DELIBERAZIONE N° IX / 1263
Seduta del 01/02/2011
Presidente
ROBERTO FORMIGONI
Assessori regionali
ANDREA GIBELLI Vice Presidente
DANIELE BELOTTI
GIULIO BOSCAGLI
LUCIANO BRESCIANI
MASSIMO BUSCEMI
RAFFAELE CATTANEO
ROMANO COLOZZI
ALESSANDRO COLUCCI
GIULIO DE CAPITANI
ROMANO LA RUSSA
CARLO MACCARI
STEFANO MAULLU
MARCELLO RAIMONDI
MONICA RIZZI
GIOVANNI ROSSONI
DOMENICO ZAMBETTI
Con l'assistenza del Segretario Marco Pilloni
Su proposta
dell'Assessore Luciano Bresciani
Oggetto
ULTERIORI DETERMINAZIONI IN MERITO ALL'ATTIVAZIONE DI INIZIATIVE REGIONALI DI
FARMACOVIGILANZA AI SENSI DELL'ARTICOLO 36, COMMA 14 DELLA LEGGE 23 DICEMBRE 1997,
N. 449 E SUCCESSIVE MODIFICHE E INTEGRAZIONI - PROVVEDIMENTO 2010
Il Dirigente
Luca Merlino
L'atto si compone di 123 pagine
di cui 117 pagine di allegati
parte integrante
Il Direttore Generale
Carlo Lucchina
RICHIAMATI:
•
la DGR n. VII/8501 del 22.03.2002 “Determinazioni in materia di utilizzo dei fondi
stanziati dal Ministero della sanità per le iniziative di farmacovigilanza e di
informazione sull’impiego e sugli effetti indesiderati dei medicinali, ai sensi dell’art.
36, comma 14 della legge 23 dicembre 1997, n. 449”, che prevede:
o l’istituzione del Centro regionale di Farmacovigilanza;
o il finanziamento di progetti in materia di farmacovigilanza e di utilizzo
appropriato e sicuro dei farmaci, da realizzarsi per il tramite delle Strutture
Sanitarie pubbliche della Lombardia con l’eventuale coinvolgimento dei medici
convenzionati, dei farmacisti, delle Strutture Sanitarie private accreditate, delle
Società scientifiche e dell’Università, utilizzando gli specifici fondi introitati dalla
Regione Lombardia ed iscritti ad apposito capitolo del bilancio regionale n.
5.1.1.2.321.5720 finalizzato alla realizzazione di attività di farmacovigilanza;
•
la DGR n. 7442 del 13 giugno 2008 “Determinazioni in merito alle iniziative regionali
di Farmacovigilanza attiva di cui all’art. 1, comma 819, della legge 27 dicembre
2006, n. 296”, modificata e integrata con DGR n. 8634 del 12 dicembre 2008 e con
DGR n. 9647 del 19 giugno 2009 che:
o recepisce lo schema di convenzione tipo in materia di farmacovigilanza
predisposto dall’AIFA a norma dell’art. 1, comma 819, della legge 27 dicembre
2006, n.296;
o approva l’esecuzione di progetti regionali di farmacovigilanza attiva di durata
pluriennale;
o dà mandato alla Direzione Generale Sanità di porre in essere le azioni e gli atti
necessari al finanziamento e alla realizzazione dei sopra citati progetti;
o attribuisce al Centro regionale di Farmacovigilanza il coordinamento e il
monitoraggio dei progetti, da realizzarsi negli ospedali e nelle ASL della
Regione;
o demanda alla Direzione Generale Sanità di dare continuità alle iniziative di
farmacovigilanza ai sensi dell’art. 36, comma 14 della legge 23 dicembre 1997,
n. 449, avvalendosi a tal fine del supporto del Centro regionale di
Farmacovigilanza;
•
il Decreto del Direttore Generale Sanità n. 767 del 2 febbraio 2010 e la relativa
convenzione che danno continuità al funzionamento del Centro regionale di
Farmacovigilanza e assegnano al Centro medesimo compiti di coordinamento, di
monitoraggio degli studi finanziati dalla Regione e di promozione di specifici
progetti in materia di farmacovigilanza e di uso sicuro e appropriato dei farmaci,
da predisporre e proporre alla Direzione Generale Sanità per il finanziamento ai
sensi dell’art. 36, comma 14 della legge 23 dicembre 1997, n. 449 e successive
modifiche ed integrazioni;
VISTO l’Accordo del 28 ottobre 2010, stipulato ai sensi dell’articolo 4 del D. Lgs. 28.8.1997,
n. 281, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano,
1
concernente la definizione degli indirizzi per la realizzazione di un programma di
farmacovigilanza attiva attraverso la stipula di convenzioni tra l’AIFA e le singole Regioni
per l’utilizzo delle risorse di cui all’articolo 36, comma 14 della legge 27 dicembre 1997, n.
449, per gli anni 2008 e 2009, che in particolare prevede che:
o l’AIFA stipuli apposite convenzioni con le Regioni, finalizzate alla realizzazione di
iniziative di Farmacovigilanza e di informazione agli operatori
sanitari sulle
proprietà, sull’impiego e sugli effetti indesiderati dei medicinali, nonché sulle
reazioni avverse da fitoterapici e integratori alimentari, secondo le linee di indirizzo
ivi esplicitate;
o possano essere finanziati sia progetti a valenza nazionale o multiregionale sia
progetti esclusivamente regionali;
o le Regioni presentino ad AIFA piani di attività o progetti descritti in un Allegato
tecnico, al fine di ottenere il relativo finanziamento;
o il finanziamento AIFA erogato sulla base delle valutazioni dei progetti presentati
dalle Regioni, potrà essere destinato sia al rifinanziamento dei progetti di durata
pluriennale già approvati attraverso le convenzioni stipulate sui fondi 2007, sia al
rifinanziamento di progetti di durata annuale meritevoli di estensione, sia al
finanziamento di nuovi progetti tesi a migliorare le conoscenze sul profilo beneficiorischio dei farmaci prevalentemente utilizzati nella popolazione pediatrica, negli
anziani con polipatologie e nei pazienti istituzionalizzati;
PRESO ATTO che, ai sensi del citato Accordo, il fondo complessivamente disponibile per gli
anni 2008 e 2009, ex art. 36, comma 14, della legge 27 dicembre 1997 n. 449, verrà
erogato con le seguenti modalità:
•
o
o
a seguito della formalizzazione del citato Accordo:
Euro 50.000,00/anno per ogni Regione/Provincia Autonoma, al fine di garantire
l’immediata continuità delle attività regionali di farmacovigilanza;
una tranche, pari al 30% del fondo residuo ripartito su base capitaria, destinata a
progetti che prevedono l’istituzione/il mantenimento dei Centri Regionali di
Farmacovigilanza, ovvero le attività di farmacovigilanza sul territorio attraverso
strutture regionali stabilmente definite, ovvero ulteriori attività di farmacovigilanza;
•
o
o
o
successivamente, a seguito della stipula di apposita convenzione con AIFA,
verrà erogata:
una tranche, pari al 60% del fondo residuo ripartito su base capitaria, sulla base
delle valutazioni dei progetti presentati dalle singole Regioni, che costituiranno
l’Allegato tecnico della convenzione da stipularsi con AIFA;
una tranche, pari al 10% del fondo residuo ripartito su base capitaria, per progetti a
valenza nazionale o multi regionale, con una Regione capofila;
il 5% del fondo disponibile resterà ad AIFA.
PRESO ATTO inoltre che il citato Accordo attribuisce complessivamente alla Regione
2
Lombardia per le attività di farmacovigilanza una quota pari al 15,62% dell’intero
finanziamento disponibile, secondo le modalità innanzi esplicitate, corrispondente ad Euro
3.135.246,40 per l’anno 2008 e ad Euro 3.393.075,12 per l’anno 2009, entrambe le cifre al
netto della quota fissa di Euro 50.000,00/anno;
VISTI i progetti multicentrici di Farmacovigilanza, proposti alla Direzione Generale Sanità
dal Centro regionale di Farmacovigilanza, dettagliati nell’Allegato Tecnico, parte
integrante della presente deliberazione;
RILEVATO che detti Progetti, organizzati prevalentemente per reti di patologia o rivolti allo
studio di sottopopolazioni (bambini, anziani, pazienti istituzionalizzati):
• hanno una durata pluriennale e saranno realizzati per il tramite degli ospedali e
delle ASL della Regione Lombardia;
• rappresentano, quasi nella totalità, la continuazione dei progetti già approvati con
DGR n. 7442 del 13 giugno 2008, modificata e integrata con DGR n. 8634 del 12
dicembre 2008 e con DGR n. 9647 del 19 giugno 2009, i cui risultati hanno
concorso alla definizione di un migliore profilo di sicurezza di farmaci di largo utilizzo
riducendo il rischio di errori nella terapia farmacologica ed hanno contribuito a
promuovere l’appropriatezza d’uso di medicinali appartenenti ad aree o settori
che esprimono le maggiori criticità per complessità d’uso e per spesa prodotta;
• sono coerenti con gli obiettivi regionali assegnati alle Aziende Sanitarie lombarde in
materia di minimizzazione del rischio clinico e di utilizzo sicuro e appropriato di
farmaci della continuità di cura ospedale-territorio, di terapie per patologie
croniche, di terapie innovative e di quelle somministrate in regime di ricovero;
• sono coerenti con le linee di indirizzo per la realizzazione di un programma di
farmacovigilanza, approvate dalla Conferenza Stato-Regioni del 28 ottobre 2010;
• hanno ricadute positive in termini di tutela della salute pubblica;
• la loro approvazione e presentazione all’AIFA sono condizioni essenziali per
accedere ai finanziamenti 2008-2009, per l’attivazione di iniziative di
farmacovigilanza ai sensi dell’articolo 1, comma 819, della legge 27 dicembre
2006, n. 296;
RITENUTO pertanto:
• di recepire l’Accordo del 28 ottobre 2010, stipulato ai sensi dell’articolo 4 del D.
Lgs. 28.8.1997, n. 281, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e
di Bolzano, concernente la definizione degli indirizzi per la realizzazione di un
programma di farmacovigilanza attiva attraverso la stipula di convenzioni tra
l’AIFA e le singole Regioni per l’utilizzo delle risorse di cui all’articolo 36, comma 14
della legge 27 dicembre 1997, n. 449, per gli anni 2008 e 2009, Allegato 1, parte
integrante della presente deliberazione;
• di approvare i progetti di farmacovigilanza attiva - dettagliati nell’Allegato
Tecnico, parte integrante della presente deliberazione per un importo totale di
Euro 8.045.000,00 precisando che:
o la somma di Euro 6.628.321,52 viene finanziata coi fondi AIFA attribuiti alla
Lombardia secondo le modalità previste nell'Accordo di cui al punto 1,
che saranno disponibili sul capitolo a destinazione vincolata n
5.1.2.2.257.5720 del bilancio regionale 2011;
3
la somma di Euro 1.416.678,48 è garantita dalle disponibilità esistenti al
capitolo 5.1.2.2.257.5720 del bilancio 2010, a destinazione vincolata, a
carico del quale l'importo viene appositamente accantonato;
di prevedere che i Centri coordinatori dei citati Progetti possano, al fine di
ottimizzare il raggiungimento degli obiettivi prefissati, arruolare altri Centri
partecipanti, anche in caso di eventuali defezioni di Centri già individuati, nel
rispetto dei budget assegnati, previa comunicazione al Centro Regionale di
Farmacovigilanza e assenso della Direzione Generale Sanità;
o
•
RITENUTO inoltre di dare mandato al Direttore Generale della Direzione Sanità:
• di procedere alla stipula della convenzione in materia di farmacovigilanza tra AIFA
e Regione Lombardia, il cui schema tipo è già stato approvato con DGR n. 7442
del 13 giugno 2008;
• di porre in essere tutti gli atti e le azioni necessari all’attivazione sul territorio
regionale dei sopra citati progetti, compresa l’assegnazione delle specifiche risorse,
avvalendosi a tal fine del supporto del Centro Regionale di Farmacovigilanza;
• di garantire continuità alle iniziative di farmacovigilanza ai sensi dell’art. 36, comma
14 della legge 23 dicembre 1997 n. 449 e successive modifiche e integrazioni, col
supporto del Centro regionale di Farmacovigilanza.
VISTI:
−
−
−
−
l’articolo 36, comma 14 della legge 23 dicembre 1997, n. 449, che autorizza, a
decorrere dall’anno 1999, la spesa di lire 100 miliardi “per iniziative di
farmacovigilanza e di informazione degli operatori sanitari sulla proprietà,
sull’impiego e sugli effetti indesiderati dei medicinali, nonché per le campagne di
educazione sanitaria nella stessa materia” da utilizzarsi per il 50% dalle regioni e
dalle province autonome, che si avvalgono a tal fine delle aziende sanitarie locali,
e per il restante 50% direttamente dal Dipartimento per la valutazione dei
medicinali e la farmacovigilanza del Ministero della sanità;
il D. Lgs. n. 44/1997 e successive modifiche ed integrazioni che, fra l’altro, individua
le Regioni quali Enti tenuti ad adottare provvedimenti atti a promuovere l’attività
di vigilanza sulle reazioni avverse da farmaci, potendo per questo avvalersi dei
Centri regionali di Farmacovigilanza;
Il D.Lgs. n. 281/1997 “Definizione ed ampliamento delle attribuzioni della
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome di Trento e Bolzano ed unificazione, per le materie ed i compiti di
interesse comune delle regioni, delle province e dei comuni, con la Conferenza
Stato-città ed autonomie locali”, ed in particolare l’art. 4;
l’articolo 1, comma 819, della legge 27 dicembre 2006, n. 296, il quale prevede
che con accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e
Bolzano, su proposta del Ministro della Salute, siano definiti gli indirizzi per la
realizzazione di un programma di farmacovigilanza attiva, attraverso la stipula di
convenzioni tra l’AIFA e le singole Regioni per l’utilizzo delle risorse di cui all’articolo
36, comma 14 della legge 27 dicembre 1997 n. 449;
4
VAGLIATE ed assunte come proprie le predette considerazioni;
DELIBERA
Per le motivazioni espresse nelle premesse del presente provvedimento:
1) Di recepire l’Accordo del 28 ottobre 2010, stipulato ai sensi dell’articolo 4 del D. Lgs.
28.8.1997, n. 281, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di
Bolzano, concernente la definizione degli indirizzi per la realizzazione di un programma
di farmacovigilanza attiva attraverso la stipula di convenzioni tra l’AIFA e le singole
Regioni per l’utilizzo delle risorse di cui all’articolo 36, comma 14 della legge 27
dicembre 1997, n. 449, per gli anni 2008 e 2009, Allegato 1, parte integrante della
presente deliberazione.
2) Di approvare i progetti di farmacovigilanza attiva - dettagliati nell’Allegato Tecnico,
parte integrante della presente deliberazione - da presentare ad AIFA ai sensi
dell’Accordo di cui al punto 1, al fine di ottenere il relativo finanziamento, per un
importo totale di Euro 8.045.000,00 precisando che:
o la somma di Euro 6.628.321,52 viene finanziata coi fondi AIFA attribuiti alla
Lombardia, secondo le modalità previste nell’Accordo di cui al punto 1,
che saranno disponibili sul capitolo a destinazione vincolata n
5.1.2.2.257.5720 del bilancio regionale 2011;
o la somma di Euro 1.416.678,48 è garantita dalle disponibilità esistenti al
capitolo 5.1.2.2.257.5720 del bilancio 2010, a destinazione vincolata, a
carico del quale l'importo viene appositamente accantonato.
3) Di prevedere che i Centri coordinatori dei citati Progetti possano, al fine di ottimizzare
il raggiungimento degli obiettivi prefissati, arruolare altri Centri partecipanti, anche in
caso di eventuali defezioni di Centri già individuati, nel rispetto dei budget assegnati,
previa comunicazione al Centro Regionale di Farmacovigilanza e assenso della
Direzione Generale Sanità.
4) Di dare mandato al Direttore Generale della Direzione Sanità:
•
di procedere alla stipula della convenzione in materia di farmacovigilanza tra
AIFA e Regione Lombardia, il cui schema tipo è già stato approvato con DGR n.
7442 del 13 giugno 2008;
• di porre in essere tutti gli atti e le azioni necessari all’attivazione sul territorio
regionale dei sopra citati progetti, compresa l’assegnazione delle specifiche
risorse, avvalendosi a tal fine del supporto del Centro Regionale di
Farmacovigilanza.
• di garantire continuità alle iniziative di farmacovigilanza ai sensi dell’art. 36,
comma 14 della legge 23 dicembre 1997 n. 449 e successive modifiche e
integrazioni, col supporto del Centro regionale di Farmacovigilanza.
IL SEGRETARIO
MARCO PILLONI
5
DOCUMENTO TECNICO
Programma di farmacovigilanza ai sensi dell’art. 36, comma 14, della legge 23 dicembre 1997. n.
449
1) Progetto integrato di ricerca in farmacovigilanza – farmacovigilanza e monitor facilitatore
(FARMAMONITO).
2) farmaco e tossico vigilanza delle ADR e degli Eventi Avversi che si verificano in Regione Lombardia
desunti dalla casistica dei Centri Antiveleni operanti sul territorio lombardo (FARVICAV)
3) Miglioriamo la comunicazione – Studio di farmacovigilanza rivolto ai pazienti con particolare
attenzione a quelli seguiti dall’Ambulatorio Anticoagulanti degli Spedali Civili di Brescia e degli altri
Centri lombardi di dimensioni rilevanti (FARMAMICO).
4) Inappropriatezza nell’utilizzo di farmaci nei pazienti anziani con BPCO.
5) Segnalazione di reazioni avverse precoci e tardive dovute all’uso di nuovi farmaci in ambito oncoematologico (FARMAREL)
6) Stima del rischio di gravi eventi avversi dermatologici attribuibili a farmaco (REACT)
7) Profilassi antibiotica in chirurgia: Protocollo interospedaliero per l’appropriatezza d’uso
dell’antibiotico-profilassi in chirurgia (PAC)
8) Monitoraggio epidemiologico di reazioni ed eventi avversi da farmaci in pronto soccorso
(MEREAFAPS)
9) Segnalazione di reazioni avverse a farmaci utilizzati nel trattamento oncologico (FARMAONCO)
10) Validazione di un’analisi con Card PCR (cPCR) attraverso l’interruzione programmata di
IMATINIB in pazienti affetti da CML con PCR negativa ( ISAV)
11) Monitoraggio delle reazioni avverse in pediatria (MEAP)
12) Monitoraggio delle reazioni avverse in geriatria (VIGER)
1) Progetto integrato di ricerca in farmacovigilanza – farmacovigilanza e monitor facilitatore
(FARMAMONITO).
PROGETTO DI FARMACOVIGILANZA FARMAMONITO
REGIONE/I LOMBARDIA
RESPONSABILE TECNICO-SCIENTIFICO DEL PROGETTO
Dr. Giovanna Monina, Direttore Farmacia A.O. S.Antonio Abate, Gallarate
Telefono 0331751270/71, fax 0331751268, e-mail [email protected]
TITOLO DEL PROGETTO
PROGETTO INTEGRATO DI RICERCA IN FARMACOVIGILANZA - FARMACOVIGILANZA E
MONITOR FACILITATORE (FARMAMONITO)
AREE TEMATICHE
Indicare l‟area tematica riguardante il progetto:
 Studio delle reazioni avverse ai farmaci (ADR)
 Valutazione dell‟uso dei farmaci
 Informazione indipendente e formazione
 Potenziamento dell‟attività di Farmacovigilanza dei Comitati Etici
BACK GROUND DEL PROGETTO
 Breve descrizione del razionale
Il progetto si propone di incrementare le conoscenze nel campo della patologia iatrogena, con
particolare attenzione alla segnalazione spontanea e al ruolo attivo che gli operatori sanitari
ospedalieri possono avere nella rilevazione delle reazioni avverse da farmaci sia causa di
accesso al Pronto Soccorso sia insorte durante il ricovero. Uno dei problemi principali nel
funzionamento della farmacovigilanza è il fenomeno della sottosegnalazione; in effetti si stima
che soltanto il 5% delle sospette reazioni avverse osservate vengano segnalate ai centri di
raccolta e questo limita la capacità dei sistemi di individuare dei segnali d‟allarme. In Italia tale
fenomeno è particolarmente accentuato con un tasso di segnalazione che risulta tra i più bassi
in Europa e lontano da quello che viene considerato lo standard minimale (250-300
segnalazioni/milione di abitanti/anno) per un sistema efficiente. Le modifiche, sia legislative che
organizzative, nel campo della farmacovigilanza non hanno, purtroppo, prodotto risultati
apprezzabili e il tasso di segnalazione è costantemente diminuito negli ultimi anni. Fanno
eccezione alcune realtà che storicamente hanno adottato una organizzazione atta a favorire la
formazione e sensibilizzazione dei professionisti sanitari, avvalendosi di risorse dedicate per un
congruo numero di ore settimanali a raccogliere le segnalazioni e ad affiancare gli altri
professionisti nel recupero delle informazioni necessarie alle segnalazioni stesse; questa
figura di monitor di farmacovigilanza attiva aziendale è stata istituita dal 1998 presso l‟AO
Ospedale Fatebenefratelli dove ha prodotto un costante e importante incremento nel tempo
delle segnalazioni, che erano già nel 2001 115 e negli ultimi 3 anni sono state: 151 nel 2005,
264 nel 2006, 446 nel 2007. Questo dato confrontato negli stessi anni con quello prodotto da
AO senza programmi di farmacovigilanza attiva risulta ancora più eclatante (es. A.O. Sacco di
Milano con 9 segnalazioni nel 2001, 38 nel 2005, 26 nel 2006 e 28 nel 2007).
Il progetto risulta funzionale anche all‟attuazione del piano nazionale di farmacovigilanza in
corso di pandemia influenzale, al fine di rilevare tempestivamente le eventuali ADR gravi da
vaccini pandemici durante le vaccinazioni di massa e da farmaci antivirali somministrati a
segmenti di popolazione a rischio ed attivare interventi per minimizzare i danni.
 Che cosa aggiunge tale progetto alle conoscenze
Questo progetto potenzia le conoscenze dei professionisti sanitari sulla farmacovigilanza e sul
sistema di segnalazione all‟AIFA. Favorisce una conoscenza più approfondita dei farmaci in
uso relativamente a: indicazioni terapeutiche, possibili effetti collaterali, reazionii avverse,
controindicazioni, precauzioni d‟impiego, interazioni con altri farmaci e/o con cibo, azioni da
adottare in caso di reazioni avverse o interazioni, requisiti per la conservazione. Il
miglioramento delle conoscenze sui farmaci è il presupposto per un miglioramento
dell‟appropriatezza prescrittiva e per un attento monitoraggio delle reazioni avverse.
OBIETTIVI
Descrivere gli obiettivi dello studio:
 Obiettivi primari
Obiettivo principale del progetto è far crescere nel personale sanitario (medici ed infermieri in
particolare) una maggiore sensibilità alla Farmacovigilanza stimolando l‟effettuazione della
segnalazione spontanea in modo da rilevare sia gli accessi al pronto soccorso attribuibili a
reazioni avverse nelle strutture ospedaliere sia gli eventi avversi intercorsi durante la degenza.
 Obiettivi secondari
Incrementare le conoscenze, in generale, sui farmaci nel personale sanitario (medici ed
infermieri in particolare) attraverso l‟attività del monitor facilitatore e l‟accesso a banche dati sul
farmaco (Micromedex, Terap, Codifa), rendendo disponibili nelle aree di degenza coinvolte
tutte le informazioni relative ai medicinali in uso: indicazioni terapeutiche, possibili effetti
collaterali, reazioni avverse, controindicazioni, precauzioni d‟impiego, interazioni con altri
farmaci e/o con cibo, azioni da adottare in caso di reazioni avverse o interazioni, requisiti per la
conservazione. L‟aumento ed il miglioramento delle conoscenze sui farmaci in uso comporta
un miglioramento dell‟appropriatezza prescrittiva e la possibilità di prevenire e/o di meglio
gestire le reazioni avverse prevedibili.
MATERIALI E METODI
Il progetto prevede la presenza di un monitor facilitatore di farmacovigilanza attiva (farmacista
o medico) per 30 ore alla settimana nelle aziende ospedaliere aderenti al progetto e la
possibilità di avere accesso diretto a banche dati sul farmaco (Micromedex, Terap, Codifa)
È previsto un periodo di formazione per i monitor che sarà di 3 mesi e sarà tenuto a cura
dell‟A.O. coordinatrice avvalendosi degli esperti che già da anni hanno avviato con successo
iniziative analoghe.
 Strutture coinvolte (prevedendo un coinvolgimento delle aree di degenza e di Pronto
Soccorso):
1. A.O. S.Antonio Abate. Gallarate – Centro Coordinatore
2. A.O. Bolognini di Seriate
3. A.O. Treviglio Caravaggio
4. A.O. Provincia di Lodi
5. A.O. Fatebenefratelli- Oftalmico, Milano
6. A.O. L.Sacco, Milano
7. A.O. S.Carlo Borromeo, Milano
8. A.O. S.Paolo, Milano
9. A.O. G.Pini, Milano
10. A.O. Niguarda Ca’ Granda, Milano
11. A.O. G.Salvini, Garbagnate
12. A.O. di Chiari
13. A.O. Ospedale Civile di Vimercate
14. A.O. S.Gerardo di Monza
15. A.O. Busto Arsizio
16. A.O. Circolo e Fondazione Macchi, Varese
17. Fondazione IRCCS S.Raffaele, Milano
18. AO Desenzano
19. Ospedale Valduce Como
20. Fondazione IRCCS Policlinico Milano
21. IEO Milano
22. ICP Milano
Durata del progetto: 36 mesi (anni 2011-2012-2013)
RISULTATI ATTESI E INDICATORI PER LA VALUTAZIONE DEL PROGETTO
1. Aumento del numero di segnalazioni di farmacovigilanza e della qualità delle stesse,
provenenti all‟AIFA dalle aziende aderenti al progetto
2. Conoscere la numerosità delle sospette ADR insorte durante la degenza
3. Quantificare quanti dei ricoveri ospedalieri siano dovuti a sospette ADR
4. Individuazione dei farmaci più frequentemente coinvolti
5. Monitoraggio tempestivo di eventuali ADR da Vaccini pandemici e da farmaci antivirali
6. Far acquisire all‟infermiere la consapevolezza del ruolo attivo che può avere nella
sorveglianza delle reazioni avverse da farmaci nel proprio reparto (indicatore di riferimento
saranno la numerosità delle ADR segnalate da questi professionisti sanitari)
7. Consentire un‟analisi delle ricadute economiche delle ADR
COSTI
Dettaglio costi:
Sono previsti 22 monitor (farmacista o medico) con un impegno settimanale di circa 30 ore per
un compenso di € 25000/anno.
Spese di coordinamento € 9.000; l‟ospedale coordinatore avrà la funzione di addestramento
dei monitor e di coordinamento degli stessi all‟interno del progetto
Costo
anno
€ 559.000
Costo complessivo € 1.677.000
2) farmaco e tossico vigilanza delle ADR e degli Eventi Avversi che si verificano in Regione Lombardia
desunti dalla casistica dei Centri Antiv eleni operanti sul territorio lombardo (FARVICAV)
PROGETTO FARVICAV:
FARMACO E TOSSICO VIGILANZA DELLE ADR E DEGLI EVENTI AVVERSI
CHE SI VERIFICANO IN REGIONE LOMBARDIA
DESUNTI DALLA CASISTICA DEI CENTRI ANTIVELENI
REGIONE/I LOMBARDIA
RESPONSABILE TECNICO-SCIENTIFICO DEL PROGETTO
Franca Davanzo, Direttore FF Centro Antiveleni Ospedale Niguarda Ca‟ Granda, Piazza
Ospedale Maggiore, 3, MILANO, Tel. 02 66101029, 0264447045,
[email protected]
TITOLO DEL PROGETTO
FARVICAV: farmaco e tossico vigilanza delle ADR e degli Eventi Avversi che si verificano
in Regione Lombardia desunti dalla casistica dei Centri Antiveleni operanti sul territorio
lombardo
AREE TEMATICHE
Indicare l‟area tematica riguardante il progetto:
 Studio delle reazioni avverse ai farmaci (ADR)
 Valutazione dell‟uso dei farmaci
 Informazione indipendente e formazione
 Potenziamento dell‟attività di Farmacovigilanza dei Comitati Etici
BACK GROUND DEL PROGETTO
 Breve descrizione del razionale: Nell‟anno 2009 il CAV di Milano ha ricevuto 58.242
richieste di consulenza tossicologica, di cui 44.205 erano riferiti a casi di esposizione
umana. Di questi il 42% (N=18573) hanno riguardato esposizione a farmaci. Gli ET sono
stati 3828 pari al 20,6% e le ADR sono state 749 pari al 4%. In questi casi, generalmente,
si tratta di richieste da parte di medici o privati cittadini sulla possibile relazione con
l‟esposizione a farmaco/i tradizionali, in altri casi, è il tossicologo del CAV che, di fronte ad
un determinato quadro clinico ed approfondendo l‟anamnesi farmacologica, che avanza
l‟ipotesi di nesso di causalità.
 Che cosa aggiunge tale progetto alle conoscenze. Fornisce segnali precoci di allerta su
problemi emergenti da farmaci; permette una valutazione della prevalenza di errori o
intossicazioni da farmaci, non altrimenti evidenziabili; consente un confronto tra le reazioni
registrate dai CAV e quelle segnalate al sistema di farmacovigilanza dell‟AIFA
OBIETTIVI
 ObiettivI primari
1. Fornire in tempo utile la segnalazione di reazioni gravi correlate al farmaco
2. Fornire gli strumenti (dati) per operare revisioni e controlli su formulazioni coinvolte in
errori terapeutici
3. Cogliere precocemente problematiche emergenti: sistema di allerta precoce per ADR
particolarmente gravi, frequenti, non precedentemente evidenziate e/o relative a farmaci di
recente commercializzazione.
4. Riconoscere come ADR eventi patologici altrimenti attribuibili ad altra causa
5. Segnalare correlazioni su farmaci che rientrano nella problematica LASA/SALA
 Obiettivi secondari
Valutazione retrospettiva (ultimi 5 anni) e prospettica dei trend relativi alle ADR ed ET
giunte a conoscenza del CAV.
MATERIALI E METODI
 Strutture coinvolte: CAV Miano, CAV Bergamo, CNIT Pavia
 Durata del progetto: 1 anno
 Condivisione della scheda disponibile in web utilizzata per la segnalazione del caso
Le ADR e gli ET sono estratti e valutati utilizzando la scheda resa disponibile dal CAV di Milano in
WEB e che raccoglie l‟insieme delle consulenze telefoniche specialistiche richieste.
Per ogni consulenza telefonica specialistica richiesta al CAV viene compilata un scheda
informatizzata che rileva dati che riguardano la tipologia dell‟utente (servizi ospedalieri, figure
sanitarie extraospedaliere, privati cittadini), la provenienza geografica, la tipologia della
consulenza richiesta (caso clinico, informazione), le caratteristiche del paziente (genere, età,
peso); caratteristiche dell‟esposizione (data, motivo, via di esposizione, ambito, durata e
frequenza); agente coinvolto (prodotto commerciale, tipologia, principio attivo); segni e sintomi
clinici; interventi terapeutici; valutazione del rischio tossicologico che viene effettuata dal
medico che gestisce il caso. Ciascuna consulenza è numerata, temporizzata e datata
automaticamente. Ciascun colloquio è registrato. Ciascuna consulenza, riguardante una ADR, un
evento avverso (ET), è stata oggetto di ulteriori approfondimenti mediante raccolta di dati, in
tempi successivi volti a meglio caratterizzare l‟anamnesi farmacologica del paziente e riportata
nella scheda appositamente resa disponibile per il progetto FarViCAV.
Risultati della raccolta della casistica delle consulenze telefoniche specialistiche relative
ad ADR e ET provenienti dalla Regione Lombardia nel primo anno di attività. Agosto 2009Luglio 2010
I CAV di Milano, Bergamo e Pavia hanno ricevuto dalla Regione Lombardia 1828 richieste di
consulenza telefonica specialistica relative ad ET e ADR nell‟arco temporale considerato. Il 91% è
stata causata da ET (N=1661) [MI 75,3% (N =1251), BG 15,8% (N = 263), PV 8,9% (N = 147)]; il
9% da ADR (N=167) [MI 83,2% (N=139), BG 11,4% (N=19), PV 5,4% (N=9)].
Il genere vede prevalere il sesso femminile in entrambe le situazioni: per gli ET il genere
femminile rappresenta il 55% (N=910 ) e il maschile il 45% (N=751); per le ADR il genere
femminile è il 57,5% (N=96) ed il maschile il 42,5% (N=71).
Per gli ET prevale nettamente la fascia di età pediatrica da 0 a 14 anni con 936 casi pari al
56,3%. Per le ADR invece 89 soggetti pari al 53,3% appartengono alla fascia di età compresa tra
i 20 e i 69 anni.
Se si analizza l‟andamento mensile degli ET si rilevano due picchi relativi alle forme influenzali
H1N1 (settembre 2009) con 185 casi e alla forma stagionale del marzo 2010 con 196 casi.
Per gli ET la sintomatologia rilevata era assente nel 83% dei casi (N=1376), lieve nel 13,7%
(N=227); moderata nel 2,9% (N=48); grave nel 0,6% (N=10).
Per le ADR l‟epicrisi ha evidenziato che nel 64,1% (N = 107) non ha modificato l‟andamento
dell‟evento per il quale era stato prescritto o assunto il farmaco coinvolto; nel 31,7% (N = 53) ha
invece determinato un prolungamento dell‟ospedalizzazione; nel 2% (N = 2) ha provocato un
pericolo di vita per il paziente; nello 0,6% (N = 1) è stato probabilmente coinvolto nell‟esito di
invalidità permanente; nel 2,4% (N = 4) è stato indicato coinvolto nella causa di morte.
Bibliografia
1. Davanzo F, Settimi L, Carbone P, Sesana FM, Di Masi V, Bissoli M, Ferruzzi M, Borghini R,
2.
3.
4.
5.
Giarratana T, Travaglia A, Assisi F, Moro P, Manfrè S, Nori F, Severgnini P, Rebutti I, Roazzi
P, Della Puppa T. Esposizioni a farmaci prese in esame dal Centro Antiveleni di Milano nel
2004. Rapporti ISTISAN 2007/13
Borghini Rossana, Davanzo Franca, Ferruzzi Marcello, Bissoli Maurizio, Manfrè Sergio, Se
sana Fabrizio, Vighi Giuseppe Eventi avversi da farmaci:le richieste di informazione ricevute
dal Centro Antiveleni di Milano durante il primo semestre 2004. ISTISAN Congressi 04/C6
Conio Stefania, De Giacomo Costantino, Volontè Maria Virginia, Vighi Giuseppe, Davanzo
Franca, Borghini Rossana: Pregresso utilizzo di farmaci in pazienti pediatrici afferenti in
pronto soccorso.ISTISAN Congressi 06/C10
Davanzo F, Settimi L, Sesana FM, Carbone P, Bissoli M, Ferruzzi M, Borghini R, Giarratana
T, Travaglia A, Assisi F, Moro P, Manfrè, S, Severgnini P, Rebutti I, Pirina A, Della Puppa T.
Esposizioni a paracetamolo esaminate dal Centro Antiveleni di Milano nei mesi di gennaio e
febbraio 2007. Not Ist Super Sanità 2007; 20(5): i-iii.
5. Davanzo F, Settimi L, Sesana FM, Carbone P, Bissoli M, Ferruzzi M, Borghini R,
Giarratana T, Travaglia A, Assisi F, Moro P, Manfrè S, Severgnini P, Rebutti I, Pirina A, Della
Puppa T. Esposizioni a paracetamolo nei bambini: i dati del Centro Antiveleni di Milano.
Bollettino di Informazione sui Farmaci (Bif) 2007; XIV(2): 69-73.
RISULTATI ATTESI E INDICATORI PER LA VALUTAZIONE DEL PROGETTO
I risultati conseguiti sono stati come da previsione una prima parziale caratterizzazione degli
Errori Terapeutici e delle ADR raccolte e sottoposte a terapia in tempo reale come richiesto
dall‟attività dei Centri Antiveleni.
Inoltre ciascun caso identificato è stato oggetto di revisione puntuale, di raccolta di ulteriori dati
clinici, di laboratorio e di esito che hanno permesso un arricchimento delle conoscenze per la rete
di farmacovigilanza nazionale.
Indicatori: numero di segnalazioni di reazioni avverse o errori da farmaci giunte ai centri
partecipanti e numero di segnalazioni di farmacovigilanza alla rete nazionale provenienti dagli
ospedali in cui questi Centri operano.
Questa prima caratterizzazione merita un ulteriore periodo di osservazione (stimabile in almeno
tre anni) che permetta di continuare la raccolta e la segnalazione di eventi sentinella (esempio per
il periodo precedente sono stati: Tantum Rosa, Paracetamolo, Brunistill_Brimostill per Sala/Lasa
ecc.) utili alla prevenzione e management delle problematiche relative al farmaco.
COSTI
Richiesta di finanziamento per 3 anni (2011-2012-2013)
Per questa attività vengono richiesti:
1. Per il Centro coordinatore : Centro Antiveleni di Milano 2 borse/ contratto per laureato medico
di € 30.000/anno = € 60000 per 12 mesi.
2. Un contributo forfetario per revisione/ottimizzazione della scheda in WEB relativa agli ET
ancora carente in alcune parti €10.000
3. Analisi statistica dei dati e relazioni € 20.000/anno
4. Per gli altri 2 centri partecipanti: un contratto al 50%: 1 borsa/contratto per laureato
dell‟importo di € 15.000/anno = € 30000 per 12 mesi
Costo annuo
Costo complessivo
€ 120.000
€ 360.000
3) Miglioriamo la comunicazione – Studio di farmacovigilanza rivolto ai pazienti con particolare
attenzione a quelli seguiti dall’Ambulatorio Anticoagulanti degli Spedali Civili di Brescia e degli altri
Centri lombardi di dimensioni rilevanti (FARMAMICO).
PROGETTO DI FARMACOVIGILANZA FARMAMICO
REGIONE LOMBARDIA
RESPONSABILE SCIENTIFICO DEL PROGETTO
Nominativo Dr.ssa Daria Bettoni
Struttura di appartenenza
Farmacia Interna Spedali Civili di Brescia
Funzione
Responsabile Aziendale di Farmacovigilanza
Indirizzo
Piazzale Spedali Civili n.1 Brescia Farmacia Interna
Della Farmacia partecipano al progetto il Dottor Giuliano Loardi Direttore dell’U.O. Farmacia, la
Dottoressa Daniela Paganotti e la Dottoressa Raffaella Fazio
Tel.
0303995383-0303996523
Fax.
0303995077
Indirizzo e-Mail
[email protected]
Dottor Roberto Del Bono
Struttura di appartenenza
Azienda Spedali Civili di Brescia
Funzione
Responsabile dell’Ambulatorio per il controllo della terapia
anticoagulante orale degli Spedali Civili di Brescia
Indirizzo
Piazzale Spedali Civili n.1 Brescia, Ambulatorio T.A.O.
Del Centro TAO Dott.sse Giuliana Martini, Roberta Volpi, Federica Brognoli, Maria Mastinu,
Rossella Morandini
Tel.
0303995796-0303996346
Fax.
0303995646
Indirizzo e- Mail
[email protected]
Dottoressa Tina Venturelli
Struttura di appartenenza
Azienda Spedali Civili di Brescia
Funzione
Responsabile dell’Ufficio Relazioni col Pubblico
Indirizzo
Piazzale Spedali Civili n.1 Brescia, U.R.P.
Tel.
0303995861-0303995808
Indirizzo e- Mail
[email protected]
TITOLO DEL PROGETTO
Ente Proponente: Azienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia
Titolo del progetto: FARMAcovigilanza: MIglioriamo la Comunicazione - Studio di
Farmacovigilanza rivolto ai pazienti con particolare attenzione a quelli seguiti dall’Ambulatorio
Anticoagulati degli Spedali Civili di Brescia e degli altri Centri Lombardi di dimensioni rilevanti
Acronimo: FARMAMICO
Parole chiave: Farmacovigilanza Informazione Anticoagulati
AREE TEMATICHE
Indicare l‟area tematica riguardante il progetto:
 Studio delle reazioni avverse ai farmaci (ADR)
 Valutazione dell‟uso dei farmaci
 Informazione indipendente e formazione
 Potenziamento dell‟attività di Farmacovigilanza dei Comitati Etici
BACK GROUND DEL PROGETTO
 Breve descrizione del razionale
Il Progetto Farmamico è già stato presentato e approvato dalla Regione Lombardia come
PROGETTO DI FARMACOVIGILANZA dell’A.O. Spedali Civili di Brescia (Decreto D.G. Sanità
9/2/2006, n.1411), durata prevista 24 mesi dal 1/10/2005 al 1/10/2007, poi proseguito ed esteso ad
altri 6 Centri TAO della Lombardia, Decreto regionale n.6069 del 17/6/2009, durata prevista 1
anno (dal 1/11/2009 al 30/10/2010).
Dati i risultati ottenuti si chiede di proseguirlo oltre tale termine per altri 24 mesi.
Unità Operative proponenti (Farmacia Spedali Civili, Ambulatorio Anticoagulati ed URP degli
Spedali Civili di Brescia).
Premessa: La Terapia Anticoagulante Orale è ad elevato rischio d’interazioni, sia per la natura
dei farmaci impiegati, sia perché prevalentemente indirizzata a pazienti anziani, spesso affetti da
patologie croniche e quindi sottoposti a multiterapie. I pazienti seguiti, ed in particolare quelli
riuniti nell’Associazione dei Pazienti Anticoagulati (A.I.P.A.), ed il personale sanitario coinvolto
hanno manifestato molto interesse per le iniziative sinora intraprese.
Presentazione del Centro per TAO: attualmente sono seguiti 1.807 pazienti, di età compresa tra i
4 anni ed i 90 anni, con diagnosi di fibrillazione atriale, tromboembolismo venoso e arterioso,
protesi valvolari cardiache meccaniche e biologiche, arteriopatie periferiche, cardiopatie con
stent e dispositivi meccanici…, al Centro fanno riferimento anche i medici di base di Brescia e
Provincia, il numero totale dei pazienti anticoagulanti è di circa 4.000.
Nell’ambito del progetto sono state sviluppate una parte informativa ed una di ricerca clinica:
1) per l’ informazione
Si è proseguita l’attività d’informazione rivolta ai sanitari, medici (di base ed ospedalieri),
farmacisti ed infermieri, ed ai pazienti dei centri coinvolti, in quest’ambito sono state tenute
riunioni e convegni in tema. In tali occasioni è stata fornita un’informazione specifica sulla TAO
ed una generale sulla Farmacovigilanza. Per una più facile identificazione delle iniziative è stato
mantenuto il logo facilmente riconoscibile1. E’ in corso l’aggiornamento delle due Guide Mediche
tascabili2, una per warfarin ed una per acenocumarolo, con le interazioni a farmaci, fitoterapici
ed alimenti, verranno riportate le nuove interazioni evidenziate sia in letteratura che nello
sviluppo del progetto. Per facilitare la consultazione verrà mantenuto lo schema attuale che, per
ogni principio attivo, coi nomi delle più diffuse corrispondenti specialità medicinali, prevede il
meccanismo d’azione dell’interazione, la rilevanza, gli effetti ed alcuni suggerimenti sul
comportamento clinico da adottare. Analogamente sarà aggiornata la pubblicazione indirizzata
al paziente dal titolo “E’ un farmaco:usare con cautela”3, con consigli per il corretto utilizzo dei
farmaci, rivolto in particolare al paziente anziano in politerapia. Per l’utenza sono stati pubblicati
articoli sul Giornale di Brescia, sulla rivista aziendale “Il Civile”, sono state effettuate
1
2
3
trasmissioni televisive presso reti locali.
E’ stato realizzata nell’ambito del sito internet della A.O. una parte dedicata rivolta ai pazienti,
un’altra ai sanitari ed un’area riservata per i centri aderenti al progetto.
Una parte del sito inoltre approfondisce in generale le tematiche legate alla Farmacovigilanza.
Sul sito sono inoltre disponibili le informazioni relative ai convegni programmati e
prossimamente verranno inseriti (con sottotitolazione per i non udenti) un video per i pazienti
trasmesso dalla televisione locale.
Si prevede anche per il futuro di sviluppare ed implementare le attività formative/informative.
2) la ricerca clinica
Background
Gli anticoagulanti orali o dicumarolici (warfarin e acenocoumarolo) sono farmaci in grado di
modificare la capacità di coagulare il sangue, rendendo meno attivo il sistema emostatico e
quindi riducendo il rischio della formazione di trombi in pazienti che, per la loro malattia,
corrono questo rischio.
La loro azione è basata sull'interferenza con l'attivazione di alcune sostanze (fattori di
coagulazione) che servono per la formazione di un coagulo; queste, infatti, per essere attive
hanno bisogno della vitamina K. Gli anticoagulanti orali inibiscono l'azione di questa vitamina e
quindi, indirettamente, il sangue diviene meno coagulabile. Si ha un rallentamento della
capacità di formazione del coagulo. Tuttavia l’effetto della terapia anticoagulante orale è molto
variabile tra i diversi individui e può modificarsi nel tempo anche per lo stesso individuo.
Pertanto, per valutare l'efficacia del farmaco, è necessario fare riferimento non alla quantità
assunta ma ad un esame di laboratorio che misura il tempo che impiega il sangue a coagulare.
Tale tempo viene misurato sul sangue in provetta tramite un esame chiamato Tempo di
Protrombina, abitualmente espresso come INR (International Normalized Ratio).
Se la terapia anticoagulante è ben condotta e si mantiene l'INR all'interno dell'intervallo
desiderato, i farmaci anticoagulanti proteggono dalla formazione di trombi con minimo rischio di
eventi emorragici.
Periodici controlli, sia di laboratorio sia clinici, sono una condizione indispensabile per
ottimizzare l’efficacia terapeutica della TAO, riducendone al minimo i rischi. La sorveglianza dei
pazienti in TAO è costituita da un insieme di varie attività (esami di laboratorio, prescrizione
della posologia, informazione ed educazione dei pazienti, aggiornamento scientifico, controllo e
trattamento delle complicanze, ecc.), frutto di un approccio interdisciplinare.
È necessario che il medico abbia un colloquio con il paziente prima che inizi la TAO, al fine di
fornirgli informazioni importanti e chiarire in modo articolato e comprensibile gli aspetti più
rilevanti della condotta della TAO. In particolare devono essere illustrate le finalità generali del
trattamento con farmaci anticoagulanti, il loro meccanismo d’azione e i rischi connessi con tale
terapia. Dev’essere spiegato che la dose del farmaco può cambiare di volta in volta e che i
controlli periodici dell’INR sono eseguiti proprio allo scopo di regolare la dose da assumere in
base all’effetto ottenuto.
Condizioni indispensabili per seguire i malati in TAO sono:
a) ottima preparazione medico-scientifica nell’ambito dell’emostasi e della trombosi;
b) aggiornamento professionale continuo;
c) presenza di una organizzazione che garantisca le condizioni per una buona qualità della
sorveglianza;
d) corretta raccolta ed archiviazione dei dati clinici dei pazienti con possibilità di controllare
la qualità media della TAO per ogni paziente.
Esistono programmi informatici "dedicati" alla sorveglianza della TAO, cioè specificamente
studiati per la risoluzione dei problemi peculiari posti da questa terapia.
L’archivio elettronico di tali programmi consente la registrazione di tutti i dati relativi ad ogni
paziente (dati anagrafici e anamnestici, decorso clinico, visite effettuate ed eventuali
complicanze).
I programmi consentono inoltre di effettuare indagini statistiche e di estrapolare i dati attraverso
un filtro configurabile dall’utilizzatore: tramite esso è possibile esportare i dati dell’archivio nei
principali formati presenti sul mercato (DBF, Excel, Paradox e altri).
L’educazione sanitaria del paziente anticoagulato risulta molto importante sia per la percezione
della qualità della vita, sia per la compliance nei riguardi del trattamento anticoagulante.
È’ evidente che l’obiettivo di informare ed educare il paziente secondo i criteri adeguati non può
prescindere da una corretta e completa informazione medica su tutti i fattori di possibile
interferenza con la TAO.
Un farmaco interferisce con gli anticoagulanti orali quando, in relazione alla sua assunzione o
sospensione, si riscontri un valore di INR >6 oppure quando esso determini una variazione del
dosaggio di anticoagulante >25%, in pazienti con buona compliance, in range terapeutico nei tre
controlli precedenti, in assenza di cause evidenti di aumento o diminuzione di INR.
L’introduzione di farmaci può interferire sulla TAO, ma anche la loro sospensione modifica i
valori di INR, ovviamente in senso opposto a quanto è accaduto con l’inizio dell’assunzione.
Gli anticoagulanti orali presentano tre caratteristiche che favoriscono la comparsa di pericolose
interazioni con altri farmaci:
a)
b)
c)
elevato legame con le proteine;
metabolismo dipendente dal citocromo P450,
stretto intervallo terapeutico.
La maggior parte delle segnalazioni sull’interazione con anticoagulanti orali è basata su singoli
episodi dove, spesso, l’interazione è farmacologicamente plausibile, ma non necessariamente
provata. In letteratura vi sono anche numerose osservazioni basate su volontari sani, non
necessariamente applicabili in modo diretto a soggetti malati. Vi sono inoltre segnalazioni tra
loro contraddittorie.
Protocollo di studio
1. Criteri di inclusione
Sono arruolabili allo studio i pazienti che presentino soddisfatti i criteri a) + b) + c):
a) Variazione dell’INR >1.0 tra due controlli successivi;
b) INR al di fuori del range terapeutico;
c) range terapeutico mantenuto per piu’del 65% del tempo nell’ultimo anno di terapia (buona
qualità media della TAO calcolata con programma di gestione in uso presso il Centro
(Prometeo II, Versione 3.0 – Dade Behring).
2. Criteri di esclusione
Sono esclusi dall’indagine i pazienti in cui le variazioni dell’INR siano avvenute in seguito ad
interventi chirurgici, endoscopici ed odontoiatrici o nei primi 3 mesi dall’inizio della TAO.
3. Valutazione della possibile fonte della variazione
Al verificarsi di una variazione significativa (arruolamento) il paziente sarà interrogato circa
l’utilizzo di farmaci diversi dai dicumarolici durante l’ultimo periodo e saranno altresì state
indagate altre eventuali fonti di variazione (abitudini alimentari, malattie intercorrenti, esercizio
fisico, vaccinazioni, ecc). Di seguito sono elencate le domande che saranno rivolte al paziente
durante il colloquio:
-Ha assunto nuovi farmaci o prodotti di erboristeria?
-Ha variato le dosi di terapie già in atto?
-Ha avuto malessere, febbre, diarrea, stitichezza, vomito? E’ stato ricoverato di recente?
-Ha iniziato delle diete, ha aumentato la sua attività fisica, è stato in ferie?
-Ha dimenticato l’anticoagulante o ha assunto l’anticoagulante in dosi diverse da quelle
consigliate?
E altre domande necessarie per evidenziare le eventuali fonti di interazione con la terapia
anticoagulante orale.
I dati raccolti durante il colloquio saranno inseriti nel programma informatico di gestione del
paziente in TAO attualmente in uso presso il Centro (Prometeo II, Versione 3.0 – Dade Behring).
Privacy
Tutti i dati raccolti sono considerati riservati e solo i medici del Centro aderenti allo studio
potranno prenderne visione.
Analisi statistica
Saranno calcolate (con intervallo di confidenza al 95%) l’incidenza delle variazioni significative
dell’INR, l’età media dei pazienti che le sviluppano e l’epoca della loro insorgenza rispetto
all’inizio della TAO.
Per consentire una analisi dei dati raccolti è stato creato un data base dedicato, accessibile solo
ai centri che partecipano allo studio, per l’inserimento dei casi e dei controlli, in questo data
base vengono anche incluse le segnalazioni che sono reazioni avverse, ma non possono essere
considerate casi, non rientrando nei parametri dello studio osservazionale. Naturalmente le ADR
ed i casi sono poi anche segnalati nella rete nazionale di farmacovigilanza, il numero della
segnalazione è poi riportato. Il centro coordinatore di Brescia ha funzioni di supervisione e può
apportare le modifiche (ad es. nell’anagrafica dei farmaci/integratori/fitoterapici) che si
rendessero necessarie.
L’analisi della correlazione tra le variazioni significative e il tipo di anticoagulante utilizzato dal
paziente (warfarin versus acenocoumarolo) sarà effettuata applicando il test Chi-quadrato.
Bibliografia





