La prevenzione primaria delle
condizioni congenite
Pierpaolo Mastroiacovo
Direttore ICBD - Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects,
WHO Collaborating Centre, Roma
Outline delle mie riflessioni
• Due nuovi termini: esiti avversi della riproduzione e condizioni
congenite
• Che cosa sono le condizioni congenite, quale la loro frequenza,
quali le loro conseguenze e le loro cause?
• Le condizioni congenite si possono prevenire? Se si: come (in
sintesi), quando, con quale vantaggio (qualche tentativo di stima) ?
• Per concludere: alcune considerazioni generali
Messaggio da non dimenticare
Che cosa spera ogni coppia
che desidera avere un figlio ?
• Avere una gravidanza nei
tempi desiderati
• Trascorrere il periodo della
gravidanza serenamente e
senza problemi medici
• Che il proprio figlio nasca e
cresca sano (soprattutto)
Ma … non tutte le speranze e i desideri si realizzano
≈15 %
≈15 %
≈15 %
≈15 %
Che cosa è una condizione congenita
E’ una condizione patologica o di aumentato rischio di patologia
causata unicamente o in parte da:
• un’anomalia genetica
• un’alterazione dello stato di salute materno
• un agente ambientale che ha agito prima del concepimento o
durante lo sviluppo embrio-fetale
Gameti
Causa
Embrione
Feto
Condizioni congenite, quali sono ?
3 categorie principali
1. Difetti congeniti
– Strutturali
• Malformazioni e sindromi malformative
– Funzionali
• Disabilità motorie, sensoriali,
neurologiche
• Malattie metaboliche,
ematologiche, endocrino, etc
– Crescita (sviluppo)
• Restrizione della crescita intrauterina
Condizioni congenite, quali sono ?
3 categorie principali
2. Prematurità
3. Altre condizioni a componente causale prenatale
• Es.: tumori, leucemia, SIDS, ADHD, autismo, atopia
+ 1
Obesità
Diabete tipo 2
Ipertensione
Malattie cardiovascolari
Asma
Malattie polmonari
Malattie renali
Malattie autoimmuni
Problemi psichiatrici
Tumori
Quante sono le condizioni congenite in Italia ?
Una stima fatta con la massima attenzione.
Condizioni congenite
Stima %
Stima su
Stima numero
570.000 nati
nati in Italia al
in Italia
giorno
all'anno
Malformazioni, anomalie cromosomiche
clinicamente rilevanti, alterazioni funzionali e
cognitive, evidenti nei primi sei anni di vita(1)
6,00%
34.200
94
Crescita fetale limitata (2)
3,00%
17.100
47
Malattie da anomalie di geni, evidenti durante
l'infanzia (3)
0,50%
2.850
8
Totale nati con difetti congeniti (4)
9,50%
54.150
148
Nati prima del termine di gravidanza
7,00%
39.900
109
Totale
nati con condizioni congenite (5)
15.9% 90.858
249
Le conseguenze
• Mortalità perinatale, neonatale,
infantile e sotto i 5 anni di vita
• Disabilità a lungo termine
• Interventi chirurgici
• Ricoveri ospedalieri
• Patologie minori
• Controlli medici soltanto
• Aumentato rischio di co-morbidità
e di patologie in età adulta
Istat 2006
Mortalità < 1 anno 0,37%,
di cui 4/5 attribuibile a codici di
condizioni perinatali (P) e
malformazioni e(Q)
Le cause delle condizioni congenite.
Difetti strutturali: malformazioni e sindromi malformative
Ezio-patogenesi
Anomalie geniche, AD
Anomalie geniche, AR – X-linked
Fattore di rischio
Ignoto, trasmissione della mutazione,
età paterna, radiazioni ionizzanti (?)
Ipotesi di
stima su 100
casi *
2-10%
Trasmissione della mutazione
Anomalie cromosomiche
Età materna (genitori)
10-15%
Gemellarità monozigote
Ignoto
0,5-1%
Ambiente intra-uterino, condizioni fetali
2-3%
Teratogeni (es.: diabete, infezioni,
farmaci); ipoperfusione fetale
6-9%
Vari (es.: folati, fumo, obesità)
predisposizione genetica
20-25%
Ignoto
30-40%
Riduzione movimenti intra-uterini
Danno a cellule o tessuti
Multifattoriale
Ignota
Modificata da:
Stevenson RE and Hall JG (eds). Human Malformations and Related Anomalies. 2°Ed. Oxford Univ Press, 2006
Nelson K and Holmes LB , NEJM 1989; 320-19-23
Le cause delle condizioni congenite.
