Quaderni di
Suppl. al n. 09/2015 di www.pharmastar.it
i
management e normativa sanitaria
LEGGE 38 E GLI ULTIMI
DOCUMENTI APPLICATIVI:
IMPATTO SULLA REAL PRACTICE
Stefano Del Missier
Health Senior Advisor
Direttore Responsabile Italian Health Policy Brief
Guido Fanelli
Professore Ordinario, Direttore Anestesiologia, Rianimazione e Terapia del Dolore Università degli studi di Parma
Direttore Centro HUB Terapia del Dolore “Marco Berti”
Coordinatore Commissione nazionale Cure Palliative e terapie del dolore
Marco Spizzichino
Direttore Ufficio XI Cure Palliative e Terapia del Dolore
Ministero della Salute, Dipartimento della Qualità, Direzione Generale della Programmazione Sanitaria
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Quaderni di
management e normativa sanitaria
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Coordinamento editoriale
A cura di Emilia Vaccaro, Medical Writer
INDICE
LEGGE 38 E GLI ULTIMI DOCUMENTI APPLICATIVI:
IMPATTO SULLA REAL PRACTICE
Legge 38, bilancio di 5 anni di applicazione
Guido Fanelli, Marco Spizzichino
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Dove va la Sanità italiana?
Stefano Del Missier
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DOCUMENTO 1 I nuovi standard ospedalieri
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DOCUMENTO 2 L’accreditamento
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DOCUMENTO 3 Nuove codifiche di prestazioni specialistiche ambulatoriali
DRG ad alto rischio di non appropriatezza in regime di degenza ordinaria
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I documenti commentati in questo Quaderno di PharmaStar saranno consultabili sul sito di PharmaStar.
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Legge 38, bilancio di 5
anni di applicazione
Guido Fanelli
Professore Ordinario, Direttore Anestesiologia, Rianimazione e Terapia
del Dolore Università degli studi di Parma
Direttore Centro HUB Terapia del Dolore “Marco Berti”
Coordinatore Commissione nazionale Cure Palliative e terapie del dolore
MarCo Spizzichino
Direttore Ufficio XI Cure Palliative e Terapia del Dolore
Ministero della Salute, Dipartimento della Qualità, Direzione Generale della Programmazione Sanitaria
L’Italia ha una Legge sul dolore che tutto il mondo ci invidia. È la legge 38, approvata
dal Parlamento il 15 marzo del 2010 e riguardante le tematiche delle Cure Palliative
e della Terapia del Dolore rivolte al paziente adulto e pediatrico. Tale provvedimento
garantisce l’accesso al trattamento del dolore nell’ambito dei Livelli Essenziali di
Assistenza e assicura il rispetto della dignità e dell’autonomia della persona, il
bisogno di salute, l’equità, l’appropriatezza e la promozione della qualità della vita
in ogni fase della malattia.
Caratteristiche delle legge 38/2010
È caratterizzata da quattro elementi distintivi: unicità, condivisione, innovazione e
attuazione; è, infatti, il primo esempio europeo di legge quadro sul dolore che per la
sua attuazione sta coinvolgendo, oltre alle istituzioni, anche il mondo scientifico e le
associazioni mediche e dei pazienti che fanno parte appunto della “Commissione nazionale per l’attuazione della legge 38”, istituita per vigilare sull’applicazione della stessa.
La legge 38 è una norma innovativa in quanto prevede la costituzione di due reti
assistenziali sia per le Cure Palliative che per la Terapia del Dolore in maniera omogenea su tutto il territorio nazionale.
Tale provvedimento recepisce e formalizza quanto disposto dalla “Carta dei diritti sul
dolore inutile” promossa dal Tribunale per i diritti del malato – Cittadinanzattiva, nel
2005: il dolore va riconosciuto, va trattato con adeguata terapia ed assistenza qualificata e continua anche nell’anziano e nel bambino e anche durante esami diagnostici.
Qual è lo stato di applicazione di questa legge a 5 anni dalla sua emissione?
Abbiamo analizzato ogni singola problematica e valutato gli sviluppi ad oggi.
Problema dolore in Italia e conoscenza della legge 38
Quello del dolore è un problema di una certa rilevanza nel nostro Paese. In Italia
colpisce oltre 12 milioni di persone (alcune analisi stimano fino a 15 milioni), di
cui ancora oggi meno della metà, appena il
Il dolore in Italia colpisce oltre 12 milioni di persone
40%, sa a chi rivolgersi. I dati più recenti ci
dicono, inoltre, che solo il 32% dei cittadini è con un impatto economico equivalente a un
stato informato dal proprio medico su chi rimiliardo di ore lavorative perse; ma solo il 35% della
volgersi, il 22% da amici e parenti e il 14% via
Internet. Altro dato interessante è che solo il popolazione sa che in Italia c’è una legge sul tema.
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35% della popolazione sa che in Italia c’è una legge sul tema (fonte: Fondazione Isal).
In termini economici, il dolore impatta nel nostro Paese per oltre un miliardo di ore
lavorative perse per una spesa di circa due miliardi di euro per prestazioni e farmaci
(500 milioni di giornate di lavoro perse in Europa ogni anno con un costo di 300
miliardi di euro).
Registrazione del dolore in cartella clinica
Punto fondamentale sancito da questa norma è che il dolore va registrato in cartella
clinica. Tale articolo impone precisamente di riportare “all’interno della cartella clinica, nelle sezioni medica ed infermieristica, in uso presso tutte le strutture sanitarie,
le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione nel corso del ricovero,
nonché la tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito”.
I dati provenienti dal programma IN-DOLORE, con cui il Tribunale per i diritti del malato-Cittadinanzattiva ha coinvolto 46 ospedali di 15 regioni, 214 reparti e 711 persone
ricoverate parlano di un apposito spazio sul trattamento del dolore in cartella clinica
in 8 casi su 10. Meno frequente (solo 63%) la presenza di spazi per registrare il dolore per persone con difficoltà a verbalizzare
Le legge 38 prevede la registrazione in cartella (bambini, persone con deficit cognitivi). Il
clinica dell’intensità, durata e trattamento del dolore segnalato dal paziente è trattato nel
95.2% di casi e il 91.8% dei rispondenti didolore. 8 su 10 ospedali rispettano questa norma. chiara che l’intervento è stato tempestivo
e il trattamento nella stragrande maggioranza è stato con farmaci (97.9%). Nel 28%
dei casi non esiste la procedura che preveda la consegna dei farmaci necessari a
proseguire la terapia analgesica al momento della dimissione. I comitati ospedale
territorio senza dolore, previsti dalla L. 38/10, sono presenti nel 70% dei casi.
Accesso alla Terapia del Dolore, a che punto siamo
Le legge 38 garantisce l’accesso alla Terapia del Dolore; l’applicabilità operativa della
legge è affidata alle singole Regioni che dovrebbero a cascata verificare sull’applicazione nel singolo ospedale.
Sul sito del Ministero della Salute è possibile consultare i Centri di Cure Palliative
(hospice) e di Terapia del Dolore presenti sul territorio nazionale con schede dettagliate costantemente aggiornate, divise per Regioni, contenenti i dati di ospitalità
informativi tecnici di ogni struttura saniSul portale del Ministero della Salute è possibile etaria
presente in Italia e deputata alle Cure
avere accesso a schede che descrivono Palliative ed alle terapie del dolore.
garanzia di erogazione delle prestazioni
la situazione di applicazione della legge La
di assistenza palliativa e Terapia del Dolore
nelle diverse realtà regionali. è contemplata, pertanto, nei Livelli Essenziali di Assistenza. L’analisi degli indicatori di monitoraggio ha evidenziato la persistenza di sensibili differenze tra le realtà regionali. Si rilevano piene adempienze
in nove regioni (Basilicata, Calabria, Emilia Romagna, Liguria, Lombardia, Marche,
Piemonte, Puglia e Veneto), adempienze con impegno in cinque regioni (Abruzzo,
Campania, Sicilia, Toscana e Umbria) ed inadempienze nelle restanti due regioni
(Lazio e Molise). Il numero di regioni inadempienti è relativamente basso e ciò rende
ragione della costante opera di sensibilizzazione, divulgazione e monitoraggio che
il Ministero svolge, attraverso i competenti uffici, per garantire la piena attuazione
dei disposti normativi e l’implementazione dei contenuti degli Accordi ed Intese
sanciti in sede di Conferenza Stato-Regioni.
