IL COMPORTAMENTO PROBLEMA NEGLI ADULTI CON DISABILITÀ
INTELLETTIVA: GUIDA INTERNAZIONALE ALL'UTILIZZO DELLA TERAPIA
FARMACOLOGICA
Associazione Mondiale di Psichiatria (WPA)
Sezione Psichiatria della Disabilità Intellettiva (SPID)
Versione originale: 1 Settembre 2008
Traduzione italiana: 24 Ottobre 2011
Editori: S. Deb, L. Salvador-Carulla, J. Barnhill, J. Torr, E. Bradley, H. Kwok, M. Bertelli e N. Bouras.
Il Comportamento Problema negli adulti con Disabilità Intellettiva: guida internazionale all’utilizzo della
terapia farmacologica
PREFAZIONE
Il Comportamento Problema viene posto con frequenza all’attenzione degli operatori che si prendono cura delle persone con
Disabilità Intellettiva (DI).
I dati relativi al nostro paese si aggiungono alle evidenze raccolte in ogni parte del mondo: una delle prime survey italiane (La sfida
tra sviluppo e ritardo mentale, Franco Angeli, 2004) ha evidenziato, infatti, che, in una popolazione di 483 persone con DI, almeno il
20% ha ricevuto una valutazione per un rilevante Problema di Comportamento negli ultimi 3 anni.
I dati di letteratura hanno ripetutamente confermato negli ultimi decenni come i comportamenti problema siano stati e continuino ad
essere una delle possibili cause di sovramedicazione delle persone con DI, con effetti deleteri sulla Qualità della Vita.
Il Comportamento Problema costituisce, per il sistema di assistenza, una vera e propria sfida: per la molteplicità della fenomenologia,
per la pluralità dei fattori eziologici e dei possibili significati funzionali, per la frequente difficoltà di una comprensione utile alla
messa in atto di provvedimenti coerenti oltre che efficaci.
Questa “Guida internazionale all’utilizzo della terapia farmacologica” negli adulti con D.I. risponde, quindi, a una necessità
impellente della assistenza.
La Guida si muove lungo tre direttive principali, veri punti di repere della azione prescrittiva:
- Etica: le questioni etiche sono poste, in modo esplicito, all’inizio della pratica prescrittiva
- Valori: “valore” è ciò che ha importanza per la persona stessa; è ciò che costringe l’atto della prescrizione farmacologica a
collocarsi all’interno di una trama condivisa del prendersi cura
- Evidenza: è, come è ovvio in ogni campo della medicina, il riferimento a ciò che consideriamo conoscenza scientifica.
Queste direttive pur rilevanti e sicure non risolvono in sé le necessità del campo se non si aggiunge, nel proscrittore, una attitudine
alla reflessione sulla specificità della propria preparazione e sulla specificità del campo: in sintesi un “pensiero critico”.
Il problema del comportamento delle persone con DI è, dunque, una area esemplare di complessità sia per la natura della domanda,
sia per il livello di articolazione connessa ad una risposta competente.
In questa area lo psichiatra può muoversi semplificando il campo - scotomizzando selettivamente con poca consapevolezza ciò che
non appartiene alla sua formazione culturale - oppure proponendosi come il terminale di un pensiero criticamente consapevole.
In questo senso il territorio dei problemi di comportamento, poco praticato fino a pochi anni fa, si sta evidenziando, come questa
Guida bene illustra, il luogo di elezione per lo sviluppo di una pratica psichiatrica che riflette su di sé ed è in grado, per questo, di
aggiornarsi in modo continuo.
Sono orgoglioso di constatare come la nostra Società Scientifica, rappresentata in questo lavoro prezioso dal dott. Marco Bertelli e
dal suo gruppo, continua a partecipare alla diffusione, nel nostro paese, degli strumenti espressi dalla cultura internazionale.
Ciro Ruggerini
Presidente della Società Italiana per lo Studio del Ritardo Mentale
PREFAZIONE
La cura del comportamento è da sempre una questione centrale della psichiatria. Infatti essa rimanda all'enorme difficoltà di stabilire
per il comportamento umano sia una soglia di morbosità, sia metodi altrettanto chiari per mantenerlo o ricondurlo al di sotto di
questa.
Usualmente la normalità di un comportamento viene definita non solo in modo statistico, con riferimento alle modalità naturali più
frequenti o più attese, ma anche, o forse soprattutto, con criteri sociali, morali o religiosi. Non sono tanto i caratteri d'atipicità o
d'imprevedibilità a determinare giudizi definitivi di anomalia o disturbo, quanto le implicazioni di pericolosità, fastidiosità,
immoralità o blasfemismo.
I sistemi relazionale e ambientale giocano sempre un ruolo determinante.
Per le persone con disabilità intellettiva la questione è ancor più importante e più complicata. Queste infatti hanno molte più
probabilità della popolazione generale di presentare reazioni e comportamenti atipici prima ancora che patologici. Mostrano difficoltà
nei processi cognitivi, nello sviluppo, nell'adattamento ai vari contesti di vita e molte altre vulnerabilità, sia biologiche, come malattie
e disturbi fisici, disabilità sensoriali o motorie, sia psicologiche, come difficoltà d'espressione, di coping, d'autostima o
d'autoefficacia, che relazionali, come dipendenza, rifiuti o fallimenti ripetuti.
Anche la presenza di disturbi psichiatrici e la loro espressione sul piano comportamentale sono molto più alte.
1
La ricerca continua a confermare che nelle persone con disabilità intellettiva i comportamenti problema sono effettivamente molto
frequenti e rappresentano i maggiori ostacoli agli interventi clinici, riabilitativi e di integrazione sociale.
È stato anche rilevato che fino ad un terzo di queste persone riceve farmaci psicoattivi per la gestione di questi comportamenti,
soprattutto per l'aggressività auto o etero diretta, senza che sia stato diagnosticato un disturbo psichiatrico. Due terzi dei farmaci
prescritti sono antipsicotici, ma sono frequenti anche antidepressivi, antiansia, stabilizzatori dell’umore, stimolanti e antagonisti degli
oppioidi.
Questa elevata frequenza di prescrizioni, spesso anche multiple e ad alte dosi, riguarda tutti i Paesi del mondo e suscita grande
preoccupazione, soprattutto per le scarse evidenze di efficacia, sicurezza ed impatto sulla qualità di vita.
Parlare di 'disturbi del comportamento' anziché di 'comportamenti problema' o 'comportamenti di sfida' può far dimenticare che in
molti casi non si tratta dell'espressione di un disturbo psichiatrico e che si devono sempre applicare ampi spazi di riflessione e di
comprensione. D'altro canto il fatto che certi professionisti continuino a sostenere aprioristicamente che nessuno di questi
comportamenti possa esser sotteso da un disturbo psichiatrico e possa quindi beneficiare di un adeguato trattamento farmacologico
può avere implicazioni altrettanto negative.
