.
Per concludere il discorso sulla mediazione culturale che richiederebbe
una ricerca a sé stante, si può dire che prima di interporre questa figura nella
relazione utente operatore forse si potrebbe cominciare con l impiegare il
grande bagaglio di esperienze di questi operatori in progetti rivolti al personale
sanitario, fornendo quindi a questi ultimi gli strumenti idonei per confrontarsi
con pazienti provenienti da altre culture.
La formazione è quindi uno degli strumenti fondamentali di questo
piano di comunicazione, una formazione che coinvolga nel corpo docente i
mediatori cultuali e quindi li chiami a sedersi dall altra parte della cattedra.
127
Un terzo strumento che, anche in base alle interviste, sembra
veramente avere grande successo tra la popolazione immigrata è quello del
passaparola. In realtà il passaparola, positivo o negativo che sia, ha sempre un
grande successo, tanto più per veicolare informazioni all interno di comunità
spesso chiuse in se stesse.
Quindi compito del piano delle attività di comunicazione potrebbe
essere quello di generare e governare un passaparola positivo all interno dei
gruppi di stranieri target del messaggio da veicolare. Ad esempio si potrebbero
coinvolgere gli opinion leader delle comunità di riferimento o anche solo chi
per un determinato argomento viene considerato un opinion leader.
Gli opinion leader sono coloro che appresa l informazione dalla fonte,
attraverso le relazioni interpersonali, la diffondono tra coloro che sono meno
esposti alla comunicazione e che dipendono dagli altri per le loro
informazioni. Ovviamente bisogna tener presente che gli opinion leader non
sono solamente un canale di passaggio della comunicazione ma svolgono
anche un importante ruolo di interpretazione (DeFleur e Ball-Rokeach, 1995).
Il passaparola e il coinvolgimento degli opinion leader non sono azioni
che riguardano solo la comunicazione rivolta ai cittadini immigrati, ma queste,
adattandole a situazioni diverse, possono essere utilizzate per diffondere la
comunicazione ASUR verso ogni pubblico di riferimento.
Ad esempio, nel caso dei cittadini immigrati, il passaparola potrebbe
essere innescato portando la comunicazione dell Azienda sanitaria all interno
dei luoghi di ritrovo degli immigrati, selezionando questi attentamente in base
alla presenza o meno degli opinion leader di interesse. Si è visto, infatti, anche
grazie alle testimonianze raccolte, che è molto difficile richiamare, attraverso
inviti formali inviati, ad esempio, alle famiglie residenti, i cittadini a
partecipare, l alternativa già sperimentata dall ostetrica Valeria Rossi (v.
allegato 1 intervista n. 22) è proprio quella di portare l informazione sulla
salute fuori dalle strutture sanitarie, dove i cittadini si incontrano.
Nel caso del pubblico interno si possono individuare all interno degli
ambienti lavorativi quegli individui che fungono per carisma e competenze da
128
opinion leader e coinvolgerli in prima persona in attività di formazione
specifiche sull argomento.
Nel caso del pubblico esterno dei cittadini italiani, dei medici di base e
dei pediatri, degli organismi politici e del mondo associativo, si potrebbe
innescare un grande dibattito, un passaparola mediatico attraverso la
progettazione di una attenta campagna di comunicazione giornalistica,
servendosi dello strumento dell ufficio stampa oppure organizzando incontri e
dibattiti che chiamino a partecipare le categorie citate, singolarmente o meno.
L ufficio stampa, se ben utilizzato, può rivelarsi uno strumento
utilissimo alla diffusione di messaggi volti al raggiungimento, in particolare,
dell obiettivo 4. Utilizzarlo bene vuol dire programmare fin dall inizio, sulla
base delle azioni previste, come e quando interloquire con la stampa,
predisporre quindi una strategia specifica.
L ufficio
stampa,
inoltre,
dovrebbe
valorizzare
e
collaborare
attivamente con organi di informazioni quali Il Mondo nel Piceno per
utilizzare a pieno le potenzialità da questo offerte. Altro media ritenuto idoneo
a raggiungere la popolazione immigrata è quello radiofonico attraverso il
quale potrebbero essere diffusi spot o informazioni giornalistiche che spingano
l ascoltatore ad approfondire la conoscenza dei servizi sanitari della sua Zona.
