PATOLOGIE FUNZIONALI DELLE PRIME VIE DIGESTIVE Prof. R. Naccarato, Dott.ssa F. Galeazzi Prof. D. Miotto Dott. I. Angriman Dott.ssa F. Calabrese OBIETTIVI DELLA LEZIONE Apprendere epidemiologia e basi fisiopatologiche delle patologie funzionali delle prime vie digestive Individuare i percorsi diagnostici Caso clinico 1 F.R. maschio, 47 anni, ferroviere Luglio 2005: dolore toracico retrosternale, costrittivo -> ricovero - es bioumorali neg - ECG neg; troponina I: neg - RX torace; neg - ECG 24 ore neg - Test da sforzo : neg dimesso con nitrati s.l. al bisogno Ottobre 2005: dolore retrosternale, modesto beneficio con nitrati -> ricovero tutti gli accertamenti negativi Coronarografia: neg APR a 18 aa appendicectomia A Fisiologica: Non fuma, 1 caffè/die, 1/2 bicchiere di vino/die; Non allergie; A Familiare Padre diabetico (tipo II) in ter insulinica; Madre: pregresso IMA ns osservazione NOV 2002 EGDS: incontinenza cardiale RXTD discinesia esofago distale Manometria esofagea: contrazioni di elevata ampiezza all'esofago distale associate a dolore Diagnosi ESOFAGO A SCHIACCIANOCI Caso clinico 2 M.D. femmina, 54,casalinga Da molti anni: senso di ripienezza postprandiale, gonfiore, digestione lenta, talvolta dolori epigastrici Es bioumorali neg EGDS (sett '05): gastrite dell'antro Istologia: gastrite superficiale H pylori positivo - terapia di eradicazione HP: PPI + amoxicillina + claritromicina APR a 14 aa tonsillectomia A Fisiologica: Fuma 5 sig/die, 2 caffè/die, no alcol. Menopausa fisiologica a 52 aa A Familiare Padre vivente, cardiopatico, Madre deceduta per K utero, 1 sorella sana GEN 2006: persistenza sintomatologia, non calo ponderale EO: lieve dolorabilità in epigastrio Antigene fecale HP: negativo (eradic HP efficace) Ecografia addome superiore: neg Diagnosi: DISPEPSIA FUNZIONALE DOLORE TORACICO Sintomo non organo-specifico, risposta a stimoli a partenza da: • ESOFAGO • CUORE/AORTA • POLMONE/PLEURA • MEDIASTINO • STRUTTURE OSTEO-ARTICOLARI • ADDOME SUPERIORE DOLORE TORACICO NON-CARDIACO - Nel 30 % dei casi il dolore toracico NON è associato a disturbi cardiaci - Nei pazienti con dolore toracico non cardiaco nel 50-60% dei casi il sintomo è di origine esofagea • Partenza dalla regione medio-sternale • + associazione con altri sintomi di base DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA SINTOMI ASSOCIATI (ma non sempre presenti!!) • Disfagia: difficoltà alla deglutizione • Odinofagia: deglutizione dolorosa • Pirosi: bruciore retrosternale • Eruttazione: emissione di aria di provenienza gastrica • Ruminazione: rimasticazione del cibo dopo che è tornato alla bocca dallo stomaco DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA Reflusso gastro-esofageo Esofagite MRGE non erosiva (NERD) “Esofago irritabile” (ipersensibile a stimoli fisiologici) Disturbi motori dell'esofago: Esofago a schiaccianoci Spasmo esofageo diffuso Acalasia esofagea (spt acalasia "vigorosa") Disordini motori non specifici DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA Reflusso gastro-esofageo Esofagite MRGE non erosiva (NERD) “Esofago irritabile” (ipersensibile a stimoli fisiologici) Disturbi motori dell'esofago: Esofago a schiaccianoci Spasmo esofageo diffuso Acalasia esofagea (spt acalasia "vigorosa") Disordini motori non specifici MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO Sintomi o danno mucoso causati da anomalo reflusso del contenuto gastrico in esofago Percezione Saliva, HCO3 Resistenza mucosa Sfintere esofageo inferiore Motilità esofagea HCl + Pepsina (bile) Motilità gastrica ESOFAGITE : classificazione di Los Angeles Grado A Una o più lesioni mucose 5 mm, separate da pliche mucose Grado B Almeno una lesione mucosa 5 mm confinata fra pliche senza coinvolgerne l’apice Grado C Grado D Almeno una lesione mucosa che si estende lungo due o più pliche, ma circonferenziale Lesione 75 % della circonferenza dell’ esofago Lundell L. et al-Gut 1999 NERD (Non Erosive Reflux Disease) Pz sintomatici NERD NERD = Pirosi “acido-correlata” senza esofagite Esofagite Anormale