G E N N A I O
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HIV i-Base
e NADIR
introduzione
alla terapia
combinata
Introduzione
Aderenza
Resistenze
Combinazioni
Farmaci
BASE
NADIR onlus HIV TREATMENT GROUP
Italian Community Advisory Board
introduzione alla terapia combinata
GENNAIO 2001
Introduzione
Cosa, Come, quando, perche’ ed altre domande…
Che cos’è la terapia combinata?
sotto l’effetto dell’infezione e/o dei farmaci.
Terapia combinata e’ il termine per descrivere l’uso di tre
o più farmaci per il trattamento del virus HIV. Viene
anche chiamata terapia triplice o HAART (Highly Active
Anti-Retroviral Therapy / Terapia Anti-Retrovirale
Altamente Attiva). Consiste nell’usare farmaci che
agiscono con meccanismi differenti e colpiscono il virus
in diverse fasi del suo ciclo vitale.
Quanto più la carica virale è bassa, tanto più l’organismo
avrà il tempo per recuperare i CD4 perduti
permettendoti di rimanere in buona salute. Questi
trattamenti hanno drammaticamente ridotto il numero di
persone che si ammalano di AIDS.
E’ importante sapere che anche quando si inizia una
terapia con CD 4 molto bassi ( <50 cellule/mm3), il
recupero del Sistema immunitario potrebbe comunque
essere tale da riportare i CD 4 a livelli sufficienti da
evitare le malattie opportunistiche che colpiscono
l’organismo se i CD 4 rimangono sotto 200 cellule/mm3.
Inibitori inhibitors
Dell’ Integrasi
integrase
HIV
nukes
Analoghi
Nucleosidici e
NonNucleosidici
NNTRIs
CD4 cell
protease
Inibitoriinhibitors
Della Proteasi
Le malattie opportunistiche
Si tratta di infezioni latenti nell’organismo, che sono in
grado di attivarsi quando le difese immunitarie scendono
sotto livelli di guardia.
Si possono manifestare malattie diverse a diversi livelli di
CD 4 :
HIV Utilizza le cellule CD4 come fabbriche per
riprodurre centinaia di copie di se stesso.
Medicinali differenti lavorano contro l’HIV a stadi
differenti del suo ciclo vitale.
CD4< 500 cell/mm3 : tumori (sarcoma di Kaposi)
CD4 t 200-500 cell/mm3: candidiasi faringea
CD4< 200 cell /mm3: LEMP (leucoencafalite
multifocale progressiva) Malattia da Citomegalovirus ,
Malattia da Micobatteri, Encefalite da Toxoplasma gondi
(Neuroptoxoplamosi), polmonite da Pneumocysti carinii ecc.
Questi farmaci funzionano davvero?
Se i farmaci vengono assunti tutti, esattamente come
prescritti, lavoreranno insieme nel ridurre il livello del
virus nel sangue. La quantità di virus HIV nel sangue, verrà
misurata regolarmente (ogni 3- 4 mesi) per assicurarsi
che i farmaci continuino a funzionare:
Quanto a lungo funzionano questi
farmaci?
I. Il test per controllare la viremia si chiama test della
carica virale o, semplicemente, Viremia
I farmaci antiretrovirali funzionano tanto più a lungo
quanto più il virus rimane ad un valore non stimabile. Per
garantire la forza della terapia è necessario usare almeno
tre farmaci insieme che sinergicamente combattano il
virus. La combinazione di tre farmaci permette alla terapia
di essere abbastanza forte da mantenere la carica virale
sotto livelli rilevabili. In tal modo le terapie possono
essere usate per molti anni.
Il. Il test della carica virale o viremia misura la quantità di
copie di HIV RNA (il codice genetico del virus) nel sangue. I
valori cambiano a seconda della sensibilità del test usato.
PCR (Test Amplicor Roche) massimo valore > 1.000.000
copie/HIV RNA
minimo valore < 300 copie (equivale a negativo)
Il numero limite della carica virale era un tempo di 500
copie ma i nuovi test misurano fino a 50 o 20 copie.
Raggiungere un livello sotto i 50 o 20, specialmente se
questa è la prima volta che si prendono medicine contro
l’HIV, può prevenire l’insorgere di virus resistenti ai
farmaci. Le indicazioni della British HIV Association
suggeriscono che portare la carica virale sotto le 50 copie
B.DNA (Branch DNA): massimo valore > 50.000
copie/HIV RNA
minimo valore < 50 copie (equivale a negativo)
L’altro test importante per valutare se la terapia è
efficacie è la conta dei CD4. Misura quanta forza ha il tuo
sistema immunitario e come questa cambia col tempo
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introduzione alla terapia combinata
GENNAIO 2001
è lo scopo principale per chiunque inizi il trattamento.
da rendere necessario l’uso di antibiotici di profilassi. La
terapia più usata è il Bactrim 1 cpr/die o 3 cpr/settimana.
Devo iniziare il trattamento adesso?
Un numero di CD4 basso non significa che sicuramente
ci si ammalerà, solo che e’ più probabile. Nonostante tu
possa avere varie preoccupazioni riguardanti le terapie,
HIV e AIDS sono ancora malattie reali e a rischio di
morte. E’ possibile che si rimandi il trattamento finche’ è
troppo tardi. Infezioni opportunistiche che possono
svilupparsi in qualsiasi momento quando il tuo sistema
immunitario e’ soppresso, possono essere fatali.
Questo deve essere discusso col tuo dottore, spesso
nell’arco di varie visite. Chiedi tutto quello che puoi,
finche’ non sei soddisfatto delle risposte; prendi
informazioni dagli amici, opuscoli informativi o Helplline
(vedi i contatti indicati in fondo all’opuscolo).
