UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PISA
Facoltà di Medicina e Chirurgia
MALATTIA PEPTICA
Fisiopatologia ed Helicobacter pylori
La mucosa gastrica normale
Cardias
Cellule secernenti muco
Piloro
Produzione di ormoni
(gastrina) che stimolano
la produzione di HCl
Fondo (corpo)
Cellule parietali: acido
Cellule principali:
pepsinogeno, il quale
è attivato dall’HCl e
scinde le proteine
Funzione dello stomaco
•
•
•
•
•
•
Serbatoio del cibo ingerito
Demolizione dei materiali residui,
(peristalsi)
Inizio della digestione (proteine)
Difesa contro microorganismi
ingeriti
Favorire l’assorbimento più a valle
di alcune sostanze (vitamina B12,
ferro)
Assorbimento di acqua, alcuni ioni
e composti liposolubili (alcool,
l'acido acetilsalicilico, caffeina)
.
La elevata acidità necessita di un sistema molto
efficiente per evitare l’autodigestione: muco, tampone
bicarbonato, integrità dell’epitelio
Meccanismi di difesa
Prima linea: muco e bicarbonato
Lo strato di muco adeso impedisce l’azione della pepsina
La produzione di bicarbonato crea un gradiente di pH stabilizzato dallo strato
di muco
Seconda linea: meccanismi epiteliali
Lo strato di cellule epiteliali fornisce la seconda linea di difesa attraverso vari
fattori quali la produzione di muco, il trasporto ionico delle cellule epiteliali che
mantiene il pH intracellulare e la produzione di bicarbonato.
Terza linea: flusso ematico mucoso
Un elaborato sistema microvascolare all’interno dello strato sottomucoso è la
componente fondamentale di questo sistema di difesa/riparazione.
Un ricco letto circolatorio sottomucoso fornisce i bicarbonati che neutralizzano
l’acidità generata dalla secrezione di HCL delle cellule parietali. Inoltre questo
letto microcircolatorio fornisce un adeguato supporto di micronutrienti e di
ossigeno e rimuove i prodotti metabolici tossici.
Laddove tali elementi difensivi vengano sopraffatti, i meccanismi riparativi
intrinseci dell'epitelio consentono di ripristinare la suddetta integrità mucosa.
Le malattie dello stomaco
PATOLOGIE NON NEOPLASTICHE
GASTRITI ACUTE
GASTRITI CRONICHE
Erosiva emorragica
Da disordini alimentari e/o da allergia
Corrosiva
Da ustione
Flemmonosa
Da corpi estranei
Tubercolare
Luetica
Actinomicotica o fungina
Eosinofila
Sarcoidosica
Da morbo di Crohn
Linite plastica
Gastrite cronica aspecifica
Gastrite alcalina
Gastriti iperplastiche
Le malattie dello stomaco
PATOLOGIE NEOPLASTICHE
TUMORI BENIGNI
TUMORI MALIGNI
•
•
•
•
•
•
•
•
Polipi adematosi
Leiomiomi
Leiomioblastoma gastrico
Angiodisplasia gastrica
Trattamento:
•Enucleazione
•Resezione limitata
Carcinomi
Carcinoidi
Linfomi
Sarcomi
MALATTIA PEPTICA: Definizione
Con il termine di ULCERA PEPTICA si indica una perdita di sostanza della parete
dello stomaco o del duodeno, che si approfonda oltre la muscularis mucosae e
guarisce con cicatrice, a differenza dell'EROSIONE, lesione che interessa gli strati
più superficiali.
Fondo
Cardias
Corpo
Piloro
Antro
ULCERA DUODENALE:
primi centimetri del duodeno
ULCERA
GASTRICA:
Estremo distale
dell’esofago o
piccola curvatura
della porzione
antrale
MALATTIA PEPTICA: Epidemiologia
Incidenza in diminuzione nelle ultime decadi
Il declino é peraltro rapido, come dimostrato dal fatto che in
Italia tra il 1997 e il 1999, il numero delle diagnosi di ulcera
documentate endoscopicamente é calato del 25%
70
60
50
40
30
20
10
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Non bianchi
Bianchi
UG
UD
1970-74
1975-79
1980-84
1985-89
1990-95
ULCERA PEPTICA
Epidemiologia
ULCERA GASTRICA:
M/F = 1.5/1
50-60 anni
2% della popolazione
ULCERA DUODENALE: M/F = 3/1
40-50 anni
4-10 volte più frequente
dell’ulcera gastrica
ULCERA PEPTICA: Fattori di rischio
ULCERA DUODENALE
ULCERA GASTRICA
 M/F = 3/1
 Influenza genetica
 M/F = 1.5/1
 Non genetica
–
–
–
–
–
familiari I grado
gemelli monozigoti
gruppo sanguigno 0
ABH secretori
HLA-B5
– gruppo sanguigno A
 FANS
 Infezione H.P.
