E SE MI
RICHIAMANO...
DOPO LA
MAMMOGRAFIA?
Informazioni sui percorsi
di approfondimento diagnostico
PROGR A MM A REGIONALE PER L A
PREVENZIONE DEI TUMORI FEMMINILI
Coordinamento editoriale e di redazione:
Marta Fin, Alba Carola Finarelli, Carlo Naldoni, Priscilla Sassoli de’ Bianchi
Redazione testi:
Gianni Saguatti, Debora Canuti, Mario Taffurelli, Claudio Zamagni, Giovanni Frezza
Grafica: Tracce, Modena
3° ristampa aggiornata: aprile 2014
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Questa pubblicazione è rivolta alle donne invitate ad eseguire
degli approfondimenti diagnostici dopo una mammografia
il cui risultato sia dubbio.
Le informazioni qui contenute hanno lo scopo di permettere
una riflessione sul percorso diagnostico e terapeutico proposto
dallo specialista, che comunque è a disposizione delle donne
per fornire spiegazioni, chiarire dubbi, e valutare assieme le ipotesi
di accertamenti o trattamenti eventualmente necessari.
Il programma di screening per la diagnosi precoce del tumore
della mammella prevede che tutte le fasi diagnostiche, le eventuali cure
e i successivi controlli siano gratuiti.
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È
dal 1996 che in Emilia-Romagna è stata avviata un’ampia campagna di
prevenzione e diagnosi precoce dei tumori della mammella, del collo dell’utero e, dal 2005, del colon-retto, con programmi di screening gratuiti che offrono,
con una lettera di invito a domicilio, controlli periodici a tutte le donne nelle fasce
di età dai 25 ai 64 anni per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero, dai 45
ai 74 anni per la diagnosi precoce dei tumori della mammella, e a tutte le persone
dai 50 ai 69 anni per la prevenzione dei tumori del colon-retto.
Sono tante le donne e gli uomini che rispondono agli inviti ad effettuare una
mammografia (esame di screening per i tumori della mammella) o un pap-test
(l'esame di screening per i tumori del collo dell'utero) o un test per la ricerca del
sangue occulto nelle feci (il test di screening per i tumori del colon retto).
I risultati ottenuti fino ad ora sono molto confortanti: laddove sono state individuate situazioni meritevoli di ulteriori esami diagnostici o di interventi terapeutici
è stato garantito un trattamento tempestivo ed efficace, che permette di aumentare
la possibilità di guarigione.
Il programma, infatti, non propone solo esami e controlli periodici, ma garantisce,
sempre gratuitamente, tutti gli ulteriori approfondimenti e gli eventuali interventi
terapeutici necessari.
In questo contesto, anche la comunicazione e la relazione sono di grande importanza per permettere davvero l’espressione di scelte consapevoli riguardo alle
proposte di accertamenti e di cure che gli operatori sanitari del programma di
screening possono proporre.
È per questo che la Regione ha realizzato specifiche pubblicazioni rivolte in particolare alle donne che hanno bisogno di approfondimenti diagnostici o di interventi
terapeutici dopo un primo test (pap-test o mammografia) risultato problematico.
Questa pubblicazione, che è alla sua seconda edizione, è rivolta in particolare
alle donne che hanno eseguito la mammografia nell’ambito del programma di
screening e che hanno bisogno di ulteriori approfondimenti.
Avere informazioni precise sulle terminologie mediche, sugli accertamenti o le
cure, su ciò che è opportuno fare dopo un intervento è un diritto delle donne e non
può che aumentare la conoscenza e favorire il rapporto individuale con gli operatori sanitari per assumere decisioni condivise sui percorsi assistenziali proposti.
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1. LA MAMMOGRAFIA È SUFFICIENTE PER UNA
DIAGNOSI ACCURATA?
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a mammografia è l’esame più efficace attualmente disponibile per diagnosticare
precocemente i tumori al seno. È un’indagine che, utilizzando i raggi X, consente
uno studio molto accurato delle mammelle. L’esame viene eseguito mediante un’apparecchiatura dedicata, il mammografo, utilizzato da personale specializzato (tecnico di
radiologia).Ogni mammografia viene valutata separatamente da due medici radiologi
per garantire una maggiore precisione e accuratezza della diagnosi. Nei casi controversi
interviene anche il parere di un terzo medico radiologo. Tuttavia, la mammografia non è
sempre sufficiente per una diagnosi definitiva in quanto le caratteristiche del tessuto della
mammella possono non permettere una identificazione chiara di una eventuale lesione.
In caso di esito dubbio, la donna viene richiamata telefonicamente per eseguire ulteriori
accertamenti che consentano di escludere o confermare la presenza di alterazioni.
