Gestione del Rischio Clinico
Pediatria - Delta
Inizio: maggio 2008 dopo l’evento formativo sulla gestione del
rischio che ha coinvolto tutti i professionisti del dipartimento materno
infantile
Per l’attuazione del programma aziendale, istituito con delibera
del 2007 e rinnovato con la delibera 294/2008 abbiamo definito le
funzioni dei referenti
Funzioni dei referenti
Promuovere la cultura dell’errore come opportunità
di miglioramento per l’organizzazione e la sicurezza
dei pazienti

Ad ogni cambio turno durante il passaggio delle
consegne (condivisione delle criticità emerse
durante il turno di lavoro)
 Le riunioni periodiche di equipe;
 Fornendo supporto agli operatori nell’utilizzo
della scheda di IR
Funzioni dei referenti
Implementare gli strumenti del programma aziendale
per l’identificazione e l’analisi dei rischi
INCIDENT REPORTING:
maggio 2008 – dicembre 2008

TOT. 15 schede: di cui 14 compilate
da infermieri
 7 schede hanno evidenziato la
TERAPIA come elemento più
segnalato. Tutti eventi potenziali di
livello 1-2
 3 segnalazioni hanno riguardato le
attrezzature
 1 segnalazione era correlata a
infezione del cvp
INCIDENT REPORTING
Gennaio 2009 – agosto 2009
• TOT. 12 schede: di cui 10 compilate
da infermieri
• 7 schede per errori di TERAPIA
Tutti eventi potenziali livello 1-2
• 1 scheda per malfunzionamento di
apparecchio elettromedicale
Implementare gli strumenti del programma aziendale
per l’identificazione e l’analisi dei rischi
ANALISI SCHEDE
CADUTE
ACCIDENTALI 2008

3 cadute correlate
all’attività ludica, senza
lesioni, né terapia

1 caduta senza esito
dovuta a poltrona
difettosa
ANALISI SCHEDE
CADUTE ACCIDENTALI
2009
• 4 cadute in presenza dei genitori
• in tutte le cadute vi è stato trauma
cranico minore, con semplice
osservazione
•Di cui 3 cadute riguardano
l’attività ludica
•1 caduta da spondina abbassata
Implementare gli strumenti del programma aziendale
per l’identificazione e l’analisi dei rischi
ANALISI REPORT URP 2008 – 2009
TOT. 4 RECLAMI:
NESSUNA SEGNALAZIONE RIGUARDANTE ASPETTI
RICONDUCIBILI ALLA SICUREZZA DEI PAZIENTI O DEI
VISITATORI
Implementare gli strumenti del programma aziendale
per l’identificazione e l’analisi dei rischi
ANALISI DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA
ANNO 2009 (CAMPIONE DI 10 CARTELLE)

N. 2 CC CON PUNTEGGIO
SUFF.
LEGGIBILITA’

N. 1 CC CON PUNTEGGIO
SUFF.

N. 1 CC CON PUNTEGGIO
SUFF.

N. 2 CC CON PUNTEGGIO
SUFF.
ABBREVIAZIONI
IMPROPRIE
COMPLETEZZA DEI
DATI
PER CORREZIONI
IMPROPRIE
Pianificazione, attuazione, verifica
Azioni di Miglioramento
In base all’analisi dei rischi identificati
(DATI provenienti da INCIDENT REPORTING, ANALISI DELLE CADUTE
ACCIDENTALI, ANALISI DEI REPORT URP, ANALISI DELLA
DOCUMENTAZIONE CLINICA)
In base all’indice di priorità/gravità
RISCHIO
FUTURO
RARO
FREQ.
ESITO
MINORE
ESITO
MAGGIORE
Pianificazione, attuazione, verifica
Azioni di miglioramento
ANNO 2008