 Acidità, gastrina e n°cell. Parietali  = / acidità e gastrina
= n° cell. Parietali
 Incidenza in riduzione
 Incidenza stabile
MALATTIA PEPTICA: Caratteristiche
MALATTIA CRONICA CON TENDENZA ALLA
CICATRIZZAZIONE SPONTANEA E ALLA RECIDIVA
MALATTIA PEPTICA: Fattori coinvolti nella patogenesi
Fattori aggressivi
Secrezione acida
Pepsina (digerisce le proteine)
Alterazione Integrità mucosa
 muco e bicarbonati
 flusso sanguigno intramucoso
 turn-over cellulare
 prostaglandine endogene (PGE2–PGI)
Helicobacter pylori
Fattori genetici e ambientali
FATTORI AGGRESSIVI
ULCERA PEPTICA
FATTORI EZIOLOGICI POTENZIALI
Gastrite cronica da Helicobacter Pylori
Fumo
Alcool
Caffè
FANS, corticosteroidi
Stress
Reflusso duodeno-gastrico
Diminuizione di fattori citoprotettivi (Vit. B1-B12, folati, zinco…)
Sindrome di Zollinger-Ellison, Cushing
MALATTIA PEPTICA: H. pylori e ulcera peptica
Nel 95% delle UD e nell’80% delle UG vi è infezione da H. pylori
Maggiore frequenza di UD nei pazienti con infezione da H. pylori
Recidiva di UP   dopo eradicazione dell’infezione da H. pylori
Sintomatologia dell' ulcera duodenale
Il quadro clinico ha una caratteristica rappresentata dalla periodicità delle sue
manifestazioni per cui a periodi di esacerbazione se ne alternano altri in cui la
malattia è in fase di quiescenza.
Ricorrenza stagionale (primavera ed autunno).
Il dolore epigastrico è il sintomo più frequente dell'ulcera duodenale.
Spesso viene descritto come sordo o urente, altre volte può essere definito
fastidioso, acuto o può essere avvertito come una sensazione di pienezza
addominale.
Il dolore insorge caratteristicamente a distanza dai pasti (da 90 minuti a 3 ore)
e talvolta sveglia di notte il paziente.
Classicamente, la diagnosi di ulcera peptica viene considerata probabile in
presenza di un dolore epigastrico urente, che compare 2-4 ore dopo il pasto
e/o durante le ore notturne, risulta sensibile all'assunzione di antiacidi e/o di cibo
e presenta la tendenza a un andamento periodico con ricorrenza a distanza di
mesi.
MALATTIA PEPTICA: Sintomi
- da 1 a 3 ore dopo i pasti
DOLORE EPIGASTRICO
- spesso notturno
- attenuato dal cibo e dagli antiacidi
NAUSEA, VOMITO, DISPEPSIA
NESSUN SINTOMO
MALATTIA PEPTICA: Sintomi
Prevalenza %
ULCERA
DUODENALE
ULCERA
GASTRICA
DISPEPSIA
70
70
30-60
notturne
episodiche
allev. cibo
appetito +
appetito –
50-80
50-60
20-65
10-30
25-40
30-45
10-20
5-50
5-10
40-60
25-35
30-40
5-30
10-30
25-40
Meteorismo/
eruttazioni
30-65
30-70
40-80
Epigastralgie
-
Ulcere in assenza di sintomi 10-40%
MALATTIA PEPTICA: Diagnosi
SCARSA UTILITA’ DELL’ESAME OBIETTIVO E DEI
TEST DI LABORATORIO
ENDOSCOPIA + BIOPSIE
RX TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
ULCERE GASTRICHE
ULCERE DUODENALI
ULCERA PEPTICA: Complicanze
BASSO FLUSSO (anemia microcitica sideropenica, RSO+)
EMORRAGIA
15-20%
ALTO FLUSSO (melena, talora ematemesi)
PERFORAZIONE
Peritonite chimica  batterica
PENETRAZIONE
Testa pancreas, vie biliari
STENOSI
Scompenso gastrico
2%
Ogni ulcera gastrica, fino a prova contraria, deve
essere considerata un carcinoma gastrico
COMPLICANZE
1.
