SINDROMI DISPETICHE
VINCENZO SAVARINO
UNIVERSITA’ DI GENOVA
PREVALENZA DELLA DISPEPSIA
ESSA VARIA DAL 20% AL 40% NELLA POPOLAZIONE
GENERALE E RAPPRESENTA CIRCA IL 5% DELLE
CONSULTAZIONI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE.
LA PREVALENZA DELLA DISPEPSIA E’ MAGGIORE NEI
PAESI IN VIA DI SVILUPPO CHE NEI PAESI OCCIDENTALI.
40% IN ASIA E > 60% IN AFRICA
20% IN EUROPA E USA
Prevalenza della dispepsia nella popolazione generale
Europa: 20-41%
Banke1975,
Hollmagel
1982,Tibbli,1985,
Johnsen 1988,
Jones 1989,
Bernersen 1990
USA: 26%
Talley, 1992
Africa: 62-69%
Gatumbi, 1970
Olubuyide, 1986
Singapore:
45% Kang, 1983
Australia:
13%
Talley, 1997
DEFINIZIONE DI DISPEPSIA
E’ UNA SINDROME CARATTERIZZATA DA:
DOLORE E/O SENSAZIONE SPIACEVOLE LOCALIZZATI AL
CENTRO DELLA PARTE SUPERIORE DELL’ADDOME.
LA SENSAZIONE SPIACEVOLE E’ UN TERMINE GENERICO
CHE PUO’ INCLUDERE:
RIPIENEZZA EPIGASTRICA
SAZIETA’ PRECOCE
GONFIORE EPIGASTRICO
NAUSEA
Three main categories of dyspepsia
1) Patients with an identified cause for the symptoms (e.g.
chronic peptic ulcer disease, gastroesophageal reflux disease
with or without esophagitis, malignancy, pancreato-biliary
disease, and medications);
2) Patients with an identifiable pathophysiological or
microbiologic abnormality of uncertain clinical relevance (e.g.,
H. pylori gastritis, histologic duodenitis, gallstones, visceral
hypersensitivity, gastroduodenal sensitivity);
3) Patients with no identifiable explanation for the symptoms.
SCARSO VALORE PREDITTIVO
DEI SINTOMI DISPEPTCI
NON E’ POSSIBILE PREDIRE LA NATURA
ORGANICA O FUNZIONALE DELLA DISPEPSIA
SULLA BASE DEI SOLI SINTOMI.
DI CONSEGUENZA LA DISPEPSIA FUNZIONALE
RIMANE UNA DIAGNOSI DI ESCLUSIONE.
DISTINZIONE TRA PAZIENTI CON
DISPEPSIA NON INDAGATA ED INDAGATA
DISPEPSIA
INDAGATA
ORGANICA
NON INDAGATA
FUNZIONALE
SIMILULCEROSA
DISMOTORIA
(dolore predominante)
(altre sensazioni
spiacevoli non dolorose
predominanti)
NON CLASSIFICATA
Patients with dyspepsia may have
underlying structural disease
Normal 54.4%
Peptic ulcer
disease 19.9%
Reflux esophagitis
23.9%
Cancer 2%
Richter, 1991
VALUTAZIONE INIZIALE DEL PAZIENTE DISPEPTICO
ANAMNESI E CLINICA
ETA’
FAMILIARITA’ PER ULCERA PEPTICA,CANCRO GASTRICO E CELIACHIA
ANALISI DEI SINTOMI (DURATA, SEVERITA’, CRONICITA’, VARIAZIONI
DEL PATTERN SINTOMATOLOGICO NEL TEMPO, FATTORI SCATENANTI
ED ALLEVIANTI, RAPPORTI CON IL CONSUMO DI ASPIRINA E FANS)
PREGRESSI EPISODI INFETTIVI
SINTOMI E SEGNI DI ALLARME (MARCATA PERDITA DI PESO, ANEMIA,
DISFAGIA, VOMITO RICORRENTE, MASSE ADDOMINALI,
LINFOADENOMEGALIE)
PREGRESSE INDAGINI EMATOCHIMICHE E/O STRUMENTALI
ASPETTI PSICOSOCIALI
TRATTI PERSONALITA’
FATTORI AMBIENTALI
FATTORI SOCIALI
DIAGNOSI STRUMENTALE
L’INDAGINE
ENDOSCOPICA
E’
IL
MEZZO
PIU’
EFFICACE
PER
CONFERMARE O ESCLUDERE CON CERTEZZA UNA POSSIBILE CAUSA
ORGANICA
GASTRODUODENALE
ALL’ORIGINE
DEI
SINTOMI
DISPEPTICI E PERMETTE DI ESEGUIRE PRELIEVI BIOPTICI.
