MALATTIA PEPTICA
• ULCERA
Soluzione di continuo della mucosa, con
perdita di sostanza, che si estende oltre
la muscolaris mucosae.
La guarigione residua in cicatrice.
• EROSIONE
Soluzione di continuo che interessa la
muscolaris mucosae, senza oltrepassarla.
La guarigione non determina cicatrice.
ULCERA DUODENALE
Attiva
Cicatrice
ULCERA DUODENALE
Parete anteriore e posteriore del bulbo
duodenale, entro 2-3 cm dal piloro
Elevata tendenza a cicatrizzazione
spontanea e recidiva
Associata a gastrite cronica antrale
Localizzazioni multiple e distali rispetto
al bulbo pongono diagnosi differenziale
con gastrinoma (S. di Zollinger-Ellison)
ULCERA DUODENALE
Aspetto endoscopico
ULCERA GASTRICA
Piccola curva – angulus
Scarsa tendenza alla
cicatrizzazione spontanea
Elevata tendenza alla recidiva
Associata a gastrite cronica
atrofica multifocale o del corpo
Diagnosi differenziale con
carcinoma ulcerato
ULCERA GASTRICA
Aspetto endoscopico
MALATTIA PEPTICA
Presentazione clinica
Dolore epigastrico:
Ulcera duodenale
- a digiuno
- spesso notturno
- attenuato dal cibo
e dagli antiacidi
Dolore epigastrico:
Ulcera gastrica
- post-prandiale
- esacerbato dal
pasto
- attenuato dagli
antiacidi
Nessun sintomo / Dispepsia
MALATTIA PEPTICA
Presentazione clinica
Nei pazienti anziani, o in quelli che
assumono FANS, l’ulcera peptica può
essere asintomatica: in questo tipo di
pazienti, la prima presentazione può
essere accompagnata da complicanze
quali sanguinamento e perforazione
MALATTIA PEPTICA
Ulcera duodenale più frequente
negli uomini ed in età giovanemedia
Ulcera gastrica con uguale
frequenza nei due sessi, più
frequente in età media-avanzata
MALATTIA PEPTICA
Storia naturale
• Percentuale di recidive a 12 mesi nei
pazienti non trattati : 75% - 80%
• La maggior parte delle recidive si
verifica nella stessa sede
(fattori locali predisponenti)
• Le recidive possono essere
sintomatiche od asintomatiche
• La tendenza alle recidive tende a ridursi
dopo 10 - 15 anni di malattia
MALATTIA PEPTICA
Fattori coinvolti nella patogenesi
• Secrezione acida e pepsina
• Alterazione della barriera mucosa
– Muco e bicarbonati
– Flusso sanguigno intramucoso
– Turnover cellulare
– Prostaglandine endogene
– Helicobacter pylori
– Fattori genetici e ambientali (fumo)
MALATTIA PEPTICA
Eziopatogenesi
• FORME COMUNI
– Helicobacter pylori
– FANS / Salicilati
• FORME RARE
– Ipersecrezione acida
– Infezioni
– Radio e chemioterapia
– Insufficienza vascolare
MALATTIA PEPTICA
Helicobacter pylori
• Infezione presente nel:
95% delle Ulcere Duodenali
80% delle Ulcere Gastriche
• Maggiore frequenza di Ulcera
Duodenale in pazienti con infezione
da H. pylori
• Recidiva
(10% a 12 mesi)
in pazienti dopo eradicazione
dell’infezione da H. pylori
• E’ sempre presente gastrite cronica
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE
DELL’HELICOBACTER PYLORI
• Organismo gram-negativo,
spiraliforme, provvisto di
cinque flagelli
• Nello stomaco umano vive
all’interno e al di sotto dello
strato di muco superficiale,
non è intracellulare
• Produce una potente ureasi
che metabolizza l’urea a NH3
e tampona l’acido gastrico
• Colonizza selettivamente l’epitelio gastrico:
stomaco, esofago di Barrett, metaplasia
gastrica in duodeno
ULCERA DUODENALE
Helicobacter pylori
• Colonizzazione di aree di
metaplasia gastrica nel duodeno
• Metaplasia gastrica presente nel
90% dei pazienti con ulcera
duodenale
• Metaplasia gastrica conseguente ad
aumentato deflusso di acido in duodeno
• Flogosi cronica della mucosa, con
vulnerabilità ad acido, pepsina, bile
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE
DELL’HELICOBACTER PYLORI
•
Colonizzazione gastrica e danno cellulare
dipendenti da 5 fattori di virulenza:
1) Mobilità batterica
2) Produzione di molecole di adesione (Bab2)
che permettano la fissazione del battere ai
recettori delle cellule epiteliali gastriche
3) Produzione di ureasi
4) Produzione di enzimi proteolitici / fosfolipasi
5) Produzione di sostanze citotossiche
•
La mobilità consente all’organismo di
sottrarsi all’acidità gastrica e alla peristalsi;
la proteasi consente la digestione del muco
in cui si muove il batterio