2.
3.
4.
5.
1.
PERFORAZIONE
PENETRAZIONE ORGANI
ADIACENTI
STENOSI
EMORRAGIA
CARCINOMA
PERFORAZIONE
•PROGREDISCE RAPIDAMENTE
•SE SITUATA PARETE ANTERIORE GASTRICA O DUODENALE
PERITONITE ACUTA
•DIFFUSA O
•CIRCOSCRITTA
PROGREDIRE DEL PROCESSO:
ULCERA PENETRANTE
IN ORGANO ADIACENTE
(pancreas; fegato; t. adiposo
piccolo
omento; colon trasverso)
SE SEDE POSTERIORE:
ASCESSO
SUBFRENICO
PERFORAZIONE COPERTA:
QUANDO LA PERFORAZIONE è PRECEDUTA DA
ADERENZE INFIAMMATORIE A ORGANO
VICINO
NO VERSAMENTO DEL CONTENUTO GASTRICO
IN CAVITA’ PERITONEALE
ULCERA PEPTICA
ENDOSCOPIA: importante la d.d. con ulcera carcinomatosa
ULCERA PEPTICA
ULCERA CARCINOMATOSA
Forma ovoidale
<2 cm
Margini netti
Convergenza delle pliche mucose
Vallo rilevato, soffice ed elastico
Forma irregolare
Maggiori dimensioni
Irregolarità delle pliche mucose
Vallo rigido e anaelastico
ULCERE SANGUINANTI
ALTO FLUSSO
BASSO FLUSSO
L’infezione da Helicobacter pylori
NO ACID NO ULCER !!
Warren e Marshal – PREMIO NOBEL MEDICINA 2005
HELICOBACTER PYLORI
Microbiologia
- Batterio Gram negativo, spiraliforme e flagellato.
- lunghezza 2,5-4 m e larghezza 0,5-1 m.
- 4-6 flagelli unipolari: garantisce motilità
- Glicocalice: facilita la colonizzazione della mucosa gastrica.
- Richiede un’atmosfera di microaerofilia, con pressione parziale
di ossigeno ottimale del 5%: ciò è uno dei fattori limitanti
l’allestimento delle colture.
- Forma coccoide: viene assunta in condizioni ambientali
sfavorevoli alla sopravvivenza.
HELICOBACTER PYLORI
Microbiologia
STRUTTURA
FUNZIONE
PROTEINA PURIFICATA
Ureasi
Neutralizzazione acido,
Effetto citotossico
Subunità piccola (26,5 Kda)
Subunità grande (61 Kda)
Flagello
Motilità
Flagelli principali (53 Kda)
Flagelli minori (54 Kda)
Adesine
Legame cellule epitaliali Emoagglutinina fribillare (20,5 Kda)
HELICOBACTER PYLORI
Epidemiologia: prevalenza dell’infezione
Paesi industrializzati
Paesi in via di sviluppo
100
% di infetti
80
PANENDEMICA
--PANENDEMICA
10%ANNUO
ANNUO
TRA
ANNI
--10%
TRA
2-8 2-8
ANNI
ELEVATA
DI ASINTOMATICI
--ELEVATA
% DI%ASINTOMATICI
60
40
Rara nell’infanzia
Rara
nell’infanzia
20%
20% << 40
40anni
anni
50
%
>
60
anni
50 % > 60 anni
Basso
livello
socio-economico
predittivo
di
Basso livello socio-economico predittivo di infezione
infezione HP
HP
Immigrazione
responsabile
di
isolate
aree
di
alta
prevalenza
Immigrazione responsabile di isolate aree di alta prevalenza
20
0
0
10
20
30
40
Età
50
60
70
80
HELICOBACTER PYLORI
Fattori di rischio di acquisizione
Elevato numero di fratelli
Condivisione del letto nell’infanzia
Frequentare una scuola in zone popolari
Occupazione manuale del padre
Basso reddito del capofamiglia
Classe sociale bassa
Membro della famiglia infetto
Basso livello di istruzione
HELICOBACTER PYLORI
Trasmissione
RESERVOIR ANIMALE
sospetto
provato
OSPITE PRIMARIO
UOMO
contaminazione
oro -fecale
Assunzione di
vegetali crudi
contaminazione
oro -fecale
Ingestione di acque
superficiali (piscine, ...)
