LEISHMANIOSI
• La Leishmaniosi è una malattia conosciuta fin
dall’antichità, sia nel vecchio che nel nuovo
mondo.
• Le Leishmanie furono osservate per la prima
volta in India nel 1885 da Cunningham, in
persone affette da “bottone d’Oriente”.
A NEGLECTED DISEASE
DEFINIZIONE
• Malattia infettiva parassitaria
• Coinvolgente il sistema reticolo-endoteliale
• Quadri clinici:
Malattia Generalizzata - Leishmaniosi viscerale
(VL)
Malattia localizzata
• Leishmaniosi cutanea (CL)
• Leishmaniosi mucocutanea (MCL)
EZIOLOGIA
 Protozoi genere Leishmania, parassiti dell’uomo
e animali domestici e selvatici
 Trasmessi da insetto vettore (flebotomo)
 Intracellulari obbligati (monociti-macrofagi)
 Le specie patogene sono 21-30 (indistinguibili
morfologicamente, differenziabili mediante:
metodi “biomolecolari
anticorpi monoclonali
analisi isoenzimatica (differenziazione dei diversi
zimodemi)
3
1
11
2
1
2
1-3
1) Leishmaniosi cutanee del Vecchio Mondo
2) Leishmaniosi cutanee e muco-cutanee del Nuovo
Mondo
3) Leismaniosi viscerale
2
TRASMISSIONE
• Serbatoio: cane, talvolta roditori, canidi
selvatici; uomo (India)
• Vettore: flebotomo femmina (2-3 mm)
• Modalità di trasmissione: puntura
flebotomo femmina (+++); trasmissione
verticale (raramente); emotrasfusione ed
aghi contaminati (raramente)
Delle 500 specie di flebotomi conosciuti, solo 30 sono
state identificate come vettori di leishmaniosi. Solo le
femmine della zanzara trasmettono il protozoo,
infettandosi con i parassiti della Leishmania contenuti
nel sangue dei mammiferi parassitati
CICLO VITALE
• Svolto parte in un mammifero, parte nell’insetto
vettore
• Mammifero: forma amastigote (senza flagello,
ovalare, 2-4 m, citoplasma ialino, nucleo
tondeggiante eccentrico e micronucleo
bastoncellare); intracellulare (macrofagi)
• Insetto vettore: forma promastigote (con
flagello); extracellulare
• moltiplicazione per fissione binaria; assenza di
stadio sessuale
CICLO VITALE
CDC 2010
Leishmania donovani
(stadio di promastigote)
Leishmania donovani
(coltura di laboratorio: stadio di
promastigote - Colorazione di Giemsa)
DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA
• Varie aree di 88 paesi (prevalente: tropici,
subtropici)
• Popolazione totale a rischio: 350 milioni
• Settings:
– foreste pluviali in America centrale e Sud
America
– deserti in Asia dell’Est, Estremo Oriente, Africa
– aree rurali ma anche in alcune aree urbane
CDC 2010
CDC 2010
EPIDEMIOLOGIA
• Prevalenza stimata: 12 milioni di persone
– 500.000 nuovi casi/anno di VL
– 1.5 milioni di nuovi casi/anno di CL
• VL: 90% dei casi in India, Bangladesh, Nepal,
Sudan, Brasile
• CL: 90% dei casi in Afghanistan, Brasile, Iran,
Perù, Arabia Saudita e Siria
• MCL: 90% dei casi in Bolivia, Brasile e Perù
WHO, CDC, 2010
Leishmaniosi in Italia
• Leishmaniosi viscerali : 141 casi
(49 Campania; 32 Sicilia; 19 Lazio; 12 Puglia;
6 Calabria; 5 Liguria)
• Leishmaniosi cutanea : 45 casi
0-14 anni 15-24 anni 25-64 anni > 65 anni
56 (39,7%) 13 (9,2%)
66 (46,8%)
15 (10,6%)
IMPATTO SOCIO-ECONOMICO
• negli ultimi 10 anni netto incremento dei casi
riportati (Arabia Saudita, Marocco, regioni
amazzoniche, regioni andine)
• segnalazione obbligatoria in 32 degli 88 Paesi
interessati; di circa 2 milioni di casi stimati nel
mondo, solo 600.000 sono segnalati
• sporadiche epidemie:
- VL in Sudan nel 1990 con 100.000 morti
- CL a Kabul (Afghanistan) con 200.000 casi
POPOLAZIONE A RISCHIO
• Soggetti di tutte le età che:
– vivono o viaggiano in aree endemiche
– risiedono in ambiente rurale ma anche
periferie urbane
• Periodo più pericoloso: dal crepuscolo
all’alba
• Frequentatori “viaggi-avventura”
– volontari corpi di pace, missionari
– ornitologi, soldati, ecc.