AA. VV. Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. CHEST January 2001, Vol. 119 (1), ,
Sppl. 1S-344S
AA. VV. A giude to oral anticoagulant treatment – Reccomandations of the italian federation of
anticoagulant clinics (FCSA). Haematologica February 2003, Vol. 88 (sppl. 2)
Palareti G. Thrombotic events during oral anticoagulant treatment: results of the inception-cohort,
prospective, collaborative ISCOAT Study. Thromb Haemost 1997, Vol. 78: 1468-43
Palareti G. Bleeding complications of orla anticoagulant treatment. An inception-cohort, prospective
collaborative study (ISCOAT). The Lancet 1996, Vol. 348 (17): 423-28
Palareti G. A Comparision of the safety and efficacy of oral anticoagulant for the treatment of venous
thromboembolic disease in patients with or without malignancy. Thromb Haemost 2000, Vol. 84: 805-10
SINOSSI DEL PROTOCOLLO
INR fuori dal range terapeutico
+
Variazione dell’INR > di 1 .0 rispetto al contro llo preced ente
+
Paziente stabile n ell’ultimo anno (qualità med ia period ica - calcolata con l’interpolazione
lineare- >65%)
Escluse:
Variazioni o riginate per interventi c hirurgici, endoscopic i, odo nto iatrici o
verif icatesi nei primi tre mesi dall’ inizio della TAO
Colloquio e do mande:
ARRUOLAMENTO
-Ha assunto nuovi farmaci o prodotti di erboristeria?
-Ha variato le dosi di terapie già in atto?
-Ha avuto malessere, febbre, diarrea, stitichezza, vomito? E ’ stato ricoverato di recente?
-Ha iniziato delle diete, ha aumentato la sua attivit à fisica, è stato in ferie?
-Ha dimenticato l’anticoagulante o ha assunto l’anticoagulante in dosi diverse da quelle consigliate?
E altre domande necessarie per evidenziare le eventuali fonti di interazione con la terapia
anticoagulante orale.
Inserimen to dati nel pro gramma
informatico di gestion e della TAO
( Prometeo II, Versione 3.0)
Elabo razione dati
Versione 1.0 de l 0 4/02/ 08
Sono disponibili: l’informativa ed il consenso per il paziente, l’informativa per il medico di base,
la scheda per la raccolta dati.
 Che cosa aggiunge tale progetto alle conoscenze
La raccolta di questi dati e la loro elaborazione statistica, che di fatto è già iniziata
presso il nostro Centro e dovrebbe estendersi ad altri della Regione Lombardia,
permette di:
1) individuare nuove interazioni non segnalate in letteratura sia per i farmaci, sia per i
fitoterapici;
2) documentare meglio interazioni già note;
3) individuare, per le più importanti classi terapeutiche, i farmaci meno interferenti
con la TAO e stabilendo, quando possibile, se le variazioni riscontrate siano
riconducibili a differente assetto genetico;
4) individuare l’influenza degli “stili di vita” sulla terapia anticoagulante orale;
5) attraverso la segnalazioni delle ADR inattese o gravi verificarne l’incidenza in
questo gruppo di pazienti, quantificando anche i tassi di accessi al P.S. e ricoveri
ospedalieri.
Dati preliminari:
Le schede sino ad oggi inserite dopo quasi 10 mesi (1/11/2009-21/9/2010) sono 634, di
cui 97 controlli, 237 casi e 300 ADR (a 6 mesi erano 204 le segnalazioni
complessivamente). Al momento sono state individuate 24 interazioni tra TAO e prodotti
omeopatici, fitoterapici, integratori alimentari, in 1 caso l’inetrazione è riconducibile
anche ad un dispositivo medico.
Si riporta di seguito un’analisi effettuata in aprile 2010 (a 6 mesi dall’inizio del progetto),
un report più esaustivo è al momento in corso e sarà disponibile per fine settembre.
Andamento delle segnalazioni relative a warfarin, suddivise per anno, dell’Italia, della Lombardia e
degli Spedali Civili di Brescia, dal 01/01/01 al 30/04/2010
SUDDIVISIONE PER SESSO
F
43%
M
57%
Distribuzione per sesso delle reazioni segnalate da tutti i centri
I casi segnalati sono stati esaminati anche per quanto riguarda la fascia d’età coinvolta
nello sviluppo della ADR; nel grafico è rappresentata la frequenza delle reazioni per
fascia d’età, con una ulteriore distinzione tra sesso maschile e sesso femminile. Il
numero di segnalazioni è notevolmente elevato nei pazienti con età superiore ai 60 anni;
infatti circa il 90% delle segnalazioni si è verificato in tali soggetti. All’interno di questa
fascia, inoltre, è risultata più colpita la popolazione d’età compresa tra 70-79 anni, di
sesso maschile. Un dato di questo genere era atteso; la popolazione anziana, infatti, a
causa delle pluripatologie a cui può essere soggetta, assume un quantitativo di farmaci
maggiore. L’assunzione di una politerapia, la presenza di patologie concomitanti e di
condizioni fisiologiche particolari può favorire lo sviluppo di una reazione avversa a
farmaci più o meno grave. È quindi indispensabile monitorare tali pazienti e soprattutto
essere a conoscenza di nuove terapie assunte o di variazioni di dosaggio di terapie già
note per cercare di ridurre al minimo l’insorgenza di reazioni avverse.
N° DI SEGNALAZIONI PER FASCIA
D'ETA' E PER SESSO
80
70
60
50
40
30
20
10
0
30-39
40-49
50-59
60-69
M
F
70-79
80-89
90-99
TOT
Segnalazioni complessive suddivise per fascia d’età e per sesso
L’analisi dei dati ci ha quindi permesso di identificare la tipologia di reazione avversa
maggiormente segnalata; nel 44% dei casi l’evento che si è verificato è stata una variazione di
parametri di laboratorio: nel caso specifico si è registrato un aumento dell’INR nel 32% dei casi,
con conseguente maggior rischio di sanguinamento, e una riduzione dell’INR (12% dei casi) che
al contrario avrebbe portato il paziente ad una ridotta anticoagulazione e quindi ad un maggior
rischio trombotico. Nel 17% dei casi si è verificato un innalzamento del valore di INR oltre i 6
punti.
TIPOLOGIA DI REAZIONI
34; 17%
9; 4%
EMORRAGIA
MAGGIORE
25; 12%
EMORRAGIA MINORE
1; 1%
44; 22%
AUMENTO INR
RIDUZIONE INR
INTERAZIONE
25; 12%
INR>6
66; 32%
ALTRO
Si è andati infine ad analizzare la gravità e l’esito delle reazioni. Nel 76% dei casi la reazione è
stata considerata non grave, in quanto non rientrava nei canoni di gravità riconosciuti a livello
ministeriale. Una reazione si definisce grave quando:

