Anno XIV, n. 56 settembre 2010 Tariffa Associazioni senza scopo di lucro: “Poste Italiane Spa - Spedizione in abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (conv. In L. 27/02/2004 n° 46) art. 1 - comma 2 DCB Milano quadrimestrale di informazione e attualità sulla Sindrome di Rett In caso di MANCATO RECAPITO restituire al CLR di COMO per la restituzione al mittente previo pagamento resi SPECIALE CONVEGNO SIENA 2010 Facciamo il punto sulla malattia RICERCA SCIENTIFICA L’UNIONE FA LA FORZA Il progetto di ricerca sulle cellule staminali riceve il finanziamento del Ministero Tutte le iniziative regionali a favore dell’AIR AIR è iscritta alle ONLUS (associazione non lucrativa di attività sociale) aderente alla R.S.E. (Rett Syndrome Europe) Sommario ViviRett n. 56 settembre 2010 3 Inforett 33 4 LETTERA DEL PRESIDENTE Cari associati Lettere dai genitori RICERCA SCIENTIFICA Il Ministero della Salute sceglie di finanziare la Sindrome di Rett tra 246 malattie genetiche 35 L’UNIONE FA LA FORZA Iniziative a favore dell’AIR 40 ASSOCIAZIONE Nome per nome tutti i responsabili regionali dell’Associazione a cui rivolgersi per qualsiasi informazione Il contatto giusto... la risposta giusta 7 10 12 13 15 18 23 26 31 CONVEGNO SIENA 18-19-20 GIUGNO 2010 Vent’anni dopo Identificazione del gene MECP2 Produzione di cellule neuronali da fibroblasti riprogrammati di pazienti con Sindrome di Rett: una tecnologia innovativa per testare strategie terapeutiche Studio delle variazioni epigenetiche in pazienti con Sindrome di Rett: confronto tra i diversi gruppi di mutazioni L’epilessia nella Sindrome di Rett La Sindrome di Rett è potenzialmente reversibile: in Versilia la prima sperimentazione al mondo di somministrazione di IGF1 in sei bambine con la forma classica Respirazione e Sindrome di Rett Disturbi muscoloscheletrici e approccio riabilitativo Risultati del questionario per la Sindrome di Rett in adolescenza e in età adulta Direttore responsabile: Marinella Piola - Lucia Dovigo Redazione: Lungadige Matteotti 13 - 37126 Verona e-mail: [email protected] Tel. 339.8336978 - www.airett.it Editore: AIR (Associazione Italiana Rett) Onlus V.le Bracci, 1 - Policlinico Le Scotte Siena Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 392 del 5 luglio 1997 Tariffa Associazioni senza scopo di lucro: “Poste Italiane Spa - Spedizione in abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (conv. In L. 27/02/2004 n° 46) art. 1 comma 2 - DCB Milano Stampa: Tipografia Valsecchi - Erba ViviRett - Periodicità quadrimestrale Calendario per la ricezione del materiale per la pubblicazione sulla rivista (articoli, relazioni. fotografie, lettere alla redazione): 1° numero: materiali entro il 15/03 (uscita aprile-maggio) 2° numero: materiali entro il 15/06 (uscita luglio-agosto) 3° numero: materiali entro il 15/10 (uscita novembre-dicembre) •Ricezione materiale in formato digitale: [email protected] • Ricezione materiale cartaceo: Lucia Dovigo - Lungadige Matteotti 13 37126 Verona • Cell. 339.8336978 2 41 42 SINdrome di rett da leggere e da vedere Le pubblicazioni consigliate dall’associazione per interpretare e capire la malattia 43 NUMERI UTILI Presidi di rete e centri di riferimento 44 PER ASSOCIARSI ALL’AIR Consiglio direttivo AIR Presidente: Lucia Dovigo Dell’oro Vicepresidente: Nicola Sini Consiglieri: Ines Bianchi Mauro Ricci Aldo Garzia Claudio Roveroni Michele Marrapodi Collegio Revisori: Presidente: Giovanni Ampollini Revisori: Andrea Vannuccini Giovanni Riva Commissione Scientifica Prof. Budden-USA (Pediatra) Prof. Becchetti (Chirugo Ortopedico) Prof. Bruschettini (Pediatra) Prof. Canevini (Neuropsichiatra) Prof. Cioni (Neuropsichiatra) Prof. Fabio (Psicologa) Dott. Fiumara (Pediatra) Prof. Godall-USA (Fisiatra) Prof. Guerrini (Neuropsichiatra) Dott. Hayek (Neuropsichiatra) Dott. Pini (Neuropsichiatra) Prof. Portinaro (Chirurgo ortopedico) Dott. Pizzorusso (Genetista) Prof. Renieri (Genetista) Dott. Rodocanachi (Neurologa/fisiatra) Dott. Russo (Genetista) Dott. Senez-Francia (Nutrizionista) Prof. Veneselli (Neuropsichiatra) Prof. Zappella (Neuropsichiatra). INFORMAZIONI UTILI Quote associative GENITORI: Validità quota associativa: dal 01/01 al 31/12 di ogni anno Rinnovo quota associativa: come da Statuto entro il 28 febbraio di ogni anno. Il pagamento della quota associativa compete al genitore associato che ha diritto a: • Ricevere con cadenza quadrimestrale la rivista ViviRett; • Partecipare ai corsi promossi dall’AIR; • Partecipare con sconti speciali a convegni e seminari; • Acquistare con sconti speciali i libri tradotti dall’AIR; • Votare per l’elezione del nuovo CD con cadenza triennale. Per iscriversi all’AIR (Associazione Italiana Rett) Onlus compilare il modulo pubblicato in fondo alla rivista è possibile sia utilizzare il bollettino di Conto Corrente Postale allegato a questo numero di ViviRett, che il Bonifico Bancario per effettuare tutti i versamenti di contributi volontari e quote associative. • BONIFICO BANCARIO: Banca Popolare di Novara Ag. Turbigo (MI) IBAN IT 70 A 05608 33940 0000 0000 2000 intestato ad “AIR (Associazione Italiana Rett) ONLUS Via Trento, 7 20029 Turbigo (MI)” • BOLLETTINO DI C/C POSTALE: C/C n: 10976538 intestato ad “AIR Viale Bracci, 1 - 53100 Siena” Per destinare il “5 per mille” alla nostra associazione il codice fiscale è il seguente: 92006880527 vivirett 56/2010 Inforett Che cos’è la Sindrome di Rett? La Sindrome di Rett è una malattia dello sviluppo neurologico che si manifesta prevalentemente nei primi due anni di vita. La malattia nella sua forma più classica riguarda solo le bambine e si colloca in un rapporto di 1/10.000 e 1/15.000. La quasi totalità dei casi è sporadica, tuttavia è stato riferito qualche raro caso familiare. L’identificazione della Sindrome di Rett come un distinto fenotipo, si deve all’esperienza clinica del professore austriaco Andreas Rett più di vent’anni fa. Una recensione sulla malattia eseguita dallo svedese Bengt Hagberg fu pubblicata nel 1983 su un giornale di neurologia inglese. L’articolo forniva una rassegna di 35 casi. La documentazione clinica, nuovi dati biochimici, fisiologici e genetici furono presentati a Vienna durante una conferenza nel 1984. Da allora, l’interesse per la malattia si è accresciuto, favorendo familiarità utile per la diagnosi e la divulgazione scientifica, fondamentale per successive ricerche. Fino al settembre 1999, la diagnosi della SR si basava esclusivamente sull’esame clinico. Da allora viene confermata, in circa l’ottanta per cento dei casi, dalla genetica molecolare (MeCP2). In seguito sono stati identificati altri due geni responsabili della malattia, CDLK e FOXG1. diagnosi della Sindrome di Rett Diagnosticare la Sindrome di Rett significa riscontrare queste caratteristiche: 1. periodo prenatale e postnatale apparentemente normale 2. sviluppo psicomotorio apparentemente normale nel corso dei primi sei mesi - quattro anni 3. misura normale della circonferenza cranica alla nascita con rallentamento della crescita del cranio tra i sei mesi e i quattro anni di vita 4. perdita dell’uso funzionale delle mani tra i sei e i trenta mesi, associato a difficoltà comunicative e ad una chiusura alla socializzazione 5. linguaggio ricettivo ed espressivo gravemente danneggiati, ed evidente grave ritardo psicomotorio 6. comparsa dei movimenti stereotipati delle mani; serrate, strofinate, portate alla bocca 7. aprassia della deambulazione e aprassia - atassia della postura tra i dodici mesi e i quattro anni 8. la diagnosi rimane dubbia tra i due e i cinque anni. Gli stadi clinici della Sindrome di Rett Fase 1 Tra i 6 e i 18 mesi. Durata: mesi Rallentamento e stagnazione dello sviluppo psicomotorio fino a quel momento normale. Compare disattenzione verso l’ambiente circostante e verso il gioco. Sebbene le mani siano ancora usate in maniera funzionale, irrompono i primi sporadici stereotipi. Rallenta la crescita della circonferenza cranica. Fase 2 Da 1 ai 3 anni. Durata: settimane, mesi Rapida regressione dello sviluppo, perdita delle capacità acquisite, irritabilità, insonnia, disturbo dell’andatura. Compaiono manifestazioni di tipo autistico, perdita del linguaggio espressivo e dell’uso funzionale delle mani accompagnata dai movimenti stereotipati, comportamenti autolesivi. La regressione può essere improvvisa o lenta e graduale. vivirett 56/2010 Miriana Fase 3 Stadio pseudo stazionario. Durata: mesi, anni Dopo la fase di regressione, lo sviluppo si stabilizza. Diminuiscono gli aspetti di tipo autistico e viene recuperato il contatto emotivo con l’ambiente circostante. Scarsa coordinazione muscolare accompagnata da frequenti attacchi epilettici. Fase 4 All’incirca dopo i 10 anni. Durata: anni Migliora il contatto emotivo. Gli attacchi epilettici sono più controllabili. La debolezza, l’atrofia, la spasticità e la scoliosi impediscono a molte ragazze di camminare, anche se non mancano le eccezioni. Spesso i piedi sono freddi, bluastri e gonfi a causa di problemi di trofismo. L’ AIR (Associazione Italiana Rett) L’AIR dal 1990 si pone come obiettivi da una parte quel- lo importante/fondamentale di promuovere e finanziare la ricerca genetica per arrivare quanto prima ad una cura, dall’altro quello alquanto necessario di sostenere la ricerca clinica - riabilitativa, per individuare soluzioni alle numerose problematiche che un soggetto affetto da Sindrome di Rett si trova quotidianamente ad affrontare. A tal fine oltre che finanziare mirati progetti di ricerca supporta la formazione di medici e terapisti presso centri per la SR all’avanguardia a livello internazionale ed è impegnata alla creazione in Italia di centri di riferimento specializzati nella SR per la diagnosi, il check up e la stesura di un adeguato programma di riabilitazione e cura della sintomatologia. E’ membro della RSE (Rett Syndrome Europe), promuove convegni a livello internazionale. E’ un importante punto di riferimento e di contatto per famiglie con ragazze affette da Sindrome di Rett, aggiorna sulle novità riguardanti la malattia attraverso la rivista “ViviRett”, ad uscita quadrimestrale, e tramite il proprio sito internet. Mette a disposizione degli associati, esperti per aiutarli nel trovare soluzioni a problematiche sanitarie/assistenziali/ scolastiche. 3 Lettera del presidente Cari associati, Lettere dai genitori in questo numero vorrei lasciare spazio ad alcune testimonianze di mamme presenti al nostro Convegno, tenutosi nel giugno scorso a Siena, considerato che la maggior parte del contenuto di queste lettere e le sensazioni provate sono quanto io stessa avrei voluto scrivere. Sempre riguardo ai festeggiamenti del ventennale AIR, troverete anche una dettagliata e bella relazione da parte della Prof. Edvige Veneselli del comitato Scientifico. Desidero comunque ringraziare di cuore tutti quanti hanno collaborato alla buona riuscita dell’evento: medici, terapisti, sostenitori, sponsor e infine Gigliola Cinquetti, che ci ha regalato un bellissimo momento di musica, tanto apprezzato dai partecipanti ma soprattutto dalle nostre bimbe. In questo numero troviamo le interessanti relazioni del convegno, la maggior parte delle quali si riferiscono a studi effettuati anche con il contributo della nostra associazione; inoltre, con grande piacere, Vi comunico che, come vedrete a pagina 38, il Ministero della Salute ha concesso un importante finanziamento al gruppo della professoressa Alessandra Renieri per il progetto sulle “cellule staminali” nel quale sin dall’inizio la nostra Associazione ha creduto e ha contribuito a finanziare. Pubblichiamo sempre con piacere i resoconti di alcune delle numerose attività di raccolta fondi nelle varie Regioni: è grazie a queste iniziative che possiamo far conoscere l’AIR, le nostre bimbe e raccogliere i fondi necessari per sostenere i progetti associativi. Vi anticipo che nuove iniziative e progetti sono allo studio e spero di poterVi ampiamente relazionare nel prossimo numero di ViviRett. A breve inseriremo sul sito i gadgets natalizi; per questo invito tutti a consultarlo confidando nell’impegno di ogni associato. Ricordo a tutti gli associati che non hanno ancora versato la quota associativa per l’anno in corso di provvedere quanto prima è anche attraverso questo piccolo contributo che l’Associazione può svilupparsi. Augurandovi una buona lettura Vi invio un caloroso saluto. Lucia Dovigo 4 Sono Franca, la mamma di Lara, una ragazza di ventiquattro anni. Non sono solita scrivere sul giornalino, ma questa volta ho voluto farlo per un’occasione particolare: i vent’anni della nostra Associazione. L’idea mi è venuta dopo il Congresso di Siena per la forte emozione che mi ha lasciato. Vedere tanti genitori, bambine ragazze e ormai qualche donna mi ha fatto realizzare quanto tempo sia passato. Io sono stata una dei soci fondatori dell’Associazione nel 1990. Allora si chiamava ANGBSR e cioè Associazione Nazionale Genitori Bambine Sindrome Rett. Una sigla difficile da pronunciare e forse anche da ricordare. E’ stato un evento storico, perché ha permesso a noi genitori di costituirci in un gruppo e darci quel senso di appartenenza alla condivisione di un grande problema comune. Ci siamo sentiti più forti e abbiamo iniziato il cammino della presa in carico della malattia. Lo stimolo a fondare l’Associazione ci è stato dato dal mitico Ospedale di Siena con altrettanti mitici dottor Hayek e dottor Zappella, che da sempre si sono occupati di Sindrome di Rett. Ora non posso che ringraziarli, perché senza la loro spinta probabilmente l’Associazione si sarebbe certo costituita, ma più in là nel tempo. Successivamente il nome è cambiato e si è trasformato in AIR, ma gli obiettivi dell’associazione sono rimasti gli stessi, cioè occuparsi della malattia e sostenere le famiglie, però si sono ampliati gli interventi e moltiplicati gli impegni. Ora non c’è più solo l’ospedale di Siena, se ne sono aggiunti altri, così come ci sono nuovi medici interessati e impegnati a studiare la malattia, sia dal punto genetico, che clinico. In più in questi ultimi anni, si è data la giusta attenzione anche all’aspetto riabilitativo e cognitivo. vivirett 56/2010 Se oggi in Italia si parla, si conosce e si studia la Sindrome di Rett è grazie all’AIR e al suo impegno economico nel sostenere progetti mirati e informazioni diffuse. L’Associazione è cresciuta anche numericamente nei suoi iscritti e ha fatto tanta strada, ma tanta ne resta ancora da percorrere. Se siamo arrivati fino a qua, è grazie all’impegno di quei genitori che hanno lavorato e lavorano con passione e dedizione e ai quali va il mio ringraziamento. Certo più l’Associazione è grande e più può essere rispettata e considerata, per questo vorrei dire a tutti che è indispensabile sostenerla e aiutarla, ognuno come può, per farle proseguire il suo cammino. Ora sappiamo molto più di prima e possiamo perciò sperare con la genetica di arrivare, mi auguro fra non molto, ad una soluzione definitiva o per lo meno ad un significativo miglioramento dei disturbi. Nel frattempo continuiamo a lavorare, come facciamo, anche su altri versanti per migliorare anche gli aspetti clinici, che io considero altrettanto importanti e che mi permettono, già da oggi, di migliorare la qualità di vita di mia figlia. A distanza di vent’anni, posso affermare che rifarei con orgoglio quello che ho fatto e sono felice che il discorso continui. Grazie all’AIR per esserci e grazie a chi continua a impegnarsi. Franca Lettere dai genitori convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 Vorrei esprimere le mie riflessioni sul Congresso di Siena. Questo è stato un Congresso che ho vissuto con particolare emozione e orgoglio pensando a quanto questa associazione ha fatto e quanto continua fare, a quanto impegno e passione hanno sempre investito i genitori che si sono succeduti nei vari direttivi, o che l’hanno sostenuta indirettamente. Pensare che da 20 anni tutto questo succede contando esclusivamente sulle ns. forze, credo proprio sia miracoloso. E il miracolo continua perché l’AIR continua ad operare sempre di più, occupandosi a 360° della malattia. Entrando nel merito della questione, volevo dire che al di là delle singole relazioni dei medici, che ci hanno aggiornato sugli ultimi sviluppi, ho apprezzato lo spazio a noi riservato per le domande da porre. Anche se purtroppo, come hanno detto loro stessi, non sempre possibile avere risposte a nostri quesiti come noi vorremmo. Questo mi ha fatto ancora più capire quanto sia complessa questa malattia e quanto sia giusto che l’AIR investa economicamente anche nei progetti clinici. I gruppi organizzati sulla comunicazione, fisioterapia, musicoterapia, sono stati utili, nonostante fossero un po’ disturbati dal rumore e dal passaggio continuo di persone. Probabilmente necessitavano d uno spazio più protetto. Molto bella è sta la festa che ci ha tutti coinvolti in un clima di familiarità ed allegria. Anche l’intervento di Gigliola Cinquetti è stato un simpatico flash di coronamento. La cosa straordinaria è che indipendentemente dal fatto che noi genitori ci conoscessimo o no, che arrivassimo dal Nord,Centro o Sud era come se ci fossimo comunque già frequentati. Tutti lì per la stessa causa dimenticando per un po’ i nostri problemi, lasciando spazio al divertimento. Ecco il bello di essere un’Associazione. Anche l’assemblea per me è sta produttiva. Presentare e rendicontare il bilancio anche in modo particolareggiato, rende trasparente la gestione di un’Associazione. La dialettica sui diversi punti di vista su questo o quel problema o argomento, non è stata fuori luogo o disturbante, ma un chiaro esempio di sana democrazia. Informare, chiarire e discutere serve a far conoscere e questo è indispensabile per capire. Non mi resta che ringraziare quanti si sono impegnati per l’organizzazione delle due giornate: direttivo, medici, genitori e volontari. Ma sopra tutto e tutti, vorrei fare un grande ringraziamento alle ns/bambine e ragazze, che per esserci anche loro, hanno sopportato a volte ritmi un pò eccessivi, ma con la loro presenza hanno testimoniato la nostra ragione di essere tutti là. Si sono conclusi venti anni di percorso, ma continua a essere aperto il ns. cammino. Spero che andremo avanti tutti insieme per una associazione sempre più grande, che continui a farci sperare. Gabriella vivirett 56/2010 5 Lettere dai genitori convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 Sono la mamma di Vittoria. DI IMPEGNO PER Mio marito ed io con piacere abbiamo partecipato al congresso di SieCOMBATTERE LA SINDROME DI RETT na per festeggiare i venti anni dell’air e sentire gli aggiornamenti a livello genetico e riabilitativo. Importante è stata la presenza delle numerose famiglie accompagnate da bimbe e ragazze dagli occhi belli. Sconvolgente l’apprendere come la malattia riesca a manifestarsi in forme ed evoluzioni tanto diverse ed opposte. Questo deve di certo spingere la scienza ad osare, a fare di più e portare noi genitori a collaborare con l’associazione per la raccolta fondi e la sensibilizzazione verso la patologia. L’intervento del dottor D’Esposito è stato molto dettagliato e pieno di speranze; la dottoressa Renieri ha illustrato i lavori svolti che risultano essere ancora lunghi e laboriosi! 