Le attuali linee guida suggeriscono di iniziare la terapia
quando i CD 4 scendono sotto le 300 cell/mm3 o quando
al viremia è molto alta >30.000 copie/HIVRNA.
Ci sono differenze nella pogressione della
malattia tra uomini e donne?
Fino al 30% delle persone con HIV non si ammalano di
malattie legate all’AIDS anche dopo 10 anni, quindi molti
possono non aver bisogno di trattamento per molto
tempo. Circa il 65% della persone con HIV avranno
probabilmente bisogno di iniziare il trattamento dopo 4 o
5 anni dall’ infezione. Circa il 5% di persone con l’HIV
possono ammalarsi molto velocemente ed hanno bisogno
di iniziare il trattamento molto prima. Tutte le
combinazioni di farmaci attualmente usate comportano
delle difficolta’ legate agli effetti collaterali e sarà
necessario bilanciare i rischi con i benefici.
Ci sono alcune differenze tra l’HIV negli uomini e nelle
donne. una di queste è che, a parità di conta linfocitaria
CD4, le donne mostrano una carica virale piu’ bassa di
quella degli uomini.
Uno studio americano ha scoperto che I livelli di carica
virale variano durante I vari stadi del ciclo mestruale. E’
quindi importante tener presente questo dato quando si
fanno gli esami di controllo e tenerlo presente nella loro
interpretazione.
Negli adulti, e’ un fattore importante
l’eta’?
Anche se si è in buona salute , è una buona idea
iniziare adesso a conoscere i problemi a riguardo.
E’ particolarmente importante scoprire le tue
possibilità di trattamento se il numero di CD4 sta
scendendo o se hai una carica virale alta.
L’eta’ generalmente riduce comunque il tuo sistema
immunitario . Persone sopra I 50 anni hanno un rischio
maggiore di danno al sistema immunitario E’ consigliabile
iniziare il trattamento prima
Quando dovrei iniziare?
Sei tu che devi prendere le pillole e la scelta e’ tua. Se
iniziare e quali medicine usare.
Se si scopre di essere sieropositivi tardi e
i CD4 sono bassi
Prend tutto il tempo necessario per pensare chiaramente
a cosa vuoi fare. Non sentirti affrettato o forzato nel fare
qualcosa che non capisci. Questo è particolarmente
importante se la diagnosi è recente.
Alcune persone scoprono di essere sieropositive quando
si ammalano e vengono ricoverate in ospedale. Spesso
questo significa iniziare il trattamento immediatamente
(specialmente se il numero di CD4 e’ sotto i 100).
Per esempio, si raccomanda generalmente di iniziare il
trattamento prima che il tuo livello di CD4 scenda sotto I
300 CD4 e soprattutto iniziare mentre I CD4 sono
ancora sopra I 200. Ma anche a questi livelli e’ raro che sia
urgente iniziare il trattamento immediatamente se non ti
senti pronto.
E riguardo agli effetti collaterali?
Molte persone temono gli effetti collaterali delle terapie.
Gli effetti collaterali rappresentano l’altro lato della
medaglia. Possono manifestarsi pochi giorni dopo l’inizio
della terapia o dopo lunghi periodi.
In termini pratici, quando il tuo numero di CD4 e’ sopra i
300 hai ancora un sistema immunitario abbastanza
efficiente, ma puoi essere a rischio di contrarre infezioni
intestinali e candidiasi esofagea. Se lasci scendere il
numero sotto i 200, aumenti il rischio di PCP. Se lasci
scendere il numero di CD4 sotto i 100 prima di iniziare il
trattamento, allora il rischio di altre malattie gravi
(Pneumocystis carinii, una polmonite molto grave, e
neurotoxoplasmosi (una encefalite da toxoplasma)
aumenta ancora di più. Quando la conta dei CD4 risulta
inferiore a 200 il rischio di infezioni opportunistiche è tale
Chiedi al tuo dottore o alle associazioni per la lotta
all’AIDS, quali sono i possibili effetti collaterali legati ai
farmaci che ti vengono proposti e con quale frequenza si
manifestano. Chiedi quante persone interrompono la
terapia a causa di effetti troppo severi e soprattutto quali
sono le soluzioni attualmente proposte se dovessero
capitare effetti indesiderati.
Chiedi a chi puoi fare riferimento se dovesse capitarti
qualcosa a casa.
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i-Base e NADIR
introduzione alla terapia combinata
GENNAIO 2001
Nausea, diarrea o stanchezza, gonfiore, dolori addominali
(gli effetti collaterali più comuni), spesso scompaiono
dopo i primi giorni o le prime settimane e possono essere
ridotti con l’uso di medicine contro la diarrea o contro la
nausea.
altre. Devi essere sicuro comunque che la tua
combinazione:
I.
Sia abbastanza potente da ridurre la tua carica
virale almeno sotto le 400 copie.
II. Che tu sia in grado di tollerare i farmaci e
seguire il programma giornaliero e le restrizioni
alimentari.
Alcuni effetti collaterali possono manifestarsi dopo
periodi più lunghi:
Il tuo dottore dovrebbe essere in grado di dirti quali
combinazioni sono ‘più potenti’ o hanno più probabilità di
‘massimizzare la soppressione del virus’. Se hai
precedentemente usato farmaci antivirali, questo
influenzerà l’efficacia dei trattamenti successivi. Dovresti
anche ottenere informazioni riguardo il programma di
dosaggio e gli effetti collaterali. Di nuovo, se hai difficoltà
ad ottenere informazioni contatta uno dei centri elencati
in fondo all’opuscolo, i quali saranno in grado di aiutarti.
