Università degli Studi di Perugia
FACOLTÀ DI FARMACIA
- CORSO DI IGIENE E SANITA’ PUBBLICA -
Epidemiologia e prevenzione delle
malattie cardiovascolari (B)
Prof. Silvano Monarca
CARDIOPATIA ISCHEMICA
Prevenzione
http://www.who.int/cardiovascular_diseases/guidelines/Full%20text.pdf (2007)
OMS- 2011
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241564373_eng.pdf
Overall
Cardiovascular disease
6.0
3.9
overall
N Engl J Med 2003
Sorveglianza, prevenzione e
cura delle MCV
L’approccio preventivo inizia
precocemente
Associazione tra spot TV e
obesità
PREVENZIONE
La prevenzione ha lo scopo di evitare
l’insorgere di malattie o di altri danni alla
salute e, quando questo non sia possibile,
di interrompere e limitare la progressione
delle stesse migliorandone l’esito e limitando
la comparsa di complicazioni.
OBIETTIVI DELLA PREVENZIONE DELLA
MALATTIA CORONARICA:
Ridurre il rischio di eventi maggiori correlati
alla malattia coronarica ed alle altre
manifestazioni aterosclerotiche, riducendo
così la disabilità prematura e la mortalità e
prolungando la sopravvivenza.
In base alle finalità si distinguono due livelli di
prevenzione:
A) LA PREVENZIONE PRIMARIA
È rivolta al potenziamento di fattori utili alla salute ed alla eliminazione dei fattori di
rischio delle malattie nei soggetti sani ad alto rischio di sviluppare malattia
coronarica o altre malattie aterosclerotiche maggiori.
A) LA PREVENZIONE SECONDARIA
E’ rivolta ai pazienti con malattia coronarica o con altra malattia aterosclerotica ed
ha lo scopo di ridurre la progressione della malattia aterosclerotica coronarica ed il
rischio di fenomeni trombotici sovrapposti e pertanto di ridurre il rischio di un
ulteriore evento ischemico non fatale e la morte coronarica
PREVENZIONE PRIMARIA
RISCHIO CORONARICO GLOBALE ASSOLUTO
E’ la probabilità del singolo individuo di ammalarsi nel
decennio successivo di malattia coronarica, tenendo conto
di molteplici fattori che interagiscono con l’età ed il sesso di
appartenenza:
Metabolici : Colesterolemia totale, LDL, HDL, Diabete
Biologici : Pressione arteriosa, obesità….
Legati allo stile di vita: fumo,
sedentarietà.
dieta e
Prevenzione
Primaria
ISTITUTO SUPERIORE DELLA
SANITA’
CARTA DEL RISCHIO
CARDIOVASCOLARE
FATTORI DI RISCHIO CONSIDERATI:
1) ETA’
2) SESSO
3) PRESSIONE ARTERIOSA SISTOLICA
4) COLESTEROLEMIA TOTALE
5) ABITUDINE AL FUMO DI SIGARETTA
6) PRESENZA DI DIABETE
www.cuore.iss.it
IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E’ ESPRESSO IN SEI CATEGORIE DI
RISCHIO MCV
LA CATEGORIA DI RISCHIO MCV INDICA QUANTE
PERSONE SU 100 CON LE STESSE CARATTERISTICHE
POTREBBERO AMMALARSI NEI 10 ANNI SUCCESSIVI
Progetto Cuore
(www.cuore.iss.it)
Prevenzione Primaria
Questionario per il calcolo del punteggio
individuale del rischio cardiovascolare
Sesso
uomo
Età (espressa in anni)
Abitudine al fumo di sigaretta (si intende chi fuma regolarmente ogni giorno, anche una sola sigaretta, oppure ha
smesso da meno di 12 mesi)
no
Qual è il valore della pressione sistolica? (espressa in mmHg)
Qual è il valore della colesterolemia totale? (espressa in mg/dl)
Qual è il valore della colesterolemia HDL? (espressa in mg/dl)
E' mai stato diagnosticato il diabete?
no
Presenza di ipertensione arteriosa per cui il medico ha
(si considera sotto trattamento chi assume regolarmente questi farmaci)
prescritto
no
farmaci
anti-ipertensivi
Calcolo del rischio su iphone
per i farmacisti USA
Prevenzione Primaria
VANTAGGI DEL PUNTEGGIO
INDIVIDUALE
IL PUNTEGGIO INDIVIDUALE TIENE CONTO DI VALORI
CONTINUI DI COLESTEROLEMIA, ETA’ E PAS AL
CONTRARIO DELLA CARTA DEL RISCHIO
CARDIOVASCOLARE ASSOLUTO CHE DETERMINA IL
RISCHIO PER INTERVALLI DI VALORI DI
COLESTEROLEMIA E PAS.
IL PUNTEGGIO INDIVIDUALE INOLTRE TIENE CONTO
DELL’ETA’ A PARTIRE DAI 35 ANNI, DI EVENTUALI
TERAPIE ANTIIPERTENSIVE E DEL COLESTEROLO HDL.
Prevenzione Primaria
SONO CONSIDERATI AD
ELEVATO RISCHIO DI
SVILUPPARE
MALATTIA CORONARICA I
SOGGETTI CON RISCHIO
CARDIOVASCOLARE
≥ AL 20%
Rischio CARDIOVASCOLARE
globale
I fattori di rischio interagiscono comportando
un aumento moltiplicativo del rischio
cardiovascolare
Per ridurre il RISCHIO CARDIOVASCOLARE
GLOBALE
è necessario identificare e trattare i principali fattori di
rischio coesistenti nello stesso paziente
Prevenzione Primaria
AZIONI FINALIZZATE ALLA RIDUZIONE
DEI FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI:
- INTERVENTI SULLO STILE DI VITA
ABITUDINE AL FUMO
DIETA
ESERCIZIO FISICO
- INTERVENTI FARMACOLOGICI
FARMACI IPOLIPIDEMIZZANTI
FARMACI ANTIPERTENSIVI
ASPIRINA
TERAPIA ESTROGENICA SOSTITUTIVA NELLE DONNE IN
MENOPAUSA (?)
Prevenzione Primaria
INTERVENTI SULLO STILE DI VITA
ABITUDINE AL FUMO DI SIGARETTE
Dal Seven Countries Study
In 25 anni di follow up ed a parità di altri 11 fattori di rischio, la speranza di
vita di uomini di età media si dimezza passando dalla classe dei non
fumatori a quella dei forti fumatori.
Un eventuale modificazione delle abitudini al fumo verificatasi nei primi 5
anni di osservazione genera, nei successivi 20 anni, una riduzione di oltre
il 50% del RC per chi è passato da 20 a 0 sig./die, ed un incremento del
RC >100% per chi è passato da 20 a 40 sig./die .
Il rischio di IMA si riduce della metà già ad un anno dalla sospensione del
fumo e dopo 15 anni il rischio diventa pari a quello dei non fumatori.
Prevenzione Primaria
DIETA
E’ il più importante fattore ipocolesterolemizzante.
Obiettivi:
ridurre al massimo l’assunzione di acidi grassi saturi (aumentano il col. LDL) e
sostituire con acidi grassi poliinsaturi
riduce il col.LDL e non influenza il
col.HDL.
Soggetti obesi
dieta ipocalorica, ricca di fibre vegetali;
Obiettivo: raggiungere un BMI compreso fra 19 e 24.
Alcol: non più di 30-40g al giorno per gli uomini
non più di 20-30g al giorno per le donne
Evidenze derivanti da alcuni studi di coorte hanno rilevato che l’aumento del
consumo di frutta e verdura riduce il rischio di eventi coronarici e di eventi
cerebrovascolari:
ideale è la dieta mediterranea.
Milioni di morti evitate nel mondo con interventi
contro il fumo e l’uso di sale
Riduzione della pressione
Mortality from coronary heart disease in
relation to fruit and vegetable supply in selected
European countries
http://www.who.dk/document/e81384.pdf
Paradosso Francese
Effetti protettivi del vino rosso sulla
parete dell’arteria
Ann Epidemiol 2007;17:S24–S31.