Relazione tra infezione da H. pylori dei genitori
e di altri membri della famiglia
Bambini Hp
positivi: 40%
Genitore Hp
positivo
Bambini Hp
positivi: 3 %
Genitore Hp
negativo
Partner Hp
positivo: 60%
Partner Hp
positivo: 9 %
HELICOBACTER PYLORI
Trasmissione oro-orale
PLACCA DENTARIA
(Desai - Scand J Gastroenterol 1991)
SALIVA
(Ferguson - J Clin Microbiol 1993)
ENDOSCOPI E SONDE per pH-METRIA
(Katoh - Jpn J Cancer Res 1993)
HELICOBACTER PYLORI
Patogenesi
Infezione
Infiammazione della mucosa
gastrica (spesso asintomatica)
L’infiammazione della mucosa
può portare alla ulcera
gastrica (o duodenale).
HELICOBACTER PYLORI
Patogenesi
? GENETICA ?
Alterata funzione
cellule D/G
Infezione H. pylori
↑ massa cellule
parietali
Gastrite antrale o
di tipo B
↑ GASTRINA
↑ secr. ACIDO
Migrazione H.pylori
in duodeno
METAPLASIA GASTRICA in
DUODENO
DUODENITE
ULCERA DUODENALE
Helicobacter pylori
GASTRITE 100%
ULCERA
CARCINOMA LINFOMA
D.N.U.
ASINTOMATICA
ULCERA DUODENALE
Marshall WCG Los Angeles 1994
92% Hp
5% FANS
1% altro
2% K
ULCERA GASTRICA
Marshall WCG Los Angeles 1994
70% Hp
2% altro
3% K
25% FANS
Diagnosi dell’infezione da H. Pylori
’
INVASIVE
NON INVASIVE
Esame istologico
IgG sieriche - ELISA
Esame citologico
Western Blot su siero
Tests rapidi all’ureasi
IgG sangue capillare
Coltura
IgA salivari
Dosaggio ammonio gastrico
IgG nelle urine
PCR su biopsie ed aspirato
13
C Urea Breath Test
14
C Urea Breath Test
Pepsinogeno e gastrina
Antigeni Hp nelle feci
Coltura e PCR su feci
H. pylori - Sierologia
Ricerca di Ac. anti-H.pylori di classe Ig G e Ig A
- Metodica ELISA
- Western Immunoblot
Caratteristiche
• Non invasivo
• Poco costoso
• Buona sensibilità (88-99%)
• Buona specificità (86-95%)
Limiti
• Livelli di Anticorpi non dosabili in fase precoce
• Importanza della funzionalità del sistema immunitario
• Mancanza di informazioni morfologiche
UREA BREATH TEST
13CO
2 nel
respiro
Urea
13C
13CO
2
13CO
2
NH2
Ureasi di Hp
13 C=O
NH2
13CO +
2
NH3
UBT - Metodica standard europea
T-1’
T0
T5’
T30’
T60’-100’
Campione basale (1°)
100 mg Urea-C13 + ac. citrico + 50 ml acqua
Positivo per flora batterica cavo orale
Raccolta 2° campione
Positività per flora batterica intestinale
TEST INVASIVI
Il test invasivo si definisce tale in quanto per essere allestito
necessita di due metodiche necessariamente invasive
E.G.D.S.
BIOPSIA
TEST RAPIDO
ALL’UREASI
ESAME ISTOLOGICO
ESAME COLTURALE
+
ANTIBIOGRAMMA
(solo per accertata resistenza
antibiotici)
TEST INVASIVI
TEST RAPIDO ALL’UREASI
Viene allestito durante l’esame endoscopico ed è in grado di dare una risposta
precoce dopo solo 20-40 minuti e quindi consente di impostare
immediatamente l’eventuale terapia eradicante.