Tossicità midollare: si tratta della possibile
diminuzione dei Globuli Bianchi ( componente neutrofila
quindi neutropenia) o della Emoglobina o delle piastrine.
Si potrebbe quindi soffrire sia di anemia che
piastrinopenia
Neuropatia Periferica può diventare seria se non
curata, ma generalmente progredisce lentamente, quindi,
se avverti i primi sintomi (intorpidimento o formicolio alle
mani o ai piedi) puoi provare ad usare L-acetyl carnitina o
cambiare il farmaco che la causa con un’altra
combinazione.
Quali farmaci sono attualmente
utilizzati?
Lipodistrofia Si tratta di cambiamenti nella distribuzione
del grasso corporeo (accumulo di tessuto adiposo
sull’addome e perdita su braccia e gambe), o dei livelli di
colesterolo e trigliceridi nel sangue, le cui cause sono
poco conosciute. Se dovessero apparire i primi segni di
lipodistrofia può essere una buona soluzione scegliere una
combinazione alternativa.
Fino ad ora i farmaci anti-HIV riconosciuti e disponibili in
commercio sono 13. Di più se includi quelli in fase di
sperimentazione avanzata o in corso di studio. I farmaci
antiretrovirali sono raggruppati in tre categorie principali.
Per dettagli sui singoli farmaci vedi le tabelle in fondo
all’opuscolo.
Posso cambiare trattamento una volta
iniziato?
Durante il trattamento, regolari esami del sangue
verificheranno la presenza di altri effetti collaterali, ma se
hai qualsiasi difficoltà, assicurati che il tuo dottore le
prenda seriamente in considerazione e faccia qualcosa a
riguardo.
Se la combinazione che scegli si dimostra troppo difficile,
o se gli effetti collaterali iniziali non sono migliorati dopo
le prime settimane, puoi decidere di cambiare il farmaco
che trovi piu’ difficile da tollerare. Nonostante non sia
consigliabile cambiare spesso, e’ vero che alcune persone
reagiscono male a certi farmaci e non ad altri. Non e’
necessario sopportare effetti collaterali per mesi di fila,
soprattutto se questa e’ la tua prima combinazione,
quando hai a disposizione tanti altri farmaci. Per altre
informazioni a riguardo consulta la ‘Guida al cambiamento
di trattamento’ e se non l’hai a disposizione richiedila ai
numeri elencati alla fine di questa guida.
La tabella ti fornisce un’idea di tutti gli effetti collaterali
per i vari farmaci. E’ consigliabile leggere attentamente il
foglietto informativo contenuto nelle confezioni. Potrai
capire che molte sensazioni di malessere che si provano
durante l’assunzione della terapia sono legati ai farmaci.
Qual’è la combinazione migliore?
Non esiste risposta a questa domanda poiché farmaci che
funzionano in alcune persone possono essere inadatti per
i-Base e NADIR
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introduzione alla terapia combinata
GENNAIO 2001
un’interruzione delle terapie, può rivelarsi utile per le
persone trattate a lungo che hanno acquisito resistenza a
certi farmaci. Interrompendo il trattamento per qualche
settimana, prima di iniziare una terapia di salvataggio, è
possibile che la popolazione di virus prevalente
nell’organismo, si ritrasformi da resistente a sensibile. Il
rischio per queste persone è che durante l’interruzione, il
virus salga velocemnte e distrugga i CD 4 rimasti. E’
importante quindi capire se è possibile interrompere o se
è meglio continuare una terapia, che per quanto non
funzionante al 100%, tuttavia protegge l’organismo da un
virus troppo aggressivo.
Cosa si intende per aderenza?
Significa assumere i farmaci il più correttamente possibile,
seguendo le raccomandazioni che sono state date
all’inizio – per esempio prendere la dose indicata
all’orario esatto e assicurarti di ‘seguire’ o ‘aderire’ alle
restrizioni alimentari di certi farmaci.
Nonostante gli orari nei quali prendi I vari farmaci sono
piuttosto rigidi, normalmente è concesso uno spazio di
circa un ora nel quale prenderle.
Anche le restrizioni alimentari sono importanti – se non
segui le raccomandazioni date per ogni farmaco, questo
non verrà assorbito abbastanza da agire come dovrebbe,
di conseguenza possono formarsi resistenze che possono
ridurre il beneficio del farmaco in futuro.
E’ molto importante mettere sempre al corrente il
proprio medico della eventuale decisione di
interrompere per un breve tempo la terapia. Ci sono
farmaci, nella combinazione, come il Viramunenevirapina, che vanno interrotti lentamente e con
cautela, altrimenti, rimanendo nel plasma più a lungo, degli
altri farmaci della combinazione, possono esporre virus a
possibili resistenze.
Cosa succede se mi dimentico di
prendere le pillole?
Quasi tutti si dimenticano o le prendono in ritardo una
volta ogni tanto, ma c’è differenza tra mancare
occasionalmente una dose o mancare una o più dosi
regolarmente ogni giorno o ogni settimana. Devi cercare
di prendere il 95% delle dosi entro il periodo di tempo
previsto (generalmente un’ora). Se le prendi
regolarmente in ritardo o a volte ti dimentichi
completamente, di prenderle potrebbe essere meglio
interrompere il trattamento fino a quando sarai in grado
di farcela a mantenere il regime, piuttosto che rischiare di
sviluppare resistenza al farmaco.
Queste medicine sono una cura?
