da compilare
MODULO DI AMMISSIONE
DETTAGLI CENTRO E RADUNO
Caprese Michelangelo
Centro .....................................................................................................................................................
PRIMO
Raduno ...................................................................................................................................................
1 settimana
2 settimane
Durata .....................................................................................................................................................
METODO DI PAGAMENTO
Pagamento effettuato da:
Nome, cognome ed eventualmente nome Azienda
Nome .......................................................................................................................................................
Cognome ...............................................................................................................................................
Azienda ..................................................................................................................................................
Metodo di pagamento:
Bonifico
Vaglia
Assegno
Contanti
DATI PERSONALI DEL PARTECIPANTE
Cognome ...............................................................................................................................................
Nome .......................................................................................................................................................
Indirizzo ........................................................................................................................N. ...................
Città ..................................................................................................................CAP..............................
Nato a ............................................................................................................................Prov. .............
Il ................./................./...............................
Sesso
M
F
Codice fiscale .....................................................................................................................................
Matricola...............................................................................................................................................
Tessera FIT ............................................................................................................................................
Cesare
Nome Maestro...................................................................................................................................
Petrecca
Cognome Maestro ..........................................................................................................................
ASD Tennis IT Pescara
Circolo.....................................................................................................................................................
Firma Maestro ...................................................................................................................................
AI CENTRI ESTIVI FIT 2011
da compilare
DATI PERSONALI DEL GENITORE
Nome .......................................................................................................................................................
Cognome ...............................................................................................................................................
Codice fiscale .....................................................................................................................................
Telefono .................................................................................................................................................
Cellulare ................................................................................................................................................
E-mail ......................................................................................................................................................
Desidera stare in camera con: (Inserire i nominativi dei coetanei, massimo 2)
Nome .......................................................................................................................................................
Cognome ...............................................................................................................................................
Nome .......................................................................................................................................................
Cognome ...............................................................................................................................................
REGOLAMENTO E PRIVACY
Ho letto e accettato il regolamento pubblicato all'indirizzo
http://www.federtennis.it/centriestivi/pdf/Regolamento.pdf
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Autorizzo al trattamento dei dei dati personali ai sensi
dell'Art. 23 del Codice civile in materia di protezione
dei dati personali (D.LGS196/03 C.D. "Codice Privacy")
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Staccare queste due pagine centrali dell’opuscolo e spedirle
in busta chiusa compilate e firmate a:
Mario Belardinelli S.S.D. srl Centri Estivi FIT
Federazione Italiana Tennis
Stadio Olimpico • Curva Nord
Ingresso 42, piano terra • 00135 Roma
Si ricorda che le iscrizioni ai Centri Estivi possono
essere effettuate on-line.
da compilare
MODULO DI AMMISSIONE AI CENTRI ESTIVI FIT 2011
DICHIARAZIONE
Il sottoscritto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
genitore di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nel dare l’assenso all’iscrizione del proprio figlio/a come socio juniores dichiara di essere
consapevole che le attività, sportive e non, che saranno svolte nel Centro Estivo al quale
sarà ammesso il proprio figlio/a sono coperte da polizza assicurativa che, per gli infortuni degli allievi verificatisi dal momento della presa in consegna degli stessi sino alla
loro riconsegna ai genitori, prevede i seguenti massimali di risarcimento:
• €120.000,00 per il rischio di invalidità permanente
• €80.000,00 per il rischio di morte
• €2.000,00 per spese mediche
Il sottoscritto dichiara altresì di essere consapevole che relativamente alle attività dei
Centri Estivi FIT 2011 la S.S.D. Belardinelli ha contratto polizza RCT per danni a cose e a
terzi con un massimale di €2.500.000 per sinistro e persona danneggiata. Il sottoscritto
con la firma della presente dichiarazione liberatoria rinuncia quindi a qualsiasi risarcimento di danni eccedente il valore dei massimali sopra trascritti.
Il sottoscritto dichiara di aver preso conoscenza che per ogni eventuale vertenza connessa all’ammissione del figlio/a al Centro Estivo sarà competente il Foro di Roma.
Dichiara infine di accettare senza riserve i termini e le condizioni riportate nel “Regolamento” di ammissione ai Centri Estivi FIT 2011, comprese quelle che limitano la responsabilità dell’Organizzatore relativa ai bagagli ed agli oggetti personali dei
partecipanti ed ai reclami, quali risultano dall’avviso pubblicato sul sito Internet www.federtennis.it/centriestivi
N.B: La presente domanda è presa in considerazione soltanto se firmata dal
genitore o genitore affidatario
Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOTA INFORMATIVA SULLA PRIVACY
Consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del’art. 23 del codice in materia di
protezione dei dati personali (D.LGS. 196/03-C.D. “CODICE PRIVACY”)
Il sottoscritto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nato a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
In qualità di genitore o genitore affidatario, dichiara di aver preso visione dell’allegata
informativa ed esprime il libero ed informato consenso al trattamento dei suoi dati personali e dei dati personali (ivi inclusi, eventualmente, quelli c.d. “sensibili”) relativi al/alla
proprio/a figlio/a per l’espletamento delle operazioni amministrative finalizzate all’ammissione, alla gestione e all’organizzazione del soggiorno sportivo. Il/la sottoscritto/a
esprime inoltre il proprio consenso alla comunicazione dei suddetti dati personali, ivi
inclusi quelli c.d. “dati sensibili” agli enti gestori e in tutti i casi si rendesse necessario
nell’interesse del minore.
Luogo e data di sottoscrizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LIBERATORIA
Durante la permanenza nei nostri centri vengono effettuati servizi fotografici e riprese
dei partecipanti e delle attività proposte per fini storici, didattici e pubblicitari. Tali foto
e filmati saranno utilizzati per dei video e per la preparazione di pagine pubblicitarie e
della brochure degli anni successivi. In qualità di genitore o di genitore affidatario dichiaro di aver preso visione della liberatoria su indicata ed esprimo il libero ed informato consenso.
Luogo e data di sottoscrizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .