STROKE: TERAPEUTIC JOURNEY FROM HOSPITAL TO TERRITORY
13 DECEMBER 2007
Department of
Rehabilitation
Department of
Internal medicine
Department of
Territorial Service
STROKE: TERAPEUTIC JOURNEY FROM HOSPITAL TO TERRITORY
13 DECEMBER 2007
Aim of this work is the management of:
Clinical complexity :
Description of the functional disability modification :
Valutation of disability by specifical scales:
Terapeutic journey from hospital to territory
Efficency of the system
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13 DECEMBER 2007
Reference of law:
CONF. STATO REGIONI del 3.2.2005
“linee di indirizzo per la definizione del percorso
assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale”
CAPITOLO 3 “il percorso assistenziale”
“La peculiare caratteristica degli interventi da
mettere in atto per migliorare la assistenza è,
quindi, rappresentata dalla we need to put
toghether clinical abilitys and
management organization in quanto,
agendo su una soltanto delle due, non pare
verosimile ottenere risultati apprezzabili.
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Step of management
Primary prevention
territory
hospital
Stroke
Step before admission to hospital
admission to hospital
Intensive hospital rehabilitation
Territorial intensive and exensive residential and
not residential rehabilitation
Home nursery and rehabilitative therapy care
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Team involved:
Hospital specialist in internal medicine, neurology and rehabilitation
Territorial Generalist
District physician
Farmaceutical service
Social service
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Description of the items
The working group found four steps:
1. Primary step was to share the concept and the language
2. Primary prevencion step
3. Hospital step
4. Post-Hospital step
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Aim of the journey
1. To assure connection between hospital and territory
2. Help and fastner access and dimission from hospital to territory
3. Make more easy the care of the patient
4. To assure the continuity of the care and the assistence
5. Give valutation instruments and correct professional operativity
betweeen the workers of the team
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The complexity of risk factors
makes stroke a competition of a multiprofessional team
Stroke care team
ovided
r
p
e
b
should
e
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a
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l team
a
n
o
i
Stroke
s
s
tiprofe
l
u
m
a
by
nurse
physician
logoterapyst
PSYCOLOGIST
Physiotherapyst
SOCIAL ASSISTENT
CAREGIVERS
DISTRICT
DOCTOR
GENERALIST
OCCUPATIONAL
THERAPYST
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MANAGEMENT
TERAPEUTIC JOURNEY
SOCIAL
Aspect
CLINICAL
Aspect
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THIS TERAPEUTIC JOURNEY GIVES US THE POSSIBILITY
TO SEE HOWE MANY PEOPLE HAVE A STROKE IN VERSILIA
WHICH IS
330/YEAR,
WITH A SEVERE DISABILITY
IN THE MAJOR CASE
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OSPEDALE
Scheda 3
Servizio
Sociale ASL
Scheda 1
Scheda 2
MMG
Punto di accesso
Follow up
Scheda 4
Percorso sanitario
Percorso socio-sanitario
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CALL CENTER
UNIQUE TELEPHON NUMBER
COMUNICATION AND FACILITY CENTER
ACCESS DOOR TO ALL THE SERVICE
DATA BASE
Modalità operative e funzioni
• Assicura la presenza di una Infermiera dalle 10
alle 13 tutte le mattine.
• Ha un numero telefonico di riferimento:
0584 / 6059346
• Svolge funzione di raccordo, facilitazione dei
percorsi, rapidità di comunicazione.
Modalità operative dell’infermiera
preposta all’accoglienza della segnalazione
• Riceve via fax la segnalazione di avvenuto
ricovero (scheda 1)
• Individua il MMG
• Contatta il Medico e redige la scheda 2
• Invia al Reparto la scheda 2 e alla caposala del
distretto di competenza entrambe le schede (1 e 2)
• Se dalla scheda 2 emergono problemi sociali
invia fax al servizio sociale ASL che attiva
l’Assistente Sociale del territorio di riferimento
(Comunale)
• Recepisce la scheda 3 con la pianificazione del
PAI e degli obiettivi di riabilitazione e
riattivazione
• Fa pervenire il Piano riabilitativo e di
riattivazione al MMG e agli operatori sanitari e
sociali
• Facilita la fornitura di ausili, presidi,fornitura
farmaci
• Riceve le schede di follow-up redatte dal MMG
per i controlli programmati a distanza dei casi
Modalità operative
dell’Assistente Sociale ASL (1)
• Recepisce, al numero di fax 9245, la scheda
2 inviata dall’Infermiera del PUA
• Individua la zona di competenza e l'Ass.Soc.