L’ESAME RADIOLOGICO NON DEVE ESSERE RACCOMANDATO PER LA
INFERIORE SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’ NELLA DIAGNOSI DI LESIONI
ORGANICHE GASTRODUODENALI RISPETTO ALL’ENDOSCOPIA.
L’ECOTOMOGRAFIA ADDOMINALE NON E’ UN TEST DIAGNOSTICO DI
PRIMA SCELTA IN ASSENZA DI SINTOMI E SEGNI SOGGETTIVI DI
MALATTIE BILIARI E PANCREATICHE
Litiasi biliare :caratteristiche epidemiologiche
Prevalenza della colelitiasi in relazione al dolore biliare
Sintomatica
18.7%
Asintomatica
81.3%
Roda E. et al,1989
CLINICAL FEATURES OF CHRONIC PANCREATITIS
Percent of cases
100
75
Alcoholic
Idiophatic
50
25
0
Pain
Calcification
Steatorrhea
Diabetes
LA DISPEPSIA FUNZIONALE DEVE AVERE
UN ANDAMENTO CRONICO
I SINTOMI DEVONO ESSERE PRESENTI PER ALMENO 12 SETTIMANE
NEL CORSO DELL’ANNO PRECEDENTE
NON E’ NECESSARIO CHE LE 12 SETTIMANE SIANO CONSECUTIVE
ED ALL’INTERNO DI UNA SETTIMANA I SINTOMI POSSONO
PRESENTARSI SOLAMENTE 1 GIORNO SU 7.
SINDROMI SOVRAPPOSTE
I PAZIENTI CON DISPEPSIA FUNZIONALE POSSONO PRESENTARE
PIROSI RETROSTERNALE COME SINTOMO SOVRAPPOSTO AL
DOLORE EPIGASTRICO O AGLI ALTRI DISTURBI EPIGASTRICI NON
DOLOROSI.
IN MOLTI DI QUESTI CASI LA PIROSI RETROSTERNALE E’ LIEVE ED
INFREQUENTE.
I SINTOMI DISPEPTICI POSSONO ESSERE SPESSO ASSOCIATI ANCHE
AD ALTRE MANIFESTAZIONI COMPATIBILI CON LA SINDROME DA
INTESTINO IRRITABILE (DOLORE ADDOMINALE INFERIORE ALLEVIATO
DALLA EMISSIONE DI GAS O DALLA DEFECAZIONE, TURBE ALVINE).
IL PAZIENTE
Cos’è la dispepsia?
Ho il
cancro?
Sono così
sofferente!
STUDIO
MEDICO
Esiste una
terapia
efficace?
Starò
sempre
male ?
Non ho una
vita normale!
IL MEDICO
E’ ancora qui?
Esiste una
terapia
efficace?
Le indagine
sono tutte
negative!
Cosa le
dico?
Non so come
trattarla!
Secondo me è
matta!
ETEROGENEITA’ FISIOPATOLOGICA DELLA DISPEPSIA
LA DISPEPSIA FUNZIONALE E’ UNA SINDROME COMPLESSA CHE
RICONOSCE VARI SOTTOGRUPPI CON ANOMALIE FISIOPATOLOGICHE
DIVERSE E TALORA SOVRAPPOSTE, A CUI CORRISPONDONO PIU’ O MENO
I VARI SINTOMI DI PRESENTAZIONE CLINICA.
Anomalia
Gastroparesi
Prevalenza
25 - 40%
Sintomi
Ripienezza postprandiale, nausea
vomito nelle donne
Terapia
Procinetici
Alterata
accomodazione
40%
Sazietà precoce
?
Ipersensibilità
Viscerale
60%
Ripienezza, dolore
a digiuno
?
Ipersecrezione
acida gastrica
5 - 10%
H. pylori
20 - 40%
?
?
?
Abnorme percezione
centrale
Pirosi, dolore
Antisecretivi
Eradicatione
?