L’invito ad eseguire questi esami di approfondimento può comprensibilmente provocare
timori; tuttavia va tenuto presente che, nella maggior parte dei casi, tali accertamenti
escludono la presenza di un tumore. Solo in circa il 15 % delle donne richiamate viene
riscontrato un tumore che, tre volte su quattro, è in fase iniziale e quindi guaribile.
2. QUALI SONO I LIMITI DELLA MAMMOGRAFIA?
I
n alcune situazioni la mammografia può fornire immagini che, pur non evidenziando
con certezza situazioni patologiche, determinano comunque un risultato problematico
che deve essere chiarito.
In queste occasioni, la donna che ha fatto la mammografia di screening viene richiamata
telefonicamente per effettuare ulteriori e più approfondite indagini.
È da tenere presente che sono pochi i casi in cui un tumore, pur presente, non viene
evidenziato alla mammografia. Ciò, come abbiamo visto, può dipendere da difficoltà
di "lettura" legate alle caratteristiche del tessuto della mammella, oppure la lesione
è talmente piccola da non essere ancora riconoscibile. Sono anche possibili errori di
interpretazione da parte dello specialista.
Nell'intervallo di tempo tra una mammografia e l'altra (lo screening offre una mammografia ogni anno alle donne dai 45 ai 50 anni e ogni due anni dai 51 ai 74 anni)
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si possono presentare, molto raramente, tumori che, in termini tecnici, sono definiti
"tumori di intervallo".
Tenendo presente tutto questo, è quindi molto importante che le donne prestino attenzione
a eventuali cambiamenti del seno nell’intervallo di tempo tra due controlli mammografici e che li riferiscano tempestivamente ai medici del programma di screening o
al proprio medico di fiducia.
Il costante controllo di qualità (che accompagna tutto il programma di screening e
dunque anche le mammografie) permette di elevare la qualità di tutti gli interventi e
della lettura dei risultati diagnostici riducendo, in questo caso, la possibilità di diagnosi
sbagliate (i cosiddetti "falsi negativi" e "falsi positivi").
3. CHE COSA È UNA MAMMOGRAFIA ANORMALE?
L
a mammografia può evidenziare segni che rendono necessario un approfondimento:
si tratta di opacità nodulari, addensamenti o distorsioni del disegno mammario,
microcalcificazioni. Queste ultime sono, in realtà, presenti con grande frequenza nel
tessuto mammario, e solo raramente mostrano un carattere sospetto meritevole di
ulteriori accertamenti.
4. QUALI SONO GLI ESAMI DI APPROFONDIMENTO
DIAGNOSTICO DOPO LA MAMMOGRAFIA?
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er ogni caso in cui una donna viene richiamata dopo la mammografia di screening,
il radiologo valuta quali siano gli esami di approfondimento più adeguati al caso
specifico (per approfondimenti sui singoli esami vedi i capitoli seguenti):
• visita senologica;
• ulteriori proiezioni mammografiche (studi di particolari, ingrandimenti, proiezioni
accessorie);
• ecografia mammaria;
• agoaspirato per studio citologico;
• biopsia per studio istologico;
• risonanza magnetica.
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4.1 CHE COSA SONO I PARTICOLARI RADIOLOGICI,
GLI INGRANDIMENTI E LE PROIEZIONI ACCESSORIE?
Si tratta di ulteriori studi radiografici (mammografie di particolari della mammella)
utilizzati per valutare in maggior dettaglio e, se necessario, con immagini ingrandite,
lesioni di piccole dimensioni o alterazioni localizzate in sedi poco accessibili alla
mammografia standard.
4.2 IN CHE COSA CONSISTE LA VISITA SENOLOGICA?
La visita senologica è eseguita dal medico specialista. Durante tale visita la donna viene
esaminata da seduta e successivamente in posizione sdraiata. Vengono prima valutati la
forma, le dimensioni, la simmetria e la pelle di entrambe le mammelle. Successivamente,
viene eseguita la palpazione per una valutazione più approfondita e completa.
4.3 CHE COSA È L’ECOGRAFIA?
È un metodo di indagine che utilizza ultrasuoni, la cui esecuzione può risultare
opportuna per un completamento diagnostico qualora nella mammografia sia stata
evidenziata una lesione o un’alterazione. Per eseguire l’ecografia viene utilizzata una
piccola quantità di gel che favorisce il passaggio degli ultrasuoni dalla sonda alla
superficie cutanea della mammella. L’immagine che si ottiene viene visualizzata sul
monitor dell’ecografo e, se necessario, stampata. Durante l’esame la donna è in posizione
supina. L’esame è indolore.
4.4 CHE COSA SONO L’AGOASPIRATO E LA BIOPSIA MAMMARIA?
In alcuni caso gli approfondimenti effettuati con le immagini radiografiche, con visita
e con l'ecografia non sono sufficienti a risolvere i dubbi, e può essere necessario ricorrere
ad agoaspirato o/e a biopsia mammaria.
