Medicina
Bi
Educational Papers • Anno I • Numero 4 • Dicembre 2012
cos truz i one sociale
nella p ost - modernità
BIO Educational Papers - MEDICINA COSTRUZIONE SOCIALE NELLA POST-MODERNITÀ - RETROSCENA - Aut. Tribunale di Napoli n. 3724 1-4-1988 - Tariffa R.o.c. Poste
Italiane S.p.A. - Sped. in abb. postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27.02.2004 n.46)
art. 1, DCB Napoli. In caso di mancato recapito restituire a Editrice CEMON s.r.l. presso
la sede legale che si impegna a pagare il diritto fisso di restituzione.
R etroscena
Editoriale
pressione culturale adattiva e secolarizzazione dell’idea d’identità
Le dimensioni della realtà
come conosciamo ciò che esiste
L’ideologia nel discorso medico-paziente
de-contestualizzazione del malato nella consultazione
Sulle tracce delle nostre origini
una premessa alle rinegoziazioni del consenso sociale accordato al bio-potere
Editore:
Centro di Medicina Omeopatica Napoletano
Viale Gramsci, 18 - 80122 Napoli
Tel. 0817614707
BIO
Nel numero precedente
MEDICINA
Educational Papers • Anno I • Numero 3 • Settembre 2012
COS TRUZ I ONE SOCIALE
NELLA
P OST - MODERNITÀ
R etroscena
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Direttore responsabile:
Rinaldo Octavio Vargas
a cura di:
Rinaldo Octavio Vargas
Eugenia D’Alterio
Collaboratori:
Sara Palma
Giovanni Amarone
Daniela Bolignano
Daniela De Caro
Bartolomeo La Ferola
Progetto grafico ed impaginazione:
Teresa Di Somma
[email protected]
BIO Educational Papers - MEDICINA COSTRUZIONE SOCIALE NELLA
POST-MODERNITÀ - RETROSCENA - Aut. Tribunale di Napoli n. 3724
1-4-1988 - Tariffa R.o.c. Poste Italiane S.p.A. - Sped. in abb. postale D.L. 353/2003 (conv. in L. 27.02.2004 n.46) art. 1, DCB Napoli. In caso
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Editoriale
“esseri culturali” e il valore conferito alle cose
La questione aperta in medicina:
la cura e l’identità distinta del malato
Occorre un concetto di malattia?
un’analisi decostruzionista
“Bioculture”
manifesto: l’evoluzione biologica e culturale
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Rossi s.r.l. - zona A.S.I., Nola (NA)
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Foto cortesia di Galerie Urs Meile
Ai Weiwei, Cube Light, 2008. Parte della serie “Ai Weiwei: According to what?”
Smithsonian’s Hirshhorn Museum, Washington, D.C. I lavori di Ai riportano la
nostra coscienza e il nostro stesso essere ad un modo fondamentale di pensare. Il filo comune che attraversa il suo lavoro è quello di costringerci ad
affrontare la domanda esistenziale di base: “In base a che cosa [conosciamo
la realtà e troviamo i metodi di esprimerla]?”
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
Editoriale
E Secolarizzazione dell’idea d’identità
L’identità umana, quell’idea culturale riguardante
un essenzialismo che definisce ciascuno di noi,
potrebbe trovarsi di fronte ad un mutamento
epocale. Un cambiamento, in corso d’opera, generato da una sollecitazione adattiva che, a lungo andare, finirà per modificare la nozione, atavica, riguardo chi siamo, cosa facciamo e come
interagiamo. L’esito finale potrebbe essere un rimodellamento di ciò che, nel nostro immaginale,
ci rende ancora paghi e di ciò che pensiamo sia la
nostra collocazione come parte di una collettività.
Un rimodellamento in conformità con una versione di nozione d’identità rielaborata nei termini
della visione evoluzionistica e relativistica dell’esistenza umana secolarizzata, cioè interpretata
in termini sperimentali e strumentali piuttosto
che sacrali. Infatti, è in questi termini che i valori
sociali postmoderni si istituzionalizzano.
Dal Rinascimento alla tarda Modernità, abbiamo
vissuto, ancora, in un ordine di idee che prestabiliva una nostra identità in funzione di un disegno
teologico, senza tener conto di ciò che, effettivamente, succedeva nell’esistenza di ciascuno.
Nella gestione rituale delle popolazioni poco importa che questo ordine simbolico sia un universo di credenze. Ciò che conta è che questo
ordine simbolico abbia effetti di realtà, infatti,
declinazioni varie coesistono, ancora con le convenzioni secolari emergenti. Così, siamo cresciuti in un ordine di attributi, quali l’essere, lo
spirito, l’anima, il senso, il fine, derivati da una
visione teologica del mondo con una sua interpretazione su ciò che esiste (ontologia) e una
sua interpretazione del significato degli elementi dell’esperienza sensibile (metafisica).
In ogni modo, l’avanzamento della secolarizzazione e di un ordine simbolico relativistico nella
gestione delle popolazioni è potenziato dal nuovo agorà, la rete, accelerando la pressione culturale adattiva. Oggi, niente è successo finché
non viene annunciato su Twitter o pubblicato su
Facebook o YouTube.
Effettivamente, la nostra cultura muta dal livello di
ciò che era stato ritenuto essere la nostra identità:
la nostra appartenenza ad un progetto teologico e
alla istituzione deputata, da tale disegno, ad attuare la riproduzione e il mantenimento della popolazione, cioè la famiglia intesa come aggregazione di
Fotografie del Bird’s Nest stadium in Beijing. Mostra di Ai Weiwei, “According to what?”, Hirshhorn Museum, Washington, D.C. 2012
Editoriale
■■ Pressione culturale adattiva
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Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
un uomo, una donna e i loro figli biologici. Con la
crisi di consenso attorno a questo ordine simbolico, muta, dunque, l’idea medesima di noi stessi
come esseri viventi integrati in una società attraverso un tale nucleo riproduttivo e socializzante.
impatto nelle strutture sensoriali della complessa rete biochimica cerebrale, a prescindere dalla
nostra consapevolezza o meno. Pressioni adattive
che il nostro cervello plastico trasforma in modelli
esistenziali, processo, forse, inconsapevole ai più.
L’idea di un’identità basata sulla premessa
di una teologia che, dichiarandosi interprete
dell’esperienza umana, normalizza la società e
la sua idea di natura, sembra essere diventata insufficiente riguardo la complessità del reale e delle nostre attuali conoscenze. Infatti,
gli Stati, in modalità giurisdizionali e conformi
ai loro momenti culturali, iniziano ad istituzionalizzare il cambiamento verso una pluralità di
storie riguardo l’identità e i nuclei protettivi e
socializzanti dei nuovi nati, oggi, riconducibili
a situazioni diverse: singoli, famiglie tradizionali, coppie di fatto, relazioni allargate, asili e
scuole. Ciascuna di queste community dispone
di una barra di strumenti che consente loro l’editing continuo del proprio profilo, aggiornato
in funzione di una discontinuità nel reale e di
un immaginale virtuale, suscettibile di generare
valore e/o profitto. Infatti, vi è una differenza di
senso sociale, eloquente, tra identità e profilo.
Quanto detto ci permette di assumere un assioma da considerare nella ristrutturazione della nostra visione del mondo: il cervello umano,
l’organo dominante le nostre funzioni, co-evolve
con la cultura. La cultura, dunque, piuttosto che
in una pergamena o in una citazione letteraria,
è iscritta nella nostra neurobiologia ed essa riguarda sia il nostro pensiero astratto, come ad
esempio il prezzo di vendita di un prodotto, sia
l’oggetto di lavoro più insignificante in ufficio, in
fabbrica, in ospedale o in cucina.
Ciò che investe le costruzioni delle nostre realtà
culturali e sociali, oggi, comporta metabolizzare
non solo i mutamenti di ordine morale ma, anche,
una rivoluzione tecnologica digitale che, a lungo
andare, potrebbe rivelarsi in un cambiamento evolutivo delle popolazioni tanto quanto quello avviato
agli albori dell’agricoltura. Ma, gli esiti di tale cultura tecnologica stanno cambiando proprio il modo
in cui il cervello umano compie le sue funzioni,
qualcosa che la neurobiologia inizia a monitorare.
Infatti, la tecnologia messaci a disposizione dalla
nuova cultura sta modificando il nostro comportamento e le sue derive e, addirittura, in ultima
analisi, la nostra genetica. Se accettiamo che
ciò che sperimentiamo nella vita quotidiana incida nelle nostre modalità espressive, va da sé
accettare che i cambiamenti culturali modellano i
nostri cervelli sollecitati dalla crescente pressione
delle interrelazioni culturali adattive, come il pool
di memi che include le multi reti, i social network,
gli iPad e così via. Non solo i dispositivi elettronici,
ma anche la farmacologia, certamente hanno un
Certamente, non c’è nessuna novità nel dichiarare che il cervello umano è un organo che si
è sviluppato anche in modo adattivo, in risposta sia alle sue interazioni sistemiche come organismo in un ecosistema, sia a una costante
Autopoiesis. In ogni modo, qualora sia avanzata l’idea di una qualche auto-determinazione,
dovremmo vigilare a come gli stimoli culturali
modellano i nostri cervelli e, di conseguenza,
le nostre esistenze. Più ci interessiamo ai contenuti di questi stimoli, in modo particolare a
quelli che riempiono la nostra cultura lavorativa
e dell’ozio, più si farà strada l’idea di riuscire ad
intervenire nella nostra condizione e più avremo possibilità di conseguire effetti di realtà.
Una consapevolezza, circa la pressione culturale adattiva e la convenzionalità dell’idea d’identità umana, merita attenzione ed è auspicabile
nelle rinegoziazioni dei consensi sociali per una
gestione secolarizzata dell’esistenza nella società dell’economia di mercato e della finanza.
Robert and Shana ParkeHarrison, Channel, 2007
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Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
Le dimensioni della realtà
Rinaldo Octavio Vargas, sociologo
& Eugenia D’Alterio, biologa
come conosciamo ciò che esiste
“Divina Proportione”, sinistra, e “F-Size”, destra. Installazione di Ai Weiwei nella sua mostra According to What? Hirshhorn Museum, Washington D.C., 2012.
Photo: Cathy Carver
Nel nostro presente, come realizziamo ciò che
esiste? Certo, i nostri cinque sensi (vista, olfat-
to, tatto, udito e gusto) ci danno conto del reale come l’erba, le rocce, i cammelli, le cascate,
il dolce e il salato, giusto per citarne alcuni.
Allora, dovremmo considerare che un qualcosa
esista solo se siamo in grado di rilevarlo direttamente? Solo per il senso comune, forse …
Cosa dire, ad esempio, dei dinosauri una volta
esistiti ma ora non più o di quelle stelle, così
lontane che, all’or quando la loro luce raggiunge la Terra e hanno visibilità, sono, probabilmente, già dissolte? … e delle galassie tanto distanti, che potremmo solo immaginarle, oppure
dei microbi, tanto piccoli che non sono visibili
ad occhio nudo?
Le dimensioni della realtà
“La realtà è tutto ciò che esiste”. Detta così,
sembra semplice, ma la questione semplice
non è. Vi sono diversi dubbi da chiarire per poter ipotizzare qualcosa sulla dimensione della realtà. Ad esempio, cosa si intende quando
si afferma che una cosa esiste? Che esiste un
qualcosa che il soggetto già conosce? E come
ciò avviene? Le cose si conoscono nello stesso
modo mediante una conoscenza oggettiva? Ciò
che conosciamo è ciò che la cosa effettivamente è? Inoltre, esisterebbe anche quando ancora
non l’abbiamo conosciuta?
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Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
La deduzione spicciola sarebbe che se i nostri
sensi non possono rilevarli non esistono. Ovviamente il nostro cervello elabora ciò che i nostri sensi ricevono e in più si serve di strumenti
speciali, come potenti telescopi per le galassie
e di microscopi ad alta risoluzione per i microbi. Poiché è la nostra cultura medesima che ha
realizzato i telescopi e i microscopi, con questi
mezzi, come con tanti altri, noi estendiamo la
portata dei nostri sensi e delle nostre intuizioni.
Così, man mano, abbiamo documentato la realtà inapparente e continuiamo a farlo.
E cosa dire delle onde radio elettromagnetiche?
Esse esistono, anche se i nostri occhi non possono vederle, né può nulla il nostro udito, tuttavia, strumenti speciali, la radio e il televisore,
ad esempio, sono stati ideati e costruiti, da noi
stessi, per convertire questi segnali in suoni e
immagini. Così, anche se noi non possiamo percepire le frequenze della radio o del televisore,
sappiamo che fanno parte della realtà. Così,
come succede con i telescopi e i microscopi, la
radio e il televisore aiutano i nostri sensi a descrivere ciò che esiste.
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telescopio, è la luce riflessa che trasmette immagini e, se pur la luce viaggia ad altissima
velocità, le distanze sono tali che quella realtà
che essa trasporta, spesso, non è più reale. Il
suono, invece, viaggia meno velocemente della luce e questa è la ragione del perché percepiamo prima il lampo e dopo sentiamo il tuono.
Così, se vediamo, da una certa distanza, un
uomo abbattere un albero, osserviamo che c’è,
apparentemente, uno strano ritardo del rumore della sua ascia che colpisce il legno.
Ancora, la luce viaggia così rapidamente che noi
assumiamo, illusoriamente, che qualunque cosa
percepiamo succeda nell’istante stesso. Anche
quando guardiamo un amico, è già passato
tempo, malgrado solo una frazione di secondo
intercorra perché l’immagine si formi ai nostri
occhi. Ma le stelle sono un’altra questione. Il
sole si trova ad una distanza di otto minuti luce,
ma se il sole esplodesse questo evento catastrofico diventerebbe parte della nostra realtà
otto minuti più tardi.
Ma, torniamo ai dinosauri. Come facciamo a sapere che essi una volta popolavano la Terra?
Noi non li abbiamo mai né visti, né sentiti e
nemmeno abbiamo dovuto fuggire da loro, né
abbiamo una macchina del tempo che ce li mostri direttamente. Ma, in questo caso, ci sono i
fossili che possiamo vedere ad occhio nudo. I
fossili, certamente, né corrono né saltano ma,
da essi, con l’odierna tecnologia, abbiamo imparato a conoscere tutti i dati necessari a ricostruire l’intero organismo estinto e a capire ciò
che accadde milioni di anni fa. Noi sappiamo
come l’acqua, con i minerali in essa disciolti,
filtra in organismi morti sepolti in strati di fango
e di roccia e come la materia organica, atomo
dopo atomo, torni alla terra lasciando una qualche traccia della forma originale dell’organismo
preesistito impressa nel suolo, tracce fossilizzate, tangibili, di una realtà passata.
Ugualmente, affascinante è l’esempio della Proxima Centauri, la stella più vicina a noi.
Questa stella è una nana rossa posta a circa
4.2 anni luce in direzione della costellazione del
Centauro e quanto osserviamo oggi al telescopio è la sua realtà di altrettanti anni addietro
(2008 circa) del nostro tempo. Le galassie sono
immense adunanze di stelle. Noi ci troviamo
in una galassia chiamata Via Lattea. Quando
osserviamo la galassia più vicina a noi, Andromeda, i nostri telescopi ci riportano indietro, a
due milioni e mezzo di anni fa. Vi è un gruppo
visuale di cinque galassie, chiamato il Quintetto
di Stephan, visibile attraverso il telescopio Hubble, che collidono tra loro in modo spettacolare.
La collisione che noi osserviamo accadde 280
milioni di anni fa e se vi fossero stati degli alieni, in una di quelle galassie con tecnologia in
grado di analizzarci, ciò che essi avrebbero osservato della Terra sarebbero stati gli antenati
dei dinosauri.
In un certo senso, poi, anche un telescopio
può rappresentare una sorta di macchina del
tempo. Infatti, ciò che osserviamo, tramite un
Gli esempi citati fanno parte di una realtà che
già conosciamo ma, certamente, esistono realtà che ancora apprendiamo casualmente,
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
Se gli atomi sono sempre esistiti, solo recentemente la dimostrazione della loro esistenza si
è arricchita con l’evidenza di sub unità atomiche prima impensabili ed è molto probabile che
i nostri discendenti conosceranno molte più
cose inerenti gli atomi che ancora non sappiamo. Questa è la meraviglia della scienza: una
marcia inarrestabile verso nuove conoscenze
che spesso confutano vecchie realtà. Ciò non
significa che dobbiamo credere a priori a qualunque cosa venga proposta come realtà. Certo, vi sono milioni di cose che possiamo congetturare ma che è poco probabile che risultino
essere reali. Dobbiamo, sì, essere di mente
aperta, ma la ragione di credere che qualcosa
esista realmente è che vi siano adeguate evidenze a favore, senza dimenticare che qualunque cosa esista esiste in un specifico sistema
di riferimento e, di conseguenza, in un specifico contesto di convenzioni sociali. Ma come
il sistema di riferimento culturale denominato
‘scientifico’ sa di trovarsi dinnanzi ad adeguate
evidenze a favore di un’ipotesi?