Mechanisms by which moderate alcohol and/or wine polyphenols may provide
cardiovascular disease protection. The central
theme of this presentation is focused on endothelial cell (EC) fibrinolysis (blood clot lysis)
(highlighted by bolded arrows).
Cuore, poco alcol utile in
prevenzione secondaria
• Il consumo moderato di alcol (uno o due bicchieri di vino al giorno o
equivalenti) riduce in modo significativo il rischio di morte nei pazienti
che sono già incorsi in un evento cardiovascolare. L'informazione
emerge da una meta-analisi condotta da Simona Costanzo e collaboratori
dell'Università Cattolica di Campobasso su otto studi che hanno seguito
complessivamente 16351 pazienti con malattia vascolare ischemica
registrando le loro abitudini di vita e la comparsa di nuovi eventi clinici.
L'effetto protettivo dell'alcol è simile a quello già osservato nei soggetti sani,
con una riduzione del rischio di eventi pari al 20%: in pratica un evento su
cinque può essere evitato. Il dato di maggiore rilevanza clinica è che il
beneficio si apprezza anche in termini di riduzione della mortalità per tutte le
cause, oltre che cardiovascolare. I ricercatori dell'università molisana
precisano che il consumo di alcol deve essere non solo moderato ma anche
regolare come parte integrante delle abitudini alimentari mediterranee: la
stessa quantità di alcol settimanale concentrata in soli due giorni non è
salutare. Questi risultati non devono essere interpretati come un invito
a iniziare a bere alcol per le persone sane o malate. Si raccomanda
piuttosto di discutere con il proprio medico la migliore opzione in termini di
consumo di bevande alcoliche.
J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1339-1347
Long-term wine consumption is related to cardiovascular
mortality and life expectancy independently of moderate
alcohol intake: the Zutphen Study.
•
J Epidemiol Community Health. 2009 Apr 30.
– BACKGROUND: Light to moderate alcohol intake lowers therisk of cardiovascular
mortality, but whether thisprotective effect can be attributed to a specific type ofbeverage
remains unclear. Moreover, little is known aboutthe effects of long-term alcohol intake on
life expectancy. METHODS: The impact of long-term alcohol intake and typesof alcoholic
beverages consumed on cardiovascular mortalityand life expectancy at age 50 was
investigated in theZutphen Study, a cohort of 1373 men born between 1900and 1920 and
examined repeatedly between 1960 and2000. Hazard ratios (HRs) for total alcohol intake
and alcoholfrom wine, beer and spirits were obtained from timedependentCox regression
models. Life expectancy at age 50was calculated from areas under survival curves.
RESULTS: Long-term light alcohol intake, that is (20 gper day, compared with no alcohol,
was strongly andinversely associated with cerebrovascular (HR 0.43, 95%CI 0.26 to 0.70),
total cardiovascular (HR 0.70, 95% CI0.55 to 0.89) and all-cause mortality (HR 0.75, 95%
CI0.63 to 0.91). Independent of total alcohol intake, longtermwine consumption of, on
average, less than half aglass per day was strongly and inversely associated withcoronary
heart disease (HR 0.61, 95% CI 0.41 to 0.89),total cardiovascular (HR 0.68, 95% CI 0.53 to
0.86) andall-cause mortality (HR 0.73, 95% CI 0.62 to 0.87). Theseresults could not be
explained by differences in socioeconomicstatus. Life expectancy was about 5 yearslonger
in men who consumed wine compared with thosewho did not use alcoholic beverages.
CONCLUSION: Long-term light alcohol intake loweredcardiovascular and all-cause
mortality risk and increasedlife expectancy. Light wine consumption was associated
with 5 years longer life expectancy; however, more studies are needed to verify this
result.
Bere vino come prevenzione? NO
• World Health Organization stated in 2007 that
“from both the public health and clinical
viewpoints, there is no merit in promoting
alcohol consumption as a preventive
strategy”.
• In Australia, the National Heart Foundation
explicitly advises against the consumption
of red wine and other types of alcoholic
drinks for the prevention or treatment of heart
disease.
www.who.int/cardiovascular_diseases/guidelines/Full%20text.pdf
www.mja.com.au/public/issues/194_09_020511/win10641_fm.html#0_i1096243
Prevenzione Primaria
ESERCIZIO FISICO
Il rischio di cardiopatia ischemica e di ictus cerebrale si riduce
praticando attività fisica a livello moderato elevato = marcia a
passo svelto per 30 min. due o tre volte alla settimana
(consumo energetico di circa 2000-3000 Kcal alla settimana)
Dopo aggiustamento per altri fattori di rischio, i soggetti attivi
presentano una riduzione del 40-50% del rischio relativo di
CHD rispetto ai soggetti sedentari.
Attività fisica e rischio cardiologico
L’esercizio fisico aerobico (corsa, ciclismo, nuoto) moderato ma
costante nel tempo, riduce il rischio cardiovascolare in quanto:
 aiuta a mantenere un peso ideale
 riduce i valori di pressione arteriosa e di colesterolo LDL
 aumenta i valori di colesterolo HDL e migliora l’utilizzazione dei
carboidrati
 potenzia la capacità dei muscoli di utilizzare l’ossigeno
 riduce la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa durante sforzo
riducendo quindi il consumo di ossigeno del cuore
Attività fisica e salute
• Riduce il rischio delle malattie
cardiovascolari.
• Riduce il rischio di sviluppare ipertensione
• Riduce il rischio della morte prematura.
• Riduce il rischio di sviluppare diabete
• Riduce il rischio di sviluppare cancro al colon
• Riduce la depressione e l’ansia
Prevenzione Primaria
INTERVENTI FARMACOLOGICI
FARMACI IPOLIPEMIZZANTI
VALORI DESIDERABILI
Colesterolo tot.
<190mg/dl
Colesterolo LDL <115mg/dl
MARKERS DI RISCHIO
CORON. AUMENTATO
INIBITORI DELL’HMG-CoA Reduttasi
Colesterolo HDL
<40mg/dl
Trigliceridi a digiuno >180mg/dl
STATINE
Prevenzione Primaria
STUDIO WOSCOPS CON PRAVASTATINA:
Livelli di col. Tot. del 20%
Livelli di col. LDL del 26%
Incidenza di eventi coronarici fatali e non
STUDIO AFCAPS/TEXCAPS CON LOVASTATINA:
Livelli di col. LDL del 25%
Livelli di col.HDL del 6%
Le Linee Guida suggeriscono l’impiego di statine
nei pazienti coronaropatici e, in prevenzione
primaria, in coloro il cui rischio di eventi
coronarici futuri sia > del 20%.
Prevenzione Primaria
FARMACI ANTI-IPERTENSIVI
La terapia antiipertensiva riduce il rischio di
ictus fatale e non fatale, l’incidenza di
eventi cardiaci e il tasso di mortalità
globale. Con un beneficio più spiccato per i
soggetti a rischio basale maggiore.
Circa la metà degli ipertesi richiede
l’associazione di due o più farmaci per
ottenere un controllo pressorio appropriato.
Prevenzione Primaria
Prevenzione Primaria
ASPIRINA
ASPIRINA IN PREVENZIONE PRIMARIA:
SI NO ?
O
I medici dovrebbero esaminare con i
pazienti, i potenziali benefici e rischi prima
di iniziare la somministrazione.
Primary prevention with aspirin
• Primary prevention trial data suggest that aspirin
treatment has a favorable benefit-to-risk profile in
patients with a coronary risk >/=1.5% per year and is
considered safe in patients with a coronary risk of 1%
per year. Similarly, additional study data suggest that
aspirin for primary prevention is more likely to do more
good than harm provided the cardiovascular event risk
is >/=0.8% per year (coronary heart disease event risk
>/=0.6% per year).
• Cardiovasc Rev Rep 25(2):58-65, 2004
Aspirina e prevenzione secondaria
Aspirina e prevenzione primaria in
soggetti a rischio
Aspirin Dose for the Prevention of
Cardiovascular Disease. A Systematic Review
•
Charles L. Campbell et al. JAMA. 2007; 297: 2018-2024.
