1.
2.
3.
4.
Malattia cronica
Alta prevalenza
Andamento ed insorgenza influenzati
fortemente dallo stile di vita
Altamente invalidante nelle fasi
avanzate
Assicurare diagnosi, stadiazione e terapia in
base alle LG
 Assicurare un follow-up in linea con le LG più
aggiornate
 Accompagnare le cure con un adeguato sistema
di counseling sugli stili di vita
 Ridurre al minimo la dispersione degli interventi
 Consentire una equità di accesso alle cure da
parte dei cittadini
 Perseguire la qualità delle cure nell’ambito
dell’appropriatezza

L’inserimento del paziente in un percorso
diagnostico terapeutico assistenziale
(PDTA) elaborato a priori è il metodo per il
raggiungimento degli obiettivi di salute
nella persona affetta da malattia cronica e
nel caso specifico da BPCO
I PDTA rappresentano la contestualizzazione
di Linee Guida, relative ad una patologia o
problematica clinica, nella specifica realtà
organizzativa di un'azienda sanitaria.
 I PDTA sono quindi modelli locali che, sulla
base delle linee guida ed in relazione alle
risorse disponibili, consentono un'analisi
degli scostamenti tra la situazione attesa e
quella osservata in funzione del
miglioramento.
 I PDTA sono strumenti che permettono
all'azienda sanitaria di delineare, rispetto ad
una patologia o un problema clinico, il
miglior percorso praticabile all'interno della
propria organizzazione nell’ottica della
ricerca della qualità

1.
Migliorare la qualità degli interventi
2.
Ridurre la disomogeneità dei
comportamenti professionali
3.
Ottimizzazione dell’impiego delle risorse
RISORSE A DISPOSIZIONE
DELLA ORGANIZZAZIONE
+
PERCORSO
DIAGNOSTICO
TERAPEUTICO
ASSISTENZIALE
PERCORSO OTTIMALE
(STANDARD)
WHO
WHAT
WHEN
WHERE
HOW
Responsabile clinico e organizzativo del
percorso
 Fa diagnosi di BPCO
 Rivaluta periodicamente le condizioni cliniche
e la terapia nei tempi fissati dal follow-up e
nei casi di instabilità
 Nei casi di rivalutazione fissa i tempi per il
nuovo follow-up in base allo stadio GOLD
 Attiva la consulenza pneumologica di II°
livello se lo ritiene necessario concordando gli
aggiustamenti terapeutici e l’eventuale
passaggio in cura
 Counseling
 Vaccinazioni
 Vede i pazienti durante il consueto orario di
studio o a domicilio se necessario (ADI ADP)

 Raccolta
dati
Monitoraggio parametri clinici
 Spirometria
 Stile di vita

 Counseling
 Valuta
la compliance
 Registra tutti gli interventi
 Partecipa alle attività formative e di audit
Definisce, in collaborazione con il MMG che
ne ha attivato la consulenza, l’indirizzo
terapeutico e di follow-up delle complicanze
 Consulenza al MMG che lo ha attivato
 Prende in carico il paziente nell’ambulatorio
specialistico quando condiviso con il MMG
(Day service, ricovero, cure intermedie)
 Favorisce attività di formazione del personale
in accordo col MMG e partecipa agli audit
 Programma le consulenze e gli accertamenti
necessari a concludere l’iter diagnosticoterapeutico prima di rinviare il paziente al
MMG

 Aderisce
al “contratto” sottoscritto
all’ingresso dell’ambulatorio proattivo
 Risponde agli inviti della segreteria
 Esegue gli accertamenti previsti
 Riporta quanto eseguito al MMG
 Esegue l’autocontrollo e l’autogestione
appresi dal TEAM
 In
equipe con lo Pneumologo
Elabora il progetto riabilitativo
 Definisce il follow-up riabilitativo
 Individua eventuali altri percorsi (AFA)

 Nello
specifico dei percorsi riabilitativi
Collabora con lo specialista nella esecuzione
del test da sforzo respiratorio
 Monitorizza i pazienti durante i programmi di
riabilitazione
 Somministra test pre e post riabilitazione
 Counseling






Counseling
Valutazione comorbosità
Valutazione rischio globale
Spirometria, SpO2, BMI
CAT
Una volta
l’anno

Controllo dei sintomi







Dispnea, riacutizzazioni, tolleranza
all’esercizio
Effetto dei singoli trattamenti
La tecnica inalatoria
Necessità riabilitazione
Necessità di consulenza specialistica
Spirometria, BMI, SpO2
MRC o CAT
Due
volte
l’anno
A discrezione del MMG e dello specialista: PFR II° livello, EGA, Walking test,
Polisonnografia

