Alberto Braghiroli
Centro di Medicina del Sonno ad Indirizzo Respiratorio
Divisione di Pneumologia Riabilitativa
Istituto Scientifico di Veruno - Novara - Italia
LA PROCEDURA
DIAGNOSTICA
Linee Guida di Procedura Diagnostica nella
Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno
dell'Adulto
Documento AIMS-AIPO
Rass. di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2001;16:278-280
I -LA DIAGNOSI DI OSAS NON PUÒ PRESCINDERE DA UNA
VALUTAZIONE
STRUMENTALE PER L’INTERA DURATA
DELLA NOTTE
II - PRIMA DI AVVIARE UN PAZIENTE CON SOSPETTO DI OSAS
AL PERCORSO DIAGNOSTICO STRUMENTALE DEVE
ESSERE ASSOCIATA LA RICERCA DEI SEGUENTI
SINTOMI E SEGNI:
Sintomi
1- Russamento abituale (tutte le notti) e
persistente (da almeno 6 mesi)
2- Pause respiratorie nel sonno riferite dal
partner
3- Risvegli con sensazione di soffocamento in
soggetto russatore (non necessariamente
abituale)
4- Sonnolenza diurna
Segni
A. BMI > 29
B. Circonferenza collo >43cm (M) o 41cm (F)
C. Dismorfismi cranio-facciali ed anomalie orofaringee (tutte quelle situazioni anatomiche che
determinano una riduzione del calibro delle
prime vie aeree)
3%
3%
23 % ( 15%)
Data source: Vitoria Gasteiz study
OSA (grave) sintomatica
OSA grave asintomatica
OSA lieve moderata
N=288
Kaplan-Meier estimates of the probability of event-free survival
OSA treatment was associated with a cardiovascular risk reduction of 64% independent from age and
preexisting cardiovascular comorbidities. OSA treatment should be considered for primary and secondary
cardiovascular prevention, even in milder OSA
Am J Respir Crit Care Med 176: 1274–1280; 2007
Medicina del sonno in Medicina Generale
Valutazione del sonno
Cognome, Nome
Data
Altezza (m)
Peso (kg)
Età
Maschio
Circonferenza del collo (cm)
Femmina
1. Il suo peso si è modificato negli ultimi 5 anni?
 aumentato
 diminuito
 invariato
2. Russa?
 Sì
 No
 non so
3. Il suo russamento è
 poco più forte del respiro
 forte come quando parla
 un po’ più forte di quando parla
 molto forte. Si può sentire dalla camera a fianco
4. Quante volte russa?
 quasi quotidianamente
 3-4 volte a settimana
 1-2 volte la settimana
 1-2 volte al mese
 mai o quasi mai
5. Il suo russare ha mai dato fastidio ad altre persone?
 Sì
 No
Categoria 2
Categoria 1
BERLIN QUESTIONNAIRE:
ITALIAN TRANSLATION
6. Qualcuno ha mai notato che lei smette di respirare durante il sonno?
 quasi quotidianamente
 3-4 volte a settimana
 1-2 volte la settimana
 1-2 volte al mese
 mai o quasi mai
7. Quante volte si sente stanco o affaticato dopo aver dormito
 quasi quotidianamente
 3-4 volte a settimana
 1-2 volte la settimana
 1-2 volte al mese
 mai o quasi mai
8. Durante la giornata, si sente stanco, affaticato o non in forma?
 quasi quotidianamente
 3-4 volte a settimana
 1-2 volte la settimana
 1-2 volte al mese
 mai o quasi mai
9. Le è mai capitato di avere un colpo di sonno o di essersi
addormentato alla guida di un veicolo?
 Sì
 No
Se sì, quante volte le succede?
 quasi quotidianamente
 3-4 volte a settimana
 1-2 volte la settimana
 1-2 volte al mese
 mai o quasi mai
10. Soffre di pressione alta?
 Sì
 No
 non so
Risultato: se il punteggio
totalizzato è superiore a:
•7 in modalità autosomministrata
•10 se eterosomministrata
ciò è indicativo di una
sonnolenza diurna eccessiva
OSA e medicina generale
• Un semplice questionario che permette di
individuare con alta probabilità la presenza di
apnee nel sonno è stato somministrato ai
pazienti consecutivi che si recavano
nell’ambulatorio del proprio medico di
famiglia.