• Nonostante l’ASA sia un farmaco di larga diffusione (50 milioni
di Pz in USA!) vi sono ancora dubbi sul suo dosaggio. Infatti se
da una parte dosaggi molto bassi (30 mg/die) sono capaci di
inibire la produzione di trombossano piastrinico sono approvati
dosaggi fino 1300 mg/die). Da questa review sistematica
emerge la mancanza di una indicazione ad un uso routinario di
dosaggi diversi da quelli compresi fra 75 e 81 mg/die nella
prevenzione delle malattie cardiovascolari. Dosaggi maggiori
non sono più efficaci nella prevenzione e sono associati ad un
aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale.
Prevenzione Primaria
TERAPIA ESTROGENICA SOSTITUTIVA
NELLE DONNE IN MENOPAUSA
Nella donna in menopausa le cardiopatia ischemica rappresenta la principale causa
di morte.
Tra i 55 e i 64 anni il 36% delle donne viene colpita da tale patologia e ben il 55% al
di sopra dei 75 anni di età, inoltre il 40% di tutti gli eventi coronarici sono fatali per
le donne.
NURSES’ HEALTH STUDY:
riduzione del rischio di morte per tutte le cause nelle pazienti trattate con TES.
HERS ( Heart and Estrogen/progestin Replacement):
Nessun effetto positivo della TES sugli eventi cardiovascolari
Prevenzione Primaria
CONTROLLO DI ALTRI FATTORI DI RISCHIO
DIABETE
RIDUZIONE DEL SOVRAPPESO
OBESITA’
FATTORI PSICOSOCIALI
Prevenzione Primaria
FATTORI PSICOSOCIALI

STRESS LAVORATIVO

STRESS EMOZIONALE

STILE DI VITA

ISOLAMENTO SOCIALE

ABITUDINI SANITARIE
Quando il vaccino anti-influenza salva
dall’infarto
•
11 gennaio 2011
Specie per chi ha avuto qualche problema in passato o dove fare i
conti con qualche malattia cronica, di influenza si può morire e
nella metà dei casi c'è di mezzo il cuore. Ogni anno si contano da
2.500 a 4.000 morti in eccesso per infarto attribuibile all'influenza.
E per prevenire questa strage basterebbe investire appena sette
euro a testa.
• «Sebbene la vaccinazione sia consigliata a tutte le persone affette
da patologie croniche solo il 29,8% degli italiani pazienti cronici
lo scorso anno ha fatto il vaccino anti-influenzale, mentre del
milione e 140 mila cardiopatici italiani se ne è vaccinato solo il
38%: i restanti si sono esposti ad un rischio serio».
• «Il rischio d'infarto aumenta di ben cinque volte nei primi tre giorni
dell'influenza . Mentre il vaccino anti-influenzale, ingiustamente
accusato in passato da rappresentare uno stimolo infiammatorio,
protegge da questa e altre complicanze».
(J Am Coll Cardiol 2006;48:1498–1502
Evidence from cohort studies and a randomized clinical trial
indicates that annual vaccination against seasonal influenza
prevents cardiovascular morbidity and all-cause mortality in
patients with cardiovascular conditions. The American Heart
Association and American College of Cardiology recommend
influenza immunization with inactivated vaccine (administered
intramuscularly) as part of comprehensive secondary prevention in
persons with coronary and other atherosclerotic vascular disease
Vaccino anti-pneumococco
allontana l'infarto
• Il rischio di infarto miocardico nei pazienti a rischio viene
dimezzato dalla vaccinazione contro Streptococcus
pneumoniae. Diverse serie di dati suggeriscono che le
infezioni pneumococciche acute possano aumentare il rischio
di eventi cardiovascolari, mentre l'immunità dal batterio possa
limitarne il rischio. Se confermata, questa associazione
potrebbe generare interesse nell'esplorazione dei meccanismi
putativi e potrebbe offrire un nuovo razionale per promuovere
la vaccinazione anti-pneumococco. Le infezioni del tratto
respiratorio superiore, d'altro canto, possono scatenare
sindromi coronariche acute: durante quasi tutte le epidemie e
le pandemie influenzali, infatti, si ha una mortalità da cause
cardiache doppia rispetto a quella da polmonite. Questi dati,
comunque, vanno confermati in studi prospettici
randomizzati: fino ad allora, i medici dovranno aderire alle
attuali linee guida promuovendo in ogni caso la vaccinazione
nei soggetti ad alto rischio. (CMAJ 2008; 179: 749-50 e 773-7)
Comparing Primary Prevention with Secondary Prevention to
Explain Decreasing Coronary Heart Disease Death Rates in
Ireland, 1985-2000
Between 1985 and 2000, approximately 2,530 fewer deaths were attributable to reductions
in the three major risk factors in Ireland. Overall smoking prevalence declined by 14%
attributable to smoking cessation: about 275 in healthy people and 410 in known CHD
patients. Population total cholesterol concentrations fell by 4.6 % attributable to dietary
changes plus 305 fewer deaths attributable to statin treatment. Mean population diastolic
blood pressure fell by 7.2%, resulting in approximately 170 fewer deaths attributable to
secular falls in blood pressure. Of all the deaths attributable to risk factor falls, some 1,715
(68%) occurred in people without recognized CHD and 815 (32%) in CHD patients.
Conclusion: Compared with secondary prevention,
primary prevention
achieved a two-fold larger reduction in CHD deaths. Future national CHD
policies should therefore prioritize nationwide interventions to promote healthy diets and
reduce smoking. BMC Public Health. 2007
Gengiviti e aterosclerosi
EDUCAZIONE SANITARIA E
PREVENZIONE DELLE
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
RUOLO DEL FARMACISTA NELLA
PREVENZIONE DELLE MALATTIE
CARDIOVASCOLARI
Advantages of home blood-pressure
monitoring over conventional clinic
blood-pressure measurement
The Lancet, Volume 373, Issue 9667, 14 March 2009-20 March 2009,
Pages 876-878
• • More stable estimates of blood pressure
(more readings)
• • Better classification of hypertension (whitecoat and masked)
• • Better prediction of cardiovascular risk
• • Better estimates of blood-pressure variability
(daytime, weeks, months)
Reducing the Population Burden
of Cardiovascular Disease by
Reducing Sodium Intake
•
A Report of the Council on Science and Public Health
• Arch Intern Med. 2007;167:1460-1468.
• Across populations, the level of blood pressure, the incremental
rise in blood pressure with age, and the prevalence of
hypertension are directly related to sodium intake.
Observational studies and randomized controlled trials
document a consistent effect of sodium consumption on blood
pressure. The majority of sodium consumption in the United
States is derived from amounts added during food processing
and preparation. Leading scientific organizations and
governmental agencies advise limiting sodium intake to 2400
mg or less daily (approximately 6000 mg of salt).
17 maggio – Giornata mondiale
dell’ipertensione
Cosa fare
• Misurazioni pressione a scuola, alla
patente di guida alla palestra, in farmacia,
ecc.
• Non superare 5-6 grammi/die (un
cucchiaino da caffè)
• Attenzione al sale “nascosto”
• Condire con limone, aceto, prezzemolo,
erba cipollina, salvia, basilico, rosmarino,
maggiorana, peperoncino, ecc.
Medici e farmacisti per il
controllo pressorio
• L'attività congiunta di medici e farmacisti (clinical pharmacyst,
farmacisti clinici ospedalieri) può tradursi in una proficua
collaborazione che contribuisce a un migliore controllo della
pressione arteriosa nella popolazione generale. La verifica arriva
da uno studio prospettico, pubblicato su Archives of Internal
Medicine, che ha riguardato oltre 400 pazienti con ipertensione
non controllata, di età media di 58,3 anni. Dopo 6 mesi di followup, l'indice di aderenza alle linee guida nazionali è aumentato
rispetto al basale di un valore pari al 55,4% nel gruppo di medici
assistiti dai farmacisti rispetto all'8% dei medici senza
assistenza (gruppo controllo). Nel caso in cui, alla luce delle
raccomandazioni nazionali, specifiche terapie farmacologiche
sono state suggerite dai farmacisti ai medici, nei pazienti è stato
osservato un decremento nei valori di pressione arteriosa pari a
20,7/9,7 mm Hg rispetto a quello di 6,8/4,5 mm Hg del gruppo
seguito esclusivamente da medici. Infine, valori pressori nella
norma sono stati registrati nel 63,9% dei pazienti nel gruppo
collaborativo e nel 29,9% di quelli nel gruppo controllo (odds ratio
=3,2). (nov 2009)
Physician and pharmacist
collaboration to improve blood
pressure control.