2010 1990 Di certo la presenza del dottor Zappella è stata di vitale importanza, CONVEGNO 18/19/20 GIUGNO 2010 lui che fra i primi si è interessato alle nostre bimbe, con passione e dedizione continua. Una sua frase, penso, abbia colpito la coscienza ed il cuore di ognuno di noi e cioè quella in cui diceva che, al di là degli sviluppi cognitivi e motori che pur sono importantissimi e devono essere monitorati costantemente, dobbiamo impegnarci a rendere SERENA la vita di queste bimbe, ragazze e donne. La dottoressa Rodocanachi ha voluto soffermarsi sulle difficoltà da parte di alcune famiglie ad accedere ai servizi fisiatrici e riabilitativi, servizi che si rendono meno difficili tramite la collaborazione con l’ospedale San Paolo, per mezzo di un breve ricovero. Dal bilancio presentato è risultato lodevole l’impegno di alcune regioni, che con costanza lavorano per mantenere alto il tenore dell’associazione; certamente sono da spronare le altre, che risultano meno presenti. Tre giorni sono passati in fretta e, anche se la pioggia ha voluto tenerci compagnia, abbiamo trovato il modo per informarci, divertirci e stare insieme. Voglio ringraziare tutti coloro che hanno partecipato al congresso e mi auguro che chi non è potuto o voluto venire, non manchi al prossimo. Milena Organized by/Organizzato da ONLUS www.airett.it info: +39 339 8336978 18 giugno c/o Policlinico alle Scotte, Viale Bracci 1 - 53100 Siena 19/20 giugno c/o Hotel Garden Via Custoza, 2 - 53100 Siena tel. +39 0577 567403; fax +39 0577 46050 Con il patrocinio di e il contributo di Società Agricola Montalcino Inv.Est Agricola Montalcino LocalitàSocietà Montenero-Podere Centoia 3 Inv.Est Località Centoia 3 58033 Castel del Montenero-Podere Piano (GR) 58033 Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/342016 Fax: 0577/342191 Telefono: 0577/342016 [email protected] Fax: 0577/342191 Società Agricola Montalcino Inv.Est Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Centoia 3 Località Montenero-Podere Centoia 3 58033 Castel del Piano (GR) 58033 Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/342016 Fax: 0577/342191 Telefono: 0577/342016 [email protected] Fax: 0577/342191 Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Centoia 3 58033 Castel delAgricola Piano (GR) Società Montalcino Inv.Est Telefono: 0577/342016 Località Montenero-Podere Centoia 3 Fax: 0577/342191 58033 Castel del Piano (GR) [email protected] Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Centoia 3 58033 Castel del PianoAgricola (GR) Società Montalcino Inv.Est Telefono: 0577/342016 Località Montenero-Podere Centoia 3 Fax: 0577/342191 58033 Castel del Piano (GR) [email protected] Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Centoia 3 58033 Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/342016 Società Agricola Montalcino Inv.Est Fax: 0577/342191 [email protected] Località Montenero-Podere Centoia 3 Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Centoia 3 58033 Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/342016 Società Agricola Montalcino Inv.Est Fax: 0577/342191 [email protected] Località Montenero-Podere Centoia 3 Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Centoia 3 58033 Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/342016 Fax: 0577/342191 [email protected] Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Centoia 3 58033 Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/342016 Fax: 0577/342191 [email protected] Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Centoia 3 58033 Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/342016 Fax: 0577/342191 [email protected] Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Centoia 3 58033 Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/342016 Fax: 0577/342191 [email protected] [email protected] [email protected] With support and contribution of Con il patrocinio e il contributo di Sponsored by/Sponsorizzato da Telefono: 0577/342016 Fax: 0577/342191 [email protected] 58033 Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/342016 Fax: 0577/342191 [email protected] Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Centoia 3 58033 Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/342016 Fax: 0577/342191 [email protected] Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Centoia 3 58033 Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/342016 Fax: 0577/342191 [email protected] Sono Federica, la mamma di Isabella, una bellissima bambina dagli occhi belli di 3 anni e mezzo. Approfitto di questo spazio per chiarire il mio intervento durante l’assemblea dei soci di Siena. Sono certa che molti dei presenti si siano già dimenticati delle mie parole, ma a scanso di equivoci vorrei spiegarmi meglio, perché, come mi è stato detto, sono stata fraintesa. La mia famiglia fa parte dell’AIR da due anni circa e abbiamo sempre cercato nel nostro piccolo di sostenerla, però ci siamo sempre domandati per quale motivo in Italia ci fossero due associazioni con diversi progetti di ricerca. Una risposta sensata non esiste, o almeno per me che sono una madre che ignora le cause delle vecchie rotture e che spera in una cura. Non posso pensare che dei genitori come me (se di questo si tratta) non capiscano l’importanza di unire le forze e di collaborare per trovare una soluzione per le nostre bambine. Durante l’assemblea la nostra presidente Lucia Dovigo ha chiarito bene la posizione della nostra associazione in merito alla questione. Ha fatto presente la proposta dell’AIR a ProRett per stendere un progetto genetico insieme, facendo collaborare tra loro i vari medici. Proposta che ProRett non ha accettato con la motivazione di impegni già intrapresi. Dunque il mio intervento era rivolto ai genitori che collaborano anche con l’altra associazione, per fare in modo che facciano presente ai genitori ai membri di quel direttivo qual è il pensiero di molti: bisogna collaborare! Comunque penso di avere già scritto troppo su queste purtroppo vecchie (e un po’ noiose) polemiche, e vorrei invece cogliere l’occasione per alcuni ringraziamenti. Per prima ringrazio mia figlia, che ogni giorno mi ragala dei dolcissimi sorrisi e mi insegna cosa conta davvero nella vita; poi mio marito, papà esemplare, e tutti i nonni e gli amici che ogni giorno ci aiutano con Isabella; infine ringrazio l’AIR per avermi dato l’opportunità di conoscere delle persone che sono state fondamentali per superare i momenti difficili e che gioiscono con noi dei piccoli miglioramenti di Isabella: Gabriella, Samuela, Maddalena, Giulia e Mara. Federica 6 vivirett 56/2010 Telefono: 0577/342016 Fax: 0577/342191 [email protected] 58033 Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/342016 Fax: 0577/342191 [email protected] Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Centoia 3 58033 Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/342016 Fax: 0577/342191 [email protected] Società Agricola Montalcino Inv.Est Località Montenero-Podere Centoia 3 58033 Castel del Piano (GR) Telefono: 0577/342016 Fax: 0577/342191 [email protected] convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 Vent’anni dopo Edvige Veneselli Un anniversario importante come quello dei ventennio non poteva avere sede che a Siena, terra “storica” per la Sindrome di Rett. Alla proposta del Consiglio Direttivo la Professoressa Alessandra Renieri, Ordinario di Genetica Medica all’Università, ha aderito con grande entusiasmo. E così ci ha accolto nella sua città nei giorni 18, 19 e 20 giugno scorsi per il Convegno Nazionale dell’Associazione sul tema “20 anni di impegno per combattere la Sindrome di Rett”. Il nostro incontro annuale è stato preceduto da una giornata di lavoro per i medici al Policlinico Le Scotte: al mattino con la Conferenza dei Presidi della Regione Toscana per la Sindrome di Rett, è stato fatto il punto sulle attività dei Centri di riferimento, nell’ottica delle politiche sanitarie sulle Malattie Rare; nel pomeriggio sono state presentate alcune ricerche e sono stati discussi vari casi clinici che presentavano aspetti problematici o peculiari, per uno scambio di esperienze e per una crescita dell’interdisciplinarietà. Alla sera, tutti in contrada! Alessandra Renieri ci ha organizzato una splendida cenetta con i tipici piatti toscani nella sua contrada, la Torre, per il primo incontro tra famiglie ed esperti. Ci ha fatto conoscere la sede di una tra le più battagliere partecipanti al famoso Palio di Siena, con i suoi magnifici costumi medioevali l’ esposti. E dopo, tutti in Piazza, a godere quella meraviglia artistica, unica al mondo, in una calda atmosfera di amicizia. L’evento si è svolto in una stupenda villa toscana d’epoca e immersa nel verde, cha si è rivelata veramente ad hoc per le nostre esigenze: accoglienza alberghiera eccellente, accessibilità facile; ampi spazi per tutti noi al Convegno, per le nostre bimbe e le loro attività terapeutiche e di intrattenimento, per i fratelli e i loro giochi con animatori e i loro tuffi in piscina, per i genitori e gli esperti e le loro interazioni informali, per i membri dell’Associazione e del Comitato Scientifico per le riunioni in programma; cucina nella migliore tradizione toscana, che si distingue per unire qualità e quantità. Al sabato il Convegno ha avuto contenuti di respiro internazionale: sono stati trattati i temi di maggiore attualità nell’ambito della genetica, che tanto ha apportato e continua a portare alla diagnosi e alle conoscenze patogenetiche della Sindrome, e della presa in carico terapeutica ed abilitativa. Ringrazio tutti i relatori per i loro contributi, di grande livello, esposti con chiarezza, per la comprensione anche di un pubblico “laico”. Nell’impossibilità di riferire su di loro, desidero commentarne una in particolare fra tutte: la lezione magistrale del Prof. Michele Zappella. Con le sue parole abbiamo rivissuto la “storia” internazionale della Sindrome di Rett: come il pediatra Il professor Zappella con la professoressa Veneselli, la signora Dovigo e il dottor Madioni vivirett 56/2010 7 convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 viennese Andreas Rett ha avuto l’intuizione di questa entità nel suo studio, la sua presentazione ad un mondo medico perplesso ed un po’ diffidente, il suo riconoscimento a distanza; come il Professore Zappella ha osservato queste bambine anche nella sua formazione internazionale e come la Dottoressa Susanna Rolando gli ha segnalato la prima pubblicazione sul tema (è solo di pochi riconoscere con costanza meriti altrui!) e lo ha quindi aperto al suo appassionato apporto a questa patologia, che è stato così proficuo da farlo diventare il punto di riferimento nazionale per le nostre famiglie ed il maggior esperto italiano in ambito internazionale. Zappella ci ha fatto viaggiare nel tempo con la sua brillante modalità espositiva e la sua verve toscana, con i suoi bei filmati e la sue diapositive, sino alla realtà attuale, molto aperta al contributo delle Neuroscienze e all’avanzamento delle metodiche e delle tecnologie in Neuroriabilitazione. Grazie Michele per quanto hai dato e per quanto ancora darai alla Neuropsichiatria Infantile per le nostre “bambine dagli occhi belli”! In un periodo ricco di forti critiche al mondo sanitario italiano, con continui scoop sulle nostre negatività, desidero però riportare anche una testimonianza della realtà molto più frequente, l’eccellenza italiana nel nostro paese e nel mondo. E’ infatti un genetista italiano che ha scoperto il gene MECP2, Maurizio D’Esposito, del CNR di Napoli. Nella sua relazione ci ha raccontato come è arrivato a ciò e come gli stranieri lo hanno poi collegato alla Sindrome di Rett. Ci ha poi aggiornato sui suoi studi più recenti, sempre indirizzati a conoscere maggiormente le funzioni di questo particolare gene, con la capacità divulgativa e la semplicità che connotano i migliori scienziati. Il momento centrale del Congresso del ventennale è stato indubbiamente la premiazione delle persone che più hanno dato e/o che più stanno contribuendo alla vita 8 dell’Associazione Sindrome di Rett. Per essa è stata creata una bella opera artistica ricoperta in argento che rappresentava il simbolo della Sindrome, riportato anche nel logo dell’Associazione stessa, le mani congiunte delle nostre bambine. In primis la Presidente in carica Lucia Dovigo li ha consegnati ai precedenti Presidenti dell’Associazione. Per Giovanni Bonomi ha ricordato il notevole impegno costitutivo, le problematicità della fase di espansione nazionale, le difficoltà ad avviare l’organizzazione del Consiglio Direttivo, ma anche le notevoli soddisfazioni per i risultati conseguiti. Per Marinella De Marchi ha riportato quanto ha realizzato questa grande Presidente nel suo lungo periodo di dedizione all’Associazione, con entusiasmo nello stimolare i ricercatori ed i clinici, con affetto verso gli amici genitori, con grinta nelle battaglie per i diritti delle nostre bambine. Entrambi hanno espresso i loro sentimenti di gratitudine per quanto hanno avuto dall’esperienza effettuata; ci hanno riferito alcuni ricordi tra i più significativi e ci hanno rammentato alcune conquiste realizzate, con grande emozione. Per l’ambito sanitario, Lucia Dovigo ha coinvolto la sottoscritta per chiamare l’amico Prof. Zappella a ritirare il premio e per sottolineare ai presenti quanto egli abbia rappresentato la “storia” medica della Sindrome nel nostro paese, con i suoi numerosi contributi scientifici, con l’avere identificato per primo la Variante a Linguaggio Conservato pertanto definita Variante Zappella quanti Congressi ha organizzato a Siena promuovendo la riabilitazione, per divenire a mio avviso “il Saggio”, a disposizione di famiglie e di tecnici con le sue valutazioni aperte alle innovazioni ma ferme dinanzi alle false vie e alle vane speranze. Egli ha ringraziato caldamente l’Associazione tutta per l’intensa interazione vissuta nei vari anni ed ha arricchito il bagaglio di episodi nella vita associativa, con la sua brillante modalità espositiva. Abbiamo chiamato infine la Dott.ssa Susanna Rolando, per aver posto diagnosi di Sindrome di Rett ad alcune piccole bimbe osservate all’Istituto Gaslini di Genova ed avere poi pubblicato tale riscontro, identificando così per prima la Variante Congenita, definita perciò Variante Rolando. La Dottoressa ci ha delineato come è avvenuta la sua osservazione di bambine “che si lavavano le mani” in Italia e negli USA quando la forma non era ancora nota, il suo suggerimento a Zappella, sino a quando ha colto i segni tipici in bambine assai compromesse dalla nascita, senza evidenza di regressione. Un premio è stato assegnato alla memoria al Dott. Danilo Nannini, industriale senese che con intuizione solidale e sensibilità umana ha sostenuto la nascita e la prima crescita dell’Associazione, permettendone e facilitandone varie iniziative, in particolare gli incontri congressuali. Il premio è stato ritirato dall’ing. Giovanni Centini della Fondazione Nannini: egli ne ha ricordato la personalità e l’impegno umanitario e sociale ed ha esplicato la continuità di tale impegno nelle finalità della Fondazione Nannini. Il Consiglio Direttivo ha quindi effettuato un intervento a sorpresa, per consegnare un ulteriore premio alla nostra attuale Presidente Lucia Dovigo per la sua intensa ed appassionata attività per l’Associazione, che ha portato ad avere attribuito all’Italia il primo European Congress di Rett Sindrome Europe ed alla sua magnifica attuazione a Milano, per la prosecuzione e l’innovazione di tutte le funzioni di competenza, dalla Rivista Vivirett al sito web, dai Progetti di ricerca alla ricerche di finanziatori, per lo stimolo fermo e continuo ai suoi collaboratori - compresa la sottoscritta, come le dico sovente! Dovigo ci ha trasmesso la sua emozione per il premio e ci ha fatto vibrare l’animo con le sue parole di mamma che vive quotidianamente le difficoltà e le perdite funzionali della sua ragazzina, nel vivirett 56/2010 convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 sogno e nella speranza di poter aiutare lei e tutte le bimbe Rett per un futuro diverso. Moltissimi applausi hanno accompagnato i passaggi della cerimonia. Splendide composizioni floreali sono state donate alle Presidenti premiate, alla Professoressa Renieri per l’organizzazione locale del Congresso che stava ottenendo vivissimi apprezzamenti da tutti i partecipanti ed alla sottoscritta per la collaborazione con Dovigo e Renieri per la parte scientifica e sociale connessa. Renieri ed io abbiamo espresso piacere per l’apprezzamento del nostro lavoro per l’Associazione, che inseriamo entrambe volentieri e con entusiasmo nella tempistica un po’ sovraccarica del nostro consueto impegno professionale. L’atmosfera è stata particolarmente calda ed affettiva, con punte di commozione e con tanta gioia: un eccezionale festeggiamento del ventennale! La Presidente Dovigo ha inoltre presentato la bozza del libretto che il Consiglio Direttivo ha chiesto ai clinici e ai genetisti del Comitato Scientifico in occasione del ventennale: su questa proposta è stato da noi scritto un opuscolo sulla Sindrome di Rett, che ha lo scopo di fare il punto sulla presa in carico delle nostre bambine, così particolari e difficili, dalla diagnosi clinica e genetica al follow-up medico e riabilitativo. Esso ha lo scopo di migliorare il modo con cui sono seguite, sostenere i genitori più giovani nell’affrontare le problematiche sanitarie e riabilitative e facilitare il lavoro dei curanti – prima i Pediatri di Famiglie e poi dei Medici di Medicina Generale - che seguono le singole bimbe, con i suggerimenti di coloro che hanno l’esperienza della gestione di più pazienti. E’ il dono dell’Associazione ai suoi genitori e noi siamo particolarmente orgogliosi di averlo condotto a termine per questa occasione. Abbiamo voluto poi realizzare un incontro degli “esperti” con le fami- glie, con la possibilità per esse di porre domande su quanto loro stava a cuore, sui loro dubbi, sui loro desideri. Abbiamo chiesto di farlo per iscritto, per averle prima dell’incontro e poterle accorpare per tematica e per affinità. Ne è risultato un dibattito assai vivace, molto attuale, del tutto complementare alle relazioni ufficiali e, speriamo, gradito ai partecipanti. Ne sono derivati spunti utili anche a modificare in nostro operato, come la segnalazione dell’interesse delle famiglie per un protocollo consigliato per la fase diagnostica e per seguire meglio le nostre assistite. Lo abbiamo quindi elaborato e lo presenteremo infatti nella versione definitiva del libretto sopra riportato. Come in ogni Congresso Nazionale, è stata organizzata un’attività ludico-ricreativa per le nostre bimbe, che è stata integrata con musicoterapia, fisioterapia ed interventi psicoeducativi, in un’ampia sala giochi ben attrezzata. Abbiamo infine voluto uno spazio specifico per i fratelli, con animatori dedicati. Sappiamo infatti che essi sono intensamente condizionati nella loro vita personale, nell’uso della casa, nelle amicizie dalla presenza di queste bambine, così assorbenti le attenzioni dei genitori. In linea con le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale del- la Sanità, dobbiamo occuparci sempre più di loro e di proteggerli dallo stress di questa impegnativa convivenza. Dedicare a loro un’attenzione specifica nel congresso è stato un segnale di questo cambiamento. La manifestazione sociale ha avuto una sorpresa: Gigliola Cinquetti è venuta di persona a fare gli auguri e a cantare per noi! Grande amica del prof. Zappella, è stata da lui contattata ed ha accettato con entusiasmo. Abbiamo perciò potuto conoscere di persona l’elegante e bella cantante, che ha dedicato una serie di sue canzoni di successo alle nostre bambine e che ci ha incantato con il suo fascino, la sua classe e la grande umanità. Ha creato un momento magico, di ascolto e di cantata in coro con lei, con la sua raffinata voce, accompagnata dalla chitarra. Si è fatta fotografare con le bambine e con i familiari, con una disponibilità veramente unica. Si è commossa dinanzi ad alcune bimbe “dagli occhi belli”, il loro sguardo penetrante, la loro dolcezza. Ha trascinato tutti i partecipanti nel mondo della sua arte e ci ha coinvolto per un’ora in un’esperienza al di fuori del tempo, di serenità e di gioia. Grazie di cuore, Gigiola! Grazie da tutti noi! E insieme a lei, un carissimo augurio di buon ventennale e di miglior futuro! Un momento di festa con Gigliola Cinquetti vivirett 56/2010 9 convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 Identificazione del gene mecp2 Maurizio D’Esposito, IGB-ABT, CNR, Napoli Il ventennale dell’Associazione Italiana Rett è un’occasione per ripensare ad una delle “avventure scientifiche” più importanti degli ultimi anni: l’identificazione del gene MECP2, un gene centrale nella regolazione trascrizionale nei vertebrati, un gene “master” che controlla centinaia, forse migliaia, di altri geni. Ancora più importante è stata la sua associazione quale gene causativo della sindrome di Rett, una sindrome umana diventata prototipo di una nuova classe di malattie monogeniche, le patologie cromatiniche. La notizia, appresa dalla consultazione frenetica dell’ultimo numero di “Nature Genetics” al congresso della Società Italiana di Genetica Umana del 1999, mi lasciò con un misto di stupore ed eccitazione. Già lavoravo nei due settori, sindrome di Rett e controllo trascrizionale tramite metilazione del DNA, ed avevo localizzato nel 1995 MECP2 nella regione cromosomica umana Xq28, ma non potevo credere che questo fosse il tanto cercato e misterioso gene causativo della RTT. Una malattia clinicamente descritta nel 1966 con il suo lavoro pionieristico da Andreas Rett, descritta ancora da Bengt Hagberg nel 1983, ma che solo nel 1998 era stata associata geneticamente alla regione cromosomica Xq28 dal gruppo di Maria Anvret. Questa regione cromosomica, su cui da anni lavorava il laboratorio da cui provenivo, guidato dal prof. D’Urso all’IGB di Napoli, era letteralmente “piena di geni” per cui associare al gene mappato una qualsiasi malattia era impresa improba… ed invece, ecco lì il lavoro del gruppo di Huda Zoghbi! Ma andiamo con ordine: perché l’associazione di MECP2 alla sindrome di Rett lasciava stupiti, non solo il singolo biologo molecolare, ma la gran parte della comunità scientifica internazionale? 