G-protein-coupled receptor. Nobel Prize Chimica 2012.
Kobilka & Lefkowitz. Modello mostra l’attivatore della molecola in magenta, il
recettore in rosso e le tre proteine g in verde, turchese e giallo.
■■ PREVISIONI: I MODELLI DI REALTÀ
Vi è una modalità condivisa dalla cultura
scientifica con la quale uno scienziato determina ‘ciò che è reale’. Ciò avviene attraverso
l’utilizzo di un ‘modello’ che gli permette di testare e/o documentare le sue previsioni o ipotesi riguardo a ciò che questo reale potrebbe
essere. In questo modo, egli può congetturare ciò che potrebbe essere il reale in questione. Questa ‘delineazione’ è ciò che chiamiamo
“modello”.
Un modello che, a volte, può consistere anche
in una simulazione al PC o in una formulazione
matematica. Osservando attentamente il modello possiamo prevedere ciò che accade nella
realtà, se questa è rappresentata correttamente dal modello stesso. Se le previsioni risultano
esatte, aumenta la nostra aspettativa relativa
al fatto che il modello rappresenti la realtà e
perfezionandolo e testandolo, ulteriormente, le
previsioni possono essere confermate. Ma se
le nostre previsioni risultano sbagliate, confutiamo il modello, lo modifichiamo e riproviamo
ancora.
Segue un ulteriore esempio di ciò che vogliamo
dire. Ai giorni nostri, sappiamo che i geni (le
unità dell’ereditarietà) consistono di un ‘materiale’ che chiamiamo DNA, di cui sappiamo tutto
o quasi tutto.
In realtà, molto prima che qualcuno parlasse di
DNA, gli scienziati già congetturavano molto circa l’ereditarietà e i geni sottoponendo a prove le
previsioni dei loro modelli. Anni addietro, nel secolo diciannovesimo, il frate Gregor Mendel condusse degli sperimenti nell’orto del suo monastero, coltivando e incrociando piselli e fiori con
caratteristiche diverse. Egli poi contava il numero di piante che avevano fiori di un determinato
colore o che avevano piselli che fossero rugosi
o lisci, nelle generazioni di semina. Mendel mai
vide o “toccò” un gene. Tutto ciò che egli vedeva
erano piselli e fiori che osservava con i suoi occhi per contare le varietà. Intuì così, un modello,
ancora valido, di trasmissione dei caratteri, che
Le dimensioni della realtà
tramite strumenti sofisticati, o perché i nostri pattern percettivi evolvono in funzione
dell’evoluzione dei nostri modelli di realtà
(ricerca avanzata) tanto che la nostra logica
formale ne viene avvantaggiata.
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Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
comportava caratteri dominanti e recessivi, che
ora definiamo geni. Egli non poteva sapere se il
modello era corretto, di certo negli esperimenti
di coltivazione, di prima generazione, i piselli lisci erano tre volte maggiori dei rugosi. Lasciando da parte i dettagli, il punto è che i caratteri
(ovvero i ‘geni’) di Mendel furono, al momento,
un’ideazione della sua osservazione.
L’osservazione fu l’evidenza per sostenere che
il suo modello relativo all’ereditarietà era una
buona rappresentazione di qualcosa che accadeva nel mondo reale. Negli anni successivi alle
sue tesi, si avviarono un gran numero di esperimenti atti a spiegare le basi dell’ereditarietà.
Nel 1910, in seguito ad osservazioni sul moscerino della frutta, Thomas Hunt Morgan suggeriva che i geni si trovassero su strutture cellulari:
i cromosomi.
All’inizio degli anni venti sebbene non vi fosse
ancora chiarezza sulla composizione molecolare dei geni stessi, i cromosomi erano accettati come loro sito di localizzazione. Altro tempo
sarebbe intercorso per decifrare il cromosoma
come l’unità strutturale in cui il DNA è associato
con specifiche proteine.
mente gli stessi risultati osservati da Mendel
nel suo orto al monastero.
In definitiva, se all’inizio dell’era umana, la realtà era solo quella percepibile dai nostri sensi,
la nostra evoluzione ci ha consentito intuizioni
che hanno prodotto modelli della realtà che la
nostra continua ricerca ha confutato o meno, un
processo ininterrotto che resisterà finché esisterà l’uomo.
Ciò significa che la realtà può essere percepita,
in parte dai nostri sensi, elaborando le previsioni secondo i metodi della scienza?
Sì, nel sistema di riferimento culturale definito
‘scientifico’, questo è ciò che chiamiamo realtà, cioè adeguate evidenze relative ad un’ipotesi. La costruzione di modelli di realtà è il modo
di come noi conosciamo se qualcosa è reale o
meno.
Nel 1953 James Watson e Francis Crick, definirono le previsioni di un modello, del cosiddetto
modello a doppia elica per il DNA, la cui decodificazione è invece recente.
Queste brevi note ci dicono come nel corso degli anni la particolare questione dell’ereditarietà sia andata avanti con l’osservazione di previsioni di modelli che poi man mano venivano
o meno validati (ricordiamoci come la teoria
della pangenesi di Darwin si è poi rilevata errata). Quindi, solo la verifica con esperimenti
successivi può validare o meno una visione o
modello della realtà. E, così, quando le previsioni, del cosiddetto modello a doppia elica per
il DNA, quadrarono, esattamente, con le misurazioni eseguite da Rosalind Franklin e Maurice Wilkins, grazie alla tecnologia dei raggi X
che rivelava i cristalli di DNA irrigati, Watson e
Crick realizzarono che il loro modello, circa la
struttura del DNA, avrebbe prodotto, esatta-
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The original DNA model by Watson and Crick.
Photo: Cold Spring Harbor Laboratory Archives
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
IL PENSARE AIUTA A DEFINIRLA
Poiché i fatti relativi alla realtà sono ‘istituiti’
da gruppi di riferimento, spesso, contrastanti a
certi gruppi sociali e singoli individui, risulta poi
difficile, se non proprio impossibile, attenersi ai
fatti stabiliti da un sistema di riferimento diverso dal proprio. Alla maggioranza delle persone
capita, anche, di ritrovarsi a credere a ciò che
vogliono credere o far loro credere con, quasi,
nessun riguardo per una possibile altra realtà.
Se vi è dell’informazione che è ‘falsa’ ma conferma ciò che si vuole credere, questa realtà
viene accettata perché conferma le nostre idee
in merito. Se l’informazione è ‘vera’, ma contraddice la nostra credenza o convinzione, essa
viene respinta.
La credenza implica e indica una mancanza di
fatti. Se si hanno ‘fatti’ allora la conoscenza elimina la necessità di qualsiasi credo. È solo in
assenza di fatti che si è indotti a contare sulle
credenze.
Osservando questo processo di selezione, consideriamo che esista un “filtro emozionale”, nascosto nella nostra “codardia intellettuale”, che
permetta l’entrata dell’informazione che confermi le nostre tendenze o le assecondi e che
blocchi, invece, l’informazione che ci dice che
stiamo sbagliando. In tale contesto, le nostre
idee sulla realtà possibile saranno sempre socialmente compromesse.
Da un punto di vista decostruzionista ci è consentito affermare che le persone e i gruppi che
interagiscono insieme in un sistema sociale formano, col passare del tempo, concetti o rappresentazioni mentali circa le loro azioni adattive.
Questi concetti, eventualmente, diventano abituali, rendendo l’interazione tra loro una sorta
di realtà, di recita di ruoli tra attori delle convenzioni sociali. Quando questi ruoli vengono
resi disponibili ad altri membri della società per
essere interpretati nelle loro interazioni, le interazioni reciproche vengono dette “istituzionalizzate”. Nel processo di istituzionalizzazione i significati sono ascritti ad una semantica sociale.
La conoscenza e le concezioni della gente, le loro
credenze, circa la realtà, diventano “ascritte” o
“incorporate” nel tessuto istituzionale. La realtà
è, dunque, passiva di essere considerata costruita socialmente, stabilendo i blocchi concettuali
della comprensione che ognuno di noi ha di sé,
della realtà stessa e, forse, privandoci della disponibilità di pensare e definire altre realtà.
Ecco perché è così difficile cambiare il modo
di pensare di qualcuno. Un tale cambiamento
richiede avere l’umiltà di ammettere che potremmo essere in errore. Purtroppo, lo sviluppo
di una tale morigeratezza, forse, risulta poco
stimolata dalla cultura sociopolitica, mentre si
tende alla tolleranza della propria incompetenza e della vigliaccheria intellettuale. Verificare
ciò risulta assai facile. Basta pensare a qualcosa
che ci convince e chiederci se, al riguardo, stiamo sbagliando!
Katherine Behar. “And-another thing”. Center for humanities. James Gallery.
New York. 2012
Bibliografia
Berger, P.L. and T. Luckmann, The social construction of reality: A Treatise in the Sociology of Knowledge. Garden City, Anchor Books. New York. 1966
Willard, Charles Willard. Liberalism and the Problem of Knowledge: A New Rhetoric for Modern Democracy, University of Chicago Press, Chicago, 1996
Lehar, Steven. The Boundaries of Human Knowledge. A phenomenological epistemology or waking up in a strange place. PDF
Searle, John R. The construction of social reality. Free Press Edition, New York, 1995
Le dimensioni della realtà
■■ LA CREDENZA NON DEFINISCE LA REALTÀ.
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Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
Rinaldo Octavio Vargas, sociologo
& Eugenia D’Alterio, biologa
L’ideologia nel discorso medicopaziente
de-contestualizzazione del malato nella consultazione
Il filosofo Slavoi Zizek con la regista Sophie Fiennes nel documentario The Pervert’s Guide to Ideology, 2012
■■ Abstract
■■ introduzione
Il modello, essenzialmente tecnico, dell’incontro medico-paziente, tradizionalmente attuato
dai professionisti della salute, è vincolato, in
modo sistemico, ad una struttura sociale che
parametra la salute concepita, solitamente, in
termini, piuttosto decontestualizzanti.
La consultazione nell’incontro medico-paziente
rientra in un modello sistemico speculare della
società stessa per cui il medico, pur nella consapevolezza che il paziente esiste in un ordine
simbolico di sé ascritto dalla società e, paradossalmente, disatteso dalla società medesima, si ritrova limitato da una struttura della consultazione
focalizzata nella patologia ma decontestualizzata
dal suo ambiente sociale materiale ed ideologico.
Questa modalità di consultazione costituisce una
prassi istituzionalmente organica al mantenimento dell’ordine ideologico e sociale. In definitiva,
espressa marginalmente o trasmessa dall’assenza di criticismo circa le questioni contestuali, l’ideologia del discorso medico-paziente rimane un
Esaminare la documentazione relativa a questo
incontro, alla luce, delle teorie della critica sociale
pertinenti al discorso medico-paziente, conduce
alle preposizioni: (a) l’incontro medico-paziente
tende a trasmettere messaggi ideologici di sostegno dell’ordine sociale dominante; (b) questo
incontro ha ripercussioni per il controllo sociale;
(c) il linguaggio medico esclude, in generale, una
valutazione critica del contesto sociale.
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Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
L’argomento non è nuovo nella sociologia della medicina. Riprenderlo nel contesto di questo
editoriale costituisce un’ulteriore conferma del
richiamo alla medicina come costruzione sociale. Già a metà del secolo scorso, il sociologo C.
Wright Mills analizzava le relazioni tra “problemi
personali” e “questioni sociali”. All’epoca, quando ancora si parlava di ‘individuo’ e la teoria
della complessità, che lo rese organismo bioculturale all’interno di un sistema, non si era
affermata del tutto, Mills sottolineava che le
difficoltà, che una persona sperimenta a livello
privato, nascono in un contesto più ampio di
problemi sociali. Secondo Mills (per accreditare
l’asserzione ad un studioso che marxista non
era), le difficoltà individuali sono, quasi sempre,
interconnesse con le strutture della società anche se queste interconnessioni potrebbero non
essere subito evidenti. Mills sosteneva che un
importante obiettivo, per le persone che si occupavano di questioni sociali, era quello di chiarire, con “immaginazione sociologica”, come
“problemi personali” e “questioni sociali” si riferiscano gli uni alle altre (1959, pp. 3-24)1.
Nell’intimità dell’incontro con il medico, i pazienti
si presentano, in conformità ad un’impostazione prestabilita culturalmente, con una serie di
problemi ritenuti ‘personali’. Dal punto di vista
di Mills, questi problemi hanno spesso radici in
questioni sociali che vanno ben oltre il livello individuale. Eppure, le questioni sociali non ricevono, normalmente, attenzione critica nella conversazione tra medico e paziente, anche, perché
le questioni sociali non sono ritenute materia
pertinente se non per procedure di disabilità o
esenzioni da ticket. Il risultato abituale è che, nel
trattare i loro pazienti, i medici si trovano spesso, ad aiutarli ad adattarsi a condizioni culturali
e sociali disagiate e/o stressanti piuttosto che a
favorire un cambiamento di tali condizioni.2
Apparentemente, privato da una consapevolezza
circa le strutture sociali che modellano contenuti
e forme delle relazioni sociali, l’incontro medicopaziente appare come un processo interattivo di
livello micro tra individui. Questo processo, tuttavia, si verifica in un contesto socio-culturale
che viene plasmato dalle strutture di livello macro delle società. Ad esempio, quando medico
e paziente discutono, circa i problemi relativi al
lavoro, lo fanno riportando al colloquio le visioni
ideologiche relative al lavoro e alle relazioni sociali con cui loro stessi, culturalmente, si identificano. Ugualmente, accade quando nell’incontro emergono questioni relative alla famiglia e
la conversazione ne impatta gli aspetti sociali,
compreso il ruolo dei componenti, maschi e femmine, bambini e/o adulti. I pazienti sollevano,
anche, altri tipi di problemi sociali quando parlano con i loro medici e, anche, in questi casi, le
strutture di livello macro della società conformano contesti e contenuti di tali problemi.
Una delle sfide alla teoria sociale è stata quella di rendere chiarezza circa come i processi
del macro livello delle strutture sociali e quelli
del livello micro si influenzino a vicenda. Molte scuole di pensiero hanno affrontato questa
sfida teorica. Alcuni studiosi hanno sostenuto
l’importanza delle strutture del livello macro,
quali le classi sociali e il potere politico, nel determinare ciò che accade nei processi interpersonali a livello micro. Altri hanno sostenuto che
i processi a livello micro sono, invece, primari
e che le strutture del livello macro emergono
solo come un riflesso (oppure come integrazione, codificazione, aggregazione, ripetizione
e trasformazione) dei processi di micro livello,
abituali nella vita di tutti i giorni. Una posizione
di compromesso sostiene entrambe le posizioni, ossia che le strutture del macro livello influenzano profondamente i processi interpersonali e che i processi del livello micro rinforzano,
cumulativamente, le strutture sociali del livello
macro.3
1 Mills, C. Wright, The Sociological Imagination, New York, Oxford University Press, 1959
2 Questa deriva è stata documentata da Howard Waitzin, in uno studio randomizzato da un campionario di cartelle cliniche condotto nel 1989 i cui risultati sono
stati divulgati nel suo articolo “A Critical Theory of Medical Discourse: How Health Professionals Deal with Social Problems”, in International Journal of Health
Services.
3 Per una rassegna critica circa questo aspetto si veda Knorr-Cetina, Karin & Aaron V. Cicourel eds. Advances in Social Theory and Methodology: Toward an Integration of Micro and Macro Sociologies. Routledge & Kegan Paul. Boston, 1981
L’ideologia nel discorso medico-paziente
meccanismo, in gran parte, non intenzionale, per
raggiungere il consenso e il controllo sociale.
11
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
Questa argomentazione non intende risolvere
un tale dibattito teoretico ma, piuttosto, vuole
esplorare come i livelli macro e micro interferiscano l’uno con l’altro nella sfera istituzionale
della medicina. Quando pazienti e medici parlano tra di loro sui disagi che portano alla visita, le conversazioni hanno molto a che fare
con l’ordine sociale che li circonda, compreso
l’ordine delle rappresentazioni relative a salute
e malattia. Le strutture della società sono i codici che generano lo specifico contesto sociale
di riferimento in cui medici e pazienti trovano
i nessi discorsivi delle loro identità e delle loro
interazioni. Il colloquio che si svolge tra medici
e pazienti rafforza, a sua volta, spesso inconsapevolmente, le strutture sociali più ampie.
