Scuola di specializzazione in pediatria
Universita’ Federico II
Napoli
Casi clinici
Mercoledì 28 Novembre 2012
UN CASO DI RECIDIVA DI
LEISHMANIOSI VISCERALE
AIF
Dott.ssa Paola Di Martino
Dipartimento di Pediatria
Università degli studi
di Napoli “Federico II”
Dott. Daniele De Brasi
Dott. Paolo Siani
Dipartimento di Pediatria
Sistematica e Specialistica
AORN Santobono-Pausillipon
L. C.
Età: 1 anno e 2 mesi
Peso: 11 Kg (50°pc)
Altezza: 78 cm (50°pc)
P/A: 75°pc
Giunge alla nostra osservazione per febbre persistente
da circa 10 giorni…
Anamnesi Personale
Nato a termine da PS
PN:3,150 Kg
Sviluppo psicomotorio nella norma
Allattamento materno per un mese poi
latte in formula
Svezzamento a 6 mesi
Calendario vaccinale secondo legge.
Anamnesi patologica remota
8 mesi  1° ricovero presso AORN Santobono-Pausillipon per febbre
persistente
• Splenomegalia
• Epatomegalia
• Anemia normocromica
•Piastrinopenia
•Leucopenia con linfocitosi
•Aumento indici di flogosi
• IgG
Aspirato Midollare: numerose Leishmaniae in sede intra ed extra cellulare
Sierologia per Leishmaniae: 1/160
Leishmaniosi viscerale
Amfotericina B liposomiale e.v. :
3 mg/kg/die per 5 giorni con
richiami al 14° e al 21°giorno
• Febbre persistente dopo Ambisome
• Ulteriore anemizzazione
trasfusione di EC
•Piastrinopenia
•Ipertransaminasemia
(AST 267 U/l; ALT 325 U/L)
•Ipertigliceridemia (469 mg/dl)
•Iperferritinemia (1717 ng/ml)
Linfoistocitosi emofagocitica (LE)
2° ricovero presso AORN Santobono- Pausillipon
per febbre persistente
Esame Obiettivo
Discrete condizioni cliniche generali
TC: 39,5°C
Cute e mucose idratate e di colorito roseo-pallido
Attività cardiaca valida e ritmica
MV normo-trasmesso su tutto l’ambito polmonare
Sensorio integro
Fegato nei limiti e milza palpabile a 4 cm dall’arco costale
GB 7.006 (N7,5%, L79,9%)
PRELIEVI EMATICI
GR 3.790.000
Hb 8,6
 Emocromo
MCV 70,2 fl
Emostasi
PT 77%
Plt 68.000
APTT 29,1 sec
 VES 95
mm
PCR
Fibrinogeno 591 mg/dl
D-dimero 3970 ng/ml
126,6 mg/L
IgA 0,6 g/L
Immunoglobuline
IgG 19,6 g/L
IgM 1,11 g/L
 Profilo Lipidico Colesterolo totale 140 mg/dl
Trigliceridi 301 mg/dl
Emocoltura sterile
Ecografia Addome
Fegato di volume nei limti della norma a margini ad
regolare; ecotessitura parenchimale fine
normoecogena. Colecisti normodistesa alitiasica. Vie
biliari non dilatate. Vena porta non ectasica. Milza di
volume aumentato (DL 116 mm) ad ecostruttura
omogenea.
Leishmaniosi
Viscerale
Aspirato Midollare
Recidiva
Cellularità ricca. Serie eriroide presente, con segno di
diseritropoiesi. Serie mieloide presente, lievemente
iperplastica con segni di dismilelopoiesi. Serie
megacariocitica ridotta. Quota istiocitaria aumentata;
si osservano istiociti contenenti numerose
leishmanie. Si segnalano numerose ombre nucleari.
Sierologia per Leishmaniae: 1/160
Leishmaniosi
Malattia infettiva provocata da protozoi del genere Leishmania, parassiti
dell’uomo e di numerosi animali domestici e selvatici
Leishmaniosi
Nell’uomo l’infezione può determinare forme generalizzate (leishmaniosi
viscerale ) o quadri clinici localizzati alla cute e alle mucose (leishmaniosi
cutanea e muco-cutanea)
 Inoculazione Promastigote che
viene fagocitato dai macrofagi
cutanei, si trasforma in amastigote
e si replica.
 Migrazione di altri macrofagi.
 Propagazione dell’infezione al
sistema reticolo-endoteliale.
 Nelle forme disseminate
generalmente non sono presenti
lesioni nel sito di inoculazione.

