Dipartimento di Pediatria
CASI CLINICI
mercoledi 7 novembre 2012
UNA BAMBINA CON DOLORE
ADDOMINALE
AIF
Dott. N. Improda
Tutor
Prof. R. Berni Canani
Ambra, 12 anni e 11/12…
Giunge a ricovero presso il nostro
DAP per approfondimento in merito
a episodi di dolore addominale e
vomito da circa 2 anni.
Anamnesi personale
Nata a termine da gravidanza normodecorsa, con TC per pregresso TC
 PN kg 3.200
 Fenomeni perinatali normoevoluti
 Latte formulato dalla nascita
 Svezzamento a 3 mesi
 Crescita staturo-ponderale adeguata; SPM nella norma
Anamnesi familiare
Nonni paterni deceduti per complicanze del diabete; nonno
materno deceduto per Ca epatico; nonna materna deceduta per
IMA; zia paterna operata per Ca papillifero della tiroide; padre con
diabete ed ipertensione
Anamnesi patologica
 Intervento di appendicectomia a 4 anni di vita.
 Sempre in buona salute fino a marzo 2010, quando cominciava a presentare
sintomatologia caratterizzata da episodi di dolore addominale diffuso ma in
prevalenza in sede epigastrica con irradiazione al dorso.
Il dolore ha una frequenza elevata (quasi tutti i giorni), è accentuato
dall’assunzione di alimenti ed in alcuni casi è stato causa di risvegli notturni.
 Spesso la sintomatologia dolorosa si accompagna a vomito e a cefalea.
 Riferita in passato emissione di feci «scure».
 A novembre 2011, per la persistenza sia della sintomatologia dolorosa che
del vomito, nel sospetto di malattia da reflusso gastro-esofageo viene
prescritta terapia con Lansoprazolo, senza alcun giovamento.
 Frequente utilizzo di FANS anche 2 volte/die in occasione degli episodi di
cefalea più importanti.
Esame obiettivo…
 P 43 kg (25°-50° ct), A 152.6 cm (25° ct), BMI 18,6 (50°)
 FC 96 bpm. PA 110/80 mmHg
 Colorito cutaneo roseo-pallido
 Addome trattabile con dolorabilità alla palpazione
in regione epigastrica e periombelicale.
 Sviluppo puberale: P3, B3, ascelle ++-/++-
Es. laboratorio di routine
all’ingresso
PCR: negativa;
Emocromo: GB 5,500 cell/ul; N 2,90; L 2,07; M 0,35.
Hb 13,6g/dl; PLT 298.000 cell/ul;
Indici di funzionalità d’organo: nella norma eccetto BT 1,60
mg/dl;
Sideremia: 100 ug/dl;
Ferritina: 17 ng/ml.
Diagnosi differenziale della dispepsia
Dispepsia = sensazione fastidiosa di ripienezza post prandiale, senso di sazietà precoce,
dolore epigastrico, bruciore epigastrico, vomito, disconfort (comprende sintomi aspecifici
come nausea, pirosi ed eruttazioni)
Dispepsia
funzionale
Dispepsia
organica
GERD
Sindrome da
distress
postprandiale
MICI
Gastrite
Sindrome del
dolore
epigastrico
Ulcera
peptica
Esofagite
peptica
Esofagite
eosinofila
Sintomi d’allarme
 Disfagia
Vomito persistente
Disfonia
Perdita improvvisa di peso
Febbre
Storia di ittero
Ematemesi e/o melena
Diagnosi differenziale della dispepsia
Dispepsia
funzionale
Dispepsia
organica
GERD
Sindrome da
distress
postprandiale
MICI
Gastrite
Sindrome del
dolore
epigastrico
Ulcera
peptica
Esofagite
peptica
Esofagite
eosinofila
Roma III  EGDS in
bambini con dispepsia
Indicazioni all’ EGDS in
bambini con dispepsia
Utilizzo dell’ EGDS non mandatorio
in bambini con dispepsia ma
giustificato nei seguenti casi:
 Sintomi severi
Presenza di disfagia
Storia familiare di ulcera
peptica/infezione da HP
Sintomi persistenti nonostante
farmaci anti-acido
Ricorrenza dei sintomi alla
sospensione di ogni terapia
Durata >6-12 mesi
Sintomi notturni
Limitazione delle normali attività
Età>10 anni
Conferma della diagnosi di
Peggioramento dei sintomi
dopo il pasto
patologia associata ad HP
Presenza di altri sintomi
Rasquin A. et al. Gastroenterology 2006
Guariso G. et al. JPGN 2010
EGDS…..