Modelli similari di trasmissione ideologica e di
“controllo sociale” si verificano, probabilmente,
nella comunicazione tra utenza e membri di altre professioni, come il diritto, la psicologia e
l’assistenza sociale.
Chiarire questi modelli di bio-potere in medicina getta luce, quindi, nel discorso più generale
relativo alle prestazioni professionali e all’utenza. Nell’esplorare le inter-connessioni tra i, cosiddetti, problemi personali e i problemi sociali,
e tra i livelli macro e micro, questa argomentazione si avvale del pensiero dei teorici che
hanno affrontato la questione dell’ideologia,
riconoscendo, però, che questi studiosi delle
questioni sociali si sono occupati solo marginalmente della funzione ideologica della medicina.
La discussione si focalizza nell’esame del “controllo sociale” che l’incontro medico-paziente,
inevitabilmente, comporta. Per entrare nel contesto si esplora come il linguaggio nell’incontro
medico-paziente è inerente al contesto sociale
che costruisce e istituisce la medicina quale realtà effettiva.
Maggie Taylor, It all seemed quite natural. 2006. Dalla serie Almost Alice.
■■ LA QUESTIONE DELL’IDEOLOGIA
IN MEDICINA
L’ideologia, pur se difficile da definire, è, in generale, un incastro di rappresentazioni logicocognitive, di idee e dottrine che costituiscono
il punto di vista distintivo di un gruppo sociale.
Attraverso tali idee e dottrine, l’ideologia rappresenta, ad un livello di immaginario collettivo e,
dunque, di modelli sociali percettivi, le relazioni
dei singoli individui alle condizioni reali della loro
esistenza (Althusser).4 Questa qualità immaginale dell’ideologia, che modella come gli individui percepiscono e interpretano le loro esperienze, contribuisce, enormemente, all’impatto che
l’ideologia esercita sulla società. Contribuendo a
definire la percezione e l’interpretazione che una
popolazione ha di sé, l’ideologia5 può esercitare
un effetto profondo di controllo della vita sociale,
e dunque, della vita del singolo individuo. Infatti,
da un punto di vista sistemico, la funzione dell’ideologia è quella di concepire, di sostenere e di
riprodurre il sistema.
4 Althusser, Louis. Ideology and Ideological State Apparatuses. In Lenin and Philosophy and Other Essays. pp. 162 – 165. Monthly Review Press. New York, 1971.
Una valutazione critica del contributo di Althusser segue più avanti in questa argomentazione.
5 Prima di far riferimento al complesso di credenze, opinioni, rappresentazioni e valori che orientano un determinato gruppo, il termine “ideologia” appare per la
prima volta nell’opera Mémoire sur la faculté de penser del 1796 di Antoine-Louis-Claude Destutt de Tracy con il significato di “scienza delle idee e delle sensazioni”. Tra il XVIII e il XIX secolo esso fa riferimento alla corrente di pensiero di Helvetius, Locke e Condillac che, ricorrendo ad una base fortemente materialistica e
utilizzando anche studi sulla fisiologia del sistema nervoso di Cabanis, cercavano di indagare l’origine dell’idee attribuendole a dati sensoriali che per successive
composizioni avrebbero originato ogni fenomeno psichico. Anche la morale, intesa in senso utilitaristico, e la politica, venivano considerate come “ideologia applicata”. Questa corrente di pensiero rifiutava la metafisica e i contenuti ideali del pensiero illuminista. Si dedicò all’indagine di carattere sociale ed economica, nelle
quali, applicando metodi matematici e statistici, cercavano di ottenere previsioni attendibili in settori della realtà umana ritenuti imprevedibili.
12
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
Anche se l’ideologia ha ricevuto ampia attenzione nella teoria critica sociale, alcuni contributi teorici, ancora precedenti ad essa, si
rendono utili per esplicitare il carattere ideologico della medicina. Nel presentare queste
prospettive, circa l’ideologia, si enfatizzano
i due filoni teoretici che hanno gettato luce
per comprendere i processi ideologici nell’incontro medico-paziente, cioè il marxismo e lo
strutturalismo.
Nella teoria marxista classica e/o dello strutturalismo iniziale, l’ideologia è un concetto importante, pur se sviluppato in modo non sistematico. Secondo il principio di determinatezza
economica, gli eventi della storia emergono,
soprattutto, dalle forze economiche e dalle relazioni di classe conflittuali. Da questo punto di
vista, le forze economiche influenzano le ideologie di un determinato periodo storico. Nonostante il primato delle forze economiche, l’ideologia è fondamentale nel sostenere e riprodurre
le relazioni sociali della produzione. Marx richiamava a porre attenzione sui meccanismi attraverso i quali l’ideologia rafforza i rapporti di produzione capitalistici e gli interessi della classe
capitalista.6 Se gli analisti marxisti delle ideologie indagano, fondamentalmente, negli ambiti
della religione, della politica e dell’estetica,7 la
componente ideologica del sistema, veicolata
attraverso la medicina, sarà trascurata o poco
approfondita.
Michelangelo Pistoletto. Venus of the Rags, 1967.
Hirshhorn Museum, Washington
■■ PROSPETTIVE TEORETICHE DELLO STRUTTURALISMO INIZIALE: IDEOLOGIA DEL LAVORO E DELLA FAMIGLIA
 La salute come capacità produttiva
Sia lo strutturalismo che la prospettiva marxista portano a porci delle domande su come gli
elementi dell’ideologia, negli incontri medicopaziente, si riferiscano al comportamento socio-economico. Concezioni ideologiche, relative al lavoro, così come trasmesse nel rapporto
medico-paziente, riflettono nozioni più generali
circa le attività economiche in una data società e, quindi, sul modo in cui la popolazione è
organizzata e il bio-potere viene gestito. Quando se ne parla, queste nozioni rinforzano concezioni ideologiche dominanti circa il lavoro e la
produzione economica. Ad esempio, tra le tante
definizioni di “salute”, che sono apparse durante il ventesimo secolo, la medicina moderna ha
sottolineato, in pratica, un’interpretazione della
“salute” come “capacità di lavorare”. Vi sono diversi modi in cui questa definizione di salute è
stata rinforzata e diffusa nella popolazione. Ad
esempio, le politiche di sanità pubblica avviate da agenzie governative e da filantropi, negli USA ed altri paesi, hanno sottolineato, costantemente, l’importanza di una forza di lavoro
sana.8 Le immagini relative alla salute, divulgate
dai mass media, hanno sostenuto il simbolismo
della salute come la capacità di fare un lavoro
6 Marx, Karl, Capital, vol. 3 1894, pp. 370 – 90, 790 – 94. Progress Publishers. Moscow, 1971.
7 Marx, Karl, and Friedrich Engels. The German Ideology. 1846, International, New York, 1939
8 Brown E. Richard, Rockefeller Medicine. pp. 112 – 34. Berkeley University, California Press, 1979 & Franco-Agudelo, Saul. The Rockefeller Foundation’s AntiMalarial Program in Latin America. International Journal of Health Services 13: 51 – 57. 1983
9 Kelman, Sander. The Social Nature of the Definition Problem in Health. International Journal of Health Services 5: 625-642. 1975
L’ideologia nel discorso medico-paziente
Come struttura di livello macro della società,
l’ideologia incide su pazienti e medici come
parte del contesto sociale dell’incontro medicopaziente. Al livello micro delle interazioni interpersonali, taluni elementi dell’ideologia appaiono nella comunicazione medico - paziente.
Ciò che pazienti e medici si dicono, quando si
incontrano, rafforza le loro personali concezioni
ideologiche della vita sociale.
13
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
produttivo.9 Queste immagini hanno comunicato
il messaggio che la persona sana è una che ‘produce’ economicamente. Inoltre, uno standard,
ampiamente propagandato, con il quale giudicare il costo-efficacia della medicina è il suo contributo al re-inserimento produttivo del paziente.10
L’interazione medico - paziente rinforza, infatti,
questa stessa definizione di salute come capacità di lavorare. I medici, in qualche modo, sono
tenuti a comunicare, esplicitamente o sottilmente, il messaggio che lavorare è preferibile all’ozio e all’inattività. Quando le persone si ammalano, spesso, smettono di lavorare e i medici si
ritrovano coinvolti in questo processo in diverse
maniere come, ad esempio, nel dichiarare che
un paziente è, momentaneamente, incapacitato a lavorare. Con la certificazione di malattia
o inabilità, in effetti, un medico decide quando
un paziente può tornare al lavoro. Nel giudicare
la gravità delle dichiarazioni di un paziente, un
medico indaga se i problemi del paziente interferiscono con il suo lavoro. Così, i medici provvedono a fornire documentazione ai datori di
lavoro, alle assicurazioni e alle agenzie governative riguardo alle limitazioni del paziente circa
il lavoro e discutono, con il paziente stesso, in
quale misura inciderà, la loro decisione. I medici, durante il colloquio, di routine, con i pazienti,
inevitabilmente, trasmettono gli atteggiamenti
sociali verso il lavoro e, di solito, incoraggiano
la performance lavorativa del paziente. In questi
casi, e in molti altri, l’impatto delle parole dei
medici è quello di definire la salute come capacità di lavorare in modo produttivo.
Nikolay Bakharev, #14 from the “Relationship” series, 1989.
Courtesy the artist and Gallery.Photographer.ru, Moscow
 La famiglia intesa come perno del sistema produttivo
La famiglia costituisce un secondo punto focale degli elementi ideologici nell’incontro medico - paziente. In questo senso i teorici marxisti
hanno enfatizzato il collegamento tra famiglia
e produzione economica. Ad esempio, Engels
sosteneva che la famiglia, quale istituzione di
“propagazione della specie”, gioca un ruolo fondamentale nella produzione della forza lavoro.
La posizione “subordinata” delle donne nella
famiglia, secondo Engels, aiuta ad aumentare
il ruolo riproduttivo della famiglia.11 Tuttavia,
l’importanza della famiglia va oltre la riproduzione fisica della forza lavoro. La famiglia contribuisce, anche, a riprodurre il quadro ideologico
del sistema economico. Ad esempio, i modelli di
sessualità e di crescita dei bambini nella famiglia rafforzano le caratteristiche di personalità
e atteggiamenti che tendono ad accettare gerarchie di classe e di autorità. Sostenendo tali
modelli di comportamento, Engels argomenta,
la famiglia diventa un’istituzione importante per
la riproduzione ideologica che permette di elaborare il consenso sociale tra la popolazione e la
sua partecipazione alle relazioni di produzione
economiche esistenti.
Dal punto di vista della teoria marxista, la medicina fa da mediazione nel ruolo riproduttivo
della famiglia. Come già esaminato, la medicina
tende a definire la salute come la capacità di lavorare, tuttavia, una definizione secondaria correlata è che la salute è la capacità di riprodurre
lavoro. Le attività delle donne come casalinghe,
madri, mogli, sono cruciali nelle attività riproduttive della famiglia. Anche quando lavorano
fuori casa, le donne, quasi sempre, attendono
personalmente alle cure domestiche, specialmente con i figli che, a loro volta, prenderanno
parte alla produzione e riproduzione: un ruolo
culturale che impone alla donna un’aspettativa
sociale non corrisposta da leggi adeguate alla
sua tutela. Una donna in salute è prevedibilmente più in grado di svolgere tali mansioni.
L’adeguato funzionamento delle responsabilità
10 Weinstein, Milton C. & William B. Stason. Foundations of the Cost-Effectiveness Analysis for Health and Medical Practices. New England Journal of Medicine
296: 716 – 721. 1977
11 Engels, Friedrich. The Origin of the Family, Private Property and the State. 1891. International, New York, 1942
14
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
Ideology and Symbolic power: Between Althusser and Bourdieu
■■ PROSPETTIVE
TEORETICHE SUCCESSIVE
AL PRIMO STRUTTURALISMO: IDEOLOGIA
DELLE ISTITUZIONI E DEI SISTEMI CULTURALI
Gli esempi relativi al lavoro e alla famiglia portano a considerare come alcuni teorici, quali
Gramsci, Lukacs, Althusser e Habermas, hanno trattato la questione dell’ideologia. Un tema
unificante tra queste posizioni teoriche, che
sono tutte influenzate dal marxismo classico, è
che l’ideologia serve come un sottile meccanismo che aiuta a conquistare il consenso di una
popolazione relativo all’ordine sociale. Questi
teorici sottolineano che l’ideologia aiuta a mantenere il sistema economico e che le istituzioni
di supporto, come la famiglia, sono gli elementi chiave nella riproduzione dei modelli ideologici dominanti della società. Anche se i teorici
in questione non si sono occupati dell’incontro
medico-paziente, rivedere le loro teorie, circa
l’ideologia, consente di veicolare l’approccio alla
medicina quale costruzione sociale e istituzione
di garanzia dell’ordine sociale stabilito.
 Effetti ideologici delle istituzioni
Dal punto di vista di Gramsci, i gruppi di potere
utilizzano due tipi di controllo socio-politico per
mantenere e riprodurre le relazioni di produzioni
economiche.12 In primo luogo, vi è una coercizione diretta. Detenendo il controllo dei mezzi
legali dell’esercizio della violenza, attraverso istituzioni quali le forze armate, la polizia, il sistema
penale e istituzioni correlate, lo Stato protegge
l’ordine costituito attraverso la forza e la repressione. Gramsci, tuttavia, sostiene che nessun regime può mantenere il potere per lunghi periodi
di tempo attraverso l’autoritarismo aperto degli
organi di repressione istituzionali preposti.
L’egemonia ideologica, secondo Gramsci, è un
meccanismo, di apparente secondo ordine ma,
in ultima analisi, è il più importante strumento
di controllo della popolazione. Istituzioni quali la
scuola, la chiesa, i mass media e la famiglia, inculcano un sistema di valori, atteggiamenti, credenze e moralità. Questo sistema ideologico sostiene
l’ordine costituito e gli interessi di classe che lo
dominano. Le stesse forze ideologiche ottengono il
consenso e/o la resistenza dei gruppi svantaggiati.
Mentre Gramsci non considerò l’impatto ideologico della medicina, una simile prospettiva teorica avrebbe chiesto in quale misura la medicina
rafforza il sistema ideologico dominante di una
società. Quando i medici trasmettono nozioni
ideologiche sul comportamento desiderabile,
tanto più che tali nozioni aiutano a conformare i
ruoli sociali dei pazienti nel lavoro e nella famiglia, gli incontri medici - pazienti contribuiscono
alla più ampia egemonia dell’ideologia. In questo senso, la medicina esercita effetti ideologici pari a quelli esercitati da istituzioni come la
scuola, la chiesa e i mass media.
Value Form, Reification & Consciousness of Collective Worker
- Internationalist Perspective Archives
12 Gramsci, Antonio. Prison Notebooks. pp. 123 – 202, 375 – 77, 406 – 7. International, New York, 1971.
L’ideologia nel discorso medico-paziente
e ruoli familiari dei loro pazienti diventa, così,
un altro criterio nella valutazione dei medici
riguardo la salute. Come descritto più avanti
in questa argomentazione, i medici sono tra i
professionisti esperti che hanno regolato la vita
familiare durante il ventesimo secolo. Infatti,
come l’interazione medico - paziente veicola le
nozioni ideologiche, circa la vita della famiglia
è una questione di interesse nella comprensione della relazione tra ordine sociale e colloquio
medico-paziente.
15
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
 Modelli ideologici - culturali e reificazione
Anche le concezioni teoriche relative alla coscienza di classe e alla reificazione sono
anch’esse pertinenti per comprendere l’impatto
ideologico della medicina. Per quando riguarda
la coscienza di classe, Lukacs, come Gramsci,
esplora come le ideologie dominanti di una società vengono trasmesse e rafforzate. Nel discutere la letteratura ed altre forme di espressioni culturali, Lukacs mette in risalto i modi in
cui questa produzione riflette e rafforza grandi
modelli ideologici.13 Secondo Lukacs, tali modelli ideologici plasmano la coscienza degli individui e, cumulativamente, delle classi sociali.
In questo processo, la totalità delle relazioni
sociali in una intera società viene mistificata e
bloccata dal pensiero cosciente. La reificazione, sostiene Lukacs, comporta la trasformazione dei rapporti sociali in relazioni tra “cose”, tra
“prodotti” (o similari) che assumono una propria separata realtà nella coscienza della gente.
Plasmata dall’ideologia, la coscienza si focalizza
sui problemi concreti e sugli oggetti della vita
quotidiana, in particolare sui prodotti, piuttosto
che sulla totalità delle relazioni sociali che si celano dietro quelle preoccupazioni di routine.