10 La proteina codificata dal gene MECP2 era stata purificata nel 1992 dal gruppo di Adrian Bird ad Edimburgo per la sua capacità di legare il DNA genomico chimicamente modificato tramite metilazione: Bird aveva dimostrato che il legame di MECP2 al DNA metilato rendeva tale DNA trascrizionalmente “inerte” cioè incapace di produrre RNA messaggeri. Lo stesso Bird aveva dimostrato che MECP2 legava un po’ tutto il geno- ma e sembrava agisse da repressore generale della trascrizione: in poche parole l’ipotesi era che MECP2 potesse ostacolare l’espressione inappropriata dei geni, evitando un effetto deleterio per la cellula. Sembrava quindi che MECP2 fosse un gene “master”, una sorta di “interruttore molecolare”, nozione rafforzata dall’esperimento di delezione del gene che lo stesso Bird riportava nel 1995: la perdita di MECP2 era letale, l’embrione di topo non riusciva a nascere. Figura 1: la metilazione del DNA, ed il legame di repressori quali MECP2, reprimono l’espressione di geni specifici. Figura 2: descrizione schematica della struttura e delle funzioni della proteina MECP2 vivirett 56/2010 convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 Dunque, la funzione di MECP2 sembrava fosse indispensabile alla vita. Da qui il mio, il nostro stupore: come poteva un gene indispensabile alla vita, regolatore di centinaia, forse migliaia di geni, essere responsabile di una malattia monogenica, anche complessa, come la sindrome di Rett? La risposta, dopo tanti anni ed uno sforzo senza precedenti di decine di gruppi di ricerca sparsi in tutto il mondo non è definitiva, ma si sta chiarendo: sappiamo che MECP2 è un gene dalle molte facce, un repressore generalizzato della trascrizione che, specialmente in determinati distretti cerebrali è indispensabile per “zittire” l’espressione inappropriata dei geni. Sappiamo che un gene mediatore della sua attività può essere il fattore neurotrofico BDNF. Sappiamo anche che MECP2 ha funzioni insolite, impossibili da predire, quale quella di modulatore della struttura dei geni (splicing). Ora sappiamo anche che la sua delezione non porta a morte embrionale: nuovi esperimenti, del 2001, dei gruppi di Bird e di Rudolf Jaenisch a Boston hanno dimostrato come il modello murino ricalchi, in maniera incredibile, la malattia umana, dando ai ricercatori un nuovo formidabile strumento di lavoro per la comprensione della malattia e per la sua cura. Infatti, proprio utilizzando una rimodulazione del suo modello murino, lo stesso Adrian Bird ha dimostrato che il corso della malattia è reversibile, che essa non produce degenerazione neuronale e che, quindi, si può combattere, sia con strategie di terapia genica che con terapie farmacologiche. Molto c’è ancora da fare, ma questi ultimi 10 anni ci hanno insegnato che non si va avanti con la ricerca, e con la “RICERCA DELLA CURA”, senza uno sforzo collaborativo delle famiglie, dei ricercatori e delle Istituzioni. A quel congresso SIGU del 1999 diversi gruppi italiani risposero consorziandosi e, lavorando insieme, pubblicarono una delle prime descrizioni dell’analisi mutazionale del gene MECP2 in pazienti RTT. Questo sforzo fu essenziale per la messa a disposizione alle famiglie di una strategia di identificazione delle mutazioni che tanto bene è stata messa a punto in diversi Centri italiani. I prossimi 10 anni saranno pieni di sfide: MECP2 è un gene che svela difficilmente i suoi segreti. Sarà necessaria la collaborazione di differenti esperienze e la disponibilità di tecnologie abilitanti e spesse costose. Sarà necessaria l’apertura alla collaborazione internazionale, tale strategia è sempre vincente. L’Europa è sensibile al lavoro sulle patologie cromatiniche, di cui la sindrome di Rett è, come detto, il prototipo: di recente ha finanziato il consorzio DISCHROM che coordino, con questa missione. MECP2 è l’araldo del controllo epigenetico della trascrizione, il suo studio dettagliato sarà centrale anche nei prossimi anni, nell’ambito degli sforzi internazionali diretti alla “fase 2” del Progetto Genoma: lo studio degli epigenomi. E l’Italia sembra propensa ad impegnarsi in tale direzione. La strada è questa, le speranze non sono false, la risposta è, non mi stancherò di ripeterlo, lavoro e collaborazione. Le ragazze con gli occhi belli aspettano. Iniziative nazionali ed internazionali per lo studio degli epigenomi e patologie correlate Figura 3: una panoramica delle iniziative nazionali ed internazionali rivolte allo studio delle patologie della cromatina, di cui la sindrome di Rett è paradigmatica vivirett 56/2010 11 convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 Produzione di cellule neuronali da fibroblasti riprogrammati di pazienti con Sindrome di Rett: una tecnologia innovativa per testare strategie terapeutiche Francesca Ariani Genetica medica, Dipartimento di Biologia Molecolare, Università degli Studi di Siena Per la sindrome di Rett sono stati sviluppati diversi modelli animali che ricapitolano la sintomatologia umana in modo relativamente fedele. Tuttavia, non è ancora stato possibile sviluppare un buon modello cellulare della patologia. In particolare, fino ad oggi non è stato creato un modello cellulare che permettesse di studiare gli effetti di alterazioni molecolari a carico di MECP2, CDKL5 o FOXG1 sulle cellule umane più direttamente colpite: i neuroni. Ciò ha anche impedito lo sviluppo di studi in vitro tesi ad identificare e testare potenziali farmaci. Un nuovo rivoluzionario procedimento, chiamato riprogrammazione genetica, ha recentemente permesso di derivare cellule staminali pluripotenti, dette iPS (induced Pluripotent Stem cells) direttamente da cellule cutanee umane adulte. Le cellule iPS hanno potenzialità paragonabili alle staminali embrionali primitive e come quest’ultime possono essere cresciute in vitro per lungo tempo, dare origine ad un numero illimitato di cellule e differenziare in qualsiasi tipo cellulare maturo tra cui i neuroni. Il procedimento richiede l’espressione di un set di geni (Oct4, Sox2, Klf4 e c-Myc) ottenuta attraverso l’uso di vettori virali. Le cellule iPS offrono l’importante opportunità di creare un modello innovativo ed unico in vitro delle malattie genetiche. Questo protocollo permette infatti per la prima volta di generare neuroni umani “malati” in grande quantità ed accessibili per qualsiasi tipo di studio. La derivazione di queste cellule dai pazienti promette di accelerare le scoperte sui meccanismi patogenetici e sviluppare un modello cellulare umano particolarmente adatto a screening farmacologici. Nel corso dell’ultimo anno abbiamo collaborato su tale progetto con il Dr. Vania Broccoli del San Raffaele di Milano e con il Dr. James Ellis del Sick Children Hospital di Toronto. In particolare una ricercatrice del nostro gruppo, la Dr.ssa Ilaria Meloni, ha trascorso 8 mesi a Toronto per acquisire la tecnologia necessaria per la riprogrammazione applicando con successo tale metodica a cellule di pazienti mutate in CDKL5. Tali cellule sono state convertite ad iPS e successivamente indotte a differenziare in neuroni di cui verranno studiati attentamente la morfologia e il funzionamento. Attualmente, oltre alle iPS sopra menzionate, sono disponibili per questo progetto una linea cellulare con mutazione in MECP2 ottenuta da una paziente americana e una linea con mutazione in FOXG1 ottenuta nel laboratorio del Dr. Broccoli. Nell’ultimo anno sono stati inoltre raccolti i fibroblasti da 6 pazienti italiane mutate in MECP2 e da un’altra paziente mutata in FOXG1. Queste cellule verranno trasformate in iPS e differenziate in neuroni nei prossimi 12 mesi. Inoltre verranno studiati i profili di espressione delle cellule “malate” (MECP2, CDKL5 e FOXG1) e confrontati con i profili delle cellule normali. Questo ci permetterà di identificare eventuali alterazioni comuni nelle cellule mutate e di identificare potenziali molecole target per fini terapeutici. Gli studi farmacologici, condotti in collaborazione con il prof. Botta dell’Università degli studi di Siena, ci aiuteranno poi a disegnare molecole in grado di modulare e riportare alla normalità il funzionamento di tali fattori e quindi potenzialmente migliorare la sintomatologia della sindrome di Rett. Il tavolo dei relatori durante il Convegno 12 vivirett 56/2010 convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 Studio delle variazioni epigenetiche in pazienti con Sindrome di Rett: confronto tra i diversi gruppi di mutazioni Silvia Russo Istituto Auxologico Italiano, Laboratorio Genetica Molecolare, Cusano Milanino (MI) La sindrome di Rett è caratterizzata da grande variabilità nelle sue manifestazioni cliniche. In seguito alla scoperta del ruolo causativo delle mutazioni del gene MECP2 nell’insorgenza della malattia sono stati pubblicati numerosi studi sulla correlazione tra tipo di mutazione e presentazione clinica, con riferimento principalmente alle mutazioni ricorrenti che interessano il 70% delle bambine. Alcune correlazioni sono state confermate da più lavori (Neul, 2008, Bebbington, 2008) quali l’espressione più lieve della malattia e l’insorgenza più tardiva degli stessi in pazienti con piccole delezioni nella porzione C-terminale del gene e seppure con un grado maggiore di variabilità anche in associazione alle mutazioni R294X ed R133C. In particolare le delezioni C-terminali e la sostituzione R133C sono descritte in pazienti definite varianti parlanti. Difficoltà maggiori nell’alimentarsi, nel camminare e assenza completa di linguaggio sono spesso riportate in presenza delle mutazioni troncanti precoci, quali R168X, R255X, R270X oppure in alcune sostituzioni aminoacidiche cruciali, quali T158M e R106W. Tuttavia una grande eterogeneità è riscontrata anche all’interno di coorti di pazienti che portano la stessa mutazione. A tale proposito si ricorda nel lavoro pubblicato da Scala et al (2007) il caso di due sorelle con delezione estesa agli esoni 3 e 4 di MECP2 ed una clinica molto discordante: una sorella presentava forma classica ed una era una variante parlante. Una possibile spiegazione al fatto che pazienti con la stessa mutazione di MECP2 abbiano un quadro clinico che si diversifica come severità o globalmente o anche per alcuni specifici aspetti, quali epilessia, abilità verbali, stereotipie, etc, consiste nella possibile esistenza di fattori genetici che abbiano un ruolo modificatore sull’espressione della proteina. Uno dei fattori più noti è il fenomeno d’inattivazione del cromosoma X, generalmente bilanciata (questo significa che il cromosoma X che porta la mutazione e quello che è normale sono attivi nella stessa percentuale) nelle bambine con sindrome di Rett. Talvolta uno solo dei due cromosomi X funziona e quando si tratta di quello con un difetto molecolare nel gene MeCP2 il quadro clinico può apparire più severo Altri fattori modificatori possono essere rappresentati da polimorfismi di suscettibilità, o copy number variations, ossia variabili della sequenza del nostro genoma che generalmente non hanno di per sé un ruolo patogenetico, oppure all’effetto di una diversa espressione di geni che influenzino in qualche modo l’attività di MeCP2. Il nostro studio si è proposto di indagare variazioni a livello epigenetico, ossia variazioni della metilazione di regioni del genoma la cui funzione regolatoria possano peggiorare o migliorare l’effetto della proteina MeCP2 mutata. A tale proposito sono stati selezionati gruppi di pazienti che portassero la stessa mutazione: 6 pazienti con mutazione R168X, 10 pazienti con R255X, 6 con R270X, 9 con R294X, c.1157_1197del41 e nell’ambito delle delezioni C-terminali abbiamo individuato 18 pazienti di cui 5 pazienti italiane e 5 spagnole più un soggetto maschio ed alla madre carrier che non mostra fenotipo con c.1164_1207del44, 3 con c.1156_1196del41 (fig. 1). I dati clinici di queste coorti, in parte disponibili presso il nostro laboratorio, sono tuttora in corso di aggiornamento e rivalutazione presso l’ambulatorio di genetica medica della dott.ssa Bonati (Istituto Auxologico Italiano) grazie alla collaborazione Una parte del pubblico presente a Siena vivirett 56/2010 13 convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 di genitori e pazienti che si sono resi disponibili per nuove valutazioni. Le pazienti con delezioni C-ter di questo gruppo includono varianti parlanti e pazienti non parlanti con un quadro più lieve oltre ad un soggetto femminile normale, con inattivazione del cromosoma X border-line, ed al maschio con c.1163_1207del44 può essere considerato con fenotipo Rett classico. I livelli di metilazione delle isole CpG sono stati quantificati mediante DNA chip di metilazione, in particolare utilizzando l’Infinium Assay di 14 Illumina, Methylation Bead Studio Assay, che permette di verificare lo stato di metilazione di 27578 isole CpG pari a 14495 geni. I geni presenti sul microarray includono quelli con annotazione RefSeq, ad esempio isole CpG già note presenti a monte di 150 geni proteici che hanno mostrato pattern di metilazione differenziale durante la progressione del cancro, e di 110 geni per microRNA. Oltre alle coorti di pazienti, sono stati processati come campioni di controllo 10 soggetti della popolazione generale in età pediatrica (9 femmine ed 1 maschio). L’analisi statistica è stata effettuata utilizzando la “Between Group Analysis” (BGA) (Culhane et al., 2002), un potente metodo statistico impiegabile per filtrare e pre-selezionare le variabili quando il loro numero è molto maggiore rispetto al numero di casi, situazione tipica dei microarray. Allo scopo di evidenziare geni differenzialmente metilati sono stati confrontati ciascuno dei 6 gruppi di pazienti Rett, definiti appunto in base alla specifica mutazione presente nel gene MeCP2 vs la coorte di controlli normali individuando 75 loci differenzialmente metilati in modo significativo (p<=0,01). Non discutiamo di nome e ruolo dei singoli geni perchè il loro contributo deve essere validato sia con esperimenti simili sia con altri approcci. Riportiamo invece la cluster analysis, i cui dati rivelano come nei pazienti studiati il ruolo epigenetico sia relato anche alla diversa mutazione. La cluster analysis è un’analisi esplorativa dei dati che ha l’obiettivo di suddividere i diversi oggetti in gruppi in modo che l’associazione tra di loro sia massima (fig. 2). Pazienti che condividono un numero maggiore di geni differenzialmente metilati si raggruppano più vicini nel dendrogramma: è interessante osservare come i controlli siano più vicini alle mutazioni C-terminali tipiche di pazienti che hanno dal punto di vista clinico maggiori abilità, le C-ter spagnole che hanno caratteristiche cliniche più gravi (nessuna era una variante parlante) si separino dalle C-ter reclutate da noi ed il gruppo di pazienti con R294X (R3X nella legenda) che dal punto di vista clinico mostrava una notevole eterogeneità, siano più disperse nei vari gruppi. Le R255X sono raggruppate insieme e sono le più lontane dai controlli normali. Una possibile interpretazione per questi dati preliminari è il riscontro dell’esistenza di fattori epigenetici che modificano la severità della malattia soprattutto per le mutazioni considerate meno gravi. Diventa importante continuare lo studio per capire quali siano i fattori più importanti e soprattutto, quando avremo completato la rivalutazione delle pazienti che hanno aderito allo studio, confrontare i gruppi sulla base dei dati clinici. vivirett 56/2010 convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 L’epilessia nella Sindrome di Rett Maria Pintaudi, Edvige Veneselli U.O. e Cattedra di Neuropsichiatria Infantile, Istituto G. Gaslini, Università di Genova INTRODUZIONE In un recente studio francese, basato su questionari compilati da 200 famiglie di pazienti con Sindrome di Rett (SR), i genitori ritengono che l’epilessia sia il problema maggiore per la loro figlia o comunque un problema di media gravità. Nell’85% dei casi le famiglie ritengono che l’epilessia abbia ridotto le capacità di apprendimento e modificato il comportamento, riducendo il livello di attenzione, le capacità di interazione sociale e le capacità motorie delle pazienti. Episodi di natura motoria (spasmi, tremori, irrigidimenti), di natura comportamentale (urla, agitazione) o respiratoria (apnee, tachipnee) possono talora risultare di dubbia interpretazione rispetto ad una genesi epilettica. Glaze nel 2001 riscontra che episodi descritti come critici non avevano un corrispettivo elettrico all’elettroencefalogramma nel 42% dei casi, mentre il 15% aveva episodi critici di natura epilettica non riconosciuti tali dai genitori. E’ quindi fondamentale l’ana- lisi video-elettroencefalografica per diagnosticare correttamente tali episodi e instaurare una terapia appropriata. Nonostante l’epilessia sia presente in circa l’80% delle pazienti con SR, gli studi clinici che indagano le caratteristiche delle crisi, l’uso e l’efficacia dei farmaci antiepilettici sono scarsi. Per tale motivo è nato questo progetto di studio sull’epilessia. OBIETTIVI • definire le caratteristiche cliniche dell’epilessia nella SR (incidenza, semeiologia, correlazioni con il genotipo e il fenotipo); • valutare l’efficacia dei vari farmaci antiepilettici utilizzati, allo scopo di migliorare l’approccio terapeutico all’epilessia nelle pazienti con SR. MATERIALE E METODI Lo studio è stato coordinato dall’U.O. Neuropsichiatria dell’Istituto G. Gaslini, Università di Genova e ha previsto la partecipazione dei seguenti Istituti: • U.O e Cattedra di Neuropsichiatria Infantile, Centro Epilessia e Centro di riferimento regionale SR, Istituto G. Gaslini, Università di Genova • Centro Epilessia e Centro di riferimento regionale SR, Azienda Ospedaliera San Paolo, Milano • U.O. Neuropsichiatria Infantile e Centro di riferimento regionale SR, Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, Policlinico Le Scotte, Siena • U.O. Neuropsichiatria Infantile, Centro Epilessia, Azienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia. è stato preparato un questionario per ogni paziente in cui veniva chiesto di ricostruire la storia epilettica del soggetto: età di esordio delle crisi, tipo di crisi, reperti EEG, farmaci utilizzati ed eventuale beneficio. Questo questionario è stato proposto al medico che ha in carico il paziente. Nei casi in cui non è stata possibile la compilazione da parte del medico, il ricercatore dell’Università di Genova ha preso visione della cartella clinica del paziente con la collaborazione del medico referente. I dati sono stati raccolti ed elaborati dal ricercatore dell’Università di Genova. Criteri di inclusione: • Pazienti con diagnosi clinica di Sindrome di Rett, classificati secondo i criteri elaborati dalla European Society of Paedriatic Neurology nel 2001. • Analisi molecolare del gene MECP2 e, nei casi negativi, di CDKL5 e FOXG1. • Esecuzione monitoraggio videoEEG. Criteri di esclusione: • Rifiuto del consenso allo studio. RISULTATI Sono stati analizzati i dati relativi a 165 pazienti. (Tabella 1) Un momento della premiazione del professor Zappella in occasione del ventennale dell’AIR vivirett 56/2010 15 convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 Tabella 1: caratteristiche generali delle pazienti Fra i pazienti con mutazione MECP2, i soggetti con ampia delezione presentano un esordio più tardivo (6.72 ±7.14 yrs) rispetto agli altri, in particolare rispetto a quelli con le mutazioni R168X e R255X (3.12 ± 1.86 yrs, 3.9 ±2.0 yrs, rispettivamente). In tutte le pazienti con mutazione nel gene CDKL5 l’esordio dell’epilessia è precoce, entro i dodici mesi di età. L’età media di esordio delle crisi è significativamente più bassa nelle pazienti farmaco-resistenti (3.6 ± 2.5 yrs) rispetto a quelle farmacoresponsive (5.3 ± 4.2yrs p= 0.02). Semeiologia delle crisi Le crisi all’esordio sono parziali o generalizzate in una percentuale simile di casi (46% e 54% rispettivamente). La semeiologia delle crisi non è significativamente correlata nè con la gravità dell’epilessia, nè con il genotipo e fenotipo, eccetto per i casi con Variante Hanefeld CDKL5 positiva, in cui le crisi miocloniche e gli spasmi sono più frequenti (Figura 2-3). Figura 2: Crisi generalizzate all’esordio (tutti i pazienti) Tabella tratta da “Epilepsy in Rett Syndrome: clinical and genetic features “, Pintaudi et al. Epilepsy and Behavior”, in press. Età di esordio delle crisi Nella maggior parte dei casi le crisi esordiscono fra i 2 e i 5 anni. In una piccola percentuale di casi l’esordio avviene dopo i dieci anni e, in questi casi, le crisi sono sporadiche e farmacoresponsive nell’80% dei casi (Figura 1). Nelle forme a linguaggio conservato (Preserved Speech Variant, PSV o variante Zappella) l’esordio delle crisi è più tardivo rispetto alle forme classiche (6.1 ± 4.3 yrs vs 4.8 ± 3.6 yrs, p= 0.01). Figura 3 : Crisi generalizzate all’esordio nei pazienti CDKL5 Figura 1: Età di esordio delle crisi Età di esordio Range 0.1 – 21 yrs Media 4.7 yrs Dev. Stand. 