Restrizione della crescita fetale e prematurità
Restrizione crescita fetale
Prematurità
• Stili di vita
• Alcuni inquinanti ambientali
• Stili di vita
• Condizioni materne
• Patologie pregestazionali
• Patologie gravidiche-placenta
• Condizioni materne
• Patologie pregestazionali
• Patologie gravidiche-placenta
– Attività lavorativa pesante
– Stress psico-sociale
– Incompetenza cervicale
• Patologie fetali
• Patologie fetali
Le tre principali categorie di condizioni congenite
hanno molte cause e fattori di rischio in comune
che sono eliminabili o controllabili
Fattori di rischio
Malformazioni
Prematurità
Restrizione
crescita feto
Programmazione della gravidanza
indiretto
indiretto
indiretto
X
X
X
XXX
x
x
Fumo
X
X
XXX
Uso - abuso di alcol
X
x
X
Sostanze illecite
X
X
X
BMI superiore o inferiore alla norma
X
X
X
Malattie croniche, es.: diabete
XX
XX
XX
Infezioni e malattie infettive
XX
XX
XX
Farmaci
XXX
Pattern nutrizionale
No supplementazione acido folico - vitamine
Attività lavorativa
X
Stress psico-sociale
Ambiente generale o luogo di lavoro
X
x
X
x
XXX
X
X
X
Le condizioni congenite si possono
prevenire ?
Si, alcune.
Purtroppo però, per ora, solo una
piccola percentuale
Quali sono le possibilità di prevenzione ?
a) Prevenzione primaria
b) Prevenzione per rinuncia
– preconcezionale
– prenatale
c) Prevenzione secondaria
d) Prevenzione terziaria
La prevenzione primaria
•
Agisce sulla causa o fattore di rischio causale di una malattia impedendo che la
malattia si verifichi
•
•
•
•
La causa o il fattore di rischio deve essere conosciuto
Diminuisce l’incidenza (nuovi casi) della malattia, fino ad azzerarla in taluni casi
Può essere resa obbligatoria, anche senza un esplicito consenso
La causa può essere:
•
•
•
unica (malattie monofattoriali)
una delle tante possibili (malattie da molteplici cause)
un fattore di rischio causale che interagisce con altri fattori di rischio (malattie multifattoriali)
Interazione gene – ambiente
Teratogeno
Anomalia genica
o cromosomica
trasmessa dai genitori
Prevenzione primaria consente di eliminare
le malattie o di ridurne il rischio
Causa unica
Fattore
A
Fattore
A
Cause molteplici o multifattoriali
Malattia
X
Malattia
X
Effetto dell’intervento preventivo efficace
Malattia
X
Malattia
X
Quali sono gli interventi efficaci di prevenzione primaria degli
esiti avversi della riproduzione e delle condizioni congenite
In estrema sintesi, le principali
• Per la donna e per l’uomo, in età fertile
–
–
–
–
–
–
–
Controllo efficace della fertilità
Rapporti sessuali sicuri
Concepimenti in età riproduttiva “giovane”
Stili di vita salutari (fumo, alimentazione mediterranea, sovrappeso)
Vaccinazioni
Controllo ottimale delle malattie croniche (es.: diabete !)
Controllo dei rischi nell’ambiente lavorativo
• Inoltre, per la donna in età fertile
– Supplementazione con acido folico
– Uso dei farmaci più giudizioso
• Ed infine, per la donna che è in vista della gravidanza
– Controllo generale dello stato di salute ed esami di laboratorio
– Consolidare o introdurre le precedenti raccomandazioni
Prevenzione primaria,
si … ma quando ?
Di solito quando pensiamo alla prevenzione delle condizioni
congenite pensiamo alla gravidanza
e alla prima visita ostetrica, la più precoce possibile
Età gestazionale
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
Giorni
1°giorno ultima
mestruazione
1°
Settimane
Diagnosi
di gravidanza
2°
3°
4°
5°
1°visita ostetrica,
…precoce !
