AL D. S.
DI CASSOLA
ISCRIZIONE SC. PRIMARIA A S. 2015/2016
ALLA CLASSE
CALIBRI- SAN GIUSEPPE
S. G. BOSCO - CASSOLA
MONTEGRAPPA - SAN ZENO
COGNOME E NOME
ALUNNO
DATA DI NASCITA
SESSO
LUOGO DI NASCITA
PROV.
RESIDENZA: via
N°
CITTA’
N° TEL:
e-mail
Codice fiscale
SCUOLA DI PROVENIENZA: ______________________________________ CL. frequentata ______
CITTADINANZA_____________________ ________ Anno di arrivo in Italia_______________________
Per ALUNNI con cittadinanza non italiana:
conoscenza della lingua italiana: molto
poco
nulla
Intende avvalersi dell'insegnamento della R.C.
si
no (compilare modello per ins. alternativo)
TEMPO SCUOLA
 24 ORE settimanali - dal lunedì al sabato Pref. sub. alla disp. di organico
 27 ORE settimanali - dal lunedì al sabato (nessun pomeriggio)
Scelta possibile solo nel Plesso di Cassola
 27 ORE settimanali - dal lunedì al venerdì (2 pomeriggi)
 FINO A 30 ORE SETTIMANALI Preferenza subordinata alla disponibilità di organico
 40 ORE settimanali con mensa (tempo pieno) dal lunedì al venerdì
Scelta possibile solo nel plesso di S. Giuseppe
Eventuali servizi a cui è interessato: MENSA 
ANTICIPO
DATI DI CHI COMPILA LA DOMANDA: GENITORE 

AFFIDATARIO 
TUTORE 
Cognome e Nome
data di nascita
Codice fiscale
Luogo
Prov.
TIPO DOC.
Titolo di studio
Residenza
Email
N.
Professione
Domicilio
TEL /Cell.
2^ GEN.: Cognome e Nome
Data di nascita
Titolo di studio
Residenza
Email
Codice fiscale
Luogo
Prov.
Professione
Domicilio
Cell.
N.
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DICHIARAZIONE
Il/La sottoscritto/a genitore/tutore dell'alunn ___________________________________
dichiara
sotto la propria personale responsabilità di esercitare la patria potestà/tutela nei confronti del/della minore
suindicato/a e si impegna a dare comunicazione, all’Istituto Comprensivo per qualsiasi variazione a quanto dichiarato.
ESERCITA LA PATRIA POTESTA’
SI
NO
DIVORZIATO/SEPARATO
SI
NO
AFFIDO CONGIUNTO
SI
NO
Quanto sopra, al fine di consentire alla Scuola l'esercizio della prevista vigilanza e custodia dei minori ad es-
sa affidati.
N.B.: nel caso di affido/tutela allegare sentenza del provvedimento giudiziale.
INF. SULLA FAMIGLIA – la propria famiglia convivente è composta, oltre allo studente da:
cognome e nome
Luogo e data nascita
Alunno con disabilità: Cert. H L104
Alunno in affido ai Servizi Sociali
Alunno con un solo genitore

Certificazione DSA 
Grado di parentela
Allergie  Altro
Altri fratelli e sorelle frequentanti questo Istituto Comprensivo
Nome
Scuola frequentata
Classe
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
N.B.: Il/La sottoscritto/a dichiara di aver presentato domanda di iscrizione alla scuola primaria esclusivamente presso l’Istituto Comprensivo di Cassola.
Il/la sottoscritto/a autorizza l’Istituto Comprensivo ad utilizzare testi, disegni, fotografie, immagini, filmati realizzati dal/dalla proprio/a figlio/a o che riprendono il/la proprio/a figlio/a esclusivamente per scopi di documentazione delle attività della scuola nel rispetto delle norme della tutela della privacy.
Dichiara altresì di aver preso visione dell’informativa prevista dalla legge D.Lgs. 196/2003 e Regolamento Ministeriale 7.12.2006 n. 305 “Codice in materia di protezione dei dati personali – Tutela Privacy” - Informativa
agli alunni e ai loro familiari.
Data: _____________________
Firma di un genitore__________________________________
N.B. IN CASO DI GENITORI SEPARATI SONO NECESSARIE LE FIRME DI ENTRAMBI I GENITORI.
Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze amministrative e penali di chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a
verità, ai sensi del DPR 245/2000, dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316,337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi
i genitori.
Firma dei genitori ________________________
(o di chi esercita la potestà)
Data _______________________
______________________________