•
Arch Intern Med. 2009 Nov 23;169(21):1996-2002.
•
Carter BL, Ardery G, Dawson JD, James PA, Bergus GR, Doucette WR, Chrischilles EA, Franciscus CL, Xu
Y.
PharmD, Department of Pharmacy Practice and Science, College of Pharmacy, University of Iowa, Room
527, Iowa City, IA 52242. [email protected].
BACKGROUND: Studies have demonstrated that blood pressure (BP) control can be improved when clinical
pharmacists assist with patient management. The objective of this study was to evaluate if a physician and
pharmacist collaborative model in community-based medical offices could improve BP control. METHODS:
This was a prospective, cluster randomized, controlled clinical trial with clinics randomized to a control group
(n = 3) or to an intervention group (n = 3). The study enrolled 402 patients (mean age, 58.3 years) with
uncontrolled hypertension. Clinical pharmacists made drug therapy recommendations to physicians based on
national guidelines. Research nurses performed BP measurements and 24-hour BP monitoring. RESULTS:
The mean (SD) guideline adherence scores increased from 49.4 (19.3) at baseline to 53.4 (18.1) at 6 months
(8.1% increase) in the control group and from 40.4 (22.6) at baseline to 62.8 (13.5) at 6 months (55.4%
increase) in the intervention group (P = .09 for adjusted between-group comparison). The mean BP
decreased 6.8/4.5 mm Hg in the control group and 20.7/9.7 mm Hg in the intervention group (P < .05 for
between-group systolic BP comparison). The adjusted difference in systolic BP was -12.0 (95% confidence
interval [CI], -24.0 to 0.0) mm Hg, while the adjusted difference in diastolic BP was -1.8 (95% CI, -11.9 to 8.3)
mm Hg. The 24-hour BP levels showed similar effect sizes. Blood pressure was controlled in 29.9% of
patients in the control group and in 63.9% of patients in the intervention group (adjusted odds ratio, 3.2; 95%
CI, 2.0-5.1; P < .001). CONCLUSIONS: A physician and pharmacist collaborative intervention achieved
significantly better mean BP and overall BP control rates compared with a control group. Additional research
should be conducted to evaluate efficient strategies to implement team-based chronic disease management.
•
•
CONOSCI IL TUO RISCHIO?
La vita di chi fuma è
come una sigaretta, più la
fumi e più si accorcia.
• il fumo è una delle cause primarie, o
comunque contribuisce in modo
significativo all’ aumento del fattore di
rischio per varie patologie cardiovascolari.
Troppo seduti? E' come
fumare
• LONDRA - Essere troppo sedentari è rischioso tanto
quanto fumare. L’indicazione arriva da due diversi
studi - uno americano, l’altro australiano – che
pongono l’accento sui pericolosi effetti che una vita
trascorsa «da seduti» ha sul nostro organismo. E’
risaputo che l’immobilità causi problemi fisici di varia
natura, ora, però, queste due ricerche non solo lo
confermano, ma sono anche in grado di definire
meglio i termini della questione, rimarcando che la vita
sedentaria sarebbe dannosa quasi quanto le sigarette
in termini di accresciuto rischio di andare incontro a
malattie di cuore, diabete di tipo 2 e obesità.
(Diabetes, nov 2007)
Il cioccolato nero ricco in
polifenoli riduce la pressione
sanguigna
• Negli studi osservazionali l’assunzione regolare di cibi contenenti cacao è
associata a più bassa mortalità cardiovascolare. E’ stato osservato che alti
dosaggi di cacao per almeno due settimane migliorano la funzionalità
endoteliale e riducono la pressione sanguigna, per l’azione dei polifenoli
contenuti nel cacao. Tuttavia non è ben definito l’effetto clinico dell’abituale
assunzione di basse quantità di cacao sulla pressione sanguigna. Ricercatori
dell’Ospedale Universitario di Colonia, in Germania, hanno esaminato l’effetto
di bassi dosaggi di cioccolato nero ricco di polifenoli, sulla pressione
sanguigna.
Allo studio hanno preso parte 44 adulti, di età compresa tra 56 e 73 anni ( 24
donne e 20 uomini ) con preipertensione o ipertensione di stadio 1, senza
concomitanti fattori di rischio. I dati ottenuti da questo piccolo campione di
individui sani con pressione al di sopra dell’ottimale, hanno mostrato che
piccole quantità di cioccolato nero ricco di polifenoli riduce la pressione
sanguigna. (Taubert D. et al, JAMA 2007; 298: 49-60)
Che diabete e malattie cardiovascolari
siano strettamente collegati tra loro non e'
un mistero. Anzi, sono molteplici le
dimostrazioni che la glicemia fuori
controllo provochi disturbi cardiaci come
angina, coronaropatia, infarto o a ictus.
Alfabetizzazione sanitaria
(Health literacy)
La capacità di ottenere, elaborare, capire e
utilizzare informazioni sanitarie di base in modo
da promuovere e preservare la propria salute
all’interno dei vari contesti di vita: a casa, nella
comunità, sul luogo di lavoro, nel sistema
sanitario. L’health literacy implica il raggiungimento
di un livello di conoscenze, di capacità individuali e di
fiducia in se stessi tali da spingere gli individui ad
agire per migliorare la propria salute e quella della
collettività, modificando lo stile e le condizioni di vita
personali.
Scarsa educazione e rischi
cardiovascolari
• Health Literacy and Mortality Among Elderly
Persons
• Arch Intern Med. 2007;167:1503-1509.
• Individuals with low levels of health literacy have less health
knowledge, worse self-management of chronic disease, lower
use of preventive services, and worse health in cross-sectional
studies. We sought to determine whether low health literacy
levels independently predict overall and cause-specific
mortality. Conclusions Inadequate health literacy, as
measured by reading fluency, independently predicts all-cause
mortality and cardiovascular death among community-dwelling
elderly persons. Reading fluency is a more powerful variable
than education for examining the association between
Prevenzione cardiologica nei
post-infartuati
Sulla base delle migliorate conoscenze e terapie
disponibili per la gestione del post-infarto si può
ottenere la riduzione della mortalità, ma ottenere il
controllo di alcuni fattori di rischio modificabili
(ipertensione, ipercolesterolemia…) come
SAREBBE LECITO aspettarsi
NON E’ COSI’ SCONTATO
nei paesi “industrializzati” all’ incremento della
aspettativa di vita si è associato un aumento
importante e significativo degli eventi
cardiovascolari maggiori
PERCHE’?
La risposta a questa domanda si trova nei risultati
dello studio EUROASPIRE , che ha recentemente
pubblicato i dati della sua 3° edizione
Ha “fotografato” con un sondaggio circa 9000 pazienti
che hanno avuto un evento coronarico in 22 paesi
europei (75 centri) con risultati SCONFORTANTI ,
dimostrando che mettere in mano una ricetta al
paziente, e raccomandare di cambiare vita
NON BASTA.
Lo studio EUROSPIRE III mostra che lo stile di
vita dei pazienti coronaropatici è il maggior
responsabile dei trend sui FR altamente negativi
•E’ preoccupante rilevare come sia difficile cambiare stile
di vita, ma i dati rispecchiano anche la limitata attenzione
riservata alla prevenzione nei pz che hanno già avuto un
evento CVS.
•Ecco perché non è sufficiente avere solo una terapia
farmacologia, ne va controllata l’efficacia.
•I REGISTRI di patologia servono a questo scopo.
•Per cambiare lo stile di vita i pazienti devono poter
accedere ad un programma ben strutturato, integrato,
multidisciplinare di PREVENZIONE che coinvolga i medici
di famiglia, gli specialisti e le professioni sanitarie, e che
preveda controlli periodici e percorsi guidati (adesione alla
terapia, attività fisica, fumo, alimentazione…) cui il pz
possa accedere facilmente.