6°
7°
Ma … teniamo conto dei tempi di sviluppo umano
Riprogrammazione
epigenoma
Chiusura
tubo neurale
Primo battito
tubo cardiaco
Inizio
formazione
placenta
Età embrionale
2
4
6
8
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
Giorni
Età gestazionale
2
4
10
12
14
16
Giorni
1°giorno ultima
mestruazione
1°
Settimane
Concepimento
(media)
2°
3°
4°
5°
6°
7°
Si può dunque ben comprendere che gli interventi preventivi per
il benessere dell’embrione – feto – neonato – bambino
risultano tardivi alla prima visita ostetrica
Programmazione
epigenoma
Chiusura
tubo neurale
Primo battito
tubo cardiaco
Inizio
formazione
placenta
Età embrionale
2
4
6
8
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
Giorni
Età gestazionale
2
4
10
12
14
16
Giorni
1°giorno ultima
mestruazione
1°
Settimane
Concepimento
(media)
2°
Diagnosi
di gravidanza
3°
4°
5°
1°visita ostetrica,
…precoce !
6°
7°
Tenendo conto degli interventi possibili di prevenzione
primaria e dei tempi di sviluppo umano è opportuno …
•
•
•
•
•
Stili di vita
Vita sessuale: sicurezza, prevenzione gravidanze
indesiderate (programmazione della gravidanza)
Vaccinazione rosolia – varicella – epatite B
Supplementazione acido folico
Controllo ottimale di una malattia cronica
Attendere, o pensarci
prima possibile ?
Attendere la decisione
per una gravidanza
(50%) o prepararsi
comunque ad avere
dei figli sin da giovani ?
Tenendo conto …
Interventi di prevenzione primaria
Tempi sviluppo umano / visita ostetrica
Chiusura
tubo neura le
Programm azione epigenoma
•
•
•
•
•
Stili di vita sani
Vita sessuale: sicurezza, controllo fertilità,
programmazione gravidanza
Supplementazione acido folico
Vaccinazioni
Controllo ottimale di una malattia cronica
Primo batt ito
tubo cardi aco
Inizio form azione placent a
Età embrionale
2
4
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
Giorni
Età gestazionale
6
8
10
12
14
Giorni
1°giorno ultima
mestruazione
1°
Concepimento
(media)
2°
Diagnosi
di gravidanza
3°
4°
5°
1°visita ostetrica,
…precoce !
6°
7°
Settimane
≈ 50 % delle gravidanze
non sono programmate
La prevenzione primaria
degli esiti avversi della riproduzione e delle
condizioni congenite
va attuata durante tutto l’arco dell’età fertile
(salute anche in vista della riproduzione),
oppure poco prima della gravidanza
(salute preconcezionale)
?
Quindi … per una reale prevenzione si deve intervenire prima dell’inizio
della gravidanza, durante tutta l’età riproduttiva e in particolare non
appena la coppia comincia a pensare di avere un bambino
Adolescenza
≈ 50 %
Vorremmo avere
un bambino
Chiusura
tubo neura le
Programm azione epigenoma
Primo batt ito
tubo cardi aco
Inizio form azione placent a
Età embrionale
Salute riproduttiva
e preconcezionale
2
4
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
Giorni
Età gestazionale
6
8
10
12
14
Giorni
1°giorno ultima
mestruazione
1°
Settimane
Concepimento
(media)
2°
Diagnosi
di gravidanza
3°
4°
5°
1°visita ostetrica,
…precoce !
6°
7°
Promuovere la salute riproduttiva
realizza un approccio preventivo orizzontale
che consente di investire nel futuro per ulteriori vantaggi
• Esiti avversi della riproduzione
–
–
–
–
Prevenzione
Esiti avversi della riproduzione
Infertilità
Aborti spontanei
Patologie della gravidanza
Condizioni congenite
• Malformazioni
• Restrizione crescita fetale
• Prematurità
Prevenzione
Patologie dell’età adulta
•
•
•
•
•
Eventi cardio-vascolari
Sindrome metabolica
Tumori
Osteoporosi
Patologie dell’anziano
Che cosa fare
Campagne di
sensibilizzazione
e di informazione
Popolazione
Legislazione
generale
Colloquio
individuale
Progetti ad hoc
Gruppi
svantaggiati
Campagne di sensibilizzazione
e di informazione
Colloquio preconcezionale
Uno spazio di attenzione non episodico,
integrato nella propria attività quotidiana,
a variabile intensità comunicativa,
in cui qualunque operatore sanitario di fiducia
utilizzando le proprie conoscenze scientifiche e le proprie abilità comunicative,
propone alla donna (coppia) in età fertile,
e/o in vista di una gravidanza, e/o dopo una gravidanza,
una o più raccomandazioni per ridurre la frequenza
degli esiti avversi della riproduzione,
tenendo conto dei suoi (loro) valori, dei suoi (loro) stili di vita,
della sua (loro) storia clinica, riproduttiva e familiare.