3.7 yrs Mediana 4 yrs 16 vivirett 56/2010 convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 Prevalenza e gravità dell’epilessia nelle nostre pazienti Circa l’80% delle pazienti con Sindrome di Rett presenta epilessia. L’epilessia farmaco-resistente si verifica nel 30% di tutte le nostre pazienti e nel 38% delle ragazze con epilessia. Le crisi epilettiche sono sempre presenti nella variante Hanefeld, mentre si verificano nell’82% delle forme classiche e nel 46.7% delle varianti PSV (p=0.004). La variante PSV è caratterizzata da una forma più lieve di epilessia: l’epilessia è meno frequente, le crisi esordiscono più tardivamente e sono più frequentemente farmacoresponsive rispetto agli altri fenotipi (Figura 4). Figura 4: Fenotipo ed epilessia Assenza di crisi epilettiche Crisi epilettiche farmacoresponsive Crisi epilettiche farmacoresistenti Inoltre è stato rilevato che l’esordio delle crisi prima dell’anno di età e la frequenza quotidiana rappresentano importanti fattori di rischio per la farmaco resistenza. Farmaci utilizzati ed efficacia Il valproato (44%) è il farmaco antiepilettico più utilizzato all’esordio, seguito dalla carbamazepina (25%). Il primo approccio terapeutico è nella maggior parte dei casi una monoterapia. La lamotrigina è risultata essere il farmaco più efficace, seguita da carbamazepina e valproato. Il fenobarbital è risultato il meno efficace (Figura 5). vivirett 56/2010 Figura 5: Efficacia dei farmaci usati all’esordio nelle pazienti farmacoresponsive non efficace diminuzione della frequenza delle crisi >50% scomparsa delle crisi per almeno 2 anni p=0.03; (CBZ vs PB p= 0.06; LMT vs PB p= 0.04) Al follow-up: •L’associazione di tre farmaci, utilizzata nei casi più gravi, ha portato ad una diminuzione della frequenza delle crisi, ma non a completo controllo. •L’associazione di quattro farmaci non ha aumentato l’efficacia del trattamento. •Le forme farmacoresponsive risultano essere trattabili con uno o due farmaci. Gli effetti collaterali si sono verificati con una bassa frequenza. I più comuni sono stati agitazione e sonnolenza. Epilessia e mutazioni genetiche L’epilessia si verifica: •più frequentemente in pazienti con ampie delezioni genetiche (N= 9/10, 90%) e in quelle con mutazione R294X (N= 8/9, 89%), •meno frequentemente nelle pazienti negative all’indagine genetica (N= 7/12, 58%) ed in quelle con delezioni C terminale (N= 19/29, 66%). Le delezioni C terminali appaiono essere un fattore protettivo rispetto alle altre mutazioni, sia per la presenza, sia per la farmacoresistenza dell’epilessia (OR=0.43 95% CI 0.16-1.13 p=0.054; OR=0.16 95% CI 0.02-0.78 p=0.02, rispettivamente). In particolare le delezioni C terminali sono un fattore protettivo per farmacoresistenza se confrontate con le mutazioni più frequenti: R255X [OR= 0.12 95% CI (0.01; 0.89) p= 0.02], T158M [OR= 0.09 95% CI (0.01; 0.67) p= 0.007], R294X, [OR= 0.12 95% CI (0.01; 1.19) p= 0.04]. CONCLUSIONI In sintesi, da questo lavoro emerge che l’epilessia presenta un’incidenza di circa l’80% e che nel 30% dei casi è farmacoresistente. Nella maggior parte dei casi le crisi esordiscono fra i 2 e i 5 anni. In una piccola percentuale di casi l’esordio avviene dopo i dieci anni e, in questi casi, le crisi sono sporadiche e farmacoresponsive nell’80% dei casi. Le forme Hanefeld e PSV si trovano agli estremi del range per la gravità dell’epilessia: nelle prime essa è sempre presente, ha un esordio precoce ed è spesso farmacoresistente, nelle seconde ha una bassa incidenza, esordisce tardivamente ed è nella maggior parte dei casi farmacoresponsiva. Rispetto ai dati genetici, le delezioni C terminali appaiono correlarsi, più che altre mutazioni, ad una relativa benignità epilettologica. Tra i farmaci più usati la lamotrigina è risultata essere il farmaco più efficace, seguita da carbamazepina e valproato, mentre il fenobarbital è risultato il meno efficace. Questo studio policentrico ha portato ad una più approfondita conoscenza delle caratteristiche dell’epilessia nella Sindrome di Rett. In particolare fornisce un supporto ai clinici sia nella comunicazione precoce della possibile evoluzione dell’epilessia ai familiari, sia nella pianficazione individualizzata dell’intervento, mirato al miglior controllo clinico delle crisi. Il lavoro è in corso di pubblicazione sulla rivista Epilepsy&Behavior. 17 convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 La Sindrome di Rett è potenzialmente reversibile: in Versilia la prima sperimentazione al mondo di somministrazione di igf1 in sei bambine con la forma classica Dott. Giorgio Pini Direttore U.O.C. di Neuropsichiatria Infantile ASL 12 Viareggio, responsabile del C.R.R. Rett (Centro di Riferimento Regionale per la Sindrome di Rett) dell’Ospedale “Versilia” La Sindrome di Rett (RTT) è una malattia dello sviluppo neurologico che colpisce soggetti di sesso femminile, classificata secondo l’ICD10 tra i disturbi generalizzati dello sviluppo. La sintomatologia insorge tra 6 e 18 mesi di vita con una fase di isolamento, disinteresse per le persone e gli oggetti, perdita dell’uso attivo della manipolazione, regressione o non acquisizione del linguaggio verbale, comparsa di stereotipie manuali a tipo lavaggio, andatura atassica, crisi epilettiche, disturbi respiratori gravi e microcefalia acquisita. La malattia, nella forma classica, è determinata in oltre il 90% dei casi da una anomalia del gene MECP2 (R.E. Amir et al. 1999). La RTT è una malattia rara, usualmente non trasmissibile che tuttavia ha una distribuzione a macchia di leopardo, con aree a più alta incidenza, come dimostrato nella Toscana Nord-Occidentale (G.Pini et al. 1996). E’ sulla base di questa alta incidenza della malattia che da molti anni in Versilia viene riservata un’attenzione particolare alla formazione sul campo di operatori e alla ricerca sulla sindrome delle bambine dagli occhi belli. Ad oggi la terapia è essenzialmente sintomatica e volta a trattare una grande quantità di sintomi eterogenei che vanno dalle crisi epilettiche ai disturbi del comportamento (tab. 1). Tuttavia le possibilità di arrivare ad un trattamento farmacologico più efficace sono enormemente aumentate da quando è stato costruito un modello animale di malattia che consente di studiare i meccanismi molecolari, ma anche di sperimentare nuovi farmaci, prima dell’applicazione sull’uomo e nella fattispecie sulle bambine Rett. L’ipotesi della possibilità della regressione dei sintomi in questa malattia ha trovato sostegno dalle sensazionali scoperte, quasi contemporanee, in Scozia e negli Stati Uniti di Adrian Bird (Guy J. e al. 2007) e di Emanuela Giacometti i quali, attraverso tecniche genetiche, hanno ottenuto la completa risoluzione dei sintomi motori nel topo Rett. Ed ancora due italiane, Daniela Tropea e la stessa Giacometti, hanno ottenuto la parziale reversibilità della malattia nel topo Rett, dimostrando un migliore accrescimento, la riduzione dei sintomi motori e dei disturbi respiratori, nonché un incremento della variabilità della frequenza cardiaca (parametro utilizzato dai cardiologi per stabilire il rischio di morte improvvisa) ed infine un allungamento delle aspettative di vita, attraverso la somministrazione di IGF1 (Tropea D. et al., 2009). Tab. 1 TRATTAMENTI SINTOMATICI Epilessia Ipotonia Distonie e spasmi Disturbi del sistema nervoso autonomo Costipazione Disturbi respiratori Reflusso gastro-esofageo Scialorrea Problematiche cardiologiche Problemi circolatori Difficoltà alimentari e trattamento nutrizionale Calcolosi della cistifellea Osteoporosi /problemi ortopedici Problematiche ormonali/mestruali Agitazione Disturbi del sonno Disturbi dell’ umore 18 vivirett 56/2010 convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 Dalla scoperta della dottoressa Tropea è nata l’ipotesi di sperimentare il farmaco nell’uomo, ovvero nelle bambine Rett. Omar Khwaja, un pediatra del Children’s Hospital Boston/ Harvard Medical School, ha raccolto la sfida al volo realizzando un progetto di studio. Lo studio ha ottenuto il placet dei competenti organismi statunitensi ed è stato finanziato adeguatamente dall’IRSF (International Rett Syndrome Foundation). Il progetto è relativo alla somministrazione di IGF1 in 30 bambine. Khwaja suggerisce che l’IGF1 può in parte rendere reversibili i sintomi, promuovendo la maturazione sinaptica dei neuroni nel cervello. Il farmaco negli USA è già approvato dalla FDA ed è già in uso per trattare specifici difetti di crescita; ha un buon profilo di sicurezza e tollerabilità ed è già collaudato in una popolazione pediatrica. Ad oggi, tuttavia, la somministrazione del farmaco a Boston non è ancora iniziata ufficialmente. Consultata la dott.ssa Tropea, il nostro team decise di chiedere a Omar Khwaja di poter partecipare al suo studio. Nel frattempo, ipotizzando tempi lunghi, in modo autonomo, su sollecitazione della stessa Tropea e di alcune famiglie, presentammo uno studio pilota spontaneo e monocentrico con IGF1 nelle bambine Rett da svolgere in Versilia che venne approvato il 28 ottobre 2009 dal Comitato Etico Locale Sperimentazione (CELS) con il titolo: “SOMMINISTRAZIONE DI MECASERMINA A BAMBINE AFFETTE DA SINDROME DI RETT”. Il problema principale era costituito dal costo elevato del medicinale e quindi del reperimento dei fondi, difficoltà poi superate grazie alla precisa volontà della Regione Toscana e alla disponibilità della ASL di Viareggio. Il 9 febbraio del 2010 è iniziata la somministrazione del farmaco per via sottocutanea con una bambina della vicina provincia di Pistoia. Ne sono poi state reclutate altre 5, tutte toscane, per la necessità di avere controlli ravvicinati, eccetto una bambina lombarda per la quale potevamo contare sul sostegno dell’Istituto Auxologico di Milano per i controlli ematici ed in parte strumentali. vivirett 56/2010 IGF1 La molecola è stata già sperimentata nell’uomo ed, addirittura, nel neonato. Il nome commerciale del farmaco è “Increlex”, il principio attivo è la mecasermina. Il farmaco è indicato nei bambini di bassa statura con problemi legati alla gestione dell’ormone della crescita, causati da una resistenza primaria a questo ormone, oppure dall’incapacità di produrre l’ormone della crescita e dal fatto che i pazienti, pur avendo ricevuto iniezioni di ormoni in passato, hanno sviluppato anticorpi neutralizzanti. Poiché il numero di pazienti con queste malattie è basso, queste condizioni sono considerate rare e la mecasermina è stata designata già nel 2006 “medicinale orfano”. La mecasermina viene prodotta con un metodo noto come “tecnologia del DNA ricombinante”: viene cioè ottenuta da batteri in cui è stato immesso un gene (DNA) che consente loro di produrre tale sostanza. L’esperienza internazionale con ”Increlex” è costituita da studi sulla fibrosi cistica, l’ALS (sclerosi laterale amiotrofica o malattia di Lou Gehrig), la MMD (atrofia muscolare miotonica) e da una sperimentazione clinica su 27 bambini di età compresa tra 3 e 15 anni, che hanno ricevuto il farmaco fino ad un anno. Il parametro di efficacia utilizzato è stato la rapidità della crescita registrata nel corso dello studio rispetto a quella osservata l’anno precedente. Sono in programma studi nella ROP (retinopatia del prematuro) e nell’HARS (HIV adipose redistribution Syndrome). I possibili effetti collaterali ad oggi conosciuti risultano: -Ipoglicemia che può presentarsi con cefalea, stanchezza, vertigini, nausea, irritabilità, sudorazione, difficoltà di concentrazione e tachicardia; -Ipertrofia tonsillare; -Ipertensione endocranica; -Dislocazione epifisi dell’osso femorale; -Scoliosi; -Reazioni allergiche che si possono manifestare nella sede di iniezione sotto forma di arrossamento, dolore, adiposità, edema sottocutaneo. Tali effetti possono essere evitati, variando la sede di iniezione. La posologia utilizzata è mediamente pari a 0,2 mg/kg/die. Controindicazioni: L’Increlex non dovrebbe essere usato per promuovere la crescita in pazienti con epifisi saldate. è controindicato in presenza di neoplasia attiva o sospetta, e la terapia dovrebbe essere sospesa quando c’è qualche evidenza di neoplasia attiva. è controindicato in pazienti allergici alla mecasermina o a ogni eccipiente di Increlex. La somministrazione intravenosa di Increlex è controindicata. Finalità dello studio: L’obiettivo della ricerca è quello di valutare l’effetto dell’IGF-1 sui sintomi clinici della RTT e l’efficacia in relazione all’età della prima somministrazione o alla distanza dall’esordio dei sintomi. Nel caso in cui la somministrazione di questa sostanza si dimostrasse essere un trattamento efficace nella RTT potrebbe essere utile anche in bambini molto piccoli, addirittura presintomatici, individuati attraverso l’esame genetico molecolare. Considerato poi che la sindrome è altamente invalidante e che non esiste un trattamento specifico, anche risultati modesti avrebbero un enorme rilievo sociale e sanitario. Tipologia dello studio: Si tratta di uno studio spontaneo, pilota, monocentrico in aperto, senza uso di placebo. Reclutamento delle pazienti: Le pazienti da avviare allo studio sono state selezionate attraverso il registro di malattia del CRR Rett costituito da dati anagrafici, clinici, di laboratorio, strumentali e genetici di oltre 120 pazienti. Criteri di inclusione: Sono state selezionate 6 pazienti affette da RTT sulla base dei seguenti elementi: diagnosi clinica e molecolare di Sindrome di RTT senza trattamenti farmacologici ad esclusione degli antiepilettici, da almeno 30 giorni; data di nascita compresa tra il 1.1.1999 e il 31.12.2006. Le pazienti devono avere superato la fase della regressione precoce della malattia ed essere nel 3° stadio di malattia o di pseudostazionarietà. 19 convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 Una mamma esegue un destrostick sotto gli occhi attenti del papà e dell’infermiera Criteri di esclusione: Bambine al di fuori dell’età suddetta, in stadio clinico di arresto o regressione precoce o tardiva (1°, 2° o 4° stadio), con diagnosi esclusivamente clinica, con variante di Hanefeld o con la cosiddetta forma “preserved speech variant”. Presenza di neoplasie; storia di episodi di ipoglicemia. Valutazione del Trattamento: Le bambine sono state ricoverate in pediatria nei primi giorni di trattamento, per poi avere periodici DH presso l’U.O. Di Neuropsichiatria Infantile dell’Ospedale Versilia con altre due valutazioni nel corso di 5 mesi successivi. Il ricovero in ospedale nei primi giorni si è rilevato utilissimo in ragione di un training infermieristico alle famiglie finalizzato all’apprendimento delle tecniche di misurazione della glicemia e di sommmistrazione sottocutanea del farmaco. Durante il ricovero i genitori hanno imparato anche a riconoscere o a sospettare ipotetiche crisi ipoglicemiche. Visita 0: Spiegazione dettagliata ai genitori del progetto pilota, consegna ed acquisizione del consenso informato. Diagnosi e valutazione clinica, con particolare riferimento a esame neurologico, deambulazione, manipolazione, stereotipie, disturbi respiratori, alimentari e del sonno. Compilazione di una scheda specifica (Scheda Rett) e videoregistrazione 20 di 10-30 minuti. Valutazione antropometrica. Raccolta di home video ove possibile anche antecedenti la comparsa della sintomatologia. Scala Valutazione ISS (International Score System) e Scala PBZ (Pini G, Bonuccelli U, Zappella). Esami ematici: emocromo, funzionalità epatica e renale, glicemia, Elettroliti: Ca, F; emogasanalisi venosa; dosaggio IGF1, ormone somatotropo ed esami per osteoporosi (Cross Laps Sierico (SCTX); Paratormone; Osteocalcina; 25OH-Vitamina D; Fosfatasi alcalina ossea). Esami urinari. Ecocardiografia. Valutazione con neuroscope (EEG, ECG, analisi transcutanea di PO2 e PCO2, valutazione atti respiratori, funzione del sistema nervoso autonomo, misurazione tono vagale). Densitometria ossea. Indicazioni per la redazione di un diario domestico con registrazione quotidiana da parte di un familiare di tutti i disturbi propri della malattia: irritabilità, disturbi del sonno, alimentazione, stipsi, stereotipe manuali, bruxismo, eventuali crisi convulsive durata e frequenza, distonie, disturbi del movimento. Visita 1: Attesa di un mese per rivalutazione clinica, ripetizione esami ematici (ad eccezione di quelli per l’osteoporosi) ed urinari. Iniezione sottocutanea di IGF1, due volte al giorno: dose iniziale 0,05 mg/kg; dose dopo una settimana in assenza di disturbi correlabili al farmaco: 0,1 mg/kg due volte al dì per 23 settimane, infine, prima della sospensione del farmaco, per ancora due settimane la somministrazione del farmaco, allo stesso dosaggio, viene fatta 1 sola volta al giorno. Visita 2: Identica valutazione a tre mesi dall’inizio del trattamento e valutazione dei risultati con un confronto clinico, video, aggiornamento della scheda Rett e delle scale. Visita 3: Rivalutazione completa a sei mesi dall’inizio del trattamento (ad eccezione di densitometria ossea) e valutazione dei risultati con un confronto clinico, video, aggiornamento della scheda Rett e delle scale. Visita 4: Identica valutazione a 3 mesi dalla sospensione del trattamento compresa densitometria ossea e raccolta del diario domestico. è previsto un follow-up clinico e strumentale dopo 1 e 2 anni dall’inizio del trattamento. Elaborazione statistica: L’elaborazione statistica sarà effettuata con il contributo del dipartimento di epidemiologia del CNR di Pisa. Conclusioni dello studio: Redazione del report finale e sua pubblicizzazione con esplicazione dell’ esito del trattamento, entro 18 mesi. Costi: Il costo dell’ IGF1 è di poco inferiore ad E 800 per flacone da 40 mg (4mg/ml). Considerato il peso medio delle bambine in trattamento (Kg 20) ed il fabbisogno giornaliero di 4 mg al dì per paziente per sei mesi, il costo del trattamento farmacologico per ogni bambina inclusa nello studio è stimato intorno a E 20.000. Diritti del paziente: Ciascuna famiglia viene informata dei rischi e di ogni nuova scoperta che venga fatta nel corso della ricerca. La partecipazione è volontaria e ogni genitore può rifiutare o smettere di far partecipare la figlia allo studio, in qualsiasi momento, senza alcun pregiudizio per gli altri trattamenti in corso. vivirett 56/2010 convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 Risultati dopo i primi tre