Al momento anche coloro che sono stati in terapia
combinata con una carica virale sotto le 50 copie/ml per
vari anni, mantengono ancora delle piccole quantità di
HIV (spesso inattivo, in cellule ‘dormienti’). Non esiste
ancora una cura, ma queste medicine sono in grado di
fermare la progressione delle malattie legate all’HIV.
Non considerare il trattamento che incominci
adesso come un trattamento a vita, ma piuttosto
come un qualcosa su cui ti devi veramente
impegnare per un paio d’anni – e prendilo piu’
seriamente di qualsiasi altra cosa nella tua vita.
Potrebbe esserci una combinazione più facile per te da
assumere. Alcune persone odiano tante pillole, altre odiano
i cibi grassi, ad altri non piace bere tanta acqua ed altri
ancora trovano difficile prendere le medicine al lavoro
durante il giorno. Tutti questi fattori sono importanti nel
decidere quale combinazione è la migliore per te.
Può darsi che tu debba prendere una medicina o l’altra
per un lungo periodo (le medicine più nuove dovrebbero
essere più facili da prendere e più efficaci), ma questo
significa anche che potresti morire di vecchiaia invece che
di malattie legate all’AIDS. Può significare che entro 5 o
10 anni potrai usufruire della cura definitiva per l’infezione
da HIV.
Devi seguire il tuo regime durante la settimana ed anche
nel fine settimana. Prendersi una “vacanza” può essere
inutilmente pericoloso, visto che ci sono sempre delle
alternative per evitare di scordartele, qualunque sia il tuo
stile di vita.
Cosa significa ‘treatment naïve’?
Posso interrompere il trattamento ogni
tanto?
E’ Il termine usato per qualcuno che non ha mai usato
medicine anti-HIV. E’ quindi possibile che il tuo HIV sia
ancora sensibile a tutti i trattamenti. Tuttavia, è anche
possibile essere stati contagiati con un tipo di HIV già
resistente. Se pensi di essere stato contagiato negli ultimi
sei mesi, e’ consigliato fare un test per verificare se il virus
è resistente a qualche farmaco. (vedi paragrafo sulle
resistenze)
Interrompere il trattamento, anche solo per un breve
periodo, non e’ raccomandato perché non vi sono dati
sufficienti per capire l’utilità e la sicurezza di questa
strategia. Anche una breve interruzione di una settimana
può essere abbastanza per far risalire la tua carica virale
sopra le 5000 copie, e nel giro di qualche setimana ai
livelli precedenti il trattamento.
La prima volta che si usano medicine anti-HIV, infatti, è
bene tentare di prendere quelle più indicate fin dall’inizio.
Sono in corso studi sulle STI – Interruzioni Strutturate
del Trattamento. Alcuni studi hanno dimostrato che
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i-Base e NADIR
introduzione alla terapia combinata
GENNAIO 2001
E’ consigliabile prendere parte a studi di
ricerca sperimentali per i nuovi farmaci?
Cosa succede se le medicine non
funzionano?
Studi sperimentali per nuove medicazioni e trattamenti
mostrano risultati migliori con persone che sono
‘treatment naïve’. Questa e’ una delle ragioni per cui ti
potrebbe essere chiesto di partecipare a ricerche cliniche.
Tuttavia ricorda che, per le persone naive, è già
disponibile una vasta scelta di combinazioni efficaci.
Per alcune persone il trattamento non funzionerà.
Questo può succedere per varie ragioni:
• Potresti essere già resistente ad una o
più medicine della tua combinazione
• Il regime potrebbe essere troppo difficile
da seguire (meno del 95% di aderenza)
• Una o più medicine forse non vengono
assorbite come dovrebbero – possono esserci
delle grandi differenze fra una persona e l’altra
• La combinazione non e’ abbastanza potente
• Gli effetti collaterali potrebbero essere
troppo severi da sopportare
Alcune ricerche sono ben pianificate e possono offrirti un
livello di controllo e di assistenza migliori di quelli che
potresti ricevere in un ambulatorio normale, ma non è
sempre cosi’. Se pensi di essere interessato a partecipare
ad una sperimentazione che ti e’ stata offerta, prendi
tempo per trovare più informazioni a riguardo o chiedi
consiglio a qualcuno indipende dall’esperimento (rivolgiti
ai centri elencati alla fine della guida).
Nessuno dei risultati della ricerca su questi farmaci ha
dimostrato successo al 100%. Questo significa che
inevitabilmente non tutti avranno il massimo beneficio.
Per le persone che sono alla seconda o terza terapia
combinata la sicurezza dell’efficacia è minore che per le
persone che iniziano il trattamento per la prima volta.
Gli esperimenti sono necessari per sviluppare nuovi
trattamenti, ma se hai scoperto da poco di essere
sieropositivo, o hai appena iniziato a scoprire i
trattamenti, non lasciarti condizionare dalla richiesta a
partecipare all’esperimento fino a che non sei sicuro di
aver capito tutto quello che comporta e valutato le scelte
di trattamento già esistenti.
Anche se l’efficacia di un trattamento viene misurata,
secondo le conoscenze attuali, sulla base della carica
virale e dei CD4, alcune persone non raggiungono mai
livelli di viremia non rilevabili, ma stanno comunque bene
ed in salute per molto tempo.
L’assistenza che riceverai nel futuro non verrà
influenzata se non partecipi alla ricerca clinica.
Cos’altro ho bisogno di sapere?