Passando ai singoli reparti esaminati sempre dal progetto IN DOLORE, emerge che
in ginecologia-ostetricia, circa la metà delle strutture attua la parto-analgesia, con
anestesista dedicato tutti i giorni per 24 h; nei reparti di chirurgia ortopedica si
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usano strumenti per la rilevazione e valutazione periodica del dolore, ma solo 2
strutture su 10 hanno provveduto a formare almeno il 90% del personale. Nei Pronto
Soccorso la riduzione del dolore non è così scontata: solo nel 52% dei casi esistono
protocolli o procedure per ridurlo durante manovre o interventi dolorosi, come le
suture o la rimozione di corpi estranei.
Quanto è informato e ascoltato il paziente?
Sul versante della informazione ai pazienti, emerge dal programma IN DOLORE che
le informazioni sul sito web aziendale sono presenti in 7 casi su 10, ma non sempre
facilmente “rintracciabili”; il 60% degli Ospedali non mette a disposizione materiale
informativo su ciò che offre l’azienda in relazione al dolore.
Soltanto il 24,9% dei degenti intervistati dichiara di essere stato informato sui suoi
diritti in merito al dolore. Dalle interviste ai pazienti, è emerso che all’87.7% è stato
chiesto se provavano dolore; soltanto al 45.2% è stato chiesto di esprimere l’intensità del dolore attraverso un apposito strumento; nel 16.4% dei casi il dolore non è
stato creduto o è stato sminuito.
Campagne di informazione
Complessivamente, le pagine dedicate al tema del dolore pubblicate sul portale del
Ministero della Salute sono diventate oltre 600.
Tutto questo materiale è frutto della campagna 2013 ideata e realizzata dalla Direzione generale comunicazione e relazioni istituzionali del Ministero, condivisa
con le Regioni e le Province autonome che è iniziata con la mappatura delle reti
di hospice e dei centri di Terapia del Dolore presenti su tutto il territorio nazionale.
Sono state censite 568 di Cure Palliative e
Ad oggi sul territorio nazionale sono state censite
Terapia del Dolore; per quanto riguarda le
Cure Palliative, continua a perdurare una 568 unità di Cure Palliative e di Terapia del dolore;
maggiore presenza di hospice nel nord rigli hospice sono maggiormente presenti al Nord.
spetto al centro-sud, anche se il numero
complessivamente è in costante crescita ed è pari a 221 strutture con 2.307 posti
letto come da rapporto al parlamento 2014 (234 secondo fonti Agenas recenti) e
sono stati creati circa 118 centri di cura domiciliari.
Il Ministero ha anche creato un opuscolo ed una locandina sul dolore scaricabili, un
numero telefonico e indirizzo e-mail dedicato al tema e uno spot trasmesso dalle
reti della RAI dal titolo “Non più soli nel dolore”.
Una delle più importanti e significative attività internazionale di sensibilizzazione in
tema di dolore è la campagna CHANGE PAIN messa a punto da EFIC (European Pain
Federation) con l’obiettivo di accrescere la comprensione dei bisogni dei pazienti
con dolore cronico severo e identificare soluzioni per migliorarne la gestione.
Nei suoi primi 5 anni di attività CHANGE PAIN (www.change-pain.com) ha raggiunto
migliaia di professionisti nel campo dolore con 65mila professionisti coinvolti in
attività formative, 40 pubblicazioni internazionali con circa 10mila download e la
presentazione delle attività del progetto in 185 congressi nazionali e internazionali.
Dall’ultima edizione della Giornata “Cento città contro il dolore”, del 2014, organizzata
dalla Fondazione ISAL, il progetto è diventato mondiale: oltre a 100 comuni di tutta
Italia, la manifestazione si svolge anche in Australia, Belgio, Canada, Colombia, Germania, Giordania, Gran Bretagna, Irlanda, Malta, Olanda, Portogallo e Spagna, grazie
all’adesione di associazioni nazionali di pazienti con dolore cronico.
Anche a livello di Cure Palliative l’Italia sta cercando di coinvolgere tutta l’Europa
per creare dei percorsi formativi omogenei e questo specialmente nell’ottica del
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Ministero della Salute e Regioni hanno presentato
agli altri Stati europei un position paper sul dolore;
l’idea è di creare una rete europea di Cure Palliative
e Terapia del Dolore.
viaggiare all’interno dell’Europa dei professionisti sanitari, di una informazione omogenea europea anche perché come da noi,
la conoscenza di questo diritto delle Cure
Palliative è una criticità anche negli altri Paesi. Ministero e Regioni hanno presentato
a settembre 2014 un position paper, basato sui principi della legge 38, che è stato
discusso nella giornata del 23 settembre. I ministri dei 28 paesi dell’UE hanno raggiunto una posizione di intesa sulla necessità di creare una rete europea di Cure
Palliative e Terapia del Dolore, che agisca attraverso la formazione di professionisti
del settore e lo scambio di informazioni sull’efficacia delle terapie che è auspicabile
siano diffuse a tutte le fasce deboli della popolazione.
È stata creata anche una “Carta europea dei diritti dei cittadini over 65 con dolore
cronico” che è stata sottoscritta dalle principali organizzazioni italiane ed europee
di pazienti e di cittadini anziani.
Ultimo arrivato in tema di informazione al paziente è il “Vademecum sul dolore”
per facilitare il cittadino nel riconoscere il dolore e saper valutare i propri sintomi, per conoscere i farmaci, ma soprattutto per sapere a chi rivolgersi, dove sono
ubicati i centri di Terapia del Dolore e i centri di Cure Palliative, e quali sono i diritti
dei cittadini garantiti dalla Legge 38/2010. Questo strumento è a disposizione dei
cittadini negli oltre 1000 sportelli di Federconsumatori e nelle 120 Delegazioni di
Fondazione ANT dislocate su tutto il territorio italiano; è inoltre scaricabile dai tre
siti di Federconsumatori, ANT e IMPACT proactive.
Individuazione e formazione delle figure professionali nel campo delle Cure Palliative e della Terapia del Dolore
Nella legge sono state individuate le figure professionali abilitate ad operare sia per
le Cure Palliative che per la Terapia del Dolore, tenendo in considerazione anche l’età
pediatrica. Negli allegati tecnici, invece, sono state precisate le competenze che
deve possedere ciascuna figura professionale operante nella rete di Cure Palliative,
nella rete di Terapia del Dolore e nella rete pediatrica di Cure Palliative e di Terapia
del Dolore ed individuate nel dettame della proposta di accordo. In realtà, il decreto
che definisce i criteri per la certificazione dell’esperienza professionale di medici
dedicati alle Cure Palliative nel nostro Paese è stato approvato, in via definitiva, nel
gennaio 2015 e prevede che tali medici “devono essere in servizio presso strutture
pubbliche o private che erogano Cure Palliative e aver svolto tale tipo di attività per
almeno tre anni”. La formazione del personale sulla gestione del dolore è un aspetto
da migliorare tanto per i medici quanto per gli infermieri (hanno raggiunto il 75% del
personale formato solo 4 strutture su 10-programma IN DOLORE).
Oltre all’insegnamento della medicina palliativa e della Terapia del Dolore già nei
corsi di laurea e l’istituzione della disciplina delle “Cure Palliative”, la legge prevede
nell’ottica della formazione continua in medicina anche dei corsi di aggiornamento
post laurea.