Richiede un’ospedalizzazione o un prolungamento ospedaliero

Determina una invalidità grave o permanente

Mette in pericolo di vita il paziente

Ne causa il decesso

Dà origine ad un’altra condizione clinicamente rilevante

Determina malattie congenite/deficit nel neonato.
GRAVITA' DELLE REAZIONI
OSPEDALIZZAZIONE O
PROLUNGAMENTO OSP
76%
INVALIDITA' GRAVE O
PERMANENTE
ALTRA CONDIZIONE
CLINICAMENTE
RILEVANTE
PERICOLO DI VITA
DECESSO
1%
1%
1%
19%
NON DEFINITO
1%
1%
NON GRAVE
Nel 23% dei casi alle segnalazioni è stato attribuito un carattere di gravità, determinato
in particolar modo dalla necessità di ospedalizzazione del paziente o da un
prolungamento della degenza ospedaliera. In 3 casi si è verificato il decesso del
paziente; in due di questi è stato segnalato che il farmaco può aver contribuito nel
determinare la morte del soggetto, mentre per l’ultimo caso è stato dichiarato che la
morte era dovuto alla reazione avversa, una emorragia cerebrale. Infine viene riportato
l’esito delle reazioni avverse registrate; nel 92% dei casi la segnalazione ha avuto un
esito positivo registrato come una risoluzione completa della reazione, in 150 casi, o
come un miglioramento della stessa, come è avvenuto per 36 pazienti.
ESITO DELLE REAZIONI
74%
18%
MIGLIORAMENTO
3%
1%
NON DISPONIBILE
4%
DECESSO
REAZIONE INVARIATA O
PEGGIORATA
RISOLUZIONE COMPLETA
ADR
Effettuata questa analisi generale, su tutti i centri partecipanti, si è voluto andare ad
analizzare più in dettaglio la situazione verificatasi presso gli Spedali Civili di Brescia. In
particolare, le schede analizzate sono state 50. Il sesso maggiormente coinvolto nelle
reazioni è quello maschile, con 37 schede pari al 74%, come si evince dal grafico.
Si è poi andati a vedere quali erano le fasce d’età maggiormente coinvolte; sono quindi
stati suddivisi i soggetti a seconda dell’età e anche del sesso. In particolare, come ci si
aspettava, si assiste ad un numero maggiore di reazioni avverse tra i soggetti con età
maggiore ai 60 anni. Andando ancora più in dettaglio, il numero di soggetti che ha
sviluppato una ADR da warfarin ha un’età compresa tra 70 e 79 anni, con una netta
predominanza del sesso maschile su quello femminile. Questo dato è praticamente
analogo a quello osservato nella sezione generale, comprendente tutti i centri, visto in
precedenza.
Segnalazioni complessive suddivise per fascia d’età e
per sesso degli Spedali Civili
Si è quindi andati ad esaminare la tipologia di reazione avversa verificatasi. Più dell’80%
delle reazioni sono da ricondurre a casi di emorragia, di cui il 52% riferimento ad
emorragia minore. Il restante 30%, pari a 15 segnalazioni, riguarda casi di emorragia
maggiore; sono state quindi studiate più in dettaglio queste segnalazioni, riportando il
tipo di emorragia e l’esito della reazione stessa.
Tipologia di reazioni registrate presso gli Spedali Civili
Valutando la gravità delle reazioni. In particolare, il 64% delle reazioni risulta essere
grave; tra queste, 27 hanno determinato una ospedalizzazione o prolungamento
ospedaliero, pari al 54%.
Gravità delle reazioni presso gli Spedali Civili
Nei casi di ospedalizzazione associati a reazione da warfarin le giornate medie di
degenza sono state 15, da un minimo di una giornata ad un massimo di 48. Il verificarsi
di reazioni avverse gravi a farmaci genera un costo sociale non indifferente; nel caso di
reazioni emorragiche da warfarin le giornate di degenza in ospedale si prolungano, in
media, oltre i dieci giorni facendo lievitare i costi ospedalieri. Si è, quindi, andati a
valutare l’esito delle reazioni stesse; la scheda ministeriale prevede che l’esito sia
codificato come:

Risoluzione completa

Risoluzione con postumi

Miglioramento

Reazione invariata o peggiorata

Decesso

Non disponibile

Esito delle reazioni segnalate presso gli Spedali Civili
Le indicazioni per cui il warfarin veniva assunto dai pazienti sono riportate nel grafico
seguente; spicca, prima tra tutti, la fibrillazione atriale.
Indicazioni per cui veniva assunto il warfarin
Essendo la gran parte dei pazienti, coinvolti nelle reazioni a warfarin, di età senile, si è
voluto anche andare a vedere quanti e quali erano i farmaci concomitanti assunti. La
politerapia porta ad assumere anche più di 10 farmaci quotidianamente come si è
verificato in 4 dei pazienti analizzati. La maggior parte dei pazienti assumono dai 2 ai 5
farmaci al giorno; è importante per il medico conoscere i farmaci concomitanti assunti
dal paziente, soprattutto se la prescrizione viene fatta da uno specialista o se il paziente
ricorre all’automedicazione o al consiglio del farmacista. Nel caso del warfarin questo
concetto deve essere maggiormente stressato perché sono molti i farmaci che
potenzialmente interagiscono con l’anticoagulante e che possono determinare nel
paziente reazioni, più o meno gravi, talvolta evitabili.
Numero di farmaci assunti dai pazienti oltre al warfarin
Si è andati quindi ad analizzare l’ATC dei farmaci concomitanti, ovvero la Classificazione
Anatomica Terapeutica Clinica. La classe maggiormente presente, come previsto, è la C,
che comprende farmaci attivi sul sistema cardiovascolare. Altre categorie di farmaci
coinvolte sono la A, apparato gastrointestinale e metabolismo, B, sangue ed organi
emopoietici, G, sistema genito-urinario ed ormoni sessuali, H, preparati ormonali
sistemici, esclusi gli ormoni sessuali, L, farmaci antineoplastici ed immunomodulatori,
M, sistema muscolo-scheletrico, N, sistema nervoso, P, farmaci antiparassitari,
antisettici e repellenti, R, sistema respiratorio e V, vari.
Analisi delle classi di ATC concomitanti assunte
Considerato che più del 50% dei farmaci concomitanti appartengono alla categoria dei
principi attivi agenti sul sistema cardiovascolare, si è andati ad analizzare più in
dettaglio i farmaci di questa classe.
Farmaci concomitanti attivi sul sistema
cardiovascolare
Andando ad analizzare più in dettaglio i dieci casi di emorragia cerebrale registrati, si è
visto che in 7 casi su dieci il motivo per cui il paziente stava assumendo il warfarin era la
fibrillazione atriale e che sempre 7 pazienti su 10 presentavano come patologia
concomitante ipertensione arteriosa; in 4 casi era associato anche il diabete mellito. In
tutti i 10 casi analizzati l’INR, al momento dell’insorgenza della reazione, era all’interno
del range terapeutico e l’emorragia è risultata per 7 pazienti di tipo spontaneo, mentre
per altri 3 era relativa ad un evento traumatico recente. I pazienti colpiti da emorragia
cerebrale sono stati in 7 casi di sesso maschile; l’età mediana è 75 anni (range 67-84). Il
tempo mediano di assunzione del warfarin è stato di 557 giorni, con un range compreso
tra 365 e 1515 giorni. È risultato inoltre che in media tali pazienti assumevano 5,6
farmaci concomitanti a testa, oltre al warfarin. Tra i farmaci concomitanti maggiormente
presenti ci sono quelli appartenenti alla classe C e quindi attivi sul sistema
cardiovascolare (41,1%), tra questi, quelli che compaiono più spesso sono digossina,
amiodarone, simvastatina e rosuvastatina, antiipertensivi, carvedilolo, bisoprololo. Per
alcuni di questi principi attivi è nota in letteratura l’interazione con warfarin con un
aumento del rischio di emorragia, mentre per altri no; con questo studio è possibile
rilevare nuove potenziali interazioni anche se il singolo caso non è sufficiente per
consentire di trarre delle conclusioni circa l’effetto dell’interazione.
Discussione
Molte variazioni non hanno una causa identificabile, pertanto modificazioni anche
significative di PT dipendono da fattori non noti, su cui quindi non è possibile incidere,
per questo l’esecuzione del PT frequentemente è l’unico modo per evidenziarle.
Fra
le
cause
identificabili
l’assunzione
di
farmaci
concomitanti
alla
terapia
anticoagulante è la più frequente, questo suggerisce la necessità di educare i pazienti ad
avvisare sempre il centro prima di intraprendere qualsiasi terapia farmacologica, in
modo da programmare controlli del PT INR ravvicinati, per monitorare eventuali
importanti variazioni.
Dalla nostra ricerca emerge anche come le malattie intercorrenti possano molto spesso
determinare variazioni importanti del PT: i disturbi gastrointestinali, le sindromi
influenzali e gli scompensi cardiocircolatori sono state le cause più importanti delle
variazioni nella nostra popolazione di pazienti.
In queste situazioni spesso si rimanda l’esecuzione del PT INR, perché, in seguito al
peggioramento delle condizioni cliniche, sussiste la difficoltà a recarsi al centro per il
prelievo, e quindi il tempo che intercorre fuori dal range terapeutico potrebbe
prolungarsi più del dovuto. Una soluzione al problema sarebbe, qualora compaia una
malattia concomitante ed interferente, l’esecuzione del PT a domicilio, con un’adeguata
assistenza infermieristica, per evitare di rimandare il prelievo.
OBIETTIVI
Descrivere gli obiettivi dello studio:
ObiettivI primari:
per quanto attiene l’informazione si vogliono promuovere interventi mirati anche alla luce delle
eventuali nuove acquisizioni.
L’attuale richiesta è di sviluppo, sia in ambito locale, sia a livello regionale, mettendo a
disposizione l’esperienza ed i dati acquisiti, dell’attività rivolte ai sanitari.
Gli interventi:
a) Aggiornamento e distribuzione di guide tascabili per i sanitari (sia della copia cartacea,
sia in formato PDF per una consultazione informatizzata), da distribuire a livello
ospedaliero e territoriale, non solo ai medici, ma anche ai farmacisti ed al personale
infermieristico, coinvolgendo gli ordini professionali e le associazioni di categoria
(es.ATF);
b) Aggiornamento e distribuzione di opuscoli informativi ai pazienti;
c) Corsi di formazione per i pazienti tenuti dai medici del Centro
d) Corsi di aggiornamento più specifici per i medici di base, i medici ospedalieri, i farmacisti
e gli infermieri professionali.
e) Implementazione del sito internet dedicato, rivolto sia ai pazienti per l’approfondimento di
tutte le problematiche connesse con la TAO, utilizzato per l’invio e la raccolta dei dati
dello studio, e che potrebbe essere impiegato anche per la trasmissione ai pazienti dei
risultati degli esami (con vantaggi evidenti, in termini di costi e di tempo, sia per i
pazienti, sia per i medici).
Obiettivi clinici sono molteplici:
Verificare l’insorgenza di possibili interazioni della TAO con altre terapie (inclusi i fitoterapici e le
medicine alternative), malattie intercorrenti e variazioni delle abitudini di vita - eventualmente
non ancora segnalate in letteratura.
ObiettivI secondari
Migliorare l’uso dei farmaci accrescendo l’informazione al paziente, soprattutto nella popolazione anzian
in politerapia, con attenzione focalizzata alla TAO.
MATERIALI E METODI
 Strutture coinvolte
Unità Operative proponenti (Farmacia Spedali Civili, Ambulatorio Anticoagulati ed URP degli
Spedali Civili di Brescia), verranno attivate le corrispondenti U.O. di altri Ospedali della
Lombardia in cui siano presenti Centri per la Terapia Anticoagulante Orale di grandi dimensioni.
Centri per la TAO che aderirebbero al progetto Farmamico:
Ospedale
referente
1) Ospedale di Cremona
Dottoressa Sofitesta
[email protected]
2) Ospedali Riuniti di Bergamo
Dottoressa Falanga
[email protected]
3) Poliambulanza di Brescia
Dottoressa Pedrini
[email protected]
4) Ospedale di Chiari
Dottoressa Bertoli
[email protected]
5) Ospedale di Desenzano
Dottoressa Lelli
Dottoressa Manisco (Manerbio)
Dottor Tani (Gavardo)
Dottoressa Masiello
[email protected]
[email protected]
6) ASL di Brescia
contatto
[email protected]
[email protected]
L’A.O. Spedali Civili di Brescia è il Centro Coordinatore per le diverse iniziative, è a suo carico,
anche in termini di costi, che vengono inclusi nel preventivo:
1) l’aggiornamento e pubblicazione del materiale informativo,
2) gestione del data base di raccolta dei dati clinici e l’elaborazione dei risultati,

Durata del progetto 36 mesi (anni 2011-2012-2013)
RISULTATI ATTESI E INDICATORI PER LA VALUTAZIONE DEL PROGETTO
1) Scoperta di nuove interazioni (le interazioni non note già individuate sono state
segnalate con la scheda ministeriale);
2) Miglior documentazione e valutazione dell’impatto clinico di quelle riportate in
letteratura;
3) Monitoraggio del numero globale di eventi avversi nei pazienti in TAO, con
particolare riferimento agli accessi al P.S. ed ai ricoveri;
4) Aumento delle segnalazioni delle ADR con particolare riguardo ai pazienti in TAO.
COSTI
Costo /anno € 234.000 (€ 84.000 Centro coordinatore + € 150.000 per i 6 Centri aderenti)
Costo complessivo € 702.000
Dettaglio costi:
 Personale non dipendente: borse di studio, contratti, consulenze, comandi, ecc
Borsa di studio per il Centro Coordinatore per il centro TAO 25.000 €/anno, per la
Farmacia 25.000 €/anno, consulenze 4.000 €
Totale 54.000 €
Personale non dipendente (medico/farmacista): € 25.000/anno per ognuno dei 6
Centri aderenti
Totale 150.000 €




