GERIATRIA
A cura di Giuseppe Baldassarre *
La terapia
farmacologica
nell’anziano
Come e quando prescrivere
Il problema della “compliance”
a presenza di patologie multiple concomitanti
nell’anziano comporta spesso la prescrizione
Solitamente il medico presume che il paziente anziano
di una molteplicità di farmaci.
assuma la terapia farmacologia prescrittagli, ma la
Stando al recente rapporto dell’Osservatorio
“compliance” o adesione alle indicazioni di trattamento
Nazionale per l’impiego dei farmaci (OSMED) i soggetti
non dovrebbe essere data per scontata. Sulla base delle
ultrasessantacinquenni consumerebbero il 57% della
ricerche effettuate in questo campo si è potuto stabilire
spesa farmaceutica totale.
che la mancanza di compliance arriva ad interessare fino
La quota di tale spesa assorbita dagli
al 40% degli anziani e consiste il più delle volte nella non
ultrasettantacinquenni sarebbe, invece, pari al 31,4%,
assunzione o nella riduzione di dosaggio della terapia
ossia 11 volte superiore a quella di persone in età
prescritta. Un tale comportamento può essere indotto
compresa tra 25 e 34 anni.
dall’incapacità di alcuni anziani di acquistare o di assumere
I farmaci più frequentemente assunti in età senile
i medicamenti indicati dal medico.
sono i cardiovascolari, gli antiflogistici non
Altre volte l’anziano riduce
steroidei, i gastrointestinali, i sedativoIl primo passo
volontariamente il numero e/o la dose dei
ipnotici, gli antiaggreganti piastrinici, i
per una
farmaci nel tentativo di ridurre l’insorgenza
pneumologici e gli endocrino-metabolici.
di effetti indesiderati. Quando questo tipo
Gli anziani ospiti di strutture
prescrizione
di comportamento riesce allo scopo si parla
residenziali o ricoverati in ospedale
appropriata è
di “non compliance intelligente”.
assumono più farmaci (in media anche 7una diagnosi
Il più forte fattore predittivo di ridotta
8 al giorno a persona) di quelli che vivono
corretta
compliance non è l’età avanzata di per sé,
al proprio domicilio (in media 3 al giorno).
ma il numero dei farmaci assunti. Infatti,
Occorre anche tenere presente che una
i soggetti in trattamento con più medicamenti tendono a
quota che arriva fino al 44% dei pazienti visitati dal
manifestare una minore compliance, indipendentemente
medico di medicina generale è in terapia con uno o più
dall’età.
farmaci “non noti” al medico, in quanto “autoprescritti”
Altri fattori che aumentano il rischio di bassa
o prescritti da altri medici. Si tratta per lo più di
“compliance” sono i deficit cognitivi e le alterazioni
psicofarmaci e di farmaci cardiovascolari e
mentali, i deficit sensoriali, la precarietà delle condizioni
gastrointestinali assunti da lungo tempo in modo abituale
neuromotorie, la solitudine, la povertà e la scarsa
e sistematico.
motivazione.
Le modificazioni farmacocinetiche e
Per cercare di ottenere una “compliance” ottimale dal
farmacodinamiche legate all’invecchiamento, ma ancor
paziente anziano è importante prescrivere il minor numero
più l’elevato numero di farmaci assunti
di farmaci possibili, col minor numero possibile di
contemporaneamente possono esporre le persone anziane
somministrazioni nella giornata, alla minima posologia
ad interazioni tra farmaci e a reazioni avverse da
efficace e con i minori effetti collaterali. Non bisogna
medicamenti, oltre che causare una ridotta “compliance”
trascurare di adeguare la terapia alle abitudini del paziente,
al trattamento.
pugliasalute
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marzo 2006
Principali modificazioni anatomofisiologiche legate all’invecchiamento
possibile causa di alterazioni
farmacocinetiche
Assorbimento
• aumento del ph gastrico
• ridotta superficie di assorbimento
• ridotto flusso ematico splancnico
• ridotta motilità gastrointestinale
Distribuzione
•ridotta gittata cardiaca
• aumento del rapporto massa corporea
grassa/massa corporea magra
• ipoalbuminemia sierica
• aumento dell’alfa-1-glicoproteina acida
Metabolismo
• ridotta massa epatica
• ridotto flusso ematico epatico
• ridotta attività degli enzimi microsomiali
epatici
Escrezione
• ridotto flusso ematico renale
• ridotto filtrato glomerulare
• ridotta secrezione tubulare
Tabella 1
di scegliere le vie di somministrazioni meno fastidiose e,
comunque, più gradite al paziente e più adatte alle sue
capacità reali di assunzione della terapia. Le prescrizioni
vanno scritte in modo chiaro e leggibile e spiegate in modo
semplice ed accurato al paziente anziano e/o a chi se ne
prende cura. È essenziale motivare le prescrizioni
farmacologiche fornendo informazioni sulla natura della
malattia e sugli obiettivi della terapia, accennando anche
a possibili effetti collaterali. Può rivelarsi utile, inoltre,
l’impiego di un piano giornaliero di terapia e di altri ausili
mnemonici (legati al momento dell’assunzione, al colore
delle pillole o alle funzioni dei medicamenti).
La durata del trattamento va stabilita in relazione al
quadro clinico, ma è sempre opportuno prevedere controlli
nel tempo.
Principali modificazioni farmacodinamiche
legate all’invecchiamento possibile causa
di reazioni avverse
• Elevata suscettibilità agli effetti sul
S.N.C. di ansiolitici, ipnoinducenti,
neurolettici ed anticolinergici per
modificazioni anatomo-fisiologiche del
S.N.C.
• Aumentato rischio di ipotensione
ortostatica da antiipertensivi, neurolettici
ed antidepressivi per ridotta sensibilità
dei riflessi barorecettoriali.