OBIETTIVI DELLA STRATEGIA DI
PREVENZIONE
PREVENZIONE PRIMARIA
OBIETTIVO: la strategia di popolazione aiuta a ridurre l’incidenza
totale di eventi CVD riducendo i fattori di rischio attraverso
modifiche dello stile di vita ( consigli alimentari, “giornate del
cuore…”
Non esiste evidenza che uno screening di massa per la determinazione
degli stadi precoci della malattia cardiovascolare e dello stroke sia
la strada giusta come rapporto costo/beneficio per prevenire la
malattia.
E’ dunque necessario adottare un sistema semplice ed adeguato per
individuare le persone a rischio, che si possa applicare facilmente.
Per questo sono nate LE CARTE DEL RISCHIO
PREVENZIONE SECONDARIA
Individuare SOGGETTI AD ALTO RISCHIO a causa di:
- FR multipli con SCORE =>5% (o >=20%) a 10 anni per morte
CVS
- diabetici tipo 1 e tipo 2 con microalbuminuria
- Marcato incremento di un singolo fattore di rischio specialmente
se associato a danno d’organo
TARGET:
• Cessazione del fumo
• Cambiare le cattive abitudini dietetiche
• Attività fisica moderata 30min al giorno
• BMI <25 Kg/m2 e correggere l’obesità centrale
• Pressione arteriosa <140/90mmHg (se diabete <130/80)
• Colesterolo totale < 5mmol/L (=190mg/dl)
• Colesterolo LDL < 3mmmol/L (115mg/dl)
• Glicemia a digiuno < 6 mmol/L (=110mg/dl)
PREVENZIONE TERZIARIA
A) Realizzare controllo più aggressivo dei FR nei soggetti che hanno già
avuto un evento cardiovascolare tantopiù se con diabete
•
1) PRESSIONE ARTERIOSA < 130/80mmHg
•
2) COLESTEROLO TOTALE < 4.5 mmol/L ( =175mg/dl, da portare a
155 mg/dl se possibile)
•
3) COLESTEROLO LDL <2.5 mmol/L (=100mg/dl da portare a 80mg/dl
se possibile)
•
4) GLICEMIA A DIGIUNO <6 mmol/L (=110mg/dl con emoglobina
glicata < 6,5%
B) Mantenere la terapia cardioprotettiva secondo le raccomandazioni
della medicina basata sull’evidenza
C) Ridurre gli episodi di destabilizzazione clinica, quindi i re-ricoveri, e le
visite specialistiche.
CONCLUSIONI
• “A handful of pills is not enough”
Il Farmacista e le MCV
RUOLO DEL FARMACISTA
Il farmacista ha un ruolo chiave nel settore della salute;
come operatore sanitario ha il compito di:
•educare la popolazione alla promozione della salute
•prevenire le malattie cardiovascolari tramite il rapporto
farmacista-paziente.
Il farmacista ricopre questo ruolo tramite:
•Disassuefazione dal tabagismo
•Utilizzo del software Cuore.exe per la valutazione del
rischio.
•Incontri informativi sulle MCV.
•Opuscoli e volantini informativi.
•Promozione delle giornate mondiali per la lotta alle
malattie cardiovascolari.
•Comunicazione bidirezionale che permetta al paziente di
assumere responsabilità (EMPOWERMENT).
120
Grazie ai mezzi di cui dispone può compiere analisi di
prima istanza per valutare lo stato di rischio come:
•Misurare la pressione arteriosa
gratuitamente.
•Compiere analisi preliminari del sangue
gratuite come: il controllo della glicemia e
del colesterolo.
•Controllare il peso e quindi l’indice di
massa corporea
•Misurare il girovita con un metro da sarta
•Calcolare i rischi cardiovascolari.
121
Calcolatore del rischio
• i parametri che vengono utilizzati sono l'età, il sesso la colesterolemia
totale e HDL, la pressione arteriosa sistolica e diastolica, il fumo, la
glicemia (presenza o meno di diabete). Il calcolo è basato su quello che
viene chiamato "l'algoritmo di Framingham": la popolazione di un
piccolo paese degli Stati Uniti, Framingham appunto, si è prestata ad
essere studiata dal punto di vista cardiologico in ogni suo aspetto
(abitudini di vita, parametri vitali come pressione sanguigna,
colesterolo ecc,. comparsa di malattie cardiovascolari come infarto,
angina, ictus ecc.) per un consistente numero di anni. Tramite le
osservazioni effettuate sulla popolazione di Framingham è stato poi
possibile correlare numericamente, da un punto di vista probabilistico,
i fattori di rischio cardiovascolare, in rapporto alla loro gravità, con il
rischio cardiovascolare globale di ogni soggetto. In altre parole lo
studio di Framingham ha permesso di stabilire che avere un certo
numero di fattori di rischio cardiovascolare implica una certa
probabilità di ammalarsi a livello del cuore o dei vasi, entro un
determinato periodo di tempo.
• http://www.cuoreprevenzione.it/pubblico/calcolatore1.htm
ICTUS
Epidemiologia dell’Ictus
In Italia l’ictus è la terza causa di morte dopo le malattie
cardiovascolari e le neoplasie, causando il 10-12% di tutti i
decessi per anno, e rappresenta la principale causa
d’invalidità
(Spread 2003)
.
DEFINIZIONI
Ictus
Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi
riferibili a deficit focale e/o globale (coma)
delle funzioni cerebrali di durata
superiore a 24 ore o ad esito infausto,
non attribuibile ad altra causa apparente
se non a vasculopatia cerebrale
Che cos’è un ictus (OMS)
•
•
•
•
Deficit neurologico focale
Ad esordio improvviso
Con durata superiore alle 24 ore
Di natura cerebrovascolare (infarto o
emorragia cerebrale)
Sottotipi clinici di ICTUS
attacco ischemico transitorio (TIA: transient ischemic
attack), con sintomatologia di durata inferiore alle 24
h e senza esiti
ictus minore (minor stroke), con sintomatologia di
durata superiore alle 24 h ed esiti neurologici di
scarso o nessun significato funzionale
ictus maggiore (major stroke), con sintomatologia di
durata superiore alle 24 h ed esito permanente o
anche letale
A cosa è dovuto l’ictus ischemico?
• Trombosi:
– Grandi arterie extra e intracraniche
– Piccole arterie (perforanti e penetranti)
• Embolia:
– Di origine cardiaca
– Di origine arteriosa
– Di origine dall’arco dell’aorta
• Ipoperfusione sistemica-emodinamica
Stroke ischemico lacunare
Ictus ischemico
(meccanismo aterotrombosi)
Placca
progressiva riduzione del lume
compromissione del flusso cerebrale
distale
SEGNI E SINTOMI
» TIA
» ICTUS
Ictus emorragico: sede tipica
ICTUS
IN ITALIA È LA TERZA CAUSA DI
MORTE
DOPO
CARDIOVASCOLARI
LE
E
LE
MALATTIE
NEOPLASIE,
CAUSANDO IL 10-12 % DI TUTTI I
DECESSI PER ANNO E RAPPRESENTA LA
PRIMA CAUSA DI INVALIDITÀ
ICTUS
IL TASSO DI PREVALENZA
DI
ICTUS
NELLA
POPOLAZIONE
ANZIANA
ITALIANA È DEL 6.5 %
Epidemiologia Ictus
(Italia)








Terza causa di morte dopo malattie cardiovascolari e
neoplasie: 10-12%
194.000 nuovi casi di ictus: 80 % nuovi episodi e 20 % recidive
Incidenza aumenta con l’età: > 65 anni 6.5 %
75 % ictus oltre 75 anni
Mortalità in fase acuta 30%
Invalidità grave residua 40% sopravvissuti: principale causa di
invalidità
Aumento dei casi di ictus: nel 2008 circa 207.000
Soggetti che hanno avuto un ictus e ne sono sopravvissuti:
907.000
Italia RR=1
La mortalità in
Italia nell’anno
1998
Rapporti
ISTISAN
02/31 2002
Italia RR=1
La mortalità in
Italia nell’anno
1998
Rapporti
ISTISAN
02/31 2002
ICTUS
LA MORTALITÀ NEL PRIMO MESE
DALL’EVENTO
È
DEL
INVALIDITÀ RESIDUA
NEL 40% DEI
SOPRAVVISSUTI
30%
CON
Dimensioni sociali del problema
CONSEGUENZE FUNZIONALI:
• deficit neurologico focale
(31%)
• recupero completo
(29%)
• grave disturbo della deambulazione
(20%)
• istituzionalizzazione per totale invalidità
(16%)
• non determinate
(4%)
CLASSIFICAZIONE CLINICA DEGLI ICTUS ISCHEMICI
SECONDO L’EVOLUZIONE TEMPORALE
TIA
completo recupero
< 24 h
p-TIA (o RIND)
completo recupero
< 3 sett.