Qualunque sia il trattamento in atto, se la viremia rimane
sotto controllo, la terapia viene mantenuta fino a quando
non sopraggiunge un fallimento o qualche effetto
collaterale che costringe a cambiare la terapia. Anche
terapie non più completamente funzionanti perché il virus
ha sviluppato resistenza possono servire per tenere sotto
controllo l’infezione. Un virus resistente infatti è anche
meno aggressivo.
Le idee su quale sia il modo migliore di usare le terapie di
combinazione contro l’HIV cambiano grazie ad una
ricerca continua. Il trattamento che il tuo medico ti
consiglierebbe” oggi e’ diverso da quello che ti avrebbe
consigliato 6 o 12 mesi fa, e non solo perchè nuove
medicine sono disponibili ma anche per una maggiore
comprensione dei meccanismi di interazione tra i farmaci,
l’organismo e il virus.
Se necessiti di una nuova medicina per creare la
combinazione adatta, assicurati che il tuo dottore ti tenga
informato di tutte le nuove possibilità’.
Per altre informazioni su trattamenti di secondo livello e
trattamenti di recupero vedi la ‘Guida al cambio del
trattamento’ che puoi richiedere ai numeri elencati in
fondo all’opuscolo.
i-Base e NADIR
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introduzione alla terapia combinata
GENNAIO 2001
Aderenza
Che cos’è l’aderenza (compliance)?
E’ un termine che sta a significare il prendere le medicine
esattamente come prescritto, il che include il rispetto
degli orari e delle restrizioni alimentari.
E’ importante fare tutto il possibile per entrare in una
routine che ti aiuti a seguire questo regime spesso
scomodo e complicato. L’aderenza può essere molto
difficile ed è possibile che tu abbia bisogno di aiuto.
Questo è l’ostacolo principale da superare quando si
inizia una terapia combinata.
Inizia il trattamento quando puoi prenderti lo
spazio ed il tempo di cui puoi aver bisogno per
adeguarti. Nient’altro dovrebbe essere più
importante che raggiungere il trattamento
corretto durante queste prime settimane.
… suggerimenti che possono aiutarti …
•
Scelta del trattamento – prendi tutte le
informazioni su cosa e’ necessario prima di
iniziare. Quante compresse? Ogni quanto? Quanto
preciso devi essere con gli orari? Ci sono delle
restrizioni alimentari o luoghi particolari dove
tenere le medicine? Delle scelte più facili?
•
Preparati una tabella giornaliera fintanto che ti
abitui al regime e segna le dosi quando le prendi
•
Dividi le dosi del giorno alla mattina, cosi’ che la
sera puoi controllare di non averne saltata nessuna
•
Usa l’allarme dell’orologio o un contapillole
•
Portati abbastanza medicine se vai via per qualche
giorno.
•
Tieniti una piccola riserva dove potresti averne
bisogno in caso di emergenza – in macchina, al
lavoro o da un amico.
•
Chiedi agli amici di aiutarti a ricordare di prendere
le medicine negli orari più difficili o quando vai
fuori la sera.
Quanto è abbastanza?
Tutti prenderanno una dose in ritardo una volta o l’altra,
quindi quanto vicino alla perfetta aderenza bisogna
essere?
Percentuale
di aderenza
Sopra il 95%
90-95%
80-90%
70-80%
Sotto il 70%
% di persone che raggiungono
livelli di viremia non rilevabili
81%
64%
50%
25%
6%
Questi studi rivelano quanto fragili possono essere (e
quanto difficili) le terapie combinate. Più del 95% di
aderenza significa che si sbaglia circa una volta alla
settimana. Anche con il 95% di aderenza solo l’81% delle
persone raggiunge livelli non rilevabili di carica virale.
Chiedi ad amici che già assumono da tempo il trattamento
come fanno (e come sta andando). La maggioranza dei
centri clinici possono organizzare un incontro con
qualcuno che sta seguendo lo stesso trattamento se pensi
che ti possa aiutare.
Uno studio svolto in una prigione degli Stati Uniti ha
dimostrato come un gruppo di persone che hanno
assunto ogni pastiglia della terapia perfettamente, perché
somministrata da infermieri, hanno raggiunto nel 100%
dei casi una viremia non rilevabile.
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i-Base e NADIR
introduzione alla terapia combinata
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Avere un buon rapporto con il tuo medico
La vita da sieropositivi puo’ essere difficile di per se!
e sulla loro gestione. Chiedi la possibilità di farti vedere
da specialisti (ginecologi, dietisti, fisioterapisti,
neurologici ecc,) per problemi particolari. Chiedi se esist
ono servizi di terapie naturali a cui puoi rivolgerti.
Avere una buona relazione col tuo medico puo’ facilitarti
di molto la vita. Sia tu che il tuo dottore avete dei diritti e
delle responsabilita’ e ci sono vari elementi che possono
aiutare questa ‘partnership’..
Gli ospedali offrono tutti i servizi di cui hai bisogno, ma
spesso per mancanza di tempo si rimandano le richieste e
le risposte. Sfrutta il tempo della visita al meglio.
Scegli, se puoi, un medico con cui ti senti a tuo agio e
cerca di vedere sempre lo stesso medico ogni volta che
vai ad una visita.
Tratta il tuo dottore con onesta’ e rispetto ed aspettati lo
stesso da lui/lei. Se non riesci ad avere una relazione che
funziona, hai il diritto di scegliere un’altro dottore.
Tu hai la scelta di rifiutare qualsiasi trattamento o test/
esame, senza che ti si possa minacciare di sospendere le
visite o gli accertamenti.
Vai a tutti gli appuntamenti e ricordati di avvisarlo se non
puoi andarci o se vuoi cancellare la visita.