PATOGENESI
I parassiti sono inoculati nella cute
dell’ospite sotto forma di promastigoti
Questi invadono i macrofagi
locali e si moltiplicano in
amastigoti
Infezione diffusa dei tessuti
reticolo-istio-monocitici
PATOGENESI
I macrofagi infetti determinano
l’attivazione monoclonale dei linfociti
Un’evoluzione sfavorevole è
quindi determinata da tutte le
condizioni che causano una
risposta Th1 scadente
L’immunodeficienza
rappresenta quindi un
importante fattore di rischio
per:
•acquisizione dell’infezione
•sviluppo di recidive
Rapporto fra Linfociti T-helper (Th) 1 and 2 in corso di leishmaniosi.
Leishmaniosi è caratterizzata da deficit nella produzione di interferon
(IFN)-γ ed inibizione della sua azione.
PATOLOGIA DEL SISTEMA RETICOLO
ENDOTELIALE
Fagocitosi degli amastigoti da parte di cellule del
sistema monocito-macrofagico
diffusione a:
 milza
 fegato
 linfonodi
 mucosa intestinale
 midollo osseo
PATOGENESI
QUADRI CLINICI
• Leishmaniosi viscerale
• Leishmaniosi cutanea (forma seccabottone
d’oriente; forma umida)
• Leishmaniosi muco-cutanea
• Leishmaniosi cutanea diffusa
• Leishmaniosi recidivans
Determinanti:
– specie di Leishmania
– localizzazione geografica
– risposta immune dell’ospite
L. VISCERALE
• Eziologia: L. donovani complex
– (L. donovani, L. infantum, L. Chagasi)
• Incubazione: 3-8 mesi (10 gg – 34 mesi)
• Serbatoio: India (uomo); Africa e America
(roditori) Italia e bacino Meditteraneo(cane)
• Clinica: febbre, malessere generale, perdita di
peso, epatosplenomegalia
• Laboratorio: anemia, neutropenia,
piastrinopenia (pancitopenia),
ipergammaglobulinemia (IgG)
CDC 2010
CDC 2010
Sintomatologia (periodo di stato)
• Accessi febbrili, alternati a fasi di apiressia;
successivamente febbre remittente con sudorazione
abbondante
• Epatosplenomegalia, dapprima di consistenza
parenchimatosa, poi dura;
• Linfadenopatia, decadimento generale grave e
progressivo, diarrea
• Iperpigmentazione cutanea (India, kala-azar)
• Lesioni cutanee tardive, macule e noduli (Africa
orientale)
Kala-azar – febbre nera
(Courtesy of the Wellcome Trust), Yemen, 1990
Leishmaniosi viscerale. (a) Epatosplenomegalia e pallore in
uomo italiano di 29 anni. (b) Analoga obiettività in angolano di 23
anni. Entrambi riferivano calo ponderale, astenia, febbre da
alcune settimane.
L. VISCERALE
Pancitopenia
• Anemia
• Leucopenia
• piastrinopenia
Disprotinemia
• Ipoalbuminemia
• ipergammaglobulinemia
ELETTROFORESI PROTEICA
Albumina 1 1  
Pallore cutaneo
dimagrimento
Epatomegalia
Splenomegalia
COMPLICANZE (periodo della cachessia)
• Se non individuata e trattata
può evolvere in forme severe
con:
− Decadimento dello stato
generale
− Aplasia midollare
− Scompenso cardiaco e renale
(proteinuria, ematuria),
− Ascite, edemi
− Morte per complicanze
intercorrenti o infezioni (1-2
anni).
