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N. 3 - 2010
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zionali/Newsletter.htm
Nel sito del Dipartimento di Prevenzione
ULSS 20 all’indirizzo:
http://prevenzione.ulss20.verona.it/viagn
ews.html
LEISHMANIOSI CUTANEA
Tratto dall’articolo
Joseph M. Vinetz; Lynn Soong
Leishmania mexicana infection of the eyelid in a traveler to Belize
Braz J Infect Dis vol.11 no.1 Salvador Feb.2007
Il caso
Un uomo del Texas di 50 anni ha trascorso una vacanza di sette giorni con la
moglie in Belize, in una giungla, alloggiando in una casa con tetto di paglia e
dormendo su amache; non ha usato zanzariere, né repellenti per proteggersi dagli
insetti. Un mese dopo il rientro negli USA, è comparsa una lesione non ulcerata
all’occhio sinistro (Fig. 1).
Fig. 1
La palpebra inferiore
dell’occhio del paziente si
presenta tumefatta,
eritematosa, non ulcerata.
La puntura all’estremità
mediale della lesione è la
zona della biopsia
Supporto tecnico:
Lucrezia Tognon
Andrea Comin
Va fatta diagnosi differenziale con il segno di Romaña ( Trypanosoma cruzi), altra
patologia endemica in Centro e Sud America.
Il materiale bioptico della lesione, colorato con Giemsa (Fig. 2) evidenzia la
presenza di amastigoti di Leishmania intra ed extracellulari.
Una finestra sul mondo
Fig. 2
Esame
microscopico del
materiale bioptico
L’esame colturale del materiale bioptico conferma, con l’esame isoenzimatico, la
presenza dei parassiti identificati come L. mexicana. Poiché nelle zone rurali del
Belize vi è una preponderanza di L. braziliensis, il paziente è stato trattato con
antimonio pentavalente (sodio stibogluconato, Pentostam) alla dose di 20mg/kg per
20 giorni, in quanto la lesione progrediva ed era in una zona anatomicamente ed
esteticamente importante. Due settimane dopo la terapia, la lesione è recidivata ed
ha continuato a progredire; con l’agoaspirato sono stati isolati nuovamente
promastigoti di Leishmania.
Il paziente è stato di nuovo sottoposto a terapia con antimonio, proseguita per
sette settimane con guarigione della lesione. Gli effetti collaterali del primo e del
secondo ciclo di terapia antimoniale sono stati essenzialmente malessere e mialgia.
Gli esami di laboratorio hanno mostrato un minimo e transitorio rialzo delle
transaminasi e lipasi sieriche, all’ECG lieve appiattimento delle onde T. Il paziente
ha proseguito la terapia di mantenimento con itraconazolo (200mg/die) per altri tre
mesi, con guarigione completa della lesione, senza cicatrici.
Epidemiologia
L’incidenza annuale della leishmaniosi cutanea è di circa 1.5 milioni di casi (quella
globale della leishmaniosi di 2 milioni di casi) ed è aumentata negli ultimi due
decenni a causa di vari fattori, come le migrazioni di popolazioni, i viaggi turistici in
zone endemiche, le alterazioni dei fattori ambientali e climatici,
l’immunodepressione HIV correlata. La reale incidenza, comunque, sembra essere
sottostimata in quanto molti casi sono asintomatici o non vengono diagnosticati e la
notifica è obbligatoria solo in 32 degli 88 Paesi in cui la malattia è endemica.
La leishmaniosi cutanea (LC) è diffusa nelle regioni tropicali, subtropicali e
mediterranee; la maggior parte dei casi (oltre il 90%) si verifica in Afghanistan,
Algeria, Iran, Iraq, Siria, Arabia Saudita, Brasile, Perù. Non è presente, invece, in
Cile, Uruguay e Canada (Fig. 3). E’ più frequente nelle zone rurali ma, per gli
spostamenti delle persone, da silvestre e rurale che era sta diventando sempre più
peri-urbana. Dopo l’inizio della guerra, nel 2004, un’epidemia di leishmaniosi
cutanea si è manifestata a Kabul, in Afghanistan, con oltre 200 mila casi.