• In totale sono stati forniti 8.000 questionari, il
78% dei quali compilati e restituiti, con i
risultati seguenti
RISK FACTORS AND
FUNCTIONAL SLEEPINESS
(Netzer - AJRCCM 2003)
Totale
USA
EUROPA
Questionari
restituiti
6.223
(78%)
3.915
2.388
Pazienti
risultati
positivi per
OSA
2.010
(32%)
1,403
(35.8%)
607
(26.3%)
Pazienti con
sonnolenza
856
(14%)
693
(17.7%)
163
(7.1%)
Otake et al. Cardiovascular medication use in patients with
undiagnosed obstructive sleep apnoea. Thorax 2002;
57:417-422
• Casistica: 549 OSA vs 549 controlli
• OSA 3.3 volte più prescrizioni di farmaci
cardiovascolari dei controlli
• OSA 157.4 dosi giornaliere più dei controlli
• 36.6% OSA vs 19.7% controlli in trattamento
antiipertensivo
• Trattamento antiipertensivo OR: 2.71 OSA
Questionnaires
n = 5439
PSG
n = 930
PSG+STOP BANG n = 746
N = 1,058,710
CHEST 2013;144:903-14
CHEST 2013;144:903-14
CHEST 2013;144:903-14
Circulation. 2004;110:364-367
JACC 2007; 49:565-71
Pacing Clin. Electrophysiol. 32, 1434–1443 (2009).
Coumel’s Triangle
Trigger
AF
Substrate
Sympathetic
activity
Garrigue S et al. High prevalence of sleep apnea syndrome in patients
with long-term pacing: the European Multicenter Polysomnographic
Study.
Circulation. 2007 Apr 3;115(13):1703-9.
• 50% CHF (AHI 11±7)
• 68% A-V block (AHI 24±29)
• 58% sinus node disease (AHI 19±23)
CONCLUSIONS: In paced patients, there is an
excessively high prevalence of undiagnosed SAS (59%).
Whether treating SAS would have changed the need for
pacing is unknown. Treatment effects should be further
evaluated particularly because these patients are less
symptomatic than typical SAS patients. In any case, SAS
should be systematically searched for in paced patients
owing to potential detrimental effects on their
cardiovascular evolution.
In che modo il dispositivo registra le
apnee notturne?
Utilizzando il sensore di Ventilazione Minuto, ovvero tramite la
misura dell’impedenza transtoracica rilevata tra il catetere atriale e
la cassa del dispositivo.
38
Monitoraggio della respirazione del
paziente…
…e delle pause respiratorie
Il Monitoraggio delle Apnee Notturne (SAM,
Sleep Apnea Monitoring) mediante il senosre
MV è disponibile nel Relpy200 SR e DR
39
In che modo il dispositivo registra le
apnee notturne?