È stata proprio la constatazione di questo scenario di confusione ed incertezza che ha spinto la sezione 'Psichiatria della Disabilità
Intellettiva' dell'Associazione Mondiale di Psichiatria ad elaborare la guida internazionale che vi accingete a consultare.
Essa riporta le conoscenze sull'argomento più aggiornate e condivise dalla comunità scientifica internazionale, ma include anche i
punti di vista di alcuni esperti che prestano quotidianamente la loro attività nella psichiatria della disabilità intellettiva in aree
geografiche diverse.
La guida non mira a sostenere o a scoraggiare l'uso di farmaci psicoattivi per la gestione dei comportamenti problema, ma a fornire ai
clinici ed ai vari prestatori d'assistenza di tutto il mondo alcuni consigli fondamentali di buona pratica, in un ambito dove gli standard
di qualità sono ancora lontani dal venir stabiliti.
Marco Bertelli
Presidente della Sezione Psichiatria della Disabilità Intellettiva
dell'Associazione Mondiale di Psichiatria
Gruppo di lavoro della Sezione di Psichiatria della Disabilità Intellettiva (SPID) dell'Associazione Mondiale di Psichiatria (WPA) per
la produzione di questa guida:
Prof. Shoumitro Deb, MBBS, FRCPsych, MD, FRSM (Chair) (UK)
Clinical Professor of Neuropsychiatry & Intellectual Disability,
Division of Neuroscience & Psychiatry,
College of Medical and Dental Sciences,
University of Birmingham ([email protected])
Prof. Luis Salvador Carulla, MD, PhD (Spain)
Professor of Psychiatry, University of Cadiz, Spain,
Advisor, Department of Mental Health, Regional Government of Catalonia,
([email protected])
Prof. Jarrett Barnhill, MD, DFAPA, FAACAP (USA)
Professor of Psychiatry,
University of North Carolina School of Medicine ([email protected])
Dr. Jennifer Torr, MB BS, MMed (Psychiatry), FRANZCP (Australia)
Director of Mental Health, Centre for Developmental Disability Health Victoria,
Monash University ([email protected])
Dr Elspeth Bradley, MB BS, PhD, FRCPC (Canada), FRCPsych (UK)
Vice President Medical Affairs and Chief of Staff,
Medical Services, Surrey Place Centre,
Associate Professor, Department of Psychiatry, University of Toronto
([email protected])
Dr. Henry Kwok, FRCPsych (UK), FHKAMP (Psychiatry), FHKCPsych (Hong Kong-China),
Head, Psychiatric Unit for Learning Disabilities,
Kwai Chung Hospital, Hong Kong, CHINA ([email protected])
Dr. Marco Bertelli, MD (Italy)
Vice-Presidente della Società Italiana per lo studio del Ritardo Mentale (SIRM),
Direttore del Centro di Ricerca ed Evoluzione AMG (CREA), Firenze
([email protected])
Prof. Nick Bouras, MD, PhD, FRCPsych (UK)
Emeritus Professor of Psychiatry, Institute of psychiatry, London,
Head of Maudsley International, London, UK ([email protected])
Il gruppo desidera menzionare con riconoscenza l'aiuto ricevuto dalla Sig.ra Gemma Unwin ([email protected]) nella stesura
del documento.
2
Adattamento italiano a cura di:
Dr. Marco Bertelli, Psichiatra
Direttore del Centro di Ricerca ed Evoluzione AMG (CREA), Firenze
Vice-Presidente della Società Italiana per lo studio del Ritardo Mentale (SIRM)
([email protected])
Dr. Annamaria Bianco, Psicologa
Ricercatore del Centro di Ricerca ed Evoluzione AMG (CREA), Firenze
([email protected])
Dr. Michele Rossi, Psichiatra
Ricercatore del Centro di Ricerca ed Evoluzione AMG (CREA), Firenze
([email protected])
Dr. Daniela Scuticchio, Psicologa
Ricercatore del Centro di Ricerca ed Evoluzione AMG (CREA), Firenze
([email protected])
Dr. Micaela Piva Merli, Psichiatra
Ricercatore del Centro di Ricerca ed Evoluzione AMG (CREA), Firenze
([email protected])
Dr. Niccolò Varrucciu, Psicologo
Ricercatore del Centro di Ricerca ed Evoluzione AMG (CREA), Firenze
([email protected])
INDICE
Sezione
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Titolo
Informazioni sulla guida
Introduzione
Principi generali fondamentali per la prescrizione di farmaci
Raccomandazioni principali
Evidenza dei rischi associati alla prescrizione di farmaci negli adulti con
disabilità intellettiva e comportamenti problema
Scelta del farmaco
Farmaco intramuscolo (im/depot)
Interruzione del trattamento
Poli prescrizione
Evidenza a supporto della sospensione della terapia farmacologica prescritta
da un lungo periodo di tempo
Appendice 1: la valutazione
Pagina
6
6
6
9
12
12
12
12
15
15
17
Appendice 2: la formulazione
20
Appendice 3: Quando prendere in considerazione il trattamento
farmacologico per la gestione dei comportamenti problema
21
Appendice 4: Psicofarmaci comunemente utilizzati
22
Bibliografia
24
Figura 1
11
Figura 2
14
1. Informazioni sulla guida
Questa guida è stata realizzata al fine di fornire alcune indicazioni sulle terapie farmacologiche che possono essere utilizzate nella
gestione dei comportamenti problema negli adulti con disabilità intellettiva. Consiste in un adattamento delle linee-guida del Regno
Unito (www.ld-medication.bham.ac.uk) per un’utenza internazionale.
La versione originale, creata sulla base delle più recenti evidenze scientifiche e cliniche, è stata adeguata ai criteri utilizzati dal
“National Institute for Health and Clinical Excellence” (NICE, nice.org.uk) e dall’ “Appraisal of Guidelines for Research and
Evaluation” (AGREE, 2001).
Un gruppo di lavoro composto dai membri della Sezione di Psichiatria della Disabilità Intellettiva (SPID) dell’Associazione
Mondiale di Psichiatria (WPA) (vedi i nomi a pagina 2), ha esaminato scrupolosamente la versione originale ed ha sviluppato la
Guida Internazionale. Quest’ultima è stata scritta in linea con le altre guide internazionali e con i documenti prodotti dalla WPA,
come “ Psichiatria per la Persona” (Mezzich, 2007) ed “Dichiarazione di consenso sull’uso e l’utilità della terapia con antipsicotici di
seconda generazione” (www.worldpsychiatricassociation.org/content/consensus.shtml).