Con quali strumenti
Ad esempio, nel proprio ambulatorio
• Manifesto di sensibilizzazione
• Offerta attiva a tutte le donne
– Opuscolo informativo
– Invito a visitare siti web dedicate alle coppie (partecipati
personalmente) e a porre domande
– Questionario auto-compilato per l’identificazione dei
possibili rischi esistenti
• Colloquio facilitato
• Approfondimenti con schede ad hoc, manuali, etc.
• Trattamenti ad hoc presso centri specialistici
Quali vantaggi ci possiamo attendere?
Alcune stime da prendere con la massima cautela
che meriterebbero uno sforzo di ricerca
Significativo
In Italia
Ipotesi sul numero annuo di casi attribuibili su
570.000 nati in Italia: potenzialmente prevenibili
Fumo prima di sapere di essere incinta (20%)
Gravidanze ectopiche
1.000
(Prev 1,3 %; RR 1.77)
9 malformazioni
(Prev 1,5%; RR 1.1-1.5)
325
Fumo dopo diagnosi di gravidanza (10%)
Nati con IUGR
(Prev 3 %; RR 2.0)
Nati pretermine
(Prev 8 %; RR 1.25)
1.500
1.100
Ipotesi sul numero annuo di casi attribuibili su
570.000 nati in Italia: potenzialmente prevenibili
Mancata supplementazione con acido folico (80 %)
Difetti tubo neurale
250
(Prev 0,1 %; RR 2,0)
Cardiopatie congenite gravi
225
(Prev 0,3 %; RR 1,2)
Labio ± palatoschisi
50
(Prev 0,06 %; RR 1,2)
Malformazioni
(Prev 2 %; RR 1,15)
850
Ipotesi sul numero annuo di casi attribuibili su
570.000 nati in Italia: potenzialmente prevenibili
Diabete pregestazionale (0,9 %)
Malformazioni
300
(Prev 2 %; RR 4,0)
Nati pretermine
150
(Prev 7 %; RR 1.27)
Obesità (5 %)
Nati pretermine
32-36 sett
1.000
(Prev 6 %; RR 1.32)
Cardiopatie
congenite
(Prev 0,8 %; RR 1,3)
70
Un problema da non sottovalutare
Esempio fumo e parto pretermine, RR=1.25
Raccomandazione
di smettere di fumare
Attuata
Neonato a termine
Non
attuata
100
Neonato pretermine
92
Neonato a termine
100
Neonato pretermine
8
90
10
Rinforza
Indebolisce
la raccomandazione
Indebolisce
la raccomandazione
la raccomandazione
Genera
senso di colpa
Considerazioni generali
• La promozione della salute riproduttiva (preconcezionale interconcezionale) effettuata in modo organico e
sistematico è un campo per certi versi innovativo, carico di
promesse, sebbene molte da dimostrare.
• Due priorità:
1.
2.
tradurre in pratica ciò che è noto e acquisito (azione)
valutare gli effetti (ricerca)
Considerazioni generali
• Sappiamo bene che la vita umana inizia con il concepimento,
ritardare alla prima visita ostetrica le attenzioni preventive e
di promozione della salute del nascituro è poco saggio.
• Se oggi è accettato che una madre responsabile debba
eseguire i controlli in gravidanza domani questo concetto
domani sarà anticipato al periodo preconcezionale.
• Il principio etico dell’autonomia decisionale (es.: continuo a
fumare pur conoscendone i rischi) va coniugato con quello
della necessaria protezione nei confronti di altri soggetti
(propri figli e generazioni future).