TIA-IR (o MINOR STROKE) incompleto recupero < 3 sett.
STROKE
mancato o modesto recupero
PROGRESSIVE STROKE
deficit progressivo in 24-48 hh
L’ictus in età giovanile
•
•
•
•
•
Ictus giovanile = in soggetti di <45-50 anni. (può colpire i giovani e i
bambini)
Incidenza: 10 su 100.000 abitanti
Proporzione : circa il 5,5% di tutti gli ictus nei paesi occidentali, mentre nei
paesi in via di sviluppo raggiunge il 19%.
In Italia si verificano ogni anno 196.000 nuovi ictus; di questi circa 4.200
colpiscono soggetti con età inferiore a 45 anni e 6.200 soggetti di età
compresa fra 45 e 55 anni.
I fattori di rischio e le cause dell’ictus nel bambino e del giovane sono in
parte differenti rispetto alle altre epoche della vita.Tra le principali cause di
ictus giovanile vi è la dissecazione delle arterie carotide e vertebrale che
portano il sangue al cervello, causata da traumi o microtraumi ripetuti al
collo comportanti movimenti energici o ripetuti di rotazione e flessoestensione del capo (inclusi gli incidenti stradali, i traumi in ambito
sportivo e le manovre chiropratiche).
Tra le cause rare tipiche dell’età giovanile ci sono l’abuso di droghe e di
alcol.
Occorre però ricordare che i tipici fattori che predispongono all’ictus e alle
altre malattie vascolari, quali il fumo di sigaretta, l’obesità, la sedentarietà,
l’errata alimentazione, l’ipertensione arteriosa, le alterazioni dei grassi nel
sangue e il diabete possono manifestarsi e danneggiare le arterie fin
dall’età giovanile.
L’ictus nella donna
• E’ noto come le donne abbiano,fino alla menopausa, un rischio di ictus
minore rispetto all’uomo a causa dell’effetto protettivo degli ormoni sessuali
femminili. Negli ultimi anni vi è stata molta discussione sul ruolo della
assunzione di estrogeni sotto forma di contraccettivi orali e di terapia
ormonale sostitutiva dopo la menopausa. Al riguardo si può affermare
sinteticamente che:
• 1) il rischio di ictus nella donna in età riproduttiva che assume contraccettivi
orali è molto basso ma che tale rischio aumenta nelle donne con età
maggiore di 35 anni, fumatrici e con ipertensione arteriosa e se vengono
utilizzati contraccettivi orali a maggior contenuto di estrogeni,
• 2) la terapia ormonale sostitutiva post menopausale, contrariamente a
quanto si pensava alcuni anni fa, non ha un effetto protettivo sul rischio di
ictus e di altre malattie vascolari ma può addirittura avere un effetto
peggiorativo. E’ importante pertanto che tali terapie vengano personalizzate
valutando il profilo complessivo di rischio della donna che li deve assumere.
Rischi/benefici della terapia
ormonale sostitutiva
Il ricovero immediato nelle stroke
unit riduce la mortalità e la
invalidità
Terapia trombolitica per l’Ictus:
raccomandato uso tPA 3-4,5
ore dopo
• E' stato indicato l'uso del tPA (Tissue Plasminogen
activator, Alteplase) per il trattamento dell'ictus ischemico
fra le tre e le 4,5 ore dopo la comparsa dei sintomi. Va
comunque rammentato che la tempistica è essenziale nel
trattamento dell'ictus: benché sia stata formalmente testata
una finestra terapeutica più ampia, va comunque evitato
qualsiasi ritardo nella valutazione del paziente e nell'inizio
della terapia. A questo proposito, in Europa sono state
emesse linee guida più permissive che negli USA, ma non
deve essere persa di vista la necessità di un trattamento
tempestivo. In ogni caso, il medico più somministrare tPA
anche se il paziente giunge all'osservazione al di là delle
tre ore precedentemente raccomandate per il trattamento.
(Stroke online 2009, pubblicato il 28/5)
Ictus: diagnosi e riabilitazione
da accelerare
• 6 maggio 2011
•
•
•
Angio rm e angiotac sono due strumenti fondamentali per individuare meglio l'ictus e le sue cause. Eppure,
nonostante le tecnologie avanzate, sembra che diagnosi e riabilitazione inciampino su un particolare ostacolo: il
tempo entro cui si interviene.
Uno studio multicentrico coordinato dal San Raffaele di Milano ha monitorato dieci stroke-unit. «Abbiamo scoperto
che nella maggioranza dei casi, solo un terzo dei pazienti arriva in tempo utile, e che anche per questa fascia il
percorso supera l'ora. Troppo», commenta Giancarlo Comi, presidente eletto della Società italiana di neurologia
sperimentale al San Raffaele. «D'altro canto - aggiunge il dottore - anche se il protocollo dà un tempo massimo di
quattro ore e 30 minuti per la trombolisi, bisogna ricordare che ogni minuto di ritardo si traduce in una perdita di
neuroni. Qui abbiamo fatto molti progressi passando dal 5% del 2003 dei pazienti trattati con trombolisi al 17% di
oggi».
Per quanto riguarda invece l'aspetto delle strutture riabilitative pubbliche, si segnala uno sbilanciamento tra Nord e
Sud, con una maggiore concentrazione di centri nel Settentrione. Come conseguenza, molti pazienti decidono di
trasferirsi dal Sud verso mete con maggiori disponibilità di strutture riabilitative. Nei centri di riferimento, il protocollo
seguito prevede il monitoraggio della sfera motoria, del sistema cognitivo e della condizione psicologica. Aspetti,
questi, determinanti per formulare un piano riabilitativo multidisciplinare, con cui tentare il recupero della maggiore
quota di autonomia possibile. Tra le complicazioni da tenere sotto controllo, la disfagia. Gli specialisti mirano quindi
a compensare le alterazioni nella deglutizione, e per farlo ricorrono anche a compensi dietetici, che regolano la
consistenza del cibo, e posturali, per permettere al paziente di ingerire meglio gli alimenti.
In Italia, ogni anno, i casi di ictus sono 250 mila, dei quali 50 mila rappresentano ricadute. Il problema riguarda
anche i giovani: tra le cause ci sarebbe anche un maggiore uso di sostanze stupefacenti. Pressione arteriosa e
ritmo cardiaco sono i due parametri da tenere sotto controllo per prevenire il rischio ictus. Nel mese di maggio le
misurazioni saranno oggetto di uno screening nazionale nelle farmacie, in occasione della campagna di
prevenzione promossa da Alice, la federazione di associazioni regionali per la lotta all'ictus cerebrale.
FATTORI DI RISCHIO
Fattori di rischio non modificabili dell’ictus
• Età
• Sesso (più frequente nell’uomo, ma le
donne muoiono di più)
• Familiarità
• Ictus o infarti precedenti
•
•
•
•
•
•
•
Fattori di rischio modificabili dell’ictus
Pressione alta (>=140/90 mm Hg) è il fattore
più importante
Fumo di sigaretta, uno dei principali fattori
Diabete
Stenosi dell’arteria carotidea
Fibrillazione atriale
Malattia coronarica o scompenso cardiaco
Transient ischemic attacks (TIA, o attacco
ischemico transitorio), segnali di allarme per
l’ictus
• Iperomocisteinemia
Pressione sanguigna e ictus
Recentemente è stato osservato in una metanalisi che il rischio di ictus
aumenta anche in presenza di un piccolo incremento dei valori di
pressione sanguigna: i dati di 12 studi precedenti dimostrano che
situazioni di pre-ipertensione (massima 120-139 o minima 80-89
mmHg) aumentano del 55% la probabilità di incorrere in un ictus. I dati
di 7 studi distinguevano la pre-ipertesione in bassa e alta e si osservava
che solo nella pre-ipertensione alta (massima 130-139 e minima 85-89
mmHg) si osservava un incremento significativo del 79% del rischio di
ictus.
