Pay for outcomes:
scenari e
prospettive
Silvio Brusaferro
L’intervento
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Creare “valore” nei sistemi sanitari
Misurare il “valore”
I PPDTA
Il ruolo del paziente
“pay for perfomance “ e “pay for
outcomes”
• Verso nuovi modelli
L’intervento
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Creare “valore” nei sistemi sanitari
Misurare il “valore”
I PPDTA
Il ruolo del paziente
“pay for perfomance “ e “pay for
outcomes”
• Verso nuovi modelli
• Noi, Stati membri e partner, crediamo che
– Investire nella salute è investire nello sviluppo umano, nel
benessere sociale e nella ricchezza
– Oggi è inaccettabile che la gente si impoverisca a causa delle
malattie
– I sistemi sanitari sono molto più che erogatori di cure, e
includono la prevenzione delle malattie, la promozione della
salute, e si sforza di influenzare gli altri settori per indirizzare
verso le attività sanitaria le loro politiche
– Il buon funzionamento dei sistemi sanitari è essenziale per
migliorare la salute: un sistema sanitario consolidato salva le
vite; perciò,
– I sistemi sanitari hanno bisogno di dimostrare le buone
performance
Fonti di inefficienza nei servizi sanitari USA
• Pagamento per unità di servizi piuttosto che per episodi di malattia o
risultati in salute
• Incentivi finanziari che remunerano l’inefficienza (complicanze o
riammissioni)
• Mancanza di informazione sui costi ed incentivi per i pazienti
• Poca attenzione ai costi sociali
• Non completa valorizzazione delle abilità professionali degli
infermieri
• Mancanza di sistemi e processi uniformi per assicurare cure sicure e
di alta qualità
• Flussi di pazienti irregolari che provocano sovraffollamento, cure
subottimali e sprechi
Fonti di inefficienza nei servizi sanitari USA
• Attenzione insufficiente alla prevenzione, alle disparità, alle cure
primarie, e ai risultati a lungo termine
• Erogazione frammentata e non coordinata, senza continuità di
cura
• Mancanza di informazioni sui costi, sulle performance,
sull’efficacia, sulla qualità, e sugli esiti
• Incertezza scientifica sull’efficacia e sui costi dei nuovi test e
trattamenti
• Credenza che una maggior quantità di assistenza garantisca
risultati migliori
• Premio a inventori ed imprenditori per possibili vantaggi di
performance più che per riduzione dei costi
MINISTERO DELLA SALUTE,
Regolamento recante: "Definizione degli standard
qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi
relativi all’assistenza ospedaliera, in attuazione
dell'articolo 1, comma 169, della legge 30 dicembre
2004, n. 311" e dell’articolo 15, comma 13, lettera
c), del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95 convertito,
con modificazioni dalla legge 7 agosto 2012, n. 135 .
Standard generali di qualità
Valutazione e miglioramento continuo delle attività cliniche
Misurazione della performance clinica e degli esiti
Audit Clinico
Valutazione della qualità percepita dell’assistenza dai cittadini/pazienti
Documentazione sanitaria, Comunicazione, informazione e
partecipazione del cittadino/paziente
Integrazione dei sistemi informativi di carattere gestionale che sanitario
Disponibilità delle informazioni da rendere ai cittadini via web o con altri metodi di
comunicazione
Procedure di comunicazione con i pazienti per il coinvolgimento attivo nel processo di cura
Formazione continua del personale
Rilevazione e valutazione sistematica dei bisogni formativi, con particolare attenzione alla
introduzione di innovazioni tecnologiche ed organizzativo nonché all’inserimento di nuovo
personale
Valutazione dell’efficacia dei programmi formativi attuati.
Oggi i sistemi pagano per
volume piuttosto che per
valore e noi otteniamo
quello per cui paghiamo: più
esami, più procedure, più
visite.
3 elementi chiave hanno
trasformato altri settori:
- la standardizzazione
- la misurazione
- il reporting
3 elementi x il valore nell’assistenza
sanitaria:
- Il disegno organizzativo;
- il processo
- I suoi costi nel tempo
Il riportare pubblicamente dei dati
sulle perfomance rispetto a processi ed esiti
standardizzati lungi dall’indebolire il
sistema
aiuterà a trasformare le nostre realtà
in comunità alla ricerca del miglioramento
continuo
Il concetto di valore nell’assistenza
sanitaria
(value in healthcare) (Michael Porter)
• In qualsiasi campo , migliorare la performance e
accountability dipende dall’avere degli obiettivi condivisi che
uniscono gli interessi e le attività di tutti i soggetti interessati
(stakeholders)
• Il concetto di valore si riferisce al risultato raggiunto in
rapporto al costo richiesto
• Definire e misurare il valore è essenziale per comprendere la
performance di qualsiasi organizzazione e per oreintare il
miglioramento continuo
• Nella assistenza sanitaria , il valore è definito come l’esito in
termini di salute per il paziente raggiunto per ogni dollaro
speso.