Questa guida non vuole né raccomandare né sconsigliare l’utilizzo di terapie farmacologiche per la gestione dei comportamenti
problema negli adulti con disabilità intellettiva. Le decisioni relative al trattamento devono essere prese in seguito ad un’attenta
3
valutazione di tutti i possibili benefici ed i potenziali rischi legati ad una farmacoterapia. La guida fornisce una serie di
raccomandazioni atte a tutelare la salute del paziente quando si decida di prescrivere un farmaco e vuole rappresentare un ausilio per
le varie figure professionali che intraprendono questo percorso clinico. Tuttavia questa guida non solleva i professionisti dalle loro
responsabilità nel prendere le decisioni più appropriate alle caratteristiche di ogni singolo caso.
Inoltre, questa guida fornisce alcune raccomandazioni per la pratica clinica inerenti l’uso dei farmaci in caso di comportamenti
problema in soggetti con disabilità intellettiva dai 18 anni in su, senza esaminarne dettagliatamente le indicazioni. Vengono quindi
considerati i farmaci più rilevanti e le loro peculiarità.
Questa guida incoraggia l’attuazione di interventi educativi non farmacologici per la gestione di comportamenti problema in adulti
con disabilità intellettiva. Tuttavia, fornire indicazioni sugli specifici interventi educativi da utilizzare nella gestione di
comportamenti problema non rientra nelle competenze di questa guida.
Tra i diversi Paesi esistono considerevoli differenze nei servizi offerti, nella formazione e nelle risorse, per cui queste
raccomandazioni non potranno essere applicate tutte allo stesso modo. Tuttavia, poiché le raccomandazioni di questa guida sono di
carattere generale, i principi fondamentali rimangono gli stessi. Si auspica che, pur tenendo conto di eventuali limitazioni nelle
risorse, le varie figure professionali cerchino di seguire il più possibile nella loro pratica clinica quanto qui suggerito. Lo scopo di
questa guida è dunque quello di facilitare il processo di cura e di conseguenza migliorare il modo di gestire i comportamenti
problema. Questo dovrebbe contribuire ad un miglioramento della qualità di vita degli adulti con disabilità intellettiva.
2. Introduzione
Abbiamo deciso di utilizzare in tutto il testo il termine “disabilità intellettiva” per ragioni di uniformità, anche se nei diversi Paesi
vengono adottate definizioni differenti come “disturbo dell’apprendimento”, “difficoltà di apprendimento” e “ritardo mentale”.
Alcuni adulti con disabilità intellettiva possono manifestare un comportamento problema. Si definisce comportamento problema un
comportamento socialmente inaccettabile, che causa distress, danni o svantaggi a se stesso, ad altre persone o ad oggetti e che
solitamente necessita di intervento. Il termine “comportamento problema” in questo contesto include altri termini come
“comportamento di sfida”, “disturbo comportamentale” o “problema comportamentale”. Esempi di comportamento problema sono
l’aggressività verbale, l’aggressività fisica, agita contro se stessi (auto-diretta) o verso altre persone o oggetti (etero-diretta).
3. Principi generali fondamentali per la prescrizione di farmaci
3.1 Valutazione e formulazione
L’obiettivo principale dell’intervento non dovrebbe essere quello di trattare il comportamento di per sé, ma quello di identificarne le
cause sottostanti. Tuttavia individuare la causa che ha scatenato un comportamento problema non è sempre possibile. In questi
l’intervento dovrebbe cercare di ridurre al minimo l’impatto del comportamento sulla persona stessa, sull’ambiente circostante e sulle
altre persone.
I fattori alla base di un comportamento problema possono essere molti. Fra i più frequenti si ritrovano problemi di salute fisica o
mentale, fattori interni alla persona, come esperienze infantili negative o strategie di coping maladattive, e fattori esterni, come una
iper o ipostimolazione ambientale.
Talvolta il comportamento può avere un valore comunicativo. Per esempio le persone con disabilità intellettiva grave, che non
possono parlare o che si esprimono a gesti, non riescono a comunicare di provare dolore se non attraverso le grida. Altre volte nelle
persone con disabilità intellettiva il comportamento può essere usato per indicare ciò che piace o non piace.
Pertanto una valutazione e una formulazione approfondite delle cause e delle conseguenze (vedi Appendice 1) rappresentano
prerequisiti fondamentali per la gestione di qualsiasi comportamento problema. Una valutazione ed una formulazione corrette (vedi
Appendice 2) possono richiedere informazioni da fonti diverse, dai vari professionisti a familiari e caregiver. Anche una
formulazione diagnostica multi-assiale e multi-dimensionale può essere utile [vedi DC-LD (Royal College of Psychiatrists, 2001) e
DM-ID (Fletcher e coll., 2007)]. La valutazione dovrebbe includere aspetti di natura personale, psicologica, sociale, ambientale,
medica e psichiatrica.
Una formulazione dovrebbe essere fatta anche in assenza di diagnosi medica o psichiatrica. La diagnosi psichiatrica, dovrebbe
precedere il trattamento psicofarmacologico e seguire un approccio centrato sulla persona e sulla valutazione idiografica, così come
raccomandato dalla WPA nel Programma Istituzionale sulla Psichiatria per la Persona (Mezzich, 2007).
3.2 Informazioni dalla persona con disabilità intellettiva, dai suoi familiari e caregiver
Una valutazione ed una formulazione corrette dipendono spesso dalle informazioni fornite dalla persona con disabilità intellettiva
stessa, dalla sua famiglia e da chi se ne prende cura. Tali informazioni dovrebbero essere prese in considerazione in ogni fase della
gestione. È importante condividere le informazioni con le persone con disabilità intellettiva in modo comprensibile. Tale metodo può
richiedere tempo e risorse ulteriori da parte dei professionisti sanitari e degli altri membri del gruppo multidisciplinare. La
comunicazione delle informazioni può essere favorita dall’utilizzo di metodi innovativi di condivisione, come l’uso di immagini.
3.3 Contributo Multidisciplinare
3.3 Il contributo multidisciplinare può essere necessario anche durante l’implementazione ed il monitoraggio delle possibilità
d’intervento, anche se non è sempre realizzabile a causa delle scarse risorse disponibili. Se utile e possibile, un tentativo di
assicurarsi il contributo multidisciplinare alla gestione del comportamento problema dovrebbe essere sempre fatto.
3.4 Quando prendere in considerazione il trattamento farmacologico
Se il comportamento problema è chiaramente attribuibile a cause mediche, sia fisiche che mentali, queste dovrebbero essere gestite
nel modo più appropriato. Per il trattamento farmacologico di un disturbo psichiatrico sottostante, dovrebbero essere seguite le
indicazioni fornite dai manuali specifici per il trattamento farmacologico dei disturbi psichiatrici, come quelle della WPA (Mezzich,
2007) o del NICE (www.nice.org).
Laddove disturbi fisici o mentali non siano identificabili, si dovrebbe considerare un trattamento non farmacologico, da tarare sulla
formulazione del caso. Alcune volte, dopo aver riflettuto sull’utilità dei diversi interventi non farmacologici, si può decidere di
utilizzare un farmaco da solo o come terapia integrativa ad uno di questi interventi.
