Epatiti croniche virali
Picciotto Antonino
Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche
Università di Genova
Epatite cronica
Entità clinico-patologica che può essere
determinata da varie cause che hanno come
conseguenza un danno epatico caratterizzato da
• necrosi epatocellulare
• infiammazione
• fibrosi variamente rappresentate
Fegato sano
Epatite cronica
CAUSE DI EPATITE CRONICA
VIRUS B, C, D
AUTOIMMUNITA’
EPATITI CRONICHE
FARMACI
EMOCROMATOSI
M. di WILSON
Def. α1-antitripsina
ALCOL
Steatoepatite
non alcolica
L’alfabeto delle epatiti virali
Trasmissione enterale
• Epatite A
• Epatite E
Trasmissione parenterale
• Epatite B
• Epatite C
• Epatite D
L’infezione può cronicizzare
e causare malattia cronica
Epatiti croniche virali
meccanismo patogenetico
• L’infezione cronica da virus B si associa ad una
risposta immunologica inefficace
• Nell’epatite cronica da virus B vi è
- ridotta attività dei linfociti T citotossici (CTL)
- un’aumentata attività delle cellule T soppressorie
- diminuita espressione degli HLA di classe I sulla
superficie degli epatociti
• Poco chiara la patogenesi dell’infezione cronica da
virus C: la risposta immunologica pronta ed efficace
nell’epatite acuta non è del tutto sufficiente ad
eradicare l’infezione
Progressione delle epatiti virali
HBV
HCV
Epatite acuta
Epatite acuta
70-80%
10%
Epatite cronica
Epatite cronica
20-30%
10-30%
10-30
anni
Cirrosi
Cirrosi
5-15%
5-10%
Epatocarcinoma
Epatocarcinoma
Virus dell’epatite B
Virus a DNA, 42 nm; famiglia Hepadnaviridae, danno immunologicamente mediato
HBsAg
anti-HBs
HBcAg
anti-HBc
HBeAg
anti-HBe
HBV-DNA
Epatite cronica da virus B
HBsAg+
HBeAg
Epatite cronica HBeAg+
anti-HBe
Epatite cronica anti-HBe+
ALT
“wildtype”
“e” minus
mutant
Infezione acuta
da HBV
Epatite B
risolta
HBsAg neg
anti-HBs pos
anti-HBC pos
anti-HBe pos
HBV- DNA neg
ALT normali
Epatite
cronica da
HBV
HBsAg pos
HBeAg o anti-HBe pos
HBV- DNA pos o neg
ALT elevate/normali
Portatore
“inattivo” di
HBV
HBsAg pos
anti-HBe pos
HBV- DNA neg
ALT normali
Virus dell’epatite D (delta)
antigene delta
HBsAg
RNA
Virus a RNA, 36 nm; necessita della funzione “helper” del virus B, danno
immuno-mediato
Decorso sierologico della coinfezione HBV-HDV
Sintomi
ALT elevate
anti-HBs
IgM anti-HDV
HDV RNA
HBsAg
anti-HDV totali
Decorso sierologico della superinfezione HBV-HDV
Ittero
Sintomi
anti-HDV totali
ALT
HDV RNA
HBsAg
IgM anti-HDV
HCV
• Virus a trasmissione parenterale
(apparente ed inapparente)
• Appartiene alla famiglia dei Flavivirus
• Diametro di circa 50-60 nm., mantello
lipidico, genoma a singola elica RNA
positivo
• Eterogeneità genomica come
conseguenza delle mutazioni accumulate
durante la replicazione virale
Epatite cronica da virus C
anti-HCV
Sintomi +/-
HCV-RNA
ALT
0
1
2
3
Mesi
4
5
6
1
2
3
Anni
4
Test virologici
HCV-RNA qualitativo
Alta sensibilità
( 50 IU/mL)
HCV-RNA quantitativo
Meno sensibile (≤ 600 UI/ml)
Genotipo
Che tipo di virus è ?