Fig. 3
Distribuzione geografica della Leishmaniosi cutanea (WHO, 2003)
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Una finestra sul mondo
Anche l’Europa non è indenne da questa infezione, nonostante i numerosi tentativi
di controllo.
In Italia sono presenti due tipi di leishmaniosi (viscerale e cutanea) ed entrambe le
forme cliniche sono presenti, a focolai discontinui, su tutta la fascia costiera
tirrenica nelle zone rurali o peri-urbane e nelle aree collinari ad ovest
dell’Appennino, fino ad una altitudine di 500-600 mt. È inoltre diffusa nelle regioni
costiere e sub-appenniniche dello Ionio e del basso Adriatico fino al Gargano
compreso, ed in tutte le isole maggiori (in particolare la Sicilia) e minori. In
Abruzzo, in alcune aree calabresi e nel nord della Sardegna, invece, sono presenti
focolai di sola leishmaniosi cutanea. Focolai sporadici e di lieve entità sono
riscontrabili nel medio ed alto Adriatico e, più in generale, ad est della dorsale
appenninica centro-settentrionale.
Nelle regioni tropicali la trasmissione avviene durante tutto l’anno, mentre nelle
regioni temperate, come in Italia, prevalentemente nella stagione estiva.
Eziologia e modalità di trasmissione
La leishmaniosi è una zoonosi che comprende un gruppo eterogeneo di malattie
(cutanea, muco-cutanea e viscerale) di cui la forma cutanea è quella più diffusa, sia
in generale che nei viaggiatori. L’infezione è causata da protozoi intracellulari
appartenenti al genere Leishmania e trasmessa all’uomo attraverso la puntura di
flebotomi femmina durante il pasto ematico. Nella Fig. 4 è riportato il ciclo
biologico.
Fig. 4
Ciclo biologico della Leishmania.
Le leishmanie sotto forma di promastigoti (allungata, dotata di flagello) vengono
inoculate nel circolo sanguigno periferico dell’ospite definitivo attraverso la puntura
del flebotomo vettore; i protozoi vengono immediatamente fagocitati dalle cellule
del sistema monocitico-macrofagico dove si tramutano in amastigoti
(rotondeggiante, priva di flagello) e, senza essere distrutti, si moltiplicano fino a
lisare i macrofagi e si liberano in circolo in grandi quantità per infettare a distanza
altre cellule del sistema reticolo-endoteliale. I flebotomi si infettano con gli
amastigoti quando pungono un ospite infetto durante il pasto ematico; nell’intestino
dell’insetto gli amastigoti si trasformano in promastigoti, completano la loro
maturazione in 4-5 giorni e risalgono attraverso l’esofago nelle ghiandole salivari
pronti per essere iniettati in un nuovo ospite.
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Esistono circa 20 specie di protozoi del genere Leishmania patogene per l’uomo,
classificate in specie e sottospecie utilizzando l’analisi elettroforetica degli isoenzimi,
e differenti per distribuzione geografica. In Italia è presente unicamente la specie
Leishmania infantum con vari zimodemi (varianti isoenzimatiche), responsabile
della leishmaniosi cutanea e viscerale; può essere trasmessa da 3 specie di
flebotomi vettori, di cui il Phlebotomus perfiliewi è il vettore più probabile della LC.
L’uomo è ospite accidentale, mentre il serbatoio naturale più comune è
rappresentato dal cane; in alcune regioni hanno importanza prevalente la volpe e
alcuni roditori.