E’ un’idea avere qualcuno accanto durante la visita ,
un’amico/a possono aiutarti a ricordare cosa ti viene
detto durante la consulenza. Chiedi delle copie dei
risultati degli esami e fatti spiegare come si leggono, e
cosa significano.
Per qualsiasi problema che possa capitarti in tal senso
rivolgiti al primario del reparto, al tribunale dei diritti del
malato, all’ordine dei medici, alle associazioni che
potranno fornirti tutto il sostegno possibile.
E’ facile pensare, a volte, che il medico non ti capisca o
non ti ascolti abbastanza. Questo puo’ essere dovuto alla
mancanza di tempo (tanti pazienti) o al fatto che non si è
ancora istaurato un rapporto di conoscenza tra voi. E’
un’idea, anche per aiutare il alvoro del clinco e rendere
proficua la visita, scrivere una lista delle domande e dei
dubbi che vuoi porgere al medico e se non puoi avere
ssubito la risposta chiedi se può prendersi nota della tua
richiesta in modo da soddisfarla la visita successiva.
Il consenso informato
E’ un tuo diritto, ed un importante dovere del medico,
chiederti il consenso per qualsiasi richiesta che esuli dalla
normale routine di ambulatorio: un prelievo in più ai fini
di ricerca, la partecipazione ad uno studio clinico.
Il consenso viene definito informato proprio perché deve
essere accompagnato da una spiegazione chiara che ti
metta nelle condizioni di agire secondo una libera scelta
dandoti tutte le informazioni necessarie affinchè ciò
succeda.
Se pensi di aver bisogno di piu’ tempo non esitare a
chiederlo direttamente al medico che ti segue
Gli Infermieri/e possono aiutarti, dandoti spiegazioni sulle
modalità di assunzione dei farmaci, sugli effetti collaterali
Resistenze
come dovrebbero, più puoi diventare resistente a quel
farmaco. Per questa ragione i dottori raccomandano di
cambiare terapia immediatamente quando cominci a
sviluppare una resistenza.
Cosa sono le resistenta?
La resistenza alle medicine anti-HIV può insorgere
quando una parte del virus nel corpo cambia leggermente
(mutazione genetica) e di conseguenza la medicina non
funziona più come prima o, a volte, smette di agire del
tutto. Ci possono essere vari livelli di resistenza nella
maggioranza dei farmaci, di conseguenza, più a lungo
continui ad usarle dopo che hanno smesso di funzionare
i-Base e NADIR
E’ molto importante controllare la carica virale
regolarmente – almeno ogni 2-3 mesi – dopo aver iniziato
il trattamento. Assicurati di sapere i risultati entro 2
settimane (non aspettare fino al prossimo
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introduzione alla terapia combinata
GENNAIO 2001
replicazione tali da permettere la moltiplicazione delle
quasi specie più adatte .Quando si usa un unico farmaco
in monoterapia gran parte del virus non viene controllato
e facilmente sarà in grado di accumulare mutazioni
facendolo diventare resistente in poco tempo.
appuntamento). Se la tua carica virale è salita, fai un
altro test immediatamente per confermare il risultato. In
questa maniera, se cambi combinazione in base al risultato
del test, hai minimizzato il rischio di sviluppare un
ulteriore resistenza. Vari studi hanno dimostrato che
risultati migliori nel secondo trattamento sono
direttamente collegati al fatto di cambiare terapia quando
la carica virale e’ ancora bassa.
La velocità con cui un farmaco spinge alla formazione di
mutazioni genetiche dipende anche dalla sua forza di
barriera genetica. Se si usano due farmaci il tempo
necessario all’accumulo di mutazioni, sarà più lungo, ma
solo usando tre farmaci insieme, la potenza antivirale è
tale da impedire al virus di replicare tanto efficacemente
da impedire la crescita di varianti resistenti.
Come avviene la resistenza?
Che cosa influenza l’emergenza delle resistenze ?
La presenza di mutazioni dipende dalla capacità del virus
di continuare a crescere nonostante la presenza di
farmaci
Cos’è la resistenza incrociata?
Alcuni farmaci sono a resistenza incrociata. Significa che
se sviluppi resistenza ad un farmaco sarai resistente anche
a un altro, anche se non lo hai mai preso. Succede
particolarmente nei farmaci della stessa famiglia,
specialmente con gli inibitori della proteasi e gli inibitori
non nucleosidici della trascrittasi inversa (Nevirapina ed
Efavirenz).
Due qualità intrinseche al farmaco stesso ,influenzano la
capacità del virus di selezionare resistenze
1)
la potenza del farmaco:
quanto è bravo il farmaco a tenere sotto controllo la
replicazione del virus
2)
La, così detta, “barriera genetica” del farmaco
alla resistenza
Come faccio ad evitare la resistenza?
Quando nell’organismo si creano delle forme di virus
quasi specie naturalmente resistenti ai farmaci, e si stanno
assumendo quei farmaci, si seleziona spontaneamente
proprio quella popolazione perché l’unica in grado di
sopravvivere alle nuove condizioni ambientali imposte
dalla terapia. I virus già resistenti scappano dal controllo
farmacologico e facilmente possono accumulare
resistenze tali da permettere la selezione di una
popolazione che presto diventerà predominante
nell’organismo. Questa situazione accade soprattutto di
fronte ad una terapia che, per cause differenti, non è
sufficientemente potente, lasciando al virus degli spazi di
Devi assicurarti che la tua combinazione sia forte
abbastanza da minimizzare il rischio di resistenza ad
ognuno dei farmaci che prendi, ma soprattutto devi
essere in grado di sopportare la corretta assunzione dei
farmaci.