4
La scelta di praticare un intervento farmacologico e/o non farmacologico dipende da molti fattori variabili da caso a caso e dunque
non rientra negli scopi e nelle possibilità di questa guida (vedi Appendice 3). Comunque potrebbe essere possibile migliorare lo stato
di benessere psicologico della persona fornendo una consulenza psicologica, attivando risorse socio-ambientali, individuando attività
piacevoli da fare durante il giorno e contemporaneamente utilizzando farmaci per ridurre i livelli d’ansia. Questa strategia dovrebbe
essere attentamente monitorata e riconsiderata ad intervalli regolari per valutarne l’efficacia.
3.5 Monitoraggio dell’efficacia dell’intervento
L’efficacia di qualsiasi intervento ed i possibili effetti collaterali dovrebbero essere regolarmente controllati. Ciò dovrebbe includere
valutazioni oggettive ottenute con il contributo della persona con disabilità intellettiva e/o con l’aiuto dei familiari, delle persone che
se ne prendono cura e, quando necessario e possibile, con l’ausilio di altre figure professionali specialistiche. Esempi di valutazioni
comprendono gli effetti comportamentali (sia il comportamento problema, che altre tipologie di comportamento), gli effetti
collaterali riportati dalla famiglia e dai caregivers, un esame obiettivo dello stato psicofisico e, se necessari, ulteriori indagini come
controlli ematici, ECG, ecc. Sarebbe auspicabile individuare una persona di riferimento che raccolga informazione riguardo al
trattamento, agli esiti, ai possibili effetti collaterali, eventuali dubbi sul trattamento, e mediare il rapporto con il medico specialista.
Per garantire la continuità del trattamento e sviluppare un’alleanza terapeutica, sarebbe opportuno che la persona di riferimento
monitori la situazione per un determinato periodo di tempo. Tuttavia, è importante che la persona con disabilità intellettiva e/o la
famiglia condividano la scelta della figura di riferimento.
Un tentativo di riconsiderare e rivalutare la formulazione ed il piano di gestione dovrebbe essere effettuato ad ogni fase del
monitoraggio. L’obiettivo è quello di prescrivere farmaci solo se strettamente necessario, al più basso dosaggio possibile e per un
tempo minimo. Una strategia di gestione basata su una terapia non farmacologica e l’eventuale sospensione del farmaco dovrebbero
essere riconsiderate ad intervalli regolari.
3.6 Prescrizione del farmaco in un piano di trattamento centrato sulla persona
La gestione del comportamento dovrebbe sempre seguire un approccio individualizzato, tener conto della volontà e delle preferenze
della persona stessa e/o di chi se ne prende cura. La prescrizione farmacologica non dovrebbe essere una soluzione a sé stante ma far
parte di un piano più ampio di cura centrato sulla persona con disabilità intellettiva.
Molto importanti sono le opinioni e l’atteggiamento della persona con disabilità intellettiva e/o di chi se ne prende cura nei confronti
del comportamento problema, delle cause e delle strategie per gestirlo. Per esempio alcuni posso preferire le iniezioni, mentre altri la
somministrazione per via orale. Alcuni potrebbero preferire preparati in forma liquida, altri in compresse, altri ancora potrebbero
scegliere soluzioni non farmacologiche compresi rimedi artigianali o tradizionali. Alcuni potrebbero pensare che il trattamento gli
permetterà di contribuire alle attività della famiglia e della società, mentre altri potrebbero pensare l’opposto. Gli orari di lavoro
potrebbero dover richiedere un aggiustamento dei tempi di assunzione del farmaco. Alcuni farmaci potrebbero essere controindicati
per alcune persone a causa di effetti collaterali specifici.
3.7 Aspetti comunicativi
Il piano di trattamento dovrebbe essere comunicato con chiarezza alla persona con disabilità intellettiva, alla sua famiglia e ad
eventuali altri caregiver. Per una buona conoscenza del caso anche tutti i professionisti coinvolti nel processo di cura dovrebbero
ricevere informazioni dettagliate sul piano di trattamento.
La trasmissione di informazioni dovrebbe prevedere aggiornamenti ad intervalli regolari. La condivisione con la persona con
disabilità intellettiva, la sua famiglia ed i suoi assistenti richiede particolare attenzione. In alcuni casi, previa opportuna valutazione
delle capacità di linguaggio, potrebbero essere necessari metodi di comunicazione innovativi.
3.8 Compliance
L’aderenza al trattamento dovrebbe essere monitorata con attenzione. I fattori che possono influire sul rispetto delle prescrizioni sono
molti, come le aspettative che la persona con disabilità intellettiva, la sua famiglia e chi se ne prende cura hanno rispetto al
trattamento, o le dinamiche che riguardano la famiglia o gli assistenti retribuiti. In alcuni casi dei corsi psico-educativi, che
forniscano informazioni sulle indicazioni, le controindicazioni e gli eventi avversi del trattamento, potrebbero aumentare l’aderenza.
3.9 Aspetti legali, capacità, consenso e questioni etiche
Le modalità di gestione del comportamento problema devono necessariamente conformarsi al quadro normativo del paese. Le figure
professionali dovrebbero sempre documentare la valutazione della capacità della persona di sottoscrivere il proprio consenso
informato all’intervento proposto. In assenza di questa capacità, dovrebbe essere raccolto un consenso quanto più concorde possibile
tra il team multidisciplinare, la famiglia ed i caregiver, al fine di proporre un piano di cura che rispetti al meglio gli interessi della
persona con disabilità intellettiva. In alcuni Paesi per le persone incapaci viene nominato un sostituto decisionale.
Anche le implicazioni etiche di una terapia farmacologica, come la sua somministrazione all’insaputa di una persona incapace,
meritano grande attenzione. In tali circostanze il medico che prescrive dovrebbe basarsi sull’opinione prevalente di tutte le figure
professionali coinvolte e, se appropriata, dei familiari più stretti, cercando comunque di fare il meglio per la persona con disabilità.
La decisione dovrebbe essere riconsiderata ad intervalli regolari.
Il diagramma di flusso nella figura 1 illustra le principali tematiche fin qui discusse.
4. Raccomandazioni principali
4.1 Chiunque
decida di prescrivere una terapia farmacologica per gestire un comportamento problema in adulti con
disabilità intellettiva dovrebbe seguire le indicazioni sotto elencate.
• Utilizzare il farmaco esclusivamente nell’interesse della persona.
• Prima di decidere di somministrare un farmaco per un comportamento problema, valutare ed escludere tutte le possibilità di
gestione non farmacologica. I farmaci possono essere usati come rinforzo.