FEGATO
HCV
Crioglobulinemia
Glomerulonefrite
Sindromi
Linfoproliferative
Sjogren
Sistema immunitario
Autoimmunità
Mal.Cutanee
The lymphoid liver: considerations on pathways
to autoimmune injury. H.Kito et al. Gastroent. 2001
Immunology of healthy liver: old questions
and new insights. W.Z.Mehal et al. Gastroent. 2001
Manifestazioni extraepatiche associate a infezione da HCV
A: Associazione definita sulla base di
1.
Alta prevalenza
2.
Patogenesi
•
Crioglobulinemia mista
•
Glomerulonefrite membranoproliferativa
•
Neuropatia periferica
B: Associazione definita sulla base di
maggiore prevalenza rispetto ai
controlli
•
Linfoma non-Hodgkin a cellule B
•
Gammapatie monoclonali
•
Porfiria cutanea tarda
•
Lichen planus
C: Associazione in attesa di
conferma/caratterizzazione
•
•
•
•
•
•
Tiroidite autoimmune
Carcinoma della tiroide
Sindrome sicca
Alveolite-fibrosi polmonare
Diabete mellito
Nefropatie non-crioglobulinemiche
D: Osservazioni aneddotiche
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Psoriasi
Neuropatie non-crioglobulinemiche
Poliartrite cronica
Artrite reumatoide
Poliarterite nodosa
M. di Bechet
Poli/dermatomiosite
Fibromialgia
Orticaria cronica
Prurito cronico
Pseudo-sarcoma di Kaposi
Eritema necrotico migrante
Vitiligo
Cardiopatie e miocarditi
Ulcere corneali di Mooren
Disfunzioni erettili
A.I.S.F. (2003) Manifestazioni extraepatiche dell’HCV
Infezione da HBV e HCV:
comuni presentazioni cliniche
• Riscontro di ALT elevate durante:
– Visite mediche di routine
– Esami del sangue per accertamenti diversi
• Test anti-HCV positivo per:
– Donazioni di sangue
– Test pre-operatori
– Test per gestione infertilità
• MMG
– Domande su eventuali comportamenti a
rischio
Sintomi che possono associarsi ad
epatite cronica virale
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Astenia
Turbe digestive
Iporessia
Modificazioni ponderali
Artralgie
Prurito
Febbre
Epistassi
Gengivorragie
Segni che possono associarsi ad
epatite cronica virale
•
•
•
•
•
Epatomegalia
Angiomi aracniformi
Eritema palmare
Subittero o ittero
Ecchimosi
Angiomi aracniformi (spider nevi)
Eritema palmare
Razionale per l’impiego della biopsia
epatica nella diagnosi dell’epatite cronica
•
•
•
•
•
Effettuare una diagnosi di certezza
Stabilire il grado di severità e di evolutività
Verificare l’eziologia
Escludere altre condizioni patologiche
Identificare i marcatori virali sul tessuto
Limiti della biopsia epatica nella
valutazione della fibrosi
 Variazioni tra gli osservatori
 Eterogeneità del campione
 Preferenza del paziente
Morbidità
Mommeja-Marin H, et al. Hepatology 2003; 37: 1309-19.
Alternative alla biopsia epatica per la
diagnosi ed il monitoraggio della fibrosi
• Marcatori sierologici
• Misurazione dell’elasticità del fegato
– Elastografia (FibroScan)
Colletta C, et al. Hepatology. 2005;42:838-845.
Halfon P, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:547-555.
Marcatori sierologici
• Fibrotest (macroglobulina, aptoglobina, GGT,
bilirubina, apolipoproteina A1)
• Forns (età, GGT, colesterolo, piastrine)
• Hepascore (bilirubina, GGT, ac.ialuronico, alfa2macroglobulina, età, sesso)
• APRI (AST, piastrine)
• Fibrometer (ac.ialuronico, attività protrombinica,
piastrine, AST, alfa2-macroglobulina, urea, età)
• MP3 (PIIINP, metalloproteinasi MMP-1)
Fibroscan nella pratica clinica
Senza dolore
Rapido (5-10 min)
Paziente
ambulatoriale
Risultato immediato
Breve training
(20 esami)