DIAGNOSI LV
• Dati di laboratorio“aspecifici”:
pancitopenia, ipergammaglobulinemia
(frazione IgG), ipoalbuminemia
• Quadro clinico: DD malaria, febbre
tifoide, brucellosi, ascessi epatici,
schistosomiasi, istoplasmosi, malattie
linfoproliferative
DIAGNOSI LV
Dati di laboratorio “specifici”
• Messa in evidenza microscopica del
protozoo (es diretto, amastigoti;
colorazione di Giemsa) su aspirato
midollare, splenico, epatico, linfonodale
• Esame colturale
evidenzia di promastigoti coltura su
appositi terreni (NNN)
DIAGNOSI LV
Dati di laboratorio “specifici”
• Anticorpi specifici (buona sensibilità ma
scarsa specificità)
• Reazione cutanea alla leishmanina,
usualmente negativa (positiva dopo 6-8 sett
dalla guarigione)
• Metodiche molecolari (PCR) che mettono in
evidenza la presenza del patogeno nel 90100% dei casi
Leishmania donovani
Striscio di aspirato midollare con fase extra cellulare di
amastigoti
Biopsia epatica: cellule di Kupffer contenenti
Biopsia splenica: amastigoti
Amastigoti in aspirato midollare di paziente HIV positivo con leishmaniosi
viscerale da Leishmania infantum. Il nucleo e il cinetoplasto si colorano
fortemente con Giemsa conferendo al microrganismo il suo aspetto
caratteristico. Importante è la diagnosi differenziale con Histoplasma spp., in cui
però mancano caratteristicamente queste strutture. Gli amastigoti hanno
dimensioni di 2-3μm di lunghezza e si trovano all'interno dei macrofagi in sezioni
di tessuto, nello striscio sono visibili più facilmente.
TERAPIA VL
Ia scelta
• Amfotericina B liposomiale (3 mg/kg/die ev per 5-10 gg fino ad
una dose cumulativa di 20-60 mg/kg)
• Stibogluconato di sodio o meglumina antimoniato (anche se
sono state segnalate resistenze in India e nel Bacino Mediterraneo)
(20 mg/kg di Sb al giorno per 28-40 giorni);
IIa scelta
• Amfotericina B (1 mg/kg/ev al giorno per 20 giorni)
• Pentamidina (2-4 mg/kg/im al giorno per 15 giorni)
• Miltefosina (2,5 mg/kg al giorno per un massimo di 150 mg al
giorno per 28 giorni);
CID 2006; 43: 917.
Farmaci utilizzati in casi particolari: paromomicina, itraconazolo,
fluconazolo, allopurinolo, IFN-γ da soli o in associazione ad
antimoniali.
NUOVI FARMACI
Miltefosina
Registrato per l'uso in India nel 2002 è il
primo trattamento per via orale per la
leishmaniosi viscerale.
- Studi clinici di fase IV che mirano a valutare il
livello di conformità sono stati recentemente
conclusi
- Teratogeno, non può essere somministrato a
donne in età fertile
Paromomicina
E’ un aminoglicoside
- Attualmente in fase III
- Potenziale trattamento per forme da multidrug
resistent
L. CUTANEA del VECCHIO MONDO
CDC 2010
L. CUTANEA del VECCHIO MONDO
• Eziologia:
L. tropica (urbana; serbatoio: l’uomo; varietà: secca)
L. major (rurale; serbatoio: roditori; varietà: umida)
L. aethiopica (leishmaniosi cutanea diffusa; serbatoio:
roditori)
L. infantum, L. donovani (zimodemi demotropi – MON 24 in
Italia)
• Incubazione: da due settimane a vari mesi
• Clinica: ulcere di diversi tipi, noduli; lesioni singole o
localizzate, talvolta diffuse
• Lesioni: tipo “dry crusted” e “moist exudative”
BOTTONE D’ORIENTE - L.