Attivazione di una azione di miglioramento con
l’obiettivo di prevenire le infezioni da CVP
-
Confronto tra le best practice e le pratiche di reparto
rispetto alla gestione dei cvp
-
Lavoro di gruppo per la creazione di una scheda inf.ca
per la gestione del cvp
-
Verifica dei risultati
Pianificazione, attuazione, verifica
Azioni di miglioramento
ANNO 2009

Attivazione di una azione di miglioramento per il
contenimento degli eventi indesiderati correlati
all’utilizzo di attrezzature non funzionanti

Lavoro di gruppo che ha portato alla creazione di
una check list da compilare quotidianamente per il
controllo di funzionalità delle apparecchiature
elettromedicali

Verifica dei risultati
SCHEDA INFERMIERISTICA DI GESTIONE DEL CATETERE VENOSO PERIFERICO
Cognome__________________________ Nome_____________________
POSIZIONAMENTO DEL CVP
Data / Ora
Data / Ora
Data / Ora
Data / Ora
Posizionato il
Reparto/Servizio
Sede anatomica
Calibro (colore)CVP
Tipo Medicazione
Firma Infermiere *
*(firma dell’operatore che ha posizionato il cvp in pediatria)
RINNOVO DELLA MEDICAZIONE
Rinnovo della medicazione il
Motivo del rinnovo
Data / Ora
Data / Ora
□ Secrezione ematica □ Iperidrosi
□ Intolleranza/allergia
□ Problemi di fissaggio
□ Secrezione ematica □ Iperidrosi
□ Intolleranza/allergia
□ Problemi di fissaggio
Tipo medicazione rinnovata
Firma Infermiere
RIMOZIONE / SOSTITUZIONE DEL SET INFUSIONALE
Data / Ora
Data / Ora
Data / Ora
Sostituito il
Rimosso
il
(utilizzo di DISPOSITIVO SENZA AGO)
Firma Infermiere
RIMOZIONE DEL CVP
Data / Ora
Rimosso il
Causa della
rimozione:
(segnare con
la X una o
più cause
rilevate)
Se presenti i
segni 3-7-8,
valutare per
es. colturale
Data / Ora
0
1
2
3
termine terapia
dolore
eritema
arrossamento
del punto
4 stravaso/infiltraz.
5 fuoriuscita del
CVP
0
1
2
3
termine terapia
dolore
eritema
arrossamento
del punto
4 stravaso/infiltraz.
5 fuoriuscita del
CVP
6 occlusione
7 edema del punto
8 presenza di
secrezioni
Data / Ora
0
1
2
3
termine terapia
dolore
eritema
arrossamento
del punto
4 stravaso/infiltraz.
5 fuoriuscita del
CVP
6 occlusione
7 edema del punto
8 presenza di
secrezioni
Data / Ora
6 occlusione
7 edema del punto
8 presenza di
secrezioni
0
1
2
3
termine terapia
dolore
eritema
arrossamento
del punto
4 stravaso/infiltraz.
5 fuoriuscita del
CVP
6 occlusione
7 edema del punto
8 presenza di
secrezioni
Firma
Infermiere
COLTURALE
PUNTA DEL CVP
Data / Ora / Firma
Medico prescrittore
Infermiere esecutore
Data / Ora / Firma
CHECK LIST DI CONTROLLO DELLE ATTREZZATURE PRESENTI NEL REPARTO DI PEDIATRIA – OSPEDALE DELTA
LOCALE: PICCOLA PATOLOGIA NEONATALE
ATTREZZATURA
DATA:
MODALITA’ DI CONTROLLO
POMPA A SIRINGA
(presente in zona filtro)
- Che sia presente almeno 1 pompa
- Che sia in carica ovvero sia collegata alla rete elettrica
POMPA INFUSIONALE
(presente in zona filtro)
- Che sia presente almeno 1 pompa
- Che sia in carica ovvero sia collegata alla rete elettrica
TERMOCULLE
STANZIALI N° 2
- Che siano accese ed impostate ad una temperatura di 34,5°C