mesi di trattamento: I risultati a tre mesi riguardano solo 5 delle 6 pazienti (l’ultima ha iniziato tre mesi più tardi della prima). Effetti avversi: Non si sono verificate crisi ipoglicemiche, che erano invece gli eventi più temuti. Non ci sono stati importanti disturbi a livello della sede dell’iniezione e generali. Sono state fatte tre segnalazioni al sistema di farmacovigilanza relative ad un caso di iperplasia mammaria, inizialmente monolaterale, poi bilaterale, spontaneamente regredita senza interruzione della somministrazione del farmaco. Durante il reclutamento e poi la sperimentazione in tre casi c’è stata la prima apparizione di crisi convulsive (va considerato che la fascia d’età è quella in cui più facilmente esordisce l’epilessia). In un caso l’epilessia è comparsa in una bambina che era già stata reclutata, ma non aveva ancora iniziato l’assunzione del farmaco. In altri due casi le prime crisi sono iniziate dopo un paio di mesi dall’inizio del trattamento. Entrambi i casi sono stati segnalati al sistema di farmacovigilanza. In un caso, le crisi erano molto ravvicinate e si è reso necessario un trattamento con valproato; nell’altro caso la sintomatologia era caratterizzata da crisi sporadiche e si è deciso di rinviare il trattamento antiepilettico. In nessun caso si è resa necessaria la sospensione del trattamento con IGF1. Rischi prevedibili sono legati anche alla spinta alla crescita in altezza e ponderale che, specie nelle bambine che iniziano a camminare, determina l’innalzamento del baricentro rendendo relativamente più incerto l’equilibrio; inoltre, così come succede in adolescenza, quando l’accrescimento delle ossa è più rapido dell’allungamento dei tendini e dei muscoli, si potrebbe verificare un incremento del cammino sulle punte. Risultati positivi sono stati registrati in tutti gli ambiti. In alcuni casi il progresso è stato notevole, in altri più modesto (vedi TAB 3). Possiamo riassumere le modificazioni registrate in questo modo: tutte le bambine vivirett 56/2010 Tab. 3 Miglioramenti Bimba Attenzione Comunicazione Sonno Umore Respiro 1* + inv Relazione Motricità + + inv inv inv 2 ++ + ++ + + + + 3 + + + inv inv inv inv 4 ++ + ++ + inv + ++ 5 ++ inv ++ + + + + Legenda + = migliorato; ++ = molto migliorato; inv = invariato (si tenga conto che in qualche caso nell’ area esplorata non esistevano disturbi, per esempio il sonno, pertanto “invariato” non sempre corrisponde a “negativo”) * la bambina che aveva fatto degli ottimi progressi nei primi tempi, dopo l’esordio dell’epilessia e l’inizio del trattamento ha perduto quanto aveva fino a quel momento guadagnato, per poi recuperare successivamente le abilità perdute. TAB. 4 Bimba Glicemia basale IGF1 dopo 3 mesi Crescita somatica 1 72 + + (<h) 2 81 + + (<h) 3 76 + + (<h) 4 81 inv + 5 80 NV + Legenda: + = incremento; + (>h) = incremento relativo soprattutto alla statura hanno migliorato i livelli di attenzione, di comunicazione e relazione, tutte sono cresciute di altezza oltre le aspettative e di peso, in un paio di casi sono migliorate le performance motorie (una cammina più spedita e con più equilibrio, l’altra ha iniziato a salire qualche scalino in autonomia, pur appoggiandosi al corrimano). Una bambina infine ha dimostrato importanti progressi sul piano dell’autonomia personale con l’acquisizione di un controllo sfinterico quasi totale. Tutte hanno incrementato l’intenzionalità comunicativa ed accresciuto l’espressività emozionale. Alcuni esami e la crescita: A titolo esemplificativo presentiamo alcuni dati (vedi TAB 4) quali la glicemia basale (nella norma) e l’andamento dell’ IGF1 che nel sangue, dopo tre mesi dall’inizio della terapia è risultato notevolmente aumentato in tutti i casi, con una singola eccezione. La crescita somatica è stata elevata oltre quanto aspettato e particolarmente importante è stato l’aumento della statura in tre casi, a dimostrazione che il farmaco viene somministrato nelle modalità e dosi corrette. Giudizio soggettivo dei familiari e dei caregivers: Il giudizio dei familiari è globalmente positivo; il giudizio da parte della scuola è globalmente positivo e molto positivo per tre bambine; il giudizio di altri (ad esempio l’educatore, il medico di famiglia o il neuropsichiatra del territorio) è ugualmente molto positivo per tre bambine. Alla domanda “se tornassimo tre mesi indietro parteciperesti ancora la sperimentazione” 11 genitori su 12 rispondono positivamente. Prime conclusioni ed alcune considerazioni: Siamo consapevoli che si tratta di una ricerca preliminare su un basso numero di bambine, indispensabile prima di affrontare uno studio con una numerosità campionaria più ampia che ha come primo obiettivo quello di identificare eventuali fattori di rischio o effetti collaterali gravi, ma anche di individuare possibili vantaggi ricercando la posologia ottimale. 21 convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 E’ per questa ragione che con altri qualificati centri italiani dalla Lombardia alla Sicilia stiamo preparando un progetto di studio policentrico da presentare a vari enti per il finanziamento e nel contempo il nostro team ha preso contatto con la dottoressa Tropea e con il dottor Omar Khwaja, con cui abbiamo fissato due appuntamenti nel mese di ottobre, al congresso di Edimburgo e immediatamente dopo a Viareggio, dove il pediatra di Boston potrà visitare le strutture dell’Ospedale Versilia. Omar Khwaja in una recente ristretta audioconferenza cui hanno partecipato anche la dott.ssa Tropea e Sur Mriganka (direttore del Department of Brain and Cognitive Sciences, Massachusetts Institute of Technology, Cambridge) ha mostrato un grande interesse per il progetto iniziato in Versilia, ha commentato favorevolmente i dati preliminari dello studio ed ha espresso la volontà di realizzare un progetto di ricerca sulla terapia con IGF1 in cooperazione con l’Ospedale Versilia. Allo stato attuale a Boston lo studio non è ancora iniziato, sono in corso preliminari studi di farmacocinetica, ma il dott. Khwaja ha comunque potuto seguire una bambina la cui famiglia, a proprie spese ha acquistato il farmaco, che come già detto è in commercio negli USA, così come in Italia, e che ha appena iniziato il trattamento con il protocollo suggerito a Boston. Il mio pensiero è che i dati siano incoraggianti ed in qualche caso davvero significativi soprattutto se si considera che spesso, nel corso della malattia, ci si trova in una situazione di stallo, dove i tentativi più arditi sono al massimo quelli di contenere i sintomi che di volta volta si presentano. Lo studio toscano ha degli innegabili vantaggi rispetto a quello che potrà essere realizzato negli USA, in quanto il nostro sistema sanitario prevede che ad ogni bambino sia assegnato un medico specialista in pediatria. Ciò consente di effettuare numerose valutazioni ambulatoriali da parte di un medico competente, che non gravano economicamente 22 sulle famiglie e di diradare i ricoveri con un grande risparmio economico e soprattutto di fatica e stress in confronto a quanto è possibile fare negli USA, dove i bambini in trattamento devono essere ricoverati o rivalutati al centro una volta al mese. Un’altra differenza tra il progetto versiliese e quello americano riguarda il modello di studio: nel caso di Boston si tratta di uno studio caso controllo, mentre il nostro è uno studio pilota osservazionale; questo implica che in Italia tutti i pazienti arruolati ricevono solo il farmaco IGF1, mentre negli USA il paziente non sa se sta assumendo un farmaco o un placebo. Non c’è alcun dubbio che i risultati prodotti da un trial clinico in doppio cieco sono decisamente più attendibili di uno studio osservazionale, ma non dobbiamo dimenticare che nel caso dell’IGF1 non si tratta della somministrazione di uno sciroppo o di una compressa, ma di iniezioni sottocutanee da fare a casa due volte al giorno, consecutivamente per sei mesi, cosa che per la famiglia è decisamente stressante. E allora il mio interrogativo è: quante persone sarebbero disponibili a fare due punture al giorno per sei mesi senza sapere se la propria figlia beneficerà del farmaco o del placebo? oppure, qualora si decida di fare in modo che ogni bambina sia il controllo di se stessa (ovvero di dargli per 6 mesi la sostanza X e per sei mesi la sostanza Y senza che nessuno sappia qual è il farmaco e quale il placebo), quanti saranno i genitori disposti a pungere la bambina per sei mesi ‘inutilmente’? Qualcuno potrebbe obiettare che quelle punture non sono inutili perché fanno parte delle regole scientifiche della ricerca. Al riguardo non ho certezze, lascio comunque aperta la discussione e spero che ci sia uno spazio per approfondirla. Al riguardo resto in attesa di conoscere il parere dei colleghi e delle famiglie che vogliano scrivere direttamente al mio indirizzo di posta elettronica o attraverso la rivista VIVIRETT che ringrazio in modo speciale per lo spazio concesso al nostro progetto sperimentale. RINGRAZIAMENTI La Regione Toscana e tra gli altri il governatore Enrico Rossi, Ledo Gori e Loredano Giorni, L’ASL 12 Versilia e il Direttore Generale Giancarlo Sassoli, la Fondazione “TIAMO”, ESRRA (European Scientific Research Rett Association), E-RARE EuroRETT network, il Prof. Michele Zappella, consulente del CRR Rett Versilia, Daniela Tropea (ricercatrice presso il Massachusetts Institute of Technology, Cambridge); Alberto Benincasa (Pediatra, Ospedale Versilia); Paola Morescalchi e Anna Rita Bertellotti (coordinatrici infermieristiche, rispettivamente, delle UOC di Neuropsichiatria Infantile e di Pediatria), Pietro Di Marco e Ilaria Bottiglioni (tecnici di neurofisiopatologia), tutte le collaboratrici del CRR Rett Versilia: Beatrice Felloni e Maria Flora Scusa (neuropsichiatre infantili e borsiste) e Laura Congiu, Rossella Frati e Susanna Sani (psicologhe tirocinanti); la dottoressa Agnese Cattaneo (Istituto Auxologico, Milano), Chetti Puccetti (project manager) Gualtiero Bottari e Paolo Annale, il Comitato Etico Locale Sperimentazione, tutto il reparto di Pediatria, i colleghi ortopedici, reumatologi, oculisti, pneumologi, oculisti, radiologi, neurologi, farmacisti e gli infermieri del “Versilia”, Anna Romanini e Fabrizio Bianchi (Dipartimento di Epidemiologia del CNR di Pisa), l’ABIO (Associazione Bambini in Ospedale), le famiglie delle bimbe Rett che si sono rese disponibili ad effettuare la sperimentazione ed infine tutte le altre famiglie, bimbe ed associazioni che “tifano” per il successo del progetto. Bibliografia essenziale AMIR R.E. et al. AL (1999), Rett syndrome is caused by mutations in X-linked MECP2, encoding methyl-CpG-binding protein 2. in Nat Genet 23(2): 185-188. GIACOMETTI E. (2007), Partial rescue of MeCP2 deficiency by postnatal activation of MeCP2 in “Proc Natl Acad Sci”, USA 104: 1931–1936. GUY J. et al. (2007), Reversal of neurological defects in a mouse model of Rett syndrome, in “Science”, 315(5815): 1143-7. JULU P. O. O. et al. (2008), Clinical update addressing the cardiorespiratory challenges in medicine posed by Rett Syndrome: The Frö sö declaration, The Lancet 371, 1981-1983 PINI G. et al. (1996), Rett Syndrome in Northern Tuscany (Italy): familiy tree studies in “Clinical Genetics”, 50, 486-490. TROPEA D. et al (2009), Partial reversal of Rett Syndrome-like symptoms in MeCP2 mutant mice, in “PNAS”, 102, 6, 2029-2034. vivirett 56/2010 convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 Respirazione e Sindrome di Rett C. De Felice1, M. Rossi2, I. Iacona2, L. Bracci3, S. Maffei4, A. Melani3, S. Buoni5, J. Hayek5 1 U.O.C. Terapia Intensiva Neonatale, 2 U.O.C. Fisiopatologia Respiratoria e Riabilitazione 3 U.O. Disturbi Respiratori Sonno-Correlati 4 U.O.C. Cardiologia 5 U.O.C. Neuropsichiatria Infantile, Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, Policlinico S.M. alle Scotte, Siena Il quadro delle anomalie respiratorie nella sindrome di Rett (RTT) è estremamente variopinto. Durante lo stato di veglia sono stati descritti disturbi quali apnee, manovre di Valsalva spontanee, iperventilazione e tachipnea (1). Il comportamento respiratorio durante il sonno è finora meno noto ed esplorato (2). Le anomalie respiratorie osservate nelle pazienti RTT sono essenzialmente riproducibili anche nei vari modelli murini della sindrome, ottenuti mediante knockout del gene (MeCP2: methyl-CpG binding protein 2) la cui mutazione o delezione è stata riportata nella grande maggioranza (fino al 95%) delle pazienti (3) La causa della disfunzione respiratoria nella RTT è stata finora variamente attribuita a disfunzione autonomica/ difetto aminergico e/o ad immaturità del tronco encefalico (1, 4). Il nostro personale percorso di ricerca nell’ambito della disfunzione respiratoria nelle pazienti RTT è iniziato attraverso l’evidenziazione, mediante pulsossimetria ed emogasanalisi, di uno stato di ipossia cronica (valori medi di circa 10% inferiori rispetto al range di normalità, associato ad uno stato di stress ossidativo sistemico come evidenziato dall’aumento di numerosi marker di stress ossidativo quali il ferro libero plasmatico (p-NPBI) e intraeritroc- tario (IE-NPBI), gli F-2 isoprostani (F2-IsoPs) e i carbonili proteici plasmatici (5). Insieme alla tradizionale valutazione dello stato di ossigenazione (SpO2) i sistemi più avanzati di pulsossimetria (Masimo Radical 7 monitor, Masimo SET; Masimo Corp, Irvine, CA, USA) consentono simultaneamente la valutazione accurata e continua della perfusione cutanea (indice di perfusione, Perfusion Index, PI = AC / DC x 100%, dove DC è la quantità costante di luce del segnale pulsossimetrico assorbita dalla cute e altri tessuti e dal flusso ematico pulsatile, mentre AC è la quantità variabile di luce del segnale assorbito dal flusso ematico arterioso) e delle variazioni dinamiche della perfusione Figura 1. Anomalie di distribuzione del rapporto ventilazione/perfusione (V/Q) polmonare nella sindrome di Rett con forma clinica classica e mutazione del gene MeCP2. A) Normale rapportoV/Q; B) anomalia mista del 2° tipo, sbilanciata verso i bassi rapporti di V/Q (low > high); C) mismatching V/Q del 1° tipo (classico); D) mismatching del 3° tipo, sbilanciato verso gli alti rapporti V/Q (High>Low). vivirett 56/2010 23 convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 cutanea durante il ciclo respiratorio (Pleth Variability Index, PVI= PI max- PI min/P max x 100%). Queste misure consentono uno studio più completo dello stato di ossigenazione e delle anomalie respiratorie nella RTT nelle quali si riscontrano frequentemente valori di PI inferiori e PVI superiori ai range di normalità che indicano uno stato di ipossia cronica associata ad una anomalia della dinamica respiratoria (6). A causa della scarsa collaborazione da parte delle pazienti i test tradizionali di funzionalità polmonare (tolleranza all’esercizio, volumetria per diffusione) non sono applicabili nelle pazienti RTT. L’applicazione di una nuova tecnica di misura del rapporto ventilazione/perfusione polmonare (V/Q) mediante misura diretta dei gas espirati (Hanky Hapy, version 1.2; Ambra Sistemi; Pianezza, Torino; Rossi & Vannuccini), ci ha consentito di valutare la distri- buzione V/Q in oltre un centinaio di pazienti RTT con forma classica e mutazione MeCP2. La tecnica consiste in un modello multicompartimentale, è basata sulla funzione di West e richiede l’applicazione di una maschera facciale per un periodo variabile da 60 a 120 s insieme ad un campione di sangue arterioso (a. omerale o a. femorale). L’errore medio del software è stimato intorno a 0.33% ± 0.068% (5). Gradienti di O2 superiori a 15 mmHg sono considerati indicativi di disaccoppiamento (“mismatching”) del rapporto V/Q (5,6). I risultati indicano la presenza di disaccoppiamento (“mismatching”) V/Q in almeno 2/3 delle pazienti RTT esaminate (fig. 1). Infatti, una anomalia mista del 2° tipo, sbilanciata verso i bassi rapporti di V/Q (low > high) (fig. 1, B), è presente in circa 9% delle pazienti, mentre 27% pre- senta un mismatching V/Q del 1° tipo (classico) (fig. 1, C), 31% presenta un mismatching del 3° tipo, sbilanciato verso gli alti rapporti V/Q (High>Low) (fig. 1, D). Un normale rapporto V/Q è riscontrabile in solo 33% delle pazienti (fig. 1, A). La tomografia assiale computerizzata ad alta risoluzione (HRCT) del parenchima polmonare indica la presenza di anomalie in circa la metà dei casi (55.5%) e consistono in noduli centrilobulari (66.7%), ispessimento delle pareti bronchiolari (53.3%), opacità a vetro smerigliato (26.7%) e bronchiolectasie (60%) (6). è interessante notare che le anomalie ricordano da vicino quelle osservate nella RB-ILD (respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease), una tipica patologia interstiziale polmonare associata in maniera quasi esclusiva al fumo di tabacco (6). Figura 2. Apnee di tipo centrale durante lo stato di veglia in una paziente con s. di Rett. La registrazione poligrafica (SomnoScreen, Linde Medical) evidenzia una serie di apnee di tipo centrale intervallate da brevi atti respiratori: interruzioni del flusso respiratorio (v. traccia“Flow”) associate a desaturazione (v. SpO2) e caratterizzate da assenti movimenti toracici (“thorax”) e addominali (“abdomen”). 24 vivirett 56/2010 convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 Figura 3. Apnee di tipo ostruttivo durante il sonno (registrazione mediante ApneaLink) in una paziente con s. di Rett: gravi interruzioni del flusso respiratorio associate a russamento (R). Da alcuni mesi presso la nostra U.O.C. Neuropsichiatria Infantile ed in collaborazione con la U.O. Disturbi Respiratori Sonno-Correlati è in corso l’indagine polisonnografica nelle pazienti RTT, estesa anche alle fasi di veglia. La poligrafia evidenzia frequenti anomalie respiratorie, incluse apnee centrali (fig. 2), ostruttive (fig. 3) e miste, osservabili in una consistente frazione di pazienti sia durante lo stato di veglia che durante il sonno ed associate ad episodi di desaturazione. Nell’insieme i dati indicano che i meccanismi della disfunzione respiratoria nella RTT sono rilevanti e complessi e vanno ricercati non solamente al di fuori del sistema respiratorio (disregolazione autonomica, immaturità del tronco encefalica) ma anche, e forse soprattutto, all’interno del polmone. Questo porta a pensare più attentamente ed in maniera più completa alla gestione respiratoria delle pazienti Rett (nell’esperienza della nostra NPI una tracheostomia si è resa necessaria in 3 pazienti su 200= 1,5% dei casi), in stretto contatto con lo pneumologo, il radiologo e l’intensivista- vivirett 56/2010 rianimatore e il fisiopatologo, e alla esecuzione di indagini più specifiche della fisiopatologia polmonare che indirizzino il clinico verso una gestione più corretta e adeguata di questo problema, non certo meno importante della epilessia in quanto a frequenza, gravità e ripercussione sullo stato di salute generale della paziente RTT. Ringraziamenti Gli autori ringraziano di cuore: le famiglie Rett per la loro collaborazione; il cantante professionista Matteo Setti (Reggio Emilia; “Poeta Gringoire” del 1° cast dell’opera popolare “Notre Dame de Paris” di Cocciante-Plamondon, ed. Italiana, P. Panella) ed il musicista M° Luca Savazzi (Teatro del Tempo, Parma) per la collaborazione nello studio degli effetti del canto e della musica sulla respirazione nelle pazienti con s. di Rett; alla Prof.ssa Lucia Ciccoli e alle Dott.sse Cinzia Signorini e Silvia Leoncini (Dpt. di Fisiopatologia, Medicina Sperimentale e Salute Pubblica, Università di Siena) per il loro lavoro di ricerca sullo stress ossidativo nelle pazienti con sindrome di Rett e al Dr. Gianni Guazzi (Dpt. di Radiologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Senese) per lo studio tomografico computerizzato polmonare. Bibliografia 1. Julu PO, Engerström IW, Hansen S, Apartopoulos F, Engerström B, Pini G, Delamont RS, Smeets EE. Cardiorespiratory challenges in Rett’s syndrome. Lancet. 2008;371:1981-3. 2. Weese-Mayer DE, Lieske SP, Boothby CM, Kenny AS, Bennett HL, Ramirez JM. Autonomic dysregulation in young girls with Rett Syndrome during nighttime in-home recordings. Pediatr Pulmonol. 2008;43:1045-60. 