Uno strumento, già utilizzato nella Zona Territoriale 3, e in via di
definizione a livello regionale dalla Direzione Generale ASUR, che potrebbe
essere molto utile nel fornire un supporto informativo quotidiano soprattutto al
personale amministrativo di front-office è quella della rete intranet. Si
potrebbe ad esempio dedicare un area specifica all argomento
assistenza
sanitaria per i cittadini stranieri in modo da facilitare l accesso a tutti gli
operatori a informazioni sempre aggiornate. L intranet potrebbe contenere
anche una parte dedicata alla modulistica tradotta in lingua e stampabile in
ogni momento, come anche vademecum tradotti da fornire agli utenti.
Ad esempio la Zona Territoriale 9 ha realizzato sull argomento una
guida cartacea, ma l utilizzo dello strumento digitale in questo caso
permetterebbe di abbattere i costi di stampa e soprattutto di avere a
disposizione uno strumento sempre aggiornato.
129
Non è detto che, per stimolare anche il dibattito interno sul tema e
mettere in comune le conoscenze apprese attraverso i corsi di formazione, non
si possa mettere a disposizione degli utenti un forum dove scambiare idee e
suggerimenti operativi.
Ultimo strumento da prendere in considerazione per comunicare con i
cittadini stranieri è quello del web. Questo raramente è stato nominato nel
corso delle interviste e se è stato fatto era per dire che non veniva ritenuto
adeguato al raggiungimento del target. Il progetto E.T.N.I.C.A. già citato nel
capitolo terzo, ha deciso di utilizzare in via sperimentale anche la modalità di
comunicazione on-line creando un portale dedicato all immigrazione
(www.provinciamultietnica.net/), partendo però dal presupposto che tali
attività venivano considerate sperimentali e a forte rischio di insuccesso legato
alle difficoltà di accesso alla rete dei cittadini immigrati.
Qui in questa sede non si è certo in grado di valutare il successo o il
fallimento di tale iniziativa, da sottolineare che il portale ultimamente è stato
completamente rinnovato, ma si potrebbe partire dalla sua valutazione per
stabilire l opportunità o meno di inserire il web tra gli strumenti del piano.
Infine, l azione, a prescindere dalla quale qualsiasi piano di
comunicazione perderebbe efficacia, è l integrazione di tutti gli strumenti
appena nominati e il coordinamento tra comunicazione e servizi, partendo dal
presupposto che l URP sia sempre coinvolto nella progettazione delle
iniziative riguardanti l utenza immigrata; tale coordinamento non deve
riguardare solo le singole Zone ma l intera Azienda sanitaria e il luogo dove
avviare tale processo non può essere che la Conferenza degli URP.
130
Figura 6: le azioni e gli strumenti
OBIETTIVI
OBIETTIVO STRATEGICO:
promuovere la salute della popolazione
immigrata
OBIETTIVO 1: facilitare l accesso alle
strutture e la comprensione delle
procedure burocratiche.
OBIETTIVO 2: semplificare le
relazioni tra personale sanitario e
pazienti stranieri
OBIETTIVO 3: stimolare
l empowerment del cittadino immigrato
su temi di forte interesse per la propria
salute.
OBIETTIVO 4: rendere socialmente
accettabile lo sforzo compiuto
dall ASUR per avvicinare e accogliere
nelle strutture i cittadini stranieri.
AZIONI E STRUMENTI
integrazione degli strumenti di
comunicazione (URP e Conferenza degli
URP);
partecipazione (tavoli di concertazione,
cantieri tematici, ecc. ecc.)
formazione degli operatori;
intranet;
forum;
strumenti di supporto informativo
cartacei o digitali;
web;
radio;
incontri con i medici di base e i pediatri
di libera scelta per innescare il
passaparola organizzato;
incontri con le istituzioni e il privato
sociale per innescare il passaparola
organizzato;
incontri con i cittadini stranieri per
innescare il passaparola organizzato.
formazione degli operatori;
mediatori culturali coinvolti nella
formazione;
coinvolgimento nella formazione degli
operatori opinion leader per innescare il
passaparola organizzato;
ufficio stampa.
incontri con i cittadini immigrati per
innescare il passaparola organizzato;
formazione operatori con l impiego dei
mediatori culturali.
ufficio stampa per innescare il
passaparola organizzato attraverso media
locali e web.