VARIETA’
tropica SECCA
• Solitamente sono assenti segni sistemici
• Inizialmente, lesione papulosa rossa che evolve
nel “bottone”: nodulo di consistenza dura,
mobile sui piani profondi, cute livida
• Crosta spessa e tenacemente aderente,
asportando la quale si evidenziano fittoni cornei
(Segno di Montpellier) che si approfondono nel
derma (Segno del chiodo)
• Le piaghe di solito si trovano sulle aree esposte
della pelle, soprattutto degli arti e del viso
• In 6-12 mesi l’esito di solito è in cicatrizzazione
spontanea ma deturpante
BOTTONE D’ORIENTE - VARIETA’ SECC
BOTTONE D’ORIENTE - L. major
VARIETA’ UMIDA
•Andamento rapido che si conclude con la
comparsa di ulcera da ampio diametro (fino a 8
cm di dimensione)
•Bordi sollevati con circostante pelle arrossata e
•Fondo papillomatoso con essudato
sieropurulento
•Caratteristica è l’adenopatia loco-regionale
possono
•Frequente presenza di ulteriori lesioni satelliti e
noduli sottocutanei
•Se non trattate le lesioni possono esitare in
BOTTONE D’ORIENTE - VARIETA’ UMIDA
FORMA CUTANEA DIFFUSA – L. aethiopica
Donna con infezione da Leishmania
aethiopica. (Wellcome Trust).
Tanzania, 1990
FORMA CUTANEA DIFFUSA – L. aethiopic
• Osservata prevalentemente in Etiopia e
Kenia
• Caratterizzata dalla disseminazione di
elementi papulo-nodulari
• Lesioni con numerosissime leishmanie
• Coinvolgimento di tutta la superficie del
corpo
• Exitus frequente
DIAGNOSI CL
• Quadro clinico indicativo in aree
endemiche
• Messa in evidenza di amastigoti nei tessuti
e promastigoti nelle colture (terreni NNN)
• Basso/assente titolo anticorpale
• Reazione cutanea alla leishmanina:
positiva
Prelievo dal bordo di un’ulcera cronica da Leishmania infantum
Gli strisci sono tratti dal bordo rialzato dell’ulcera o dal centro del nodulo, dove gli
amastigoti sono più abbondanti.
Il bisturi e usando la lama per raschiare il bordo della fessura.
Viene di seguito allestito il vetrino e il trasudato posto in coltura.
Amastigoti di Leishmania tropica da uno striscio di biopsia cutanea.
A) macrofago intatto con amastigoti (frecce) in
B) amastigoti vengono liberati da un macrofago
TERAPIA CL
Ia scelta
• Stibogluconato di sodio o meglumina antimoniato (anche se
sono state segnalate resistenze in India e nel Bacino Mediterraneo)
(20 mg/kg di Sb al giorno per 10-20 giorni);
• Itraconazolo (200 mg/die per os per 4 o più sett)
IIa scelta
• Pentamidina (2-4 mg/kg/im al giorno per 4-7 giorni)
• Miltefosina (2,5 mg/kg al giorno per un massimo di 150 mg al
giorno per 28 giorni);
• Amfotericina B liposomiale e non liposomiale in casi particolari
• Paromomicina 15% topica con metilbenzetonio cloruro 12% e
paraffina bianca 2 volte al giorno per 10 giorni e iniezioni
intralesionali di antimoniali per 30-40 giorni
CID 2006; 43: 1089.
Trattamento di leishmaniosi
cutanea
(Uzbekistan, 2000)
Lesioni cutanee dopo trattamento con
Paramomicina (Iran, 1996)
L. CUTANEA E MUCOCUTANEA
DEL NUOVO MONDO
L. MUCOCUTANEA E CUTANEA
DEL NUOVO MONDO
• Eziologia:
• L. braziliensis (maggiormente diffusa, prognosi severa)
• L. mexicana (localizzazione cutanea al padiglione
auricolare)
• L. peruviana
• L. guyanensis
• L. amazonensis (forma mucocutanea estremamente
diffusa)
• Incubazione: 6 anni (1 mese – 20 anni)
• Serbatoio principale: Roditori selvatici
• Clinica: noduli del setto nasale, collasso piramide nasale
CDC 2010
L. CUTANEA E MUCOCUTANEA
DEL NUOVO MONDO
• Lesioni cutanee singole o multiple che si estendono alle
mucose sia per contiguità che per metastasi
• Quadri clinici polimorfi con invasività delle mucose e
tendenza alla distruzione dei tessuti
• Le lesioni della mucosa si sviluppano prevalentemente
alla:
− mucosa nasale
− palato duro e molle
• Nell’ESPUNDIA, la manifestazione più classica è una
lesione simile all’ulcera umida: evolve 1-3 aa, verso
guarigione spontanea con cicatrice deturpante.