Considerazioni generali
• E’ necessario l’impegno di tutti per un mutamento culturale
radicale: alcuni concetti di base vanno tradotti in precise e
sistematiche azioni collettive e individuali.
• Il vantaggio del singolo (modesto) va coniugato con il vantaggio
(significativo) della collettività. L’impegno dei responsabili della
salute collettiva deve essere sensibilmente più intenso, e non può
essere basato soltanto su un mero calcolo economico.
• Ogni programma di intervento deve essere calato nelle specifiche
realtà e puntare all’equità: diretto alla popolazione generale con
particolare attenzione alla riduzione degli squilibri interni.
Domande (retoriche ?)
1. L’azione e la ricerca sulla prevenzione primaria
degli esiti avversi della riproduzione e delle
condizioni congenite sono sufficientemente
sostenute ?
2. E’ auspicabile e realizzabile un piccolo contributo
da parte di ognuno di noi ?
I 10 messaggi
1.
Che cosa sono gli esiti avversi della riproduzione e tra questi le condizioni
congenite
2. Un fattore di rischio -> riduzione del rischio di molti esiti
3. Prevenzione primaria, certo, ma limitata e non solo…
4. Quanti tipi di prevenzione esistono
5. Meglio parlare di riduzione del rischio che di prevenzione
6. Le tappe dello sviluppo umano, prima della consapevolezza di essere
incinta
7. Che cosa è il colloquio preconcezionale
8. Meglio parlare di colloqui di promozione della salute riproduttiva
9. Le raccomandazioni, in sintesi, da approfondire
10. Quali strumenti sono utili per promuovere i colloqui di promozione
della salute riproduttiva
Lo spettro dei disturbi
alcool correlati
Dr Angelo Selicorni
Ambulatorio di Genetica Clinica Pediatrica
Un po’ di storia……
• 1899 Sullivan: prima evidenza scientifica sull’effetto
avverso dell’alcool nello sviluppo fetale (abortività,
difetti congeniti) in donne alcoliste inglesi in stato di
prigionia
• 1968 Lemoine: descrive problemi di accrescimento e
sviluppo in nati da madri che avevano assunto alcool
durante la gravidanza
• 1973 Jones: pubblica su Lancet la definizione della
FETAL ALCOHOL SYNDROME
Qualche numero…..
• USA 4 milioni di
gravidanze/anno
• 1/8 donne (500000)
assumono alcool
• 2% circa (80000)
assunzione eccessiva di
alcool ( 4 o + drinks/
episodio, più episodi)
Mediamente, nel mondo, il 20-45% delle donne
beve alcool in qualche momento della
gravidanza
Una metanalisi su 29 studi effettuati in tutto il
mondo ha stimato una prevalenza media di FAS
di 0,97 casi e FASD di 10 su 1000 nati vivi
La maggior parte degli studi sulla prevalenza di
FAS e FASD sono americani (Task Force CDC USA
- Canada): 2-7 e 20-50/1000 nati vivi
Ogni giorno negli USA nascono 10,657 bambini
1 è HIV positive
4 mostrano un quadro di Spina Bifida
10 sono affetti da Sindrome di Down
120 nascono con un quadro di FASD
Prevalenze:
FAS: 4-12 /1000
PFAS:18,1-46,3 /1000
FASD: 2,3-6,3%
Un po’ di fisiologia
• Assorbimento dell’alcool rapido (90% entro 1
h dall’assunzione) => circolo ematico =>
attraversamento placentale => arrivo al feto
e al L.A.
• Alcolemia ha valori similari in pochi minuti
nella madre, nel feto e nel L.A.