Il legame è indipendente da altri noti fattori di rischio – come età, sesso,
diabete, obesità, colesterolo e fumo – ed è presente anche al di sotto dei
65 anni.
Lee M, Saver JL, Chang B, Chang KH, Hao Q, Ovbiagele B.
Presence of baseline prehypertension and risk of incident stroke: A meta-analysis. Neurology. 2011 Oct 4;77(14):1330-7.
Fibrillazione atriale
La fibrillazione atriale è un’aritmia cardiaca caratterizzata da una completa
irregolarità dell’attivazione elettrica degli atri, due delle quattro camere cardiache.
In presenza di tale anomalia, le normali contrazioni atriali vengono sostituite da
movimenti caotici, completamente inefficaci ai fini della propulsione del sangue.
Inoltre il battito cardiaco diviene completamente irregolare.
!Se si scopre di avere questa malattia occorre rivolgersi ad un cardiologo che
potrà prescrivere un antiaggregante per ridurre drasticamente il rischio di ictus.
TIA (Attacchi Ischemici
Transitori) e attacchi cardiaci
Il rischio di avere un ictus per chi ha avuto un episodio precedente è molto
maggiore rispetto a chi non ne ha mai avuto uno. Gli attacchi ischemici
transitori (TIA) sono dei “campanelli d’allarme” che producono sintomi simili
all’ictus ma non lasciano danni. I TIA sono fortemente predittori di ictus.
Una persona che ha avuto un TIA o piu eventi ha 10 volte in più la possibilità
di avere un ictus rispetto a un’altra persona della stessa età e sesso che non
lo ha avuto.
Riconoscere e trattare un TIA riduce il rischio di avere un ictus. Per questo il
TIA deve essere considerato un’emergenza medica e deve essere
immediatamente valutato da una figura medica professionale.
Avere avuto un Infarto cardiaco predispone ad un alto rischio di avere anche
un ictus.
Sia gli Infarti cardiaci che l’Ictus dividono molti fattori di rischio cosi come
l’ipertensione, l’ipercolesterolemia, il diabete, il fumo, l’inattivita’ fisica e
l’obesità.
Altri fattori ancora incerti
– dislipidemia;
– alcune cardiopatie (forame ovale pervio,
aneurisma settale);
– placche dell’arco aortico;
– uso di contraccettivi orali;
– eccessivo consumo di alcool;
– ridotta attività fisica;
– emicrania;
– anticorpi antifosfolipidi;
– fattori dell’emostasi;
– infezioni;
– uso di droghe.
Ictus connesso a stress ma
non a depressione
• E' stata dimostrata la presenza di una correlazione fra stress
psicologico ed aumento del rischio di ictus, ma non è stata
osservata alcuna correlazione del genere fra ictus e disordine
depressivo maggiore episodico. E' possibile che lo stress psicologico,
all'interno di un più ampio spettro di variazioni nella salute mentale,
sia parte di un prodromo prolungato dell'ictus, o che l'associazione
sia dovuta ad interferenze residuali. Sono necessari ulteriori studi per
replicare questi risultati, e considerare le associazioni alla salute
emotiva in base ai sottotipi di ictus. E' opportuno inoltre valutare i
potenziali meccanismi alla base del fenomeno, come ad esempio la
dibattuta associazione fra concentrazione di omocisteina,
depressione ed ictus. (Neurology. 2008; 70: 788-94)
Si può prevenire l'ictus?
• prevenzione primaria: nella fase asintomatica,
cioè prima che si manifesti la malattia
• prevenzione secondaria: quando ci sono stati i
primi campanelli di allarme, cioè dopo il primo TIA
• prevenzione terziaria: nella prevenzione delle
recidive quando si sia verificato il primo ictus.
In tutte e tre le situazioni, le tappe fondamentali
sono: controllo dei fattori di rischio,
cambiamento delle abitudini alimentari e dello
stile di vita e cure mediche quando non siano
sufficienti gli interventi comportamentali.
La prevenzione primaria
• Educazione sanitaria
• Medici di Medicina
Generale
• Farmacisti
• Identificazione del
rischio
cerebrovascolare.
L’attività fisica è preventiva
L’attività fisica è molto salutare in quanto riduce la
glicemia, la pressione, i grassi nel sangue, lo stress
e migliora la circolazione sanguigna e
l’ossigenazione dei tessuti oltre a contribuire a
tenere sotto controllo il peso.
E’ sorprendente constatare che l’inattività fisica porti ad
accrescere il rischio cardiovascolare fino ad un 150%: è
sufficiente spendere 30 minuti della propria giornata in
attività fisica anche moderata come camminare, salire e
scendere le scale ecc. sono i comportamenti che
permettono una riduzione del rischio di ictus!
Azione protettiva di alcuni alimenti
• Per alcuni nutrienti è stata messa in luce un’azione protettiva:
– grassi insaturi: l’effetto protettivo è documentato in relazione al consumo sia
di monoinsaturi (acido oleico), sia di poliinsaturi (acido linoleico
e omega-3), e potenziato se la dieta è povera in grassi saturi;
– fibra alimentare: il ruolo positivo è documentato negli uomini, in particolare in
soggetti ipertesi, e richiede ulteriori chiarimenti;
– potassio, magnesio e calcio: esiste una correlazione inversa tra il rischio di
ictus e il consumo di questi minerali, attraverso un’azione per lo più mediata
dalla pressione arteriosa;
– antiossidanti: un equilibrato apporto di antiossidanti media un effetto
protettivo in particolar modo associato al consumo di vitamina C,
di -carotene e di vitamina E; eventuali supplementazioni non sembrano
invece migliorare il quadro del rischio;
– folati, vitamina B6 e vitamina B12: adeguati apporti tramite la dieta esercitano
un positivo effetto protettivo, mediato dalla riduzione dei livelli
di omocisteina. Sono consigliate supplementazioni nei casi
di iperomocisteinemia.
La dieta preventiva
Mangiare almeno 400-500 g di frutta e verdura al giorno
perché ,grazie al loro contenuto di anti-radicali liberi,
proteggono i vasi e i tessuti del cuore e del cervello.
Diminuire l’uso di sale da cucina: l’OMS ha stimato che
riducendo la quantità di sale giornaliera di 3 g farebbe
scendere del 22% la mortalità da infarto e del 16% quella per
malattie coronariche.
Consumare più fibre.
Limitare l’uso dei cibi grassi e fritti: i grassi saturi e
quelli idrogenati sono più pericolosi perché aumentano il
colesterolo LDL.
Consumare pesce almeno 2 volte alla settimana perché
contiene i grassi omega 3 protettori delle arterie,
eventualmente si possono assumere integratori alimentari.
Limitare il consumo di alcol, bere cioè non più di 2
bicchieri al giorno.
Glicemia e colesterolemia
Le persone che hanno la glicemia alta
devono sottoporsi a controlli periodici e
assumere medicine come l'insulina o altre
che riducono gli zuccheri nel sangue.
I soggetti che invece hanno il colesterolo
alto devono seguire una dieta particolare,
oltre che assumere medicine, come le
statine, che abbassano i livelli dei grassi
nel sangue. A partire dai 20 anni è
consigliabile controllare il proprio assetto
lipidico almeno una volta ogni 5 anni ed a
partire dai 40 anni almeno una volta all’anno.