Inoltre se vomiti spesso o hai diarrea è facile che parte
dei farmaci non vengano correttamente assorbiti a livello
intestinale. Metti al corrente il tuo medico di questa
eventualità e, se è possibile, chiedi di fare un controllo
della quantità di farmaco nel plasma (Dosaggio di
farmaco).
Livelli di carico virale sotto trattamento:
meno di 50
(<50 copie/ml)
La quantità di HIV che replica a questo livello e’ talmente bassa da rendere davvero
improbabile che si sviluppi una resistenza ad uno dei farmaci della tua combinazione.
Se continui a prendere attentamente i farmaci, potrai utilizzarli per molti anni.
Questo livello non è sufficiente da evitare la comparsa di resistenze. Prima o poi, con
l’accumulo delle resistenze, i farmaci smetteranno di funzionare e la carica virale
(>50 and < 500 copie/ml) salirà’ rapidamente.
tra 50 - 500
sopra 500
(>500 copie/ml)
Se continui ad assumere il trattamento mentre la carica virale e’ rilevabile (e non
scende) corri un grosso rischio di sviluppare resistenze e potrai utilizzare questa
combinazione solamente per poco.
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i-Base e NADIR
introduzione alla terapia combinata
GENNAIO 2001
Quanti farmaci, quali combinazioni?
Monoterapia e terapia doppia:
studio clinico sopra e sotto le 100.000 copie/ml di carica
virale.
Usare solo uno o due farmaci conduce allo sviluppo di
resistenza velocemente – a volte nel giro di poche
settimane. Oggi le mono- o bi-terapie non sono più
raccomandate a meno che non si dimostrino efficaci da
molto tempo o che non si sopporti il terzo farmaco.
Può essere importante utilizzare inibitori della proteasi
se si parte da un numero di CD4 molto basso (poiché
con queste combinazioni e’ stato dimostrato un beneficio
a lungo termine). Potrebbe essere una buona idea usare
PI all’inizio del trattamento per persone con una carica
virale molto alta (sopra le 100.000 copie/ml) in quanto se
ci si impiega molto tempo a ridurre la carica virale a livelli
non rilevabili, questi sono meno inclini a formare
resistenza. E’ possibile poi cambiare con un NNRTI
quando la carica virale è sotto livelli rilevabili.
Combinazione triplice
Sono raccomandate le combinazioni triple, da
intensificare con un quarto farmaco se non dovessero
essere sufficienti. Le triple combinazioni sono
generalmente composte da due RTI (inibitori della
trascrittasi inversa) e un PI (inibitore della proteasi), o
due RTI e un NNRTI (inibitore non nucleosidico della
trascrittasi inversa). Attualmente non vi sono sufficienti
evidenze per raccomandare l’uso di tre RTI o
combinazioni che usano un farmaco di ogni famiglia.
Quale nucleosidico?
Ciascuna delle coppie di farmaci RTI nella colonna A della
tabella qui sotto offre una potenza simile contro l’HIV, ma
esistono vantaggi e svantaggi per l’uso di ogni coppia che
dovrai discutere col tuo dottore. Per esempio, in una
combinazione NNRTI potrebbe essere meglio non usare
3TC come uno degli RTI poiché se si sviluppa resistenza
ad uno di questi farmaci può svilupparsi facilmente
resistenza agli altri.
Le combinazioni a base di inibitori della proteasi hanno
tradizionalmente dimostrato di essere le più forti e sono
considerate le migliori da usare quando la carica virale
sale sopra le 100.000 copie/ml o se il numero di CD4 e’
sotto i 300.
Combinazione quadrupla
Combinazioni a base di NNRTI sono spesso
raccomandate per persone con una carica virale iniziale di
meno di 100.000 copie/ml, nonostante studi con Efavirenz
abbiano dimostrato che questo farmaco ha una potenza
simile ad un inibitore della proteasi in persone che
iniziano il trattamento con livelli molto alti di carica virale
(sia sopra le 100.000 copie/ml che sopra le 300.000 copie/
ml).
Oggi è molto più comune usare 4 farmaci nella
combinazione. Nella stessa maniera in cui gli RTI sono
normalmente utilizzati assieme, è possibile che utilizzare
due inibitori della proteasi assieme sia la maniera migliore
per raggiungere i massimi benefici.
Le combinazioni quadruple sono normalmente formate
da due RTI e due PI (normalmente Indinavir / Ritonavir o
Saquinavir / Ritonavir) ed uno dei vantaggi di queste
combinazioni è che potresti aver bisogno di meno pillole
poiché un farmaco incrementa l’azione di un altro.
Anche la Nevirapina può essere efficace a livelli più alti,
come dimostrato dall’analisi dei risultati di un recente
Combinazioni con più farmaci
Le combinazioni più comunemente utilizzate e più studiate sono formate usando una delle coppie di
farmaci nella colonna A (analoghi nucleosidici) assieme ad uno della colonna B.