La prima edizione dei master in Cure Palliative e Terapia del Dolore è partita due
anni fa con il master universitario di secondo livello di durata biennale che è stato
poi seguito da quello di primo livello. Questi master nascono dalla legge 38 e precisamente dal decreto ministeriale (DM) dell’aprile 2012 (attuativo dell’articolo 8
comma 1 della legge 38). Questo DM declina 5 master e parla per la prima volta
del percorso formativo in Cure Palliative in Italia. Presso l’Università Cattolica di
Roma sono stati formati 32 medici che hanno frequentato il Master universitario di
II livello di Alta Formazione e Qualificazione in “Cure Palliative” nel periodo 2012-14
e dei 23 infermieri che hanno frequentato il Master universitario di I° livello in “Cure
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Palliative e Terapia del Dolore” per professioni sanitarie nell’anno accademico 2013-14. I primi master post laurea di Parma e Roma, come
Il primo “graduation day” in cui sono stati previsto dalla legge 38, hanno già formato i primi
consegnati i diplomi della prima edizione
si è tenuto a Roma il 15 dicembre 2014. medici e specialisti sanitari in tema dolore.
Anche l’Azienda Ospedaliero-Universitaria
di Parma ha istituito già da 3 anni i Master di Terapia del Dolore e Cure Palliative e
nell’ambito delle Cure Palliative, nell’ultimo mese, sono stati ‘masterizzati’ i primi 21
medici italiani, che hanno da poco terminato il loro iter di specializzazione biennale.
Trattamento del dolore
L’Italia è il mercato più grande a livello europeo per quanto riguarda il Fans, gli antiinfiammatori non steroidei, spendiamo più di 500 milioni di euro l’anno contro i 100
per gli oppioidi; siamo abbastanza lontani dalla situazione europea di prescrizione
di oppioidi anche se stiamo assistendo a un aumento del loro consumo. L’Italia
continua ad essere un Paese dove i Fans si consumano ancora troppo. Nel 2013 la
spesa per gli oppiacei è stata infatti inferiore di 4 volte rispetto ai Fans. Non solo:
il consumo pro capite di oppioidi in Italia è pari a 1,6 euro, in Europa è di quasi 5
euro, in Germania addirittura sale a 9,68 euro (dati IMS presentati nel maggio 2014
in occasione del World Medicine Park).
Ecco perché serve una promozione culturale sulla popolazione: gli oppiacei sono
una risorsa, non un pericolo. L’utilizzo deIn Italia, stiamo registrando un trend di crescita dei
gli antidolorifici oppiacei nel nostro Paese
sta comunque registrando un trend in cre- farmaci oppiacei ma siamo ancora lontani dalla media
scita rispetto al 2013. Come riportato nel europea; dall’altro lato consumiamo ancora troppi Fans.
rapporto Osmed (Osservatorio sull’impiego
dei medicinali),relativo ai primi 9 mesi del 2014, l’aumento generale del consumo
di oppiacei varia dal 2,8% (dati a unità espressi in DDD) per gli alcaloidi naturali
dell’oppio al 7,9% per altri oppiacei.
Importanza del medico di medicina generale nel Terapia del Dolore e Cure Palliative
Il medico di medicina generale (MMG) è la prima frontiera, il primo diaframma che il
paziente deve trovare quando ha dolore cronico prima di arrivare all’ospedale. Per
tale motivo sono stati messi in piedi anche corsi di formazione per MMG che hanno
formato più di 7000 medici di famiglia.
L’ufficio 11° del Ministero della Salute nella persona del dr. Marco Spizzichino e la
SIMG hanno effettuato un sondaggio che aveva come obiettivo quello di sensibilizzare i medici di medicina generale e i loro pazienti sui temi delle Cure Palliative e
Terapia del dolore e nell’ambito dei percorsi definiti dalla legge 38.
Circa i 2/3 del campione hanno risposto di conoscere i contenuti della legge 38. Il
96% dei MMG ha una visione chiara di chi sia il destinato di questo tipo di cure. Meno
di 1/4 dei medici era a conoscenza delle dure reti distinte, una dedicata alla Terapia
del Dolore e una alla Cure Palliative. La maggior parte dei MMG ha una maggiore
conoscenza della Terapia del Dolore rispetto alle Cure Palliative anzi solo il 22% ha
ben chiaro il ruolo centrale del MMG nelle Cure Palliative. Dato allarmante è che
meno di 1 MMG su 10 ha chiaro cosa sono gli interventi di base erogati dalle Unità
di Cure Palliative domiciliari, peccato che proprio questi interventi sono indicati nella
legge come specifici dei medici di famiglia. Per quanto riguarda la registrazione in
cartella clinica, il 48% del campione non sapeva che anche da parte dell’MMG esiste
questo obbligo e poco più di 1/4 dei medici ha l’abitudine di registrare il dolore in
cartella clinica e solo il 41% lo fa in modo corretto ovvero utilizzando uno strumento di misurazione validato e riportando in cartella l’intensità del dolore, la terapia
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È ancora scarso il numero dei MMG a conoscenza delle
due reti distinte di Cure Palliative e Terapia del Dolore;
tali medici non hanno ancora ben chiaro il loro ruolo.
Per la loro formazione ci sono vari progetti in corso
supportati da SIMG e Ministero della salute.
prescritta e il risultato ottenuto. Per colmare
questi gap la SIMG (società italiana di medicina generale) ha messo in piedi il progetto
Teseo I che si è occupato della creazione di
aggregazioni funzionali territoriali virtuali
al cui supporto vi è un medico di medicina
generale cosiddetto di particolare interesse
che supporta i colleghi nella formazione sul campo sulle tematiche fondamentali
delle Cure Palliative di base e il trattamento del dolore cronico sia oncologico che
non oncologico. Gli obiettivi raggiunti sono sostanzialmente la sensibilizzazione di
450 medici di medicina generale coinvolti nel progetto.
ll progetto TESEO 2, sempre della SIMG, ha invece come obiettivo il rinforzo ulteriore
dal punto di vista formativo e anche la promozione della discussione tra i medici
nel campo dell’aderenza terapeutica soprattutto su quali sono le motivazioni che
spingono il paziente a non essere aderente e quali sono le strategie per migliorarla.
I progetti TESEO sono il frutto della collaborazione tra SIMG e Anestesisti specialisti
del dolore
Conclusioni
Sono stati fatti tanti progressi in questi 5 anni dall’approvazione della legge 38/2010,
grazie ai progetti realizzati dal Ministero della Salute, dalle Associazioni di pazienti
e dalle Società scientifiche. Tale normativa risulta però ancora poco conosciuta da
cittadini e pazienti ma anche tra i medici. Bisogna quindi insistere sulla formazione
inserita nei corsi di laurea e post laurea e con le campagne di informazione. Bisogna
continuare ad applicare quanto previsto dalla legge 38 nell’ottica di migliorare la
qualità di vita dei pazienti affetti da dolore cronico o in trattamento con Cure Palliative. La legge c’è ed è molto valida. Adesso va applicata appieno.
10
Dove va la Sanita’
italiana?
Stefano Del Missier
Health Senior Advisor
Direttore Responsabile Italian Health Policy Brief
Il paradosso italiano
Il nostro Paese, si sa, vive di grandi paradossi: infatti è difficile comprendere come,
tra tante difficoltà, abbiamo fra i più alti indici di performance in settori strategici
a livello mondiale quali la sanità, l’aerospaziale, la ricerca clinica, l’alimentazione,
etc etc.
Come ben evidenziato in un recente video del MISE per promuovere EXPO 2015,
siamo bravi a fare la pizza, ma anche a realizzare le maggiori infrastrutture al
mondo; siamo festaioli incalliti, ma abbiamo una crescita delle esportazioni nel
farmaceutico e nel biomedico, oltre che essere il secondo esportatore europeo per
macchinari e beni materiali; amiamo la dolce vita, ma siamo leader mondiali (40%
del mercato) nella produzione di yacht extralusso. Ci sono casi di malasanità, ma
con la Legge 38 abbiamo anche un quadro normativo di riferimento sul dolore tra
i più riconosciuti al mondo.