Per il Centro Coordinatore
Attrezzature: PC, abbonamenti a riviste mediche, a banche dati, fax, ecc. 12.000 €
Materiali di consumo: cancelleria 2.000 €
Organizzazione di Convegni, incontri 6000 €
Pubblicazione del materiale informativo per sanitari e pazienti 10.000 €
4) Inappropriatezza nell’utilizzo di farmaci nei pazienti anziani con BPCO.
PROGETTO DI FARMACOVIGILANZA IN PAZIENTI ANZIANI CON BPCO
REGIONE/I LOMBARDIA
RESPONSABILE TECNICO-SCIENTIFICO DEL PROGETTO
Enrico E. Guffanti. Direttore U.O. di Pneumologia Riabilitativa INRCA-IRCCS, Indirizzo: Via
Monteregio, 13, 22064 Casatenovo LC. Tel. 039/92321
e-mail: [email protected]
TITOLO DEL PROGETTO
INAPPROPRIATEZZA NELL’UTILIZZO DI FARMACI NEI PAZIENTI ANZIANI CON BPCO
AREE TEMATICHE
Indicare l‟area tematica riguardante il progetto:
 Studio delle reazioni avverse ai farmaci (ADR)
 Valutazione dell‟uso dei farmaci
 Informazione indipendente e formazione
 Potenziamento dell‟attività di Farmacovigilanza dei Comitati Etici
BACK GROUND DEL PROGETTO
 Breve descrizione del razionale
La terapia farmacologica è elemento essenziale dell‟approccio medico al paziente anziano.
Tuttavia, sono proprio i soggetti ultra65enni a sperimentare il maggior rischio di reazioni avverse
a farmaci (ADRs).
Nell‟ultimo decennio, sono stati sviluppati negli USA e in Canada criteri di inappropriatezza
nell‟uso di farmaci in pazienti anziani. In particolare, i criteri di Beers sono stati emanati per la
prima volta nel 1991 e successivamente aggiornati nel 1997 e nel 2004 (Beers MH et al, Arch
Intern Med. 1991;151:1825-32; Beers MH, Arch Intern Med. 1997;157:1531-6; Beers et al, Arch
Intern Med 2004), mentre i criteri di McLeod sono stati pubblicati nel 1997 (McLeod JP et al,
CMAJ. 1997;156:385-91). L‟uso di farmaci inappropriati aumenta il rischio di sviluppare ADRs
che, oltre a rappresentare la quinta causa di morte in pazienti ospedalizzati (Hanlon JT et al, J
Am Geriatr Soc 2001; 49: 200-9), sono causa di un numero elevato di ricoveri ospedalieri con
conseguente sostanziale incremento della spesa sanitaria (Cohen JS, Geriatrics 2000; 55: 5464).
Questi aspetti sono particolarmente rilevanti per il paziente anziano affetto da BPCO, in cui è
possibile osservare frequentemente la coesistenza di comorbilità importanti, disturbi cognitivi e
deficit della performance funzionale.
Inoltre, il continuo aggiornamento e la sempre più rapida disseminazione delle linee guida per
patologia non sembra essere in grado di determinare un effettivo miglioramento della qualità
delle prescrizioni in età geriatrica. Ne sono esempio alcuni studi recenti condotti proprio su
popolazione geriatrica affetta da BPCO: in presenza di una riacutizzazione di BPCO
caratterizzata dalla presenza di almeno un indicatore di severità della riacutizzazione,
l‟antibiotico veniva iniziato al domicilio del paziente solo nel 19% dei casi (Antonelli Incalzi R et
al, J Am Geriatr Soc 2005); molti pazienti con BPCO riacutizzata vengono dimessi con terapie
non conformi agli standard suggeriti dalle linee guida per patologia (ad esempio mucolitici e
metilxantine) (Antonelli Incalzi R et al. Drugs Aging 2005). Tali dati fanno emergere la necessita
di sforzi formativi aggiuntivi che diffondano i criteri di inappropriatezza potenziale, i messaggi
chiave delle linee guida per patologia, le complessità più frequenti nel paziente anziano con
BPCO allo scopo di migliorare la performance prescrittiva.
 Che cosa aggiunge tale progetto alle conoscenze
In Italia non sono al momento disponibili dati aggiornati sulla prevalenza di utilizzo di farmaci
potenzialmente inappropriati nel paziente anziano con BPCO e sull‟impatto che l‟uso di tali
farmaci determina sui costi sostenuti dal SSN per la gestione di questa tipologia di paziente
assolutamente in aumento nei paesi industrializzati, con conseguente inevitabile aumento dei
costi sanitari, sia per quanto concerne i ricoveri che per quanto riguarda le terapie
farmacologiche e non farmacologiche (ossigeno e ventiloterapia).
Esiste pertanto la reale necessità di ottenere al più presto informazioni dettagliate sull‟uso di
farmaci potenzialmente inappropriati, sui correlati clinici e socio-ambientali dell‟uso di tali farmaci
e sull‟impatto che questi hanno sul rischio di sviluppare complicanze, sulla mortalità e sui relativi
costi di gestione che gravano sul SSN.
OBIETTIVI
Descrivere gli obiettivi dello studio:
 ObiettivI primari
Obiettivo principale: Stima della prevalenza di uso di farmaci potenzialmente inappropriati
nell‟anziano con BPCO; analisi dei suoi predittori/correlati clinici e socio-ambientali; analisi
dell‟impatto dell‟uso inappropriato dei farmaci sull‟incidenza di eventi avversi e sulla spesa
sanitaria (uso di risorse e costi privatamente sostenuti) nell‟anno successivo all‟arruolamento.
 ObiettivI secondari
Obiettivo secondario: Avvio di un programma di formazione a distanza sul corretto uso dei
farmaci rivolta a “professionals” coinvolti nel trattamento di pazienti anziani volta alla diffusione
dei criteri di inappropriatezza potenziale e all‟applicazione di misure per il contenimento dei costi
per il SSN.
MATERIALI E METODI
DISEGNO DELLO STUDIO
Il protocollo di studio verrà sottoposto all‟ approvazione del Comitato di Bioetica dell‟ INRCAIRCCS, ottenuta la quale avrà la durata complessiva di anni 2, sarà osservazionale
longitudinale multicentrico.
A tutti i Centri partecipanti verrà fornito uno strumento informatico di rilevazione dati.
La rilevazione avverrà in 12 Centri Pneumologici della Regione Lombardia oltre che nella
Medicina Geriatrica del Centro INRCA di Cosenza; ogni Centro coinvolgerà un numero minimo
di 10 MMG ciascuno, previo incontro preliminare di illustrazione degli scopi dello studio e
condivisione degli obiettivi di e-learning.
Tutti i pazienti di età>=70 anni con diagnosi di BPCO (criteri ATS) afferenti ai vari centri di
rilevazione in un periodo di 180 giorni saranno arruolati nello studio. La valutazione mediante
cartella clinica informatizzata sarà effettuata al baseline (t0) e ai tempi previsti di follow-up (6
mesi, 12 mesi).
I restanti 6 mesi verranno utilizzati per la raccolta definitiva e l’ analisi dei dati; in tale periodo
potrà essere eventualmente organizzato con l’ approvazione e la disponibilità della Regione
Lombardia, un convegno per la comunicazione dei dati.
Potenza del campione: ipotizzando una prevalenza del 30% di farmaci inappropriati al baseline
con una prevalenza di eventi avversi nel gruppo di controllo del 20%, e programmando un
follow-up di 1 anno, la numerosità necessaria per ottenere una potenza dell’80% per
discriminare un aumento del rischio del 70% è di circa 600 pazienti. Considerando
prudenzialmente una perdita al follow-up del 15% dei pazienti, la numerosità necessaria stimata
è di 700 partecipanti. In termini pratici questo si traduce nella necessità prudenziale di
raggiungere un campione di almeno 1200 pazienti.
Strumento di rilevazione:
La cartella clinica informatizzata basale prevederà una raccolta dati strutturata che comprenderà
le seguenti aree:
a.
Dati socio-demografici
b.
Farmaci utilizzati prima dell’arruolamento e durante lo studio. Tutti i farmaci verranno
classificati secondo le norme ATC e i codici sostanza del MinSal.
c.
Diagnosi: tutte le patologie verranno codificate secondo classificazione ICD-9CM
d.
Valutazione multidimensionale geriatrica: attività basali e strumentali della vita quotidiana
(ADL e IADL) per la valutazione dello stato funzionale e della prevalenza di dipendenza fisica,
Mini Mental State Examination per la valutazione dello stato cognitivo, Geriatric Depression
Scale per la valutazione dello stato affettivo, Cumulative Illness Rating Scale per la valutazione
della comorbilità globale, anamnesi di cadute, piaghe da decubito, incontinenza fecale e/o
urinaria, cateterismo vescicale.
e.
Parametri obiettivi: peso, altezza, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, ecc
f.
Parametri di laboratorio.
g.
Valutazione nutrizionale: Mini-nutritional assessment
Per le rilevazioni di follow-up verrà utilizzata una sezione dedicata della cartella informatizzata
per la raccolta dei dati relativi agli outcomes:
a.
farmaci assunti (eventuali modifiche della terapia precedentemente prescritta)
b.
reazioni avverse a farmaci
c.
valutazione multidimensionale geriatrica
d.
uso di risorse (numero di accessi MMG, numero di accessi specialista, numero di accessi
PS, numero di ricoveri ospedale, esami diagnostici, spesa per farmaci procapite e costi
privatamente sostenuti, e altro)
e.
mortalità ed eventi intercorrenti.
I dati ottenuti saranno sottoposti ad analisi statistiche di base per l’analisi di prevalenza ed i
correlati potenziali di inappropriato utilizzo dei farmaci. L’analisi multivariabile sarà condotta
mediante analisi di regressione logistica o regressione di Cox dove appropriato.
Definizione di inappropriatezza.
La stima dell’utilizzo di farmaci potenzialmente inappropriati verrà effettuata mediante
applicazione dei criteri di Beers (Beers MH et al, Arch Intern Med. 1991;151:1825-32; Beers MH,
Arch Intern Med. 1997;157:1531-6; Beers et al, Arch Intern Med 2004), e di McLeod (McLeod JP
et al, CMAJ. 1997;156:385-91). Oltre alla verifica di inappropriatezza potenziale secondo i
sopracitati criteri, sarà verificata l’aderenza alle linee guida internazionali per il trattamento della
BPCO e in particolare la prevalenza di corretta/non corretta stratificazione terapeutica in
relazione al grado di severità della patologia.
Avvio del programma di formazione.
Durante i 6 mesi di arruolamento verrà predisposta una piattaforma di e-learning (GiobbeINRCA) attraverso la quale verrà implementato il programma di formazione a distanza sul
corretto uso dei farmaci rivolta a “professionals” coinvolti nel trattamento di pazienti anziani volta
alla diffusione dei criteri di inappropriatezza potenziale e all’applicazione di misure per il
contenimento dei costi per il SSN. Verrà chiesto al MinSAL o alla Regione Lombardia (IREF) l’
accreditamento ECM (FAD)
 Strutture coinvolte:
INRCA CASATENOVO (PNEUMOLOGIA GENERALE , dr. E.Marchi; PNEUMOLOGIA
RIABILITATIVA, dr. E.E. Guffanti;)
INRCA COSENZA (MEDICINA GERIATRICA, dr. A. Corsonello)
AO VIMERCATE (PNEUMOLOGIA, dr. W. Casali)
AO ISTITUTI CL PERFEZIONAMENTO MILANO (PNEUMOLOGIA RIABILITATIVA GG,
Dr.Riario-Sforza)
FONDAZIONE MAUGERI MONTESCANO, dr. C. Fracchia
FONDAZIONE MAUGERI TRADATE, dr. M. Neri
FONDAZIONE MAUGERI LUMEZZANE, dr. M. Vitacca
AO ESINE VALCAMONICA (PNEUMOLOGIA, dr. M. Tondini)
AO SANT’ANNA COMO (PNEUMOLOGIA, dr. A. Maspero)
AO MACCHI (CUASSO AL MONTE, dr. F. Colombo)
AO CREMA (PNEUMOLOGIA, dr. L. Gandola)
AO POMA MANTOVA (PNEUMOLOGIA, dr. C. Sturani)
AO S. GERARDO (PNEUMOLOGIA, Prof. Pesci)

Durata del progetto: 12 mesi anno 2011
RISULTATI ATTESI E INDICATORI PER LA VALUTAZIONE DEL PROGETTO
Conoscenza del profilo prescrittivo in questa popolazione di pazienti e della prevalenza di
inappropriatezza nelle varie aree della Regione Lombardia, con la finalità di una informazione di
ritorno per i medici specialisti e i medici di medicina generale orientata al miglioramento del
trattamento della BPCO nell‟anziano, alla riduzione degli episodi di riacutizzazione e di ricovero
e alla razionalizzazione della spesa sanitaria e farmacologica.
Indicatori saranno:
Numero di pazienti in trattamento inappropriato/numero di pazienti valutati
il numero di riacutizzazioni/ricoveri correlato con l‟inapproriatezza terapeutica e confrontato con
gli stessi indicatori nella popolazione con trattamento appropriato
il costo medio procapite della terapia nelle due popolazioni considerate (trattamento
inappropriato vs trattamento appropriato)
COSTI
Costo complessivo anno
€ 200.000
Dettaglio costi:
 n° 6 Contratti di ricerca per Personale Medico
 spese per spostamenti dei contrattisti fra le Sedi di assegnazione 200 €/mese
 spese amministrative per gestione contrattisti da parte di INRCA
 spese gestione/ implementazione Corso e-learning su portale Giobbe INRCA
 spese per analisi statistica dei dati ottenuti
To ale
150000 €
12000 €
2500 €
30000 €
5500 €
200000€
5) Segnalazione di reazioni avverse precoci e tardive dovute all’uso di nuovi farmaci in ambito oncoematologico (FARMAREL)
PROGETTO DI FARMACOVIGILANZA DELLA RETE EMATOLOGICA
OGGETTO:
RICHIESTA DI RINNOVO DEL FINANZIAMENTO RELATIVO AL PROGETTO
“SEGNALAZIONE DI REAZIONI AVVERSE PRECOCI E TARDIVE DOVUTE ALL‟USO
DI NUOVI FARMACI IN AMBITO ONCO-EMATOLOGICO”
Alla conclusione del primo anno di realizzazione del progetto, alla luce dei positivi
risultati ottenuti, relativi sia al numero di segnalazioni prodotte che alla crescita di
sensibilità e cultura riscontrata nella comunità ematologica sui temi della
farmacovigilanza (già riportati nella relazione conclusiva inviata al Centro di
Farmacovigilanza Regionale), si richiede la proroga del finanziamento per ulteriori due
anni di sviluppo.
Pertanto si invia il testo del progetto di cui si chiede rinnovo e proroga, con alcuni
addendum relativi ad aspetti organizzativi ed obiettivi che, nel corso del primo anno di
attività, sono stati identificati come rilevanti per migliorare il percorso e i risultati (cfr
punto 3 del paragrafo “obiettivi” e punto 4 di “materiali e metodi”)
REGIONE/I LOMBARDIA
RESPONSABILE TECNICO-SCIENTIFICO DEL PROGETTO
Dr.ssa Giuliana Muti, Responsabile Commissione Qualità e Risk Management della Rete
Ematologia Lombarda, tel. 0264442866, fax, 02 64442319, [email protected]
TITOLO DEL PROGETTO
SEGNALAZIONE DI REAZIONI AVVERSE PRECOCI E TARDIVE DOVUTE ALL‟USO DI
NUOVI FARMACI IN AMBITO ONCO-EMATOLOGICO
AREE TEMATICHE
Indicare l‟area tematica riguardante il progetto:
 Studio delle reazioni avverse ai farmaci (ADR)
 Valutazione dell‟uso dei farmaci
 Informazione indipendente e formazione
 Potenziamento dell‟attività di Farmacovigilanza dei Comitati Etici
BACK GROUND DEL PROGETTO
 Breve descrizione del razionale
Il medico specialista che opera in ambito onco-ematologico ha una soglia di valorizzazione
dell‟evento avverso da terapia antineoplastica differente da quanto osservabile in altre
discipline. E‟ ipotizzabile che, per trattamenti “salvavita” con farmaci antineoplastici, il medico
curante sia portato ad accettare una tossicità anche rilevante dal punto di vista clinico,
considerandola il “prezzo” da pagare a fronte dell‟attività terapeutica, e che, pertanto, tenda a
sottostimare l‟utilità della segnalazione di eventi avversi considerati “inevitabili e attesi”
Per quanto riguarda i chemioterapici convenzionali la letteratura è ricca di informazioni relative
al profilo di tossicità, che viene graduato secondo scala WHO in riferimento ai singoli
organi/apparati (1-14 )
Negli ultimi anni la ricerca ha sviluppato numerose nuove molecole, innovative dal punto di vista
biologico: farmaci a bersaglio molecolare e anticorpi monoclonali contro specifico antigene
tumorale.
Questi farmaci sono strettamente monitorati e sorvegliati sul piano delle tossicità finché sono
inclusi in studi di registrazione. Nei due anni successivi alla registrazione il monitoraggio degli
effetti tossici, previsto in relazione ad eventi “severi”, è, purtroppo, spesso disatteso.
Dalla fase post marketing in poi la segnalazione di eventi avversi diventa sporadica, e lasciata
alla buona sensibilità e volontà dell‟equipe sanitaria.
Ne deriva che il reale profilo di tossicità di questi nuovi farmaci resta sostanzialmente
misconosciuto, soprattutto per quanto riguarda la tossicità tardiva (es. la suscettibilità alle
infezioni da opportunisti, o il danno d‟organo a lungo termine) e così le interazioni con farmaci di
uso corrente per eventuali copatologie (cardiovascolari, metaboliche, ecc.).
In particolare il problema delle interazioni farmacologiche emerge proprio nella fase di uso
post-marketing dei farmaci, quando le nuove terapie vengono prescritte e somministrate a un
elevato numero di pazienti, che non rispondono più ai rigorosi criteri di esclusione previsti dagli
studi clinici di registrazione dei farmaci. E, quindi, anche pazienti con co-patologie e altri
trattamenti in corso accedono ai nuovi farmaci.
 Che cosa aggiunge tale progetto alle conoscenze
L‟ematologo ha oggi a disposizione un vasto repertorio farmacologico, comprendente terapie
non tradizionali e dagli effetti collaterali a medio e lungo termine misconosciuti. Questi farmaci,
che aprono nuove prospettive terapeutiche per i pazienti, spesso in termini di remissioni
molecolari di lunga durata, ottenute con trattamenti prolungati o sub-continui, richiedono
un‟attenzione particolare agli eventi avversi sia a breve che a lungo termine.
La necessità di un continuo aggiornamento, e soprattutto di una conoscenza approfondita del
profilo costo/beneficio di ogni farmaco, impone la necessità di sostituire i “reports” aneddotici, o
riferiti a piccole casistiche, con una osservazione continua dei trattamenti applicati a grandi
numeri di pazienti e la segnalazione sistematica della tossicità.
OBIETTIVI
Descrivere gli obiettivi dello studio:
 ObiettivI primari
o Incrementare la cultura della farmacovigilanza in ambito onco-ematologico, con l‟obiettivo
primario di modificare la soglia di attenzione per le reazioni avverse a farmaco, tramite
attività di formazione. Questa, organizzata in parallelo con la realizzazione del progetto,
andrà ad estendere ed approfondire il programma di formazione organizzato dalla REL
(Rete Ematologia Lombarda) sul tema della “ Gestione del rischio clinico in ambito
ematologico”, già iniziato nel 2007, e che proseguirà nel 2008, coinvolgendo la quasi totalità
delle strutture che erogano prestazioni assistenziali a pazienti onco-ematologici a livello
regionale, sia nei reparti specialistici di Ematologia che nei reparti di Medicina Generale.
o Contribuire alla definizione di un più preciso “profilo di rischio”, a breve e lungo termine, dei
nuovi farmaci utilizzati in ambito ematologico, con particolare riferimento ai farmaci “a
bersaglio molecolare” e agli anticorpi monoclonali dal momento che: 1) rappresentano
farmaci ad attività citotossica non tradizionale e pertanto meno conosciuta; 2) vengono
spesso utilizzati per tempi prolungati; 3) essendo relativamente recenti, presentano un
profilo di tossicità a medio e lungo termine poco conosciuto; 4) sono farmaci ad alto costo,
per i quali il rapporto costo/beneficio deve essere pesato con particolare accortezza.
o Addendum: Estendere le segnalazioni di ADR agli eventi osservati durante l‟utilizzo di tutti i
farmaci chemioterapici, sia convenzionali che farmaci innovativi, in ragione di almeno due
rilevanti motivi: 1) I nuovi farmaci vengono spesso utilizzati in associazione con le
chemioterapie convenzionali, e l‟ADR può essere generata proprio da meccanismi di
sinergia e interazione farmacologica; 2) l‟attenzione dello specialista segnalatore, stimolata
dalla partecipazione al progetto in corso, porta a meglio valorizzare tutti gli ADR osservati in
corso di trattamento chemioterapico; pertanto il patrimonio informativo che viene acquisito
dalla stretta osservazione degli eventi non deve essere disperso, ma deve andare ad
aumentare le conoscenze già acquisite sui farmaci convenzionali
o Sostenere e ampliare il sistema di segnalazione di reazione avversa da farmaco previsto
dall‟AIFA. La “centralizzazione” delle informazioni, la possibilità di aggregare ed elaborare
dati di ampia provenienza, consente di dare valore statistico ed epidemiologico ad
osservazioni altrimenti destinate a restare di significato incerto. Informazioni che, restituite ai
clinici, consentono di garantire maggiore sicurezza delle scelte terapeutiche.
o Implementare un sistema di segnalazione degli eventi avversi da farmaco attraverso il sito
web regionale REL, Commissione Qualità e Risk Management, al fine di garantire una
tempestiva condivisione delle conoscenze sui possibili eventi avversi da farmaco.
MATERIALI E METODI
La metodologia prevede strumenti differenziati per le varie fasi previste:
1. Segnalazione di eventi avversi: attraverso l‟attivazione di borse di studio, di durata
biennale, da assegnare a giovani ematologi che, durante il percorso di formazione ed
esperienza clinica in ambito ematologico, si facciano carico di mantenere attivo e
tempestivo sistema di segnalazione alla AIFA degli eventi avversi rilevati nel contesto
clinico in cui sono inseriti.
2. Addestramento: si prevede nei primi 3 mesi un “corso di addestramento” alle regole del
sistema di segnalazione, oltre a periodici incontri (almeno uno ogni 4 mesi) con un
esperto di farmacovigilanza, per la discussione, il confronto, il monitoraggio delle attività.
3. Informazione e aggiornamento: gli ematologi a cui sarà affidato il compito delle
segnalazioni promuoveranno periodici incontri all‟interno delle UO in cui sono inseriti,
(almeno uno ogni 6 mesi) al fine di condividere le informazioni ed aumentare la cultura
della sicurezza in ambito farmacologico.
4. Addendum: Integrazione e sinergie. Lo specialista a cui verrà assegnata la borsa di
studio svilupperà una forte collaborazione e integrazione delle attività con il responsabile
della Farmacovigilanza aziendale e con i medici di reparto clinico, al fine di ottimizzare il
sistema di segnalazione di ADR osservate, sia relative al progetto in essere, sia relative
alle segnalazioni previste dall‟AIFA nei due anni successivi alla registrazione dei nuovi
farmaci.
5. Creazione di network in rete per la raccolta delle segnalazioni: nei primi 3 mesi del
progetto saranno collegati in rete i Centri partecipanti per permettere una raccolta
informatizzata delle segnalazioni che permetterà una analisi periodica dei segnali e un
ritorno di informazioni ai professionisti sanitari che operano nelle oncologie.
6. Criteri di assegnazione: l‟assegnazione delle borse avverrà secondo un criterio di volumi
di attività (numerosità dei pazienti trattati per le patologie di interesse) dei diversi centri
afferenti alla REL. Ai centri che documentano un numero di prestazioni inferiore a quello
richiesto per acquisire la borsa di studio, ma che intendono partecipare al progetto, potrà
essere assegnata una borsa “in associazione” con altro/i centro/i di dimensioni
equivalenti.


Strutture coinvolte: tutte le UO emato-oncologiche che fanno riferimento alla REL
Durata del progetto: 3 anni ( 2011-2012-2013)
RISULTATI ATTESI E INDICATORI PER LA VALUTAZIONE DEL PROGETTO
Monitoraggio e Indicatori
 Riunioni di addestramento e monitoraggio (agenda e fogli firme)
 Numero delle segnalazioni totali e per UO
 Riunioni di aggiornamento organizzate nelle singole UO che partecipano al progetto
(agenda e fogli firma)
COSTI
Costo/ anno € 275.000
Costo complessivo € 825.000
Dettaglio costi/anno:
Borsa di studio annuale (Euro 25.000/anno x 11 borse)……………….... . Euro
Corso di addestramento e monitoraggio ………………………………….……. Euro
Spese generali del centro di coordinamento REL ………………………..………Euro
(riunioni, spese viaggio, inserimento dati nel sito web, attività segreteria e varie)
275.000
6.000
5.000
OGGETTO:
RICHIESTA DI RINNOVO DEL FINANZIAMENTO RELATIVO AL PROGETTO
“SEGNALAZIONE DI REAZIONI AVVERSE PRECOCI E TARDIVE DOVUTE ALL‟USO
DI NUOVI FARMACI IN AMBITO ONCO-EMATOLOGICO”
I Centri a cui assegnare le borse di studio per la realizzazione del progetto sono i
seguenti:
1. Ematologia A O Ospedale Niguarda Ca' Granda - Milano
2. Ematologia Ospedali Riuniti d i Bergamo
3. Ematologia Spedali Civili di Brescia
4. Ematologia Adulti -TMO; AO San Gerardo Monza
5. Divisione d i Emato-oncologia Istituto Europeo d i oncologia, Milano
6. Ematologia I, Centro Trapianti di Midollo, Università degli Studi di Milano,
Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina
Elena, Milano
7. Cl. Ematologia Fondazione IR CCS Policlinico San Matteo Pavia
8. Oncologia medica ed Ematologia Azienda Ospedaliera C. Poma Mantova
9. Oncologia A O. Ospedale di Circolo Fondazione Macchi, Presidio Ospedale
di Circolo d i Varese,
10. Oncologia-Ematologia. A.O . "Ospedale di Circolo d i Busto Arsizio"
11. Oncologia- Ematologia e Medicina Generale. Ospedale Maggiore d i Crema
Ospedale Maggiore d i Crema
N.B. Il responsabile scientifico del progetto si riserva la possibilità di identificare altri 1-2
centri a cui assegnare, in fase di operatività, quote parziali di borse di studio (quote
proporzionali al volume di attività e di segnalazioni attese) previo accordo con il Centro
di Farmacovigilanza Regionale, fermo restando il budget richiesto per la realizzazione
del progetto.
6) Stima del rischio di gravi eventi avversi dermatologici attribuibili a farmaco (REACT)
PROGETTO DI FARMACOVIGILANZA IN DERMATOLOGIA
REGIONE/I LOMBARDIA
RESPONSABILE TECNICO-SCIENTIFICO DEL PROGETTO
Luigi Naldi, Unità Complessa di Dermatologia, Ospedali Riuniti Bergamo, Direttore Centro Studi
GISED, Ospedali Riuniti di Bergamo.
telefono 0352278719-720, fax 0352278673, e-mail [email protected]
TITOLO DEL PROGETTO
STIMA DEL RISCHIO DI GRAVI EVENTI AVVERSI DERMATOLOGICI ATTRIBUIBILI A
FARMACO
AREE TEMATICHE
Indicare l‟area tematica riguardante il progetto:
 Studio delle reazioni avverse ai farmaci (ADR)
 Valutazione dell‟uso dei farmaci
 Informazione indipendente e formazione
 Potenziamento dell‟attività di Farmacovigilanza dei Comitati Etici
BACKGROUND DEL PROGETTO
 Breve descrizione del razionale. La Sindrome di Stevens-Johnson (SJS), la Necrolisi
Tossica Epidermica (TEN), la Pustolosi Esantematica Acuta Generalizzata (AGEP) e la
Sindrome DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) sono
eventi molto rari che coinvolgono la superficie cutanea come reazioni avverse gravi
attribuibili a farmaci causando elevata morbidità e mortalità. L‟aumentato rischio di tali
eventi associato ad un farmaco può modificare il profilo di beneficio-rischio del farmaco
stesso. Nell‟ambito della segnalazione spontanea esistono limiti maggiori tanto nel
caratterizzare tali eventi differenziandoli da eventi spontanei che nella stima
dell‟incidenza per esposizioni farmacologiche specifiche.