Grazie al sensore di Ventilazione Minuto, il pacemaker è in grado di rilevare sia le
apnee sia le ipopnee e di calcolare automaticamente l’indice RDI
Numero di Pause & Riduzioni Respiratorie
Numero di ore di monitoraggio (5h)
40
Respiratory Disturbance Index (RDI) automatically calculated
by SAM (Sleep Apnea Monitoring) pacemaker algorithm
 Transthoracic impedance
Pause
Apnea
Respiration
reduction
Transthoracic
Impedance
Measurement
(Minute Ventilation)
Hypopnea
RDI = Number of Ventilation Pauses & Reductions
Number of Hours of Monitoring
6 months RDI trend
RDI severity threshold
AF burden
Apnea / Hypopnea detection
PSG recording and PMK transthoracic impedance signal
A: 2 apnea events
concurrent reduction of the amplitude of the
thoracic impedance signal from the PMK
B: 3 hypopnea events
simultaneous reduction of the amplitude of the
thoracic impedance signal from the PMK
Heart Rhythm 2014; 11: 842-848
Informazioni al follow-up
• Soglia di severità per
identificare il numero
di notti con pause
respiratorie ricorrenti
• Indice RDI per ogni
notte
• Trend in parallelo
con il trend della FA
Lo studio clinico DREAM
• Obiettivo: sensibilità e valore predittivo di SAM
• Design:
Baseline
> Eligibility
> Consent
Implant
PhD
M1
PM
control
PM
control
1 PSG
> Device interrogation
- Before PSG: optional
- At the end of PSG
M3
PM
control
• 40 pazienti non selezionati
• Elevato numero di eventi: gli eventi respiratori sono stati confrontati
singolarmente tra Reply 200 e polisonnografia
Grado di severità di SAS nella
popolazione DREAM
(36 pazienti)
No a Lieve
8 pazienti
Moderata
8 pazienti
Severa
20 pazienti
Risultati dello studio DREAM
Reply 200
(RDI)
Correlazione fra SAM
e polisonnografia
70
60
Note: ogni crocetta
corrisponde a un paziente
50
40
30
Soglia di Severità
20
10
0
0
10
20
30
No a Lieve Moderata
40
50
60
70
80
Severa
Elevata specificità (85%) e sensibilità (89%)
90
Polisonnografia (AHI)
 Prevalence of SA in the DREAM study unselected pacemaker population (evaluated by PSG-AHI)
• 78% moderate to severe SA
• 56% severe SA
 An optimal cut-off of 20 events/hour for SAM-RDI value was validated to identify severe SA with
• 88.9% Sensitivity – 88.9% PPV
• 84.6% Specificity
 The DREAM study showed that a transthoracic impedance sensor with an
advanced algorithm (SAM) could be used to identify severe SA in PMK patients
Primary Endpoint:
To determine the PPV of the pacemaker-derived index
(minute ventilation sensor on-board) vs Sleep-Lab
Polygraphy (PG) outcomes to screen and diagnose
paced patients (pts) at risk for sleep apnea.
Studied population:
n = 61 consecutive pts with dual chamber PM (Talent 3DR,
Ela Medical/Sorin Group)
Age:
PM indications:
others
FU time:
FU visits:
Flowchart of patient management
to determine the PPV of pacemaker-derived index
71.4 ± 10.9 years (50% M)
51% SND/BTS, 41% BAV, 8%
4.64 ±1.78 years
n = 609
Aimè E & al. – Heart, Lung & Circulation 2014
65,6 %
61
paced patients
SA screening
(pacemaker
AHI≥30)
of tot enrolled patients
40/61
positive
screening
result
42,6 %
26/40
accepted to
undergo a PGF
examination
36%
22/26
Confirmed
positive by PGF
28%
17/22
treated with
CPAP
 Good patient compliance to the proposed model (65% of positive screened patients accepted PGF)
 High Positive Predictive Value [84,6%] - SA pacemaker index vs PGF
 42% of positive screened patients undergo CPAP treatment
Aimè E & al. – Heart, Lung & Circulation 2014
Sintomi associati all’OSAS
Notturni
• Russamento
• Apnee riferite da
partner
• Choking
• Eccessivi movimenti
• Nicturia
• Diaforesi
• GER
Diurni
•
•
•
•
•
•
•
•
Sonnolenza
Astenia
Cefalea mattutina
 concentrazione
 libido o impotenza
 attenzione
Depressione
Modificazioni
personalità
•  destrezza manuale
No
Insalaco e Salvaggio – Lung Forum 2015
Circulation 2003;107:2589-2594
• L’individuazione di pazienti asintomatici in
popolazioni con comorbilità passa attraverso il
filtro di un’anamnesi strutturata o di sistemi di
screening dedicati
• La diagnostica strumentale a tappeto non
rappresenta un modello epidemiologicamente
sostenibile
• Abbiamo bisogno di nuovi paradigmi di
gestione
• Nuovi mezzi “diagnostici” saranno applicati in
popolazioni spesso asintomatiche: non
possiamo perdere l’occasione di dimostrare a
cardiologi, diabetologi, ecc. che possiamo fare
la differenza nella gestione dei pazienti
[email protected]
Centro di Medicina del Sonno ad Indirizzo Respiratorio
Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS,
Istituto Scientifico di Veruno, Divisione di Pneumologia