Dispepsia funzionale
Ulcera duodenale
4
Profili medi di pH
Valori di pH
3
2
1
0
16
18
20
Savarino et al, 1995
22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Tempo (ore)
Gastric motility responses to solid food
Receptive
relaxation
Fundic
emptying
Pyloric
resistance
Corpus – antral
filling/mixing
(3–1/minute)
Duodenal
resistance
Antroduodenal
coordination
Antral peristalsis – emptying
(3/minute)
Koch (1996)
Delayed solid-phase gastric emptying
60 min
15 min
120 min
Scintigrams
Percent 100
retained
Patient with FD
50
Normal
range
0
15
30
45
60
75
Minutes
90 105 120
Gastric slow waves and electrogastrogram (EGG)
Cutaneous
3 cpm EGG waves
60s
500 mV
Fundus
Serosal
3 cpm slow waves
Duodenum
Corpus
Pylorus
1 mV
A
Antrum
60s
Koch (1996)
Normal frequency of gastric waves on the left side
and tachygastria on the right side of the figure
Mechanisms Underlying Increased
Sensory Perception
Reduced
descending
inhibition
Increased
sensory
input
Functional dyspepsia
Lowered visceral pain threshold
6
Functional dyspepsia
Healthy controls
5
4
*
3
Abdominal
discomfort score
*
*
*
+8
+10
*
*
2
1
0
MDP
*p<0.05 vs controls
MDP = minimal distending pressure
+2
+4
+6
+12
+14
Intragastric pressure (mm Hg)
Mearin et al (1992)
DISPEPSIA POSTINFETTIVA
E’ DI RECENTE ACQUISIZIONE IL CONCETTO DI DISPEPSIA
FUNZIONALE COME ESITO DI UN PROCESSO INFETTIVO BEN
CARATTERIZZATO DAL PUNTO DI VISTA CLINICO, ANCHE SE NON
PRECISATO DAL PUNTO DI VISTA EZIOLOGICO.
I SINTOMI PREMINENTI DI TALI FORME SONO LA SAZIETA’
PRECOCE, NAUSEA E CALO PONDERALE.
IL MOMENTO FISIOPATOLOGICO PRINCIPALE E’ RAPPRESENTATO DA UN DIFETTO NEL PROCESSO DI ACCOMODAZIONE
DEL FONDO GASTRICO ALL’ARRIVO DEL CIBO
Pathophysiologic abnormalities in patients with unspecified-onset
functional dyspepsia compared with patients with presumed
postinfectious functional dyspepsia
80
Unspecified
Presumed post-infectious
*
Prevalence (% of patients)
70
60
50
40
30
20
10
0
H. pylori infection Delayed emptying Hypersensitivity
to distention
Impaired
accomodation
Tack et al, 2002
Prevalence of dyspeptic symptoms in patients with unspecified-onset
functional dyspepsia compared with patients with presumed
postinfectious functional dyspepsia
90
Unspecified
Presumed post-infectious
Prevalence (% of patients)
80
*
*
*
*
70
60
50
40
30
20
10
g
Vo
m
iti
n
os
s
tl
ei
gh
W
rt
b
ur
n
ty
H
ea
rly
sa
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Ea
N
au
ng
B
el
ch
i
in
Pa
in
g
at
B
lo
Fu
lln
es
s
0
Tack et al, 2002
RUOLO DELL’INFEZIONE DA H. PYLORI
LA PREVALENZA DELL’INFEZIONE NON SUPERA IL 50% DEI
CASI CON DISPEPSIA FUNZIONALE NEI PAESI OCCIDENTALI;
NON ESISTE CORRELAZIONE TRA PRESENZA DELL’H.P. CON
RELATIVA GASTRITE CRONICA ED UN PARTICOLARE
QUADRO SINTOMATOLOGICO O MECCANISMO
FISIOPATOLOGICO;
I DATI RICAVATI DAI TRIAL CLINICI RELATIVI AL POSSIBILE
BENEFICIO DELL’ERADICAZIONE DEL MICRORGANISMO
SULL’ANDAMENTO DEI SINTOMI DISPEPTICI NON SONO
CONVINCENTI E DIMOSTRANO UN MIGLIORAMENTO IN UN
PICCOLO SOTTOGRUPPO DI TALI PAZIENTI.
The Maastricht European Consensus Guidelines on the
management of dyspeptic patients in primary care
Dyspeptic patients
1st primary care visit
< 45 years* without
alarm symptoms
> 45 years or with
alarm symptoms (irrespective of age)
Review patient’s history
Test for H.pylori
• 13C-UBT or
• Laboratory serology
Refer to
gastroenterologist
If H. pylori-positive,
treat the infection
*The cut-off age may be below 45 years, depending on
regional differences in the incidence of gastric malignancy
The European H.pylori
Study group 1997
Meta-analysis of 9 trials on H. pylori eradication
in non-ulcer dyspesia
Study
FD patients (Tx vs Placebo)
Risk ratio (95% CI)
Blum et al.