La reificazione contribuisce all’impatto di modellazione dell’ideologia nella popolazione. Nell’incontro medico-paziente, il linguaggio tecnico
dell’interrogatorio aiuta ad indirizzare le risposte dei pazienti nell’oggettivare i sintomi, i segni e il trattamento. Questa reificazione sposta
l’attenzione dalla totalità dei rapporti sociali e
dalle questioni sociali che sono spesso cause di
fondo dei problemi personali. Infatti, attraverso
questo intervento l’attenzione viene prestata,
essenzialmente, ai problemi considerati prettamente fisiopatologici piuttosto che agli aspetti
contestuali in cui si presentano.
Con la reificazione dei rapporti sociali conflittuali nella visita o nel colloquio medico - pazien-
13
14
16
te, la medicina riduce la potenzialità di dare un
grado di giudizio e intervenire efficacemente in
tali relazioni. I sintomi, i segni e il trattamento
assumono un’aurea da fatti scientifici piuttosto
che di manifestazioni soggettive e/o convenzionali di una realtà sociale. La formattazione medica, di certo non intenzionale, dei problemi sociali investe il rapporto medico-paziente con un
simbolismo da prodotti, relativamente immune
da ogni critica e cambiamento. Questo processo concentra il livello di attenzione sull’individuo disturbato piuttosto che sulle strutture
sociali che influiscono sulla sua condizione. Ad
esempio, quando la tensione al lavoro o la tensione familiare creano un disagio nel singolo,
l’incontro medico-paziente tende a reificare le
radici sociali strutturali di tali problemi, quando tali tensioni vengono esplicitate. In questi
circostanze, è il sintomo o il segno oggettivato
che richiedono trattamento e non le fonti istituzionali ambientali possibili cause del disagio
individuale.
Philosopher Slavoj Zizek in The Pervert’s Guide to Ideology
 Le strutture di controllo nelle società moderne
Influenzato da Gramsci e da Lukacs, Althusser
analizza, ulteriormente, le strutture di controllo nelle società moderne. Althusser analizzerà
le interconnessioni tra le istituzioni repressive
e ideologiche, così come le loro relazioni con
il governo14. Gli Apparati Repressivi di Stato
(ARS), Althusser sostiene, includono l’esercito,
la polizia, le carceri, i tribunali e altre istituzioni
che mantengono il controllo con la violenza o la
repressione istituzionalizzata. Gli Apparati Ide-
Lukacs, George. History and Class Consciousness. pp. 46 – 222. Cambridge. MIT Press, 1971
Lukacs, George. The Theory of the Novel. Cambridge. MIT Press, 1971
Jameson, Frederic. Marxism and Form. Princeton, Princeton University Press, 1971
Taussig, Michael T. Reification and the Consciousness of the Patient. In “Social Sciences & Medicine” 14B: 3 – 13. 1980
Althusser, Louis. Ideology and Ideological State Apparatuses. pp. 127 - 86. In Lenin and Philosophy and Other Essays. Monthly Review Press. New York, 1971
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
L’analisi di Althusser degli effetti repressivi ed
ideologici ad ampio raggio di molte istituzioni
della società, anche se controverso, è, anche,
pertinente alla medicina. In rari casi la medicina esercita, direttamente, politiche repressive,
come accadde in Germania durante il nazismo.
Casi meno evidenti di impatto repressivo della
medicina includono i ruoli dei medici nei ricoveri
coercitivi o nell’estremo caso della pena di morte o, ancora, nei casi di sterilizzazione forzata.
L’impatto ideologico della medicina, comunque,
è senza dubbio molto più importante del suo
possibile ruolo repressivo. Nei loro incontri con
i pazienti, i medici possono interpretare i problemi personali e incoraggiare i comportamenti
individuali in direzione coerente con i modelli
ideologici dominanti della società. Dal punto di
vista della teoria di Althusser, quando l’incontro
medico-paziente trasmette una definizione di
salute come la capacità di lavorare, esso non fa
che incoraggiare la partecipazione dei lavoratori-pazienti nel modo di produzione dominante.
L’interazione medico-paziente, prevedibilmen-
te, trasmette anche nozioni sulla vita familiare
che rafforzano l’impatto ideologico della famiglia. In questi modi, la medicina esercita effetti
ideologici coerenti con quelli di altre istituzioni,
come il sistema educativo e i mass media.
Exhibition Ideology of Beauty,
Museum of Contemporary Art Zagreb. Karim Rashid
 L’ideologia della scienza
Un altro approccio teoretico, molto diverso, è
anch’esso pertinente all’ideologia medica. La
“teoria critica” di Habermas e di altri analisti
della Scuola di Francoforte forniscono un collegamento tra ideologia e scienza e, per estensione, tra ideologia e medicina scientifica. Anche se le teorie di Habermas e Althusser hanno
entrambe radici nel marxismo classico, queste
due scuole di pensiero divergono in modo fondamentale. In particolare, la Scuola di Francoforte
assume, in genere, che gli individui hanno la capacità di riflettere in modo critico sulla società e
di attuare azioni politiche “intenzionali”, mentre
Althusser diminuisce la potenzialità di critica e
di efficace azione politica da parte degli individui. Entrambi gli approcci, tuttavia, sottolineano
l’impatto dell’ideologia. Mentre Althusser si concentra sugli effetti ideologici delle varie istituzioni sociali nel riprodurre i rapporti di produzione,
Habermas sottolinea le componenti ideologiche
della scienza. Per Habermas scienza è ideologia
per eccellenza, proprio perché afferma di essere
al di sopra dell’ideologia, cioè, valore oggettivo
e neutrale.15 Habermas sostiene che l’ideologia
scientifica ha definito una gamma crescente di
problemi come suscettibili di soluzioni tecniche.
In questo modo, l’ideologia scientifica tende a
depoliticizzare questi problemi sociali sottraendoli all’esame critico. Secondo Habermas, la
15 Habermas, Juergen. Technology and Science as Ideology. pp 81 - 122. In Toward a Rational Society. Beacon, Boston, 1970.
L’ideologia nel discorso medico-paziente
ologici di Stato (AIS) sono istituzioni che instillano le ideologie dominanti nella popolazione.
Nell’analisi di Althusser, gli AIS comprendono la
famiglia, il sistema giuridico, la politica elettorale, i mass media, i sistemi di comunicazione,
l’istruzione e i sistemi culturali, quali la medicina. Né gli ARS sono puramente repressivi, né
gli AIS sono puramente ideologici. Gli AIS spesso legittimano le azioni degli ARS. Ad esempio,
la giustizia e l’eguaglianza sono concetti ideologici che legittimano il funzionamento dei tribunali. Allo stesso modo, gli AIS possono ricorrere alla punizione e/o sanzione per la disciplina,
come si verifica nel sistema familiare e scolastico. Althusser sostiene che gli AIS sono particolarmente importanti nella riproduzione della
struttura di classe e dei rapporti di produzione
economica. Secondo Althusser, molte istituzioni sociali, particolarmente il sistema scolastico,
promulgano ideologie che assicurano l’acquiescenza della popolazione e la partecipazione al
lavoro produttivo.
17
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
scienza legittima gli attuali modelli di dominio,
compresi i rapporti di classe e di produzione:
La coscienza tecnocratica è, da un lato, “meno
ideologica” di tutte le ideologie precedenti. D’altra parte, oggi, predomina un’ideologia di sfondo, piuttosto vetrosa, che innalza la scienza a
feticcio, e questa è più irresistibile e incisiva rispetto alle ideologie di vecchio stampo. Essa,
infatti, mistificando i problemi pratici, non solo
giustifica gli interessi particolari di una classe
dominante ma, a sua volta, reprime la necessità di emancipazione delle classi subalterne. Ciò
impatta tutto un possibile percorso di emancipazione della specie umana.16
Quali sono i processi specifici attraverso i quali l’ideologia scientifica fornisce legittimazione?
Un problema nell’interpretazione di Habermas è
che essa rimane ad un livello astratto e raramente motiva le sue pretese teoretiche in modelli di realtà che facciano riferimento ad una
plausibile realtà empirica. Habermas suggerisce
che l’ideologia scientifica crea legittimazione attraverso i simboli culturali dei mass media, del
sistema educativo e dell’organizzazione tecnica
del lavoro. Egli sostiene, inoltre, che ideologia
e dominazione appaiono nell’interazione faccia a
faccia degli individui. La comunicazione distorta,
sostiene Habermas, si pone sia nel campo del livello macro della politica sia nell’ambito del livello micro delle relazioni interpersonali. La dominazione crea distorsione nella comunicazione e,
in condizioni di dominazione, una comunicazione
non falsata risulta impossibile, secondo Habermas.17 Esempi concreti di ideologia scientifica
appaiono, tuttavia, raramente nei lavori di Habermas. Per questo motivo la sua analisi rimane
astratta e utopica per quanto riguarda l’emancipazione dalle forme distorte di comunicazione.
In ogni modo, la sua argomentazione ci spinge,
scandalizzati, a cercare casi specifici di legittimazione scientifica e di comunicazione distorta
nelle nostre interazioni faccia a faccia.
16
17
18
Queste considerazioni sono pertinenti all’incontro medico-paziente nella misura in cui queste
relazioni trasmettono messaggi ideologici sotto
il registro della medicina scientifica. Dal punto
di vista di Habermas, tali messaggi legittimano
svariati aspetti dell’ordine di dominio nell’organizzazione della società e depoliticizzano la questione, deviando l’attenzione da essi. Inoltre, le
interazioni medico - paziente mostrano le caratteristiche della comunicazione volta, piuttosto, a
dispositivi di linguaggio che rafforzano il ruolo di
dominio professionale. In ogni modo, osservando
e analizzando, da una prospettiva decostruzionista di critica sociale, l’incontro, reale, tra medico
- paziente, apre un ambito per interrogare come
e in quale misura il discorso medico è un trasmettitore di ideologia (scientifica o meno).
Marisha Camp. Social Control photographs
■■ IL CONTROLLO SOCIALE GESTITO DAI
LIBERI PROFESSIONISTI
Il controllo sociale, ancora per offrire una semplice definizione di un concetto complesso, si riferisce ai meccanismi che consentono di ottenere
l’adesione delle persone alle norme del comportamento appropriato. In medicina, ideologia
e controllo sociale sono strettamente correlati.
Quando i medici trasmettono messaggi ideologici che rafforzano i modelli sociali vigenti nel
mondo del lavoro, della famiglia e in altre aree
della riproduzione della vita sociale, loro aiutano,
Ibidem. pp. 111
Knowledge and Human Interests. pp. 214 – 273. Boston, Beacon, 1971
Theory and Practice. pp. 1 – 40. Boston, Beacon, 1974
Legitimation Crisis. pp. 33 – 96. Boston, Beacon, 1975
The theory of Communicative Action, Vol. One: Reason and the Rationalization of Society. pp. 273 – 337. Boston, Beacon, 1985
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
Affrontando problemi al di fuori del campo ristretto della tecnica medica, la medicina tende
a “medicalizzare” una vasta gamma di problemi psicologici, sociali, economici e politici. Storicamente, molte aree della vita sociale della
specie umana sono passate, di recente, sotto
il controllo della medicina. Gli esempi includono la sessualità e la vita della famiglia, il lavoro
e la disabilità, il ciclo della vita (includendo nascita, adolescenza, invecchiamento e morte), il
sistema scolastico (difficoltà di apprendimento,
disadattamento e lo stress psicologico degli studenti e l’inserimento dei disabili), l’inquinamento
ambientale e molti altri campi. Partecipando in
queste aree, i medici, tendenzialmente, pensano
che stanno solo esercitando il loro ruolo curativo.
La medicalizzazione, infatti, è diventata l’argomento di una critica che si concentra sul ruolo
crescente di controllo sociale dei professionisti
della salute18. Poiché la gestione medica dei
problemi sociali è in aumento, le radici sociali
dei problemi manifestatisi nel singolo individuo
possono essere mistificate e depoliticizzate19.
Vale a dire, rispondendo in modo limitato ad
alcuni dei problemi, non tecnici, del paziente, i medici tendono a spostare per prassi, e
certamente non intenzionalmente, il focus sui
problemi organici dei singoli piuttosto che sulle
questioni sociali.
L’intrusione dell’ideologia del discorso scientifico in molti settori della vita sociale della specie
umana è stata il focus della critica di Foucault
nel suo lavoro circa la storia delle professioni.
Attraverso i suoi studi di ciò che egli chiama le
scienze umane, egli ha studiato le connessioni
tra conoscenza e potere.20 Secondo Foucault,
le professioni, quali la medicina, la psicologia,
il diritto e l’assistenza sociale, hanno messo a
punto e hanno assunto posizioni di controllo
della vita di tutti giorni. Descrivendo il ruolo
politico delle scienze umane, egli ha chiarito
come il controllo sociale gestito da professionisti abbia avuto luogo nella secolarizzazione.
Mentre i primi lavori di Foucault tracciano la
storia delle idee diagnostiche e terapeutiche
della medicina,21 gli studi successivi sottolineano come il controllo professionale della società
si è ampliato nella vita quotidiana,22 sebbene
la “sanzione” moderna è un sistema più immateriale e capillare delle precedenti tecniche di
tortura e dell’esecuzione pubblica. Egli sostiene
che le nuove modalità della Modernità secolarizzata sono orientate alla sorveglianza e al controllo sociale della popolazione deviante. Con le
nuove tecnologie di controllo sociale, si compie,
secondo Foucault, una riforma delle forme precedenti di punizione corporale, passando a forme immateriali di controllo delle popolazioni e
delle devianze, come è accaduto e forse ancora
accade, in modo isolato, in ospedali e cliniche.
Anche se gli studi di Foucault sulle forme di pri-
18 Infatti, con la secolarizzazione degli stati, la vecchia simbologia del potere, legato al sangue e al diritto di morte, si rovescia in una nuova, in cui il potere
codifica e garantisce la vita. In questo modo, il potere dello stato laico, più di prima, ha accesso al corpo. Discipline che vanno dalla chimica alla biologia, dalla
genetica alla scienza statistica, saperi tanto cari alla medicina, hanno contribuito a tratteggiare le linee della “normalità” e a fornire alle sfere di potere gli
strumenti concettuali - ideologici per la gestione delle attività biologiche. L’affermazione del binomio normale-patologico nella scienza medica, l’imposizione di un sistema di previdenza o assicurazioni in sfera economica e l’avvento del benessere, sono tappe fondamentali attraverso le quali si attua il passaggio
alla bio-politica o gestione politica del corpo e delle popolazioni nelle prime tappe della secolarizzazione.
19 Conrad, Peter, and J.W. Schneider. Deviance and Medicalization. From Badness to Sickness. St. Louis. Mosby, 1980
Ehrenreich, Barbara, and John Ehrenreich. Medicine and Social Control. pp. 39 – 79 in The Cultural Crisis of Modern medicine, edited by John Ehrenreich.
New York. Monthly Review Press. 1978
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The Medicalizing of Society. pp. 243 – 96 in Socio-Medical Inquires. Philadelphia. Temple University. 1983.
20 Foucault, Michel. Power / Knowledge: Selected Interviews and Other Writings. New York, Pantheon. 1980
21 The Birth of the Clinic: An Archeology of Medical Perception. New York, Vintage. 1975
22 Discipline and Punish. New York, Pantheon, 1977.
L’ideologia nel discorso medico-paziente
per lo più inavvertitamente, a controllare la condotta in modi definiti socialmente appropriati.
19
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
gionie e degli istituti penali toccano la medicina
solo per analogia, il suo lavoro sulla sessualità
riguarda direttamente l’incontro medico - paziente.23 Il racconto di Foucault sulla sessualità
moderna inizia nel secolo XVII. Fino a quel momento, le istituzioni religiose avevano avuto un
ruolo rilevante nel controllo sociale della sessualità, soprattutto attraverso il confessionale.
Quando le persone confessavano le loro attività sessuali, i preti commentavano su legami e
posizioni ritenuti appropriati e sulle azioni che
richiedevano una penitenza. Dopo la Riforma e
Controriforma, secondo Foucault, la preoccupazione si è gradualmente spostata dalle attività
del corpo ai pensieri, alle fantasie, alle intenzioni
e ad altri processi mentali legati alla sessualità.
Soprattutto durante il XIX secolo, Foucault osserva, la sorveglianza e la regolarizzazione dei
processi mentali relativi al sesso diventano una
preoccupazione della scienza e, in particolare,
della medicina. Successivamente, medici specialisti assumeranno controllo sociale delle attività
e dei significati psicologici della vita sessuale.