Il nostro SSN, in ogni caso, è secondo al mondo nella graduatoria dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e, secondo l’ultima classifica redatta da Bloomberg
(ottobre 2014), una classifica stilata secondo dati forniti da Banca Mondiale,
Fondo Monetario Internazionale e, appunto, OMS, l’Italia è al terzo posto tra i Paesi
con la migliore efficienza sanitaria. Un terzo posto dopo Singapore e Hong Kong,
con i principali paesi europei tra i primi 10 - Francia (ottava) e Regno Unito (decima) - e con le grandi potenze assai lontane (Usa 44esima e Russia, ultima di
questa classifica, 55esima).
E poi ci sono i dati di salute, a confermare questo quadro più che confortante: abbiamo un’aspettativa di vita di 82,9 anni (migliorata, rispetto all’anno precedente,
di 0,3 anni) e spendiamo in sanità il 9 per cento del Pil (spesa diminuita nel 2014,
non solo in valori percentuali ma anche in termini assoluti, dati i primi veri tagli al
bilancio della sanità e la contrazione del nostro Pil).
Ma dentro queste classifiche ci sono indicatori fuorvianti, da “esperti”, spesso astratti e non corroborati sul piano oggettivo, quello della vita di tutti i giorni dei cittadini
come degli operatori sanitari. E infatti ci sono anche dati di sistema che ci dicono
ben altro: siamo messi male come qualità delle prestazioni sanitarie (651 punti
contro i 670 della media UE, i 796 di Germania, i 777 di Francia e i 719 del Regno
unito; EuroHealth 2013) e abbiamo un saldo di mobilità passiva internazionale sia
in termini generali che in termini di cure di alta specializzazione.
Anche il 17esimo Rapporto PIT Salute prodotto dal Tribunale del Malato/Cittadinan- Il SSN italiano è il secondo al mondo secondo l’OMS,
zattiva fa emergere “che le difficoltà econo- l’aspettativa di vita degli italiani migliora negli anni e
miche, i costi crescenti dei servizi sanitari e
le difficoltà di accesso spingono i cittadini abbiamo una norma quadro di riferimento sul dolore
a rinunciare alle cure e a sacrificare la pro- (legge 38/2010) all’avanguardia. Ci sono pero’ delle
pria salute”.
Così, anche i nostri primati riguardo allo difficoltà che spingono i cittadini a curarsi meno.
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“spendere di meno” e “invecchiare di più” possono diventare indicatori che nel tempo, insieme, possono rappresentare un serio problema, perché possono essere letti
come “minori risorse” e “maggiori bisogni”.
La Sanità tra lo Stato e le Regioni
Non è difficile capire che il quadro attuale chiede a gran voce una certa discontinuità sui modelli fin qui perseguiti e sui processi decisionali fin qui adottati: come
si potrebbe, altrimenti, coniugare la crescita dei bisogni con i pochissimi soldi a
disposizione?
Una situazione di questo tipo ha bisogno di innovazione a tutti i livelli: a livello istituzionale, nei rapporti tra i decisori di sistema; a livello organizzativo, individuando
modelli di gestione dei processi sanitari diversi, differenziati e adeguatamente
dimensionati; a livello professionale, dando sempre più spazio e voce agli operatori
sanitari.
È ormai chiaro ai più che innovazione e bisogni siano elementi strettamente connessi: l’universalismo (equità, solidarietà) del nostro sistema di tutela della salute
è in pericolo (come già visto altrove), i bisogni di salute sono crescenti (molta più
cronicità, e non solo maggiore domanda di qualità del servizio), i LEA sono fermi al
2001, e la difformità dei sistemi regionali non è più una competizione virtuosa a
cercare il miglior rapporto tra utilizzo delle risorse e salute prodotta, ma è diventata
sinonimo di un grande spreco...
Il nostro SSN ha bisogno di una seria e radicale manutenzione, e il problema non è
tanto (o solo) il rapporto tra lo Stato e le Regioni o, altrimenti detto, il fatto che la
gestione della sanità sia regionale o sia ri-centralizzata.
Questo è un falso problema, perché non esiste (se mai è esistita) una capacità di
governo unica e centralizzata per un sistema così complesso. Inoltre, a dirla tutta:
come si può coniugare la mission del Ministero della Salute, che vede l’evolvere
dei bisogni e la disponibilità di risposte adeguate ma costose, con la mission del
Ministero dell’Economia e delle Finanze, che vede l’evolvere di obiettivi di contrazione del debito e della spesa pubblica? La dimensione locale è perseguita in ogni
ambito globale per rispondere in modo più efficace ed efficiente alle istanze delle
popolazioni: sciocco pretendere una formula diversa.
Tuttavia, non si può neanche più accettare una divaricazione di sistemi di gestione tale da ingenerare le premesse ad una stessa differenziazione del diritto tra
i cittadini, a seconda che abbiano la fortuna di risiedere in una regione piuttosto
che in un’altra. Sistemi regionali che poi portano a differenze incomprensibili (e
inaccettabili) anche sul piano economicoNon devono esistere a livello sanitario cittadini finanziario, sia negli acquisti (le famose
a costi decuplicati da un azienda
di serie A e serie B , differenziati solo sulla base siringhe
all’altra del paese) che nei consumi (spedi appartenenza a Regioni diverse con una se energetiche e telefoniche a parità di
differente gestione sanitaria. strutture).
Vanno trovate soluzioni comuni, perché
dentro un sistema quello che succede in un ambito genera effetti in un altro; e
vanno diffuse le best practice senza se e senza ma, perché chi spreca non lo faccia
più e chi fa bene non si veda tagliare le risorse.
Tutto questo richiede una grande capacità di visione del sistema e una grande
capacità di governo a tutti i livelli, da quello centrale a quello del reparto, perché
l’etica non riguarda solo i tagli o meno alla spesa per la salute, ma anche i tentativi
seri di evitare gli sprechi.
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La Sanità che cambia
La salute per l’OMS non è mai stata solamente assenza di malattia. Ma oggi non è
neanche più solo uno stato di benessere fisico, psichico e sociale: la salute è pace,
sicurezza, sana alimentazione, educazione, reddito...
Al di là della credibilità o meno di queste definizioni, i sistemi sanitari si trovano
ad affrontare un altro aspetto del radicale cambiamento del loro oggetto di lavoro,
cioè la salute: si può curare una malattia anche se non si guarisce.
Il sistema sanitario, quindi, è caratterizzato da tali trend di invecchiamento e di
cronicizzazione delle malattie che non reggono più i vecchi modelli di cura: abbiamo
bisogno di generare dei percorsi di continuità nell’assistenza anche se eseguita da
soggetti diversi, e abbiamo bisogno di modificare radicalmente l’attuale modello di
welfare che è, sostanzialmente, a base burocratica.
L’esperienza relativa alle strutture che si occupano di dolore rappresenta un paradigma di riferimento per cogliere quali siano gli assett attorno ai quali governare il cambiamento della sanità. Si tratta di analizzare e realizzare percorsi di
continuità di cura tra ospedale e territorio,
La nostra sanità deve evolvere seguendo l’esempio
di modelli di integrazione sociosanitaria,
della realizzazione dei modelli a rete: tutti dei percorsi di continuità di cura realizzati nel caso
assett per i quali le strutture ospedaliere e
della Terapia del Dolore e delle Cure Palliative.
territoriali che si occupano di dolore hanno
dato importanti segnali di innovazione e di In queste ultime, Ospedali e territori si intrecciano
risultato.
in una rete (due per la precisione) efficiente
Stiamo parlando di situazioni classiche di
complessità dei bisogni e per affrontarle c’è e al servizio del cittadino.
bisogno di un approccio unitario ai problemi cui concorrono diversi ambiti professionali: strettamente sanitari (medici, infermieri, riabilitatori), di servizio sociale
professionale, di prestazioni socioassistenziali. Si tratta di rispondere in termini
integrati e coordinati a bisogni di salute, di autonomia della persona, delle capacità
di relazione, di rimozione dei danni; definendo progetti personalizzati, indicando
quali interventi e quali servizi attivare, come distribuire i compiti tra gli operatori,
verificando e valutando quanto viene svolto...