S e i
A r e e
D i
M i s u r a
D e l l a
Q u a l i t à
Aree
Indicatori
Sicurezza
Sicurezza del paziente,Condizioni correlate
all’assistenza
Esperienza del paziente, esperienza
dell’operatore, risultati riportati dal paziente
Indicatori di Ammissione e Riammissione,
indicatori di coordinazione assistenziale,
comunicazione del provider
Assistenza acuta, assistenza cronica,
prevenzione, indicatori di processo e risultati
Comportamenti salute-correlati, accesso
all’assistenza, determinanti di salute,
disuguaglianze
Indicatori di spesa annuale(p.e. spesa procapite), indicatori del costo degli eventi, quality
to cost ratio
Esperienza e risultati incentrati su paziente
e operatore
Coordinamento Assistenziale
Assistenza clinica
Salute della popolazione o della comunità
Efficienza e riduzione dei costi
L’intervento
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Creare “valore” nei sistemi sanitari
Misurare il “valore”
I PPDTA
Il ruolo del paziente
“pay for perfomance “ e “pay for
outcomes”
• Verso nuovi modelli
Breast cancer
sopravvivenza
Grado di guarigione / salute
Tempo di guarigione / ritorno
alla vita normale
Disutilità nel processo di
assistenza
Tasso di sopravvivenza
(1 anno, 3, anni, 5 anni, oltre)
Remissione / Stato funzionale
Conservazione del seno
Esiti chirurgici
Tempo alla remissione
Tempo per raggiungere lo
stato funzionale ed estetico
ICA, Nausea, vomito,
neutropenia febbrile,
Depressione, ecc.
Sostenibilità della guarigionne
nel tempo
Ricadute
Sostenibilità dello stato
funzionale
Conseguenze a lungo termine
Incidenza di un secondo
cancro primitivo
Plessopatia brachiale
Osteoporosi prematura
Misurare, Standardizzare, Riportare
Tracer di sistema e Tracer individuale
TRACER INDIVIDUALE
TRACER DI SISTEMA
Processi, sistemi, strutture
Controllo
Infezioni
Gestione
Farmaci
Utilizzo
dei dati
Ambiente
di Cura
Altro
Bassa efficienza
Bassa mortalità
Bassa efficienza
Alta mortalità
Alta efficienza
Bassa mortalità
Alta efficienza
Alta mortalità
AMPIE STRATEGIE
•Ridurre il burden delle patologie prevenbili
•Rendere l’erogazione dell’assistenza più
efficiente
•Ridurre i costi non clinici delle
organizzazioni sanitarie che non
contribuiscono all’assistenza al paziente
•Promuovere a tutti i livelli le decisioni
basate sul “valore”
L’intervento
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Creare “valore” nei sistemi sanitari
Misurare il “valore”
I PPDTA
Il ruolo del paziente
“pay for perfomance “ e “pay for
outcomes”
• Verso nuovi modelli
Criteri adottati per classificare un
Clinical PathWay (CPW)
1. L’intervento è un piano strutturato multidisciplinare
per cura ed assistenza
2. L’intervento è utilizzato per veicolare la traslazione di
linee guida ed evidenze nelle strutture locali
3. Sono specificati I passaggi necessari per il
trattamento/assistenza in un piano, percorso,
algoritmo, protocollo o altra sequenza di azioni
4. L’intervento prevede ha una scanzione temporale o
una porgressione basata su criteri
5. L’intervento mira a standardizzare cura/assistenza per
uno psecifico problema , procedura o episodio di cura
Viene classificato come CPW se risponde al criterio 1 e
almeno a 3 dei rimanenti
Percorsi Preventivo Diagnostico
Terapeutico Assistenziale
Punti importanti:
–Organizzazione focalizzata sul paziente
–Coordinamento del percorso
–Comunicazione con il paziente e la
famiglia
–Collaborazione tra i professionisti
–Monitoraggio e follow-up del processo
(indicatori)