Spesso presenta metastasi rinofaringee. Prognosi
severa
L. CUTANEA E MUCOCUTANEA
DEL NUOVO MONDO
DIAGNOSI MCL
• Quadro clinico, esordio e storia clinica
di malattia
• Identificazione delle leishmanie dai
tessuti bioptici e esami colturali
• Prove sierologiche trovano impiego
limitato
• Test alla leishmanina, positivo dall’
86% al 100% dei casi
TERAPIA MCL
Ia scelta
• Stibogluconato di sodio o meglumina antimoniato (anche se sono
state segnalate resistenze in India e nel Bacino Mediterraneo) (20
mg/kg di Sb al giorno per 28-40 giorni);
• Amfotericina B liposomiale (3 mg/kg/die ev per 5-10 gg fino ad una
dose cumulativa di 20-60 mg/kg)
IIa scelta
• Amfotericina B (0,5-1 mg/kg/die per dose cumulativa 20-40 mg/kg
die)
• Pentamidina (2-4 mg/kg/im al giorno per 4-7 giorni)
• Miltefosina (2,5 mg/kg al giorno per un massimo di 150 mg al giorno
per 28 giorni)
• Paromomicina 15% topica con metilbenzetonio cloruro 12% e
paraffina bianca 2 volte al giorno per 10 giorni
LEISHMANIOSI E HIV
Distribuzione globale di casi riportati di leishmaniosi e
coinfezione HIV/Leishmania, 1990-1998, WHO
LEISHMANIOSI E HIV
• Fenomeno emergente: 33 Paesi hanno
segnalato casi di coinfezione HIV/Leishmaniosi
emergente in Europa (Sud-Est)
• Popolazione maggiormente a rischio i TD
• HIV aumenta di 10-1000 volte il rischio di VL
nelle aree endemiche
1440 casi su 1700 riportati al WHO fino al 2004
provenivano da Spagna (835), Italia (229), Francia (259)
e Portogallo (117)
LEISHMANIOSI E HIV
• Le caratteristiche cliniche (febbre, perdita di peso, il
fegato e ingrossamento della milza, infiammazione
dei linfonodi) non sono sempre presenti
• La patologia ha diffusione sistemica (sangue, pelle,
apparato digerente, polmoni, sistema nervoso
centrale)
• Diagnosi differenziale con altre patologie da
malattie associate come Cryptosporidium,
Criptococcosi disseminata, infezione da
citomegalovirus o l'infezione da micobatteri
LEISHMANIOSI E HIV
• La diagnosi sierologica è falsamente negativa nel
42,6% dei pazienti co-infetti
• L’aspirato midollare rimane la tecnica più sicura e
più sensibile.
• Da considerare anche la biopsia epatica/splenica e
la ricerca su sangue periferico con metodiche
molecolari
Il trattamento è rivolto alla eradicazione e alla
prevenzione di recidive, che restano nel 52% dei
casi per resistenza/tossicità ai farmaci
LEISHMANIOSI E HIV
PREVENZIONE
• Vaccini e farmaci “preventivi” non disponibili
• Misure preventive volte a ridurre il “rischiopuntura” di flebotomo:
- usare abbigliamenti protettivi
- usare repellenti su cute esposta (ripetere ogni 4 ore)
- impregnazione vestiti con permetrina (ogni 5 lavaggi)
- protezione fisica (zanzariere a maglia fine per letto,
finestre, porte; flebotomi circa 1/3 di zanzare)
- usare insetticidi con permetrina (spray) nelle case ed in
camera da letto; impregnare materasso con
permetrina (dura mesi)
Programma per la sorveglianza ed il
controllo della Leishmaniosi (WHO.