Nel discutere la questione della sessualità, Foucault evidenzia l’ideologia del discorso professionale e lo relaziona al potere. In altre parole,
ciò che i professionisti hanno detto sulla sessualità ha approfondito il potere di questi nella
gestione della vita quotidiana.24 Ciò che era e
rimane una preoccupazione per il clero diventa
così una variabile per i professionisti che hanno
assunto vari gradi di controllo sulle espressioni
sessuali della vita dei loro clienti. I medici, così
come gli psicoanalisti, gli psicologi, gli assistenti
sociali, gli insegnanti, i burocrati delle agenzie
di assistenza sociale ed altri esperti che rivendicano conoscenze specifiche in merito, in questo
modo, sono diventati “mediatori” della vita sessuale della popolazione. Il “discorso” attraverso
il quale i professionisti comunicano la loro particolare conoscenza, dalla prospettiva di Foucault, aumenta la loro capacità di intervenire e
controllare il comportamento delle popolazioni.
Ma “dove si trova” tale discorso professionale?
Foucault, naturalmente, cerca i discorsi sul sesso in libri, articoli e altri documenti che i professionisti hanno scritto e pubblicato. Tuttavia, per
Foucault, il discorso inedito è altrettanto, se non
di più, importante, quanto le pubblicazioni relative al successo professionale e all’investitura
di potere che ne consegue. Per questo motivo,
una varietà di materiali sono adeguate fonti di
studio. Queste fonti includono gli opuscoli e le
cartelle delle istituzioni mediche relative al trattamento di “disordini sessuali”, le cartelle degli
uffici dell’assistenza sociale, gli appunti dei terapeuti e la corrispondenza professionale relativa a persone considerate sessualmente deviate.
Tuttavia, per quanto riguarda questa argomentazione, relativa all’incontro medico - paziente
come strumento di trasmissione ideologica e
controllo della popolazione, tale discorso va cercato, ove possibile, nel faccia a faccia tra il medico e il paziente. Inoltre, è probabile che quello
che i medici dicono ai loro pazienti riguardo il
sesso e che costituisce un’espressione concreta del ruolo e potere del discorso professionale
nella vita di tutti i giorni, gioca in misura maggiore di quello che loro stessi scrivono in materia, nei loro libri di testo e articoli “scientifici”.25
Sebbene Foucault alluda all’utilità dei materiali
verbali, tuttavia, egli non utilizzò tale materiale
nello sviluppo delle sue argomentazioni.
Maggie Taylor, The promise. 2010. Dalla serie This & That.
23 Foucault, Michele. The History of Sexuality, volume 1. New York, Pantheon, 1978
24 Ibidem. pp. 101 - 102
25 Poster, Mark. Foucault, Marxism and History. pp. 131 – 32. New York, Basil Blackwell. 1984
20
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
A parte una precisa prassi legislativa guidi l’esercizio della professione, una critica del potere
nella società è, avanza dirlo, raramente parte
del curriculum di una scuola di medicina. Al contrario, la formazione professionale è quasi esclusivamente centrata su patologie fisiologiche individuali e trattamenti terapeutici ad esclusione,
ovviamente, di particolari indirizzi specialistici
con funzioni socio-sanitarie specifiche.
In definitiva, la formazione medica, nemmeno
nella sua versione più progressista e illuminata,
favorisce la critica sociale decostruzionista o il
cambiamento sociale come parte della missione
della medicina.
Vi sono però vincoli situazionali che lasciano il
controllo sociale esercitato dal medico al di sotto
del livello di coscienza. Quando un paziente è in
difficoltà, il medico di solito ‘sente’ che qualcosa
deve essere fatto. Eppure il medico sperimenta i limiti di ciò che può fare come individuo.
Ad esempio, quando i sintomi di un paziente
riflettono stress sul posto di lavoro, un medico
tende a considerare che pretendere di cambiare
le circostanze nel posto di lavoro sia al di là della sua responsabilità e anche delle competenze
relative al suo ruolo. Con rare eccezioni, come
ad esempio quelle che coinvolgono l’abuso fisico, l’interruzione dei rapporti famigliari non è
un obiettivo appropriato di un intervento medico. Volendo aiutare ma incapace di modificare
la struttura sociale, il professionista della salute, in genere, cerca una soluzione nel contesto
istituzionale esistente. Le tecniche di rilassamento, i tranquillanti, il counselling, la terapia
familiare e affini, sono tutti gli approcci possibili
per il medico che vuole fare qualcosa. Per un
paziente in crisi, un medico non può fare tutto.
Ciò che può fare è tendere, per lo più, a incoraggiare l’adattamento e/o la rassegnazione. Il
riconoscimento consapevole di queste scelte, o
la considerazione di alternative più critiche, si
verifica raramente o in casi di assoluta gravità.
Questi vincoli situazionali contribuiscono agli
effetti, generalmente conservatori, del ruolo del
medico. Da una parte, il discorso medico, di solito, non si interessa a “cause istituzionali” della
sofferenza. Questo orientamento porta medici
e operatori sanitari a trascurare il cambiamento
sociale come una possibile opzione terapeutica. D’altra parte, quando i medici prendono in
considerazione i problemi istituzionali nei loro
incontri con i pazienti, questo intervento serve spesso a sostenere lo status quo. Quando
un professionista incoraggia meccanismi per
“venir a patti con la realtà” o meccanismi di
adattamento, tale comunicazione trasmette un
contenuto politico ideologico sottile. Cercando
modifiche limitate o adattative ai ruoli sociali,
sul lavoro e in famiglia, ad esempio, che preservano la stabilità complessiva di un’istituzione, il
medico esercita un impatto politico conservatore. Nonostante le migliori intenzioni consce,
26 La responsabilità civile del medico è connotata da alcuni aspetti peculiari che risentono della particolare considerazione che il legislatore annette all’attività medica. Nello specifico, nel rapporto medico-paziente, la responsabilità civile dell’atto medico è regolata da leggi specifiche che il legislatore annette
all’attività medica e nello sforzo di offrire maggiori tutele ai pazienti la giurisprudenza ha ravvisato un accordo che si concretizza nel cosiddetto “consenso
informato”, ovvero quel documento sul quale è riportata una dichiarazione liberatoria del paziente nei confronti del medico, che costituisce il fondamento
della liceità dell’attività sanitaria, in assenza del quale l’attività stessa costituisce reato. Il fine della richiesta del consenso informato è dunque quello di
promuovere l’autonomia dell’individuo nell’ambito delle decisioni mediche.
L’ideologia nel discorso medico-paziente
 Medicina e controllo sociale
Come osservato in precedenza, il controllo sociale attraverso la medicina è, in genere, un
processo non intenzionale, poco percepito, se
non del tutto ignorato dai partecipanti all’incontro medico - paziente. Gli operatori sanitari
raramente considerano le loro attività come un
contributo al controllo ideologico della società.
Nell’ascoltare le parole di sofferenza dei loro
pazienti, i medici, di solito, non percepiscono
la loro inerenza partecipativa alla struttura sociale, alle relazioni di produzioni e all’idea sociale circa la stabilità della famiglia. Tuttavia,
concentrandosi sui problemi dei singoli piuttosto che sulle questioni sociali, l’incontro medico
- paziente può rinforzare l’ordine sociale costituito26. Ma, perché questi processi di partecipazione nella riproduzione delle relazioni di potere
tendono a verificarsi senza la consapevolezza
dei partecipanti?
21
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
il medico, in questo modo suo di agire, aiuta
a riprodurre le stesse strutture istituzionali che
stanno alla radice dell’angoscia personale. Questa contraddizione è una fonte di pathos nelle
professioni di aiuto.
Il controllo sociale esercitato dalla professione
medica comporta anche la gestione delle emozioni potenzialmente problematiche. I medici,
ad esempio, affrontano, regolarmente, la rabbia, l’ansia, l’infelicità, l’isolamento sociale, la
solitudine, la depressione e altri stress emotivi
del paziente. Spesso questi sentimenti derivano, in un modo o nell’altro, da circostanze sociali dei pazienti, quali l’insicurezza economica,
la discriminazione sociale, sessuale e/o razziale, lo stress sul lavoro e le difficoltà nella vita familiare. Tali emozioni, naturalmente, sono una
base per l’indignazione politica e la resistenza
organizzata. Come gli operatori sanitari gestiscono questi sentimenti è una domanda interessante. Uno degli effetti della medicina potrebbe,
infatti, essere il disinnesco del disagio causato
socialmente. La medicina non è l’unica istituzione in cui tali processi si verificano, né questi fenomeni, necessariamente, occupano una
parte importante dell’incontro medico-paziente.
Tuttavia, vale la pena chiedersi come una così
significativa parte di processi non intenzionali abbiano luogo a tale micro livello della prassi. Questa domanda porta, inevitabilmente, ad
un’analisi della struttura della relazione medico
- paziente.
■■ IL FORMATO TRADIZIONALE DELL’INCONTRO
MEDICO-PAZIENTE
I requisiti dell’incontro medico-paziente dipenderanno anche dall’orientamento del medico
che può attenersi a fare diagnosi clinica oggettiva di malattia, con le necessarie indagini
anamnestiche, o andare oltre e ricercare quelle peculiari modalità reattive caratteristiche del
singolo paziente che esprime soggettivamente il
proprio stato patologico. In ogni caso, il formato tradizionale dell’incontro medico – paziente
possiamo riassumerlo così:
motivo della consultazione + storia clinica
+ pratiche di vita ( scuola, sport, attività lavorativa) + indagini già effettuate +
esame fisico + diagnosi + trattamento
Durante la consultazione, il medico attua una
sorta di interazione verbale con il paziente che,
solitamente, si traduce in una versione scritta
dell’incontro nella cartella clinica. Questa modalità appare nella maggior parte dei libri di testo
che forniscono istruzioni sui metodi clinici per i tirocinanti e i professionisti della salute. La ricerca
sulla comunicazione medico - paziente conferma
che i medici, effettivamente, utilizzano la struttura tradizionale come una struttura organizzativa di base per i loro incontri con i pazienti.27
Nella consultazione, il paziente elabora il suo
disagio rispondendo alle domande relative ai
motivi che lo spingono alla visita, all’insorgere
del problema, alle caratteristiche specifiche dei
sintomi, ai farmaci o altre misure per alleviare i
sintomi che siano stati già presi, all’attenzione
preventiva che abbia ricevuto e ad altri dettagli
che possano contribuire ai tentativi del medico
di giungere ad una diagnosi. Guidare il paziente
in tale esposizione è la più grande abilità che i
medici sviluppano nel prendere una storia clinica. Infatti, si ritiene che una buona formazione
medica bilanci efficacemente l’ascolto aperto al
paziente come realtà soggettiva e le domande
Kosmur. The Assembler. Digital Art Photomanipulation
27
22
Waitzkin Howard. Information Giving in Medical Care. Journal of Health and Social Behavior. 26: 81 – 101. 1985
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
dirette a chiarire i problemi del paziente nei termini di diagnosi clinica oggettiva di malattia.
versione scritta dal medico, ossia circa l’ordine
scritto e le sfaccettature del verbale.
Nell’esporre i motivi della consultazione il paziente può subire interruzioni da parte del medico, tali interruzioni sono, fondamentalmente, o
un tentativo per tagliare il racconto del paziente
per diversi motivi, tra i quali i particolari che il
paziente sta raccontando non contribuiscono al
processo cognitivo del medico per raggiungere
la diagnosi o il racconto può risultare confuso o
contraddittorio, o troppo lungo per il tempo a
disposizione, o disagevole per entrambi. Le circostanze in cui il medico interrompe la storia del
paziente, cioè cosa è interrotto, quando e quale
ragione venga espressa per l’interruzione, sono
aspetti importanti, soprattutto nella misura in
cui tagliano preoccupazioni circa il contesto sociale dell’incontro medico - paziente. Ma risulta
evidente che la raccolta della storia clinica è un
punto critico durante il quale alcuni elementi,
che potrebbero essere rilevanti possono essere
esclusi dal discorso, mentre altri elementi, forse
non così determinanti per la diagnosi, vengono
inclusi.
Assumendo che il paziente sia in grado di intendere e volere, o in sua vece un familiare, per
il format farà la differenza il tempo disponibile,
le modalità del medico di completare una valutazione comprensiva della situazione integrando
gli aspetti burocratici o i vincoli situazionali della
visita. Il medico può decidere di differire alcuni
aspetti della vita del paziente, quali la storia remota e familiare, o altre indagini per visite successive o considerare che non sono affatto pertinenti e/o necessarie, sviluppando ugualmente
una diagnosi e un piano terapeutico iniziale.
Una, eventuale, “revisione sistemica” fornisce
ulteriori informazioni circa il paziente, informazioni che diversamente sarebbero lasciate fuori o smarrite o disperse nella cartella. In altre
parole, il controllo sistemico può essere molto
esauriente. Ma attraverso di esso, il medico e il
paziente possono anche entrare in un labirinto
di domande e risposte che porta a escursioni
frustranti attraverso una congerie di sintomi
che hanno poco a che fare con lo scopo dell’incontro. Il riconoscimento graduale di queste insidie nel corso di una prassi medica fa sì che i
professionisti cerchino modalità che tendano ad
evitare le frequenti risposte sì/no senza alcuna
concertazione.
28 Zuckerman, A., B. Starfield, C. Hochreiter and B. Kovasznay. Validating the Content of Pediatric Outpatient Medical Records by Means of Tape Recording
Doctor – Patient Encounters. Pediatrics 56: 407 – 11. 1975
L’ideologia nel discorso medico-paziente
Qual è, poi, la relazione tra la narrazione verbale del paziente e la versione scritta dal medico nella cartella clinica? La scrittura di una
storia clinica comporta un sforzo competente
da parte del medico. Il suo ordine o format,
però, potrebbe non riportare tutto ciò che accade mentre il paziente si racconta. Ad esempio,
il medico solitamente non scrive “Ho interrotto
il paziente a questo punto” o “Ho pensato che
i riferimenti del paziente circa la sua famiglia
non erano pertinenti al suo malessere”, oppure
“Ero in premura per altri motivi”. In definitiva,
la storia clinica scritta dal medico è la sua interpretazione di una serie di scambi verbali con
il paziente. Questo non vuole dire che la storia clinica scritta non sia interessante o non del
tutto veritiera ma si tratta di ricordare ciò che
tanti28 hanno documentato circa le differenze
di contenuti tra la narrazione del paziente e la
Anche se ci si dovrebbe aspettare che la storia sociale del paziente sia importante per una
valutazione contestuale nell’incontro medico, di
solito si riduce ad una lista dei dati anagrafici,
quali nascita, professione, occupazione o livello di istruzione. Le preoccupazioni contestuali,
sicuramente pertinenti al disagio del paziente,
appaiono, di solito, interrotte nella storia relativa al disagio che spinge alla visita. Nella storia
clinica il medico, tradizionalmente, non tende
a perseguire le circostanze sociali del paziente
che potrebbero inferire le difficoltà per le quali
il paziente richiede una visita medica.
23
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
L’esame fisico poi comporta il contatto con il paziente, il cui impatto emotivo è stato fortemente
propagandato. Generalmente, senza l’indagine
concentrata nella parte o nelle parti interessate
direttamente dalla narrativa, l’incontro medico
non differirebbe da altri tipi di interazione tra
professionista e cliente.
Dopo l’esame fisico il medico, a volte, richiede una o più indagini, quali test di laboratorio,
o altri accertamenti il cui presunto obiettivo è
quello di chiarire la diagnosi o di raccogliere informazione utile ai fini del trattamento e/o della
prevenzione. Questi accertamenti ulteriori comunicano un normale iter di completamento in
un processo di diagnosi o sono un segnale di
preoccupazione per il paziente.
osservazioni fatte durante l’esplorazione fisica e
i referti e modella queste informazioni in una o
più categorie diagnostiche.
La determinatezza per giungere ad una diagnosi
è l’asse della consultazione. I medici e i tirocinanti vedono nella dimestichezza di formulare
categorie diagnostiche una delle competenze
professionali più importanti della prassi medica.
La “diagnosi differenziale” comporta un elenco
di tutte le categorie possibili in cui i problemi
organici di un paziente potrebbero rientrare. La
maggior parte dei professionisti riconosce che
le tendenze ad interrompere, a tagliare, oppure
a indirizzare la narrazione del paziente durante
l’incontro derivano, almeno in parte, dal meccanismo di giungere ad una diagnosi. Vale a dire,
Certamente, un approfondimento può essere
rassicurante per la presumibile conoscenza tecnica che ne deriva. Inoltre, quando le indagini
di laboratorio portano alla conclusione di esito negativo, essa produce, senza dubbio, una
sensazione di sollievo e benessere del paziente
condivisa dal medico.
il medico vuole sentire quelle parole che siano
coerenti con le categorie diagnostiche da lui predefinite. Quelle parti delle storie dei pazienti, che
non rientrano esattamente in queste categorie,
funzionano, convenzionalmente, come stranieri
indesiderati nel discorso medico e tendono ad
essere accompagnate alla porta di uscita.30
Infatti, uno studio di ricerca ha dimostrato che
i risultati normali di laboratorio portano ad un
miglioramento dei sintomi, anche quando tali
indagini non sono ordinate per specifiche ragioni cliniche dal punto di vista medico.29 Oltre
Mentre la determinazione per giungere ad una
diagnosi è forte, il ragionamento diagnostico può essere limitativo o addirittura risultare
esclusivo di alcune realtà. È vero che i medici
e i tirocinanti di medicina devono imparare a
gestire un numero discreto di categorie diagnostiche e di sottocategorie, ma questo insieme
di diagnosi corrisponde a non più di una piccola frazione dell’esperienza umana. In buona
misura, il processo cognitivo di formulazione
di una diagnosi comporta escludere una parte
sostanziale dell’esperienza di un paziente che,
non interessandosi di quanto sia pur rilevante
per il paziente, non è rilevante per la diagnosi.
agli specifici risultati clinici che si ottengono,
l’atto medico di raccomandare accertamenti di
laboratorio, quindi, può avere molteplici riflessi
nell’incontro medico - paziente.