• Se possibile, tener conto delle evidenze scientifiche sul rapporto costi-benefici della terapia. In molti Paesi questo implica
anche attenzione al prezzo ed alla possibilità d’acquisto dell’utente.
• Dovrebbero essere riportate informazioni sugli interventi pregressi efficaci e non.
5
•
•
•
Se una precedente terapia ha causato effetti collaterali non accettabili, dovrebbero esserne notificati i dettagli.
Nel piano di trattamento dovrebbe essere presa in considerazione la disponibilità o meno di alcuni servizi o terapie.
Dovrebbero essere seguiti protocolli e linee guida riconosciuti sia a livello locale che nazionale.
In caso di discrepanza fra i protocolli locali e questa guida, contattare i referenti locali e uno degli autori di queste lineeguida.
4.2 Una volta deciso di effettuare la prescrizione, dovrebbero essere seguite le seguenti raccomandazioni:
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Assicurarsi che siano stati eseguiti gli esami fisici ed i controlli appropriati.
Assicurarsi che siano stati effettuati periodicamente gli opportuni controlli (esami ematici, ECG, ecc.) e che i risultati
ottenuti siano a disposizione delle persone coinvolte nel piano di gestione.
Precisare al soggetto, alla sua famiglia o a chi se ne prende cura, se il farmaco viene utilizzato al di fuori delle indicazioni
per cui è stato messo in commercio. In tal caso andranno esplicati il tipo e la qualità delle evidenze che ne dimostrano
l’efficacia.
Identificare una persona di riferimento che assicuri la corretta somministrazione del farmaco e che comunichi tutti i
cambiamenti alle persone coinvolte nel piano di assistenza.
Identificare una persona di riferimento che monitori l’andamento della terapia, notificando al medico specialista ogni
cambiamento rilevante ed effetto collaterale del trattamento.
Alla persona con disabilità intellettiva, alla famiglia ed ai caregivers dovrebbero essere forniti i riferimenti della
persona/luogo da contattare per ulteriori informazioni, per riportare notizie rilevanti o in caso di emergenza.
Se possibile, fornire alla persona, alla sua famiglia o al caregivers una copia del piano di trattamento concordato.
Per quanto possibile dovrebbe essere effettuata una valutazione oggettiva degli esiti, includendo gli effetti collaterali (si
raccomanda l’uso di scale standardizzate o il monitoraggio dei comportamenti in termini di gravità e frequenza).
Assicurarsi che siano stati disposti ed effettuati follow-up adeguati.
Quando possibile, per la gestione del comportamento problema, dovrebbe essere prescritto un farmaco per volta.
Come regola generale, il farmaco dovrebbe essere assunto entro il dosaggio raccomandato.
Il farmaco potrebbe essere utilizzato al di sopra della dose massima raccomandata solamente in circostanze eccezionali,
dopo un approfondito confronto tra tutte le figure coinvolte, con adeguate misure precauzionali e con revisioni periodiche.
Iniziare con un basso dosaggio ed incrementarlo gradualmente.
Il farmaco dovrebbe essere utilizzato al dosaggio minimo necessario e per un periodo di tempo più breve possibile.
Durante il decorso, considerare l’opportunità di sospendere il farmaco e l’introduzione di una terapia non farmacologica.
6
Figura 1: processi chiave associati all’uso del farmaco per gestire il comportamento problema in adulti con disabilità
intellettiva
Valutazione precedente il trattamento
Feedback e condivisione
delle informazioni
Coinvolgimento
dell’individuo/del caregiver
Lavoro multidisciplinare
Aspetti legali
Capacità/consenso
Valutazione del comportamento, della persona, dei fattori
farmacologici, delle questioni psicologiche/psichiatriche e
sociali/ambientali
Diagnosticare qualsiasi condizione che possa contribuire a
causare il comportamento problema
Trattare con un intervento appropriato qualsiasi condizione che
possa contribuire a causare il comportamento problema
Formulazione/ipotesi di lavoro
(incluse tutte le considerazioni di
gestione non farmacologica e il
razionale per l’impiego del
farmaco)
Inizio del trattamento
Monitoraggio del trattamento
Valutazione degli effetti e degli
eventi avversi/qualità di vita
(usando misure oggettive,
ove possibile)
Considerare la sospensione
della terapia o la sua
prosecuzione
5.
Evidenza dei rischi associati alla prescrizione di farmaci negli adulti con disabilità intellettiva e comportamenti
problema
La maggior parte dei trattamenti farmacologici presenta un rischio potenziale di eventi avversi. Tuttavia tale evidenza proviene
principalmente da studi condotti su pazienti con psicosi senza disabilità intellettiva. Per esempio, dati sperimentali mostrano come
l’utilizzo di antipsicotici atipici sia associato ad aumento ponderale, ad alterazioni del funzionamento cardiaco ed a varie disfunzioni
metaboliche, incluse la ridotta tolleranza al glucosio, il dismetabolismo lipidico e l’aumento del valore della prolattina.
Non esistono evidenze sperimentali attendibili a sostegno o a sfavore dell’ipotesi che le persone con disabilità intellettiva possano
essere maggiormente a rischio di eventi avversi rispetto alla popolazione generale, in seguito all’assunzione di farmaci.
Le scarse evidenze disponibili non permettono di concludere che il trattamento farmacologico sia associato ad un rischio
inaccettabile, specifico per gli adulti con disabilità intellettiva.
Sulla base di quanto detto finora, si propongono le seguenti raccomandazioni generali.
5.1 Eventi Avversi
• Discutere con la persona e/o la famiglia e/o l’assistente dei gravi e più comuni eventi avversi legati al trattamento (quando
possibile, fornire informazioni in forma scritta).
• Consigliare le azioni da intraprendere nel caso si verifichi un grave evento avverso.
• Tutti gli eventi avversi dovrebbero essere registrati correttamente.
7
Opuscoli informativi (di facile lettura) abbinati ad una versione audio, che descrivono i metodi di utilizzo e gli eventi avversi relativi
a 35 psicofarmaci comunemente utilizzati per la gestione di comportamenti problema in adulti con disabilità intellettiva possono
essere scaricati gratuitamente su www.ld-medication.bham.ac.uk.
6. Scelta del farmaco
Attualmente non è possibile raccomandare una terapia farmacologica specifica per il trattamento dei comportamenti problema,
poiché non sussistono evidenze sperimentali a supporto di tali raccomandazioni. Tuttavia, abbiamo fornito in appendice 4 un elenco
di farmaci utilizzati per la gestione dei comportamenti problema negli adulti con disabilità intellettiva, con gli effetti collaterali più
comuni.
(Vedi anche Unwin e Deb, 2008 per un’ indagine sul consenso tra i medici nel Regno Unito).
7.
Farmaco intramuscolo (im/depot)
•
Quando possibile, tutte le terapie farmacologiche andrebbero somministrate per via orale a meno che tale procedura non sia
possibile o controindicata.