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE
DELL’HELICOBACTER PYLORI
• L’ureasi, attraverso la produzione di
ammoniaca, neutralizza l’acido gastrico nel
microambiente del batterio; l’ammoniaca è
tossica per le cellule epiteliali
• L’ureasi stimola i monociti a rilasciare
citochine citotossiche, quali IL-1,IL-6, IL-8
e il fattore di necrosi tumorale (TNF)
• L’H. pylori annulla la risposta immunitaria
delle cellule epiteliali e l’infezione crea
autoanticorpi che interagiscono con le
cellule epiteliali dello stomaco provocandone
la morte e dando luogo alla gastrite atrofica
CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE
DELL’HELICOBACTER PYLORI
Citotossina associata al gene VacA:
- proteina che induce vacuolizzazione delle
cellule epiteliali
- gene VacA sempre presente
- citotossina prodotta solo da ceppi che
presentano anche il gene CagA
Citotossina associata al gene CagA:
- proteina senza azione tossica diretta
- elevata attività antigenica che induce
risposta infiammatoria nella mucosa
MALATTIA PEPTICA
Fattori correlati nella patogenesi
dell’ulcera duodenale
Fattori ambientali/genetici
Ceppi Hp ulcerogeni
Gastrite Hp-associata
Acido
Fumo
FANS
Ulcera
duodenale
Gastrina
Acido
Infezione duodenale
Metaplasia gastrica
in duodeno
Duodenite
H. pylori
MALATTIA PEPTICA
Evoluzione
• L’eradicazione dell’infezione riduce
drasticamente la recidiva di ulcere
gastriche o duodenali
• I pazienti affetti da ulcera peptica
H. pylori-negativa possono
presentare un alto rischio di recidiva
e complicanze
MALATTIA PEPTICA
Evoluzione
• La re-infezione dopo la cura per
l’infezione da H. pylori è stata
riportata in meno del 2% dei pazienti
adulti ogni anno.
• E’ difficile, tuttavia distinguere la vera
e propria re-infezione da una
recrudescenza dell’infezione primaria
non adeguatamente curata
MALATTIA PEPTICA
Diagnosi di infezione da H. pylori
• METODI INVASIVI
– Test all’ureasi
– Istologia
– Coltura
• METODI NON INVASIVI
– Sierologia
– Urea breath test
– Ricerca antigene fecale
MALATTIA PEPTICA
FANS e Ulcera peptica
• Danno mucoso diretto: i FANS sono acidi
deboli che vengono concentrati nelle cellule
dell’epitelio, a causa dell’acidità intragastrica
• Azione sistemica del farmaco: inibizione della
sintesi di prostaglandine conseguente ad
inibizione dell’enzima ciclossigenasi
modificazione dello strato di muco superficiale
alterazione della barriera mucosa gastrica
retrodiffusione ioni H+
MALATTIA PEPTICA
Complicanze
• Emorragia
• Perforazione
• Penetrazione
• Stenosi
MALATTIA PEPTICA
Terapia medica
FINALITA’
GUARIGIONE DELL’ULCERA
PREVENZIONE DELLE RECIDIVE
PREVENZIONE DELLE
COMPLICANZE
MALATTIA PEPTICA
Terapia medica
Guarigione dell’ulcera
• Riduzione o neutralizzazione della secrezione
acida
– Antiacidi (idrossido di magnesio e
alluminio)
– Anti H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina,
nizatidina)
– Inibitori della pompa protonica
(omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo,
rabeprazolo)
MALATTIA PEPTICA
Terapia medica
Prevenzione delle recidive
• Eradicazione H.Pylori
– antibiotici in monoterapia: scarsa
efficacia / resistenza
– associazioni:
bismuto + metronidazolo + altro antibiotico (*)
omeprazolo + 2 antibiotici (**)
(*) Tetraciclina o amoxicillina
(**) Metronidazolo e claritromicina
GASTRINOMA
Epidemiologia
• Il tumore provoca la sindrome di
Zollinger-Ellison, che viene riscontrata
nello 0,1% circa di tutti i pazienti affetti da
ulcera duodenale
• L’età media al momento della diagnosi è
45-50 anni. Si nota una lieve
preponderanza nei soggetti di sesso
maschile
GASTRINOMA
Definizione
• Un gastrinoma è un tumore benigno o
maligno delle cellule G che secernono
gastrina
• Il tumore di solito è
pancreas o nel duodeno
localizzato
nel
• La secrezione di gastrina è responsabile
delle caratteristiche cliniche
• Circa il 25% dei pazienti presenta neoplasia
endocrina multipla di 1° tipo (MEN 1)
GASTRINOMA
Presentazione clinica
Sono ulcerazioni peptiche gravi o
refrattarie, ulcere in punti insoliti ( ad
esempio
il
digiuno),
anamnesi
di
complicanze da ulcera, di esofagite grave,
diarrea senza cause evidenti oppuno
possono
instaurarsi
mutamenti.