esposizione all’acido e/o Correlazione reflusso e sintomo Normale esposizione all’acido No correlazione reflusso - sintomo pH-METRIA ESOFAGEA 24 ORE pH 7 0 7 0 DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA Reflusso gastro-esofageo Esofagite MRGE non erosiva (NERD) “Esofago irritabile” (ipersensibile a stimoli fisiologici) Disordini motori dell'esofago: Esofago a schiaccianoci Spasmo esofageo diffuso Acalasia esofagea (spt acalasia "vigorosa") Disordini motori non specifici MANOMETRIA ESOFAGEA SES CORPO ESOFAGO SEI NORMALE ESOFAGO A SCHIACCIANOCI - dolore toracico, disfagia ACALASIA - disfagia ingravescente - Calo ponderale, vomito Anamnesi (descrizione precisa, associazione con altri sintomi, Fattori di rischio) Es Obiettivo (non specifico) Valutazione cardiologica completa positiva negativa EGDS/ RXTD Positiva Negativa (les organiche/esofagite) pH-metria e manometria DISPEPSIA DEFINIZIONE Gruppo eterogeneo di sintomi riferibili ai quadranti addominali superiori con numerose cause DISPEPSIA QUALI SINTOMI? QUALE SEDE? QUALI CAUSE? SINTOMI DISPEPSIA Dolore Bruciore Gonfiore Nausea DISPEPSIA Digestione lenta Ripienezza Fastidio (“discomfort”) DISPEPSIA SEDE Quadranti addominali superiori PAZIENTE DISPEPTICO Dolore Gonfiore Bruciore Nausea Digestione lenta Fastidio (“discomfort”) Ripienezza DISPEPSIA CAUSE ?? Esofago Stomaco Fegato Vie biliari Pancreas Intestino tenue Colon DISPEPSIA CAUSE Patologie tratto gastro-intestinale: Ulcera gastrica, ulcera duodenale, Reflusso gastro-esofageo, NEOPLASIE STOMACO, Infezioni, Malassorbimenti,… Patologie bilio-pancreatiche: Pancreatite cronica, Colelitiasi, NEOPLASIE PANCREAS, NEOPLASIE VV BILIARI Farmaci: ASA, FANS, antibiotici (macrolidi, metronidazolo), Fe++ (per os), KCl, ACE inibitori, steroidi, digitale,… Patologie sistemiche: Diabete, Pat tiroide, Malattie del collagene, Insuff renale, Cardiopatie,… DISPEPSIA FUNZIONALE…. DISPEPSIA APPROCCIO AL PAZIENTE CAUSA Anamnesi Esame Obiettivo Es. Bioumorali e/o Indagini strumentali = DIAGNOSI NESSUNA CAUSA ?? DISPEPSIA ANAMNESI DOVE? Si localizza? QUANDO? Compare? Scompare? Pasti? Evacuazioni? Notturno COME? Si risolve? Spontaneamente? Farmaci? ALTRI SINTOMI? Nausea ? Vomito ? Calo ponderale? Alter alvo? Anoressia? Astenia?… DISPEPSIA ESAME OBIETTIVO Ispezione addome Presenza di punti dolorabili Presenza di masse Presenza di soffi Resistenza della parete addominale Segno di Murphy (patologia biliare) Segno di Giordano Peristalsi DISPEPSIA INDAGINI 1° LIVELLO Es bioumoraIi: emocromo, glicemia, indici citolisi (AST,ALT) colestasi, amilasi, lipasi, sideremia, TSH • • Ecografia Addome • EGDS, ricerca H pylori DISPEPSIA APPROCCIO AL PAZIENTE CAUSA Anamnesi Esame Obiettivo Es. Bioumorali e/o Indagini strumentali = DIAGNOSI NESSUNA CAUSA ?? = DISPEPSIA FUNZIONALE DISPEPSIA Dispepsia: SINTOMI, senza riferimento alla causa Dispepsia Funzionale: SINTOMI persistenti in assenza di cause organiche (DOPO indagini diagnostiche!!!) Pazienti con DISPEPSIA 40% CAUSE ORGANICHE 60% DISPEPSIA FUNZIONALE DISPEPSIA FUNZIONALE EPIDEMIOLOGIA: Popolazione adulta occidentale: 20-40 % prevalenza Età: 40-50 anni Sintomi NON specifici !! Generalmente: Non compromissione delle attività quotidiane, NON compromissione del sonno, NON associazione con sintomi e/o segni di allarme (calo ponderale, vomito, anemia) NON evidenza di patologia organica Diagnosi di esclusione! DISPEPSIA FUNZIONALE SOTTOGRUPPI DI PAZIENTI: 1. Dispepsia simil-ulcerosa: soprattutto dolore 2. Tipo disturbo della motilità dello stomaco ("dismotility-like”): ripienezza, gonfiore, digestione lenta 3. Simil – reflusso gastroesofageo (reflux-like) QUADRI SPESSO “SOVRAPPOSTI” Tipo RGE Tipo dismotilità Tipo ulcera DISPEPSIA FUNZIONALE FISIOPATOLOGIA H pylori (ruolo incerto) Alterazioni secrezione? Alterazioni neuromuscolari post infiammatorie? HCl Hp DISPEPSIA FUNZIONALE FISIOPATOLOGIA Alterata motilità gastrica Rallentato svuotamento nel 20-40% Diminuita funzione “reservoir” Alterata sensibilità viscerale SINTOMI Sano dispeptico SINTOMI