Effetto dell’alcool
Vasocostrizione a
livello di placenta e
cordone ombelicale
=> Effetto negativo
sull’accrescimento
fetale
LE CELLULE CHE FORMANO LE STRUTTURE DELLA LINEA MEDIANA
DEL SNC E DELLA FACIES SONO UCCISE DALL’ALCOOL
Abbozzi
SNC e
facies
Cuore
Embrione topo (frontale) allo
stadio corrispondiente al feto di
22-23 giorni
Cellule di embrione di topo uccise
dall’alcool assumono colore blu scuro
Esposizione e danno fetale
Alcool e neuronogenesi
NORMALE
ALCOL
Ezio-patogenesi della FASD
La FASD è una malattia Genetica Multifattoriale
1) poligenica (SHH, PAX 6, etc)
2) a soglia
3) familiare
4) necessita di un fattore ambientale scatenante
(alcool)
Gravità clinica per l’esposizione in utero all’alcool correla con:
Epoca gestazionale (Timing
exposure)
Dose e frequenza di esposizione
(acute versus chronic exposure)*
Interazione geni/ambiente
(diverso background genetico o
espressione genica )
E’ generalmente accettato che per causare la FAS sia
necessario un consumo di 3-4 unità alcooliche/die o >1-2
g/Kg/die alcool etilico (1 unità alcoolica = 12-13 gr alcool)
*
Sebbene il I trimestre sia considerato il periodo più vulnerabile, i
danni fetali si possono avere in qualunque momento della
gravidanza
Dal momento che non è nota la dose
minima di alcool necessaria a causare
una FASD
È consigliabile adottare il concetto di
“tolleranza zero” per quanto riguarda il
consumo di alcool in gravidanza
Entità con manifestazioni cliniche e fenotipiche di diversa severità
Assunzione alcool in gravidanza
Alterazioni
cranio-facciali
tipiche
Anomalie neurocomportamentali
Classificazione IOM2005
Ritardo di crescita
FAS: Fetal Alcohol Syndrome*
PFAS: Partial Fetal Alcohol Spectrum Disorders*
ARND: Alcohol-Related Neurodevelopmental Disorder
ARBD: Alcohol-Related Birth Defects
* +/- conferma assunzione alcool
F
A
S
D
1
Sindrome Feto Alcolica (FAS)
A. Confermata assunzione alcool in gravidanza
B. 2 o più anomalie facciali minori tra:
1) rime palpebrali brevi (< 10° centile)
2) labbro superiore sottile (score 4 o 5)
3) filtro lungo e piatto (score 4 o 5)
C. Ritardo di crescita pre e post-natale statura
e/o peso < 10° percentile
D. Difetto di crescita o morfologia cerebrale
- anomalie strutturali del cervello
- circonferenza cranica < 10° percentile
Strumenti di Diagnosi
LIP/PHILTRUM
LIP/PHILTRUM GUIDE
GUIDE EE
UN
UN RIGHELLO
RIGHELLO RIGIDO
RIGIDO EE
DI
APPOSITI
DI
APPOSITI
NOMOGRAMMI.
NOMOGRAMMI.
Misurazione rime palpebrali
Canto interno
Canto esterno
NORMALE
FAS
FAS parziale (PFAS)
A. Confermata assunzione materna di alcool
B. 2 caratteristiche facciali tra: 1) 2) 3)
C. Una delle seguenti caratteristiche:
1- Ritardo di crescita pre- e post-natale
2- Difetto di crescita/morfologia cerebrale
3- Anomalie cognitive o comportamentali: difficoltà
nella soluzione di problemi complessi, astrazione,
giudizio, matematica; basso livello evolutivo del
linguaggio espressivo e recettivo; labilità emotiva,
disfunzioni motorie, scarsi rendimento scolastico ed
interazione sociale
Difetti Congeniti Alcool Correlati (ARBD)
A. Conferma assunzione materna di alcool
B. Difetti Congeniti Strutturali (1 o più):
Cuore: DIA, DIV, anomalie cono-truncali o dei grandi vasi.
Reni: a-ipo-dis-plasie, a ferro di cavallo, duplicazioni renoureterali.
Scheletro: sinostosi radio-ulnare, difetti segmentazione
vertebrale, contratture grosse articolazioni, scoliosi.
Orecchie: ipoacusia trasmissiva e neurosensoriale. Occhi:
strabismo, ptosi, an. vascolari retiniche.
Anomalie minori (vedi)
ARBD Anomalie Minori
•
•
•
•
•
•
unghie ipoplasiche,
brevità e clinodattilia V dito,
camptodattilia,
plica palmare ad “hockey stick”,
pectus excavatum/carinatum,
“railroad track” auricolare
Disturbi Neurologici Alcool Correlati (ARND)
A. Conferma dell’assunzione di alcool in
gravidanza
B. Almeno 1 dei seguenti:
1) Difetto di crescita e morfologia
cerebrale
2) Anomalie cognitive-comportamentali
(=PFAS)
Sviluppo e Comportamento
• DEFICIT Motorio-Sensoriale,Attenzione,
• Comunicazione linguistica (recettiva-espressiva)
e sociale (narrativa-pragmatica)
• Cognitivo (QI 60), Apprendimento (lettura,
matematica, astrazioni) Memoria (visiva,
verbale, a breve e lungo termine),
• Funzioni esecutive (ragionamento per gradi,
pianificazione, giudizio, soluzione di problemi,
monitoraggio),
• Sociale-Adattativo (vita quotidiana,
comportamento, socievolezza).