Una complessità enorme, che diventa gestibile nella misura in cui si segmenta il
bisogno e analogamente si segmenta la struttura di offerta: livelli diversi di bisogno
vanno affrontati in strutture di diversa capacità di risposta.
Definire le priorità per gestire e non subire questo processo di cambiamento è,
almeno teoricamente, estremamente semplice: individuare un settore in cui implementare modelli gestionali evoluti; programmare le azioni e gli interventi; definire
strutture, organizzazione e risorse umane necessarie; agire e misurare gli esiti.
Solo teoria? Osservando le reti delle strutture di Cure palliative, di Terapia del Dolore,
i modelli Hub&Spoke funzionanti possiamo dire che, come spesso accade, la realtà
suggerisce già le risposte alle nostre domande.
Una traiettoria per il cambiamento
Un sistema sostenibile, quindi, si deve occupare sia della propria efficacia (cioè:
saper curare) che della propria efficienza (cioè: far bastare le risorse disponibili).
In questo quadro, se siamo riusciti nel tempo, almeno mediamente, ad ottenere
buoni risultati di efficacia, siamo ancora indietro nell’ottenere buoni risultati di efficienza. Questo, probabilmente, dipende anche dalla scarsa capacità di generare
adeguati obiettivi.
Saper governare il cambiamento, oltre che di una grande capacità di visione del
futuro, necessita anche di una grande capacità di formulare e definire gli obiettivi
che il sistema deve raggiungere. Ma che deve raggiungere come sistema in tutte
le sue parti, non “mediamente”.
13
Visto che ci sono modelli funzionanti, vanno indagati i come e i perché questi modelli
funzionano, e vanno diffuse tali modalità dove le cose non hanno lo stesso livello
di efficacia e di efficienza.
La traiettoria del cambiamento, quindi, è fatta del futuro che si intravvede e dei passi
intermedi che si devono fare per portare tutti verso l’alto dei risultati di buone prassi
cliniche livellando i consumi di risorse verso il miglior rapporto costo/efficacia.
Bisogna ridurre la variabilità che ancor oggi si mantiene a livelli indifendibili, e per
questo si dovrebbero perseguire tre item che da sempre rappresentano la “spina
dorsale” di una corretta policy sanitaria: i sistemi sanitari, i modelli organizzativi e
i modelli professionali.
Ridurre la variabilità che esiste all’interno di un sistema significa, innanzitutto,
indagare e ridurre la variabilità all’interno dei suoi sottosistemi.
Lo spazio di organizzazione dei servizi all’interno di un sistema sanitario regionale
non può che essere esercitato all’interno di un quadro di linee nazionali: in questo
modo, la riduzione della variabilità all’interno dei sottosistemi porta a ridurre la
variabilità del sistema nel suo complesso.
Se la Legge 38/2000 ha dato un quadro di riferimento nazionale importante e comunemente condiviso, le azioni realizzate a livello di quei sistemi regionali che hanno
dato maggiori risultati in termini di efficacia clinica ed efficienza dei processi di
lavoro definiscono i driver per poter svolgere una corretta azione di benchmarking
e per porre le azioni - a livello di sistema - di riduzione della variabilità esistente.
In questo modo, inoltre, si generano le possibilità di creare, a livello centrale
come a livello locale, sistemi di controllo per governare il processo di livellamento
della variabilità e sviluppare l’innovazione del sistema senza generare future
variabilità.
A livello organizzativo, sull’esempio dato dalle
reti di Cure Palliative e Terapia del Dolore,
bisogna creare reti di patologie, riconoscere
l’importanza di centri di riferimento di eccellenza e
soprattutto coinvolgere i professionisti sanitari nel
cambiamento. Questi ultimi dovrebbero avere tutti
gli stessi obiettivi a livello nazionale rispettando nel
quotidiano precise regole organizzative che hanno
come base la medicina più che la burocrazia.
Sul piano organizzativo, mettere in rete i
centri che si occupano di determinate patologie crea le condizioni perché si riduca la
variabilità della pratica clinica inizialmente
all’interno di sottosistemi, siano essi individuati per prassi cliniche, o per aree geografiche, o per strutture di offerta, e poi nel
sistema nel suo complesso.
Generare modelli organizzativi Hub&Spoke,
riconoscere l’importanza dei centri di riferimento di eccellenza, definire livelli diversificati di accesso e cura per diversi livelli di
gravità della patologia: attraverso la realizzazione di modelli organizzativi innovativi, diventa possibile la segmentazione della
patologia per poter quindi ridurre la variabilità per stadi successivi e incrementali
della malattia.
In tutto questo, ovviamente, le comunità professionali giocano un ruolo fondamentale, perché in nessuna organizzazione è possibile generare il cambiamento se
questo non si veicola quotidianamente nelle prassi e nelle interrelazioni di lavoro
dei vari operatori sanitari.
Una buona capacità di governo richiede una grande capacità di ascolto delle comunità professionali in cui, quotidianamente, si applicano e si rispettano tanto gli obiettivi
di salute quanto il sistema di regole con le quali conseguire gli obiettivi di salute.
Solo all’interno delle comunità professionali che quotidianamente decidono cosa
e come fare per rispondere ad un bisogno di salute abbiamo modo e possibilità di:
14
• fare attenzione ad un ottimale uso dei farmaci anche come leva per contenere
le ospedalizzazioni;
• ridurre la variabilità delle pratiche cliniche mediando tra la qualità delle cure al
paziente e l’ottimizzazione dei costi
• dare un apporto clinico per un livellamento delle pratiche cliniche che non sia
concepito e definito solo con logiche burocratiche.
Troppo spesso, invece, tanto nella formazione delle regole del gioco (come, ad
esempio, la definizione degli standard ospedalieri) quanto nella quantificazione e
allocazione delle risorse (come, ad esempio, la definizione dei drg), c’è un eccesso di
burocrazia e/o un difetto di medicina che rende poi difficile il cambiamento sperato.
Ascoltarsi di più, costringendosi anche a modalità di lavoro impegnative (quali il
“modello del sacco a pelo”, coniato dal Ministro Lorenzin per arrivare ad importanti e
fondamentali atti di governo condivisi con le Regioni e non solo), può rappresentare
un primo passo per percorrere finalmente questa traiettoria.
15
KEY POINT documento 1
1
Le strutture sanitarie dedicate alla Terapia del Dolore e alle Cure Palliative hanno
una quota di posti letto riservata che non rientra nel numero assegnato per 1000
abitanti.
2
Nell’elenco di reti per patologia che prevedono l’integrazione tra attività ospedaliera
per acuti e post acuti e attività territoriale, è inclusa la rete che riguarda specificatamente la Terapia del Dolore.
3
Tenuto conto anche delle indicazioni provenienti dall’Unione Europea e nell’ottica del
miglioramento della vita delle persone malate di cancro, le reti oncologiche vanno
implementate dalle Regioni assicurando cure riabilitative e palliative.
4
Attraverso personale specializzato, va garantito anche un adeguato sostegno psicologico ai pazienti in terapia nelle strutture di Terapia del Dolore e Cure Palliative,
e alle loro famiglie.
5
È necessario potenziare, nella logica della continuità assistenziale, oltre alla rete
ospedaliera anche (e soprattutto) le strutture territoriali e il collegamento ospedaleterritorio. Va completata l’attivazione degli hospice da parte delle Regioni e l’accesso
alle Cure Palliative domiciliari specialistiche (come riportato nella legge 38/2010
e legge 39/1999).
16
I nuovi standard
ospedalieri
DOcumento 1
Il testo normativo
Regolamento del Ministero della Salute recante “definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”.
L’atto (del 21 luglio 2014) è stato definitivamente approvato, dopo alcune modifiche
di errori materiali, in Conferenza Stato Regioni il 13 gennaio 2015 ed è in corso di
pubblicazione in Gazzetta Ufficiale.
Con questo Regolamento si definiscono i requisiti che devono possedere le strutture ospedaliere al fine di ridurre la variabilità che oggi esiste nelle modalità di
erogazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera e di migliorare la qualità
dell’assistenza, la sicurezza delle cure e l’uso appropriato delle risorse utilizzando
di meno l’ospedale e di più forme alternative al ricovero ospedaliero.