3. Gaultier C, Gallego J. Neural control of breathing: insights from genetic mouse models. J. Appl. Physiol. 2008;104:1522– 1530. 4. Roux JC, Dura E, Moncla A, Mancini J, Villard L. Treatment with desipramine improves breathing and survival in a mouse model for Rett syndrome. Eur J Neurosci. 2007;25:1915-22 5. De Felice C, Ciccoli L, Leoncini S, Signorini C, Rossi M, Vannuccini L, Guazzi G, Latini G, Comporti M, Valacchi G, Hayek J. Systemic oxidative stress in classic Rett syndrome. Free Radic Biol Med. 2009;47:440-8. 6. De Felice C, Guazzi G, Rossi M, Ciccoli L, Signorini C, Leoncini S, Tonni G, Latini G, Valacchi G, Hayek J. Unrecognized lung disease in classic Rett syndrome: a physiologic and HRCT study. Chest. 2010: in press (Epub:Mar 26). 25 convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 Disturbi muscoloscheletrici e approccio riabilitativo Marina Rodocanachi, Francesca Cozzi e Fabrizia Scotti Istituto Don Calabria, Milano Premessa. Nella Sindrome di Rett è presente un grave disturbo dell’organizzazione posturo-motoria. Segawa ha descritto un’ipofunzionalità dei neuroni aminergici del tronco encefalico che regolano i generatori di passo spinali responsabili della coordinazione tra i movimenti degli arti. Pertanto: i meccanismi di controllo antigravitario e di regolazione della locomozione sono ridotti; le bambine non acquisiscono lo spostamento a carponi; il cammino, quando acquisito, avviene senza sincinesie pendolari e con rotazione del bacino per l’avvio del passo. Nella prima infanzia è quasi sempre presente ipotonia. Gli aspetti muscoloscheletrici vengono spesso sottovalutati e le famiglie percepiscono difficoltà nella presa in carico riabilitativa degli aspetti motori. In un recente lavoro il gruppo australiano (Guan Tay e coll., 2010) ha rilevato in 31 bambine (età media 15.6 anni) una frequenza del 48% di displasia dell’anca e dell’87% di scoliosi. Gli autori suggeriscono una sorveglianza radiologica attenta dell’articolazione coxofemorale e del rachide. Esperienza clinica di valutazione fisiatrica e neurologica di 46 bambine. A partire dal 2007 per iniziativa di AIRETT è iniziato un percorso di collaborazione tra l’Ospedale San Paolo di Milano ed il Centro di Riabilitazione dell’Istituto Don Calabria. Le bambine effettuano presso il San Paolo un follow-up clinico generale (genetico, epilettologico, pediatrico, nutrizionale, cardiorespiratorio….) e vengono successivamente inviate presso il Centro di riabilitazione del nostro Istituto per una valutazione neurologica e fisiatrica con l’obiettivo di fornire indicazioni per l’intervento riabilitativo, con particolare attenzione agli aspetti posturali ed alla prescrizione di ausili. Sono state visitate 46 bambine o giovani donne provenienti da diverse regioni italiane e seguite da differenti distretti riabilitativi. Le storie individuali ed i percorsi riabilitativi erano molto diversificati, in generale tuttavia la presa in carico degli aspetti motori era vissuta come poco adeguata da parte delle famiglie. I genitori apparivano generalmente consapevoli del rischio di peggioramento del danno motorio. La prescrizione di ortesi ed ausili non 26 sempre era pertinente, in particolar modo la posizione seduta in carrozzella, per i soggetti non deambulanti, era spesso scomoda con sistemi di postura carenti e poco adeguati. Per cercare di comprendere meglio gli aspetti dell’evoluzione motoria e la loro correlazione con le deformità muscoloscheletriche nelle diverse fasce di età, abbiamo iniziato a raccogliere alcuni dati. Analisi dei dati. Abbiamo preso in considerazione in modo specifico i seguenti dati: l’età delle bambine al momento della visita; la presenza di cammino autonomo, con sostegno o l’assenza di cammino; il tono muscolare degli arti inferiori; la presenza o assenza di scoliosi e di anomalie muscoloscheletriche agli arti inferiori (retrazioni muscolotendinee con diminuzione del range articolare, deformità ossee). ETà L’età delle bambine visitate era compresa tra i 2.6 anni e i 28.3 anni. Abbiamo preso in considerazione 4 fasce di età: 0-5 anni, 6-12 anni, 13-18 anni, maggiori di 18 anni. La distribuzione delle bambine visitate nelle diverse fasce d’età è apparsa abbastanza uniforme. Vedi fig. 1. Fig.1: Distribuzione delle 46 pazienti visitate nelle diverse fasce di età. vivirett 56/2010 convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 SCOLIOSI La scoliosi era presente in 28 bambine (61%), 10 bambine (22%) presentavano asimmetrie posturali mentre in 8 bambine (17%) la scoliosi era assente. Nel gruppo delle bambine con scoliosi questa era grave (angolo di Cobbs >30°) in 8 casi (32%), di gravità media (angolo di Cobbs tra 18° e 30°) in 7 casi (25%) e lieve (angolo di Cobbs <18°) in 12 casi (43%). Vedi fig. 2. CAMMINO Abbiamo preso in considerazione la presenza di cammino autonomo, di cammino con sostegno o l’assenza di cammino. 18 bambine (40%) camminavano autonomamente, 14 bambine (30%) camminavano con sostegno e 14 (30%) non erano in grado di camminare. Vedi fig. 4. Fig. 4: Il cammino nelle bambine visitate. Fig. 2: Distribuzione della scoliosi nelle bambine visitate e gravità. TONO MUSCOLARE è stata valutata la presenza di variazioni del tono muscolare agli arti inferiori. La presenza di ipertono è stata valutata con la Scala Ashworth e sono stati presi in considerazione valori di livello 3 o 4. In 27 bambine (59%) era presente ipertono agli arti inferiori, in 14 bambine (30%) era presente ipotonia e 5 bambine (11%) non presentavano alterazioni del tono. Vedi fig. 3. ANOMALIE MUSCOLOSCHELETRICHE è stata valutata la presenza di anomalie muscoloscheletriche agli arti inferiori prendendo in considerazione la presenza di deformità o di retrazioni con diminuzione del range articolare. Abbiamo riscontrato anomalie muscoloscheletriche in 31 pazienti (67%), mentre 15 bambine (33%) non ne presentavano. Vedi fig. 5. Fig. 5: Distribuzione delle anomalie muscoloscheletriche nelle bambine visitate. Fig. 3: Distribuzione delle alterazioni del tono muscolare agli arti inferiori nelle bambine visitate. vivirett 56/2010 Il fattore età è sicuramente determinante per la presenza di scoliosi, per l’acquisizione della deambulazione o la sua perdita e per il manifestarsi di anomalie muscoloscheletriche agli arti inferiori. 27 convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 Abbiamo riscontrato che sia la presenza di anomalie che la scoliosi aumentavano con l’età. Per quanto riguarda le anomalie muscoloscheletriche si è evidenziato un passaggio dal 46% di frequenza nella fascia 0-6 anni ad un 86% nelle pazienti con più di 18 anni (soltanto 1 paziente in questa fascia non ne presentava, vedi fig. 6), mentre per la scoliosi vi era una chiara evoluzione delle anomalie posturali verso la scoliosi dopo i 13 anni (fig. 7). Il cammino nella nostra casistica non era mai acquisito nelle bambine ipotoniche (fig. 8) e tendeva a passare da autonomo a con sostegno a partire dai 13 anni (fig. 9). Fig. 9: Correlazioni tra età e cammino nelle bambine visitate. Su 27 bambine in cui era presente ipertono agli arti inferiori, 23 presentavano anche anomalie muscoloscheletriche (85%), mentre nelle bambine con ipotonia le anomalie si riscontravano nel 50% dei casi e solo nel 20% nelle pazienti senza alterazioni del tono. La presenza di anomalie muscoloscheletriche sembra quindi essere più frequente in presenza di ipertono. Vedi fig. 10. Fig. 6: Correlazioni tra età e anomalie muscoloscheletriche nelle bambine visitate. Fig.10: Correlazioni tra tono ed anomalie muscolo scheletriche nelle bambine visitate. Fig. 7: Correlazioni tra età e scoliosi nelle bambine visitate. Per contro, sia nel gruppo delle pazienti con cammino autonomo che nel gruppo delle bambine non deambulanti che in quelle che necessitano sostegno, si riscontravano anomalie muscoloscheletriche, ma la frequenza era nettamente maggiore nel gruppo delle bambine che camminavano con sostegno (92% contro 57% e 59% negli altri due gruppi). Vedi fig. 11. Fig. 8: Correlazioni tra tono e cammino nelle bambine visitate. Fig.11: Correlazioni tra anomalie muscolo scheletriche e cammino nelle bambine visitate. 28 vivirett 56/2010 convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 Le anomalie muscoloscheletriche erano leggermente più frequenti nel gruppo di bambine con scoliosi rispetto al gruppo con asimmetrie posturali ed a quello senza scoliosi; questo fattore tuttavia può essere attribuibile alla differenza di età tra i gruppi (la popolazione senza scoliosi o con sole asimmetrie tende ad essere più giovane). Vedi fig. 12. Fig.12: Correlazioni tra anomalie muscolo scheletriche e scoliosi nelle bambine visitate. Infine, come già descritto in molti studi in letteratura, la scoliosi era frequente sia nel gruppo delle pazienti ipotoniche (in 8 su 14, 57%), sia nel gruppo delle pazienti con ipertono (in 16 su 27, 59%), che nel gruppo di bambine senza alterazioni del tono (in 4 su 5). Vedi fig. 13. Fig.13: Correlazioni tra tono e scoliosi nelle bambine visitate. Durante le valutazioni cliniche è stato inoltre chiesto alle famiglie quale fosse il progetto riabilitativo in corso al momento della visita. Le famiglie hanno dato risposte molto diverse: alcune bambine venivano seguite con fisioterapia, altre con idroterapia o ippoterapia, in altri casi la terapia prevalente era di tipo psicomotorio. In alcuni casi non veniva svolto alcun tipo di intervento riabilitativo, ma soltanto attività di tipo educativo. A volte l’intervento riabilitativo era svolto presso servizi territoriali pubblici o convenzionati, spesso era gestito direttamente dalla famiglia a livello privato. vivirett 56/2010 Considerazioni generali. I dati raccolti consentono di fare alcune considerazioni. Con l’aumentare dell’età aumenta la frequenza di anomalie muscoloscheletriche e di scoliosi, con un’incidenza di oltre l’80% dopo i 13 anni. Questo dato è in linea con gli studi pubblicati in letteratura. A partire dai 18 anni inoltre il cammino diventa quasi sempre con sostegno. Le anomalie muscoloscheletriche, più frequenti nelle bambine con ipertono (85%) e soprattutto nel gruppo di bambine che camminano con sostegno (93%), devono essere particolarmente sorvegliate e trattate in quanto potrebbero avere un ruolo importante nella perdita del cammino autonomo. Dal momento che gli accorciamenti muscolotendinei possono essere in parte prevenuti (sorveglianza, mobilizzazione, eventuale uso di tutori o di tossina botulinica) e comunque trattati con chirurgia ortopedica, è importante seguire attentamente l’andamento delle componenti muscolo-tendinee degli arti inferiori, soprattutto nelle fasi di maggior crescita ossea, ed intervenire precocemente in caso di anomalie. Nelle pazienti esaminate tuttavia la presa in carico di questi aspetti era spesso carente, non continuativa e spesso svolta al di fuori del progetto riabilitativo della bambina (specialisti non in contatto con l’équipe di riferimento). La presenza di scoliosi non sembra impedire, nel gruppo di bambine esaminate, il mantenimento del cammino in quelle pazienti che l’avevano acquisito. Nel gruppo di bambine con ipotonia la scoliosi è risultata spesso più grave ed il cammino assente. Anche questo dato è in accordo con i dati della letteratura. Dalle consultazioni sono emerse da parte delle famiglie, alcune problematiche: • poca chiarezza sugli obiettivi riabilitativi delle terapie in atto • vissuto di progetto riabilitativo inadeguato, specie dopo i 14 anni • mancanza di un referente unico per il percorso riabilitativo • mancanza di follow-up • scarsa presa in carico degli aspetti muscolo-scheletrici • follow-up radiologico incostante e disomogeneo con scarso monitoraggio della displasia d’anca. Da parte delle équipe di riferimento delle bambine, spesso sentite dopo le consultazioni con contatti telefonici, sono state formulate richieste d’indicazioni riabilitative specifiche con un’ammissione di scarsa conoscenza della Sindrome e richieste d’indicazioni precise per la prescrizione di ausili. Come operatori dell’Istituto Don Calabria abbiamo infine riscontrato difficoltà nel mantenere i contatti con le équipe esterne, sia per la lontananza che per la scarsità del tempo disponibile. è stato spesso problematico indirizzare le bambine presso servizi con esperienza di bambine Rett negli svariati territori d’appartenenza 29 convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 per la presa in carico degli aspetti ortopedici. Infine si avvertiva la mancanza di un follow-up e di un lavoro di rete e si riscontravano prese in carico riabilitative molto differenti sia per tipologia che per intensità di trattamento. Conclusioni. L’esperienza portata avanti in questi anni è stata senza dubbio positiva ed ha permesso alla nostra équipe di confrontarsi con molte famiglie e con le bambine osservandole in diverse fasi del loro sviluppo. Abbiamo evidenziato alcuni aspetti della motricità globale meritevoli di ulteriori approfondimenti, come la possibile correlazione tra anomalie muscoloscheletriche e perdita del cammino autonomo. Riteniamo importante quindi una valutazione attenta ed un follow-up di questi aspetti in collaborazione con gli specialisti ortopedici. Ci sembra molto importante che le bambine effettuino, durante l’età evolutiva, un follow-up riabilitativo e che vengano stabiliti dei percorsi riabilitativi con obiettivi realistici a breve, medio e lungo termine, seguendo linee di intervento chiare e condivise con le famiglie. Occorre monitorare attentamente gli aspetti motori nel periodo adolescenziale e sostenere la famiglia per la quale questa fase appare generalmente molto critica, anche per un generale vissuto di abbandono da parte delle istituzioni. Infine occorre formare i servizi riabilitativi alla complessità della presa in carico delle bambine con Sindrome di Rett attraverso momenti d’informazione e formazione. Speriamo in un futuro prossimo di avviare dei moduli formativi presso le varie regioni in collaborazione con le sedi regionali di AIRett ed indirizzati ai servizi di riabilitazione locali. Ci auguriamo inoltre di ampliare l’esperienza avviata presso l’Istituto Don Calabria istituendo un servizio di valutazione diurna delle bambine Rett che arricchisca il solo momento di visita specialistica ambulatoriale ad oggi presente con una valutazione allargata alla presenza della figura del fisioterapista, dell’esperto d’idroterapia, del musicoterapista e dell’esperto della comunicazione sul modello del Centro Rett d’Israele (modello portato avanti con successo in questi anni da Lotan Meir e dal suo gruppo di lavoro). La speranza è inoltre anche quella di ampliare lo studio e la ricerca sulle ricadute degli interventi riabilitativi sul benessere generale delle bambine e delle loro famiglie e sul loro livello di salute, validando delle buone prassi riabilitative volte a migliorare la qualità di vita e d’inserimento familiare e sociale di tutte le persone affette da Sindrome di Rett nelle diverse fasi della vita. Bibliografia Lotan M; Rett sindrome. Guidelines for individual intervention. ScientificWorldJournal, 2006, 6: 1540-16. Lotan M, Manor-Binyami I, Elefant C., Wine J., Saraf E., Yoshet Y; The Israeli Rett Sindrome Center. Evaluation and transdisciplinary play-based assessment. ScientificWorldJournal, 2006, 10: 130213. Tay G, Graham H, Graham HK, Leonard H, Reddihough D, Baikie G. Hip displacement and scoliosis in Rett sindrome – screening is required. Dev Med Child Neurol. 2010, 52: 93-8. Shumway-Cook A. Woollacott M.; Motor control, translating research into clinical practice. Lippincott, Baltimore, 2007. Il dottor Hayek , la dottoressa Rodocanachi e il dottor Pini un momento del Convegno 30 vivirett 56/2010 convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 Risultati del questionario per la Sindrome di Rett in adolescenza e in età adulta Aglaia Vignoli, Francesca La Briola e Angela Peron Centro Epilessia Ospedale San Paolo, Milano è noto da alcuni studi epidemiologici internazionali che le pazienti con sindrome di Rett possono vivere fino alla sesta decade di vita; tuttavia, le conoscenze riguardo lo stato di salute delle pazienti adulte sono ancora piuttosto scarse. Riteniamo sia importante conoscere l’andamento delle problematiche mediche di queste donne, in modo da ottimizzare l’assistenza ed il follow up, e, dove possibile, effettuare una prevenzione. A questo scopo, in collaborazione con l’AIR, è stato proposto un questionario a 130 famiglie italiane con figlie affette dalla sindrome di Rett di età pari o superiore a 14 anni, in cui venivano richiesti dati demografici,la mutazione genetica (se nota), e venivano indagate le problematiche cliniche e comportamentali insorte negli anni e la loro evoluzione nell’età adulta. I risultati preliminari sono stati presentati al convegno nazionale organizzato dall’Associazione Italiana Rett svoltosi a Siena dal 18 al 20 giugno 2010. Dei questionari proposti, 76 sono stati compilati e restituiti al Centro per l’Epilessia dell’A.O. San Paolo. La popolazione comprendeva pazienti affette dalla sindrome di Rett con un’età compresa tra 14 e 42 anni (età media 25 anni). Dall’analisi di questo campione è emerso che quasi tutte le pazienti adolescenti ed adulte vivono in casa con i propri genitori (96%) e la maggior parte frequenta un centro diurno (63%) e svolge almeno una attività riabilitativa (85%), tra cui le più rappresentate sono fisioterapia, idroterapia ed ippoterapia. vivirett 56/2010 Per quanto riguarda la scolarità, la maggior parte delle pazienti ha conseguito il diploma di scuola media inferiore. 