Che cosa aggiunge tale progetto alle conoscenze. La Regione Lombardia con i suoi 9
milioni di abitanti ed il suo elevato grado di informatizzazione sembra offrire l‟ambito
ideale in cui sorvegliare in maniera intensiva, caratterizzare, e studiare per i fattori di
rischio gli eventi più sopra richiamati.
OBIETTIVI
Descrivere gli obiettivi dello studio:
 Obiettivi primari
Le finalità di questo Progetto Regionale sono:
o Precisa caratterizzazione degli eventi avversi gravi dermatologici
o Monitoraggio dei tassi di incidenza
o Valutazione dei fattori eziologici con particolare attenzione per farmaci di recente
introduzione sul mercato
o Valutazione della mortalità e morbidità associate alle reazioni
o Identificazione di variabili prognostiche e sviluppo di indici prognostici impiegabili in
pratica.
 Obiettivi secondari
Valutazione degli esiti correlati alle diverse strategie terapeutiche per queste gravi reazioni
dermatologiche, che per la loro relativa rarità non dispongono di trial clinici che forniscano
evidenze forti a favore dell‟uno o dell‟altro trattamento farmacologico
MATERIALI E METODI
Il Centro Studi Gised ha una lunga esperienza di ricerca nell‟area della farmaco-epidemiologia
testimoniata dalle collaborazioni istituite a livello internazionale (studi SCAR, EuroSCAR e
RegiSCAR, progetto Psonet) e nazionale (progetto Psocare, programma REACT) e rappresenta
un centro di riferimento per la documentazione ed informazione sulle reazioni gravi da farmaco
di interesse dermatologico.
Analogamente ad esperienze similari avviate in altri Paesi, il Centro Studi avvierà contatti
periodici con gli Ospedali della regione in cui sia presumibile possano essere ricoverati, come
già accennato, pazienti affetti da una delle sindromi di interesse. Tali contatti avverranno per via
telefonica, per posta elettronica ed attraverso la messa a disposizione di un numero verde per
la segnalazione. Una lista di ospedali che hanno collaborato a precedenti progetti coordinati dal
Centro Studi GISED e/o che presentano, per le caratteristiche della struttura, una più alta
probabilità di offrire “ricovero” a pazienti affetti dalle patologie di interesse è riportata in allegato
1. All‟avvio del programma di sorveglianza ed a cadenze successive verranno organizzati
incontri con tali ospedali con l‟obiettivo di condividere i metodi del programma ed i risultati
ottenuti.
Successivamente alla identificazione dei potenziali casi, attraverso contatti periodici, verranno
raccolte (con il consenso informato dei pazienti) informazioni cliniche utili a caratterizzare al
meglio la reazione e a studiare i fattori eziologici. Per la raccolta delle informazioni si prevede di
adottare sistemi di “remote data capture” così da ottenere un registro “in rete” informatizzato. Le
informazioni raccolte riguarderanno, in particolare, l‟utilizzo di farmaci precedenti l‟inizio della
reazione, infezioni recenti, ed altri dati rilevanti della storia clinica. Verrà anche ottenuta una
documentazione fotografica delle manifestazioni cutanee. Si raccoglieranno quindi
prospetticamente informazioni sull‟andamento clinico fino alla dimissione e successivamente
dopo un anno dalla data di dimissione.
In una fase iniziale e successivamente a cadenze regolari verranno condotte analisi con
valutazione incrociata delle SDO in regione Lombardia con i casi registrati nell‟ambito del
registro prospettico e con il database del Centro Regionale di Farmacovigilanza con l‟obiettivo
di verificare se e quanto i casi di osservazione ospedaliera siano oggetto di segnalazione nel
registro prospettico e nel sistema di Farmacovigilanza spontanea.

Strutture coinvolte
OSPEDALI RIUNITI, Largo Barozzi 1 -24128 BERGAMO (BG): CENTRO COORDINATORE
AZIENDA OSP. PROV. DI LODI, Piazza Ospitale 10 - 26900 LODI (LO)
SPEDALI CIVILI BRESCIA, P.le Spedali Civili 1 - 25123 BRESCIA (BS)
AZIENDA OSP. S.MATTEO DI PAVIA, Viale Repubblica 34 - 27100 PAVIA (PV)
S. ANNA COMO, Via Napoleona 60 - 22100 COMO (CO)
BOLOGNINI SERIATE, Via Marconi 38 - 24068 SERIATE (BG)
OSPEDALE MAGGIORE CREMA, Largo Ugo Dossena 2 - 26013 CREMA (CR)
AZ. OSP.VALTELLINA VALCHIAVENNA, Via Stelvio 25 - 23100 SONDRIO
ISTITUTI OSPITALIERI CREMONA, V.le Concordia 1 - 26100 CREMONA (CR)
IRCCS SAN RAFFAELE, Via Olgettina, 60 - 20122 MILANO
OSP. TREVIGLIO CARAVAGGIO, P.le Ospedale 1 -24047 TREVIGLIO (BG)
OSPEDALE S. ANTONIO ABATE, Largo Boito 2 - 21013 GALLARATE (VA)
IST. NAZIONALE DEI TUMORI, Via Giacomo Venezian 1 - 20133 MILANO
OSPEDALE CIRCOLO FONDAZIONE MACCHI, Viale Borri 57 - 21100 VARESE (VA)
OSPEDALE G. SALVINI, Viale Forlanini 121 - 20024 GARBAGNATE (MI)
S. CARLO BORROMEO, Via Pio II 3 - 20153 MILANO
OSPEDALE CIVILE VIMERCATE, Via C. Battisti 23 - 20059 VIMERCATE (MI)
OSPEDALE "A. MANZONI", Via dell'Eremo 9/11 - 23900 LECCO (LC)
OSPEDALE L. SACCO, Via G.B. Grassi 74 - 20157 MILANO
OSPEDALE CIVILE LEGNANO, Via Candiani 2 - 20025 LEGNANO (MI)
NIGUARDA CA' GRANDA, P.za Ospedale Maggiore 3 - 20162 MILANO
HUMANITAS, Via Manzoni 56 - 20089 ROZZANO