Per quanto riguarda il vettore, i flebotomi (o pappataci, o mosca della sabbia –
sandfly) sono ditteri della famiglia Psychodidae (genere Phlebotomus spp. in
Europa, Asia, Africa, Lutzomyia in America latina); esistono circa 500 specie, 30
delle quali riconosciute come vettori di Leishmania (Fig. 5). Si tratta di insetti
estremamente piccoli (2-3 mm di lunghezza), di colore giallo pallido, con dorso
ricurvo e caratteristiche ali a V sul torace. Volano di notte a piccolo balzi e durante
il giorno si riparano in luoghi bui e caldi; solo le femmine sono ematofaghe e
depositano le loro uova nelle tane dei roditori, nelle cortecce di vecchi alberi, nelle
fessure dei muri a secco o in cumuli di pietre.
Fig. 5
Flebotomo (WHO, 2007)
Manifestazioni cliniche
Le manifestazioni cliniche della LC (Fig. 6) sono polimorfe e non dipendono
semplicemente dalla specie di Leishmania responsabile, ma anche da fattori legati
all’ospite, come la sua risposta immunitaria.
Si distinguono due forme di leishmaniosi cutanea, quella del Vecchio Mondo
(causata da L. major, L. tropica, L. aethiopica e talvolta da L. infantum) e quella del
Nuovo Mondo (causata soprattutto da L. braziliensis, L. amazonensis e L.
guyanensis). In generale, le manifestazioni cliniche della LC sono simili anche se le
specie presenti nel Vecchio Mondo (Europa del sud, Asia, Africa) causano lesioni
limitate rispetto alle specie del Nuovo Mondo (Messico, centro e sud America), in
cui è presente anche la forma muco-cutanea. Nel Vecchio Mondo la L. donovani,
responsabile della leishmaniosi viscerale, può causare anche una forma cutanea
nota come leishmaniosi cutanea post kala-azar (PKDL).
La lesione origina sulle parti esposte del corpo, dopo un periodo di incubazione
variabile da 2 settimane a 3 mesi, come piccola papula o nodulo eritematoso che si
trasforma in ulcera a margini rilevati e depressione centrale ricoperta da croste; la
lesione può diventare dolente quando si sovra-infetta. Può evolvere
spontaneamente e lentamente nel corso di mesi in esito cicatriziale atrofico
iper/ipocromico (leishmaniosi cutanea localizzata); la lesione può essere singola o
multipla. Talvolta è presente una reazione linfatica con adenopatia satellite.
In altri casi (leishmaniosi cutanea recidivante) lesioni satelliti recidivano in
corrispondenza della vecchia cicatrice, anche a distanza di anni e dopo trattamento
medico; nel Vecchio Mondo questa forma è dovuta a L. tropica.
La leishmaniosi disseminata è invece caratterizzata dalla presenza di multiple lesioni
pleomorfe (anche fino a 300). Può associarsi a lesioni della mucosa. Non c’è
possibilità di guarigione delle lesioni senza trattamento.
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La leishmaniosi cutanea diffusa è una rara condizione di anergia cutanea in cui
sono presenti lesioni nodulari, che non ulcerano, ricche di parassiti. È stata
segnalata in centro e sud America e in Etiopia.
La forma muco-cutanea, nota anche come espundia, si sviluppa anche tempo dopo
che le lesioni cutanee sono guarite ed è dovuta al complesso L. braziliensis. È una
forma cronica e progressiva, caratterizzata dalla distruzione delle cavità orofaringee e nasali fino alla laringe; se non trattata può portare alla morte per
polmonite ab ingestis, sepsi o cachessia.
Fig. 6
Forme di LC
Lesione eritematosa erosiva
dell'orecchio al ritorno dal Messico:
leishmaniosi cutanea del Nuovo
Mondo (L. mexicana)
Ulcerazione della caviglia al ritorno
dalla Guyana: leishmaniosi cutanea
del Nuovo Mondo
Papule ulcerose al ritorno
dall'Arabia Saudita: leishmaniosi
cutanea del Vecchio Mondo
Leishmaniosi muco-cutanea del
Nuovo Mondo
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Diagnosi
La diagnosi avviene, oltre che con la raccolta dei dati clinici ed epidemiologici,
tramite l’utilizzo di metodiche laboratoristiche (esame diretto e colturale, esame
istologico), o molecolari (PCR). Le tecniche sierologiche (immunofluorescenza
indiretta, ELISA) trovano poca utilità nella LC in quanto hanno una bassa sensibilità
e specificità e possono risultare anche falsamente negative. Il materiale viene
prelevato con agoaspirazione dal bordo rilevato della lesione sospetta e strisciato su
vetrino; l’esame diretto al microscopio con la colorazione di May Grunwald-Giemsa,
permette di evidenziare la forme amastigote all’interno dei macrofagi. L’isolamento
colturale del materiale necessita di terreno selettivo (es. NNN), richiede diverse
settimane e permette l’identificazione di specie (utile anche ai fini prognostici e
terapeutici) attraverso l’ analisi elettroforetica isoenzimatica.
