NAPOLI
3-4 ottobre 2014
Il dolore procedurale:
utilizzo della miscela protossido/ossigeno
Fabio Borrometi
S.S.D. SERVIZIO DI TERAPIA DEL DOLORE E CURE PALLIATIVE
Azienda Ospedaliera Pediatrica “Santobono-Pausilipon-Annunziata” - Napoli
Il dolore procedurale:
utilizzo della miscela protossido/ossigeno
Fabio Borrometi
S.S.D. SERVIZIO DI TERAPIA DEL DOLORE
E CURE PALLIATIVE
Azienda Ospedaliera Pediatrica “Santobono-Pausilipon”
Napoli
Definizione
• Per dolore acuto procedurale si intende il dolore
che i neonati ed i bambini avvertono a causa di
procedure invasive diagnostiche e terapeutiche
Indications and procedures for procedural sedation and analgesia
Perché curare il dolore da procedura
• Spesso i bambini sono sottoposti a procedure
diagnostico-terapeutiche di breve durata ma molto
dolorose senza una adeguata analgesia
• E’ importante trattare il dolore procedurale nei
bambini perché una inadeguata analgesia può avere
effetti di lunga durata sulla risposta al dolore
• Ridurre il dolore procedurale migliora la qualità della cura
e semplifica il lavoro dei professionisti coinvolti
Perché curare il dolore da procedura
• Alcune pratiche di routine, come il prelievo di sangue o
altre procedure dolorose, sono spesso identificate,
dai bambini e dalle loro famiglie, come la parte più temuta e
spiacevole delle cure mediche
• Per molti bambini con patologie croniche queste procedure
vengono ripetute frequentemente e questo può generare
elevati livelli di ansia e di angoscia soprattutto se le loro
precedenti esperienze sono state spiacevoli
• Una profonda sedazione o l’anestesia generale possono
essere necessari nel caso di procedure complesse, molto
invasive o multiple
Sedazione procedurale
La Sedazione Procedurale è l’insieme degli interventi
farmacologici, psicologici e fisici utilizzati per prevenire,
ridurre o eliminare nei bambini sensazioni dolorose derivanti
da una procedura medica invasiva o comunque spiacevole
Il dolore procedurale
Il farmaco ideale
•
•
•
•
•
•
•
•
Efficacia
Sicurezza
Rapido onset
Breve durata d’azione
Elevato indice terapeutico
Facilmente somministrabile
Ben accettato dai bambini
Modesti effetti collaterali
IL PROTOSSIDO D’AZOTO
LA STORIA
IL PROTOSSIDO D’AZOTO
LA STORIA
Horace Wells
(1815-1848)
Charlie Chaplin
1914
La miscela O2/N2 O
in anestesia
PROTOSSIDO D’AZOTO
• gas non infiammabile
• incolore
• inodore
Ben accettato dai bambini
• con un gusto leggermente dolce
• Alta diffusibilità e bassa solubilità
Rapidità d’azione 2-3 min
Diffonde nel corpo rapidamente
• Non si lega all’emoglobina
• Non è metabolizzato
Possibilità d’uso in pazienti con
insufficienza renale o epatica
• Assorbito ed eliminato per via polmonare
Risveglio rapido
Precoce dimissibilità
SOMMINISTRAZIONE
• L’effetto analgesico compare quasi
immediatamente dopo 4-5 inspirazioni e
raggiunge il suo massimo effetto dopo
2-3 minuti
• L’inalazione deve cominciare quindi
poco prima dell’inizio della procedura
• La somministrazione deve per tutta la
durata della procedura o fintanto che è
desiderato l’effetto analgesico
MECCANISMO D’AZIONE
• Inibisce i recettori NMDA
• Provoca il rilascio di oppioidi
endogeni
• Inibisce gli impulsi dolorosi, sia
a livello del SNC che spinale,
stimolando diversi recettori ed
interferendo con le vie di
conduzione del dolore
N2O
PROTOSSIDO D’AZOTO
analgesico
Parto
Effetto:
sedativo ansiolitico
Procedure
dolorose
amnesico
Emergenza
INDICAZIONI
• BREVI PROCEDURE MINORI : puntura lombare,
aspirati midollari, biopsie, rimozione di drenaggi,
medicazione fissatori est., ...
• in P.S. punti sutura,cateterismo vescicale,
riduzione piccole fratture, ecc.