119 vs 130
0.92 (0.81–1.03)
Koelz et al.
67 vs 73
0.95 (0.81–1.11)
McColl et al.
121 vs 143
0.85 (0.77–0.93)
Talley et al.
101 vs 111
0.97 (0.86–1.34)
Talley et al.
81 vs 72
1.07 (0.86–1.34)
Miwa et al.
33 vs 28
0.91 (0.70–1.18)
Malfertheiner et al.
269 vs 143
0.88 (0.77–0.99)
Bruley des Varannes et al.
74 vs 86
0.83 (0.68–1.00)
Froehlich et al.
31 vs 34
0.86 (0.60–1.24)
896 vs 820
0.91 (0.86–0.96)
TOTAL
NTT=15
MOAYYEDI ET AL., GUT 2000
Meta-analysis of 7 trials on H. pylori
eradication in non-ulcer dyspesia
STUDY
Success in FD patients (vs controls) Risk ratio (95% CI)
Talley et al
32/135 vs 31/143
1.1 (0.6–2.0)
Blum et al
45/164 vs 34/164
1.4 (0.8–2.5)
Talley et al
69/162 vs 71/155
0.9 (0.5–1.4)
33/160 vs 11/158
3.5 (1.6–7.6)
McColl et al
David et al
14/17 vs 15/24
2.8 (0.5–16.5)
Koelz et al
55/89 vs 61/92
0.8 (0.4–1.6)
Passos et al
40/45 vs 32/36
1.0 (0.2–4.8)
TOTAL
288/772 vs 255/772
1.29 (0.89–1.89)
Favour no H. pylori therapy
0.1
Favour H. pylori therapy
1
10
100
LAINE ET AL., ANN INTERN MED 2001
RATES OF SUCCESSFUL TREATMENT AND HEALING OF
GASTRITIS IN PATIENTS WITH NUD
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
P = 0.17
P < 0.001
Treatment success
Healing of gastritis
PPI AND
ANTIBIOTICS
PPI ALONE
Blum et al,1998
Strategia
• Test and treat vantaggioso in termini di
costo-beneficio (++ NUD simil-ulcerosa)
• I pazienti sembrano meno “rassicurati”
• Potrebbe portare a antibiotico-resistenza
dell’HP
• a utilizzare nei pazienti senza segni di
allarme, più giovani
Lassen AT et al Lancet 2000
TERAPIA EMPIRICA DELLA DISPEPSIA
TALE SCELTA E’ PRIVILEGIATA DAI MEDICI DI MEDICINA
GENERALE, CHE SONO I PRIMI INTERLOCUTORI DEL PAZIENTE
DISPEPTICO.
I DATI DEI NUMEROSI TRIAL CLINICI EFFETTUATI DIMOSTRANO
CHE:
LA DISPEPSIA FUNZIONALE RISPONDE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI PLACEBO NEL 30-60% DEI CASI;
I FARMACI ANTISECRETIVI (H2 ANTAGONISTI, IPP) DANNO
UN VANTAGGIO SUL PLACEBO QUANTIZZABILE AL MASSIMO
INTORNO AL 20%;
I FARMACI PROCINETICI (ES. LEVOSULPIRIDE, ETC.) HANNO
UNA EFFICACIA MAGGIORE FINO AL 50% DEI CASI;
I FARMACI CHE AGISCONO SULLA SFERA PSICHICA (COME
ANTIDEPRESSIVI, ANSIOLITICI) SEMBRANO UTILI IN CERTI
PAZIENTI, ANCHE SE STUDI CONTROLLATI SU VASTA SCALA
SONO ANCORA CARENTI.
GP management of uninvestigated dyspepsia
Alarm features (and/or >45 years?)
No alarm features (and/or <45 years?)
Symptom-based diagnosis
4 weeks therapy based on predominant symptom
Refer/investigate
Treat accordingly
Responders
Non-responders/early
relapses
1st line investigation (13CUBT/stool test)
H. pylori +ve
H. pylori -ve
Eradication therapy
Responders
Non-responders
Refer/2nd line investigation
Increased doses/combination therapies
…thank you for your
attention !