67 pazienti sono state sottoposte ad indagini genetiche: nel 27% di queste la diagnosi di S. di Rett è clinica poiché non è stata evidenziata alcuna mutazione; nella maggior parte di esse, invece, è stato possibile riscontrare una mutazione nel gene MeCP2 ed in una paziente è stata trovata una mutazione nel gene CDKL5. Successivamente, sono state prese in considerazione le caratteristiche peculiari di questa patologia, analizzando in particolar modo la loro frequenza nelle pazienti adolescenti e adulte, ed il loro andamento nel tempo dopo l’età di 14 anni. Come già noto, le stereotipie sono presenti nella quasi totalità delle pazienti (97%) e coinvolgono prevalentemente entrambe le mani. I movimenti più rappresentati sono il lavaggio delle mani (hand washing) ed il portarsi le mani alla bocca (mouthing), che sono stati giudicati stabili nel tempo dalla maggior parte dei genitori che hanno compilato il questionario. Dall’analisi dell’utilizzo delle mani, è emerso che questa funzione non è mai stata acquisita nel 20% delle pazienti, ha subito una regressione ed è stata persa nel 39% delle pazienti, mentre risulta presente ma compromessa in quasi la metà delle pazienti (42%); anche questa caratteristica è stata giudicata stabile nel tempo. Per quanto riguarda la deambulazione, viene riportata normale nel 20% delle pazienti e compromessa nel 43%, mentre il 37% non è in grado di deambulare; il 20% delle ragazze non è mai stata in grado di camminare e il 17% ha subito una regressione tra i 3 ed i 28 anni. I passaggi posturali sono stati giudicati nella norma nel 37% e compromessi nel 51% delle pazienti, mentre solo una piccola percentuale non è mai stata in grado o non è più in grado di effettuarli. Per quanto riguarda l’andamento temporale, nella quasi totalità dei casi questa caratteristica risulta stabile o peggiorata. Per quanto riguarda la comunicazione verbale, quasi tutte le pazienti non sono in grado di parlare, ed è risultato che la perdita di questa funzione è avvenuta tra i 14 mesi ed i 7 anni di età (età media 2 anni e mezzo). Tuttavia, tre pazienti (riferite come “variante Zappella”) dimostrano un utilizzo del linguaggio preservato. Al contrario, la comunicazione non verbale è preservata nel 74% delle pazienti e la maggior parte dei genitori giudica questa caratteristica come migliorata nel tempo. Analizzando le caratteristiche della alimentazione, è emerso che risulta normale nella metà delle adolescenti ed adulte, sebbene una percentuale non trascurabile (31%) la giudichi invece compromessa, ma stabile nel tempo. Dallo studio emerge che la maggior parte delle pazienti è in grado di masticare, ma solo il 29% riesce a portarsi autonomamente il cibo alla bocca, dimostrando, quindi, che il problema principale è riconducibile maggiormente al compromesso utilizzo delle mani. Oltre alle caratteristiche tipiche della sindrome di Rett, sono poi state prese in considerazione le principali patologie ed i principali disturbi clinici associati alla malattia. L’epilessia risulta presente nella maggior parte delle pazienti (81%) e nella nostra casistica è insorta tra 1 mese e 17 anni di vita (età media di insorgenza 5 anni e mezzo); inoltre, il 39% delle pazienti ha presentato uno stato di male epilettico 31 convegno Siena 18-19-20 giugno 2010 nel corso della loro vita. Per quanto riguarda la frequenza attuale delle crisi, c’è una uguale distribuzione tra crisi sporadiche, plurimensili, e plurisettimanali, ma il 59% dei genitori giudica la patologia come migliorata dopo i 14 anni, mentre solo per il 13% risulta peggiorata. Due terzi delle adolescenti e adulte sono attualmente in politerapia antiepilettica, ed i farmaci più utilizzati sono la carbamazepina, l’acido valproico, la lamotrigina ed il topiramato. I disturbi del sonno sono risultati essere un problema comune alle pazienti affette dalla sindrome (79%), ma fortunatamente nella maggior parte dei casi sono di grado lieve. Dall’analisi dei singoli disturbi, è emerso che i problemi più frequenti sono i risvegli notturni (72%).Quasi la metà delle pazienti assume una terapia (melatonina o niaprazina) per questi disturbi, che vengono giudicati stabili nel tempo nel 52% dei casi e migliorati nel 38%. Anche i problemi comportamentali sono di frequente riscontro nella nostra casistica, e la metà di essi risulta essere di grado moderato: i più frequenti sono rappresentati dall’agitazione diurna (52%), seguita da sintomi depressivi (33%) e da agitazione notturna (29%). Nella metà dei casi questi problemi sono stati giudicati come stabili nel tempo, mentre nel 34% sono migliorati, e nel 22% peggiorati. I problemi muscolo-scheletrici rappresentano indubbiamente uno dei maggiori disturbi per le adolescenti e le adulte affette dalla sindrome di Rett (presenti nel 96%). La metà dei casi risulta di grado moderato, e la scoliosi è il problema più importante (84%), seguito da ipotono generalizzato (37%), cifosi (33%), e deformità articolari (10%); si è reso necessario un intervento chirurgico correttivo nel 18% delle pazienti con scoliosi e nel 25% delle pazienti con deformità articolari o retrazioni dei tendini; la tossina botulinica è stata somministrata nell’11% dei casi; il 30% delle pazienti porta il corsetto. Un dato importante è che in quasi la metà dei casi (42%) i problemi muscolo-scheletrici sono peggiorati nel tempo, suggerendo una particolare 32 Una bambina truccata dagli animatori presenti al Convegno attenzione nel follow up di questa condizione in età adulta. Anche i problemi gastrointestinali sono una componente importante nella sindrome e riguardano l’88% delle pazienti, variando da un grado lieve a moderato. I disturbi più frequenti sono rappresentati da stipsi (94%), reflusso gastro-esofageo (28%), aerofagia (27%), ed inappetenza (10%); la metà delle pazienti assume una terapia, ma, nonostante ciò, i problemi risultano stabili dopo i 14 anni per il 64% dei genitori. I problemi respiratori sono presenti nel 68% delle pazienti e fortunatamente la maggior parte di essi è di tipo lieve. I più frequenti disturbi a livello respiratorio sono rappresentati da apnee (81%) ed iperventilazione (56%) e nella metà dei casi risultano stabili dopo i 14 anni. Altre problematiche comuni alle adolescenti e adulte affette dalla sindrome di Rett sono: le alterazioni vacuolo cutanee, l’osteoporosi, che è presente in circa la metà delle pazienti, e richiede un attento monitoraggio, i problemi di tipo ginecologico, ed i disturbi del ritmo cardiaco (presenti solo nel 17% delle pazienti). Dal questionario, inoltre, è emerso che il 63% delle pazienti è stata ricoverata almeno una volta in ospedale dopo i 14 anni di età, per motivi diagnostici o per follow up, e nel 32% dei casi c’è stato almeno un accesso in pronto soccorso, di cui un quarto per crisi epilettiche, e la metà per traumi o fratture (in seguito a crisi o cadute accidentali). I dati ottenuti da questo studio hanno permesso di descrivere le caratteristiche fisiche, comportamentali e psichiche di una popolazione di pazienti italiane adolescenti e adulte affette da S. di Rett. In particolare, è emerso che l’epilessia tende a migliorare durante l’età adulta, mentre i problemi gastrointestinali rimangono frequentemente stabili e quelli muscolo-scheletrici tendono a peggiorare. La conoscenza delle condizioni di salute nella S. di Rett in età adulta risulta indispensabile per una migliore e corretta “presa in carico” delle pazienti. Questi dati preliminari adesso verranno elaborati statisticamente, ricercando anche eventuali correlazioni genotipo-fenotipo. Ringraziamo tutte le famiglie che hanno collaborato. Bibliografia Lotan M, Merrick J, Kandel I, Morad M, Aging in persons with Rett Syndrome: an updated review, ScientificWorldJournal 2010 May 4;10:778-87 Kirby RS, Lane JB, Childers J, Skinner SA, Annese F, Barrish JO, Glaze DG, Macleod P, Percy AK, Longevity in Rett Syndrome: analysis of the North American Database, J Pediatr. 2010 Jan;156(1):135-138.e1. Moore H, Leonard H, de Klerk N, Robertson I, Fyfe S, Christodoulou J, Weaving L, Davis M, Mulroy S, Colvin L, Health service use in Rett syndrome, J Child Neurol. 2005 Jan;20(1):42-50. vivirett 56/2010 Ricerca scientifica E’con grande soddisfazione che informiamo i nostri Associati e Sostenitori della scelta fatta dal Ministero della Salute di finanziare il progetto sulle “cellule staminali” del Gruppo della Prof. Alessandra Renieri, nel quale l’AIR ha creduto sin dall’inizio. Il fatto che sia stato selezionato fra i primi 3 su 246 presentati ne certifica la grande validità e soprattutto, per quel che ci riguarda, testimonia la grande attenzione e oculatezza che la nostra Associazione dedica alla scelta dei progetti da finanziare. Augurando ai ricercatori interessati un buon lavoro, assicuriamo che saremo sempre al loro fianco per cercare di debellare questa subdola Sindrome. Consiglio Direttivo A.I.R. Il Ministero della Salute sceglie di finanziare la Sindrome di Rett tra 246 malattie genetiche Dott.ssa Maria Antonietta Mencarelli UOC Genetica Medica dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Senese Siamo molto orgogliosi di condivi- dere con le famiglie le Rett la soddisfazione per il finanziamento, il 4 agosto scorso, di un progetto sulla Sindrome di Rett dal titolo “Induced pluripotent stem cells as in vitro models for the study of Rett syndrome pathogenesis and identification of therapeutic targets”. Il progetto è stato finanziato su progetto sottoposto al bando relativo alla Ricerca sulle Malattie Rare 2008, sostenuto dal Programma per la Ricerca Sa- nitaria del Ministero della Salute, ed è risultato il terzo su 246 sottoposti di cui solo 13 sono stati finanziati!* Questo rende la nostra soddisfazione ancora più grande! Lo studio è coordinato dalla Genetica Medica dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, diretta dalla Prof.ssa Alessandra Renieri, (Fig. 1) e prevede la collaborazione dei due centri clinici toscani di riferimento per la sindrome di Rett, la Neuropsichiatria Infantile dell’Azienda Ospe- daliera Universitaria Senese diretta dal dott. Joussef Hayek e la Neuropsichiatria Infantile della USL12 di Viareggio diretta dal dott. Giorgio Pini, con la collaborazione immancabile del prof. Zappella. Il progetto che avrà una durata di 24 mesi, prende l’avvio dall’effettuazione di biopsie cutanee di pazienti con sindrome di Rett da cui verranno allestite colture di fibroblasti. “I fibroblasti verranno quindi in vitro “riprogrammati” in cellule staminali Il gruppo di ricerca della Professoressa Renieri * http://www.salute.gov.it/ricercaSanitaria/newsRicercaSanitaria.jsp?id=1153&menu=inevidenza&lingua=italiano vivirett 56/2010 33 Ricerca scientifica pluripotenti (iPS), comparabili alle staminali embrionali” spiega la dott. ssa Francesca Ariani che ha scritto il progetto. “Queste cellule verranno quindi indotte a trasformarsi in neuroni, permettendo così di effettuare studi volti a comprendere le differenze nel funzionamento delle cellule ‘malate’ delle pazienti” aggiunge la dott.ssa Ilaria Meloni appena rientrata dal Canada dove ha trascorso 8 mesi per imparare la tecnologia. Infatti i neuroni ottenuti dalle pazienti verranno messi a confronto con quelli provenienti da controlli sani per capacità di sopravvivenza, morfologia e funzionalità. Queste indagini consentiranno non solo di caratterizzare le alterazioni neuronali associata alla sindrome di Rett, ma soprattutto saranno di importan- za fondamentale per la valutazione dell’efficacia di potenziali strategie terapeutiche. Sulle iPS sarà infatti possibile andare a testare in vitro l’efficacia di nuovi farmaci al fine di riuscire a correggere il difetto molecolare e riportare i neuroni ad una normale funzionalità. Parallelamente sulle stesse cellule verranno condotte indagini sullo stress ossidativo, il cui ruolo patogenetico è stato recentemente dimostrato nella sindrome di Rett. Verrà quindi indagata la sua possibile correlazione con lo stato di ipossia cronica rilevata nelle pazienti con sindrome di Rett. Questo progetto è specificatamente dedicato alle pazienti con mutazione MECP2 e integra il precedente progetto già finanziato da Telethon, sulla stessa tecnologia, relativo alle pazienti con mutazione FOXG1 e già avviato in collaborazione con il dott. Vania Broccoli del San Raffaele di Milano. L’approvazione ministeriale di questo progetto ci riempie di orgoglio e di speranza nel percorso verso il raggiungimento di una strategia terapeutica per la sindrome di Rett. Vorremmo cogliere l’occasione per rivolgere un ringraziamento particolare all’AIR che per prima ha creduto nelle potenzialità di questo studio che ha contribuito a finanziare e a rendere noto e alle famiglie che si sono fino ad oggi sottoposte alle biopsia cutanea permettendoci di acquisire dati preliminari. Un grazie doppio a quanti vorranno partecipare all’indagine nel prossimo futuro. Auguri a Simona Benvenuta Noemi Il 5 giugno 2010 Simona ha compiuto 18 anni. Facendole i nostri migliori auguri, pubblichiamo il dolcissimo pensiero che la nonna Tina ha inviato per lei. Il 1 marzo 2010 ha portato una grande gioia nella famiglia Pesce, la nascita della piccola Noemi, nella foto insieme alla sorella Stefania. A tutta la famiglia auguri e vivissime felicitazioni per il lieto evento e a Stefania, che recentemente ha festeggiato il suo compleanno, i nostri migliori auguri. “Cara Simona, auguri per il tuo compleanno. Al tuo passaggio tutte le stelle si illumineranno, ma tu sarai sempre la stella più splendente e luminosa dell’universo. Dalla tua famiglia ed in particolare dalla nonna Tina” Stefania con la piccola Noemi Simona 34 vivirett 56/2010 L’unione fa la forza Iniziative a favore dell’AIR Pubblichiamo in queste pagine alcune iniziative a sostegno dell’AIR realizzate nei mesi passati in diverse regioni d’Italia VENETO Molte sono state le iniziative che ci hanno visto protagonisti fin dall’ottobre scorso, e tante sono state le persone che si sono avvicinate proponendoci di partecipare ed organizzare manifestazioni ed eventi nella nostra regione. I ringraziamenti sarebbero infiniti, ma vorrei citare almeno alcune persone: grazie a tutti i volontari e volontarie che ci aiutano e a quelli che ci seguono costantemente, ai terapisti e assistenti di Lisa che si fanno partecipi alla nostra causa, ai Daigo Choir - a Giuseppe Centenaro a all’Associazione Amici della Musica - a tutti i commercianti di Salzano a noi vicini, alla famiglia Del Mela che in ricordo del loro adorato Andrea pensano anche alle nostre bambine, al nostro parroco, a tutta la nostra comunità, ai genitori di Anna e di Giulia che si sono prodigati anche loro nei loro comuni a far conoscere la sindrome di Rett e raccogliere fondi. Grazie ad Andrea, Alberto e Gaia che in occasione della loro cresima hanno rinunciato ad una parte dei regali sostenendo la ricerca genetica. Grazie a Martina, Stefano, alla loro dolcissima bimba Salone nautico 2010 al Tronchetto di Venezia dagli occhi belli di nome Emma e a Marisa per la bella avventura in barca fino all’Arsenale di Venezia. Grazie alla Coperativa Sociale CSSA di Spinea e alla nostra Paola per la vendita di uova di Pasqua. Grazie al Gruppo Volontariato di Salzano che in occasione della festa delle donne hanno devoluto una somma all’AIR. Grazie a Franco B., sempre presente col suo sostegno, al notaio Gava e alla moglie che in occasione delle loro nozze hanno devoluto parte dei loro doni all’AIR. Antonella Faleschini Responsabile Veneto Concerto Gospel a Salzano vivirett 56/2010 35 L’unione fa la forza Festa in onore dei 25 anni dello Sporting Club di Noale Vendita di uova di Pasqua in piazza a Salzano Cresime a Salzano Festa dei bisi a Baone (PD) TRENTINO Luglio - Fondo Val di Non: MERCATINO DI BENIFICENZA Grazie alla famiglia della piccola Ida Erspamer per l’organizzazione della bancarella che ha consentito di raccogliere fondi per l’associazione. Concorso di pittura delle scuole materne-elementari-medie di Salzano 36 vivirett 56/2010 L’unione fa la forza TOSCANA A marzo due serate ci hanno visti partecipi al saggio di primavera della scuola di danza Odissea 2001 che anche quest’anno ci ha sostenuti con uno spazio per la raccolta fondi ed un messaggio di sensibilizzazione a favore della Sindrome di Rett. Durante il mese di aprile si è svolta una serata veramente speciale voluta dai genitori di Chiara Fabbrini per loro figlia, una ragazza affetta da una patologia neurologica. Chiara ha un dono speciale, una voce meravigliosa: canta con una dolcezza infinita che arriva al cuore. Il tema della serata era “I sogni son desideri”, dal titolo di una favola. Attraverso le parole e la bellissima voce di Chiara tutti noi presenti abbiamo sentito vivo quel desiderio, fragile come un sogno ma che in futuro sarà realtà, che un giorno non lontano la malattia delle nostre bambine venga sconfitta. Nell’occasione è stato allestito anche un punto informazione e raccolta fondi: l’introito della serata, compresa la vendita del cd inciso da Chiara, è stato donato interamente all’AIR. Ad Agosto invece grazie alla volontà di Ottavio Guidotti titolare della “Galleria dei pittori”, con la disponibilità dell’artista Francesca Capitini e la partecipazione del critico d’arte Gilberto Madioni, si è svolta una importante manifestazione, durante la quale la solidarietà alla nostra causa è stata abbracciata dall’arte e da quella spiritualità che solo in una funzione domenicale come la santa messa si possono percepire. Il programma ci ha visti partecipi sin dal mattino durante la Santa Messa: in occasione dell’inaugurazione di un affresco dedicato a Padre Pio donato dall’artista Francesca Capitini alla chiesa di Santa Croce ad Abbadia S.Salvatore, il Dottor Madioni, alla presenza del Vescovo e della numerosa comunità, ha rivolto un appello di sensibilizzazione alla causa della Sindrome di Rett. Nel pomeriggio e fino a tarda sera, presso il Bar Centrale abbiamo allestito un punto informazioni AIR: qui la Sign.ra Capitini ha donato ed autenticato circa 200 xerigrafie a sostegno della nostra associazione, ottenendo un ottimo ricavato che è stato donato all’AIR. Un grazie di cuore a Romina, Lia e a tutto il Bar Centrale, ed un affettuoso ringraziamento alla signora Madioni. Claudia Sbrolli Responsabile Toscana e Umbria vivirett 56/2010 37 L’unione fa la forza EMILIA ROMAGNA 3 marzo - Rimini: CENA DI BENIFICENZA Il 3 marzo si è svolta presso l’Oliday Inn di Rimini una cena di gala in favore dell’AIR, organizzata dal Ladies’ Circle Rimini, Rotary Club Rimini, Club 41, insieme all’AIR. è stata una bella serata all’insegna del buon umore e della “buona tavola”. Si ringraziano la Presidente Sig.ra Raffaella Pedrazzi, che ha organizzato l’iniziativa insieme a Ines Bianchi, nostra consigliera. Ines Bianchi ed Alice ricevono il contributo della serata. LOMBARDIA Svariati sono stati i momenti di solidarietà che hanno visto protagonista la nostra associazione in questi mesi. Concerti, cene, feste e sagre sono stati resi possibili grazie all’impegno e alla dedizione di tanti generosi volontari e volontarie, che ringraziamo di cuore per l’impegno concreto e instancabile. 8-9 maggio - Cinisello Balsamo: FESTA DELLA MAMMA Un ottimo pretesto per raccogliere fondi: AVO e AIR insieme nell’iniziativa all’Ospedale Bassini di Cinisello Balsamo. L’AIR ringrazia l’AVO ed il suo Presidente, Ivan Bitetto, per il contributo offerto all’organizzazione dell’iniziativa e per aver devoluto alla nostra Associazione l’incasso della giornata. Durante l’assemblea dei volontari AVO di Cinisello, tenutasi a Cusano Milanino, abbiamo formalmente presentato la nostra associazione. In quella occasione ci è stato formalmente consegnato il contributo. è nato un gemellaggio di solidarietà. Alcuni momenti dell’iniziativa di Cinisello Balsamo 38 vivirett 56/2010 L’unione fa la forza 29 maggio - Casalmaggiore: Grande Serata Con I Gruppi “Fields of JoY” E “JOY Voices” Il 29/5 al campo sportivo di Casalmaggiore si è svolto un mega concerto che ha avuto come protagonisti due cori gospel: • “FIELDS OF JOY” di Milano, mitici amici dell’AIR, che da anni ci seguono e ci offrono le loro superbe esibizioni. Sempre più bravi e più professionali ci stupiscono ogni volta per l’altissimo livello delle loro esibizioni. • “JOY VOICES” di Casalmaggiore, un entusiasmante nuovo gruppo canoro che si è esibito gratuitamente per l’AIR. Una gradita novità, che speriamo di avere con noi in altre occasioni, diretta in maniera impeccabile dal maestro Abele Zani. Si ringraziano i gruppi gospel, il Sindaco di Casalmaggiore, dottor Claudio Silla, La Cooperativa Santa Federici, tutti quelli che hanno collaborato e la famiglia Roveroni che ha coordinato l’evento. 