Gli standard sono definiti partendo da una esplicita dichiarazione degli obiettivi da
raggiungere, e definiscono:
• le modalità con cui sono classificati gli ospedali (presidi di base, di primo e di
secondo livello),
• gli standard minimi e massimi di struttura per ogni singola disciplina o specialità
clinica,
• i volumi di attività e gli esiti attesi,
• gli standard generali di qualità e quelli organizzativi, strutturali e tecnologici
generali, oltre a quelli specifici per l’alta specialità,
• le reti ospedaliere, tra cui, per la prima volta, le reti per le Cure Palliative e la
Terapia del Dolore,
• la rete dell’Emergenza-Urgenza,
• la continuità assistenziale tra ospedale e territorio.
La dotazione di posti letto ospedalieri
La struttura dell’offerta ospedaliera rappresenta da sempre un indicatore di qualità
e di costo dell’assistenza sanitaria di un paese.
Per questo motivo il numero di posti letto ogni mille abitanti ha sempre rappresentato un indicatore universale per la valutazione delle politiche sanitarie, siano esse
nazionali che regionali.
Nel nostro paese questo indice è stato via via ridotto nel corso degli anni, non solo
per contenere la spesa ospedaliera, ma anche e soprattutto per spostare le cure
sul territorio, secondo indici di appropriatezza che l’ospedale, per certe patologie,
non può soddisfare.
Il regolamento fissa a 3,7 posti letto ogni mille abitanti il livello massimo dell’offerta
ospedaliera accreditata ed a carico del servizio sanitario di ogni regione, sia essa
un’offerta pubblica o privata, e in questo 3,7 sono compresi anche 0,7 posti letto
ogni mille abitanti da riservare alla riabilitazione e alla lungodegenza che fanno
seguito alla fase acuta di ricovero.
Il numero di posti letto ogni mille abitanti, inoltre, è un indicatore di equilibrio da
integrare con i tassi di ospedalizzazione, che non possono superare il numero di
160 ricoveri ogni mille abitanti, di cui 40 riservati a ricoveri diurni.
17
La riduzione dei posti letto viene anche corroborata da indicazioni che entrano nel
merito delle modalità con cui questa riduzione deve essere effettuata da parte
delle Regioni.
Innanzitutto, la riduzione dei posti letto che esorbitano il limite imposto dalla normativa deve essere fatta almeno per il 50% del totale a carico degli ospedali pubblici e
attraverso la soppressione di unità operative complesse (cioè, detto brutalmente:
meno posti da primario). Si tratta di un’indicazione stringente e coraggiosa, che
riconosce che molta spesa pubblica è inefficace rispetto agli obiettivi di salute che
devono essere perseguiti.
In secondo luogo, il conteggio dei posti letto deve tener conto della mobilità dei
pazienti tra le regioni, per cui viene aumentato o diminuito a seconda che la regione
abbia un saldo attivo o passivo di mobilità (più pazienti extra-regionali in entrata
dei pazienti regionali in uscita o viceversa).
Infine, ed è quello che più interessa osservare del servizio sanitario nazionale a 5
anni dalla Legge 38/2010, si sottolinea che all’interno dei 3,7 posti letto ogni mille
abitanti, non vanno considerati i letti delle
Sono considerati equivalenti ai posti letto ospedalieri strutture sanitarie che svolgono specifica
e, conseguentemente, rientranti nella relativa attività assistenziale per le Cure Palliative e
del Dolore. Questo significa che i
dotazione, per mille abitanti, i posti di residenzialità lalettiTerapia
dedicati alle Cure Palliative e alle Terapia
presso strutture sanitarie territoriali, comunque del Dolore non rientrano nei piani regionali
classificate e denominate... ad eccezione dei posti di ristrutturazione e riduzione dell’offerta
ospedaliera, e che la programmazione represso: le strutture sanitarie con specifica finalità gionale possa dedicarsi alla creazione delassistenziale di cui alla legge 15 marzo del 2010, la rete Terapia del Dolore secondo i dettami
Legge 38/2010 e dei relativi atti/regon.38 per le Cure Palliative e la Terapia del Dolore... della
lamenti attuativi successivi.
Con la definizione degli standard ospedalieri e con i suddetti limiti predefiniti, si
costringono i sistemi sanitari regionali a ridurre i posti letto ospedalieri, riducendo il
numero dei ricoveri inappropriati a favore di una ridistribuzione della spesa sanitaria
verso forme più consone e meno costose di cura (in questo, si veda anche l’elenco
dei DRG “a rischio di inappropriatezza”). Inoltre, si qualifica anche la dotazione di
questi posti letto, differenziando la struttura dell’offerta non solo tra ricoveri ordinari
e ricoveri diurni, ma anche tra letti destinati a particolari attività assistenziali, tra
le quali le Cure Palliative e la Terapia del Dolore.
Le reti di patologia
Le reti nascono per favorire l’integrazione, sia in senso orizzontale, tra i professionisti che si occupano di una determinata patologia, sia in senso verticale, per garantire
l’integrazione tra ospedali piccoli e grandi, tra gli ospedali e i livelli istituzionali da
cui dipendono (Regione, Governo nazionale).
Le reti, quindi, esistono a più livelli e hanno diversi gradi di complessità da gestire
per garantire il coordinamento e, di conseguenza, i risultati attesi.
Il coordinamento in senso professionale si gioca in modo via via più complesso se
la relazione è tra professionisti dentro una UO, se è tra professionisti di diverse
UUOO, o se è tra professionisti di diverse strutture ospedaliere.
Allo stesso modo, nella filiera istituzionale, il coordinamento delle attività svolte diventa più complesso se si tratta di lavorare all’interno di un’azienda, tra più aziende,
tra regioni e tra queste e governo centrale.
18
Negli ultimi anni abbiamo assistito ad una fortissima crescita delle reti: ogni programmazione regionale ne è stata coinvolta, e possiamo dire che, in sintesi, è in
atto un forte processo di formalizzazione se non, addirittura, di istituzionalizzazione
delle reti di patologia.
Nell’elenco, la previsione della rete per la
Terapia del Dolore nel quadro normativo dà
significato e forza a quanto fin qui svolto dai
professionisti, dalle UUOO, dagli ospedali e
dalle Regioni che hanno legiferato in materia.
Il documento sottolinea altresì l’importanza
del miglioramento della qualità della vita dei
pazienti oncologici attraverso terapie riabilitative e Cure Palliative ma anche sostenendo psicologicamente le famiglie.
Nell’ambito dell’implementazione delle reti
oncologiche, le Regioni considerano la necessità di
migliorare la qualità della vita delle persone malate
di cancro, assicurando loro cure riabilitative e Cure
Palliative anche in ambito pediatrico. In coerenza
con gli atti di indirizzo dell’Unione Europea, presso i
centri di oncologia deve essere assicurato adeguato
sostegno psicologico ai pazienti e ai loro familiari,
individuando specifici percorsi di accompagnamento a
cura di personale specializzato.
La continuità ospedale-territorio
Nel Patto per la Salute troviamo grande enfasi sul tema della continuità delle cure
tra ospedale e territorio.
Si sa che un ricovero ripetuto è non solo indice di una cattiva cura, ma è anche
sinonimo di grande spreco di risorse, dati gli alti costi che si devono sopportare
per il mantenimento e la gestione di una struttura ospedaliera. Questo va evitato
attraverso la riorganizzazione sia del lavoro in ospedale che dei percorsi di lavoro
che riguardano gli operatori sanitari del territorio.
Riorganizzare gli ospedali e potenziare la medicina del territorio richiede di creare
una rete d’assistenza molto più efficiente e capillare ed evitare il sovraffollamento
dei grandi ospedali. Infatti, l’ingolfamento delle attività in ospedale è soprattutto dovuta ad una cattiva se non ad una mancata organizzazione delle strutture territoriali,
spesso carenti e non organizzate in rete.