di riferimento per territorio del paziente colpito
da ictus
• Verifica se il caso è già conosciuto
dall'assistente sociale di riferimento
(comunale)
Modalità operative
dell’Assistente Sociale ASL (2)
•
•
Se si: sollecita l’Ass. Soc. di riferimento alla
rivalutazione delle condizioni di rischio sociale, per la
predisposizione, in sede di équipe integrata, degli
eventuali servizi (sociali o socio-sanitari) necessari al
momento della dimissione
Se no:
→ effettua direttamente una prima indagine sociale
(famiglia, abitazione, reddito, ecc.)
→ partecipa alla stesura del PAI provvisorio sociosanitario
→ informa il Servizio Sociale del territorio sull'esito del
PAI provvisorio, attivandolo per la successiva
valutazione in sede di U.V.M. e la redazione del PAI a
medio-lungo termine
Descrizione del percorso
1.a fase :
• Condividere Il concetto di stabilità e instabilità
clinica da un punto di vista sia clinico che socioassistenziale
• Differenziare l’aspetto della medicina ospedaliera
che attraverso criteri clinici definisce l’impegno
sanitario nei confronti del paziente e della
medicina territoriale che valuta i bisogni
dell’individuo per quantificare il carico e la forma
dell’intervento assistenziale
APPROCCI DIVERSI E SINERGICI
Medicina ospedaliera
Medicina territoriale
Diagnosi:
identificazione del danno, delle
sue cause e quantificazione delle
sue perdite
Valutazione multidimensionale:
quantificazione del danno e delle
capacità residue
Intervento: cura della
malattia
Intervento: sulla persona e
sul suo ambiente
Obiettivo: guarigione e
stabilizzazione clinica e
recupero delle disabilità e
delle capacità
funzionali residue
Obiettivo: continuità
dell’assistenza con ricerca
dei maggiori livelli di
autosufficienza possibili
Salute del Paziente
Descrizione del percorso
2.a fase Prevenzione primaria
• Concordare un programma di
educazione sanitaria per migliorare
gli stili di vita e i comportamenti del
paziente, in collaborazione con
medici di famiglia, istituzioni ,
sindacati pensionati e volontari
Descrizione del percorso
3.a fase
Fase ospedaliera :
•
•
ingresso in ospedale (opuscolo di accoglienza al pz e ai suoi
familiari)
Il Reparto comunica al Punto Unico di Accesso, su modulo
anagrafico concordato (scheda 1), l’avvenuto ricovero tramite
fax al numero 0584/6059346
Ospedale
scheda 1 e scheda di Barthel
Servizio sociale ASL
(se rischio sociale)
Punto di Accesso
MMG
Presidio distrettuale di competenza
( organizzazione e/o erogazione prestazioni socio-sanitarie)
Scheda 1
Inviata alla Infermiera del Punto di accesso
in data: _ _ / _ _ / _ _ _
Fax 0584/6059346
Cognome ________ Nome______
Data di nascita __ __/__ __/
Via _______________________
Città _____
Firma di chi compila il modulo _________
3.a fase
• ingresso nel reparto di degenza
¾ entro 48 ore dal ricovero viene effettuata la consulenza fisiatrica
: il fisiatra redige il Piano Riabilitativo con obiettivi e previsione di
recupero a breve, medio, lungo termine(tre,sei mesi, un anno )
con visita di controllo programmata
¾ entro 72 ore l’infermiera del PUA contatta telefonicamente il
Medico di famiglia per informazioni più approfondite sulla
situazione socio-sanitaria del paziente
(scheda 2) fax0584/6058739
Ospedale
scheda 1
Servizio
Sociale ASL
(se rischio sociale)
scheda 2
Punto di accesso
MMG
Scheda 2
SCHEDA 2
Informativa del MMG
(da inviare in reparto entro 72 ore) FAX REPARTO MEDICINA 0584/6058739
Dott. _______________________ tel.: ______________________
Nome ________________ Cognome___________________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __
Sesso M F
Condizioni sociali
Vive solo
Si
Vive in famiglia
Si
Convive con coniuge anziano
Si
Senza fissa dimora
Si
Presenza di parenti tenuti alla cura 
Sì
Problematiche familiari
Sì
Rischio sociale
No
No
No
No
No
No
Sì
No
Assistenza precedente il ricovero
nessuna
familiare
ADI
RSA
infermiere dom.
servizi sociali
altro ______________________________________________
Condizioni sanitarie
Co-morbilità: ______________________
Terapie continuative:___________________________
Pregressi eventi CV □
Data _________________
Firma dell’operatore
…continua 3.a fase
•fase predimissione
•contatto e accordo con territorio :
- Piano Assistenziale Individuale
- attivazione Unità Valutazione Multidimensionale
- necessità ausili
•dimissione
Fase predimissione e dimissione
72 ore prima della dimissione
Caposala reparto
Punto di accesso (MMG,Geriatra territoriale, Ass.Soc.)