L’esame istologico su biopsia cutanea evidenzia, con la colorazione ematossilinaeosina, l’aspetto di un granuloma ricco di macrofagi contenenti granuli di colorito
grigiastro (aspetto sale e pepe). Le tecniche molecolari, infine, permettono di
effettuare tramite l’amplificazione con metodica PCR, sia la diagnosi sia
l’identificazione di specie, ma sono disponibili solo in alcuni laboratori di ricerca.
Terapia
La terapia è indicata sia per facilitare il processo di guarigione delle lesioni cutanee,
evitando lo sviluppo di cicatrici deturpanti, sia per prevenire complicanze come la
diffusione delle lesioni o l’eventuale insorgenza della forma mucocutanea.
I farmaci di riferimento sono i derivati dell’antimonio pentavalente, la Nmetilglucamina antimoniato (Glucantim) ed il sodio stibogluconato (Pentostam),
somministrati per via intralesionale, intramuscolare o sistemica. Tuttavia la Nmetilglucamina antimoniato non è più reperibile in Italia per uso umano ma solo
per uso veterinario. Le iniezioni devono essere effettuate in sede intralesionale e
perilesionale per almeno 6 settimane o fino a guarigione clinica. Per le forme con
lesioni multiple e tendenza alla cronicizzazione si ricorre in genere alla terapia
endovenosa. Farmaci alternativi per via sistemica sono la pentamidina e, di recente
utilizzo, gli imidazolici (ketoconazolo, fluconazolo). Sono possibili anche terapie
locali a base di paromomicina, la cui efficacia rimane tuttavia controversa; la
terapia locale ha inoltre lo svantaggio di non riuscire a prevenire lo sviluppo di
lesioni mucose.
Misure di prevenzione
La migliore prevenzione consiste nel proteggersi dalle punture dei flebotomi. Non vi
sono vaccini né farmaci preventivi.
Nei soggiorni in zone a rischio è consigliato:
•
l’uso delle zanzariere a maglie molto fini e impregnate di insetticidi
(permetrina) in quanto i flebotomi sono in grado di attraversare i fori di una
normale zanzariera a causa delle loro piccole dimensioni
•
l’uso di repellenti cutanei a base di DEET
•
evitare attività all’esterno specie all’alba e al tramonto quando i vettori sono
maggiormente aggressivi
•
all’aperto indossare abiti che coprano tutto il corpo, trattati con permetrina
•
spruzzare le zone abitative e di pernottamento con insetticidi.
Sono importanti, inoltre, il controllo della popolazione canina in aree specifiche,
compresa l’Italia, la lotta al randagismo, l’educazione sanitaria ai proprietari di cani
e il controllo della diffusione del vettore, sia attraverso programmi di sorveglianza,
che di trattamento degli animali ospiti. Ovviamente, ai fini del coordinamento della
profilassi della malattia, è molto importante il reciproco scambio di informazioni fra
medici e veterinari. Come è noto in Italia la leishmaniosi (umana e canina) è
soggetta a notifica, secondo il D.M. 15/12/1990 e l’art. 5 del regolamento di Polizia
Veterinaria (D.P.R. 8/2/1954, N. 320).
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Una finestra sul mondo
Bibliografia
“EpiCentro” (Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute Cnesps) sito dell’Istituto Superiore di Sanità.