PATTERN DI DISFUNZIONI
COGNITIVE E COMPORTAMENTALE
(KODITUWAKKU, 2009)
FAS ARND
ARBD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
DIMINUIZIONE DELL’EFFICIENZA INTELLETTIVA
PROBLEMI ATTENTIVI
RIDOTTO FUNZIONAMENTO ESECUTIVO
DEFICIT COGNIZIONE SOCIALI
LENTEZZA NELL’ ELABORAZIONE DELL’INFORMAZIONE
DEFICIT DI MEMORIA E APPRENDIMENTO
RIDOTTE ABILITA’ MATEMATICA
Correlazioni anatomo-cliniche
Ipoplasia verme cervelletto
deficit motorio
Anom. corpo calloso
attentive-esecutive-verbali
Anomalie ippocampo
memoria-apprendimento
Anomalie nuclei base
funzioni esecutive
Corteccia frontale ispessita
apprendimento verbale
Corteccia parietale ispessita
deficit linguaggio
Corteccia occipitale ispessita
deficit visuo-spaziale
Norman AL et al Devel Disab Res Rev 2009;15:209-17
Percorso diagnostico
2 pazienti potenziali (madre + bambino)
Enorme rilevanza sia sul piano terapeutico
che di counselling familiare
Anamnesi: conferma di
consumo sistematico di alcolici
Complessità in gioco
Non completa sincerità nel dichiarare
le proprie abitudini nell’utilizzo di
alcoolici
Non precisa e consapevole conoscenza
delle quantità e delle modalità acute o
croniche di assunzione di alcool
Anamnesi: indicatori da valorizzare
Elementi da indagare:
- Episodi di intossicazioni alcolica o crisi di
astinenza
- Problemi legali o sociali legati all’alcolismo
- Problematiche di salute associate al consumo di
alcool
- Condotte pericolose sotto effetto dell’alcool
Rischio aumentato in caso di:
- Scarsa autostima o depressione nella madre
- Convivenza con partner alcolizzato
- Legami instabili e figli da diversi partner
- Precedenti figli dati in adozione
Biomarcatori diretti
dell’esposizione fetale all’alcool
• Dosaggio su meconio di metaboliti dell’etanolo di
produzione fetale:
- FAEEs (fatty acid etyl esters)
- Etil-glucuronide
- Etil-solfato
Rispecchiano il consumo materno di etanolo nel 2°
e 3° trimestre
Analisi su meconio di 603 neonati da:
- Verona
- San Daniele in Friuli
- Napoli
- Firenze
- Crotone
- Reggio Emilia
- Roma
Prevalenza di esposizione ad etanolo
-
Media
Verona
San Daniele in Friuli
Napoli
Firenze
Crotone
Reggio Emilia
Roma
7,9%
0%
4,1%
4,9%
5%
6,2%
10,6%
29,4%
Sospetto clinico
• Neonato: SGA con microcefalia e dismorfismi
• Bambino: iposomia, microcefalia, dismorfismi,
disturbi di apprendimento, attenzione e/o
concentrazione, problemi comportamentali
• Adolescente: problemi comportamentali, sociali,
scolastici
FASD = diagnosi di esclusione
1) Aarskog
2) Cornelia de Lange
3) Dubowitz
4) Noonan
5) Williams
6) Fenilchetonuria materna
7) Assunzione materna di anticonvulsivanti
8) Sindromi cromosomiche
(microdelezioni/microduplicazioni)
Take home messages
• In assenza di dati di certezza su soglia minima
tolleranza zero verso il consumo alcolico in
gravidanza
• I disturbi alcool correlati sono molto più
frequenti e variabili di quanto atteso =>alto
indice di sospetto
• La diagnosi precoce consente un trattamento
adeguato ed un counselling accurato per future
gravidanze
Meditate gente…… meditate !!