Durata del progetto: 36 MESI (2011- 2012- 2013)
RISULTATI ATTESI E INDICATORI PER LA VALUTAZIONE DEL PROGETTO
Aumento delle segnalazioni di reazioni dermatologiche gravi da farmaci in regione Lombardia
Conoscenza della prevalenza di queste reazioni rispetto alla popolazione Lombarda
Identificazione di fattori prognostici favorenti questo tipo di reazioni a farmaci
Identificazione delle strategie terapeutiche più efficaci nel trattamento di queste gravi reazioni
dermatologiche
COSTI
Costo 1° anno
€ 57.000 (€45.600 erogati nel 2009)
Dettaglio costi:
Sviluppo e mantenimento del sito internet
10.000 €
Produzione del materiale informativo (atlante clinico, strumenti di monitoraggio) 5.000 €
Monitor del progetto a tempo pieno
25.000 €
Coordinamento e segreteria
5.000 €
Viaggi, incontri di revisione e di briefing con I centri partecipanti
12.000 €
Costi attesi 2° anno
€ 52.000
Manutenzione del sistema informatico
Monitor del progetto a tempo pieno
Coordinamento e segreteria
Viaggi, incontri di revisione e di briefing con I centri partecipanti
Costi attesi 3° anno
€ 57.000
Manutenzione del sistema informatico
Monitor del progetto a tempo pieno
Coordinamento e segreteria
Viaggi, incontri di revisione e di briefing con I centri partecipanti
Analisi dei dati e produzione di un rapporto finale dello studio
Costi complessivi € 166.000
5.000€
25.000€
10.000€
12.000€
5.000€
25.000€
10.000€
12.000€
5.000€
APPENDICE
Breve relazione attività svolte
Primo anno (17 aprile 2009-16-aprile 2010)
Durante il primo anno di attività l‟obiettivo primario è stato quello di istituire e mantenere
la rete di sorveglianza e collaborazione tra le maggiori aziende ospedaliere regionali (22
centri ospedalieri) favorendo le sinergie tra le varie unità ospedaliere ed i servizi di
farmacovigilanza, favorendo le segnalazioni delle reazioni. A tal fine, è stato anche
realizzato e regolarmente aggiornato un sito internet che intende agevolare le
segnalazioni non solo del personale medico ma anche da parte della popolazione. In
un‟area riservata del sito è possibile ricevere informazioni riguardo allo studio stesso e
“scaricare” documenti e schede di segnalazione. E‟ stato anche allestito materiale
informativo e divulgativo. Sono state regolarmente effettuate visite di monitoraggio nei
centri partecipanti per completare la raccolta dati ed ottenere materiale fotografico ed
esiti di accertamenti bioptici utili al fine della validazione delle diagnosi. Sono stati
organizzati due incontri formativi con i centri partecipanti ed è stata inoltre intensificata la
collaborazione con il centro grandi ustionati dell‟ospedale Niguarda orientata allo
sviluppo e divulgazione di raccomandazioni cliniche per la gestione del paziente affetto
da gravi reazioni cutanee da farmaco.
L‟incidenza della sindrome di Stevens-Johnson e della necrolisi tossica epidermica si è
confermata, nel corso del primo anno di attività, nell‟ordine di circa 0.5 casi per milione di
abitanti per quanto riguarda la sindrome di Lyell e 1.0 per milione per quanto riguarda la
sindrome di Stevens Johnson, che sommati danno un tasso di incidenza tra 1.0 e 2.0
unità come espresso nelle linee guida internazionali (tenendo in considerazione che
alcune aziende ospedaliere della regione non hanno aderito al progetto) con una
mortalità pari all‟11%, ma per cause non dovute alla sindrome. Il farmaco più
frequentemente associato alle reazioni è stato allopurinolo.
Le Aziende Ospedaliere con il maggior numero di segnalazioni sono state l‟Ospedale
Niguarda Cà Granda e l‟Ospedale di Treviglio - Caravaggio
Secondo anno (17 aprile 2010 ad oggi)
Durante il secondo anno è proseguita la raccolta dati attraverso le visite di monitoraggio.
E‟ inoltre stato organizzato un simposio internazionale sulle gravi reazioni cutanee da
farmaco con la partecipazione dei maggiori esperti a livello internazionale. E‟ in corso di
preparazione il terzo incontro di lavoro del progetto per favorire la formazione del
personale medico e paramedico nell‟ambito della rete di monitoraggio. Un problema
rilevante è quello delle complicanze a lungo termine nei pazienti che sopravvivono alla
fase acuta. Le complicanze oculari sono particolarmente gravi ed invalidanti. E‟ stata
quindi avviata una collaborazione con alcune centri oculistici lombardi e una
collaborazione con la neocostituenda associazione per la tutela del paziente con storia
di reazioni cutanee gravi
7) Profilassi antibiotica in chirurgia: Protocollo interospedaliero per l’appropriatezza d’uso
dell’antibiotico-profilassi in chirurgia (PAC)
PROGETTO DI FARMACOVIGILANZA IN PROFILASSI ANTIBIOTICA (PAC)
REGIONE/I LOMBARDIA
RESPONSABILE TECNICO-SCIENTIFICO DEL PROGETTO
Dr.Giuseppe Genduso, Direttore Sanitario A.O. A.Manzoni, Lecco, telefono 3394238831, e-mail
[email protected]
TITOLO DEL PROGETTO
PROFILASSI ANTIBIOTICA IN CHIRURGIA: PROTOCOLLO INTEROSPEDALIERO PER
L’APPROPRIATEZZA D’USO DELL’ANTIBIOTICO-PROFILASSI IN CHIRURGIA
AREE TEMATICHE
Indicare l‟area tematica riguardante il progetto:
 Studio delle reazioni avverse ai farmaci (ADR)
 Valutazione dell‟uso dei farmaci
 Informazione indipendente e formazione
 Potenziamento dell‟attività di Farmacovigilanza dei Comitati Etici
BACK GROUND DEL PROGETTO
 Breve descrizione del razionale
Le aziende partecipanti hanno realtà diverse per quanto concerne l'organizzazione delle
camere operatorie (alcune con piastre operatorie centralizzate, altre con C.O. dislocate nelle
diverse strutture chirurgiche). A queste diverse realtà corrisponde una differente modalità di
somministrazione della profilassi antibiotica, che in alcuni casi avviene nel reparto chirurgico di
degenza prima dell'intervento, mentre in altri avviene direttamente all'interno del blocco
operatorio.
Ad aggiungere complessità al problema esiste una disomogeneità di scelta di antibiotici tra le
diverse A.O., ma anche tra diverse C.O. nella stessa A.O. Non sempre le scelte fanno
riferimento a protocolli o linee guida validate. Come conseguenza della complessità descritta
non è attualmente possibile in alcune A.O. conoscere esattamente quali siano le molecole
utilizzate nella profilassi antibiotica, né tanto meno la corretta tempistica di somministrazione e
l'appropriatezza dell'indicazione alla profilassi.
Prendendo spunto dallo sviluppo di un progetto già in atto in alcune delle A.O partecipanti, si è
ipotizzato un percorso comune, attuabile in tutte le A.O. a diversi livelli e in tempi differenziati a
secondo della realtà di partenza e dell'organizzazione delle C.O. esistente.
Le azioni condivise del progetto prevedono una prima fase di analisi della situazione esistente,
seguite da una fase di elaborazione delle Linee Guida di riferimento comuni a tutte le A.O. Il
punto di partenza di questa seconda fase è costituito da linee guida EBM già validate in
letteratura (SIGN, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, n.45, Medical Letter, PNLG,
CeVEAS), da discutere e condividere all'interno di un gruppo interaziendale costituito da
chirurghi generali e specialistici, anestesisti, microbiologi, infettivologi e farmacisti.
Le fasi successive, coordinate a livello locale, prevedono la registrazione del tipo di antibiotico
utilizzato, del dosaggio, dell'indicazione alla profilassi e della tempistica.
Laddove ciò è già stato avviato si è evidenziato uno spostamento da antibiotici a costo elevato e
utilizzo inappropriato, verso antibiotici appropriati e a costo nettamente minore.
La registrazione di questi dati si avvarrà dell'attività di un collaboratore (farmacista/medico) a
tempo pieno per ciascuna azienda che partecipa al progetto, per tutta la durata del progetto
stesso, che si prevede di 24 mesi. Una verifica della implementazione delle LG sarà eseguita a
12, 18 e 24 mesi dall'inizio e confrontata con la rilevazione iniziale. Il percorso sperimentato una
volta consolidato e ottimizzato potrà diventare una modalità operativa istituzionale.
Le AO e IRCCS partecipanti hanno già avviato un progetto che ha condotto alla elaborazione di
linee di indirizzo comuni (in allegato 1) e ad una prima analisi di 3000 cartelle cliniche di tutte le
tipologie di interventi chirurgici che ha portato alla sintesi in allegato 2 di prossima
presentazione al congresso SIMPIOS 2008.
Oltre all'obiettivo primario identificato nel titolo del progetto sono previsti anche obiettivi secondari e
obiettivi specifici finali (vedi sotto). Nelle A.O. che hanno già avviato il progetto si è assistito ad uno
spostamento della prescrizione di antibiotici anche nella terapia postchirurgica verso gli stessi antibiotici
utilizzati in profilassi con un conseguente consistente risparmio rispetto alla situazione precedente, per
cui uno degli obiettivi secondari sarà verificare tale dato.
 Che cosa aggiunge tale progetto alle conoscenze
o Conoscenza del profilo di appropriatezza della profilassi antibiotica in chirurgia nelle aziende
partecipanti
o Sviluppo e adozione di un protocollo di profilassi omogeneo nelle aziende partecipanti
o Sviluppo di un database interospedaliero che permetta un confronto periodico sulla
prevalenza di profilassi correttamente applicate, sulla prevalenza di infezioni del sito
chirurgico e sulla mappatura delle resistenze antibiotiche nelle diverse aziende
OBIETTIVI
 ObiettivI primari
Obiettivo principale è il miglioramento dell'appropriatezza della profilassi antibiotica in chirurgia,
all'interno delle A.O. partecipanti, attraverso: 1) la produzione e la condivisione di linee guida; 2)
adesione alle linee guida prodotte 3) rilevazione delle infezioni del sito chirurgico
 ObiettivI secondari
o introdurre un protocollo per la profilassi antibiotica che continuerà ad essere applicato anche
dopo la fine del progetto e potrà essere allargato alle altre aziende ospedaliere della regione,
una volta che avrà dimostrato la propria efficacia.
o permettere un controllo puntuale da parte delle farmacie aziendali sull'utilizzo degli antibiotici
in ambito chirurgico.
o prevedere per un campione selezionato di casi all'interno di ogni A.O. un follow up, basato
sull'analisi della documentazione clinica, per verificare se la profilassi viene proseguita come
"terapia" antibiotica.
o valutare la prevalenza di infezioni del sito chirurgico dopo la implementazione delle linee di
indirizzo elaborate
MATERIALI E METODI
Questo progetto di farmacoutilizzazione, che coinvolge 7 aziende ospedaliere lombarde,
prevede la progettazione di un percorso per favorire la appropriatezza della profilassi antibiotica
in chirurgia, a partire dalla condivisione di Linee Guida EBM, contestualizzandole a ciascuna
realtà ospedaliera. Il progetto prevede una rilevazione della realtà prescrittiva in ogni azienda,
per arrivare ad applicare un protocollo appropriato di profilassi in tutte le A.O. partecipanti, con
una conseguente riduzione dei costi e una diminuzione delle resistenze agli antibiotici.
 Strutture coinvolte
Le Aziende Ospedaliere partecipanti al progetto sono:
A.O. Lecco, Centro coordinatore del progetto, Responsabile Scientifico Dr.Giuseppe Genduso
A.O. Fatebenefratelli, Milano
A.O. Ospedale Niguarda Ca' Granda, Milano
A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo
Fondazione IRCCS S.Raffaele, Milano
A.O. Sant'Anna, Como
A.O. Legnano
 Durata del progetto: 24 mesi
Primi 6 mesi
1. Implementazione, attraverso la formazione di tutti i professionisti sanitari, del protocollo di
profilassi antibiotica in chirurgia elaborato ad opera del gruppo di lavoro interaziendale
2. rilevazione della situazione esistente nelle chirurgie e nelle C.O. da parte del
collaboratore dedicato al progetto per valutare: modalità di distribuzione degli antibiotici
alle C.O., antibiotici utilizzati, dosi, tempi, indicazioni alla profilassi e rintracciabilità di
questi dati sulla documentazione clinica.
1°-6° mese: formazione del personale addetto a prescrizione e somministrazione della
profilassi: 2 giornate di formazione in cui i docenti sono gli operatori che hanno collaborato alla
elaborazione delle LG.
1°-6° mese: dotazione in farmacia e C.O. di hardware e software per raccolta dati necessari alla
conoscenza della profilassi. Per ogni A.O. è prevedibile una dotazione di 2 PC in C.O. e 1 in
farmacia.
7°-24° mese rilevazione in tempo reale della profilassi antibiotica con gestione e monitoraggio
da parte di un collaboratore dedicato per ogni A.O.
12°, 18° e 24° mese: rilevazione e analisi dei dati intermedi e finali per valutare il miglioramento
della appropriatezza della profilassi e la eventuale riduzione del costo della stessa; rilevazione
delle infezioni del sito chirurgico attraverso la collaborazione delle chirurgie e della
microbiologia, con evidenziazione delle resistenze ad antibiotici proprie dio ciascuna azienda
ospedaliera.
24° mese: convegno interaziendale sulla profilassi antibiotica in chirurgia con presentazione dei
dati prodotti e pubblicazione dei dati su riviste di interesse nazionale e internazionale.
RISULTATI ATTESI E INDICATORI PER LA VALUTAZIONE DEL PROGETTO
Dalla analisi delle realtà che hanno in parte già affrontato il problema della corretta profilassi
antibiotica in chirurgia emerge un dato univoco di corrispondenza tra appropriatezza e rilevante
risparmio economico. Ci attendiamo quindi una appropriatezza elevata per:
a.
b.
c.
d.
indicazione alla profilassi
tipo di antibiotico scelto
dosaggio e durata della profilassi
intervallo tra profilassi e intervento
Ci attendiamo inoltre, associato alla riduzione del costo della profilassi, anche una riduzione del
costo delle eventuali terapie antibiotiche successive postchirurgiche.
Obiettivi specifici finali (indicatori)
Determinare:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
la percentuale di indicazioni corrette alla profilassi
la percentuale di profilassi condotte con antibiotici appropriati
la percentuale di profilassi condotte con dosaggi appropriati di antibiotici
la percentuale di profilassi condotte con intervalli appropriati di somministrazione
la spesa media per la profilassi per singolo intervento
la prevalenza di infezioni del sito chirurgico
il diverso set di resistenze agli antibiotici degli ospedali coinvolti
COSTI 2° anno
COSTI AZIENDALI
(virtuali)
Personale dipendente (per ciascuna A.O.)
€ 17.500
Personale non dipendente (contratti,collaborazioni,…) (per
ciascuna A.O.)
TOTALE (per ciascuna A.O.)
COSTI DEL
PROGETTO
€ 15.000 (12 mesi)
€ 17.500
€ 15.000
Elaborazione statistica
€ 5.000
Pubblicazioni, Convegni (a carico della A.O. coordinatrice)
€ 5.000
Spese generali (a carico della A.O. coordinatrice)
€ 5.000
TOTALE DEL PROGETTO 1° anno
€ 17.500
€ 120.000
Costo 2°anno
€ 120.000
Dettaglio costi:
 Personale non dipendente: borse di studio, contratti, consulenze, comandi, ecc
 Attrezzature: PC, abbonamenti a riviste mediche, a banche dati,
fax, ecc.
 Materiali di consumo: cancelleria
 Pubblicazioni, Convegni: partecipazione e organizzazione di convegni,
materiale pubblicitario, ecc.
 Altre: specificare in modo dettagliato motivando la spesa
8) Monitoraggio epidemiologico di reazioni ed eventi avversi da farmaci in pronto soccorso
(MEREAFAPS)
Progetto di Farmacovigilanza Multicentrico Nazionale
Titolo del progetto
Monitoraggio Epidemiologico di Reazioni ed Eventi Avversi da Farmaci
in Pronto Soccorso
Acronimo
MEREAFaPS
Codice progetto
SOCCORSO
Parole chiave: FARMACOVIGILANZA,
PRONTO
8
Obiettivo finale del progetto
Analizzare gli accessi al PS attribuibili a reazioni avverse (ADR) e eventi avversi a farmaci
(ADE) negli ospedali individuati dalle Regioni aderenti al progetto in un arco di tempo di 36
mesi, con la finalità di incrementare le segnalazioni di ADR.
Durata
Mesi 36
Responsabile scientifico del progetto
Nominativo
Giuseppe Vighi
Struttura di appartenenza
A.O. Ospedale Niguarda Ca' Granda
Centro Regionale di Farmacovigilanza della Regione Lombardia
Funzione
Responsabile SS Farmacovigilanza e Farmacologia Clinica
Indirizzo
P.za Ospedale Maggiore 3, 20100 Milano
Telefono
0264442866
Fax
0264442319
Indirizzo e-mail
[email protected]
Aziende Ospedaliere Coinvolte
Regione Lombardia:
A.O. Ospedale Niguarda Ca' Granda, Milano, Centro coordinatore del progetto
A.O. Istituti Ospitalieri, Cremona
A.O. Fatebenefratelli, Milano
A.O. A.Manzoni, Lecco
A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo
A.O. Sant'Anna, Como
A.O. Bolognini di Seriate ( BG )
IRCCS S.Raffaele, Milano
IRCCS S.Gerardo di Monza
A.O. Ospedali Civili di Brescia
IRCCS Policlinico S.Matteo, Pavia
A.O. Pavia
A.O. C.Poma, Mantova
A.O. Sondrio
A.O. Sacco, Milano
A.O. S.Carlo, Milano
A.O. G.Salvini, Garbagnate
A.O. S.Antonio Abate, Gallarate
A.O. Ospedale di Treviglio
A.O Ospedale di Circolo di Melegnano
Le regioni che ad oggi hanno aderito al progetto sono: Abruzzo, Campania, Toscana e Veneto.
Le prime 3 hanno già iniziato la raccolta delle segnalazioni nei seguenti centri: ASL 4 Teramo ,
ASL 4 Teramo – Atri, ASL 4 Teramo Val Vibrata, ASL 4 Teramo –Giulianova, A.O. Moscati –
Avellino, ospedale Ruggi d'Aragona – Salerno, ospedale Rummo – Benevento, ospedale di
Pisa, A.O. Universitaria Senese, ASL 5 di Pisa - Pontedera
Progetto di Farmacovigilanza Multicentrico
Monitoraggio Epidemiologico di Reazioni ed Eventi Avversi da Farmaci
in Pronto Soccorso
Progetto di Farmacovigilanza (MEREAFaPS)
Modulo 1
1.1 Descrizione generale del progetto
Il progetto, che è già stato avviato nel giugno del 2006 coinvolgendo 8 aziende ospedaliere
lombarde, è proseguito dal giugno 2009 con 16 ospedali (33 PS) lombardi e 11 ospedali delle
tre regioni che hanno aderito fattivamente (Abruzzo, Campania, Toscana); questo progetto
prevede la rilevazione delle reazioni avverse a farmaci e degli eventi avversi a farmaci nei
pazienti che afferiscono al Pronto Soccorso per un periodo di 24 mesi.
Le Aziende Ospedaliere che hanno partecipato al progetto sono:
A.O. Ospedale Niguarda Ca' Granda, Milano, Centro Coordinatrice del progetto
A.O. Fatebenefratelli, Milano,
IRCCS S.Raffaele, Milano
A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo
A.O. Istituti Ospitalieri, Cremona
A.O. Sant'Anna, Como
A.O. A.Manzoni, Lecco
AO Bolognini di Seriate
Nel cronogramma del progetto di partenza era prevista la conclusione al 31 maggio 2008; i
significativi risultati raggiunti hanno motivato una richiesta da parte dell‟AIFA ad un
proseguimento e allargamento del progetto ad altre Aziende Ospedaliere della Regione
Lombardia e di altre Regioni su base volontaria. In regione Lombardia oltre ai centri aderenti al
primo progetto MEREAFaPS, sono stati coinvolti i seguenti 8 ospedali ai quali fanno riferimento
ben 18 presidi con PS:
IRCCS S.Gerardo di Monza
A.O. Ospedali Civili di Brescia
IRCCS Policlinico S.Matteo, Pavia
A.O. Pavia
A.O. C.Poma, Mantova
A.O. Sondrio
A.O. Sacco, Milano
A.O. S.Carlo, Milano
Nella prosecuzione del progetto è stata prevista l‟inclusione di altri 4 ospedali lombardi:
A.O. G.Salvini, Garbagnate
A.O. S.Antonio Abate, Gallarate
A.O. Ospedale di Treviglio
A.O Ospedale di Circolo di Melegnano
Tra le altre regioni, ad oggi hanno formalmente aderito Abruzzo, Campania, Toscana e Veneto,
ma quest‟ultima non ha fino ad ora iniziato alcun percorso fattivo.
La rilevazione delle reazioni avverse (codificata secondo MedDRA: Medical Dictionary for Drug
Regulatory Activities)e degli eventi avversi a farmaci in PS è stata e verrà condotta utilizzando
una unica scheda (riportata in allegato 1) in cui sono riportati i dati anagrafici del paziente (le
sole iniziali del nome e del cognome), l'origine etnica, i farmaci in terapia, con la durata e la
posologia della stessa, le motivazioni della terapia, il tipo di alterazione patologica riscontrata
(clinica e/o di laboratorio) con il grado di gravità (seguendo i criteri dell'EMEA), chi ha prescritto
la terapia, chi ha riscontrato l'alterazione clinica o di laboratorio, se esiste una anamnesi
personale o familiare per pregresse reazioni avverse a farmaci. La rilevazione è completata con
la registrazione di esami ematochimici quando eseguiti. Un follow up è previsto per i casi più
severi e/o che richiedono ricovero. Per le reazioni non severe è previsto un follow up
campionario, che sarà deciso nelle modalità dal gruppo di lavoro (consegna di una busta
preaffrancata al paziente contenente un semplice questionario relativo alla remissione o
persistenza del quadro clinico provocato dalla reazione / evento avverso che il paziente dovrà
spedire dopo 15 giorni dalla dimissione dal PS o contatto telefonico con il paziente previo
consenso informato dello stesso, nel rispetto dei dati sensibili e della privacy).
Tutti questi dati sono stati e saranno raccolti su scheda cartacea dai medici del pronto soccorso;
le schede cartacee saranno successivamente riversate su supporto informatico. I medici di PS
sono stati e saranno affiancati da collaboratori con la funzione di raccogliere i dati, riversarli su
supporto informatico, mantenere i contatti tra le varie A.O. partecipanti al progetto, e fungere da
monitor per le A.O. in cui non sono impegnati nella raccolta dei dati. L‟impegno orario medio di
questi collaboratori è di circa 20 ore/settimana, ma potrà essere superiore in quelle realtà dove
l‟afflusso dei PS è particolarmente numeroso, considerando orientativamente necessario 1
collaboratore per ciascuna azienda.
È già stato creato un applicativo condiviso in internet tra le aziende che stanno già partecipando
al progetto, che sarà disponibile per tutte le altre aziende che aderiranno; questo permetterà sia
l'immissione dei dati, sia la conoscenza e la condivisione dei dati già registrati da parte di tutte
le A.O. nel rispetto delle leggi vigenti sulla privacy dei pazienti e sulla riservatezza dei dati
sensibili. Il software condiviso è già programmato per consentire elaborazioni statistiche in
tempo reale dei dati raccolti.
Il software è stato approntato dal ICT (Information Communication Technology) della A.O. di
Niguarda e sarà mantenuto e aggiornato dallo stesso collegandolo a tutte le aziende
partecipanti nei due anni previsti per la realizzazione del progetto. Questo software permette sia
una analisi globale dei dati che una analisi differenziata per singola A.O. in modo da mettere in
risalto le omologie e/o le discrepanze tra le diverse A.O. Nei primi mesi del progetto, come già
fatto nel 2006 per le aziende aderenti, si è proceduto alla formazione dei collaboratori, dei
medici e degli infermieri di PS per una corretta compilazione della scheda di segnalazione
cartacea e informatizzata, e per una conoscenza dei criteri distintivi tra reazione avversa a
farmaco e evento avverso a farmaco, in modo da raggiungere la massima omogeneità possibile
di giudizio tra i diversi operatori coinvolti.
Sono state previste analisi intermedie ogni 6 mesi dall'inizio della rilevazione. I dati sia nelle valutazioni
intermedie sia in quella definitiva saranno elaborati da statistici e saranno divulgati ai medici di medicina
generale, coinvolgendo le ASL nei rispettivi bacini di utenza dei singoli ospedali, attraverso una
newsletter.
Oltre all'obiettivo primario identificato nel titolo del progetto sono previsti anche obiettivi secondari e
obiettivi specifici finali (vedi sotto).
1.2 Bibliografia
1. Hallas J, Haghfelt T, Gram LF, Grodum E, Damsbo N.: Drug related admissions to a
cardiology department; frequency and avoidability. J Intern Med, 228:379-384; 1990.
2. Hurwitz N.: Admissions to hospital due to drugs. Br Med J, 1:539-540; 1969.
3. Larmour I, McGrath B.: Hospital admissions due to drug reactions Med J Aust, 155:204:
1991.
4. McKenney JM, Harrison WL.: Drug-related hospital admissions. Am J Hosp Pharm, 33:792795; 1976.
5. Ghose K.: Hospital bed occupancy due to drug-related problems. J R Soc Med, 73:853-856;
1980.
6. Trunet P, Le Gall JR, Lhoste F, Regnier B, Saillard Y, Carlet J, Rapin M.: The role of
iatrogenic disease in admissions to intensive care. JAMA, 244:2617-2620. 1980.
7. Bergman U, Wiholm BE. Drug-related problems causing admission to a medical clinic. Eur J
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8. Trunet P, Borda IT, Rouget AV, Rapin M, Lhoste F.: The role of drug-induced illness in
admissions to an intensive care unit. Intensive Care Med, 12:43-46; 1986.
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hospital admissions. Am J Hosp Pharm, 49: 1696-1700; 1992.
10.
Schneider JH, Mion LC, Frengley JD.: Adverse drug reactions in an elderly outpatient
population. Am J Hosp Pharm, 49: 90-96, 1992.
11.
Chrishilles EA, Segar ET, Wallace RB.: Self-reported adverse drug reactions and related
resource use. A study of community-dwelling person 65 years of age and older. Ann Intern
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12.
Moore N, Lecointre D, Noblet C, Mabille M.: Frequency and cost of serious adverse drug
reactions in a department of general medicine. Br J Clin Pharmacol, 45: 301-308, 1998.
13.
Raschetti R, Morgutti M, Menniti-Ippolito F, Belisari A, Rossignoli A, Longhini P, La
Guidara C.: Suspected adverse drug events requiring emergency department visits or
hospital admission. Eur J Clin Pharmacol, 54: 959-963; 1999.
14.
14 Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN.: Incidence of adverse drug reactions in
hospidalized patients. A meta-analysis of prospective studies. JAMA, 279: 1200-1205, 1998.
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16.
Muehlberger N, Schneeweiss S, Hasford J.: Adverse drug reaction monitoring - cost and
benefit considerations, part I. Frequency of adverse drug reactions causing hospital
admissions. Pharmacoepidemiol Drug Safety, 6 (suppl 3): S71-S77, 1997.
17.
Major S, Badr S, Bahlawan L, Hassan G, Khogaoghlanian T, Khalil R, Melhem A,
Richani R, Younes F, Yeretzian J, Khogali M, Sabra R.: Drug-related hospitalization at a
tertiary teaching center in Lebanon: incidence, associations and relation to self-medicating
behavior. Clin Pharmacol Ther, 64: 450-461, 1998.
18.
Martinez-Mir I, Garcia-Lopez M, Palop V, Ferrer JM, Rubio E, Morales-Olivas FJ.: A
prospective study of adverse drug reactions in hospitalized children. Br J Clin
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Nelson KM, Talbert RL Drug-related hospital admissions. Pharmacotherapy, 16:701-707;
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Huic M, Mucolic V, Vrhovac B, Francetic I, Bakran I, Giljanovic S Adverse drug reactions
resulting in hospital admission. Int J Clin Pharmacol Ther, 32:675-82; 1994
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Wu FL, Yang CC, Shen LJ, Chen CY.: Adverse drug reaction in a medical ward. J
Formos Med Assoc, 95:241-146; 1996.
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Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, Lyod JF, Burke JP. Adverse drug events in
hospitalized patients. Excess lenght of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA,
277: 301-306, 1997.
23.
Bates DW, Cullen D, Laird N, Petersen LA, Small SD, Servi D, Laffel G, Sweitzer BJ,
Shea BF, Hallisey R, et al.: Incidence of adverse drug events and potential adverse drug
events: implications for prevention. JAMA, 274: 29-34, 1995.
24.
Leape LL, Bates DW, Cullen DJ et al. Systems analysis of adverse drug events. JAMA,
274: 35-43, 1995.
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Bates DW, Spell N, Cullen DJ, Burdick E, Laird N, Petersen LA, Small SD, Sweitzer BJ,
Leape L. The cost of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA, 277: 307-311,
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Brennan TA, Leape LL, Laird N, et al. Incidence of adverse events and negligence in
hospedalized patients: results from the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med, 324:
370-376, 1991.
1.3 Motivazione alla scelta dell’argomento
Analizzando i dati riportati in letteratura nazionale ed internazionale sugli accessi in Pronto
Soccorso riconducibili a Eventi Avversi o Reazioni Avverse a farmaci si nota una variabilità dei
dati disponibili (range tra 5,9% e 22,3%) presumibilmente riconducibile alle diverse aree
geografiche prese in esame, alle differenti abitudini prescrittive dei medici, a differenze
genetiche tra popolazioni di aree diverse ed a differenti metodi di rilevazione delle reazioni
(quadro clinico vs alterazioni degli esami di laboratorio). Tale disomogeneità impone una
contestualizzazione del dato della nostra realtà attraverso una analisi mirata sugli accessi nei
PS delle A.O. della nostra Regione.
I dati epidemiologici della letteratura internazionale riportano una stima di circa
140000decessi/anno per reazioni avverse a farmaci in USA, con più di 2 milioni di soggetti con
reazioni avverse a farmaco. Tale dato è completamente sconosciuto nella realtà italiana e
lombarda, ma se le reazioni avverse avessero la stessa incidenza stimata in USA potremmo
ipotizzare circa 30000 decessi /anno in Italia, dei quali quasi 5000 in Lombardia, per reazioni
avverse a farmaco.
Determinare l'incidenza della morbidità e mortalità iatrogena è difficile per l'impossibilità di
calcolare accuratamente il denominatore. Il ricovero ospedaliero da ADEs è un numeratore che,
rapportato al numero totale di ricoveri, permette di stabilire una incidenza.
L'incidenza di ricoveri ospedalieri per reazioni avverse da farmaci (ADRs) o per fallimento della
terapia farmacologica (DTF) varia in letteratura dal 5,9 al 22,3% (Hallas e coll (1); Hurwitz (2);
Larmour e coll (3); McKenney e coll (4); Ghose (5); Trunet e coll (6); Bergman e coll.(7); Trunet e
coll.(8)). La valutazione di tale incidenza non è semplice, perché gli studi pubblicati sono difficili
da confrontare per le differenze della esposizione a farmaci delle diverse popolazioni, per i
differenti metodi di rilevazione delle ADRs, perché alcuni studi considerano solo le reazioni
avverse ed altri anche l'overdose, perché alcuni studi considerano solo le manifestazioni
cliniche manifeste ed altri anche le alterazioni dei parametri di laboratorio. Un breve riassunto
dei principali studi pubblicati permette di dire quanto segue:
Nella popolazione extraospedaliera Prince e coll (9). su 10184 pazienti hanno osservato 293
pazienti con ADR (2,8%) di cui 71 (0,7%) hanno avuto bisogno di ricovero; Schneider e coll (10).
in 463 pazienti anziani hanno osservato 97 ADRs (21%) di cui 12 (2,6% del totale) hanno
portato al ricovero; Chrishilles e coll (11). hanno riportato 317 ADRs (10%) su 3170 pazienti di età
superiore a 65 anni, di cui il 10% (0,7% del totale) è stato ospedalizzato; Moore e coll. (12) hanno
riportato che su 329 pazienti 31 (9,4%) sono andati incontro ad una ADR, e 10 (3%) sono stati
ricoverati in ospedale per questo motivo; Raschetti e coll (13)., in Italia (Ospedale S.Carlo
Borromeo di Milano), su 5497 pazienti in pronto soccorso, in un anno, hanno osservato che 235
(4,3%) si erano fatti visitare a causa di una ADR. 45 di questi (19,1%) sono stati
conseguentemente ospedalizzati. Le ADRs sono la causa più frequente (63,8%) di visite
farmaco-correlate in pronto soccorso. Secondo Moore e coll (12). circa il 5-10% dei pazienti
hanno ADRs e di questi poco meno dell'1% viene ricoverato. Secondo Lazarou e coll. (14) in 21
studi, per un totale di 28017 pazienti ricoverati in ospedale, il 4,7% è stato ammesso per ADRs
gravi, mentre in 8 studi, riportanti 17753 casi di morte intraospedaliera, lo 0,13% di queste
fatalità è attribuibile ad ADR causa del ricovero. Basandosi su una stima di 33125492 ricoveri in
ospedale negli Stati Uniti nel 1994, è stato stimato che 1547000 persone (LC 95% = 10330002060000) sono ricorse all'ospedale per una ADR seria, e che 43000 (LC 95% = 15000-71000)
persone
sono
morte
per
ADRs
extra-ospedaliere.
(15)
Al pronto soccorso Einarson , analizzando 36 lavori pubblicati fra il 1966 ed il 1989, afferma
che il 4,9% dei ricoveri ospedalieri è imputabile alle ADRs. Muehlberger e coll (16). valutando 25
studi pubblicati in lingua inglese o tedesca dal 1972 al 1996, concludono che il 4,2-6,0%
(mediana 5,8%) di tutti i ricoveri ospedalieri sono dovuti ad ADRs. Moore e coll.(12), analizzando
13 studi comprendenti 9420 pazienti, hanno individuato 520 ricoveri opsedalieri da ADR (5,5%
del totale dei ricoveri). Major e coll (17)., studiando 1745 adulti e 457 bambini all'American
University Hospital di Beirut in Libano, hanno rilevato che le ADRs erano la causa di ricovero
rispettivamente per il 7% e il 5,7%. Nello studio di Hallas e coll.(1), all' Odense University
Hospital in Danimarca in 15 mesi (dal 1988 al 1989) sono stati registrati 1999 accessi di cui
11,4% causati da farmaci, in particolare 8,4% causati da ADEs . L'incidenza di ricoveri per
ADEs è stato stimato di 400 per 100.000 abitanti per anno, con un aumento significativo in base
all'età. Martinez-Mir e coll (18)., all' Hospital Infàntil Universitario La Fe in Valencia (Spagna)
hanno evidenziato che su 512 bambini (età inferiore a 2 anni) ammessi in ospedale il 4,3%
aveva una sospetta ADRs. Nelson & Talbert (19) al College of Pharmacy, University of Texas
(Austin, USA) su 452 ricoveri consecutivi in due reparti (Unità Intensiva e Medicina Interna) ne
hanno osservati 73 (16.2%) per problemi connessi a farmaci. Di questi, 40 (54,8%) è stato
ricoverato per DTF, 24 (12.9%) per ADR e 9 (12.3%) per overdose. 36 di questi ricoveri (49,3%)
sono stati definiti evitabili. Huic e coll (20), presso l'University Hospital Centre in Zagabria in 14
mesi (1992/93) su 5,227 ricoverati, ne hanno individuati 130 (2,5%) per ADR. Al National
Taiwan University Hospital, Wu e coll.(21), nel periodo aprile 1992-dicembre 1993, hanno
osservato che i ricoveri per ADEs sono risultati pari al 3,5% del totale delle ospedalizzazioni
(666).
ADR in ospedale
Sono stati condotti pochi studi atti a valutare l'incidenza di ADRs in ospedale. Su 91574 pazienti
ricoverati al LDS Hospital (520 posti letto) di Salt Luke City, USA (22) in 4 anni (1990-1993), un
totale di 2227 pazienti è andato incontro ad ADR (2,43%). L'Adverse Drug Events (ADE)
Prevention Study (23-24) ha quantificato l'incidenza di ADR intra-ospedaliere pari al 6,5%, di
queste il 28% erano prevedibili e prevenibili. In particolare su 4108 pazienti adulti ricoverati in 6
mesi in 2 ospedali di Boston, il Brigham e Women's Hospital di 726 letti ed il Massachusetts
General Hospital di 846 letti, hanno identificato 427 ADRs. Di queste il 57% erano clinicamente
significative, il 30% gravi, il 12% hanno messo in pericolo la vita e l'1% ha causato la morte del
paziente. Nell'Harvard Medical Practice Study (25-26) l'incidenza di ADR in pazienti ospedalizzati
è stata del 3,7%. Secondo Lazarou e coll. che hanno condotto una metanalisi su 39 studi
prospettici degli Stati Uniti, l'incidenza totale di ADR intra-ospedaliere è del 10,9%, di quelle
gravi è del 2,1%, e di quelle fatali è dello 0,19%. Di tutte le ADR, il 76,2% è rappresentato da
quelle di tipo A ed il 23,8% da quelle di tipo B. Basandosi su una stima di 33125492 ricoverati in
ospedale negli Stati Uniti nel 1994, Lazarou e coll (14). hanno stimato che 702000 (LC 95% =
635000-770000) pazienti hanno avuto una ADR seria e che 63000 (LC 95% = 41000-85000)
sono morti per ADR. In base a queste stime le ADR rappresentano la quarta - sesta causa di
morte negli Stati Uniti.
La frequenza degli ADEs causa di ricovero ospedaliero, è influenzata da un'ampia serie di
variabili, fra cui vanno prese in considerazione: differenti attitudini prescrittive (5); differente
popolazione (6); metodi diversi di valutazione (7); dimensioni del campione preso in esame (1).
1.4 Esperienze precedenti
Il progetto prende spunto da esperienze-pilota già condotte sul nostro Territorio, quale quella
dell'Ospedale Fatebenefratelli e, per quanto riguarda l’area pediatrica, quella attualmente in corso
presso l’Ospedale di Niguarda. A livello nazionale uno studio di sicura rilevanza (PSADE- Pronto Soccorso
and Adverse Drug Events) è stato effettuato nel 2000 con la collaborazione dell’Istituto Superiore di
Sanità, della Società Italiana di Farmacologia e di 23 ospedali distribuiti su tutto il Territorio italiano. I
dati cumulativi di questo monitoraggio intensivo condotto per due periodi consecutivi di 10 giorni non
sono ancora stati elaborati in modo definitivo. I dati disponibili mostrano una variabilità della
percentuale di ADE che va dal 3,57% rilevato a Messina ad un massimo del 30,19% a Pavia. La media di
tutte le A.O. afferenti al monitoraggio è stata del 9,5%. Il tipo di reazioni rilevate tra i pazienti visti in P.S.
dell’A.O. Niguarda erano prevalentemente a carico della cute (51%) seguita dal sistema nervoso (21%)
da reazioni gastrointestinali (14%) e altre reazioni per il restante 14%. I farmaci coinvolti erano
prevalentemente appartenenti alla classe degli antibiotici e dei FANS.
L’esperienza in corso del progetto MEREAFaPS nella regione Lombardia, (iniziata nel giugno del 2006 con
la formazione degli operatori e la preparazione degli strumenti necessari alla rilevazione delle
segnalazioni e che dall’ottobre del 2006 a tutt’oggi ha raccolto le segnalazioni di ADR e ADE nei 15 PS
delle 8 aziende aderenti) ha prodotto al 31 maggio 2009 i seguenti dati: 5553 segnalazioni, il 16% delle
quali gravi (14 decessi, 14% ospedalizzazione, 2% ha messo in pericolo di vita il paziente). La
distribuzione per aziende è riportata nella figura 1 e il numero di segnalazioni per mese è riportato nella
figura 2; com’è possibile osservare l’andamento delle segnalazioni è aumentato nel tempo e il numero di
segnalazioni per ospedale è elevato soprattutto se raffrontato con il numero di segnalazioni di ADR
inviate all’AIFA negli anni precedenti la partecipazione al progetto e confrontata con ospedali lombardi
(Poma di MN e Sacco di MI) che non hanno partecipato al primo progetto, ma hanno aderito al nuovo
MEREAFaPS (tabella 1 e 1 bis).
Tabella 1. Segnalazioni per anno vecchio MEREAFaPS
Anno
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Δ 2007/2001 %
A.O. Fatebenefratelli – MI
115
84
93
191
151
264
446
268
+ 288 %
A.O. Bolognini - Seriate
10
8
24
25
33
118
354
531
+ 3440 %
A.O. Niguarda Ca'granda – MI
5
22
23
46
29
62
296
227
+ 5820 %
A.O. Ospedale di Lecco
9
16
12
18
22
55
348
324
+ 3767 %
A.O. Istituti Ospedalieri - CR
22
30
20
27
33
101
164
350
+ 645 %
A.O. Ospedali Riuniti - BG
41
33
23
46
28
33
148
76
+ 261 %
A.O. S.Anna - CO
3
3
0
1
9
27
108
31
+ 3500 %
IRCCS S. Raffaele - MI
16
19
11
5
7
36
106
191
+ 563 %
TOT
1970
1998
Struttura Ospedaliera
A.O. Ist. Osp. C.Poma - MN
29
23
17
9
13
16
11
16
- 62 %
A.O. L. Sacco - MI
24
33
29
27
38
26
28
26
+ 17 %
Tabella 1 bis. Segnalazioni per anno nuovo MEREAFaPS
STRUTTURA PARTECIPANTE
anno
2007
2008
2009
2010
A.O. Bolognini - Seriate
341
551
892
648
A.O. Ospedale di Lecco - Lecco
334
352
203
152
A.O. Istituti ospedalieri - Cremona
172
338
348
273
A.O. Fatebenefratelli - Milano
539
288
418
326
A.O. Spedali civili - Brescia
160
235
518
421
IRCCS
S. Raffaele - Milano
113
203
278
186
A.O. Osp.Niguarda Ca'granda - Milano
323
191
367
414
A.O. S.Carlo Borromeo - Milano
91
105
268
741
A.O. Ospedali Riuniti - Bergamo
153
99
185
87
41
50
76
243
112
48
139
125
Ospedale Policlinico S. Matteo - Pavia
12
18
171
238
A.O. Ist. Osp. C.Poma - Mantova
11
17
17
52
A.O. L. Sacco - Milano
30
16
95
211
A.O. della provincia di Pavia
50
20
68
52
7
19
39
41
A.O. S.Gerardo Dei Tintori - Monza
A.O. S.Anna - Como
A.O. Valtellina e Valchiavenna
Come è possibile vedere tutti i centri che hanno partecipato al progetto hanno avuto un incremento
sostanziale del numero delle segnalazioni.
L’attuale fase di realizzazione del nuovo MEREAFaPS è arrivata a 18 mesi di raccolta delle segnalazioni
che in questo periodo relativamente breve sono arrivate a 5716 (33 decessi) in 16 ospedali (33 PS) della
Lombardia.
Nella fase futura è prevista la partecipazione allargata ad altri 4 ospedali della Lombardia.
Segnalazioni
perper
Ospedale
(ott.06
- mag.09:
5553)
Figura 1. Numero di segnalazioni
ospedale (1 ottobre
2006 – 31 maggio
2009)
1490
1271
694
685
661
260 249
Bo
lo
gn
Fa
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G
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I
nn
a
-C
O
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
Figura 2. Distribuzione delle segnalazioni per mese
243
La regione Lombardia dall‟inizio del progetto ha avuto un incremento delle segnalazioni di ADR
all‟AIFA che nel 2007 le hanno consentito di superare il gold standard di 300 segnalazioni per
milione di abitanti per anno, essendo 357, 412 nel 2008, 601 nel 2009, e, con il trend attuale,
arriverà a superare le 900 segnalazioni per milioni di abitanti nel 2010.
1.5 Obiettivi intermedi e loro tempistica
1) Preparazione degli strumenti di rilevazione: scheda di rilevazione, software di gestione
dei dati, collegamento in rete per la immissione dei dati nel database centralizzato.
2) Sensibilizzazione e formazione del personale addetto alla rilevazione di ADE e ADR in
PS; tali obiettivi sono necessariamente da raggiungere entro 3 mesi dall‟avvio del
progetto.
3) Valutazione dei dati di analisi intermedia e eventuale discussione dei segnali a 6, 12, 18
mesi
1.6 Obiettivi finali e loro tempistica
Obiettivo finale del progetto:
Analizzare gli accessi al PS attribuibili a reazioni avverse (ADR) e eventi avversi a farmaci
(ADE) nelle aziende ospedaliere aderenti al progetto delle diverse regioni italiane che hanno
deciso di partecipare in un arco di tempo di 24 mesi (36 mesi per regione Lombardia).
Obiettivi secondari:
1. Creare un osservatorio sulle reazioni avverse a farmaci e sugli eventi avversi a farmaci che
causano il ricorso alle strutture ospedaliere;
2. Informazione/formazione dell‟utenza;
3. Informazione ai medici di base
Obiettivi specifici finali (indicatori)
Determinare:
8. la percentuale di visite in PS dovuta ad ADR e ADE
9. la percentuale di ricoveri ospedalieri dovuta a ADR e ADE acute
10. quali classi farmacologiche (o quali farmaci) sono maggiormente coinvolte
11. tipo e frequenza di ADR e ADE osservate
12. tipologia della popolazione coinvolta (età, sesso, patologie concomitanti)
13. quante di queste ADR e ADE sono prevedibili e quindi prevenibili
14. le ricadute economiche di ADR e ADE
Tutti questi obiettivi sono da valutare dopo 24 mesi di rilevazione dei dati.
1.7 Descrizione delle fasi con metodologia e risorse
Primo mese: preparazione della scheda di rilevazione ADR/ADE
Primi 3 mesi:
a) formazione dei referenti/monitor di tipo formale (medici e infermieri) dei PS, prevedendo
un corso di formazione di 2 giorni per medici e infermieri per ciascuna A.O. afferenti al
progetto, e per i collaboratori previsti.
b) Collegamento del software a tutte le aziende ospedaliere partecipanti
Successivi 36 mesi: rilevazione dei dati tramite scheda su supporto informatico, o cartaceo (ove
non disponibile supporto informatico), con trasferimento informatico successivo dei dati.
Questa fase richiede la presenza costante di collaboratori dedicati a tempo pieno al progetto e
di supporto informatico (hardware e software), prevedendo una postazione informatica dedicata
in ogni PS, collegata ad Internet per la condivisione in tempo reale della banca dati prodotta.
In totale sono previsti 20 collaboratori (1 per ogni A.O.).
Ultimi 2 mesi: elaborazione e analisi definitiva dei dati.
Questa fase richiede una collaborazione di 2 statistici. Come software verrà utilizzato SAS.
Oltre all‟analisi globale potranno essere eseguite analisi locali per evidenziare l‟epidemiologia
propria di ciascuna area.
Ultimo mese: stesura finale dei report da parte del gruppo di lavoro coordinato dal responsabile
scientifico. È prevista la pubblicazione dei dati prodotti su riviste di rilevante interesse
scientifico. A conclusione di tutto il progetto è previsto un evento (convegno) con la
presentazione di tutto il lavoro e dei risultati conseguiti.
1.8 Risultati attesi e loro trasferimento nel SS regionale e nazionale
Dalla analisi della letteratura internazionale emerge un dato che individua attorno al 5% la
percentuale di ricoveri in ospedale per ADR /ADE. Considerato il numero di accessi nei 7 PS
presi in esame ci attendiamo di conoscere:
e. la percentuale di visite in PS dovuta ad ADR e ADE (non esiste dato univoco in letteratura)
f. una percentuale di ricoveri ospedalieri dovuta a ADR e ADE acute attorno al 5 % quale
riportata in letteratura
g. come classi farmacologiche (o quali farmaci) maggiormente coinvolte probabilmente avremo
FANS e antibiotici ai primi posti.
h. tipo di ADR e ADE osservate
i. tipologia della popolazione coinvolta (età, sesso, patologie concomitanti)
j. quante di queste ADR e ADE sono prevedibili e quindi prevenibili
k. le ricadute economiche di ADR e ADE (ad esempio numero di ricoveri evitabili con annessi
costi su base regionale)
1.9 Criticità del progetto e loro risoluzione
a. lunghezza temporale con pericolo di caduta motivazionale. Soluzione: riunioni periodiche con
gli operatori sanitari del PS da parte dei responsabili locali del progetto, ritorno periodico dei
dati in itinere;
b. eccessivo impegno degli operatori in PS. Soluzione: adeguato numero di collaboratori per
ogni singolo PS e possibile utilizzo di specifici incentivi economici aziendali (progetti
obiettivo)
c. coordinamento di tutti gli ospedali partecipanti nelle diverse regioni. Soluzioni: periodici
incontri presso l‟AIFA
Modulo 2
Tempistica globale con indicazione degli obiettivi intermedi
1. preparazione di strumenti di rilevazione
a. scheda di rilevazione ADR e ADE
2. preparazione di strumenti di rilevazione
b. software gestione dati/acquisizione
hardware
3. sensibilizzazione e formazione operatori
4. rilevazione dati
5. analisi intermedie e riprogettazione
apr-14
mar-14
feb-14
gen-14
dic-13
ott-13
nov-13
set-13
ago-13
lug-13
giu-13
mag-13
apr-13
feb-13
mar-13
dic-12
gen-13
nov-12
ott-12
set-12
lug-12
ago-12
giu-12
apr-12
mag-12
mar-12
feb-12
gen-12
dic-11
nov-11
ott-11
set-11
ago-11
lug-11
giu-11
mag-11
apr-11
mar-11
feb-11
Fasi del progetto / mesi
gen-11
Monitoraggio Epidemiologico di Reazioni ed Eventi Avversi da Farmaci in Pronto Soccorso
6. elaborazione e analisi definitiva dei dati
7. stesura finale dei report e pubblicazione dati
8. convegno per presentazione dei dati
programmat
o
Modulo 3 – COSTI PER AZIENDA PARTECIPANTE (COMPRESI QUELLI
VIRTUALI)
COSTI AZIENDALI (virtuali)
Personale dipendente (per
ciascuna A.O.)
COSTI DEL PROGETTO
€ 25.000
Personale non dipendente
(contratti,collaborazioni,…) (per
ciascuna A.O.)
€ 25.000
Spese varie (partecipazioni a
riunioni, trasporti)
TOTALE (per ciascuna A.O.)
€ 1000
€ 25.000
€ 26.000
Statistici (a carico della A.O.
coordinatrice)
€ 15.000 (per tutta la durata del
progetto)
Pubblicazioni, Convegni (a carico
della A.O. coordinatrice)
€ 15.000 (per tutta la durata del
progetto)
Manutenzione e aggiornamento
software (a carico della A.O.
coordinatrice)
€ 15.000 (per tutta la durata del
progetto)
Spese generali (a carico della A.O.
coordinatrice)
€ 15.000 (per tutta la durata del
progetto)
COSTO/ ANNO
€ 500.000
A.O. Ospedale Niguarda Ca' Granda, Centro coordinatore del progetto,
Milano
€ 540.000
€ 138.000
€ 78.000
A.O. Cremona
€ 78.000
A.O. Lecco
A.O. Fatebenefratelli, Milano
A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo
€ 78.000
€ 78.000
A.O. Sant'Anna, Como
€ 78.000
A.O. Bolognini di Seriate ( BG )
€ 78.000
IRCCS S.Raffaele, Milano
€ 78.000
IRCCS S.Gerardo di Monza
€ 78.000
A.O. Ospedali Civili di Brescia
€ 78.000
IRCCS Policlinico S.Matteo, Pavia
€ 78.000
A.O. Pavia
€ 78.000
A.O. C.Poma, Mantova
€ 78.000
A.O. Sondrio
€ 78.000
A.O. Sacco, Milano
€ 78.000
A.O. S.Carlo, Milano
€ 78.000
A.O. G.Salvini, Garbagnate
€ 78.000
A.O. S.Antonio Abate, Gallarate
€ 78.000
A.O. Ospedale di Treviglio
€ 78.000
A.O Ospedale di Circolo di Melegnano
€ 78.000
COSTO COMPESSIVO LOMBARDIA (anni 2011- 2012-2013)
TOTALE
€ 1.620.000
MODULO 4
Risorse umane per durata totale del progetto (36 mesi) per ciascuna azienda
Numero
Qualifica
Mese/uomo Mansione svolta
Medico