SENSIBILITA’ 92%
SPECIFICITA’ 100%
NEGATIVO
FASE LIQUIDA O SEMISOLIDA +
UREA +INDICATORE pH
POSITIVO
Terapia
Modificazioni dello stile di vita
Fare 3-4 pasti al giorno
Evitare pasti abbondanti
Evitare i cibi che accentuano la sintomatologia
Non esistono diete “utili”
Evitare i farmaci gastrolesivi (es. aspirina, FANS) e, se indispensabili,
assumerli a stomaco pieno e associare farmaci gastroprotettori
Ridurre l’assunzione di alcoolici, specie a digiuno
Smettere di fumare (il fumo rallenta la guarigione e favorisce la
recidiva)
Terapia
Ulcera peptica - Terapia
Antiacidi
– Idrossido di Al + idrossido di Mg (es. Maalox®) + Na alginato (Gaviscon®)
da assumere 1-3 ore dopo i pasti, prima di coricarsi e/o in caso di
sintomi. Utilizzati soprattutto come terapia sintomatica, di supporto.
– Ricordare che riducono l’assorbimento di anti-H2 e IPP.
Altri farmaci
– Sucralfato 1 g un’ora prima dei pasti: svolge un ruolo di protezione della
mucosa gastrica.
– Misoprostolo (derivato sintetico della prostaglandina E) 200 g per os x
4/dì, può aiutare a prevenire gastrolesività da FANS.
Terapia
Ulcera peptica – Terapia
Anti-H2
– Es. ranitidina 150 mg x 2/dì. Miglioramento nel 60% dei casi
(oggi poco utilizzati).
IPP – Inibitori della pompa protonica
– Omeprazolo 20 mg/dì per os, rabeprazolo 20 mg/dì,
lansoprazolo 30 mg/dì, esomeprazolo 40 mg, ecc. (sono più
efficaci di anti-H2) per 4-6 settimane (nota 48).
– Dosaggio può essere raddoppiato, se inefficace (es.
omeprazolo 20 mg x 2/dì).
– L’uso parenterale deve essere riservato al trattamento delle
complicanze o dei pazienti che non possono assumere
farmaci per os.
Terapia chirurgica
– Riservata al trattamento delle complicanze
Terapia
Ulcera peptica – Terapia Hp
L’eradicazione è raccomandata in tutti i pazienti con ulcera peptica HP+
Farmaci utilizzati per l’eradicazione
– antisecretori (IPP) in associazione ad uno o più antibiotici (quali
amoxicillina, claritromicina, tetraciclina, metronidazolo) ed
eventualmente bismuto per 1-2 settimane
Terapia
Ulcera peptica – Terapia Hp
Primo ciclo terapeutico
– IPP a dose standard 1 cp x 2/dì per 7 giorni
– Claritromicina 500 mg 1 cp x 2/dì per 7 giorni
– Amoxicillina 1 g 1 cp x 2/dì per 7 giorni o Nitroimidazolico
(metronidazolo o tinidazolo) 500 mg 1 cp x 2/dì per 7 giorni
seguito da trattamento con IPP a dose standard 1 cp/dì per altre 4
settimane, se è presente ulcera peptica
Ciclo terapeutico in caso di mancata eradicazione (per almeno 7 gg)
– IPP a dose standard 1 cp x 2/dì
– Bismuto 120 mg 1 cp x 4/dì
– Metronidazolo o tinidazolo 500 mg 1 cp x 3/dì
– Tetraciclina 500 mg 1 cp x 4/dì
Terapia
Ulcera peptica – Terapia
Nei pazienti con ulcera HP positiva
– Vedi schema terapia eradicante
Nei pazienti con ulcera HP negativa
– Ulcera gastrica: IPP a dose standard per 8-12 settimane
– Ulcera duodenale: IPP a dose standard per 4-8 settimane
Nei pazienti con ulcere in corso di trattamento con farmaci gastrolesivi
–
–
–
–
Se possibile sospendere farmaci gastrolesivi
Eradicare HP se presente
Ulcera gastrica: IPP a dose standard per 8-12 settimane
Ulcera duodenale: IPP a dose standard per 4-8 settimane