P D Ready “Leishmaniasis emergence in Europe” Eurosurveillance (Europe’s journal on
infectious disease epidemiology, prevention and control), 15(10); 2010.
B. Guidi, P. Amerio, Clinica Dermatologica, Università Cattolica – Roma. Corso teorico pratico
“La leishmaniosi: come sospettarla, come trattarla”. 6-7 dicembre 2002.
WHO: International Travel and Health. http://www.who.int/topics/leishmaniasis/en/
G. Poglayen, G. Capelli, D. Casati “La leishmaniosi”. Regione del Veneto. Istituto
Zooprofilattico Sperimentale delle Venezie, Centro Regionale di Epidemiologia Veterinaria.
www.crev.it/opuscoli/leishmaniosi/leishmaniosi.htm
CDC. Traveler’s Health. http://www.cdc.gov/travel/yeloowbook/2010/chapter-5
H. Goto e J.A.L. Lindoso “Current diagnosis and treatment of cutaneous and mucocutaneous
leishmaniasis” Export Rev. Anti Infect. Ther. 8(4), 419-433; 2010.
Palumbo E. “Treatment Strategies for Mucocutaneous Leishmaniasis“ J Glob Infect Dis. 2(2),
147-150; 2010.
NOTIZIE DAL MONDO
DENGUE (Promed 13, 15 E 21.09.2010; Edisan)
Francia (Alpi Marittime) il Ministero della Salute Francese ha confermato la
presenza del primo caso autoctono a Nizza. Viene successivamente segnalato un
secondo caso in prossimità del precedente.
Il primo caso si era manifestato il 23 agosto 2010 ed era caratterizzato da astenia,
febbre, mialgie. Il paziente era stato ricoverato al CHU di Nizza dal 27 al 30 agosto.
L’evoluzione era stata rapidamente favorevole.
Il 18 settembre l’ARS (Comune del dipartimento) della PACA (Provenza-Alpi-Costa
Azzurra) e il Ministero della Salute hanno comunicato un secondo caso in un
ragazzo che viveva in prossimità del primo paziente; questo secondo paziente “sta
bene”. Altre 13 persone, tutte in buona salute, ma che vivono nella zona dove abita
il secondo caso, sono state sottoposte a sorveglianza.
Dengue d’importazione in Francia: dall’inizio della sorveglianza “rapida” messa in
atto dal 1° marzo 2010 nei sei dipartimenti dove si è stabilito il vettore Aedes
albopictus, sono stati rilevati 120 casi confermati di dengue:
•
59 in Bouches-du-Rhone, 38 nelle Alpi-marittime, 19 in Var, 2 in Alta Corsica,
1 in Corsica del sud, 1 nelle Alpi dell’Alta-Provenza (79 di ritorno dalle Antille,
4 dall’America centrale o del sud, 6 dall’Oceano Indiano, 22 dall’Asia e 3
dall’Africa - N:B:in totale 114);
•
98 di questi casi erano in fase viremica (di cui 37 di sierotipo DENV-1, 7
DENV-3, 2 DENV-2 e 2 DENV-4)
•
Durata d’incubazione abituale della dengue: da 4 a 7 giorni (range: 2-15
giorni). La fase viremica, che si colloca all’inizio della malattia, coincide con la
fase febbrile; dura in media da 3 a 7 giorni.
Filippine (Cebu) riportati 8 decessi, mentre i casi registrati ammontano a 5.571.
India (Delhi) il numero dei casi segnalati continua ad aumentare, più di 1.800,
con 4 decessi.
Viet Nam l'epidemia di dengue continua nel paese ed è causata da DENV-1 e
DENV-2; la malattia è diffusa in Ha Noi e Ho Chi Minh City e nelle province di
Khanh Hoa, Phu Yen, Dac Nong, Gia Lai e Kon Tum.
Thailandia (Buri Ram) riportati nella provincia di Buri Ram più di 2.300 casi, con
un decesso. A livello nazionale i casi sono saliti a 70.902, con 87 decessi.