5 giugno - Como: GRANDE MUSICAL IN UN GRANDE TEATRO L’AIR ringrazia Nicoletta Genovesi ed il Centro Dama D&M di Saronno per aver devoluto l’incasso della serata all’Associazione. Inoltre si ringrazia Samuela Fantin per averci proposto questa iniziativa e per averla coordinata. L’esibizione dei “Fields of Joy” Il gruppo “Joy Voices” in un momento del concerto 5-8 agosto - Toirano: SAGRA DEI GUMBI Come l’anno scorso Federica ed Alessandro, mamma e papà di Isabella hanno allestito con l’aiuto di parenti ed amici un mercatino alla sagra di Gumbi di Toirano dal 5 al 8 agosto. Ringraziamo in particolare la famiglia, gli zii, i nonni e Fausta la super bisnonna di Isabella. Gabriella Riboldi Responsabile Lombardia La locandina dello spettacolo tenutosi al Teatro sociale di Como La famiglia Pantè con gli amici SI ringraziano i sempre più numerosi benefattori che - in occasione di particolari eventi quali battesimi, comunioni, cresime, matrimoni e purtroppo anche funerali - decidono di devolvere offerte a sostegno degli scopi della nostra Associazione. L’AIR, a nome di tutte le bimbe e dei loro genitori, rinnova le più sentite felicitazioni per il matrimonio alla dott.ssa Samatha Giannatiempo ed a suo marito, ringraziandoli per il personale contributo che in questa occasione hanno voluto destinare a sostegno dell’attività dell’AIR. vivirett 56/2010 39 Associazione Nome per nome tutti i responsabili regionali dell’Associazione a cui rivolgersi per qualsiasi informazione Abruzzo: Sabina Mastronardi Via Ugo Foscolo 7, 66050 San Salvo (CH), Tel. 0873.547746, Cell. 338.2547071, fax 0873.547746 [email protected] Basilicata: Vito Tricarico Traversa Papa Callisto 10, 75022 Irsina (MT), Tel. 0835.518768, [email protected] Campania: Francesca Armandi Via Domitiana 119/22, 80014 Giugliano in Campania (NA) - Tel. casa 081 804 30 66, Cell. 328.8097060 (ore pomeridiane), [email protected] Annamaria Petrillo Via De Martino 14, Caserta, Tel. 347.913633, [email protected] Emilia Romagna: Giovanni Ampollini Via Caprera, 43100 Parma, Tel. 0521.969212, [email protected] Lazio: Chiara Mantovani Via G. Amendola 6, 00067 Morlupo (Rm) Tel. 06/9070129, Cell. 340/1408798 [email protected] LIGURIA: Giancarlo Dughera Via Fratelli Arpie 47 16038 Santa Margherita Ligure (GE) Tel. 348.7304688 0185.284180 Fax 0185.280239 [email protected] Lombardia: Gabriella Riboldi Via Messa 8, 20052 Monza (MI), Tel. 039.2021215, Cell. 333.3466001 [email protected] Marche: Manuela Collina Via Salaria 438, 63031 Castel di Lama (AP) Tel. 0736812529, Cell. 329.6038597 [email protected] MOLISE: Simona Tucci Viale Emilio Spensieri 12, 86019 Vinchiaturo (CB) Tel. 0874.348423, Cell. 347.8554454 [email protected] Piemonte e VAlle d’AOSTA: Tiziana Centore Via Tolosano 4/a, 10080 Oianico (TO) Tel. 346.2451259/333.3090995/012.4470592, [email protected] Puglia: Mariella Di Pinto Via G.Bovio, 74100 Taranto - Tel. 080.3980301 [email protected] Anna Brunetti Via Vozza 4, 74020 Lama (Talzano) (TA) Tel. 099.7713145 Sardegna: Francesco Mattana Via Cavellera 10, 09010 Gonnesa (CA), Tel. 0781.45703, [email protected] Cristina La Padula Via Pirandello 18, 09170 Oristano (OR) Tel. 0783.299032, Cell. 329.6223348 [email protected] Sicilia: Maria Intagliata Tarascio Via Luigi Spagna 84, 96100 Siracusa, Tel. 0931.441396 Michele Marrapodi Via Roma 188, Palermo Tel. università 091.6560278, Cell. 340.5673778, [email protected] Toscana e umbria: Sbrolli Claudia Via G. Barzellotti 69 - 53025 Piancastagnaio (Si). tel.0577786099 cell.339.8835976 (dopo le 20.30) [email protected] Trentino: Erido Moratti Via Leonardi 84, 38019 Tuenno (TN), Tel. 0463.451020, [email protected] Veneto e FRIULI VENEZIA GIULIA: Antonella Faleschini Via G. Marconi 11, 30030 Salzano (Ve) Tel. 041.5745851 Cell 333.3232258 [email protected] ATTENZIONE! Per comunicare variazioni o eventuali errori i responsabili regionali sono pregati di contattare la signora Ines Bianchi al n. 0541.385974 o di scrivere all’indirizzo e-mail [email protected] 40 vivirett 56/2010 Associazione Il contatto giusto... la risposta giusta Non ricevi la rivista nonostante tu abbia regolarmente versato la quota associativa? Vuoi sapere se una tua donazione è arrivata a buon fine, oppure inviare un ringraziamento per un contributo alla nostra associazione? Sei interessato ad organizzare un corso sulla comunicazione aumentativa alternativa nella tua regione? Vuoi inviare materiale da pubblicare sulla nostra rivista? Hai notizie di convegni o eventi che possano interessare l’Associazione da inserire nel sito Internet? Questi sono solo alcuni dei quesiti ai quali potrai avere risposta contattando la persona giusta: eviterai di perdere tempo ed avrai le risposte che cerchi direttamente dalle persone più informate. Consiglio Direttivo: Responsabile Attività Recapiti Lucia Dovigo Dell’Oro - Presidente A.I.R. - Pubbliche relazioni - Gestione patrimonio AIR Responsabile Rivista ViviRett - Esame coordinamento nuovi progetti - Contatti con medici specialisti nazionali e internazionali - Contatti con Comitato scientifico AIR Sito internet [email protected] 339.83.36.978 - 045.92.30.493 Nicola Sini - Vicepresidente - Sito internet - Contatti F.I.S.H. - Contatti UNIAMO Invio rivista ViviRett [email protected] 328.91.29.069 - 031.52.42.59 Ines Bianchi - Segretaria - Segreteria - Biglietti Natale Coordinamento responsabili regionali [email protected] 338.56.27.453 - 0541.38.59.74 Michele Marrapodi - Consigliere - Problematiche di integrazione sociale e scolastica [email protected] 340.56.73.778 - 091.65.60.393 Mauro Ricci - Consigliere - Consigliere [email protected] 349.46.34.829 - 055.54.06.95 Claudio Roveroni - Consigliere - Tesoriere [email protected] 348.79.80.313 - 037.54.25.02 Aldo Garzia - Consigliere - Iniziative raccolta fondi [email protected] 339.22.136.93 - 02.31.39.86 Collegio Revisori dei Conti Recapiti Giovanni Ampollini Presidente [email protected] 334.37.78.737 - 0521.96.92.12 Andrea Vannuccini Revisore [email protected] 338.22.53.567- 0564.41.76.96 Giovanni Riva Revisore [email protected] 333.38.58.120 - 039.20.21.215 Vi invitiamo ad inviare il materiale per la pubblicazione su questa rivista (articoli, relazioni, fotografie, lettere alla redazione) al seguente indirizzo di posta elettronica: [email protected] oppure all’indirizzo Redazione ViviRett c/o Lucia Dovigo, Lungadige Matteotti 13, 37126 Verona Si informa che a decorrere dal 1 luglio u.s. per effettuare i bonifici bancari a favore dell’AIR presso la Banca Popolare di Novara, filiale di Turbigo, occorrerà indicare il seguente codice IBAN: IT 70 A 05608 33940 0000 0000 2000 vivirett 56/2010 41 Sindrome di Rett da leggere e da vedere Le pubblicazioni consigliate dall’associazione per interpretare e capire la malattia 1) Kathy Hunter - Sindrome di Rett - Una mappa per orientare genitori e operatori sulla quotidianità - Vannini Editrice - Euro 25,50 Questo libro ha l’obiettivo di fornire ai genitori una risposta a tutti i dubbi e ai quesiti relativi a questa condizione di disabilità, con le informazioni pratiche, le prospettive familiari e le attuali conoscenze sulle strategie di intervento per la gestione della sindrome. Vengono descritte caratteristiche comportamentali, relazionali, cognitive, emotive e sociali, trattamenti farmacologici ed educativi, così come argomenti specifici quali complicazioni ortopediche, attacchi epilettici, disturbi gastrointestinali, gestione dei “comportamenti problema”, nutrizione, comunicazione, problemi motori, ecc. Una “mappa” scritta dai veri esperti, i genitori, con la collaborazione dei principali studiosi del settore, per orientare famiglie e operatori nelle vicissitudini quotidiane e per guardare in modo propositivo alle difficoltà. Un vero e proprio “manuale di istruzioni”, uno strumento indispensabile che tutte le famiglie Rett e gli operatori dovrebbero acquistare e tenere sempre a portata di mano. 2) isabella Motisi - rino il girino - Euro 10,00 + spese di spedizione (Il ricavato della vendita sarà devoluto all’AIR) Trasformare la difficoltà di avere un figlio diversamente abile in un’occasione per compiere un atto d’amore. Non solo nei suoi confronti, ma anche dei suoi compagni di classe, dando loro la possibilità di conoscere quanto sia bello saper tendere la mano all’altro fin da piccoli. E’ questo il sogno che è riuscita a realizzare Isabella Motisi, mamma di Noemi, affetta da sindrome di Rett. Isabella ha deciso di aprirsi al mondo che circondava sua figlia, quello della scuola, per dare a Noemi la possibilità di vivere al meglio questa esperienza coinvolgendo i suoi compagni e gli insegnanti in un concorso a cui hanno partecipato circa quattrocento ragazzi, scrivendo storie e racconti e realizzando disegni che sono poi stati raccolti nel libro. 3) A. Antonietti, I. Castelli, R.A. Fabio e A. Marchetti - La Sindrome di Rett Prospettive e strumenti di intervento - Edizioni Carocci - Euro 15,20 La prima parte del testo fornisce un’ampia descrizione della sindrome, con la ricostruzione delle tappe della ricerca fino ad oggi, oltre a trattare la valutazione del profilo della patologia ed elencare gli strumenti solitamente utilizzati per questo, ai quali si aggiungono quelli nuovi messi a punto dagli autori del testo. La seconda parte si focalizza sulla riabilitazione, nonché le motivazioni per la sua adozione, presentando anche alcuni esempi d’interventi riabilitativi per le bambine affette dalla Sindrome di Rett ed in particolare per il metodo suggerito dagli autori viene anche descritto il caso di una ragazza che ne ha seguito l’intero iter. 4) Perla Toma - POLI IL POLIPETTO ANNODATO - Euro 11,00 + spese di spedizione (Il ricavato della vendita sarà devoluto sarà devoluto all’AIR) Una bella favola, dedicata dall’autrice alla figlia Isabella e a tutte le bambine Rett. Le illustrazioni sono realizzate da Anita Coccioni utilizzando i “personaggi” marini realizzati con le chine dai bambini della scuola d’infanzia Villa Gaia e dalla Scuola Elementare di Castelnovo di Sotto (Il ricavato della vendita sarà devoluto alla nostra associazione). Il libro si può richiedere: all’indirizzo e-mail [email protected] al numero 339.8336978 o direttamente ai responsabili regionali. Fiorella Baldassarri - Due nuove stelle in cielo Edizioni Polistampa, Euro 8,00 “Due nuove stelle in cielo” non è un libro, è una testimonianza, un messaggio, un racconto nell’impotenza e nella solitudine, un ricordo di quello che mia figlia nella sofferenza ci ha insegnato: la misericordia. Questo diario dei giorni vissuti accanto a Carlotta, inizialmente era nato per un motivo autoterapico, successivamente avevo un’esigenza psicologica di avere qualcosa che mi aiutasse a non dimenticarla, a mantenere vivo il ricordo di essa e raccontare ciò che nella disperazione si apprende. Successivamente ho pensato che proprio questo diario poteva essere un mezzo utile sia per diffusione informativa, che per la ricerca. Cosi, l’utile delle copie vendute tramite Associazione sarà devoluto totalmente alla sopra citata. Fiorella Baldassarri Nome........................................................................................... Cognome................................................................................................ Via ...................................................................................................................................................................................................................... Cap ................................ Città. ............................................................................................................................................ Prov. ................... Tel.................................................. Fax........................................ E-mail........................................................................................... Costo Euro 8,00 + spese postali - Pagamento in contrassegno al ricevimento del libro. Da ritagliare e spedire via fax al n. 055.8401777 CDRom “La Riabilitazione nella Sindrome di Rett” - Dottoressa R.A. Fabio I.S.U. - Università Cattolica di Milano - Euro 8,00 più spese di spedizione. Nel CDRom vengono presentati i filmati della strada percorsa da alcune bambine con Sindrome di Rett per arrivare a comunicare (una piccola parte di questo CD è già stata vista a Siena in occasione dell’Assemblea Nazionale). Il CD è accompagnato da un opuscolo esplicativo di tali filmati scritto dalla Dott.ssa Fabio che rappresentano la Comunicazione Aumentativa Alternativa (C.A.A.) attraverso l’apprendimento della lettura. Chi è interessato può ordinarlo all’indirizzo e-mail: [email protected] o telefonicamente al n° 045-9230493. Un ringraziamento particolare va rivolto alla Dott.ssa Fabio che non ha voluto nessuna ricompensa per questo lavoro, pertanto ci ha permesso di avere questo CDRom ad un costo contenuto. 42 vivirett 56/2010 Numeri utili Presidi di rete e centri di riferimento Per CENTRI DI RIFERIMENTO si intendono tutti gli ospedali dove viene seguita specificatamente la patologia; per PRESIDI DI RETE ACCREDITATI si intendono invece tutti gli ospedali o centri ai quali è possibile rivolgersi per ottenere l’esenzione (Cod. 0040) per quasi tutti i farmaci utilizzati per le nostre bambine (Legge 279 del 18/5/2001 sulle malattie rare). CAMPANIA Centro di riferimento: • Università degli Studi di Napoli - Facoltà di Medicina e Chirurgia Clinica NPI Padiglione XI (pediatria) - Primario Dott. Antonio Pascotto - Via San Pausini, 5 - 80100 NAPOLI - Tel. 0815666703 EMILIA ROMAGNA Centro di riferimento per la sola diagnosi molecolare (MeCP2) • Università degli Studi di Ferrara, Sezione Genetica Medica Via Borsari 46 - 44100 FERRARA - Dott.ssa Alessandra Ferlini - Dott.ssa Stefania Bigoni - Tel. 0532 291380 Presidi di rete accreditati: • ISTITUTI ORTOPEDICI RIZZOLI Ospedale “Rizzoli” Via di Barbiano, 1/10 - 40136 BOLOGNA Tel. 051 6366111 - http://www.ior.it/index.html • A.O. Imola Ospedale Nuovo Via Montericco, 4 40026 IMOLA - Tel. 0542 662111 http://www.ausl.imola.bo.it/ • A.O. Bologna - Policlinico “S.Orsola-Malpighi” Via Massarenti, 9 - 40138 BOLOGNA - 051 6361230/1259 /1235/1359 [email protected] http://santorsola.med.unibo.it/Sigla della struttura • A.O.Reggio Emilia - Arcispedale S.Maria Nuova Direttore Ufficio Sviluppo Organizzativo Viale Risorgimento, 80 - 42100 REGGIO EMILIA Tel. 0522 296813 [email protected] http://www.asmn.re.it • A.O.Parma Via Gramsci, 14 - 43100 - PARMA - Tel. 0521 703174 [email protected] http://www.ao.pr.it • A.O.Modena - Policlinico di Modena Via del Pozzo, 71- 41100 MODENA Tel. 059 422.2111 [email protected] - http://www.policlinico.mo.it/ • A.O. di Bologna - Ospedale Bellaria Via Altura, 3 - 40139 BOLOGNA - Tel. 051 6225111 / 051 6225401 - http://www.ausl.bologna.it FRIULI VENEZIA GIULIA Presidio di rete accreditato: • I.R.C.C.S. Burlo Garofalo - Istituto per l’Infanzia U.O. di Neuropsichiatria Infantile Via dell’Istria, 65/1 - 34137 TRIESTE Tel. 040 3785111 - http://www.burlo.trieste.it/ LAZIO Centro di riferimento e presidio di rete accreditato: • POLICLINICO “Umberto I” - Azienda Policlinico Umberto I Dipartimento di Medicina sperimentale - Servizio di Malattie genetico-metaboliche - Prof. Vincenzo Leuzzi tel. 06 44712227, e-mail: [email protected] (contattare preferibilmente per e-mail) Via dei Sabelli, 7 00185 ROMA Presidi di rete accreditati • AZIENDA POLICLINICO “Agostino Gemelli” Istituto di Neurologia - L.go Agostino Gemelli, 8 00168 ROMA - Tel. 06 30151 • Fondazione “Santa Lucia” - Centro Abilitazione Infantile Via Ardeatina, 306 00179 ROMA http://www.hsantalucia.it - D.ssa Maria Rosa Pizzamiglio tel. 06 51501488 LIGURIA Centro di riferimento regionale: • U.O. e Cattedra di Neuropsichiatria Infantile, Istituto Giannina Gaslini, Università di Genova Largo G.Gaslini - 16148 GENOVA - Tel. 010 5636432, Tel/Fax 010 381303 - E-mail [email protected] http://www.gaslini.org/ vivirett 56/2010 LOMBARDIA Centro di riferimento per la sola diagnosi molecolare • Istituto Auxologico Italiano, Laboratorio di Genetica Molecolare Cusano Milanino (MI) - Dott.ssa Silvia Russo tel. 02 619113038 per appuntamenti Centro di riferimento per la sola diagnosi clinica • Centro Regionale per le Epilessie Infantili Az. Ospedaliera Fetebenefratelli ed Oftalmico Corso di Porta Nuova 23 - 20123 MILANO Dott. Maurizio Viri tel. 0263632345 Centro di riferimento per la diagnosi clinica, diagnosi molecolare e valutazione funzionale • I.R.C.C.S. Istituto Scientifico Eugenio Medea “La Nostra Famiglia” Via Don Luigi Monza, 20 - 23842 BOSISIO PARINI (LC) - Tel. 031877111 Presidi di rete accreditati: • A.O. San Gerardo dei Tintori Via G. Donizetti, 106 - 20052 MONZA - Tel. 039 2331 [email protected] - http://www.hsgerardo.org/ • Azienda Ospedaliera S. Paolo Via A. di Rudinì, 8 - 20142 MILANO- Tel. 02 81841 [email protected] http://users.unimi.it/~sanpaolo/ • Azienda Ospedaliera Spedali Civili Piazzale Spedali Civili, 1 - 25100 BRESCIA Tel. 030 39951 - [email protected] http://www.spedalicivili.brescia.it/ • I.R.C.C.S. Istituto Neurologico C.Mondino Via Palestro, 3 - 27100 PAVIA - Tel. 0382 3801 [email protected] - http://www.mondino.it/ PUGLIA Centro di riferimento: • IRCCS- Casa Sollievo della SofferenzaPoliambulatorio Giovanni Paolo II, Viale Padre Pio 70016 SAN GIOVANNI Rotondo (FG) per la diagnosi - Dott.ssa Ilaria Iussi - Servizio di NPI tel. 0882416210 per il test molecolare Dott. Leopoldo Zelante Servizio di Genetica Medica tel. 0882416288 fax 0882411616 e-mail [email protected] Presidi di rete accreditati: • Azienda Ospedaliera Policlinico Consorziale Bari Raggrup. UU. OO. Scienze Neurol. Piazza G. Cesare - 70100 BARI - Tel. 080 5591111 • Ente ecclesiastico Ospedale Regionale “F.Miulli” - Acqua delle Fonti U.O. di Genetica Medica Via Maselli Campagna, 106 - 70021 Acquaviva delle Fonti (Bari) - Tel. 080 762922 SARDEGNA Presidi di rete accreditati: • P.O. Paolo Merlo - Ospedale Civile “Paolo Merlo” Via Amm. Magnaghi 07024 LA MADDALENA (SASSARI) - Tel. 0789 791200 / 0789 735410 • P.O. di Sassari Via De Nicola, 14 - 7100 SASSARI - Tel. 079 2061000 / 079 212056 • P.O. S.Martino Ospedale San Martino - Via Rockfeller - 09170 ORISTANO - Tel. 0783 3171/ 0783 70727 • P.O. Crobu Ospedale Pediatrico “Fratelli Crobu” - Loc. Canonica 09016 IGLESIAS (CA) - Tel. 0781 3922400 / 0781 3922538 • Ospedale “San Giovanni di Dio” Via Ospedale, 46 - 09124 CAGLIARI - Tel. 070 6092344/ 070 6092360 • Ospedale Microcitemico Via Jenner - 09121 CAGLIARI - Tel. 070 6095528 / 070 503716 SICILIA Centro di riferimento: • Università degli studi di Catania, Neurologia Pediatrica Azienda Policlinico - Primario Prof. Lorenzo Pavone - Via Santa Sofia, 78 - 95123 CATANIA - Dr.ssa Agata Fiumara Tel. 095256407-8-9 TOSCANA Presidio di rete acceditato e centro di riferimento • Policlinico “Le Scotte” - Primario Reparto NPI Dott. Giueppe Hayek - Viale Bracci, 1 53100 SIENA Tel. 0577 586543 (tutti i giorni dalle 11,30 alle 12,30) • Laboratorio di Genetica Medica per la diagnosi molecolare presso Policlinico “Le Scotte” - Prof. Alessandra Renieri - Tel. 0577 233303 Centro di riferimento: • U.O. Neuropsichiatria Infantile Ospedale Versilia, azienda Usl 12 Viareggio, via Aurelia 355 Lido di Camaiore - Dott. Giorgio Pini Tel. 0584 6059527 Fax 0584 6059801 e-mail [email protected] Presidi di rete accreditati: • A.O. SIENA - OSPEDALI RIUNITI Siena UO Neuropsichiatria Infantile Viale Bracci - Località Scotti - 53100 SIENA Tel 0577/585111 • AZIENDA OSPEDALIERA Careggi UO Neuropsichiatria Infantile Viale Pieraccini, 17 - 50100 - FIRENZE Tel. 055/4277111 - http://www.ao-careggi.toscana.it • A.O. MEYER - Azienda Ospedaliera Meyer Clinica Pediatrica I Via Luca Giordano, 7 M - 50100 FIRENZE Tel. 055756621 - http://www.ao-meyer.toscana.it • IRCCS STELLA MARIS Viale del Tirreno, 331 - Calambrone - 56100 PISA 050/886111 VENETO Centro di riferimento: • Laboratorio Malattie Rare Dr. Alessandra Murgia - Tel. 049 8211430 • Clinica Pediatrica Direttore Prof. Giorgio Perilongo - Tel. segr. Neurologica Pediatrica: 049 8218094 - Fax 049 8213509 • Dipartimento di Pediatria - Università di Padova, via Giustiniani 3 - 35128 PADOVA Presidi di rete accreditati: • ASL 6 Vicenza Neurologia Viale IV Novembre, 46 36100 VICENZA Tel. 0444 993465 / 0444 993266 • ASSL 8 Castelfranco Neurologia Via Forestuzzo, 41 - 31011 ASOLO (TREVISO) Tel. 0423 55549 / 0423 526308 • ASL 9 Treviso Neurologia Borgo Cavalli, 42 - 31100 TREVISO - Tel. 0422 3221 / 0422 547664 • ASL 16 Padova Neurologia Via E. Degli Scrovegni, 14 - 35131 PADOVA Tel. 049 8214176 / 049 8214032 • ASL 18 Rovigo Neurologia Via dei Tre Martiri, 89 - 45100 ROVIGO Tel. 0425 393615 / 0425 393616 • A.O. Padova - Azienda Ospedaliera di Padova Patologie Pediatriche Via Giustiniani, 2 - 35128 PADOVA - Tel. 049 8211111 http://www.sanita.padova.it/ • A.O. Verona - Ospedale Civile Maggiore Neurologia Borgo Trento - Piazzale A. Stefani, 1 - 4° Piano Geriatrico - Lato Mameli - Palazzina n.26 - 37126 VERONA Tel. 045 8071111 - [email protected] http://www.ospedaliverona.it/ 43 ASSOCIAZIONE ITALIANA RETT Per associarsi all’air Per iscriversi all’AIR (Associazione Italiana Rett) Onlus e/o ricevere la rivista ViviRett compilare il seguente modello ed inviarlo via fax al n. 045 9239904, unitamente alla fotocopia della ricevuta dell’avvenuto pagamento della quota associativa annuale nella modalità prescelta (c/c postale o bancario). Nome ............................................. Cognome ................................................. Via ............................................................................................ N°................... Cap................ Città. .................................................................. Prov. ............. Tel. ............................... e-mail ......................................................................... Desidero abbonarmi alla rivista ViviRett versando la somma di 16,00 Desidero iscrivermi come Socio Genitore all’AIR versando la somma di 50,00 Desidero rinnovare l’iscrizione come Socio Genitore all’AIR versando la somma di 50,00 Desidero iscrivermi come Socio Sostenitore all’AIR versando la somma di .............. I versamenti devono essere effettuati su: C/C postale n. 10976538 intestato a AIR - Viale Bracci, 1 - 53100 Siena che trovate allegato alla rivista C/C bancario n. 2000 intestato all’AIR su Banca Popolare di Novara Ag. 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