•
Depot o iniezioni ad azione prolungata possono essere utilizzate in situazioni in cui sussistano problemi inerenti l’aderenza
alla terapia (compliance)
•
Considerare il depot se l’adulto con disabilità intellettiva e/o i suoi cargivers e/o chi ne fa le veci optano per questo tipo di
terapia.
8. Interruzione del trattamento
• Una volta prescritta una terapia farmacologica, deve essere valutato regolarmente il rapporto rischi-benefici, con attenzione
particolare alla qualità di vita della persona e dei familiari che se ne prendono.
• Dovrebbero essere effettuate valutazioni periodiche che prendano in considerazione la riduzione del dosaggio, la sospensione della
terapia farmacologica e la possibile attuazione di interventi educativi non farmacologici
8.1 Nel caso in cui il comportamento problema si ripresenti dopo aver ridotto il dosaggio o sospeso la terapia farmacologica
• Qualora si prenda in considerazione la sospensione della terapia farmacologica, dovrebbe essere previsto un piano di gestione delle
ricadute (vedi diagramma di flusso a pagina 12).
• Informarsi sugli effetti legati alla sospensione di alcuni farmaci e lasciar trascorrere un periodo adeguato di tempo che permetta la
stabilizzazione prima di riconsiderare la reintroduzione di una terapia farmacologica.
• Considerare sempre come prima scelta interventi non-farmacologici e rivalutare la formulazione iniziale e il razionale del farmaco.
8
Figura 2: fattori da considerare per la sospensione della terapia farmacologica.
VALUTARE LA SOSPENSIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA
Non sospensione del
farmaco
Sospensione del
farmaco
Follow-up,
valutazione
Fattori da considerare:
- revisione della terapia e dei
motivi per cui è stata prescritta,
inclusi i farmaci per
comportamenti problema
prescritti da altri
- tipo, frequenza, gravità e durata
del comportamento problema
- risposte precedenti alla
sospensione
- circostanze individuali
- Presenza di eventuali alternative
disponibili
Sviluppare un piano di gestione delle
ricadute:
- attendere, osservare e
monitorare il comportamento
- specificare una scala temporale
- considerare un intervento non
farmacologico
- considerare un farmaco al
bisogno
- riconsiderare il trattamento
farmacologico
Parte della sospensione dipenderà da:
- tipo (es. depot vs orale), dosaggio,
durata, effetti collaterali della terapia.
- circostanze individuali.
monitoraggio
assenza di comportamenti problema
continuare con revisioni regolari se
necessario
presenza di comportamenti problema
considerare il piano di gestione delle
ricadute
9
9. Poliprescrizione
Per le persone con disabilità intellettiva non è insolita l’assunzione di farmaci per un’ampia gamma di disturbi e malattie. In questa
guida il termine poliprescrizione è utilizzato per descrivere la prescrizione di più farmaci con una particolare indicazione, in questo
caso specifico il comportamento problema.
9.1 Evidenze a supporto della poliprescrizione
C’è una mancanza di studi sull’uso integrato di psicofarmaci per la gestione di comportamenti problema in adulti con disabilità
intellettiva. Pertanto, è impossibile indicare una particolare combinazione che di per se aumenti l’efficacia dei farmaci prescritti.
Tuttavia, l’evidenza basata su studi osservativi suggerisce che, ridurre la poliprescrizione migliora non solo il comportamento ma
anche la qualità di vita delle persone con disabilità intellettiva.
Alla luce di questo, si raccomanda quanto segue.
9.2 Se è necessario un farmaco aggiuntivo, si raccomanda che:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
se il farmaco aggiuntivo risulta inefficace, rivalutare la situazione;
se si ritiene necessario continuare l’assunzione del primo farmaco, devono essere documentate le ragioni per l’impiego
simultaneo di più farmaci con la stessa indicazione;
non è raccomandata l’introduzione di un farmaco aggiuntivo appartenente alla stessa categoria (ad eccezione dei farmaci
antiepilettici per il trattamento dell’epilessia);
se la combinazione risulta efficace, provare a sospendere o almeno a ridurre il dosaggio di uno dei farmaci;
tenere sempre in considerazione l’introduzione di un intervento educativo, anche in combinazione con la terapia
farmacologica;
cercare di ritornare alla monoterapia appena possibile;
evitare di usare contemporaneamente più di due farmaci aventi la stessa indicazione;
si dovrebbero utilizzare più di due farmaci solo in circostanze eccezionali;
se risulta necessario utilizzare più di due farmaci contemporaneamente, consultare un altro medico specialista;
risulta difficilmente giustificabile l’uso simultaneo di più di tre farmaci, a meno che essi non vengano somministrati
secondo altre indicazioni, come la comorbilità con l’epilessia o un altro disturbo psichiatrico.
10. Evidenza a supporto della sospensione della terapia farmacologica prescritta da un lungo periodo di tempo
Studi sulla sospensione di un farmaco mostrano che, in alcuni casi, il farmaco può essere sospeso con successo dopo un lungo
periodo di assunzione. In altri casi, il dosaggio può essere ridotto, sebbene non sia possibile una sospensione completa, ed in altri
ancora, è difficile anche solo una riduzione della dose. I fattori che influenzano il successo dell’interruzione del farmaco sono
molteplici, inclusi quelli non-medici come la formazione e l’atteggiamento del personale di assistenza. Sulla base di tali evidenze, è
impossibile indicare quale terapia farmacologica sospendere ed in che modalità. Tuttavia, vengono proposte le seguenti
raccomandazioni generali.
10.1
•
•
•
•
•
Se la persona usa uno o più farmaci per un lungo periodo di tempo per gestire comportamenti problema
cercare di stabilizzare i comportamenti problema della persona con il numero e le dosi minime possibili di farmaci, o senza
l’utilizzo degli stessi;
seguire le raccomandazioni fornite in questa guida nella sezione “Interruzione del trattamento”;
sospendere un farmaco alla volta;
sospendere il farmaco gradualmente;
se necessario, far trascorrere del tempo (a volte alcune settimane) tra la sospensione di un farmaco e la sospensione di un
altro.
10
Appendice 1: La valutazione
(Il seguente elenco è uno schema generale, dunque non dettagliato, per effettuare una valutazione. Non sarà sempre necessario
effettuare tutti i tipi di valutazione).
Una valutazione dovrebbe essere orientata a:
•
il comportamento che desta preoccupazione
•
la persona
•
fattori medici ed organici
•
fattori psicologici
•
fattori psichiatrici
•
fattori sociali
•
fattori ambientali (inclusi quelli familiari ed economici)
La valutazione del comportamento problema dovrebbe prendere in considerazione i seguenti fattori:
•
il tipo e la natura del comportamento problema;
•
l’anamnesi del comportamento problema;
•
il comportamento prima dell'esordio del comportamento problema;
•
l’esordio del comportamento problema;
•
la frequenza, la gravità e la durata del comportamento problema;
•
i comportamenti problema associati e gli altri comportamenti;
•
l’impatto del comportamento problema sulla vita della persona, su quella degli altri e sull’ambiente;
•
le reazioni del soggetto, degli altri e dei servizi al comportamento problema;
•
la funzione/scopo del comportamento problema.