Preparazione scheda rilevazione
Formazione operatori
Rilevazione ADR/ADE



Rilevazione ADR/ADE
Inserimento dati
Funzione di coordinamento e monitor
Collaboratori
6 mesi
Rapporto di lavoro
Dipendente
(farmacista /
medico)
1
1
Farmacista
Infermiere
professionale
tra le A.O.
Collaboratore



Preparazione scheda di rilevazione
Formazione operatori
Collaborazione nell’analisi dei risultati
Dipendente


Preparazione scheda rilevazione
Rilevazione ADR/ADE
36 mesi
3 mesi
6 mesi


1
Responsabile
farmacovigilanza
3 mesi
Statistico
3 mesi
2



Preparazione scheda rilevazione
Coordinamento aziendale del gruppo di
Dipendente
lavoro
Formazione operatori
Collaborazione nell’analisi dei risultati
Elaborazione e analisi dei dati nelle fasi Collaboratore
intermedie e finali
(due per l’intero
progetto, non per
singola azienda)
Risorse strumentali
Strumenti informatici necessari per la rilevazione e l’elaborazione dei dati.
MODULO 5
Curricula del responsabile scientifico e dei referenti delle A.O. partecipanti
Il Responsabile Scientifico del progetto
Dr. Giuseppe Vighi
Dipendente
ALLEGATO 1
9) Segnalazione di reazioni avverse a farmaci utilizzati nel trattamento oncologico (FARMAONCO)
PROGETTO
“SEGNALAZIONE DI REAZIONI AVVERSE A FARMACI UTILIZZATI NEL
TRATTAMENTO ONCOLOGICO”
FARMAONCO
REGIONE LOMBARDIA
RESPONSABILE TECNICO-SCIENTIFICO DEL PROGETTO
Dr.ssa Gabriella Farina, Direttore SC Oncologia Medica – AO Ospedale Fatebenefratelli e
Oftalmico – Corso di Porta Nuova 23, Milano, telefono 02 63632296 / 2223, cell 3356763309, email [email protected]
TITOLO DEL PROGETTO
SEGNALAZIONE DI REAZIONI AVVERSE A FARMACI UTILIZZATI NEL TRATTAMENTO
ONCOLOGICO
AREE TEMATICHE
Indicare l‟area tematica riguardante il progetto:
 Studio delle reazioni avverse ai farmaci (ADR)
 Valutazione dell‟uso dei farmaci
 Informazione indipendente e formazione
 Potenziamento dell‟attività di Farmacovigilanza dei Comitati Etici
BACKGROUND DEL PROGETTO
 Breve descrizione del razionale
Il medico specialista che opera in ambito oncologico ha una soglia di valorizzazione dell‟evento
avverso da terapia antineoplastica differente da quanto osservabile in altre discipline. E‟
ipotizzabile che, per trattamenti “salvavita” con farmaci antineoplastici, il medico curante sia
portato ad accettare una tossicità anche rilevante dal punto di vista clinico, considerandola il
“prezzo” da pagare a fronte dell‟attività terapeutica e che, pertanto, tenda a sottostimare l‟utilità
della segnalazione di eventi avversi considerati “inevitabili e attesi”
Per quanto riguarda i chemioterapici convenzionali la letteratura è ricca di informazioni relative
al profilo di tossicità, che viene graduato secondo diverse scale in riferimento ai singoli
organi/apparati (1-14 ).
Negli ultimi anni la ricerca ha sviluppato numerose nuove molecole, innovative dal punto di
vista biologico: i cosiddetti farmaci a bersaglio molecolare. Una delle caratteristiche di questi
farmaci è che, contrariamente alla chemioterapia, essi possono essere somministrati anche
per periodi prolungati con effetti tossici che possono essere cumulativi e poco conosciuti
soprattutto nel lungo periodo.
Questi farmaci sono strettamente monitorati e sorvegliati sul piano delle tossicità finché sono
inclusi in studi di registrazione. Nei due anni successivi alla registrazione il monitoraggio degli
effetti tossici, previsto in relazione ad eventi “severi”, è, purtroppo, spesso disatteso.
Dalla fase post marketing in poi la segnalazione di eventi avversi diventa sporadica e lasciata alla buona sensibilità
e volontà dell’equipe sanitaria.
Ne deriva che il reale profilo di tossicità di questi nuovi farmaci resta sostanzialmente
misconosciuto, soprattutto per quanto riguarda la tossicità tardiva (es. la suscettibilità alle
infezioni da opportunisti, o il danno d‟organo a lungo termine) e così le interazioni con farmaci
di uso corrente per eventuali copatologie (cardiovascolari, metaboliche, ecc.).
In particolare il problema delle interazioni farmacologiche emerge proprio nella fase di uso post-marketing dei
farmaci, quando le nuove terapie vengono prescritte e somministrate a un elevato numero di pazienti, che non
rispondono più ai rigorosi criteri di esclusione previsti dagli studi clinici di registrazione dei farmaci. E, quindi,
anche pazienti con co-patologie e altri trattamenti in corso accedono ai nuovi farmaci.
In Lombardia la presenza di una rete di patologia, la Rete Oncologica Lombarda (ROL), dotata
di strumenti informatici clinici parzialmente codificati, ancorché nella fase di sviluppo costituisce
un terreno fertile per favorire la condivisione in rete dei dati e rendere accessibili modalità più
complete, anche sotto il profilo temporale, di segnalazione di reazioni avverse. Le segnalazioni
potranno essere condivise all‟interno di ROL e generare ipotesi per studi clinici prospettici o per
analisi retrospettive mirate.
 Che cosa aggiunge tale progetto alle conoscenze
L‟oncologo ha oggi a disposizione un vasto repertorio farmacologico, comprendente terapie
non tradizionali e dagli effetti collaterali a medio e lungo termine misconosciuti. Questi farmaci,
che aprono nuove prospettive terapeutiche per i pazienti, spesso in termini di remissioni
molecolari di lunga durata, ottenute con trattamenti prolungati o sub-continui, richiedono
un‟attenzione particolare agli eventi avversi sia a breve che a lungo termine.
La necessità di un continuo aggiornamento e soprattutto di una conoscenza approfondita del profilo
costo/beneficio di ogni farmaco, impone la necessità di sostituire i “reports” aneddotici, o riferiti a piccole
casistiche, con una osservazione continua dei trattamenti applicati a grandi numeri di pazienti e la segnalazione
sistematica della tossicità.
L’individuazione di procedure codificate aiuta ad individuare e a monitorare le reazioni avverse che hanno
rilevanza clinica. La presenza sul mercato di farmaci per il trattamento dei tumori equivalenti o di biosimilari
rende poi ulteriormente utile un sistema di monitoraggio delle reazioni avverse sistematico e standardizzato.
 Risultati finora ottenuti
Tutte le Strutture aderenti al progetto sono state coinvolte e si è costituito un Gruppo di Lavoro
che si è riunito periodicamente. Sono stati identificati i criteri con cui valutare le reazioni
meritevoli di segnalazione ed è stata preparata una scheda specifica di progetto, da utilizzare
per la raccolta dati. E‟ stato creato un network in rete visibile al sito
https://farmaonco.niguardaonline.it , che ha consentito di collegare online tutte le Strutture
partecipanti al progetto. E‟stato predisposto un manuale operativo con le specifiche di progetto,
volto anche a facilitare l‟utilizzo del software.
Sono stati coinvolti i Responsabili locali di Farmacovigilanza, che sono entrati nella maggior
parte dei casi a far parte del gruppo di lavoro tecnico.
Sono stati codificati i criteri con cui valutare le reazioni gravi e, tra le reazioni non gravi, quelle di
grado 3 e 4, quelle non note, le reazioni allergiche e le tossicità midollari complicate. Delle 558
reazioni segnalate nel primo anno di attività, 157 sono risultate gravi (28%) con 10 decessi e
120 ospedalizzazioni prolungate che hanno influito sulla qualità di vita del paziente. Le reazioni
non gravi (72%) hanno avuto solo nel 56% dei casi una risoluzione completa dell‟evento,
mentre in oltre il 60% dei casi hanno causato la sospensione o il rinvio del trattamento stesso.
Quindi anche le reazioni non gravi influenzano la qualità di vita dei pazienti e la loro possibilità
di rispondere ai trattamenti.
OBIETTIVI
Descrivere gli obiettivi dello studio:
 Obiettivi primari
o Incrementare la cultura della farmacovigilanza in ambito oncologico, con l‟obiettivo primario
di modificare la soglia di attenzione per le reazioni avverse a farmaco, tramite attività di
formazione. Questa, organizzata in parallelo con la realizzazione del progetto, dovrà
coinvolgere la rete oncologica lombarda, con particolare attenzione alla gestione del rischio
clinico in ambito oncologico, coinvolgendo la quasi totalità delle strutture che erogano
prestazioni assistenziali a pazienti oncologici a livello regionale.
o Contribuire alla definizione di un più preciso “profilo di rischio”, a breve e lungo termine, dei
nuovi farmaci utilizzati in ambito oncologico, con particolare riferimento ai farmaci “a
bersaglio molecolare” e agli anticorpi monoclonali dal momento che: 1) rappresentano
farmaci ad attività citotossica non tradizionale e pertanto meno conosciuta; 2) vengono
spesso utilizzati per tempi prolungati; 3) essendo relativamente recenti, presentano un
profilo di tossicità a medio e lungo termine poco conosciuto; 4) sono farmaci ad alto costo,
per i quali il rapporto costo/beneficio deve essere pesato con particolare accortezza.
Questo con l‟obiettivo di arrivare ad un‟appropriatezza prescrittiva che tenga conto non solo
dei benefici previsti ma anche dei possibili rischi a cui va incontro il paziente.
o Sostenere e ampliare il sistema di segnalazione di reazione avversa da farmaco previsto
dall‟AIFA. La “centralizzazione” delle informazioni, la possibilità di aggregare ed elaborare
dati di ampia provenienza, consente di dare valore statistico ed epidemiologico ad
osservazioni altrimenti destinate a restare di significato incerto. Informazioni che, restituite
ai clinici, consentono di garantire maggiore sicurezza nelle scelte terapeutiche.
o Studiare la fattibilità della condivisione in ROL dei dati raccolti all‟interno del Progetto
FARMAONCO, con l‟intento di creare un sistema di gestione del farmaco in oncologia che
colleghi l‟analisi dell‟appropriatezza prescrittiva, al monitoraggio dell‟efficacia ed alla
registrazione della tossicità.
MATERIALI E METODI
1. Segnalazione di eventi avversi: i medici/farmacisti assegnatari delle borse di studio,
prorogate, manterranno attivo e tempestivo il sistema di segnalazione all‟AIFA degli eventi
avversi rilevati nel contesto clinico in cui sono inseriti.
2. Addestramento: programmazione di periodici incontri (almeno uno ogni 4 mesi) con un
esperto di farmacovigilanza, per la discussione, il confronto e il monitoraggio delle attività.
3. Informazione e aggiornamento: organizzazione di periodiche riunioni all‟interno delle
singole UO promosse dagli oncologi responsabili delle segnalazioni (almeno una ogni 6
mesi), al fine di condividere le informazioni ed aumentare la cultura della sicurezza in
ambito farmacologico.
4. Potenziamento del network in rete per la raccolta delle segnalazioni: il collegamento in rete
dei Centri partecipanti permette la raccolta informatizzata delle segnalazioni e l‟analisi
periodica dei segnali, con un ritorno di informazioni ai professionisti sanitari che operano
nelle oncologie.
5. Criteri di assegnazione: le borse sono state assegnate secondo un criterio di volumi di
attività (numerosità dei pazienti trattati per le patologie di interesse) dei diversi Centri
oncologici e un criterio di utilizzo di terapie oncologiche innovative
Strutture coinvolte:











AO Fatebenefratelli Oftalmico, Milano - Dr.ssa Gabriella Farina
Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milano - Dr.ssa Lisa Licitra
AO Treviglio – Dr. Sandro Barni
Osp. Sant‟Orsola – Fatebenefratelli, Brescia – Dr. Beretta
Ospedale di Desio, Dr. Daniele Fagnani
Ospedale Serbelloni, Gorgonzola – Dr. Isa Luciano
Fondazione IRCCS San Raffaele – Dr.ssa Ronzoni Monica
Fondazione Policlinico San Matteo, Pavia - Dr. Danova
Ospedale Luigi Sacco, Milano - Dr.ssa Elena Piazza
Fondazione Maugeri, Pavia – Dr. Giovanni Bernardo
Ospedale Sondrio – DR. Bertolini
Fondazione IRCCS Policlinico, Milano – Dr. Tomirotti

Durata del progetto: ulteriori 3 anni ( 2011-2012-2013)

RISULTATI ATTESI E INDICATORI PER LA VALUTAZIONE DEL PROGETTO
MONITORAGGIO E INDICATORI
 Riunioni di addestramento e monitoraggio (agenda e fogli firme)
 Numero delle segnalazioni di farmacovigilanza totali e per UO
 Riunioni di aggiornamento organizzate nelle singole UO che partecipano al progetto
(agenda e fogli firma)
COSTI
Costo / anno
€ 316.000
Costo complessivo € 948.000
Dettaglio costi:
 Borsa di studio biennale (€ 25.000/anno x 12 borse)…………...……..…...€ 300.000
 Corso di formazione/addestramento e monitoraggio……….………………..€ 6.000
 Spese generali del centro di coordinamento…….……………………………€ 10.000
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
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etoposide and ifosfamide followed by autologous stem cell reinfusion. Bone Marrow
Transplant 1992; 10:491-494.
13. Anderson RW, Puckett WH, Dana WJ, et al: Risk of handling injectable antineoplastic
agents. Am J Hosp Pharm 1982; 39:1881-1887
14. Appelbaum FR, Strauchen JA, & Graw RG: Acute lethal carditis caused by high-dose
combination chemotherapy: a unique clinical and pathological entity. Lancet 1976;
1:58-62.
10) Validazione di un’analisi con Card PCR (cPCR) attraverso l’interruzione programmata di IMATINIB
in pazienti affetti da CML con PCR negativa ( ISAV)
PROGETTO DI FARMACOVIGILANZA ISAV
REGIONE LOMBARDIA
RESPONSABILE TECNICO-SCIENTIFICO DEL PROGETTO
Dr./Prof. Carlo Gambacorti Passerini
Telefono , 039 233 9553 fax 039 233 3539, e-mail [email protected]
TITOLO DEL PROGETTO
VALIDAZIONE DI UN‟ANALISI CON CARD PCR (cPCR) ATTRAVERSO L‟INTERRUZIONE
PROGRAMMATA DI IMATINIB IN PAZIENTI AFFETTI DA CML CON PCR NEGATIVA (ISAV).
AREE TEMATICHE
Indicare l‟area tematica riguardante il progetto:
 Studio delle reazioni avverse ai farmaci (ADR)
 Valutazione dell‟uso dei farmaci
 Informazione indipendente e formazione
 Potenziamento dell‟attività di Farmacovigilanza dei Comitati Etici
BACK GROUND DEL PROGETTO