http://assr.regione.emilia-romagna.it/it/eventi/2012/pdta/intervento-di-giovanni-andrea-contini-2013-valutatoreper-l2019accreditamento-regione-emilia-romagna
The Cochrane Collaboration
• I Clinical pathways
– sono associati con
• Riduzione di complicanze intraospedaliere
• Migliore compilazione della documentazione
sanitaria
– Senza impattare su
• Durata della degenza
• Costi ospedalieri
Cosa ci dice la letteratura scientifica
Variabili positivamente associate con l’utilizzo dei Clinical
Pathways
• Riduzione variabilità dei processi
• Riduzione delle complicanze ospedaliere (mediche, infezioni
delle ferite, lesioni da decubito)
• Riduzione della durata della degenza
• Miglior adesione nell’applicazione di linee guida e protocolli
• Miglior soddisfazione e coinvolgimento attivo dei pazienti
• Miglior coordinamento delle cure
• Migliore gestione dei conflitti
• Riduzione del rischio di burnout
L’intervento
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Creare “valore” nei sistemi sanitari
Misurare il “valore”
I PPDTA
Il ruolo del paziente
“pay for perfomance “ e “pay for
outcomes”
• Verso nuovi modelli
Il problema dalla alfabetizzazione
sanitaria (health literacy)
La alfabetizzazione sanitaria (Health Literacy) viene definita
come il grado in cui un individuo ha la capacità di ottenere ,
elaborare e comprendere informazioni di base sulla salute e
sui servizi ad essa correlati per poter adottare scelte
appropriate
Il problema dalla alfabetizzazione
sanitaria (health literacy)
• L’US Department of Health and Human Services nel rapporto Healthy People
2010 sottolinea che la alfabetizzazione sanitaria include la abilità di
comprendere istruzioni relative a
– prescrizioni di farmaci,
– spostamenti di appuntamenti,
– opuscoli informativi,
– consensi informati,
– indicazioni del medico
• L alfabetizzazione sanitaria non richiede semplicemente di sapere leggere ma
anche allo stesso tempo di ascoltare e saper prendere delle decisioni riferite
a problemi di Salute
•LoLa
esperienza
dellapaziente
studio
suggerisce
necessità èdipositivamente
considerare :
associata con:
•
•
•
L’esperienza
delsalute
paziente
– Outcome di
L’efficacia
clinica
– Adesione
a trattamenti raccomandati
La sicurezza del paziente
– Adesione a misure d prevenzione ( screening)
– Uso
servizistrettamente
sanitari
Come
un dei
insieme
correlato
– Riduzione eventi avversi
Persone attivamente coinvolte
rispetto alla propria salute dai servizi
sanitari:
• tendono ad avere migliori esiti
• emergono evidenze sui minori
costi
Ruolo attivo dei pazienti e costi dei
sistemi sanitari
• Nel 2008 il gruppo di Lewin ha stimato un
risparmio di 9 miliardi di dollari in 10 anni
adottando programmi per decisioni
condivise per 11 procedure
• Nel 2012 il Group Health nello stato di
Washington ha eviendeziato risparmi dal 12
al 21% in 6 mesi adottando sistemi di aiuto
nella decisione per pazienti da sottoporre ad
artroprotesi di anca e ginocchio
L’intervento
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Creare “valore” nei sistemi sanitari
Misurare il “valore”
I PPDTA
Il ruolo del paziente
“pay for perfomance “ e “pay for
outcomes”
• Verso nuovi modelli
Dal “fee for service” al “pay for
performance”
• Scelta di abbandono del sistema “fee for
service” in quanto antieconomico e
controproducente per i malati (es. problema
degli esami non appropriati).
• Introdotto nel 2004 in UK il modello “pay for
performance”: incentivi finanziari tramite il
miglioramento degli standard di qualità delle
cure.
• Negli ultimi anni il modello è stato rivisto alla
luce dei dati disponibili.