Ictus e colesterolo
– Il colesterolo è stato tradizionalmente considerato
uno scarso predittore del rischio di ictus
– Elevati livelli di colesterolo sono stati associati a un
aumentato rischio di ictus ischemico
– Alcuni trattamenti ipolipemizzanti (es. fibrati) hanno
fallito nel ridurre l’ictus
– Le Statine hanno dimostrato una riduzione del
rischio di ictus ischemico
– L’utilizzo di statine non sembra essere correlato a
un aumento del rischio di ictus emorragico
Bots ML et al. J Epidemiol Community Health. 2002; 56(suppl 1):i19-i24; Tirschwell DL et al. Neurology. 2004; 63:1868-1875;
Rubins HB et al. N Engl J Med. 1999; 341:410-418; Sever PS et al. Lancet. 2003; 361:1149-1158; LaRosa JC et al. N Engl J
Med. 2005; 352: 1425-1435.
HDL-C e rischio di ictus
Statine e prevenzione primaria
WOSCOPS
ALLHAT-LLT
ASCOT-LLA
CARDS
Riduzione del rischio relativo
di ictus (%)
0
–5
– 10
(n=6.595)
– 15
–11*
(n=10.355)
–9*
– 20
– 25
(n=10.305)
– 30
–27†
– 35
– 40
– 45
– 50
*P=NS (pravastatina vs placebo o cure abituali).
†P=0,024 (atorvastatina vs placebo).
‡P=non riportato (atorvastatina vs placebo).
(n=2.841)
–48‡
WOSCOPS=West of Scotland Coronary Prevention Study; ALLHAT-LLT=Antihypertensive and Lipd-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial–Lipid-Lowering Treatment; ASCOT-LLA=Anglo-Scandinavian Cardiac
Outcomes Trial–Lipid-Lowering Arm; CARDS=Collaborative Atorvastatin Diabetes Study.
Modificato da Sever PS et al. Lancet. 2003; 361:1149-1158; Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995; 333:1301-1307;
ALLHAT Officers. JAMA. 2002; 288:2998-3007; Colhoun HM et al. Lancet. 2004; 364:685-696.
Stroke reduction results from large secondary
prevention studies and meta-analyses of statins 4S,
CARE, LIPID
Secondary Prevention Studies
Relative Risk Reduction
0%
4S
CARE
LIPID
Meta-Analyses
Blauw et al
Crouse III et al
-5%
-10%
-15%
-20%
-19%
-25%
-30%
-27%
-30%
-35%
Clin Med Card –FI
-32%
-31%
adapted from Cucchiara et al, Stroke 2001
Potential Mechanisms of Benefit of
Statins
Statins
LDL-C reduction
Reduction in
chylomicron and
VLDL remnants,
IDL, LDL-C
Macrophages
Lumen
Lipid
Core
Smooth Muscle
Cells
Potential Mechanisms of Benefit of
Statins
Statins
LDL-C reduction
Reduction in
chylomicron and
VLDL remnants,
Restore endothelial
IDL, LDL-C
function
Maintain SMC function
Anti-inflammatory effects
Decreased thrombosis
Macrophages
Lumen
Lipid
Core
Smooth Muscle
Cells
1. Deficit di forza o sensibilità localizzato a uno o
più arti, specie se dello stesso lato
2. Difficoltà a mantenere la stazione eretta, disturbo
della marcia e/o dell’equilibrio, vertigini improvvise
3. Deficit di uno o più nervi cranici (asimmetria
facciale omo o controlaterale al deficit motorio
e/o sensitivo, disfagia e/o disfonia, strabismo,
diplopia o deficit della motilità oculare)
4. Difficoltà nell’espressione verbale, nella
comprensione, nell’articolazione della parola
5. Deficit del campo visivo o improvvisa cecità
Sospetto di ictus
Cosa fare in caso di ictus
• Ai primi sintomi di allarme di un ictus cerebrale
chiama il 118 o vai immediatamente nell’Ospedale
dotato di Stroke Unit più vicino a casa tua.
• Non chiamare la guardia medica,
Non metterti a letto nella speranza che i sintomi
spariscano
• Non perdere tempo
• Ricorda: il tempo è cervello!
L’ICTUS È UN’EMERGENZA MEDICA!!!!
OGNI MINUTO CONTA!!!!
CHIAMARE SUBITO IL 118!!!
Se i pazienti colpiti da ictus
giungono in ospedale entro 2-3
ore dalla comparsa dei sintomi ci
sono le migliori probabilità che
possano tornare a casa senza
danni permanenti o
menomazioni.
Il paziente dev’essere immediatamente ricoverato in ospedale nel reparto
della stroke unit. La terapia di un ictus in fase acuta è incentrata sul controllo
delle funzioni vitali dell'organismo del malato, in particolare per mantenere
una adeguata ossigenazione dei tessuti.
Bisogna distinguere tra i vari tipi di ictus.
ICTUS ISCHEMICO: La trombolisi, cioè la dissoluzione del trombo che ha
occluso il vaso arterioso, è usata in caso di ictus ischemico. Prima di
somministrare un farmaco trombolitico a una persona con i segni e i sintomi
dell'ictus cerebrale occorre aver effettuato una TAC cerebrale che abbia
confermato che la natura dell'episodio sia ischemica e non emorragica, è
evidente che la somministrazione di un farmaco che scioglie i trombi a una
persona che è già vittima di un'emorragia può solo peggiorare
drammaticamente la situazione e addirittura causare la morte del paziente.
Inoltre l' aspirina (antiaggregante piastrinico) viene prescritta in fase acuta
(ad un dosaggio consigliato di 300 mg) in tutti i pazienti ad esclusione di
quelli candidati al trattamento trombolitico (nei quali può essere iniziato dopo
24 ore) o con indicazione al trattamento anticoagulante. Si procede poi con
la somministrazione di diuretici per riassorbire l’edema cerebrale.
ICTUS EMORRAGICO: In caso di ictus emorragico, si procede spesso con
l’intervento chirurgico.
Dopo un ictus è possibile favorire il recupero, almeno parziale, delle funzioni
perse. Tale è il compito della riabilitazione. A questo fine è importante stimolare
ed incoraggiare i pazienti con ictus alla partecipazione alle attività quotidiane e
promuovere l’abbandono precoce del letto (verticalizzazione precoce). Il
recupero funzionale dell’arto superiore e la rieducazione del controllo posturale
e della deambulazione rappresentano obiettivi a breve e medio termine del
progetto riabilitativo. Il trattamento dei disturbi del linguaggio (afasia) richiede
preliminarmente una dettagliata valutazione da parte di operatori competenti ed
il coinvolgimento di un terapista del linguaggio (logopedista) ed è mirato a
recuperare la capacità di comunicazione globale, di comunicazione linguistica,
di lettura, di scrittura e di calcolo oltre che a promuovere strategie di compenso
atte a superare i disordini di comunicazione ed a addestrare i familiari alle
modalità più valide di comunicazione.
LE ASSOCIAZIONI DEI PAZIENTI:
ALICE (Associazione per la lotta all'ictus cerebrale) è l'unica associazione di
pazienti esistente in Italia. Nelle varie sedi regionali ha pubblicato anche dei
quaderni informativi sulle corrette norme di comportamento nella gestione
del malato e sulla prevenzione dell’ictus. http://www.aliceictus.it/
Maggio il mese della prevenzione
dell’ictus
RUOLI DEL FARMACISTA:
• Far conoscere l’emergenza ictus
• Disassuefazione al fumo
• Controlli (pressione, glicemia, colesterolo, peso,
valutazione rischi)
• Consigli dietetici
• Adesioni alle Giornate nazionali ed
internazionali
• Depliant, postazioni Internet, colloqui
• Calcolo del rischio cardiovascolare
FAQ
1. Come si possono prevenire le malattie cardiovascolari
(prevenzione primaria, secondaria e terziaria)?
2. Che ruolo ha l’educazione sanitaria nella prevenzione delle
MCV?
3. Come si può effettuare il calcolo del rischio di malattie
cardiovascolari?
4. Che ruolo può avere il Farmacista nella prevenzione delle
malattie cardiovascolari?
5. Che cos’è l’ictus?
6. Qual è l’epidemiologia dell’ictus?
7. Quali sono i fattori di rischio dell’ictus?
8. Come è possibile prevenire l’ictus?
9. Qual è il ruolo del farmacista?