Tabella 2
pugliasalute
Reazioni avverse da farmaci
L’OMS definisce la reazione avversa da farmaci come
“qualsiasi reazione nociva, non intenzionale, determinata
da un farmaco alle dosi normalmente usate nell’uomo per
la profilassi, la diagnosi e la terapia”.
Le reazioni avverse di tipo A consistono in una risposta,
quantitativamente esagerata o eccessiva, ma corrispondente
al normale effetto del farmaco. Oltre ad essere le più
frequenti, sono anche prevedibili e dose-dipendenti.
Le reazioni avverse di tipo B, più rare e spesso più
gravi, sono imprevedibili perché conseguenti ad una risposta
anomala dell’organismo al medicamento.
La prevalenza di reazioni avverse aumenta con l’età,
passando dal 3% in soggetti di età inferiore a 30 anni al
15% in persone ultrasettantenni.
Circa un terzo dei ricoveri degli ultrasessantenni hanno
come causa una reazione avversa da farmaci. In alcuni casi
tali reazioni avverse si rivelano mortali.
Eppure l’età, di per sé, benché possa comportare una
minore efficienza dei meccanismi omeostatici ed una
maggiore suscettibilità agli effetti dei farmaci, non sembra
essere il fattore di rischio più importante di reazioni avverse.
È, invece, la polifarmacoterapia a svolgere il ruolo di
maggiore rilievo, nel senso che le reazioni avverse aumentano
proporzionalmente in relazione al numero dei farmaci
assunti. E’ stato osservato che l’assunzione contemporanea
di più di quattro farmaci fa salire il rischio di reazioni
avverse nell’anziano ospedalizzato di circa tre volte. Altri
fattori di rischio per l’insorgenza di reazioni avverse sono
il sesso femminile e l’assunzione di alcol.
Tra i medicamenti che più spesso causano effetti
indesiderati nei pazienti anziani vi sono le benzodiazepine,
specie quelle a lunga durata di azione, gli antinfiammatori
non steroidei, gli anticoagulanti, gli antiaggreganti piastrinici,
gli aminoglucosidi, gli antidepressivi triciclici, l’isoniazide,
i diuretici tiazidici impiegati a dosi elevate, gli antineoplstici,
la digitale e gli antiaritmici.
È importante non sottostimare la possibilità di reazioni
avverse nell’anziano, come spesso accade, anche perché se
l’effetto indesiderato da farmaci viene interpretato come
una nuova patologia, può portare il medico alla prescrizione
di ulteriori medicamenti, innescando una sorta di prescrizione
“a cascata”.
Criteri e orientamenti per una corretta prescrizione
Il primo passo per una prescrizione appropriata dei
farmaci nel soggetto anziano è certamente quello di cercare
di fare una diagnosi corretta, in modo da avere obiettivi
terapeutici ben definiti.
Benché il più delle volte si rischi l’eccesso contrario,
occorre evitare una sottoprescrizione di farmaci
potenzialmente utili per un semplice pregiudizio legato
all’età del paziente o per l’errore di attribuire i disturbi
lamentati al normale invecchiamento.
D’altra parte, è noto che nell’anziano il rapporto tra
rischi e benefici di alcuni farmaci si riduce e vi è la concreta
possibilità della prescrizione di un numero eccessivo di
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marzo 2006
CITTA' DI LECCE
Caratteristiche ideali di un farmaco
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Tabella 3
medicamenti e per un periodo troppo lungo. Ciò dovrebbe
portare, innanzitutto, a limitare il numero dei farmaci,
individuando quelli veramente necessari ed evitando un
atteggiamento “sintomatico”, che porta a prescrivere uno o
più composti per ogni disturbo lamentato dal paziente.
Non si dovrebbero trascurare approcci e rimedi di tipo
non farmacologico, dedicando ampio spazio alla modifica
di abitudini e stili di vita non salutari. Si legge in un opuscolo
(“Pensiamo alla salute. 20 regole per un uso corretto dei
farmaci”), recentemente distribuito dal Ministero della Salute,
“…non ha senso ricorrere ad un farmaco se poi si adottano
stili di vita scorretti. Ad esempio non è logico impiegare
farmaci per ridurre i grassi nel sangue quando si mantiene
un’alimentazione eccessiva o si conduce una vita sedentaria”.
Se, comunque, si rende necessaria la prescrizione di
farmaci, dovrebbero essere privilegiati, all’interno di ogni
classe, i composti meglio tollerati e con i quali il medico ha
maggiore familiarità.
Una buona regola è quella di partire con piccole dosi,
saggiandone l’efficacia e la tollerabilità, per procedere poi
ad eventuali graduali aumenti. Gli schemi posologici vanno
resi il più possibile semplici e le vie di somministrazione
vanno adeguate in modo da favorire la compliance e da
ridurre il rischio di errori nell’assunzione della terapia.
Le prescrizioni, farmacologiche e non, dovrebbero essere
scritte con grafia chiara e leggibile e accompagnate da
spiegazioni, commenti e chiarimenti.
Ad ogni visita successiva sarà bene riesaminare
regolarmente il trattamento in corso per verificare criticamente
l’eventuale opportunità di ridurre il numero e/o la dose dei
farmaci.
Dedicare più tempo al paziente, particolarmente se
anziano, e alla conoscenza approfondita dei farmaci aiuterà
il medico a ridurre i rischi legati alle terapie medicamentose,
ottenendo a vantaggio dell’utente i maggiori benefici possibili.
Direttore Sanitario: Dott. Francesco Casulli
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* U.O.C. di Geriatria –
Ospedale Generale Regionale “F. Miulli”
Acquaviva delle Fonti
pugliasalute
- quarantadue -
marzo 2006