Pay-for-Outcomes
(P40)
Pay-for-Performance
(P4P)
Valutazione
Outcomes derivati dai
processi e dalle pratiche
scelte dall’organizzazione
Adesione a clinical pathways
e a standard previsti per
determinati processi di cura
Esempio
Confronto diversi ospedali
rispetto alla riduzione di
riammissioni in ospedale
per complicanze dopo
primo ricovero con stessa
diagnosi
Rispetto di linee guida nella
gestione di una determinata
patologia (es. sindrome
coronarica acuta)
http://www.medpagetoday.com/Columns/FocusonPolicy/26820
• Effetti potenziali indesiderati
– Visione a tunnel (interesse solo per le performance incentivate)
– Selezione inversa (si evitano i pazienti più complessi)
– Erosione (riduzione della motivazione intrinseca alla qualità propria
delle professioni sanitarie)
– Inequità (incentivi che anche non volutamente escludono dei gruppi
svantaggiati)
– Super compensazioni (i gruppi che raggiungono migliori performance
vengono eccessivamente premiati)
– Tecniche opportunistiche per il reporting o sua falsificazione
• Se gli investimenti per raggiungere l’obiettivo
rendono difficile il raggiungimento dello stesso può
diventare conveniente accettare semplicemente la
penalità.
– Es. variazioni casuali della casistica
• L’obiettivo è quello di ridurre l’incidenza della
infezioni ma gli effetti non sono scontati
– Si tratta per esempio di non utilizzare le possibili risorse da
pagare in penalità per l’erogazione di servizi
– Le risorse non spese come verranno allocate nel sistema.
Ashish K. et al, “The long term effect of premier pay for performance on
patient outcome” N Engl J Med 2012;366:1606-15
Il Pay-for-Performance (P4P):
alcuni limiti.
• Si basa sull’assunto non provato che il risultato di buoni processi
siano sempre e solo buoni outcome, indipendentemente da altre
variabili (es. organizzazione, risorse, logistica).
• La performance in specifici aspetti del processo assistenziale non
dà informazioni sulla performance in altre componenti del
medesimo processo.
• Una misura globale del valore dovrebbe descrivere molte
delle dimensioni della competenza professionale
(comunicazione, empatia, conoscenza, capacità tecniche,
ragionamento clinico, valori, valutazione dei benefici a livello
individuale e di comunità).
Principles
for a
successful P4O
L’intervento
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Creare “valore” nei sistemi sanitari
Misurare il “valore”
I PPDTA
Il ruolo del paziente
“pay for perfomance “ e “pay for
outcomes”
• Verso nuovi modelli
Non c’è nulla di
permanente ad eccezione
del cambiamento Eraclito
IOM
Raccomandazioni
• Elementi fondativi
– L’infrastruttura digitale
– L’utilità del dato
• Politiche e ambiente a
supporto
– Incentivi finanziari
– Trasperenza nelle
performamce
– Leadership estesa
• Obiettivi per il
miglioramento
dell’assistenza
– Supporto alle decisioni
cliniche
– Assistenza centrata sul
paziente
– Legami con la comunità
– Continuità delle cure
– Ottimizzazione
dell’operatività
Investire in leadership,
formare i leader
• La leadership è una chiave essenziale per la
gestione dei sistemi complessi
• La leadership ha una dimensione etica
– personale
– comunità
• Leader si può diventare attraverso un percorso
formativo
• È opportuno investire in leadership diffusa
piuttosto che su singoli leader
• Ci vuole tempo !
Programmazione e risorse:
cosa sappiamo
• l’investimento in salute è il presupposto per la
crescita e lo sviluppo di un paese;
• l’investimento nei sistemi sanitari ritorna alle
comunità locali in larghissima parte;
• gli investimenti nella prevenzione sono quelli che
più pagano in termini di ritorno per euro investito;
• le organizzazioni che si sono differenziate a rete (
con diversa intensità di assistenza e
differenziazione dei ruoli) garantiscono buona
qualità del servizio e buon controllo della spesa;
• qualità e sicurezza riducono i costi oltre a mortalità
e morbosità;
Programmazione e risorse:
cosa sappiamo
• il pagamento basato sullo storico e l’approccio per
prestazioni non garantiscono gli esiti ne il controllo
della spesa;
• i modelli organizzativi a canne d’organo tendono a
ridondanze con moltiplicazione dei costi;
• Nei sistemi complessi i tagli lineari difficilmente
funzionano e possono portare a scenari poco o per
nulla prevedibili sul piano dei bilanci, della equità e
della salute;
• paziente come figura attiva per la propria salute e
cittadino come supporto in una rete sociale sono poco
esplorati ma dal grande potenziale anche economico
Roma 11 dicembre 2012
Presentazione della Relazione sullo stato
sanitario del Paese
« il nostro SSN è pienamente
compatibile anche con una
prospettiva di maggiore
selezione e contenimento della
spesa pubblica a patto che (…) ci
sia ricerca di soluzioni
razionalizzatrici e innovative.”
Grazie per l’attenzione!
L’eccellenza come “dovere
deontologico” ordinario