In attuazione della legge n.38/2010 e per il
Questo risulta particolarmente importante
nel caso del paziente che necessita di pre- completamento della legge n.39/1999, al fine di
stazioni di cui alla Legge 38/2010, le quali assicurare lo sviluppo dell’assistenza domiciliare
vanno assicurate non solo a livello ospedaliero ma anche a domicilio e negli hospice. palliativa specialistica, le regioni completano
In questo, il regolamento ha voluto dare l’attivazione degli hospice e assicurano sul territorio
una definizione di strutture intermedie tra
l’accesso alle Cure Palliative domiciliari specialistiche.
l’assistenza ospedaliera e l’assistenza territoriale, identificandola come una struttura sanitaria a valenza territoriale di ricovero
e di assistenza, anche basata su moduli diversificati (ad esempio: l’ospedale di
comunità).
La complessità è enorme. Basti considerare che il paziente (o la sua famiglia) si
trova ad interagire con medici di famiglia (o pediatri di libera scelta, nel caso di
minori), con medici specialisti, con infermieri, con operatori che svolgono attività
sanitarie e non a domicilio, in strutture ambulatoriali e residenziali, in ospedali
come in strutture sociosanitarie.
Per questo la continuità delle cure deve tener conto della caratteristiche del paziente, di come far circolare le informazioni, di come dare seguito alle varie fasi della
cura nei diversi luoghi in cui si attua.
Anche in questo caso, si tratta di una vera e propria rivoluzione, di cui già abbiamo
esperienze e prassi che vanno divulgate, come ad esempio nelle strutture sanitarie
per le Cure Palliative e la Terapia del Dolore.
19
KEY POINT documento 2
1
Regioni e aziende sanitarie devono rispettare quanto definito nell’Intesa StatoRegioni del 19 febbraio 2015 riguardo alle modalità e i termini per adottare criteri e
requisiti di accreditamento istituzionale. Sono definiti anche i requisiti e le modalità
di funzionamento degli “organismi tecnicamente accreditanti”.
2
Otto sono i criteri da rispettare per l’accreditamento e questo vale anche per le
strutture che erogano Cure Palliative e Terapia del Dolore.
3
Gli ultimi due criteri riguardano le modalità con cui si chiede miglioramento della
qualità, innovazione nei processi di lavoro e programmi per l’umanizzazione e la
personalizzazione delle cure; tali criteri non sono mai abbastanza detti e scritti
soprattutto quando si tratta di Cure Palliative e Terapia del Dolore.
4
Entro il 31 ottobre 2015 bisogna realizzare l’adeguamento e l’accreditamento; in
particolare sono necessari 12 mesi per l’adeguamento regionale, ossia la strutturazione della rete delle Cure Palliative e della rete di Terapia del Dolore e 24 mesi per
l’adeguamento da parte delle aziende sanitarie, con la realizzazione delle reti locali.
5
L’organismo tecnicamente accreditante è un terzo soggetto (esterno quindi alle
strutture pubbliche o private) e deve operare nel rispetto del principio di imparzialità e trasparenza.
20
L’accreditamento
DOcumento 2
Il testo normativo
Intesa tra il Governo e le Regioni in materia di adempimenti relativi all’accreditamento delle strutture sanitarie.
Approvata il 19 febbraio 2015.
Le intese tra Stato e Regioni sono atti che hanno valenza coercitiva per favorire una
certa armonia tra le rispettive legislazioni (sia in senso verticale, tra Stato e Regione,
che in senso orizzontale, tra regioni diverse) di modo da avere visioni, posizioni e
obiettivi comuni. Questa volontà delle istituzioni si è resa improcrastinabile alla
luce delle grandi differenze che si sono registrate a valle di percorsi normativi molto
diversificati da parte delle Regioni.
L’Intesa Stato-Regioni del 19 febbraio 2015 L’accreditamento istituzionale delle strutture
definisce non solo le modalità e i termini che sanitarie rappresenta un qualificato strumento
Regioni e le aziende sanitarie devono rispettare per adottare criteri e requisiti di accredi- di selezione dei soggetti erogatori di servizi
tamento istituzionale, ma definisce anche i e/o prestazioni caratterizzato dalla necessaria
requisiti e le modalità di funzionamento degli “organismi tecnicamente accreditanti”, corrispondenza ad una serie di requisiti tecnici che
cioè degli organismi deputati a valutare e sono direttamente correlati ai livelli di qualità attesi,
riconoscere la presenza dei requisiti per le
strutture che richiedono l’accreditamento. nonché dalla temporaneità del riconoscimento
Si tratta di un atto che fa seguito ad una di adeguatezza agli stessi, che richiede un sistema
precedente Intesa Stato-Regioni del
strutturato di verifiche e di controlli periodici.
20.12.2012.
L’accreditamento
L’accreditamento è uno strumento giuridico che, attraverso la definizione di requisiti di struttura, tecnologici e organizzativi, garantisce i cittadini sulla qualità delle
strutture sanitarie deputate ad erogare prestazioni e servizi in nome e per conto del
servizio sanitario nazionale. Senza il possesso di tali requisiti, le strutture sanitarie,
siano esse pubbliche o private, non possono svolgere attività sanitarie.
In questo modo, le regioni selezionano i soggetti erogatori di prestazioni, verificando la corrispondenza ad una serie di requisiti che sono direttamente correlati alla
qualità che i servizi devono avere.
Sono otto i capitoli attraverso i quali si snodano i requisiti per l’accreditamento
(vedi BOX).
Criteri per l’accreditamento
(Cronoprogramma di cui all’Intesa Stato Regioni)
1 Attuazione di un sistema di gestione delle strutture sanitarie
2 Prestazioni e servizi
3 Aspetti strutturali
4 Competenze del personale
5Comunicazione
6 Appropriatezza clinica e sicurezza
7 Processi di miglioramento ed innovazione
8Umanizzazione
21
Per poter erogare prestazioni in ambito Cure Palliative e Terapia del Dolore, le strutture devono innanzitutto avere un sistema di gestione, cioè devono:
• avere capacità di programmare e organizzare le attività, adottando un piano
strategico con la definizione di obiettivi basati sull’analisi dei bisogni, un piano
annuale di attività e procedure e indicatori
Nell’ambito delle Cure Palliative e Terapia del Dolore per verificare quanto viene fatto rispetto ai
vanno realizzate reti assistenziali per il paziente programmi;
• sviluppare il modello delle reti assistenziali;
adulto e pediatrico in attuazione della • avere un piano di individuazione delle
legge 15 marzo 2010 n.38 “Disposizioni responsabilità;
• avere sistemi informativi strutturati,
per garantire l’accesso alle Cure Palliative strumenti di valutazione della qualità del
e alla Terapia del Dolore”. lavoro svolto e dei suoi risultati, modelli
di prevenzione e gestione dei disservizi.
Vengono anche date indicazioni abbastanza stringenti per le prestazioni e i servizi,
con riguardo alla documentazione formale, ai protocolli, alle linee guida che definiscono le tipologie di prestazioni e di servizi, le modalità di eleggibilità e presa in
carico dei pazienti, la continuità assistenziale, il monitoraggio e la valutazione, e
le modalità di gestione della documentazione sanitaria.
Dopo la descrizione degli aspetti strutturali, delle competenze del personale, e delle
modalità di comunicazione interna ed esterna, un importante capitolo è dedicato
all’appropriatezza clinica e alla sicurezza.
All’interno di questo 6° criterio per l’accreditamento, ci sono indicazioni e requisiti
importanti quali:
• l’approccio alla pratica clinica secondo evidenze, tramite la presenza di documentazione formale per il rispetto dell’EBM, accesso e aggiornamento dei regolamenti
interni e delle linee guida, il coinvolgimento del personale e la valutazione di
efficacia e appropriatezza delle prestazioni;
• la promozione e i programmi per la sicurezza e la gestione dei rischi e eventi
avversi;
• le strategie sistematiche di comunicazione, formazione e sviluppo delle competenze del personale.