5.7 La misurazione dei risultati
L impostazione di un piano di comunicazione deve prevedere infine
anche la fase di misurazione dei risultati perché l assenza di tale analisi
vanifica la validità del piano stesso compromettendo l efficacia e l efficienza
del processo di pianificazione (Levi, 2004).
131
Quindi bisogna prevedere fin dalla fase di redazione quali modalità di
valutazione si vorranno impiegare e quali oggetti di comunicazione verranno
presi
in
esame,
come,
ad
esempio,
il
piano
di
comunicazione
complessivamente inteso, sia dal punto di vista dei contenuti che della
metodologia impiegata per la redazione, gli effetti determinati e i risultati
conseguiti, ad esempio, visto che il piano deve essere costruito applicando i
principi della modalità partecipata si potrà indagare la soddisfazione degli
attori coinvolti sia al termine del periodo di concertazione che dopo l effettiva
messa in atto delle attività proposte.
La valutazione potrà avvenire anche in corso d opera, anzi se si
avessero abbastanza risorse a disposizione sarebbe utilissimo realizzarla per
testare effettivamente quello che si sta facendo ed apportare eventualmente le
modifiche necessarie, soprattutto nel caso in cui si scelga di sperimentare solo
in alcune Zone Territoriali alcune attività di comunicazione prima di introdurle
in tutta l Azienda sanitaria.
Volendo tracciare delle linee guida si possono considerare tre aree in
cui verrà applicata l attività valutativa, l area degli out-put di comunicazione,
degli out-take e degli out-come (Levi, 2004).
Misurare i risultati degli out-put di comunicazione vuol dire valutare
l efficacia dei prodotti di comunicazione e in particolare se questi hanno
raggiunto il pubblico desiderato. Ad esempio, in questo caso si potrebbe
valutare quale sia stata la partecipazione agli incontri e agli eventi organizzati
del pubblico destinatario e quale sia stato il relativo costo/contatto.
Valutando gli out-take si entra nel merito della comprensibilità del
messaggio e se esso ha raggiunto in forma più o meno integra il destinatario,
quindi, ad esempio, si potrà verificare se si è avuto un aumento dell iscrizione
al Servizio sanitario e una gestione migliore dei flussi dei cittadini stranieri
all interno dei servizi.
Per quanto riguarda gli out-come, invece, si intende la valutazione del
verificarsi o meno di modificazioni della percezione, delle opinioni e delle
aspettative dei destinatari, per fare un esempio, si potrà verificare se sono o
132
meno diminuiti gli episodi di incomprensione e insofferenza tra pazienti e
personale sanitario.
Per effettuare tali valutazioni si dovranno poi definire i metodi di
indagine che potranno essere qualitativi (intervista semistrutturata, focus
group,
osservazione
partecipante
ecc.
ecc.),
quantitativi
(sondaggio,
questionario ecc. ecc.) o entrambi integrati tra loro. Per valutare ad esempio il
ritorno di immagine generato dai media con l attivazione di iniziative
specifiche a favore della popolazione immigrata si potrà utilizzare la tecnica
MIM (Monitor Immagine Mediale), che consiste nel decodificare, sulla base di
una griglia di rilevazione, i contenuti dei testi mediali rilevanti, facenti parte
della rassegna stampa.
Inoltre, sarà importante valutare quale sia stato il ruolo della
comunicazione all interno dei progetti rivolti agli immigrati, se questa avrà
veramente svolto al loro interno un ruolo strategico e sarà in grado di guidare
il coordinamento delle iniziative.
133
Figura 7: la valutazione
VALUTAZIONE
OGGETTO
Valutazione del piano di
comunicazione
progettazione e redazione
del piano di
comunicazione mediante
la modalità partecipata
Valutazione degli out-put
intranet;
forum;
strumenti di supporto
informativo cartacei o
digitali;
web;
radio;
incontri con i pubblici di
riferimento e relativo
passaparola;
ufficio stampa;
formazione.