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Agoaspirato
Consiste nel prelievo di un campione di cellule per effettuarne un esame citologico
(esame delle cellule).
È una procedura ambulatoriale semplice e rapida e in genere ben tollerata.
L’agoaspirato viene eseguito con modalità diverse in relazione al tipo di lesione, ma utilizzando sempre un ago sottilissimo montato su una siringa o un apparecchio automatico:
a) nel caso di lesioni non palpabili (che si riscontrano molto più frequentemente
nei programmi di screening, poiché i tumori sempre più vengono diagnosticati
in fase precoce e quindi sono di piccole dimensioni), si esegue l’agoaspirato sotto
guida ecografica (il senologo manovra la siringa guidato dalle immagini fornite
dall'ecografia oppure radiologiche (mammografia), in relazione al tipo di lesione
riscontrata;
b) nel caso di lesioni palpabili si esegue un agoaspirato a mano libera, così chiamato
poiché il medico non utilizza alcuno strumento di guida.
Nella quasi totalità dei casi la procedura di agoaspirazione che, in qualunque modo
eseguita ha una durata di pochi secondi, non determina alcun significativo dolore né
complicanze successive. In qualche caso di eccezione può provocare piccoli ematomi.
I risultati dell'agoaspirato possono essere:
• negativo (C2): non vengono evidenziate cellule anormali;
• dubbio (C3): l’esito, pur evidenziando una lesione probabilmente benigna, non consente una definizione precisa in quanto alcune cellule hanno caratteristiche anomale;
• sospetto (C4): vengono evidenziate alcune cellule con caratteristiche indicative della
probabile presenza di neoplasia;
• positivo (C5): il campione presenta cellule tumorali;
• inadeguato (C1): nel caso di piccole lesioni, spesso fibrose e non palpabili, può
accadere che il campione prelevato non permetta di formulare una diagnosi.
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Biopsia mammaria
Viene effettuata quando è necessario disporre di informazioni più ampie riguardo ad
una lesione rispetto a quelle che possono essere fornite dall’agoaspirato: in particolare la
biopsia permette di avere informazioni relative al tessuto che compone la lesione stessa.
Di norma si esegue la microbiopsia.
La microbiopsia è possibile nel caso di lesioni palpabili, permette di prelevare alcuni
frammenti di tessuto con un ago un poco più grosso di quelli utilizzati per l’esame
citologico.
Per le lesioni molto piccole, e non palpabili, si possono utilizzare strumentazioni tecnologicamente avanzate che, sotto guida radiografica o ecografica, consentono di prelevare
il tessuto necessario per l’esame istologico con precisione millimetrica.
Il prelievo è eseguito in ambulatorio, in anestesia locale e quindi in modo indolore.
In rarissimi casi (ad esempio se i prelievi non hanno fornito materiali adeguati a fare
una valutazione) è necessario ricorrere ad una biopsia effettuata chirurgicamente.
Le complicanze dovute ad una biopsia sono rare: talora può presentarsi un modesto
dolore nella sede del prelievo che può persistere per alcune ore, per il quale generalmente
non è necessaria alcuna terapia. In alcuni casi può formarsi un ematoma per il quale
non è richiesta alcuna terapia.
I risultati della biopsia possono essere:
• inadeguato (B1): talvolta, anche se raramente, il campione prelevato non risulta
sufficiente per una diagnosi sicura;
• negativo (B2): il tessuto mostra carattere di benignità;
• dubbio (B3): le alterazioni del tessuto che la biopsia ha evidenziato appaiono verosimilmente benigne;
• sospetto (B4): le caratteristiche del prelievo appaiono indicative della presenza di
un tumore maligno;
• positivo (B5): l’aspetto del tessuto è francamente riferibile ad una patologia tumorale.
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4.5 LA RISONANZA MAGNETICA
In rari casi è necessario farvi ricorso. È una indagine proposta dal radiologo, allorché,
nell’ambito del percorso di diagnosi (e nella programmazione del successivo trattamento
di cura), si rendano necessarie informazioni più specifiche su una lesione e più generali
e complessive sulle mammelle.
5. CHE COSA FARE DOPO GLI ESAMI DI
APPROFONDIMENTO?
N
ella grande maggioranza dei casi il percorso di approfondimento della diagnosi
termina con un risultato rassicurante per la donna. In alcuni casi con diagnosi
incerta potranno essere necessari controlli ravvicinati sempre gratuiti (follow-up) per
un periodo limitato, prima di rientrare nel routinario percorso di screening. Solo in
alcuni di questi ultimi casi, se i controlli eseguiti durante il follow-up non hanno risolto
i dubbi diagnostici, potranno essere necessari approfondimenti chirurgici. Se invece
i risultati dei controlli ravvicinati (follow-up) avranno confermato il sospetto iniziale
della possibile presenza del tumore, il medico del Centro screening deciderà assieme
alla donna il percorso di diagnosi e di cura successivo.
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