Valutazione del rischio
•
Il tipo e la natura dei rischi:
- rischio per gli altri;
- rischio per l’individuo;
- rischio per l’ambiente;
- altri rischi inclusa la storia di malattia.
•
Metodi di valutazione del rischio (impiego di test, ecc.)
•
Precedente valutazione del rischio.
•
Revisione ad intervalli regolari delle cartelle sulla valutazione dei rischi.
Valutazione della persona
• punti di forza - abilità, opportunità, risorse (es. in che modo potrebbe contribuire alla vita familiare e alla società in
generale).
• bisogni - impatto della disabilità, mancanza di servizi e risorse, bisogni inerenti la salute mentale e fisica.
• ciò che piace o non piace, preferenze e in che modo vengono espresse;
• anamnesi personale, sociale, dello sviluppo, psicologica;
• anamnesi dei servizi utilizzati dalla persona;
• difficoltà nello sviluppare relazioni o interessi soddisfacenti;
In questo contesto può essere utile avere una descrizione delle abitudini settimanali della persona, sia attuali che passate.
Fattori medici ed organici
• problemi medici acuti (es. mal di denti);
• condizioni fisiche croniche (es. bronchite cronica);
• condizioni mediche (es. malattie cardiache);
• epilessia,
• altre condizioni neurologiche (es. spasticità);
• condizioni genetiche (es. sindrome di Lesch Nyhan);
• compromissioni a livello sensoriale (es. visivo ed uditivo);
• problemi di comunicazione (es. afasia);
• disabilità fisiche (es. paralisi);
• fattori correlati all’uso di droga ed alcool;
• farmaci prescritti (es. effetti collaterali);
• anamnesi degli aspetti medici e dello sviluppo.
Fattori psicologici/psichiatrici
•
disturbi psichiatrici (es. depressione);
•
anamnesi degli aspetti rilevanti dello sviluppo psicologico (es. strategie maladattive di coping);
•
problematiche psicologiche ed emotive come lutto, perdite, relazioni, abuso, ecc;
•
stress nuovi, in corso e ricorrenti;
•
difficoltà nello sviluppare relazioni soddisfacenti;
•
disturbi dell’età evolutiva, come Disturbi dello Spettro Autistico e Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività,
compresa l’Impulsività;
•
fattori neuropsicologici:
compromissione dell’intelligenza
compromissione della memoria
11
-
compromissione dell’attenzione
compromissione o anormalie delle capacità comunicative
compromissione delle funzioni esecutive
compromessa funzione del lobo frontale, come mancanza di iniziativa e apatia
una più bassa soglia di tolleranza allo stress
Fattori sociali ed ambientali (compresi fattori familiari ed economici)
•
descrizione e valutazione dell’ambiente (condizioni di vita, come un’abitazione inadeguata) e delle attività giornaliere;
•
fattori legati alle persone vicine al soggetto, incluso lo staff e i caregivers;
•
cambiamenti nell’ambiente;
•
influenza degli eventi di vita;
•
relazione con gruppi di pari, amici, familiari ed caregivers (compreso qualsiasi cambiamento);
•
conseguenze delle attività quotidiane (compreso qualsiasi cambiamento);
•
conseguenze (o mancanza) di svago e di attività quotidiane (compreso qualsiasi cambiamento);
•
contesto organizzativo - sistemi e procedure (es. sistema per monitorare la cura all’interno di un’organizzazione,
preparazione dello staff di assistenza ecc.);
•
assenza di supporto adeguato per il soggetto, per la sua famiglia e per i caregivers;
•
ambiente ipo/iper stimolante;
•
mancanza (o possibilità) di esperienze sociali appropriate;
•
problematiche legate all’integrazione nella società, alla stigmatizzazione ed alla discriminazione;
•
problematiche relative ai caregivers, inclusi i livelli di stress e la mancanza di supporto;
•
considerare i servizi finora utilizzati (comprese medicine alternative, ecc).
Fattori familiari
• aspettative dei membri della famiglia;
• meccanismi di difesa, strategie di coping dei familiari rispetto alla disabilità e/o ai comportamenti problema e alle relative
cause e conseguenze (ad esempio la negazione, la formazione reattiva, sublimazione, ecc.);
• livello di carico sociale per la famiglia e/o per i caregivers (o eventuali benefici o svantaggi);
• differenti pensieri e sentimenti riguardo la situazione (ad esempio, qualsiasi tipo di sentimento di colpa, accuse, imbarazzo
ecc.);
• dinamiche familiari e dinamiche tra i membri della famiglia e assistente retribuito (questo include il grado di apertura
all'interno della famiglia e il tipo di problem solving).
Fattori economici
• considerare il costo del trattamento;
• considerare le risorse economiche a disposizione della persona con disabilità intellettiva e/o del suo caregiver;
• considerare vari modi per migliorare la situazione finanziaria (inclusa la disponibilità di fondi governativi e non
governativi).
Appendice 2
Come regola generale l’impostazione della valutazione dovrebbe comprendere:
•
un elenco dei principali comportamenti problema da gestire;
•
una chiara descrizione dei comportamenti problema, compresi frequenza e gravità;
•
una valutazione delle problematiche di comportamento e delle loro cause;
•
una diagnosi differenziale delle cause che si focalizzi sul comportamento problema;
•
un’analisi delle reazioni al comportamento e delle sue conseguenze;
•
una valutazione dei fattori di rischio predisponenti, precipitanti e dei fattori di mantenimento;
•
considerazione di tutte le opzioni di gestione e relative conseguenze;
•
il razionale alla base della scelta della gestione proposta;
•
valutazione dei rischi;
•
possibili eventi avversi derivanti dall’intervento proposto;
•
gli effetti positivi dell’intervento proposto sulla qualità di vita del soggetto.
Appendice 3
Di seguito alcune situazioni per le quali i medici possono decidere di utilizzare una terapia farmacologica:
•
•
•
•
•
•
•
•
inefficacia di interventi non-farmacologici;
rischio/evidenza di un danno/distress per il soggetto stesso;
rischio/evidenza di un danno/distress a cose o persone;
alta frequenza e gravità del comportamento problema;
per trattare ansia a vari livelli o un sottostante disturbo psichiatrico;
per calmare il soggetto e consentire l’attuazione di interventi non-farmacologici;
precedente buona risposta al trattamento;
richiesta della persona o del caregiver.