Con le informazioni raccolte dalle varie componenti della storia clinica, dell’esame fisico
e dei possibili referti di laboratorio, il medico
raggiunge una diagnosi, che può essere provvisoria o confermata. Le operazioni cognitive
coinvolte nel fare una diagnosi, indubbiamente sono complesse e andrebbero prese più in
considerazione. In sostanza, il medico prende
le confidenze dei pazienti nella storia clinica, le
Le caratteristiche del proprio contesto sociale
e familiare possono essere molto problematiche per il paziente stesso e, di fatto, incidono
sulle sue condizioni psico-fisiche in modo ab-
29 Sox, Harold C., Iris Margulies, and Carol Hill Sox. Psychologically Mediated Effects of Diagnostic Test. New England Journal of Medicine 95: 680 -85. 1981
30 Beckman, Howard B., and Richard M. Frankel. The Effect of Physician Behavior on the Collection of Data. Annals of Internal Medicine 101: 692 – 696. 1984
West, Candace. Routine Complications: Troubles With Talk Between Doctors and Patients. Bloomington. Indiana University Press. 1984
24
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
Il piano terapeutico o trattamento è costituito
dagli interventi che il medico suggerisce, di solito verso la fine dell’incontro. L’insegnamento
tradizionale circa il piano terapeutico sostiene
che esso contenga due componenti. Il primo:
vi è un piano diagnostico, che coinvolge gli accertamenti di laboratorio che il medico desidera
ottenere dopo l’incontro. Il secondo: nel piano
terapeutico, il medico raccomanda il farmaco, la
eventuale chirurgia, la dieta, il riposo, l’esercizio fisico, da consigli circa possibili cambiamenti
nei comportamenti, salutari alla terapia.
Una parte consistente dell’educazione medica
implica imparare e tenere il passo con i piani
diagnostici - terapeutici in voga. Così come il
momento affetta il ragionamento diagnostico,
l’esclusione di alcuni dati conforma il piano che
è stato formulato. Tra le tante peculiarità dell’identità umana, la gamma limitata delle diagnosi mediche incoraggia, relativamente, poche
opzioni. Di solito, queste opzioni comportano
accertamenti di laboratorio che creano una
informazione più tecnica e trattamenti basati
sull’utilizzo di farmaci, della chirurgia, o altre
soluzioni. In alcuni casi, il medico può suggerire
di non intervenire, il che comporta riassicurare
che il problema non è abbastanza grave da richiedere un intervento tecnico o un programma
di follow-up. A volte, il medico consiglia altre
manovre come una nuova dieta, cambiamen-
31
32
33
ti nelle abitudini di vita, e/o sostegno psicoterapeutico. In tali situazioni, i problemi presi in
considerazione hanno spesso radice nel contesto sociale.
Poiché la diagnosi medica raramente fornisce un
nome tecnico per questi problemi contestuali, il
piano terapeutico non richiede, nella maggior
parte dei casi, un intervento a livello del contesto sociale. Al contrario, il piano terapeutico
tende ad assumere il contesto sociale come un
dato di fatto. Anche le limitate modifiche comportamentali che i medici possono incoraggiare
hanno lo scopo di favorire una riconciliazione
meno problematica del paziente con il suo contesto sociale (lavorativo e/o familiare) piuttosto
che favorire il cambiamento del contesto stesso.
Dato il potere e i limiti del processo diagnostico,
la gamma di possibilità per il piano terapeutico
diventa così abbastanza limitante.
Nel formato tradizionale della consultazione, è
d’uopo chiederci, dove è previsto che il paziente
venga reso edotto circa come le strutture sociali
affettano il “suo privato”? Stranamente, questo
formato, manca di una specifico spazio per fornire informazione riguardo al rapporto sociale privato. Questa deficienza potrebbe aver contribuito all’insoddisfazione che è emersa in questo
campo.31 Comunque, la formazione del medico continua a disconoscere che la medicina, in
ogni senso, è una costruzione sociale.
Da un’ampia documentazione riguardo l’incontro medico - paziente da campionamenti casuali di studi privati e ambulatori ospedalieri,
emerge un modello tipico di interazione32: in
ogni incontro, medici e pazienti hanno a che
fare con problemi personali che derivano in
gran parte da questioni di contesto sociale più
ampi33. Mediante una decostruzione dei testi
che documentano il discorso medico-paziente
emerge una visione strutturale di base di tale
discorso che consente ipotizzare la sua fun-
Waitzkin Howard. Information Giving in Medical Care. Journal of Health and Social Behavior. 26: 81 – 101. 1985
Doctor – Patient Communication. Clinical Implications of Social Scientific Research. Journal of the American Medical Association 252: 2441 – 46. 1984
Waitzkin, Howard. Information Giving in Medical Care. Journal of Health and Social Behavior. 26: 81 – 101. 1985
Mills C. Wright. The Sociological Imagination. pp. 3 – 24. Oxford University Press. New York. 1959
L’ideologia nel discorso medico-paziente
bastanza diretto. Queste questioni contestuali
sono, quasi sempre, difficili da definire con precisione, perciò si preferisce non approfondirle o
scartarle a priori. L’esclusione di contesti particolari, gravitando verso i margini del discorso
medico-paziente, condiziona profondamente
ciò che viene detto e scritto durante l’incontro
e, in definitiva, può influenzare la diagnosi stessa. Così le preoccupazioni di contesto che non si
prestano al lessico tecnico delle possibilità diagnostiche tendono a gravitare verso i margini
del discorso medico.
25
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
zione sociale oltre la clinica, specificamente
nell’esercizio del bio-potere nell’ordine simbolico e materiale che serve da contenitore delle
popolazioni.
Tre semplici esempi consentono di evidenziare
questo elemento strutturale di sollecitazione al
consenso sociale nel discorso medico.
• Uomo con disturbi di ansia nel periodo di rientro al lavoro dopo un attacco cardiaco.
Il paziente, ripresosi dopo un attacco cardiaco,
viene a visita ansioso ma fisicamente giudicato
in grado di tornare al lavoro, cosa ritenuta, decisamente, migliorativa del suo stato. Intanto,
di norma, gli vengono prescritti antidepressivi e
tranquillanti.
• Casalinga con problemi cardiaci, in affanno
per il lavoro in casa
La paziente viene a visita per irregolarità nel
ritmo cardiaco e stress emotivo. Lamenta palpitazioni e mancanza di respiro che interferiscono
con le sue abilità nel portare avanti i lavori di
casa. Le viene eseguito un elettrocardiogramma, le si prescrivono nuovi farmaci e le si fanno
complimenti per la sua solerzia.
• Uomo, in procinto di sposarsi, viene a visita
per test del sangue, prematrimoniale.
Al paziente viene chiesto se ha un qualche problema con il lavoro o con la famiglia e circa il
suo progetto di sposarsi. Nel proseguire con le
sue domande il medico interrompe ripetutamente il paziente. Il paziente ammette di aver
iniziato a bere. Il medico l’incoraggia a frequentare alcolisti anonimi e, oltre al test del sangue,
gli prescrive un test per la funzionalità epatica.
Nel caso dell’uomo ansioso, il periodo per malattia scade nel momento in cui il suo lavoro
è a rischio e il sindacato di appartenenza ha
indetto uno sciopero a tutela dei lavoratori. Il
paziente insiste circa le sue ansie e il medico,
piuttosto che cavalcare le sue angosce non può
che garantirgli che il lavoro farà bene alla sua
salute in generale e gli prescrive, comunque,
psicofarmaci. La questione sociale strutturale
contestuale è l’incertezza lavorativa, certo non
risolvibile dal medico in questione.
Nel caso della casalinga stressata, la paziente
deve tornare ad affrontare la sua condizione sociale malgrado i suoi sintomi cardiaci. Il lavoro
di casa è un’importante attività nella riproduzione economica della famiglia, tradizionalmente responsabilità delle donne. In questo caso
la questione strutturale riguarda le aspettative
sociali circa il ruolo della donna nella famiglia.
Nel caso dell’uomo che viene a visita per il
test del sangue pre-matrimoniale e che ammette problemi con l’uso dell’alcol, la questione sociale contestuale strutturale deriva
dalle aspettative relative al ruolo di lavoratore
capofamiglia che riguarda essenzialmente gli
uomini. Avvicinandosi al matrimonio egli sperimenta la pressione delle aspettative relative
al nuovo ruolo sociale. Tali aspettative relative
al lavoro e alla famiglia non sono semplici per
un paziente che si riconosce un po’ “voluttuoso” e ciò rende plausibile un potenziale conflitto con l’alcol.
Questi tre semplici esempi, relativi ai cosiddetti
problemi personali, includono: disturbi ansiogeni, problemi cardiaci e uso dell’alcol. Tuttavia,
la gestione in termini clinici cela la questione
sociale strutturale.
Depardieu e Patrick Dewaere nel film di Bertrand Blier
“Les Valseuses”, 1974
34 West, Candace. Routine Complications: Troubles With Talk Between Doctors and Patients. Bloomington. Indiana University Press. 1984.
26
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
SOCIALE: IL FORMATO TRADIZIONALE
DELL’INCONTRO MEDICO - PAZIENTE
Mettendo in discussione, interrompendo e facendo slittare la direzione della conversazione dai problemi non tecnici ai tecnici, i medici
escludono alcuni argomenti di conversazione e
ne includono degli altri. Di particolare interesse
in questo processo sono le tecniche verbali che
distolgono attenzione da fonti di disagio personale nel contesto sociale. Tali tecniche tagliano
la possibilità di considerare il contesto sociale in
modo critico, per non parlare di una possibilità
di proporre un cambiamento. Come l’incontro
medico - paziente trasmetta messaggi ideologici e come l’incontro richiami al controllo sociale, comportano, a volte, l’esplicita dichiarazione
del medico su ciò che il paziente dovrebbe fare
o meno. È anche probabile che ideologia e controllo sociale siano contenuti in quello che medici e pazienti escludono dai loro discorsi e in
come si arriva ad escluderlo. Diversi studi della
comunicazione in medicina hanno suggerito che
gli incontri medici - pazienti contengono caratteristiche strutturali comuni. Ad esempio, l’analisi sociolinguistica della conversazione medico
- paziente, condotta da West34 ha elencato e
documentato alcuni problemi tipici che sorgono
negli incontri. Quando i pazienti esprimono la
loro preoccupazione circa gli eventi della loro
vita che non sono suscettibili dell’intervento tecnico del medico, West sostiene che le domande
e le interruzioni sono meccanismi attraverso i
quali i medici indirizzano i pazienti, riportando
le preoccupazioni al sentiero tecnico. Anche altri studi35 hanno documentato questa modalità di evitare le domande iniziate dai pazienti e
di indirizzare ideologicamente il contenuto e la
forma dell’incontro medico-paziente. Le interruzioni sono un gesto di dominanza con il quale
35
i medici, investiti dal potere sociale, controllano
il flusso della conversazione.
Simile documentazione, mediante dettagliate registrazioni, circa come il discorso medico
esclude i problemi sociali contestuali e focalizza la visita sulle questioni passibili di intervento
‘tecnico’, è quella costituita dallo studio di Mishler.36 Nelle sue trascrizioni appaiono due voci
in concorrenza tra loro: la “voce della medicina”,
interessata agli aspetti tecnici (fisiologia, patologia, farmacologia e così via) che riguardano
il ruolo professionale del medico e la “voce del
mondo della vita”, preoccupata dal quotidiano,
dai problemi non tecnici che i pazienti portano
con sé nell’incontro col medico. I dati indicano che i pazienti, spesso, cercano di sollevare
le questioni della realtà sociale in cui vivono,
ma i medici, tuttavia, sembrano impreparati a
fronteggiarle e, pertanto, insistono nel tornare
alla voce della medicina. Ad esempio, quando
i pazienti sollevano problemi, cosiddetti personali, che non sono pertinenti a questioni puramente tecniche, oppure le argomentazioni risultano disagevoli per entrambi gli interlocutori,
i medici, di solito, introiettano, interrompono o
comunque riportano la consultazione su temi
prettamente di ordine ‘medico’.
Anche se l’approccio di Mishler ci fa comprendere come il linguaggio medico incoraggia risparmiare alcuni argomenti preferendo relegarli nel
non detto, così facendo le questioni del mondo
della vita rimangano ad un livello molto generale di allusioni. Mishler suggerisce che le preoccupazioni dei pazienti sulle questioni contestuali del mondo della vita sono molto importanti
per loro e che tagliare spazio a queste angosce
è proprio sgradito. Quando la “voce della medicina” riprende il controllo della ‘conversazione’,
questo ha molto a che fare con l’ideologia e il
Beckman, Howard., and Richard M. Frankel. The Effect of Physician Behavior on the Collection of Data. Annals of Internal Medicine 101: 692 – 696. 1984
Fisher, Sue. In the Patient’s Best Interest. New Brunswick, N.J. Rutgers University Press. 1986
Fisher, Sue, and Alexandria Dundas Todd, eds. The Social Organization of Doctor - Patient Communication. Washington, D.C. Center of Applied Linguistics. 1983
Frankel, Richard M. Talking in Interviews: A Dispreference for Patients-Initiated Questions in Physician - Patient Encounter, in Interaction Competence, edited
by George Psathas. Norwood, N.J. Ablex. 1986
36 Mishler, Elliot G. The Discourse of Medicine: Dialectics of Medical Interviews. Norwood, N.J. Ablex. 1984
L’ideologia nel discorso medico-paziente
■■ PROCESSANDO IDEOLOGIA E CONTESTO
27
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
controllo sociale. Deviando l’attenzione critica
dalle questioni relative al modo in cui la gente vive socialmente organizzata e controllata,
i medici, sottilmente, favoriscono l’adattamento a questi modelli che per il paziente possono
essere disturbanti. In breve, la voce della medicina, seguendo la documentazione di Mishler,
tende a sopprimere la “voce del mondo della
vita” e rinforza la sua accettabilità e parvenza
di ragionevolezza.
Ciò che è lasciato in silenzio, il non detto, o
nascosto nell’incontro medico - paziente ha
affascinato alcuni ricercatori che hanno interpretato ricchi materiali testuali ma con poca o
nessuna idea riguardo il contesto. Ad esempio,
Katz37 a fornito un racconto comprensivo del
“mondo in silenzio” nella relazione medico paziente. Egli mostra come il linguaggio medico stenta a cogliere o a minimizzare alcune
importanti caratteristiche sia del paziente che
del medico stesso. In questo modo, sostiene
Katz, i medici, spesso, sorvolano le preoccupazioni dei pazienti e i pazienti tendono a tacitare
le loro angosce. Nella sua analisi, egli sostiene
che sia il paziente che il medico tacciono circa
molti argomenti, innanzitutto quelli che avrebbero richiesto il consenso del paziente stesso.
Allo stesso modo, secondo Cassell,38 si possono interpretare le confusioni, le incomprensioni, l’insensibilità e i vuoti nelle trascrizioni del
medico relative all’incontro.
Egli ribadisce un punto di vista più volte espresso, cioè che i medici devono acquisire, durante
la loro formazione, competenze sufficienti in comunicazione per imparare a gestire i contenuti
che per loro stigma sociale vengono, di solito,
rimossi durante la consultazione. Commentando circa il contenuto sociale controverso, rimosso durante l’incontro medico-paziente, Cassell
chiede che gli operatori sanitari prestino maggiore attenzione a ciò che viene escluso dalla
conversazione e alle ragioni che conducono a
tale pratica.