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VIROSI CHIKUNGUNYA D’IMPORTAZIONE IN
FRANCIA (Edisan 21.09)
Sono stati rilevati quattro casi di virosi Chikungunya: uno importato dal
Madagascar-Reunione, due dall’India-Rajasthan e un quarto in corso di
accertamento.
Due dei quattro casi erano in fase viremica.
Durata abituale dell’incubazione della malattia: da 4 a 7 giorni (range: 1-12 giorni).
Fase viremica all’inizio della malattia: durata abituale da 3 a 7 giorni, ma talvolta
può arrivare fino a 14 giorni).
VIROSI TOSCANA (Edisan 21.09)
Dal 1° giugno, sono stati rilevati 10 casi confermati da virus Toscana: 7 nel
Bouches-du-Rhone, 2 in Var e 1 in Gard. Non è stato indicato se i casi erano
importati o autoctoni.
COLERA (Promed 14.09.2010)
Cameroon il focolaio di colera che da maggio 2010 sta colpendo le regioni
settentrionali del paese, ha causato, secondo i dati più recenti, 417 decessi, mentre
i casi riportati ammontano a 6.239. Viene inoltre segnalato che 2 casi sospetti sono
stati identificati nella capitale Yaounde e altri 3 casi a Douala.
Nigeria (Kano) riportato un focolaio in almeno due province dello stato.
Protezione: Si raccomanda particolare attenzione al consumo di acqua e alimenti
potenzialmente contaminati.
Può essere raccomandata la vaccinazione con il vaccino orale a coloro che
soggiornano in zona endemica.
MORBILLO (Promed 11 e 15 settembre)
America dal 2002 è stata interrotta la trasmissione locale del morbillo e dal 2009
la trasmissione locale della rosolia. Dal 2003 è stato registrato un basso numero di
casi di morbillo importati e correlati a casi importati. Da gennaio al 21 agosto 2010
sono stati registrati 143 casi confermati di morbillo: 40 importati, 37 correlati a casi
importati, 66 di cui si sta valutando l'origine. Questi si sono verificati in Argentina,
Brasile, Canada, Stati Uniti, Guyana Francese. Al fine di prevenire la reintroduzione
del morbillo e della rosolia, PAHO ha esortato tutti i paesi a seguire le
raccomandazioni del Technical Advisory Group's (TAG) relative alla sorveglianza,
alle strategie vaccinali ed ai controlli di laboratorio.
Zambia riportati 6 nuovi decessi, nella Eastern Province.
Australia (Queensland) da Sud Africa. Riportati 2 casi a Townsville, in persone
venute in contatto con un viaggiatore proveniente dal Sud Africa.
ENCEFALITE GIAPPONESE (Promed 15.09)
India (Uttar Pradesh – Bihar), Nepal riportati recentemente 9 nuovi decessi
per encefalite acuta, 4 a Gorakhpur, 2 a Kushinagar, 1 a Sant Kabir Nagar, 1 a
Siddharth Nagar e 1 nel Bihar. Il numero dei decessi registrati, parte dei quali
attribuibili ad encefalite giapponese, sale così a 231. Il numero dei decessi per
encefalite è salito a 296, di cui 197 riportati dal Bihar e 9 dal Nepal.
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WEST NILE VIRUS (Promed 14 e 15 settembre)
Grecia (Macedonia) continuano ad essere segnalati casi; secondo gli ultimi dati,
il numero dei casi riportati ammonta a 200, con 20 decessi.
Russia (Volgograd) il numero dei casi riportati continua a salire, riportati finora
365 casi.
MALARIA (Promed 12.09.10)
India (Rajasthan) viene recentemente riportato un notevole incremento del
numero dei casi nei distretti di Jaisalmer e Barmer, con più di 1.000 casi segnalati.
La malaria è endemica in Rajasthan, tuttavia il sostanziale aumento del numero dei
casi in queste zone, non lontane dal confine con il Pakistan, potrebbe essere
correlato alle inondazioni avvenute.
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