COLONNA A
COLONNA B
Una delle seguenti: 1 x PI o 1 x NNRTI o 2 x PI
Nucleosidici (RTI)
d4T + ddI
d4T + 3TC
AZT + ddI
farmaci nella
combinazione
(PI)
indinavir o saquinavir o nelfinavir o ritonavir
3
(NNRTI)
nevirapine o efavirenz
3
(2 x PIs)
indinavir + ritonavir o saquinavir + ritonavir
4
AZT + 3TC
Nota: la combinazione tripla di Abacavir/AZT/3TC non è correntemente raccomandata come prima scelta.
i-Base e NADIR
10
introduzione alla terapia combinata
GENNAIO 2001
Farmaci e dosi
La tabella seguente presenta i vari nomi dei farmaci, dosi e numero totale di pillole, assieme ad alcuni dettagli di restrizioni
alimentari. Alcune combinazioni richiedono dosaggi differenti. Alcuni farmaci (Ritonavir, Nevirapine) iniziano a dosi minori
per le prime 1-2 settimane. L’asterisco (*) e’ per quei farmaci che non sono ancora autorizzati, ma che sono disponibili nei
programmi di expanded access. Chiama NADIR oppure una delle associazioni comprese nella lista che trovi nella pagina
successiva per un depliant informativo completo per ciascuno dei farmaci; questi includera’ informazioni sugli effetti collaterali,
interazioni tra farmaci e efficacia contro l’HIV. Tutte le combinazioni e dosi devono essere discusse col tuo dottore.
Nome
Nome commerciale ed altri nomi
Dosaggio
Tot. pillole
Restrizioni alimentari
Inibitori della trascrittasi inversa (NRTI)
d4T
Zerit, Stavudina
1 compressa, due volte al giorno
2
AZT
ddI
200mg
Retrovir, Zidovudina
Videx, Didanosina
Formulazione a ‘massa ridotta’
1 compressa, due volte al giorno
4 pastiglia, una volte al giorno
2 pastiglia, una volte al giorno
2
4
2
ddI/EC
Formulazione a ‘gastroprotetta’
1 compressa, una volte al giorno
Nessuna
Nessuna
Prendere a stomaco vuoto ddI
e non mangiare per un ora
(per due ora con ddI/EC)
3TC
Epivir, Lamivudina
1 pastiglia, due volte al giorno
2
Nessuna
abacavir
Ziagen, 1592
1 pastiglia, due volte al giorno
2
Nessuna
ddC
AZT/3TC
Hivid, Zalcitabina
1 compressa, tre volte al giorno
Combivir (due farmaci assieme) I pastiglia, due volte al giorno
3
2
Nessuna
Nessuna
2
Nessuna
AZT/3TC/abacavir
Trizivir (tre farmaci assieme) I pastiglia, due volte al giorno
Inibitori della trascrittasi inversa Non-Nucleosidici (NNRTI)
efavirenz
Sustiva
3 compressa, una volte al giorno
3
Non prendere con cibo ad
alto contenuto grassi
nevirapina
Viramune
1 pastiglia, due volte al giorno
2
Nessuna
delavirdina *
Rescriptor
6 pastiglia, due volte al giorno
12
Nessuna
Inibitori della Proteasi (IP)
indinavir
Crixivan
2 compressa, tre volte al giorno
nelfinavir
Viracept
5 pastiglia, due volte al giorno
ritonavir
Norvir
6 compressa*, due volte al giorno
6
2 ore dopo mangiato
ed un ora prima
10
Prendere coi pasti
12
Prendere coi pasti per
minizzare gli effetti
collaterali
saquinavir SGC Fortovase, soft gel compresse
8 compressa, due volte al giorno
16
Prendere vicino a pasti
[saquinavir HGC, Invirase, hard gel compresse - va utilizzato solo nelle combinazioni che includono Ritonavir] che includono grassi
amprenavir
Agenerase
8 tablets, due volte al giorno
lopinavir/r *
Kaletra, ABT-378/r
3 compressa, due volte al giorno
16
6
Non con cibi ad alto contenuto grasso
Prendere coi pasti
Combinazioni con doppio inibitore
ritonavir/indinavir
400mg/400mg
200mg/800mg
100mg/800mg
4xRTV / 1xIDV, due volte al giorno
2xRTV / 2xIDV, due volte al giorno
1xRTV / 2xIDV, due volte al giorno
10
8
6
ritonavir/saquinavir
400mg/400mg
4xRTV / 2xSQV, due volte al giorno
12
Prendere coi pasti per
minizzare gli effetti collaterali
nelfinavir/saquinavir
1250mg/1200mg
5xNFV / 6xSQV, due volte al giorno
22
Va preso a stomaco pieno
Nessuna
Nessuna
Nessuna
Altri farmaci utilizzati nelle terapie combinate
Hydroxyurea (Hidrea)
Farmaco contro il cancro utilizzato per incrementare i livelli di ddl (e possibilmente 3TC e d4T).
Interleukin-2 (IL-2) Trattamento immunizzante sperimentale utilizzato nella terapia combinata per incrementare il
numero di CD4. IL-2 viene somministrato con un iniezione per cinque giorni ogni 2 mesi ed effetti
collaterali intensi simili all’influenza sono da aspettarsi durante ogni corso di 5 giorni. È in corso uno
studio (controverso) che prevede l’utilizzo di IL-2 senza terapia antiretrovirale.
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i-Base e NADIR
introduzione alla terapia combinata
GENNAIO 2001
Altre informazioni…
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Sede operativa:
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Fotocopie non a scopo lucrativo sono incoraggiate, altrimenti chiama per ulteriori copie gratuite. Questo depliant serve ad aiutarti a capire
la tua terapia, ma tutte le decisioni riguardo al trattamento devono essere prese insieme al tuo dottore. Le informazioni sull’HIV diventano
presto obsolete. Se stai leggendo questo opuscolo più di 6 mesi dopo Gennaio 2001, chiama per ricevere una versione aggiornata. Scritto
i-Base
e NADIR
da
Simon
Collins. Tradotto da Mario Porta e Mauro Guarinieri. Prodotto
da HIV I-Base e Nadir.
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