Valutazione degli out-take
Valutazione degli outcome
Valutazione del ruolo
della comunicazione
iscrizione dei cittadini
stranieri al SSN;
rilascio tesserini STP;
conoscenze degli operatori
relativamente alle altre
culture;
comportamento dei medici
di base e dei pediatri;
dibattito sui media;
stato delle relazioni tra
cittadini stranieri e
operatori dell ASUR;
atteggiamento dei cittadini
stranieri nei confronti
dell ASUR.
ruolo assunto dalla
comunicazione e dalle
strutture ad essa preposte
all interno delle iniziative
dedicate all utenza
immigrata
134
METODO
focus group con alcuni
degli attori che hanno
preso parte alla fase di
progettazione, realizzati
subito dopo la stesura
definitiva del piano e
ripetuti al termine della
realizzazione delle attività
previste dallo stesso.
calcolo del costo contatto;
questionari rivolti agli
utenti;
questionari al termine dei
corsi di formazione;
verifica della
partecipazione agli
incontri;
verifica del reale utilizzo
degli strumenti
informativi da parte degli
operatori tramite
questionario o focus
group.
analisi dati secondari;
focus group;
interviste qualitative;
rilevazione dell affluenza
dei cittadini stranieri negli
ambulatori dei medici di
base e dei pediatri;
analisi dei contenuti
mediali;
osservazione partecipante
delle relazioni
operatori/utenti stranieri;
interviste qualitative.
interviste qualitative
responsabili URP
ai
CONCLUSIONE
Il percorso che ha portato alla redazione delle proposte per un piano di
comunicazione appena presentate è partito da lontano, addirittura dalla
Dichiarazione dei diritti dell uomo e del cittadino redatta dall assemblea dei
rappresentanti del popolo francese il 26 agosto 1789. Passando attraverso la
legislazione nazionale e regionale si è analizzato il ruolo esercitato dalla
comunicazione nell ambito delle iniziative organizzate dall ASUR per i
cittadini stranieri.
Questo non sempre è risultato essere di primo piano, nonostante, anche
dall indagine realizzata attraverso le interviste semistrutturate e i questionari,
si è verificato come la maggior parte degli ostacoli riscontrati con questo
segmento di utenti riguardi aspetti comunicativi e relazionali.
Per questo motivo si vuole concludere il presente lavoro di ricerca
riaffermando la centralità che i processi comunicativi ricoprono nell ambito
della salute di un gruppo di popolazione, spesso escluso, come quello dei
cittadini immigrati.
Certo la comunicazione non potrà mai sostituire o nascondere le
carenze di un servizio o risolvere seduta stante le difficoltà di relazione che
ostacolano il rapporto operatore/cittadino straniero, ma potrà, se usata in
maniera strategica e integrata, nell ambito di una riorganizzazione globale del
sistema sanitario, orientata verso il soddisfacimento dei nuovi bisogni emersi
in questa società sempre più eterogenea e multiculturale , contribuire ad
avvicinare nel modo più appropriato la popolazione immigrata alle strutture
sanitarie e quindi migliorarne le condizioni di salute oltre che l efficienza dei
luoghi di cura andando a beneficio di tutti i cittadini indistintamente.
135
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www.sedes.it
www.senzaconfini.net
www.simmweb.it
http://web.unife.it/centro/paracelsus
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RIFERIMENTI NORMATIVI
Costituzione della Repubblica Italiana, Art. 32. La Repubblica tutela la salute
come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e
garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un
determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge
non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona
umana.
Legge 40/98. Disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione dello
straniero.
D.Lgs. 286/98. Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina
dell immigrazione e norme sulla condizione dello straniero.
D.P.R. 394/99. Regolamento recante norme di attuazione del testo unico delle
disposizioni concernenti la disciplina dell immigrazione e norme sulla
condizione dello straniero.
Circolare del Ministero della Sanità, 24 marzo 2000, n. 5. Indicazioni
applicative del decreto legislativo 25 luglio 1998, n. 286 "Testo unico delle
disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione
dello straniero" Disposizioni in materia di assistenza sanitaria.
Legge 222/02. Disposizioni urgenti in materia di legalizzazione del lavoro
irregolare di extracomunitari.
Legge Regionale 26/96. Agenzia Regionale Sanitaria.
Legge Regionale 2/98. Interventi a sostegno dei diritti degli immigrati.
Legge Regionale 13/03. Riorganizzazione del Servizio Sanitario Regionale.
DGR 1/03. Ricognizione ed attribuzione delle funzioni dell Agenzia Regionale
Sanitaria.
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