 Nodularità della mucosa antrale e del corpo gastrico
gastrite nodulare
 Piccola ulcera non sanguinante a livello del bulbo
duodenale
 Test rapido all’ureasi (CLO test) positivo
Infezione da Helicobacter Pylori
Esame istologico
 Lembi di mucosa di tipo esofageo sede di congestione.
 Mucosa gastrica tipo antro e corpo sede di gastrite
cronica a moderata attività, con infezione da
Helicobacter pylori
Infezione da Helicobacter pylori
in età pediatrica (1)
 Almeno la metà della popolazione mondiale infetta da H. pylori.
Negli ultimi anni ridotta incidenza nell’Europa occidentale, con una
prevalenza molto al di sotto del 10% in bambini ed adolescenti.
 A differenza di quanto avviene nell’adulto, patologie clinicamente
rilevanti in età pediatrica derivanti dall’infezione da H. pylori sono
alquanto infrequenti, probabilmente a causa di una minore risposta
infiammatoria del sistema immunitario immaturo.
 Numerosi studi indicano che la madre è la principale sorgente di
infezione per il bambino.
 H. pylori rappresenta la principale causa di ulcera peptica a livello
duodenale nel bambino (>85% dei casi).
 In un recente studio multicentrico che includeva 1233 bambini con
infezione da H. pylori sintomatica, l’ulcera peptica veniva diagnosticata
in <5% dei bambini sotto i 12 anni e fino al 10% sopra tale età
Koletzko S. et al. GUT 2006
Infezione da Helicobacter pylori
in età pediatrica (2)
 Vi sono inadeguate evidenze che
la gastrite da H. pylori possa
causare sintomi addominali in
assenza di patologia ulcerosa
 L’iniziale diagnosi di infezione da
H. pylori va posta con la positività
del CLO test e dell’istopatologia,
oppure con una coltura positiva.
 In caso di discordanza tra questi
2 test si può utilizzare un test non
invasivo di conferma
 I test non invasivi sono utilizzati di
preferenza per determinare se H.
pylori è stato eradicato
Infezione da Helicobacter pylori
in età pediatrica (3)
Terapia di prima linea
Infezione da Helicobacter pylori e
FANS in età pediatrica
 H. pylori e secondariamente l’utilizzo di FANS rappresentano le principali
cause di malattia ulcerosa nel bambino
 L’ulcera peptica da FANS si localizza prevalentemente a livello gastrico
 Nella popolazione adulta alcuni studi hanno suggerito un effetto sinergico
tra questi 2 fattori di rischio nella patogenesi dell’ulcera peptica; altri hanno
proposto, invece un effetto protettivo dell’ H. pylori sullo sviluppo di ulcera
peptica, mediante l’over-espressione di COX-2
 In età pediatrica ci sono pochi studi riguardanti tale relazione, ma sembra
che l’eradicazione dell’ H. pylori non riduca la severità del danno
mucosale indotto da FANS
Tornando ad Ambra…
 Inizia terapia di prima linea con Amoxicillina (50
mg/kg/die) + Esomeprazolo (1 mg/kg/die) +
Claritromicina (20 mg/kg/die) in due
somministrazioni giornaliere per 10 giorni
 Al termine dei 10 giorni continua terapia antiacida
per 6 settimane con successiva graduale riduzione
 Dopo 4 settimane dalla sospensione
dell’assunzione di esomeprazolo verifica
dell’avvenuta eradicazione mediante ricerca
dell’antigene fecale di H. pylori negativa
 Graduale miglioramento della sintomatologia con
scomparsa degli episodi di dolore epigastrico
Controllo
endoscopico
a distanza di
tempo….
non necessario!!
TAKE HOME MESSAGES
 Il dolore epigastrico rappresenta il principale sintomo di
presentazione dell’ulcera peptica in età pediatrica.
 Il vomito rappresenta un frequente sintomo di accompagnamento.
 Anche se l’anamnesi familiare non è contributoria, ricercare la
presenza di H. pylori in bambini con sospetta dispepsia organica
sottoposti ad EGDS
 La terapia eradicante riduce il rischio di ricorrenza dell’ulcera
peptica
 Non è necessario routinariamente il controllo endoscopico a
distanza dell’ulcera peptica