L’entità delle manifestazioni e
l’esito dell’infezione dipende dalla
risposta immunitaria dell’ospite e da
fattori ambientali.
Leishmaniosi nel mondo
La leishmaniosi è diffusa in tutto il mondo, tranne che in Australia, Oceania,
Antartide
L'OMS-WHO stima 12 milioni di persone infettate nel mondo, 600.000 nuovi
casi / anno
Leishmania Infantum e Chagasi nel bacino del Mediterraneo
Leishmania Donovani in Africa ed Asia
L’esperienza di reparto
(2010-2012)
PZ
LC
Probabi Persisten Pallore Spleno
le
za della
megali
contagi
febbre
a
o
Ischia ~ 1 mese
+
+
Hb
g/L
GB
x
3
10 /m
mc
7,06
VES
I ora
PCR
mg/L
5,06
PLT
x
3
10 /m
mc
38.0
91
109
Ab
Esame
antidel
Leishm
MO
ania
+
+
NC
n.d.
~ 1 mese
+
+
5
63.0
2.43
59
90
+
+
A
Positan
o
10 giorni
+
+
7.8
143.0
3.36
n.d.
n.d.
+
-
AD
n.d.
6 giorni
+
+
6.9
76.0
5.80
62
62
+
-
CA
n.d.
15 giorni
+
+
7.7
183.0
8.70
106
147
n.d.
+
Leishmaniosi Viscerale
•Incubazione: 3-8 m. (range 10gg - 34m)
•Decorso:acuto, subacuto, cronico
•Esordio: subdolo, insidioso
•Lesione iniziale: vescico-papulosa , spesso misconosciuta
poi
•Febbre remittente-intermittente , con picchi biquotidiani,
ben tollerata, andamento bizzarro
•Tosse, diarrea, fenomeni emorragici (epistassi)
•Splenomegalia ingravescente, epatomegalia, cute secca,
sottile, grigiastra, ± linfoadenopatia
Esami di laboratorio:
•VES elevata (> 100)
•Anemia normocromica normocitica plurifattoriale (emolisi,
emorragie,sequestro splenico)
•Leucopenia con neutropenia, trombocitopenia
•Ipergammaglobulinemia policlonale
Exitus: superinfezioni batteriche (setticemie, polmoniti),
TBC, emorragie, anemia, cachessia
D.D. :
leucemia, linfoma, tifo,
brucellosi, sepsi
Diagnosi :
Esame diretto striscio midollo osseo
Esame del midollo osseo in terreno
NNN (Novy-Mac Neal- Nicolle) oppure
PCR
Test sierologici : Elisa, IFA
TERAPIA E POSOLOGIA (Food and drug Administration)
Amfotericina B 3 mg/kg e.v. per 5 giorni, con due ulteriori somministrazioni il
14° e 21° giorno (dose liposomiale totale: 21 mg/kg)
Amfotericina B 0.25-1 mg/kg/die e.v. in infusione lenta a giorni alterni per
un periodo di 30-40 giorni
Stibogluconato di Sodio 20 mg/kg/die (massimo 850 mg) per 28 giorni i.m.
o e.v.
Miltefosine 2,5 mg/kg/die per 28 giorni frazionato in 3 dosi dopo i pasti
e il nostro paziente?
Amfotericina B liposomiale e.v. :
3 mg/kg/die per 10 giorni consecutivi
Follow-up a 3 mesi
 Emocromo
Nella norma
Profilo Lipidico
PT 95%
Emostasi
APTT 30,62 sec
Fibrinogeno 605 mg/dl
D-dimero 504 ng/ml ↓
 VES
PCR
75 mm ↓
33,1 mg/L ↓
Sierologia per Leishmaniae: negativa
Perché la recidiva?
Sottopopolazioni %
Linfocitarie
Immunoglobuline
CD3
72
CD3/CD4
42
IgA g/L
0,6
IgG g/L
19,6
CD3/CD8
22
IgM g/L
1,11
CD19
19
CD16
4
Ab anti-HIV
Assenti
Cosa imparare…
 La recidiva di Leishmaniosi Viscerale è un evento
piuttosto raro, visto che la terapia con Ambisome ®
risulta usualmente molto efficace.
I In caso di recidiva è raccomandato anche uno
studio immunologico accurato.
L’assenza di condizioni predisponenti non esclude
il rischio di recidiva soprattutto in presenza di
un’elevata carica parassitaria e di un quadro clinicolaboratoristico complesso.