L’intento di questa guida non è quello di suggerire l’impiego dei farmaci a fronte della mancanza di adeguati interventi nonfarmacologici. Tuttavia si riconosce che nella pratica questo può accadere. In queste circostanze la guida suggerisce di sospendere o
almeno di ridurre questo tipo di intervento, e di assumere il farmaco per il minor periodo possibile.
12
Appendice 4
Psicofarmaci comunemente utilizzati, dosaggio, effetti indesiderati ed indagini necessarie.
È importante tenere presente che non tutti i farmaci menzionati in questa sezione sono disponibili in tutti i Paesi, così come in alcuni
Paesi possono essere utilizzati farmaci non riportati in questa sezione.
Antipsicotici
Gli antipsicotici di prima generazione (o tipici) più utilizzati sono: clorpromazina (che presenta una spiccata azione sedativa);
aloperidolo (che possiede un rischio elevato di determinare effetti extrapiramidali); tioridazina (il cui utilizzo è limitato al Regno
Unito).
Questa categoria di farmaci può determinare l’insorgenza di effetti collaterali neurologici sul sistema extrapiramidale che
comprendono: distonia acuta (opistotono acuto - iperestensione della regione posteriore del tronco), sintomi parkinsoniani (tremore,
rigidità, etc.), acatisia (irrequietezza soggettiva ed oggettiva), distonia (lentezza del movimento) e discinesia tardiva (movimenti
anomali dei muscoli oro-facciali, e talora anche degli arti e delle spalle, che si manifestano nel lungo termine). Altri possibili effetti
collaterali sono: secchezza delle fauci, visione offuscata, disturbi dell’attività cardiaca, disfunzioni sessuali e alterazioni metaboliche
come ad esempio un aumento dei livelli di prolattina nel sangue. Una complicanza grave del trattamento con antipsicotici è la
Sindrome Neurolettica Maligna (SNM). La SNM è un disturbo del sistema autonomo che si manifesta con ipertermia, ipertensione, e
rigidità muscolare. L’insorgenza viene confermata da aumento del livello di CPK muscolare e comporta la sospensione immediata
del farmaco e l’inizio di un trattamento sintomatico.
Gli antipsicotici di nuova generazione o atipici comprendono: risperidone, olanzapina, quetiapina, clozapina, aripiprazolo,
paliperidone, ziprasidone, amisulpride, zotepina e sertindolo (utilizzato esclusivamente nel Regno Unito). Questi farmaci agiscono
sui recettori D2/4, 5-HT e hanno affinità anche per i recettori alpha adrenergici, H1 e istaminici.
Gli effetti collaterali di questi farmaci includono: disturbi extrapiramidali, SNM, sindrome metabolica come un’intolleranza al
glucosio che può portare al diabete mellito, iperprolattinemia, iperlipidemia e incremento ponderale. Altri possibili effetti sono:
sonnolenza, agranulocitosi (in particolare associata a clozapina), aritmie cardiache (prolungamento dell'intervallo QTc) e disfunzioni
sessuali. Un aspetto importante riguarda l’effetto potenzialmente epilettogeno della maggior parte dei farmaci antipsicotici
(soprattutto clozapina a dosi elevate), anche se quelli di nuova generazione risultano più sicuri.
Le valutazioni necessarie per la prescrizione di questi farmaci sono: controllo del peso corporeo, emocromo completo e formula
leucocitaria, test di funzionalità epatica, test della funzione renale, elettroliti sierici, profilo lipidico, glicemia, elettrocardiogramma
(ECG), livello sierico di prolattina.
Antidepressivi
Gli antidepressivi di vecchia generazione comprendono, tra agli altri, amitriptilina, clomipramina e imipramina.
I possibili effetti collaterali comprendono secchezza delle fauci, costipazione, visione offuscata, ipotensione, insufficienza cardiaca e
mortalità associata al sovradosaggio.
Le indagini necessarie per la prescrizione di questi farmaci sono: emocromo completo, elettroliti sierici, test della funzione renale,
test di funzionalità epatica ed ECG.
Gli antidepressivi di nuova generazione comprendono gli Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina (SSRI) come
fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, citalopram, escitalopram e paroxetina. Un’altra categoria è quella degli Inibitori della
Ricaptazione della Serotonina e della Noradrenalina (Norepinefrina) (SNRI) che include duloxetina e venlafaxina. Altri farmaci di
recente introduzione sono: mirtazapina flupentixol (ad alte dosi ha effetto antipsicotico mentre a basse dosi ha azione
antidepressiva), reboxetina e triptofano.
I possibili effetti collaterali di questi farmaci sono: agitazione, disturbi del sonno, disfunzioni sessuali, problemi di sospensione del
farmaco, sindrome serotoninergica (associata agli SSRI), aumento del rischio di ideazione suicidaria.
Le indagini necessarie per la prescrizione questi farmaci sono: emocromo completo, test di funzionalità epatica, test della funzione
renale, elettroliti sierici ed ECG (in particolare per il trattamento con venlafaxina).
Stabilizzatori dell'umore
Litio
I possibili effetti indesiderati associati all’uso di litio sono: tremore, insufficienza renale, disfunzione tiroidea e confusione mentale
dovuta a livelli ematici tossici.
Le indagini necessarie per il trattamento includono: litiemia (al fine di regolare la dose e rilevarne la tossicità), emocromo completo,
elettroliti sierici, test della funzione renale e test di funzionalità tiroidea.
Antiepilettici
Carbamazepina
Gli effetti collaterali che possono insorgere comprendono: sonnolenza, diplopia, atassia, iponatriemia ed eruzioni cutanee compresa
la sindrome di Stevens-Johnson nei casi più gravi.
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Gli accertamenti necessari per il trattamento sono: emocromo completo, test di funzionalità epatica, elettroliti sierici e test della
funzione renale.
Sodio valproato (acido valproico/divalproato di sodio)
Gli effetti collaterali possibili sono: sonnolenza, aumento di peso, perdita di capelli, eruzioni cutanee, atassia e insufficienza epatica
in rari casi. E’ importante considerare il rischio di teratogenesi nelle donne in gravidanza.
Gli accertamenti necessari per la prescrizione comprendono: emocromo completo, test di funzionalità epatica, elettroliti sierici e test
della funzione renale.
Per la gestione dei comportamenti problema oltre a quelli precedentemente descritti sono stati utilizzati anche farmaci beta-bloccanti
come atenololo e propranololo a dosi elevate e farmaci ansiolitici come diazepam. L’utilizzo di quest’ultimo e in generale di
benzodiazepine è limitato ad un breve periodo limitato a 6-8 settimane. Antagonisti degli oppioidi come naloxone (somministrabile
per via intramuscolare o endovenosa) e naltrexone (somministrato per via orale) sono stati utilizzati in particolare per il trattamento
di gravi comportamenti autolesionistici. Tuttavia le evidenze sulla loro efficacia non sono univoche.
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