37 Katz, Jay. The Silent World of Doctor and Patient. New York Free Press. 1984
38 Cassell, Eric J. Talking With Patients, 2 volumes. Cambridge, MIT Press. 1985
28
Questi resoconti, circa il non detto nel linguaggio medico, non sottolineano abbastanza la pertinenza del non detto nel contesto dell’incontro
professionale. Così i medici, involontariamente,
si ritrovano a trascurare, minimizzare o rimuovere le preoccupazioni dei pazienti relative alle
loro realtà sociali. L’esclusione del contesto sociale dall’attenzione critica è una caratteristica
del linguaggio medico-paziente, strettamente
legata all’ideologia e al controllo sociale. La disattenzione alle questioni sociali, in particolare
quando queste sono dietro i problemi, cosiddetti, ‘personali’ dei pazienti, non deve, però, essere considerata né una questione di inadeguatezza professionale né di inadeguatezza della
formazione professionale, poiché questa carenza è parte fondamentale di ciò che la medicina
è nella nostra società.
Quali sono, allora, gli elementi del contesto sociale che aiutano a definire il contenuto ideologico del discorso medico-paziente?
La struttura di dominio sociale è, decisamente, un elemento contestuale chiave. I rapporti
di potere culturale, sociale, economico e politico sono parti cruciali del contesto nel quale il
discorso avviene e nel quale l’ideologia è trasmessa. Nella misura in cui medico e paziente
occupano posizioni sociali differenti, questa differenza sociale modella, ulteriormente, il contenuto ideologico del discorso.
Come era prevedibile, i medici, a volte, esprimono messaggi ideologici espliciti che legittimano l’attuale struttura di controllo sociale
della popolazione. A volte la trasmissione dell’ideologia avviene in modo più sottile, trasmessa dall’assenza di critiche circa le situazioni di
disagio che derivano dalla struttura sociale di
dominio o di bio-potere. Se esaminiamo il discorso medico-paziente dalla prospettiva dei
pazienti appartenenti a gruppi sociali svantaggiati, si avverte una sorta di contrasto tra
la “voce della medicina” e la “voce del mondo
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
Gli elementi di contesto, la posizione sociale, il
genere, l’età, la razza possono diventare così
la base del dominio o della subordinazione nel
colloquio con il medico. Le ideologie di genere riguardano, prevalentemente, gli uomini e le
donne che occupano ruoli nella famiglia e nel
lavoro. Le aspettative su ciò che uomini e donne, in modo appropriato, dovrebbero o meno
fare, entrano nella vita quotidiana attraverso
le ideologie di genere. Emergenti nel contesto del discorso, queste ideologie influenzano,
profondamente, ciò che viene detto o che può
essere detto, ciò su cui si focalizza il discorso
e ciò che scivola ai margini. Allo stesso modo,
invecchiando, le persone incontrano una serie
di mutevoli aspettative ed esigenze, che variano molto da società a società. Ad esempio,
ancora negli Stati Uniti le ideologie dell’invecchiamento trasmettono un’immagine riduttiva
dell’anziano, ritenuto persona che realmente o
simbolicamente ha esaurito la sua produttività
e riproduttività. Altre società, invece, tendono
ad essere più indulgenti riguardo le ideologie
relative all’invecchiamento. Le ideologie relative alla razza, poi, sono state parte del discorso
medico ogni volta che le società hanno incontrato il contrasto tra una maggioranza e una minoranza razziale.
Ma perché mettere in evidenza questi elementi
contestuali? Perché sono, anche, alcuni degli
elementi contestuali che modellano il linguaggio ideologico nel faccia a faccia dell’incontro
medico - paziente e nel discorso medico in sé.
Ma non è sufficiente riconoscere che l’ideologia
può essere riprodotta nel discorso medico, la
questione è come questo accada negli esempi
concreti del discorso dove la riproduzione ideologica ha luogo, cioè dove il contesto incide nel
discorso. Questi luoghi si palesano come parte
della struttura di base sottostante che non è
né evidente né consciamente apprezzata nella
superficie dei significati dei discorsi che emergono. Questi luoghi si trovano specialmente
al margine del discorso, cioè nel non detto,
nell’interruzione, nel rimosso, nell’assenza di
enfasi.
Critical Thinking. Image credit: Robert Jr Graham
■■ Una teoria critica sul discorso medico
Indubbiamente, il formato tradizionale dell’incontro medico paziente nella raccolta del caso
clinico si è imposto come uno strumento comune nelle più svariate società. Che questo
formato si sia imposto è fuori dubbio ma esso
non prova la sua maggiore utilità nel miglioramento delle condizioni del paziente. Come
tanti altri aspetti della medicina moderna,
l’impatto benefico della modalità dell’incontro
medico - paziente sulla morbilità e la mortalità delle grandi popolazioni, nonché dei singoli
pazienti, è difficile se non impossibile da dimostrare. Ciò non nega che la medicina moderna
39 Mishler, Elliot G. The Discourse of Medicine: Dialectics of Medical Interviews. Norwood, N.J. Ablex. 1984
Waitzkin Howard. Information Giving in Medical Care. Journal of Health and Social Behavior. 26: 81 – 101. 1985
L’ideologia nel discorso medico-paziente
ordinario”39. Ciò conferma che le relazioni tra i
diversi gruppi sociali, nella struttura asimmetrica del potere, modellano l’ideologia all’interno del discorso medico-paziente. Quindi, la
condizione economica del paziente può influire
il discorso medico-paziente? Sì, nella misura in
cui il paziente più abbiente può permettersi di
sperimentare consultazioni ritenute più confacenti alle sue aspettative sia sul piano tecnico
che su quello dell’ascolto.
29
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
abbia compiuto grandi cose. Ma curiosamente,
gli elementi della consultazione, quali l’interrogatorio sul disagio principale, storia clinica e
familiare, esame fisico e indagini diagnostiche,
non sono mai stati messi alla prova di costi ed
effettività.40
Il contesto sociale, economico e politico della
società, è risaputo, contiene molte condizioni
difficili. Queste questioni sociali rimangono di
solito nello sfondo e costituiscono l’ambiente
sistemico dei cosiddetti disagi personali che i
pazienti attendono nella vita quotidiana. Nei
tre casi di incontri medico-paziente, precedentemente esaminati, le questioni sociali sono:
incertezza lavorativa, aspettative relative al
ruolo della donna e aspettative relative al ruolo culturale dell’uomo. Certo è che i pazienti
tendono a vivere i loro, cosiddetti, problemi
personali privatamente, come problemi individuali, ma le questioni sociali sono appena
dietro i problemi personali. I pazienti vengono
all’incontro con il medico con sofferenze che
molto spesso, anche se non sempre, hanno
radici economiche, sociali e politiche. Queste
fonti strutturali di disagio o sofferenza personale includono la struttura sociale di organizzazione del lavoro, la vita familiare, i ruoli di
genere, la sessualità, l’invecchiamento, il ruolo
sociale degli anziani, il tempo libero, l’intrattenimento e le risorse limitate per gestire lo
stress emotivo.
Le sequenze tecniche e tradizionali dell’incontro medico-paziente non facilitano l’espressione delle preoccupazioni contestuali nel discorso
medico. Per quanto riguarda le peculiarità dei
pazienti, le relazioni tra linguaggio e struttura
sociale, prevedibilmente, rendono l’espressione delle preoccupazioni contestuali più difficili
per la classe lavoratrice, per le donne e per le
minoranze razziali. Alcuni medici, certamente,
incoraggiano i loro pazienti a parlare circa le
questioni non tecniche riguardo i loro problemi,
ma, rendiamoci conto che, se questa modali-
tà non rientra, espressamente, nelle dinamiche
professionali del medico stesso, questo intervento partecipativo è molto limitato anche perché il clinico non può illudere i suoi pazienti su
situazioni che non può mutare.
Le questioni sociali contestuali, in ogni modo,
creano tensioni nel discorso medico. Periodicamente, tali tensioni, che derivano da questioni
sociali preoccupanti, irrompono nel discorso, o
appaiono al margine e creano una contraddizione con il contesto che non può essere risolta
nel quadro di riferimento dell’incontro medicopaziente. I medici tendono a sopprimere tali
tensioni con gesti, quali l’interruzione, il taglio,
la disattenzione, relativi al loro status nell’ordine simbolico, che riportano il discorso sulla
linea tecnica.
Sia che tali tensioni siano espresse o soppresse, il linguaggio della medicina lascia poche opzioni di intervento per la gestione dei
problemi contestuali. Le limitate opzioni di
intervento si applicano ad entrambi i tipi di
incontri, sia in quelli in cui i medici incoraggiano l’espressione da parte dei pazienti sugli aspetti non prettamente “clinici” dei loro
disagi, sia in quei incontri meno partecipativi
dove tali preoccupazioni sono scoraggiate. Di
solito, il medico risponde al paziente con soluzioni tecniche e gli consiglia il modo migliore
di adeguarsi al proprio ruolo culturale ascritto.
Il linguaggio della scienza medica veicola contenuti ideologici, in particolare, quando esso
trasforma i problemi sociali in questioni tecniche. Il linguaggio ideologico si pone anche ai
margini del discorso medico o raggiunge il suo
impatto attraverso il suo silenzio. È mediante
una mancanza di critica nei confronti delle fonti strutturali sociali del disagio che il discorso
medico rinforza ideologicamente lo status quo.
In questo modo, il discorso della medicina tende a escludere le basi del cambiamento sociale
come un’alternativa significativa. Accettando il
contesto come “dato” e tacendo circa l’inter-
40 Waitzkin, Howard. The Second Sickness: Contradictions of Capitalist Health Care. pp. 3 – 43. New York Free Press. 1983
McKeown Thomas. The Role of Medicine: Dream, Mirage, or Nemesis? Princeton University Press. Princeton. 1979
30
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
Ulteriori studi mostrano come questa strutturazione della consultazione ci aiuta a capire ciò
che sta accadendo quando medici e pazienti
hanno a che fare con problemi relativi al lavoro,
alla famiglia, al ruolo di genere, alla sessualità,
al tempo libero, all’uso di sostanze stupefacenti, ad altri “vizi” e ad altre emozioni fastidiose.
Inoltre, il discorso medico, in cui questa strutturazione non è apparente, diventerà una questione di particolare interesse.
L’utilizzo del riferimento teoretico proposto può
essere ritenuto da alcuni settori come controverso. In ogni modo, la domanda rimane insistente: può la struttura del discorso medicopaziente essere modificata? Può il discorso
medico-paziente includere una critica delle fonti
dei disagi personali del paziente nel contesto
sociale dell’incontro professionale?
Un discorso critico in medicina, si potrebbe sostenere, non incoraggerebbe più il consenso
alle fonti contestuali dei problemi personali.
Suggerendo un’azione collettiva come un’opzione valida, i medici potrebbero cominciare a superare l’impatto che esercita la loro esclusione
dalla critica sociale.
Può questo essere fatto senza ulteriore medicalizzazione dei problemi sociali? Se è così, il discorso critico in medicina riconoscerebbe anche
i limiti del ruolo della medicina e l’importanza di
costruire collegamenti ad altre forme di prassi che cercano di cambiare il contesto sociale
nell’incontro medico - paziente.
Il passo avanti sarebbe stimolare una posizione critica e partecipativa al di fuori della solita
struttura del discorso medico, oltre ad auspicare un cambiamento nel parco concettuale e di
pratiche della società nel suo insieme.
Maggie Taylor, I do it again and again. 2006. Dalla serie Almost Alice.
L’ideologia nel discorso medico-paziente
vento politico collettivo necessario, il discorso medico incoraggia il consenso, rendendo il
cambiamento sociale una scelta impensabile.
Quest’ultima azione può essere considerata
come il principale contributo della medicina al
controllo sociale.
31
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
Rinaldo Octavio Vargas, sociologo
& Eugenia D’Alterio, biologa
Sulle tracce delle nostre origini
una premessa alle rinegoziazioni del consenso sociale
accordato al bio-potere
ma l’insieme di pratiche sociali normative che
conformano le popolazioni a livello culturale e
societario.
■■ introduzione
Pensare di discutere di modelli organizzativi di
promozione della salute, di gestione della malattia, di protocolli terapeutici e/o di scuole di
pensiero medico, senza argomentare, esplicitamente, le idee teoretiche e le definizioni
operazionali di partenza di quel che, inevitabilmente e in modo controverso, ipotizziamo
e conveniamo di essere, significa pretendere
un consenso sociale ad un progetto di bio-potere1 che oscura o trascura i suoi preconcetti
e assiomi.
Una caratteristica frequente della modalità
di gestione delle popolazioni umane è quella
di conservare i miti attorno ai quali si legitti-
Attributo, però, delle nostre società postmoderne è una sorta di incongruità tra i racconti
mitici clericali circa le nostre origini e le ipotesi
secolarizzate al riguardo. Incongruità che si fa
evidente nella gestione del bio-potere, per cui,
qualora si voglia utilizzare lo strumento di una
razionalità secolarizzata come elemento di argine o contenimento della nostra complessità e
diversità, questa stessa intenzionalità ci porta
a renderci conto della necessità di un chiarimento preliminare circa il “chi siamo”. Una tale
delucidazione si rende necessaria nella ricerca
di un consenso sociale pluralistico e concertato,
riguardo l’utilizzazione e controllo delle popolazioni umane nella società di mercato e della
finanza. In breve, una rinegoziazione del biopotere ci richiede un excursus sulle tracce delle
nostre origini.
Costruire una nuova sensibilità e percezione
circa la nostra origine è un passo necessario
in una società secolare per dare un nuovo fondamento aconfessionale a ciò che significa essere un umano e riguardo a ciò che sarebbe il
proposito della vita umana nella società. Una
tale premessa è indispensabile per la medicina come impresa sociale che agisca nel nome
di valori consensuali meno contrastanti con la
conoscenza reale sulla vita umana, oggi.
1 Il bio-potere o potere sulla vita si sviluppa con la secolarizzazione della Modernità, fino ad oggi, in due direzioni: (1) la gestione (utilizzazione e controllo) del
corpo umano nella società dell’economia di mercato e della finanza, e (2) la gestione del corpo umano come specie, base dei processi biologici da controllare
per una bio-politica delle popolazioni. Tra queste pratiche di controllo del corpo e della popolazione si annovera la medicina. Da una tale prospettiva di analisi,
il controllo delle condizioni della vita umana è un affare politico e, tradotta la politica in mercato, un affare economico. La secolarizzazione mostra che nella
Modernità, più che mai nella storia, la politica mette in gioco la vita delle persone. Conseguenza dell’irruzione del bio-potere è che la legge concede spazio alla
norma: la struttura rigida della legge permette di minacciare la morte, ma la norma è anche adatta a codificare la vita.
32
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
apprendere qualcosa sull’evoluzione del cervello umano.
Per contribuire a dare un senso a questa cascata di informazioni, una delle principali autorità
sull’evoluzione dell’uomo moderno, il paleontologo e antropologo Chris Stringer, recentemente annunciò sconcertanti sviluppi della ricerca:
la documentazione di un incrocio tra l’Uomo di
Neanderthal e l’Homo Sapiens. Nel suo ultimo
libro Stringer3 descrive una nuova piega nell’i-
■■ Un osso qui, un utensile di là
Chi siamo e da dove veniamo? Gli studiosi evoluzionisti delle origini dell’uomo moderno, l’Homo Sapiens, continuano a risalire nel tempo
verso l’ultimo antenato comune per rispondere
a queste domande e, nel contempo, avanzando
la conoscenza circa l’evolversi di antenati umani sempre più simili a noi, nell’anatomia e nel
comportamento.
La loro ricerca avanza su diversi fronti. La paleontologia che studia i fossili, fondamentalmente
ossa, che documentano i cambiamenti anatomici. La genetica delle popolazioni con lo studio delle origini e della variabilità evolutiva delle
popolazioni stesse. L’archeologia che con la sua
raccolta di manufatti documenta civiltà e culture del passato, segni di un pensiero creativo e
astratto e di una crescente consapevolezza di
sé nell’uomo.2 L’antropologia che è la disciplina
che le racchiude. Ma un fronte nuovo è aperto, quello della paleo-neurologia (combinazione di paleontologia, biologia e archeologia) che
studia i fossili dal punto di vista dell’evoluzione
cerebrale di specie collegate all’uomo al fine di
potesi di un’origine africana dell’uomo moderno, cioè dell’Homo Sapiens. La sua spiegazione
circa come noi siamo divenuti gli unici umani
sopravissuti deriva dal fatto che se andassimo
indietro di 100.000 anni, data peraltro molto
recente geologicamente parlando, ci sarebbero
stati ben sei tipi diversi di esseri umani viventi
sulla Terra.