OSPEDALE
Piano Assistenziale Individuale
Caposala Reparto invia scheda 3
Punto di accesso 0584 - 6059346
Raccordo con il
Presidio distrettuale di
competenza e Servizio
Sociale ASL (se rischio
sociale)
MMG
Piano Assistenziale Individuale
PAI definitivo se solo sanitario,(A.D.I.sanit., Casa Cura
Barbantini, cod.56 ricovero in riabilitazione, S.Camillo )
PAI provvisorio,se emergono problemi socio-sanitari,
(SADU, Ri.T.u ) ; il MMG redige la scheda già in uso per
l’attivazione dell’UVM
Scheda 3
dal Reparto al
Distretto
Fax 0584-6059346
-dati anagrafici
-condizioni sanitarie
-condizioni psico-fisiche e assistenziali
-dati clinici e di valutazione
-elaborazione del Piano Individuale di Assistenza
(P.A.I.)
-piano di riabilitazione-riattivazione fisiatrica
Al momento dell’elaborazione del piano assistenziale
individuale (P.A.I) possono essere attivati
in urgenza
se vengono evidenziati problemi sociali :
1) Servizio assistenziale domiciliare di
urgenza (S.A.D.U)
2) Ricovero temporaneo di urgenza
(RI.T.U.)
Descrizione del progetto
4.a fase
Fase post-ospedaliera :
• Consolidare il percorso distribuzione farmaci
• Programmare un follow-up 3,6,12 mesi e valutare
l’outcome dei pazienti (scheda 4)
• Promuovere la prevenzione secondaria
• Elaborare gli indicatori e i dati raccolti
• Stabilire i criteri di accesso nei moduli
di RSA in Versilia secondo la del.reg. 402/2004
Scheda 4
dal medico curante al Punto Unico Accesso (fax 0584/6059346)
FOLLOW - UP ICTUS
Cognome nome_________Data di nascita ____________
alla dimissione
data visita
vivente ECG
Data ______________
a 3 mesi
mesi
data visita
vivente a 6 mesi
data visita
vivente hb glicata
colesterolo LDL
colesterolo HDL
pressione arteriosa max min
BMI
RS FA
RS FA
RS FA
attinenza alla terapia
indice di barthel
deceduto deceduto
deceduto
data decesso data decesso
data decesso
causa decesso
causa decesso causa decesso
a 12
data visita
vivente RS FA
deceduto
data decesso
causa decesso
Firma Medico Curante_________________
Obiettivi futuri:
Approfondire il linguaggio comune di
valutazione dell’utente, fra operatori del
territorio e dell’ospedale per:
™migliorare la continuità di cura
™favorire la redazione di documenti comuni di
valutazione
™migliorare la collaborazione fra gli operatori e
condividere la redazione del P.A.I.
Favorire presso il domicilio la redazione di una
Cartella integrata socio-sanitaria.
… inoltre cosa possiamo fare in più insieme?
Promuovere :
• un programma di incontri specifici sugli stili di vita
presso i punti di incontro (circoscrizioni, …)
• l’automisurazione della pressione
• L’organizzazione con i Comuni di cicli di attività fisica
e psichica … “ 1 Km al giorno e una poesia”
Pazienti colpiti da ictus
dall’1/6/06 al 30/4/07
301
Maschi
129
Femmine
172
< 65
32
> 65
269
2%
Dimissioni post ricovero per ICTUS
22%
DOMICILIO
36%
SADU
RITU
RSA
FXT AMB.
FKT DH
FKT DOMIC
CASA DI CURA
0%
19%
0%
1%
18%
1%
1%
RIAB. H.
AID
E’ importante che nel percorso sia
chiaro il ruolo di ciascuno di noi,
sanitario e sociale,
per migliorare la
qualità percepita del servizio