2008)
• Goal: ridurre la frequenza della malattia
• Obiettivi:
- diagnosi/trattamento precoce
- controllo popolazione flebotomi (insetticidi case
ed effetti letterecci)
- educazione sanitaria-materiale informativo
- individuare e controllare epidemie “iniziali”
- gestione della coinfezione Leishmania/HIV
• Vaccino anti VL: primo trial in Sudan (Khalil, Lancet, nov
2000)
• promastigoti di L. major, autoclavati+ BCG (controllo
BCG)
• due somministrazioni
• non significativa immunità protettiva
• significativo tasso di positività al test cutaneo, associato
a minor frequenza malattia
• altri studi con adiuvanti in corso
Nuovi approcci basati su antigeni di superficie (gp63, lipophosphoglycan),
antigene promastigote derivato da amazonensis L. (46kD proteine),
recettore enzima (mancanza), hanno mostrato una certa protezione nei topi.
Th1-guida adiuvanti come IL-12 o oligodeoxynucelotides con antigeni
leishmania, o di un antigene ricombinante leishmania (TSA, LmSTI1) hanno
conferito una protezione nei topi.
The Bill and Melinda Gates Foundation funded
the development of a chimeric vaccine made
as a fusion of three recombinant leishmanial
antigens (LeIF, LmSTI-1 and TSA) in
monophosphoryl lipid A adjuvant (IDRI -Corixa
) to be tested in Phase 1 in the United States
as well as efficacy trials in several countries
around the world .
Lastly, attenuated vaccines by gene deletion
have shown some promise in mice.
TERAPIA - II
Nei casi in cui è consigliata terapia
Antimonio pentavalente 20mg/kg/die per 20
giorni.
• Inibisce i processi di glicolisi e di ossidazione
degli acidi grassi di Leishmania.
• La guarigione è lenta e può essere
incompleta alla fine della terapia.
• Considerare una terapia antibiotica in caso
di sovrainfezione batterica.
TERAPIA - III
In caso di mancata risposta alla terapia:
• Eseguire 2° e 3° ciclo;
• Ricorrere a terapie alternative:
- amfotericina B desossicolato (l’efficacia
dell’amfotericina B liposomiale non è
accertata);
- antimonio pentavalente + IFN nei casi di
leishmaniosi cutanea diffusa;
- pentamidina (2-4 mg/kg 1-2 volte/sett)
per L. aethiopica diffusa (potenzialmente
tossica!);
TERAPIA - IV
- ketokonazolo 400-600 mg/die per 4-6 sett (70% di
guarigioni nei casi di L. major e panamensis; non
efficace nei confronti di L. tropica, aethiopica e
braziliensis);
- Immunoterapia: bacillo di Calmette-Guérin +
promastigoti di Leishmania uccisi (nei paesi
dell’America latina);
- Preparati di : 15% paromomicina + 12%
metilbenzetonium cloride + paraffina per lesioni da L.
major;
- Crioterapia o terapia ipertermica: in Guatemala e
Repubblica Dominicana (bruciature locali).
TERAPIA - VIII
Journal of Postgraduate Medicine (2003):
Terapia topica: quando non ci sia il rischio di LMC.
• Iniezione locale di Na stibogluconato o Antimoniato
di Meglumina (1-3 ml a gg alterni o a sett);
• L.major e mexicana: composto 15% paromomicina +
12% metil benzoato cloride + paraffina, 2
applicazioni/die x 10 gg;
• Crioterapia;
• Courettage;
• Imiquimod (Aldara®,immunomodulatore): successo
nel 90% dei fallimenti con antimonio in Perù (CID,
2001).
TERAPIA - IX
Journal of Postgraduate Medicine (2003):
Terapia sistemica: Composti dell’antimonio:
Na stibogluconato 100 mg/ml
Antimoniato di Meglumina 85 mg/ml
• LCNW: 20 mg/kg/die x 20 gg
(guarigione nel 90 % delle lesioni singole)
• LCOW: 20 mg/kg/die x 14 gg.
Tossicità (dose-relata e reversibile):
 Transaminasi Pancreatite Leucopenia
Trombocitopenia Alterazioni onda T
TERAPIA - XI
Med Microbiol Immunol (Nov 2001):
Miltefosina (Miltex®,alchilfosfocolina)
Trial di fase I, II e III in India:
• LV: 100 mg/die x 4 sett  guarigione 96%
• LCNW: 150 mg/die x 3-4 sett  guarigione 94%
Effetti collaterali: vomito, diarrea
 Transaminasi
 Ac urico e Creatinina