- Che l'O2 sia spento e l'UMIDITA' OFF
- Ogni LUNEDI' controllare la funzionalità del sensore per l’ossigeno terapia ESEGUENDO
UNA CALIBRAZIONE AL 21%
MONITOR N° 2
- Che siano in carica ovvero collegati alla rete elettrica
- Che siano presenti e collegati al monitor i cavi per SPO2, ECG,PA
- Che siano disponibili nel carrello i sensori per SPO2, ECG,PA
ASPIRATORE
(a parete)
- Controllare che il circuito VUOTO-SACCHETTO DI RACCOLTA-TUBO DI
ASPIRAZIONE PAZIENTE SIA ALLESTITO CORRETTAMENTE
-Eseguire una prova di aspirazione per testare la tenuta del circuito, la pervietà e la capacità
di aspirazione, durante l’aspirazione il manometro deve indicare un valore massimo
compreso tra 100 e 150.
- Che siano presenti (in prossimità dell’apparecchio) i sondini per l’aspirazione e gli appositi
riduttori
- Che sia in carica ovvero collegato alla rete elettrica
- Che sia corredato dell’apposito cavo per sensore ossigeno
SATURIMETRO
(modello RADICAL)
PALLONE AMBU
- Che sia collegato correttamente al flussometro dell’ossigeno a parete
- Che siano presenti le mascherine di varie misure nell’adiacente carrello dell’emergenza
- Eseguire una prova di tenuta del circuito ed integrità del pallone ambu
BILICHECK N° 2
LAMPADA
FOTOTERAPIA
MASTOSUTTORE
- Che sia in carica, verificando il corretto posizionamento delle batterie
- Che il cavo dell’alimentazione elettrica sia staccato quando la lampada non è in funzione
- Che la “valvola di sicurezza” trasparente posta a lato dell’apparecchio sia pulita
all’interno
TURNO:
NOTE
FIRMA
VERIFICA DEI RISULTATI ED INDICATORI DI RIUSCITA anno 2009
Azioni correttive e preventive
RIFERIMENTO: Azione correttiva n. 7 Rev. 0 del 18.08.2008 “scheda infermieristica per la gestione del catetere venoso periferico”
CARATTERISTICA
INDICATORE
Contenimento
delle N° INFEZIONI DA
infezioni del punto di CVP / N° CVP
RIMOSSI
inserzione del CVP
INDICATORE
1° TRIMESTRE
STANDARD
In corso di
definizione
MOD.TA’
RILEVAZ. DATI
SCHEDA
RILEVAZIONE
INFEZIONI DA
CVP
Schede incident rep.
2° TRIMESTRE
RESPONSABILE
ELABORAZ. DATI
Maccanti Paolo
3° TRIMESTRE
FREQUENZA
ELABORAZIONE
TRIMESTRALE
4° TRIMESTRE
N° INFEZIONI DA CVP /
N° CVP RIMOSSI
STD
Da definire
RIFERIMENTO: Azione correttiva n. 1 Rev. 0 del mese di Febbraio 2009 “strumento operativo per il controllo degli apparecchi
elettromedicali presenti in reparto”
CARATTERISTICA
INDICATORE
Contenimento degli eventi N° di eventi o quasi
indesiderati
correlati eventi occorsi ai
all’utilizzo di attrezzature pazienti in un anno
malfunzionanti o non
funzionali all’uso.
INDICATORE
N° di eventi o quasi eventi
occorsi ai pazienti in un
anno
1° TRIMESTRE
STANDARD
MOD.TA’
RILEVAZ. DATI
RESPONSABILE
ELABORAZ. DATI
FREQUENZA
ELABORAZIONE
Schede di
INCIDENT
REPORTING
Maccanti Paolo
TRIMESTRALE
<= 1
ALL’ANNO
2° TRIMESTRE
3° TRIMESTRE
4° TRIMESTRE
STD
<=1
in un ANNO
Condivisione dei DATI
Con il coordinatore infermieristico ed il direttore di U.O.
Con i referenti della qualità
Con i referente dipartimentale
Con tutto il personale di U.O.