Ancora negli anni settanta, l’origine dell’uomo moderno era un argomento di studio difficilmente riconosciuto nel campo della scienza. Che cosa è cambiato da allora? Il modello
scientifico dell’epoca che cercava di fornire una
spiegazione al pattern dell’evoluzione umana
era quello relativo all’ipotesi multi - regionale. Quest’ipotesi sostiene che gli esseri umani
si sono originariamente sviluppati all’inizio del
Pleistocene, due milioni di anni fa, e che la loro
evoluzione successiva sia avvenuta in una sola
e continua specie umana. Secondo questo modello teoretico la specie umana comprende sia
arcaiche forme umane, come l’Homo Erectus
e l’Uomo di Neanderthal, sia forme moderne e
si è poi evoluta in tutto il Pianeta Terra verso
le diverse popolazioni del moderno Uomo Sapiens. La teoria sostiene che gli esseri umani
si sono evoluti attraverso una combinazione di
adattamenti all’interno delle varie regioni della
Terra e del flusso genico tra le regioni stesse.
2 Proprio nel mese di giugno 2012, i ricercatori hanno fatto l’annuncio sorprendente che i dipinti nelle caverne dell’Età della Pietra in Altamira, Spagna, datano da
un tempo precedente a ciò che era stato pensato in un primo momento, un tempo in cui gli uomini del Neanderthal erano ancora vivi. La datazione assoluta che
si basa sul decadimento radioattivo di alcuni elementi chimici nel tempo (come il dimezzamento del Carbonio 14, 5730 anni, o quello dell’uranio, 4,5 miliardi
di anni).
3 Stringer Chris. Lone Survivors: How We Came to Be the Only Humans on Earth. Henry Holt Books and Company, New York, 2012
4 R.G. Bednarik, The Human Condition, Developments in Primatology: Progress and Prospects, DOI 10.1007/978-1-4419-9353-3_2, C _ Springer Science+Business
Media, LLC 2011
Sulle tracce delle nostre origini
Tracing human migration routes using DNA
33
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
A supporto dell’ipotesi dell’origine multi - regionale, i suoi fautori segnalano sia l’informazione
desunta dai fossili e dalla genomica delle popolazioni che la continuità culturale sostenuta
dall’archeologia.4
L’argomento di questa visione è che noi saremmo rimasti come un’unica sola specie umana
frutto del solo processo evolutivo, giacché non
ci sarebbero stati incroci tra le differenti popolazioni. Secondo questa argomentazione, il
Neanderthal sarebbe stato l’antenato degli europei moderni, l’Homo Erectus della Cina sarebbe l’antenato degli asiatici e l’Uomo di Java
sarebbe il lontano antenato delle moderne popolazioni aborigene australiane.
Quello che abbiamo visto dal secolo scorso ad
oggi è una crescita della documentazione fossile, dovuta alla nostra capacità di datazione
più precisa e all’uso di ulteriori indagini come la
tomografia computerizzata, per ottenere tutti i
possibili minimi dettagli dai reperti. Certo, gli
studi sul DNA hanno avuto un impatto enorme nella paleoantropologia. Ora si dispone del
genoma anche di quelle popolazioni originarie
della Siberia chiamate i Denisovan, “cugini” di
Sapiens e Neanderthal, grazie alla mappatura
genetica delle popolazioni.
Il modello alternativo primario retto dalla comunità scientifica,5 è quello, recente, dell’origine africana dell’umano moderno, che sostiene che gli esseri umani moderni si siano
evoluti in Africa 100.000 – 200.000 anni fa cir-
ca, si siano poi mossi fuori dall’Africa 50.000
– 60.000 anni fa, e incroci limitati, un ramo
con i Neanderthal e l’altro con i Denisovan6, ne
hanno modificato le forme arcaiche. In questo
ultimo aspetto, il modello dell’origine africana
dell’Homo Sapiens moderno è diverso dal modello dell’ipotesi multi-regionale che non prevede incroci con le popolazioni subumane e/o
umane locali in ogni tappa della migrazione
fuori d’Africa7.
Nel dibattito circa l’origine africana la genomica ha stabilito una data approssimativa per
l’origine genetica degli esseri umani moderni.
Tuttavia questo non ha risolto la disputa completamente pur se la pubblicazione del MITOCHONDRIAL EVE nel 1997 (Eva Mitocondriale)
è stato un momento chiave nell’elaborazione di
documentazione a supporto della teoria. Fino
ad allora si discuteva il modello dell’origine africana utilizzando come evidenza documentale i
fossili e i reperti archeologici. Quando la nuova
tecnologia della genetica mitocondriale è apparsa, il modello sembra essersi consolidato.
L’informazione riguardo il nostro DNA mitocondriale, ereditata attraverso il ramo femminile,
suggerisce, secondo il modello proposto, che
tutti noi, in tutto il mondo, originiamo da una
singola popolazione umana ancestrale che viveva in Africa, forse, 200.000 anni fa.
A questa conclusione si arriva gradualmente,
iniziando dai Neanderthal. Erano i più noti antichi umani, e c’era l’ipotesi che fosse il nostro
diretto antenato. Stringer ha testato questo
5 Liu H, Prugnolle F, Manica A, Balloux F (August 2006). “A geographically explicit genetic model of worldwide human-settlement history”. Am. J. Hum. Genet.
79 (2): 230–7. //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1559480/.
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34
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
In precedenza, si congetturava che vi fosse un
luogo in Africa, una sorte di Giardino dell’Eden,
dove ci siamo evoluti, dove abbiamo assunto
quei caratteri fisici e comportamentali per diventare l’essere umano simile a come oggi lo
conosciamo e siamo. La questione è però più
complicata delle semplificazioni del modello.
Anche l’informazione riguardo il DNA mostra
che i nostri geni hanno una storia evolutiva separata. Perciò, quando si considera il quadro
complessivo, includendo fossili e reperti archeologici, non risulta un posto unico in Africa che
possa essere ritenuto il luogo indiscusso della
nostra origine genetica.
In momenti diversi queste differenti influenze
potevano essere benefiche o avverse per le popolazioni umane stanziali.
Popolazioni che, in differenti aree, avrebbero
prosperato per breve tempo, sviluppato nuove
idee e, poi, magari, avrebbero potuto, anche,
estinguersi, ma non prima di scambiare geni,
strumenti e strategie comportamentali adattive. Questo, forse, è continuato a verificarsi fino
a quando si arriva agli ultimi 100.000 anni della nostra era, quando si inizia a individuare un
modello fisico e comportamentale che realizza
ciò che noi chiamiamo l’uomo moderno, 60.000
anni fa, circa.
La storia dell’evoluzione comunque sembra dominata dall’Africa Orientale perché questa è l’area che ha la migliore conservazione di reperti
fossili. Nello specifico, si potrebbe dire che l’Africa meridionale sta dando agli studiosi le migliori tracce dell’evoluzione comportamentale.
Infatti, gli studiosi stanno a trovare evidenze
degli albori del processo di trasformazione delle risorse marine, dell’utilizzo di ocra rossa a
fini simbolici e dell’ornamentazione umana con
conchiglie marine.
L’ipotesi della discendenza dall’Eva Africana
dell’Uomo Moderno contrasta con il precedente
modello basato sulle pitture rupestri del Paleolitico Superiore nelle grotte europee (Lascaux
& Altamira) che aveva influenzato l’idea che il
comportamento umano moderno abbia avuto
inizio 40.000 anni fa. Flauti, statuette ed altri
reperti risalente al periodo delle pitture rupestri
fanno pensare che, certamente, allora, in ciò
che oggi chiamiamo Europa, accadevano processi rimarcabili. Gli sviluppi di una tale rivoluzione però erano già in atto in Africa 100.000
anni fa, per cui, decisamente, l’interpretazione
riguardo allo sviluppo in Africa dell’anatomia e
del comportamento dell’Homo Sapiens moderno sembra più solida. Perciò, nell’articolazione
del modello evoluzionista dell’Eva Africana, e a
suo favore, è plausibile argomentare con Stringer che quando l’umano moderno esce dall’Africa e va in Europa, 60.000 anni fa circa, egli era
già entrato nel comportamento moderno. Comportamento che sarà anche portato e sparso in
Asia ed Australia.
Alla luce della ricerca odierna, diverse parti
dell’Africa sono state importanti in tempi diversi
per specie umane differenti. Questa variabilità potrebbe essere riferita all’interazione delle
diverse popolazioni col clima. L’Africa è un continente enorme influenzato da molti fattori: i
mari, il Mediterraneo, il Nord e il Sud Atlantico,
l’Oceano del Sud, e i venti, il monsone africano.
La scoperta in Indonesia dell’Homo Floresiensis,
popolarmente conosciuto come hobbit, non è riuscita a sfidare il modello dell’Eva Africana, pur
se alcune comunità di studiosi non accettano di
considerarli ominidi o una sub-specie umana distinta, preferendo considerarlo una forma “malata” dell’uomo moderno. È pur plausibile che si
tratti di una vera e propria forma distinta e in re-
Sulle tracce delle nostre origini
modello concludendo che il Neanderthal non
costituisce un ragionevole antenato dell’umano
moderno, nemmeno in Europa, dove ne abbiamo la miglior informazione. Dopo gli anni 70
la ricerca si è spostata da regione in regione
alla ricerca di evidenza per le nostre migliori
ipotesi circa la nostra origine. In questo senso, si è scoperto che l’Africa è il luogo che ha i
più antichi fossili dell’essere umano moderno.
L’Africa è finora l’unico luogo geografico che
mostra una transizione dall’uomo arcaico
all’uomo moderno.
35
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
altà molto primitiva derivata dall’Homo Erectus.
Potrebbe trattarsi anche di una forma dovuta ad
un’uscita precedente dall’Africa, forse prima di
due milioni di anni fa, da qualcosa che era preerectus che si è fatto strada verso l’Oriente ed è
sopravvissuto lì, evolvendo per più di un milione
di anni in isolamento. In ogni modo, i suoi fossili
sono una testimonianza di quanto poco sappiamo dell’evoluzione umana fuori dall’Africa.
Ciò che comunque fa sorridere l’uomo comune
d’oggi riguardo i modelli che cercano di descrivere l’evoluzione umana, è la documentazione
genica, di un possibile incrocio tra Neanderthal
e Homo Sapiens, che stabilisce che noi siamo più di un 2% Neanderthal, per la presenza
nell’uomo contemporaneo di una percentuale
tra il 2 e 4% di materiale genico specificamente
neandertaliano.
Questa però costituisce una delle grandi notizie
della ricerca e della conoscenza degli ultimi due
anni. Ora abbiamo il genoma del Neanderthal
ricostruito e l’informazione che ci mostra che
fuori dall’Africa le popolazioni hanno in media
circa il 2,5% di DNA del Neanderthal. Ciò ha
portato ad un ripensamento delle teorie e ad
accettare che tale incrocio era plausibile pur
se non ne sappiamo le circostanze. Un’ipotesi parsimoniosa è quella di un possibile unico
periodo di incrocio, quando i moderni umani
vennero fuori dall’Africa. Loro potevano trovare e accoppiare qualche Neanderthal nel Medio
Oriente, come potrebbero suggerire le grotte
nelle quali, secondo alcuni archeologi, abbiano
coabitato Neanderthal e Sapiens. Questi incroci
sono stati la modalità in cui il DNA del Neanderthal è stato trasferito nell’uomo moderno
(Sapiens) e successivamente diffuso mentre il
Sapiens si spingeva in Europa, Cina, New Guinea, e in America, portando con sé quel “bit”
di Neanderthal. L’Asia Occidentale costituisce
un’area critica per la plausibilità di tal’incrocio.
E, perché questo passaggio di DNA avvenisse,
i numeri degli accoppiamenti non dovevano
essere necessariamente alti. In ogni modo, vi
sono fossili sia dell’uno che dell’altro nello stesso territorio.
36
Il modello dell’incrocio integra anche l’ipotesi
che un tale incrocio sia stato ancor più diffuso,
ma che fattori culturali o fisiologici limitassero
la riuscita delle nascite. La forma pelvica delle femmine Neanderthal è diversa dalla forma
pelvica della femmina moderna del Sapiens.
Poco o niente sappiamo se una femmina umana avesse avuto problemi ostetrici partorendo
un ibrido. E poco o niente sappiamo circa tali
accoppiamenti e se siano avvenuti consensualmente o in circostanze violente.
Molte sono le domande che solleva lo studio
dell’evoluzione, alcune anche controverse,
come quella riguardo alla possibilità di far ritornare specie estinte e clonarle. La prima
informazione recuperata, relativa al DNA mitocondriale del Neanderthal, ‘risale’ al 1997.
Nessuno, allora, avrebbe potuto credere che
10 anni più tardi potevamo averne l’intero genoma. Nessuno, nemmeno, avrebbe potuto
pensare alla possibilità di far ritornare, in laboratorio, questa estinta specie, cosa che oggi è,
in teoria, concepibile con l’evoluzione dell’ingegneria genetica, impiantando in un ovulo
umano moderno i geni identificativi dei caratteri del Neanderthal, disponibili dal genoma
ricostruito, e sempreché questo ibrido possa
svilupparsi e crescere. Da una tale esperienza
non ci separa tanto la conoscenza scientifica
quanto piuttosto la questione etica, anche se
è ipotetico riportare in vita un esemplare dalla
sua specie estinta.
La possibilità di riportare alla vita specie estinte e di clonarle solleva controverse domande
circa il futuro dell’evoluzione umana.
La ricerca dei genetisti ci mostra oggi quante mutazioni genetiche ci sono state poi nelle ultime migliaia di anni nel genoma umano.
Concausa i grandi cambiamenti socioculturali,
quali l’introduzione dell’agricoltura, l’urbanizzazione e i cambiamenti negli stili di vita, oltre a cambiamenti ambientali, come sconvolgimenti naturali dei territori e/o migrazioni.
Certo è che un’accelerazione delle mutazioni
geniche è abbastanza evidente nella nostra
Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
Su questa accelerazione non tutti gli studiosi
sono in accordo, come Steve Jones8 che sostiene che l’evoluzione si sia fermata negli esseri
umani in quanto abbiamo raggiunto il suo controllo. Infatti, oggi, nei paesi civilizzati abbiamo
cure mediche e quasi tutti raggiungiamo l’età
riproduttiva e la disponibilità di cibo e d’acqua è cresciuta. Dunque, la selezione naturale
ha lasciato il passo ad una selezione piuttosto
culturale. Questa tesi può essere contrastata,
comunque, argomentando che ancora ci sono
milioni di persone che non hanno accesso né
ad adeguate cure mediche, né ad abbastanza
cibo e acqua. Si pensi solo all’impatto dell’AIDS
in Africa. Dunque, si può affermare che l’evoluzione ‘naturale’ sia ancora in atto, tanto quanto
forse mai abbia fatto in passato. Ognuno di noi,
poi, è portatore di mutazioni, presenti nel genoma, spesso causa di malattie. Tutto questo
continua a succedere di generazione in generazione, in un processo evolutivo inarrestabile
finché “uomo” vivrà.
Il risvolto pragmatico di questa digressione circa
il nostro percorso evolutivo come specie, riguarda la necessità di essere prevenuti nell’evenienza di una possibile rinegoziazione dei termini
del bio-potere, inevitabilmente asimmetrico,
che regola la vita del singolo, le popolazioni e i
loro progetti sociali. In una tale concertazione
non si può disconoscere la conoscenza che la
teoria dell’evoluzione offre per la rielaborazione
delle fondamenta della bio-politica e dei progetti sociali in cui la specie si spende. Prescindere dalle salvezze escatologiche creazionistiche,
dalle nostre epiche che ci celebrano come esseri
fatti ad immagine e somiglianza di “qualcuno o
qualcosa”, narrative che hanno oscurato il nostro legame con le altre specie, e anche con la
nostra, consegnandoci ad ogni sorta di paradiso immaginale, è un passaggio necessario per
convenire ed attribuire valori secolari di senso
all’agire collettivo e, dunque, alle nostre idee
sulla vita, la malattia, la cura, la salute, la morale e l’etica. Risulta così evidente come, per
la ricerca riguardante la medicina, le premesse sulle origini condizionino qualunque risvolto
pratico.
Patrick Boehner, Unfinished Untitled Collagraph, 2007.
8 Jones, Steve. The language of genes. Flamingo, London, 2000
Sulle tracce delle nostre origini
epoca, ad esempio, l’altezza è aumentata ma
anche l’incidenza dei processi cancerogeni.
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Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
Gentile Lettrice / Gentile Lettore
la sua attenzione e il suo sostegno sono fondamentali per il prosieguo di questa iniziativa
editoriale intenta ad un’apertura di pensiero
che colloca la medicina nella sua dimensione
di costruzione sociale.
Nel ringraziarla e salutarla cordialmente, La
invitiamo a contribuire ad avvalorare, ulteriormente, questa iniziativa culturale inviandoci feedback e nuove adesioni a ricevere
copia omaggio della rivista.
Direttore Responsabile,
Redazione e Collaboratori.
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Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena
A consuntivo di questo primo anno di lavori, riproponiamo le copertine del trimestrale
Bio Educational Papers Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena, per l’anno 2012.
Gli argomenti trattati sono accessibili on-line consultando:
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