Controllo dei sintomi







Dispnea, riacutizzazioni, tolleranza
all’esercizio, cuor polmonare,
necessità di OTLT, stato nutrizionale,
Depressione,
Effetto dei singoli trattamenti
La tecnica inalatoria
Necessità riabilitazione
Necessità di consulenza
specialistica
Spirometria, BMI, SpO2
CAT o MRC
Tre
volte
l’anno
A discrezione del MMG e dello specialista: PFR II° livello, EGA, Walking test,
Polisonnografia
1.
2.
3.
4.
5.
Valutazione anamnestica fumo nell’ultimo
anno: 90% pazienti arruolati
Valutazione spirometrica e stadiazione: 50%
pazienti arruolati con 1 valutazione anno
Counseling individuale ( o di gruppo): 70%
arruolati 1 counseling/anno
Vaccinazione influenza e pneumococco: 75%
pazienti arruolati
Counseling e distribuzione opuscolo per
autonoma riabilitazione respiratoria: >20 %
pazienti arruolati
PDTA
ROUTINE
Terapia: Beta2 stimolanti+ steroidi
33,5%
76,1%
Spirometria nell’ultimo anno
65%
9%
Una spirometria nella vita
85%
52%
Vaccino antiinfluenzale
83%
72%
Vaccino Pneumococco
34%
21%
Registrazione dato fumo in cartella
83%
64%
Dati 2012 estratti dalle cartelle cliniche di 15 MMG della AFT
Casentino (AR)
M. Grifagni, G.Rossi:
Toscana Medica n.7 2013
Indicatori BPCO moduli CCM Arezzo 2013
INDICATORI BPCO
n. pazienti
prevalenza
1570/79767
1,96%
1,5-3,5
num.paz.con registrazione
dato fumo
1441/1570
91,70%
90%
191/1441
13,20%
>3%
87,80%
70%
1212/1570
77,19%
>75%
902/1570
57,40%
>20%
n.paz.che hanno smesso di
fum/n.paz.con reg. fumo
num.paz.supportati da attività
1380/1570
di counselling
num.paz.vaccinati per
influenza e pneumococco
num.paz. Che praticano
riabilitazione resp.autonoma
% AR
%TOSC.
Migliorare lo stato
clinico e le capacità
funzionali del paziente
Ridurre le
riacutizzazioni
Impedire o ritardare
l’evoluzione della
malattia
Marcello Grifagni
29/05/08
Deve essere ben presente che ad oggi
nessuno dei farmaci disponibili per la BPCO
può modificare effettivamente il declino a
lungo termine della funzionalità polmonare
Una terapia farmacologica adeguata può
ridurre i sintomi della BPCO, ridurre la
frequenza e la gravità delle riacutizzazioni
e migliorare lo stato di salute e la
tolleranza allo sforzo
Cambiame
nto dello
stile di
vita con
riduzione
dei fattori
di rischio
Farmaci
Marcello Grifagni
Ossigeno
29/05/08
Riabiltazio
ne
1.
2.
3.
4.
Sintomi presentati dal paziente
Livello di ostruzione bronchiale
Riacutizzazioni
Ricoveri ospedalieri
Sintomi presentati dal paziente
Basso rischio
Alto rischio
1 riacutizzazione
senza
ospedalizzazione
1 riacutizzazione con
ospedalizzazione
2 o più riacutizzazioni
1.
Valutare i sintomi (scala CAT)
2.
Valutare il rischio di riacutizzazioni
a)
b)
c)
Stadio spirometrico GOLD
N. riacutizzazioni anno
N. ospedalizzazioni anno
Nel caso vi sia
discordanza assumere il
valore più alto
A
anticolinergici o beta2
stimolanti short acting a.b.
Anticolinergici o beta2 long
acting
o beta2+anticolinergici short
acting
teofillina
B
Anticolinergici o Beta2 longacting
Anticolinergici + Beta2 longacting
Anticolinergici e/o
Beta2 stimolanti
short acting
Teofillina
C
Corticosteroidi inalatori +
Beta2 o Anticolinergici long
acting
- Anticolinergici + Beta2 long
acting
- Anticolinergici o Beta2 +
inibitore fosfodiesterasi 4
Anticolinergici e/o
Beta2 stimolanti
short acting
Teofillina
D
Corticosteroidi inalatori +
Anticolinergici e/o Beta2
stimolanti long acting
-Corticosteroidi inalatori +
Anticolinergici e Beta2
stimolanti long acting
-Corticosteroidi inalatori +
Beta2 long acting e inib.
Fosfodiesterasi 4
Oppure
Anticolinergici LA + Beta 2 LA
Oppure
Terapia BPCO secondo GOLD Anticolinergici long acting e
2015
inib. Fosfodiesterasi 4
Carbocisteina
N-acetilcisteina
Anticolinergici e/o
Beta2 stimolanti SA
e/o
Anticolinergici SA
Teofillina
4,48
4,5
3,93
4
3,76
3,75
3,4
3,5
3,65
3,39
3,22
3,13
3,06
3
2,7
2,65
2,49
2,35
2,5
2012
2,09
2
1,5
1
0,5
0
1,94
1,79
2013
70
65,66
62,16
58,27
60
59,64
57,46
56,17
55,86
59,2
60,02
58,8
58,14
54,44
53,69
50
53,86
49,15
46,9
44,74
43,07
40
30
Una spirometria
nella vita al
31/12/12
20
10
0
una spirometria
nella vita al
31/12/13
30
26,87
25
21,86
21,39
20,63
19,59
20
17,04
16,54
15
14,75
14
13,93
12,52
15,45
14,2
13,76
13,12
13,05
14,25
15,94
14,9
14,73 14,66
14,24
13,4
13,1
12,03
13,78
13,14 12,86
13,13
11,66
Una
spirom
etria
nel
2012
10,3
9,41
10
8,04
7,24
5
0
una
spirom
etria
nel
2013