Gli ultimi due criteri riguardano le modalità con cui si chiede da una parte di garantire
processi di miglioramento della qualità e di innovazione nei processi di lavoro, e
dall’altra di garantire programmi per l’umanizzazione e la personalizzazione delle
cure, criteri che, soprattutto quando si tratta di Cure Palliative e Terapia del Dolore,
non sono mai abbastanza detti e scritti.
Il percorso per le strutture
Un aspetto fondamentale dell’Intesa, oltre ai criteri per ottenere l’accreditamento,
sta nei tempi che vengono dettati per adeguare le normative interne: entro la data
del 31 ottobre 2015, infatti, devono essere adeguati i manuali di accreditamento
delle Regioni.
C’è infatti una tempistica specifica per le Regioni e per le aziende sanitarie per l’adeguamento sui criteri e requisiti dell’accreditamento. In particolare, al punto 1.2.3
(“Realizzazione di reti di Cure Palliative e di Terapia del Dolore per il paziente adulto
e pediatrico in attuazione della legge 15 marzo 2010, n. 38”), dalla data di recepimento regionale dell’Intesa (come detto, al massimo entro il 31 ottobre), ci sono:
• 12 mesi per l’adeguamento regionale, ossia la strutturazione della rete delle Cure
Palliative e della rete di Terapia del Dolore;
22
4 mesi per l’adeguamento da parte delle aziende sanitarie, con la realizzazione
2
delle reti locali.
In questo modo, il legislatore, sia a livello nazionale che a livello regionale, rende
coerente tutto il sistema, negando situazioni non normate in cui chiunque, per
far fronte ad un problema, poteva creare situazioni di servizio ad hoc, incapaci di
fare rete con il resto del sistema e, soprattutto, consumando risorse senza poter
monitorare e valutare la qualità di questi servizi.
Le reti Cure Palliative e le reti Terapia del Dolore devono avere ben definiti e determinati requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi per poter erogare, attraverso
le proprie strutture, servizi e attività sanitarie.
Sembra normale, ma è una rivoluzione.
•
Il percorso per gli organismi “accreditanti”
L’Intesa sancisce le modalità con cui individuare e, di seguito, far funzionare l’organismo deputato a verificare la presenza dei requisiti per l’accreditamento delle
strutture sanitarie.
Tali indicazioni sono l’esito di un lavoro di analisi di quanto sinora fatto in 15 regioni,
approfondendo norme, caratteristiche degli organi accreditanti e loro funzioni e
compiti.
Pur riconoscendo una certa differenza tra le soluzioni fin qui adottate dalle Regioni, è
stata rilevata una certa omogeneità nell’individuazione di un soggetto che valuta i Il giudizio tecnico di accredibilità riguarderà sia
requisiti in modo sufficientemente “auto- le strutture private... che le strutture facenti capo
nomo” da chi richiede l’accreditamento e da
chi lo concede. Di conseguenza, si sancisce direttamente alla pubblica amministrazione.
che l’organismo accreditante è “esterno” e Alla luce di ciò, è indispensabile che l’organismo
possiede modalità di lavoro “predefinite”,
tecnicamente accreditante sia un terzo soggetto
puntualmente descritte nell’Intesa.
ed operi nel rispetto del principio di imparzialità
Viene anche descritta la normativa di riferimento per l’organizzazione degli organismi e trasparenza...
accreditanti, facendo riferimento a norme ISO e a documenti internazionali.
L’auspicio finale dell’Intesa è che nel tempo tali organismi tendano ad una sempre
maggiore omogeneità di valutazione sull’intero territorio nazionale.
23
DOcumento 3
NUOVE CODIFICHE DI
PRESTAZIONI SPECIALISTICHE
AMBULATORIALI
DRG AD ALTO RISCHIO DI NON
APPROPRIATEZZA IN REGIME
DI DEGENZA ORDINARIA
Allegati al DPCM 23 aprile 2008 per la definizione dei nuovi Livelli Essenziali di
Assistenza erogati dal Servizio sanitario nazionale, ritirato a seguito dei rilievi della
Corte dei Conti.
Attualmente, alcuni degli allegati di tale DPCM sono diventati parte integrante del
nuovo Decreto sui LEA in discussione fra il Governo e le Regioni: stiamo parlando
delle Prestazioni specialistiche ambulatoriali e dei DRG cosiddetti “inappropriati”.
Codici di prestazioni ambulatoriali
I Codici di prestazioni ambulatoriali sono un aggiornamento continuo che il regolatore pubblico fa di questo importante strumento di indirizzo e di controllo delle
attività specialistiche.
Infatti, come risaputo, pur in una veste formale e “burocratica”, gli strumenti devono essere continuamente modificati per rispettare i cambiamenti e le novità che
vengono continuamente generate dalla ricerca così come nelle prassi cliniche, nella
scoperta di nuovi farmaci e nella produzione di nuovi dispositivi medici.
Per quanto riguarda il trattamento del dolore nell’ultimo mese sono stati inseriti 6
nuovi codici di prestazioni di seguito elencati:
03.91.1:Posizionamento e rifornimento catetere epidurale, utilizzabile per codificare il posizionamento e fino a 10 rifornimenti di pompa esterna, port
o impiantabile
03.91.2: Rifornimento in paziente portatore di catetere epidurale
03.92: Iniezione di altri farmaci nel rachide
03.93.1: Controllo e programmazione neurostimolatore spinale
03.96.1: Blocco faccette articolari
04.81.2: Iniezione nervo periferico incluso intercostale, escluso Gasser, ma ora
inclusi tutti i nervi periferici, paravertebrale, trigger point
Per quanto riguarda il codice 03.96.1 (“Blocco faccette articolari”), probabilmente
verranno apportate delle variazioni poiché c’è un errore da verificare.
24
DRG ad alto rischio di inappropriatezza
I DRG (diagnoses related group), gruppi di diagnosi relativa, sono la modalità con
cui si classificano le attività di ricovero ospedaliero. Secondo una definizione unanimemente accettata, il DRG è un sistema che permette di classificare tutti i pazienti dimessi da un ospedale (ricoverati in regime ordinario o day hospital) in
gruppi omogenei per assorbimento di risorse impegnate (isorisorse). Tale aspetto
permette di quantificare economicamente tale assorbimento di risorse e quindi
di remunerare ciascun episodio di ricovero, assegnando ad ogni DRG una relativa
tariffa. Una delle finalità del sistema, quindi, è anche quella di controllare e contenere la spesa sanitaria.
Gli ultimi aggiornamenti ministeriali, evidenziano che nella lista dei DRG ad alto
rischio di inappropriatezza ne è stato inserito anche uno (243 “Affezioni mediche
del dorso-eccetto urgenze”) che spesso si compone di molte delle prestazioni in
tema di trattamento del dolore fatte in regime di ricovero ordinario.
Questo DRG viene utilizzato, oltre che per gli impianti, anche per i cateteri, le epiduroscopie, e altro.
Questo significa che molti ricoveri ordinari fatti nelle strutture di terapia del dolore
potrebbero risultare inappropriati (visto che questo DRG è sovente utilizzato in TD).
Quando si parla di “DRG ad alto rischio di inappropriatezza” significa che in questi
DRG c’è un forte rischio che il ricovero ospedaliero sia stato deciso per un problema
medico chirurgico che probabilmente poteva essere trattato in maniera diversa,
cioè ambulatorialmente o dal medico sul territorio o in una struttura intermedia
o addirittura a casa del paziente. In questo caso, quindi, se non c’è una giusta e
oggettiva spiegazione che certifica che quel ricovero andava fatto, il regolatore
non riconosce, alla struttura ospedaliera che ha fatto il ricovero, il rimborso per la
prestazione effettuata.
Elencare i “DRG a rischio di inappropriatezza” significa quindi “avvisare” gli operatori
che quando ricoverano i pazienti con la diagnosi prevista da quei DRG, si sottopongono ad un controllo quasi certo delle autorità competenti e dovranno essere in
grado di “giustificare il perché di quel ricovero”.
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www.pharmastar.it
Questo progetto editoriale
è stato realizzato grazie al contributo
educazionale incondizionato di