L’infezione da H.Pylori può non essere
presente
GASTRINOMA
Presentazione clinica
La diarrea ha molte cause ed è dovuta in
parte
all’inattivazione
degli
enzimi
pancreatici per eccessiva secrezione
acida. I pazienti affetti da tumore maligno
possono presentare metastasi epatiche al
momento della diagnosi
GASTRINOMA
Diagnosi
• La concentrazione di gastrina sierica a
digiuno dei pazienti affetti da ulcera
peptica,
senza
sindrome
di
Zollinger-Ellison, è al di sotto dei 150
pg/ml.
• La
diagnosi
di
sindrome
di
Zollinger-Ellison viene suggerita da
un’elevata
concentrazione
digastrina
sierica basale in un paziente non affetto
da acloridria. La concentrazione di
gastrina è quasi sempre superiore a 150
pg/ml
GASTRINOMA
Diagnosi
• Una concentrazione pari o superiore a 1000
pg/ml è solitamente considerata diagnostica
della sindrome di Zollinger-Ellison. E’ importante
che il campione ematico per la determinazione
della gastrina sierica venga prelevato a digiuno e
che il paziente non sia in terapia con
antisecretori. La terapia con un PPI può far
aumentare le concentrazioni di gastrina sierica di
2-3 volte
• I pazienti affetti da anemia perniciosa
autoimmune associata ad acloridria possono
avere concentrazioni di gastrina sierica di 1000
pg/ml o più
MALATTIA PEPTICA
Terapia chirurgica
• In caso di:
– Emorragia digestiva
– Perforazione
– Ostruzione
– Malignità
• Da considerare anche:
– Frequenti recidive
– Non risposta alla terapia medica
ULCERA GASTRICA
Helicobacter pylori
• Alterazione della barriera mucosa gastrica
con retrodiffusione di ioni H+
• Flogosi cronica della mucosa e
vulnerabilità ad acido, pepsina, bile
• Aumento della concentrazione serica di
gastrina , basale, post-prandiale, stimolata
da gastrin-releasing peptide (GRP),
secreta dalle cellule G antrali
ULCERA PEPTICA E
INFEZIONE DA H. PYLORI
• L’infezione da H. Pylori è responsabile di
oltre 90% di tutte le ulcere duodenali e del
70-80% delle ulcere gastriche
• Circa il 60% della popolazione mondiale
ospita l’infezione
HELICOBACTER PYLORI
MALATTIA PEPTICA
Caratteristiche cliniche
Malattia cronica caratterizzata dalla
presenza di ulcere / erosioni
localizzate nello stomaco / duodeno,
con tendenza alla cicatrizzazione
spontanea ed alla recidiva
MALATTIA PEPTICA
Diagnosi
• ENDOSCOPIA + BIOPSIE
• Rx tratto digestivo superiore
Scarsa utilità come obiettivo e Laboratorio
MALATTIA PEPTICA
Diagnosi differenziale
• Dispepsia funzionale
• Cancro gastrico
• Patologia bilio-pancreatica
• Malattie granulomatose
TEST USATI PER L’INFEZIONE DA H. PYLORI
Test endoscopici
SPECIFICITA’
COSTO APPROSS.
IN LIT.
(non comprensivo
costo endoscopia)
Test rapido 88% - 95%
con ureasi
95% - 100%
12.000 – 38.000
Istologia
93% - 96%
98% - 99%
115.000 – 472.000
Coltura
80% - 90%
100%
283.000
TEST
SENSIBILITA’
TEST USATI PER L’INFEZIONE DA H. PYLORI
Test non endoscopici
SPECIFICITA’
COSTO
APPROSS. IN
LIT.
Test ambulatoriale 88% - 94%
degli anticorpi
(siero)
74% - 88%
19.000 - 57.000
Test ambulatoriale 67% - 88%
degli anticorpi
(sangue intero)
75% - 91%
19.000 - 57.000
Test ELISA sul
siero
86% - 94%
78% - 95%
76.000 - 190.000
Urea breath test
90% - 96%
88% - 98%
472.000 - 570.000
(13C)
38.000 - 125.000
(14C)
TEST
SENSIBILITA’