Breve descrizione del razionale
L‟obiettivo principale della terapia con imatinib è la soppressione del clone Bcr/Abl
positivo, causa della Leucemia Mieloide Cronica (CML).
Imatinib induce una risposta citogenetica completa (CCyR) in più dell‟80% dei pazienti
con CML (Rousselot et al., Blood, 2007,109:58-60), e una risposta molecolare maggiore
(MMR) nel 33-90% dei pazienti in funzione della durata della terapia. Tra le risposte
MMR, più del 30% mostrano negatività nel test diagnostico della reazione di
polimerizzazione a catena (PCR), in particolare utilizzando il test di Real-time PCR
quantitativa (Q-RT-PCR).
Il limite strumentale di rilevazione della Q-RT-PCR impedisce di identificare fino a 10
milioni di cellule leucemiche residue, che di conseguenza possono permanere in un
paziente „PCR-negativo‟.
Per cui, le raccomandazioni attuali sono quelle di continuare la terapia con imatinib per
tutta la vita.
L‟interruzione permanente di imatinib, se possibile, determinerebbe due importanti
vantaggi:
- un netto contenimento della spesa pubblica (il trattamento a dosaggio standard per
singolo paziente ha un costo per il SSN di circa 3000 euro mensili)
- prevenzione della morbidità determinata dagli effetti collaterali del farmaco.
E‟ noto che l‟interruzione della terapia con imatinib è seguita da progressione in oltre il
50% dei casi. Sebbene la progressione sia reversibile dopo la riassunzione di imatinib
(Goh et al., Leukemia & Lymphoma, 2009; 50:944-951; Mahon F-X at al., Blood, 2009;
114(22) a 859), è teoricamente possibile che la malattia progredisca durante il periodo
di sospensione della terapia.
Di conseguenza, è necessario sviluppare un test diagnostico sicuro e più sensibile della
Q-RT-PCR per il monitoraggio della malattia residua.
 Che cosa aggiunge tale progetto alle conoscenze
Il progetto prende avvio dallo studio internazionale „ILTE-imatinib long term side effects‟
(www.ilte-cml.org) coordinato dal prof. Gambacorti Passerini e finanziato inizialmente
dall‟Agenzia Italiana del farmaco (AIFA) nel triennio 2005-2007 e successivamente da
Regione Lombardia nel triennio 2008-2010.
Concepito come studio osservazionale, retrospettivo, prospettico, ILTE aveva come suo
target iniziale un arruolamento di 550 pazienti con il coinvolgimento di 5 centri di ricerca
nazionali. In virtù del forte interesse suscitato dallo studio a livello internazionale, diversi
centri da tutto il mondo, specializzati nel trattamento della LMC, hanno chiesto di prendere
parte al progetto consentendo di arruolare 832 pazienti, in CCyR da più di 2 anni e con una
mediana di trattamento di 5,8 anni (Carlo Gambacorti-Passerini et al, Journal of National
Cancer Institute, in press). Attualmente, i centri partecipanti sono 27 dislocati in Europa,
Asia, Africa, Nord e Sud America.
L‟obiettivo principale era l‟analisi non sponsorizzata dei dati di sicurezza e tollerabilità del
farmaco imatinib, in particolare l‟analisi statistica della sopravvivenza globale,
dell‟insorgenza di eventi avversi (gravi e secondari), la loro tipologia e la comparsa di
secondi tumore. Il finanziamento di Regione Lombardia ha permesso di estendere il followup fino a 10 anni di inizio della terapia con imatinib consolidando i risultati dello studio.
Inoltre il progetto ILTE prevedeva anche la messa a punto di un test di monitoraggio della
malattia minima residua tale da individuare fino a 1 cellula su 1 milione, quindi 100 volte più
sensibile delle attuali metodiche di PCR quantitativa.
All‟interno dello studio ILTE sono stati identificati 179 pazienti con negatività stabile in PCR.
E‟ stato effettuato uno studio pilota su campioni ottenuti da 30 pazienti arruolati nello studio
ILTE che erano negativi da almeno 1 anno in un test eseguito con PCR convenzionale. Il
nuovo test diagnostico, chiamato cPCR, è stato sviluppato dal prof. Gambacorti-Passerini,
dal Prof. Saglio e dal prof. Kim. Utilizzando questo metodo, è stato possibile ottenere una
sensibilità della cPCR 100 volte inferiore alle attuali PCR . L‟analisi dei risultati preliminari
ha evidenziato che dei 30 pazienti analizzati, solo 10 erano negativi in cPCR fornendo così
una prima valutazione del numero di pazienti in cui la CML potrebbe essere eradicata,
risultata di numero compatibile ai dati di uno studio francese (Mahon F-X at al., Blood,
2009; 114(22) a 859).
L‟utilizzo di una cPCR, permetterà di ottenere una valutazione della malattia residua e
predire chi, tra i pazienti PCR negativi non subiranno una recidiva dopo l‟interruzione del
trattamento.
La Regione Lombardia, nel suo ruolo di finanziatore e di Ente competente in attività di
indirizzo, coordinamento e monitoraggio dell‟area socio-sanitaria, ha già contribuito nel
triennio precedente alla ricerca scientifica indipendente, erogando un supporto economico
al progetto ILTE. In questa sede si chiede una proroga al fine di perseguire l‟obiettivo di
validazione del metodo cPCR che avrà una ricaduta positiva per la collettività in termine di
sospensione di una terapia altrimenti raccomandata „a vita‟ e di risparmio economico
derivato da una migliore gestione ed utilizzo della molecola in oggetto.
OBIETTIVI
Descrivere gli obiettivi dello studio:
 Obiettivi primari
Lo scopo di questo studio è la validazione del metodo cPCR in pazienti PCR negativi in
sospensione di terapia con imatinib. L‟utilizzo di una cPCR, permetterà di ottenere una
valutazione della malattia residua e predire chi, tra i pazienti PCR negativi non subiranno una
recidiva dopo l‟interruzione del trattamento.
 Obiettivi secondari
- l‟identificazione dei pazienti in cui la sospensione della terapia con imatinib non causa una
recidiva della malattia
- la sospensione permanente di imatinib in una percentuale di pazienti negativi in PCR; in
questo modo il sistema sanitario nazionale risparmierà circa 3 milioni di euro ogni 100 di
questi pazienti.
MATERIALI E METODI
Sebbene questo studio rappresenti il prosieguo dello studio ILTE, si offrirà l’opportunità
di sospensione di terapia anche a pazienti non arruolati nello studio ILTE, ma afferenti
ad altri centri, purché rispettino i criteri di eleggibilità del protocollo.
 Strutture coinvolte
Il progetto sará svolto in circa 15 centri, di cui 6 in Lombardia:
- Ospedale San Gerardo Momza
- Ospedali Riuniti Bergamo
- Spedali Civili Brescia
- Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia
- Ospedale Niguarda Ca‟ Granda Milano
- Altri Centri Italiani (S.Eugenio Roma, Ospedale Careggi Firenze, Ospedale Vicenza,
Ospedale Reggio Calabria, Ospedale Catania)
- Altri Centri internazionali ( Montreal, Portland, Saragoza, Berlino, Amsterdam)
Prevediamo di arruolare tra 100 e 150 pazienti. Il progetto sará monitorato da un infermiere
di ricerca.
 Durata del progetto:
Il progetto prevede una durata complessiva di tre anni, dal 2011 al 2013.
Saranno candidabili pazienti con PCR negativa da almeno 2 anni.
Dopo firma del consenso informato, i pz saranno prelevati di 30 ml di sangue peroferico,
che verra inviato al centro coordinatore (Monza). Qui sará estratto RNA che verrá
retrotrascritto e congelato.
I campioni di cDNA saranno inviati al centro di Seoul per l'esecuzione della cPCR.
Successivamente al prelievo, imatinib verrá sospeso e il paziente sará monitorato tramite
PCR convenzionale ogni mese per 6 mesi e successivamente ogni due mesi fino al termine
dello studio.
Saranno valutati la sopravvivenza e la sopravvivenza libera da recidiva.
La recidiva della malattia sará determinata dalla presenza di due PCR positive o di una sola
con valore superiore a 1%.
RISULTATI ATTESI E INDICATORI PER LA VALUTAZIONE DEL PROGETTO
In caso di risultati positivi, saranno perseguiti due importanti obiettivi:
- l‟identificazione dei pazienti in cui la sospensione della terapia con imatinib non causa una
recidiva della malattia
- la sospensione permanente di imatinib in una percentuale di pazienti negativi in
PCR; in questo modo il sistema sanitario risparmierà circa 3 milioni di euro/anno
ogni 100 di questi pazienti.
-1 pubblicazione in rivista scientifica ad elevato IF
-comunicazioni a congressi nazionali e internazionali di ematologia.
COSTI
Il progetto prevede una durata complessiva di tre anni, dal 2011 al 2013 con un budget
annuale così strutturato (comprensivo della trattenuta del 7% effettuata dall’Ateneo):
Reagenti di laboratorio per l’esecuzione del test di cPCR (circa 600 E/ test): 30.000
Euro/anno
10% di un infermiere di ricerca: 4.000 Euro/anno
20% di un tecnico di laboratorio adibito all’esecuzione del test cPCR: 5.000 Euro/anno
Numero 100 analisi in cPCR: 10.000 Euro/anno
Spese di trasporto di campioni biologici dai vari centri e di monitoraggio: 12.000
Euro/anno
Spese per l’organizzazione di 1 meeting annuale del progetto e per pubblicazioni: 5.000
Euro/anno
Spese per il supporto ai singoli centri lombardi: 11.000 Euro/anno
Spese generali: 6.000 E/anno
Totale: 83.000,00 E/anno
Costo complessivo E 249.000,00
11) Monitoraggio delle reazioni avverse in pediatria (MEAP)
PROGETTO DI FARMACOVIGILANZA IN PEDIATRIA (MEAP) –
Multicentrico- Multiregionale
REGIONE LOMBARDIA
RESPONSABILE TECNICO-SCIENTIFICO DEL PROGETTO
Prof. . Emilio Clementi, Direttore U.O. FarmacologiaClinica, A.O. L. Sacco, Milano
Telefono 02-50319683, fax 02-50319682, e-mail [email protected]
TITOLO DEL PROGETTO
MONITORAGGIO DEGLI EVENTI AVVERSI IN PEDIATRIA (MEAP)
AREE TEMATICHE
Indicare l‟area tematica riguardante il progetto:
 Studio delle reazioni avverse ai farmaci (ADR)
 Valutazione dell‟uso dei farmaci
 Informazione indipendente e formazione
 Potenziamento dell‟attività di Farmacovigilanza dei Comitati Etici
BACK GROUND DEL PROGETTO

Breve descrizione del razionale
Dalla nascita fino all’età puberale i bambini rappresentano i soggetti maggiormente esposti agli effetti
tossici ed indesiderati dei farmaci. Durante questa fase della vita infatti, l’organismo non è ancora maturo
ed i vari apparati ed organi sono in via di sviluppo. A ciò va aggiunto che meno del 15% di tutti i farmaci
commercializzati a livello mondiale e meno del 50% di quelli espressamente destinati alla fascia
pediatrica vengono utilizzati sulla base di prove cliniche attestanti le specifiche caratteristiche di
rischio/beneficio nel bambino con conseguente, diffuso impiego ‘off-label’ dei farmaci in pediatria (con
dosaggi, indicazioni e formulazioni non provati specificatamente per l’età pediatrica) e presenza di dati
limitati sul profilo di efficacia e sicurezza dei farmaci in questa fascia di età. Inoltre, le ADR che si
possono manifestare in età pediatrica non sempre sono assimilabili a quelle dell'adulto. Infatti, alcune
reazioni si possono osservare solo nei bambini a causa dell’incompleta maturità degli organi e degli
apparati o per via di una maggiore suscettibilità a sviluppare alcune ADR.
Un rapporto dell’ADRAC (Adverse Drug Reactions Advisory Committee), l’Agenzia di Farmacovigilanza
Australiana, indica che, a parte le segnalazione sui vaccini, solo il 3% delle ADR da farmaci pervenute
nel corso 2004 sono riferite a bambini di età compresa tra 0 e 12 anni, suggerendo un possibile rischio di
underreporting (sottosegnalazione), che rappresenta un problema importante da sottoporre all'attenzione
di tutti gli operatori sanitari e soprattutto dei pediatri. Anche in Italia vi è un problema di underreporting,
infatti nel 2007 circa il 20% delle segnalazioni inserite ha riguardato i bambini e la maggior parte di esse
erano relative ai vaccini; su un totale di 1503 segnalazioni pediatriche solo 443 (29.5%) sono risultate
relative a farmaci.
La segnalazione spontanea di sospette ADR deve rappresentare un mezzo importante per promuovere
segnali di allarme su possibili effetti avversi non noti in età pediatrica, in presenza di scarsi dati
sperimentali ed in condizioni in cui l’uso off-label del farmaco può essere una necessità.

Che cosa aggiunge tale progetto alle conoscenze
Questo progetto si propone di incentivare la segnalazione spontanea di ADR da parte dei medici
afferenti alle U.O. di Pediatria dei diversi Ospedali e dei Pediatri di libera scelta, nonché la valutazione
degli eventi avversi riscontrati in questa fascia di età.
OBIETTIVI
Descrivere gli obiettivi dello studio:

Obiettivi primari
Obiettivi primari del progetto saranno incentivare la segnalazione spontanea da parte dei medici
pediatri afferenti al progetto, valutare la comparsa di ADR in età pediatrica ed il loro impatto su salute e
qualità della vita dei pazienti.

Obiettivi secondari
Incentivare un progressivo coinvolgimento dei segnalatori in una rete permanente di farmacovigilanza
pediatrica con rapida messa a disposizione (tramite e-mail) dei risultati del sistema. Fornire ai
segnalatori dei report mensili sull’andamento del progetto e degli spunti di educazione continua sulla
sicurezza dei farmaci e sui benefici che il sistema di segnalazione spontanea può apportare alla
comunità sia in termini di riduzione del rischio per i pazienti sia in termini di risparmio delle risorse per la
cura delle ADR.
MATERIALI E METODI
A tutti i medici coinvolti nel progetto verrà fornita, tramite e-mail, la scheda di segnalazione spontanea in
formato elettronico. Ad ogni ADR identificata, il medico dovrà compilare in ogni suo campo la scheda di
segnalazione ed inviarla al responsabile di Farmacovigilanza dell’Ospedale di appartenenza/ASL e
contestualmente alla U.O. di Farmacologia Clinica dell’Ospedale Sacco. Le segnalazioni verranno
inserite nel database ministeriale ed in un database costruito ad-hoc presso la suddetta U.O. di
Farmacologia Clinica dell’Ospedale Sacco. I dati ricavati dalle segnalazioni spontanee verranno
analizzati mensilmente ed inseriti in dei report informativi contenenti dati relativi a caratteristiche dei
pazienti, ADR riportate e farmaci imputati.

Strutture coinvolte
1. A.O. L. Sacco - Centro Coordinatore del progetto, Milano (Farmacologia clinica)
2. AO Sacco - Pediatria
3. A.O. Busto Arsizio - Tradate – Saronno
4. A.O. Niguarda Cà Granda
5. A.O. Vimercate - Desio - Carate Brianza
6. A.O. Fatebenefratelli – Macedonio Melloni
7. Fondazione Policlinico –Mangiagalli – De Marchi
8. A.O. Garbagnate – Bollate - Rho
9. IRCCS Istituto Tumori
10. A.O. San Carlo
11. A.O. San Paolo
12. IRCCS E. Medea, Associazione La Nostra Famiglia
13. Pediatri di libera scelta (ASL: Milano, Monza e Brianza, Lecco, Varese, Como, Sondrio,
Valle Camonica )

Durata del progetto:
24 mesi (anni 2011-2012)
RISULTATI ATTESI E INDICATORI PER LA VALUTAZIONE DEL PROGETTO
1. Aumento del numero di segnalazioni di farmacovigilanza e della qualità delle stesse provenienti
all’AIFA dalle Aziende e dai PLS aderenti al progetto
2. Valutare la comparsa di ADR insorte durante la degenza e di quelle riscontrate alle visite
ambulatoriali
3. Quantificare i ricoveri ospedalieri da sospette ADR
4. Individuazione dei farmaci più frequentemente coinvolti
5. Individuazione di ADR associate all’uso dei farmaci in pediatria
Consentire un’analisi delle ricadute economiche delle ADR
COSTI
Dettaglio costi:

Spese generali (a carico della A.O. coordinatrice):
€

Spese per la formazione dei medici afferenti:
€ 12.000

Spese gestione progetto Aziende Opsedaliere e IRCCS:
(11 borse studio 20 ore/sett. X 16.000 euro + 1 borsa 34 ore /sett .
20.000
€ 201.000
x 25000 AO coordinatrice)

ASL (PLS) (7 borse di studio 34 ore /sett. X 25.000)
€ 175.000
Spese per la gestione del software e scheda infor
€
matizzata AO coordinatrice
Costo anno
€ 428.000

Costo complessivo
€
856.000
20.000
12) Monitoraggio delle reazioni avverse in geriatria (VIGER)
PROGETTO DI FARMACOVIGILANZA IN GERIATRIA (VIGER)
REGIONE LOMBARDIA
RESPONSABILE TECNICO-SCIENTIFICO DEL PROGETTO
Prof. Emilio Clementi, Direttore U.O. FarmacologiaClinica, A.O. L. Sacco, Milano
Tel: 02-50319683
Fax:02-50319682
email:[email protected]
TITOLO DEL PROGETTO
MONITORAGGIO DEGLI EVENTI AVVERSI IN GERIATRIA (VIGER)
AREE TEMATICHE
Indicare l‟area tematica riguardante il progetto:
 Studio delle reazioni avverse ai farmaci (ADR)
 Valutazione dell‟uso dei farmaci
 Informazione indipendente e formazione
 Potenziamento dell‟attività di Farmacovigilanza dei Comitati Etici
BACK GROUND DEL PROGETTO
 Breve descrizione del razionale
Gli anziani (> 65 anni), sono soggetti molto esposti agli effetti indesiderati dei farmaci (ADR). Secondo
dati americani il 30% dei ricoveri ospedalieri nei pazienti anziani è legato a reazioni avverse da farmaci
(ADR), che sono state stimate essere la quinta causa di morte. Anche l’AIFA in un bollettino riporta che
“i pazienti anziani hanno una probabilità 2,5 volte maggiore di avere una reazione avversa che richiede
una visita d’emergenza rispetto alla popolazione generale, e una probabilità otto volte maggiore che
questa richieda l’ospedalizzazione”. A queste osservazioni va aggiunto un dato estremamente
significativo: nel 2008 sono state inserite nella Rete nazionale di farmacovigilanza 3.918 (2.169 donne e
1.749 uomini) segnalazioni di sospette ADR insorte in pazienti di 65 anni o più.
Il rischio maggiore di insorgenza della patologia iatrogena nel paziente anziano è ascrivibile sia a fattori
esogeni (politerapia), che endogeni quali ad esempio la riduzione di svariate funzioni organiche fra cui
quella epatica, quella renale e quella cognitiva. Nell'anziano può essere quindi frequente la "cascata
iatrogena", cioè una sequenziale serie di complicazioni associate ai suoi ridotti meccanismi di
eliminazione dei farmaci, oltre che di autogestione dei trattamenti farmacologica. In un ampio studio su
pazienti anziani ricoverati in 41 ospedali, il 5,8% dei pazienti è risultato essere incorso in una ADR
durante il periodo di degenza.
L’insorgenza delle ADR è molto frequente anche nelle case di riposo. In uno studio prospettico di 4 anni,
il 65,4% delle 332 persone anziane ospitate è andato incontro ad ADR. Un ulteriore studio retrospettivo
di 18 mesi, eseguito su anziani ammessi in case di riposo, ha dimostrato che il 32% dei soggetti era
andato incontro ad ADR.
La patologia iatrogena causata da terapie inappropriate è una ulteriore aggravante per le persone
anziane, come suggerito anche in occasione del Congresso nazionale della Societa Italiana di
Gerontologia e Geriatria. E’ stato da anni evidenziato che il 7% dei ricoveri per insufficienza cardiaca
congestizia era conseguente ad un trattamento inappropriato, quali eccessiva assunzione di liquidi e uso
errato dei farmaci e che le cause più frequenti di insufficienza renale acuta risultarono essere iatrogene.
Un grave problema è infine rappresentato dal fatto che i medici ospedalieri e territoriali spesso non
riconoscono le ADR perpetuando in tal modo il danno e aggiungendo una terapia non necessaria.
Svariati Autori, nel corso degli anni, hanno descritto la "cascata delle prescrizioni" che avviene quando
una ADR è interpretata erroneamente come una nuova malattia. Ciò porta a prescrivere una terapia
addizionale per questa "nuova malattia", che pone il paziente a rischio per un ulteriore danno dall'uso dei
farmaci.
Sulla base di tali premesse, obiettivo principale di questo studio sarà incentivare la segnalazione
spontanea di ADR da parte del personale medico e paramedico afferente alle varie strutture del
progetto
OBIETTIVI
Descrivere gli obiettivi dello studio:
 Obiettivi primari
Obiettivi primari del progetto saranno incentivare la segnalazione spontanea da parte del personale
medico e paramedico afferente al progetto, valutare la comparsa di ADR in età geriatrica ed il loro
impatto su salute e qualità della vita dei pazienti istituzionalizzati e non istituzionalizzati.

Obiettivi secondari
Incentivare un progressivo coinvolgimento dei segnalatori in una rete permanente di farmacovigilanza
geriatrica con rapida messa a disposizione (tramite e-mail) dei risultati del sistema. Fornire ai
segnalatori dei report mensili sull’andamento del progetto e degli spunti di educazione continua sulla
sicurezza dei farmaci e sui benefici che il sistema di segnalazione spontanea può apportare alla
comunità sia in termini di riduzione del rischio per i pazienti istituzionalizzati e non istituzionalizzati sia in
termini di risparmio delle risorse per la cura delle ADR.
MATERIALI E METODI
A tutto il personale medico e paramedico afferente al progetto verrà fornita, tramite e-mail, la scheda di
segnalazione spontanea in formato elettronico. Ad ogni ADR identificata, il medico/paramedico dovrà
compilare in ogni suo campo la scheda di segnalazione ed inviarla al responsabile di Farmacovigilanza
della struttura di appartenenza/ASL e contestualmente alla U.O. di Farmacologia Clinica dell’Ospedale
Sacco. Le segnalazioni verranno inserite nel database ministeriale ed in un database costruito ad-hoc
presso la suddetta U.O. di Farmacologia Clinica dell’Ospedale Sacco. I dati ricavati dalle segnalazioni
spontanee verranno analizzati mensilmente ed inseriti in dei report informativi contenenti dati relativi a
caratteristiche dei pazienti, ADR riportate e farmaci imputati.

Strutture coinvolte
14. Hospice Pio Albergo Trivulzio (Milano)
15. Beato L. Palazzolo (Milano)
16. Famagosta (Milano)
17. Geriatrico Redaelli (Milano)
18. Personale sanitario RSA (ASL: Bergamo, Brescia, Lodi, Cremona, Mantova, Pavia)

Durata del progetto: 24 mesi ( 2011-2012)
RISULTATI ATTESI E INDICATORI PER LA VALUTAZIONE DEL PROGETTO
6. Aumento del numero di segnalazioni di farmacovigilanza e della qualità delle stesse provenienti
all’AIFA dalle strutture coinvolte
7. Valutare la comparsa di ADR insorte nei pazienti istituzionalizzati
8. Individuazione dei farmaci più frequentemente coinvolti
9. Individuazione di ADR associate all’uso dei farmaci in geriatria
Consentire un’analisi delle ricadute economiche delle ADR
Dettaglio costi:

Spese generali (a carico della A.O. coordinatrice):
€
16.000

Spese formazione
€
12.000

Spese per la gestione del software
€
6000

Spese gestione strutture geriatriche (15.000 x 4 borse)
€
60.000

Spese ASL 6 borse x 25.000
€ 150.000
Costo/ anno
Costo complessivo
€ 244.000
€ 488.000