• Medicazioni chirurgiche/Ustionati
• Incannulamenti venosi/arteriosi
• Cure dentali
CONTROINDICAZIONI
• Cavità con gas (pneumotorace)
• Occlusione intestinale
• Traumi cranici con alterazione della
coscienza
• Enfisema bolloso
• Occlusione orecchio medio
• Traumi facciali
• Carenza di vitamina B12
EFFETTI COLLATERALI
* Otodinia
* Secchezza delle fauci
* Stordimento
* Euforia
* Nausea & vomito
Il dolore procedurale
Il farmaco ideale
•
•
•
•
•
•
•
•
Efficacia
Sicurezza
Rapido onset
Breve durata d’azione
Elevato indice terapeutico
Facilmente somministrabile
Ben accettato dai bambini
Modesti effetti collaterali
CONCLUSION
Nitrous oxide/oxygen mixture analgesia has a rapid onset, is quickly reversible, does not have
major side effects, and can be safely administered by trained staff members. The best results are
obtained in children 3 years of age or older.
Our results suggest that premixed 50 % nitrous oxide in oxygen can be used to sedate children
safely during painful procedures, with a 0.33 % rate of potential life-threatening events.This rate
is close to that recorded for other classes of sedative agents in children.
CONCLUSIONS
This is the largest reported ED study of sedation with N2O 70%. It shows that N2O 70%
provides similar sedation depth to N2O 50% with no increase in adverse events. N2O seems
safe for use in children who are 1 to 3 years of age.
Conclusion
N2O provides an effective and safe sedation for children with JIA undergoing intraarticular injections.
CONCLUSIONS
The administration of 50% N2O in O2 to infants and young children is effective in
decreasing the pain that is associated with palivizumab intramuscular injections.
ATTUALITÀ DELLA MISCELA N2O/O2
• Registrato e in commercio in
Italia come:
LIVOPAN®/Linde
KALINOX®/Air Liquide
• Il Livopan utilizza un sistema
di evacuazione dedicato che
INQUINAMENTO = 0
LIVOPAN
• È commercializzato in una bombola
contenete una miscela di
ossigeno/protossido pronta per l’uso
con una concentrazione fissa dei 2 gas
del 50%
MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE
Attraverso una maschera collegata
ad una valvola on demand
Attraverso un circuito
a flusso libero
Circuito a flusso libero
• La miscela gassosa viene
auto somministrata
• Il bambino può essere
aiutato da un genitore
demand valve system
• Quando il paziente respira
normalmente attraverso la
maschera, la valvola “demand” si
apre e lascia fuoriuscire il gas
• L’inspirazione consente al gas di
raggiungere i polmoni ed essere
assorbito
• La valvola si chiude quando cessa
l’inalazione
INQUINAMENTO AMBIENTALE
INQUINAMENTO AMBIENTALE
Doppia Maschera con Valvola on demand
Fresh gas
Exhaled gas
Leakage gas
DOPPIA MASCHERA
Scavenger per il sistema double mask
Training
LIVOPAN dovrebbe essere somministrato solo da
personale che è :
• Abilitato alla somministrazione della miscela
N2O/O2 e che ha superato un Corso di PBLS
• Che ha familiarità con gli effetti collaterali della
miscela e conosce le sue controindicazioni
• Conosce i criteri di idoneità dei pazienti al suo uso
AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
DETERMINA 2 dicembre 2013
Definizione degli specialisti prescrittori delle confezioni di
medicinali contenenti solo protossido di azoto in bombole
Determina:
Art. 1
E' autorizzata la definizione degli specialisti prescrittori delle confezioni di medicinali
contenenti solo protossido di azoto ..., quali gli specialisti in anestesia e rianimazione,
gli odontoiatri e gli specialisti in odontoiatria.
La miscela N2O/O2
in oncoematologia pediatrica
La miscela N2O/O2
nel paziente ustionato
La miscela N2O/O2
in odontoiatria
CONCLUSIONI
• Le caratteristiche farmacologiche della miscela N2O/O2 consentono
una facile e gradevole somministrazione, una marcata rapidità
d’azione, estrema maneggevolezza e sicurezza, un veloce recupero
ed una precoce dimissibilità
• Per queste sue caratteristiche può essere considerata un farmaco
“ideale” per la gestione del dolore procedurale che consente di
gestire, da sola od in associazione con altri farmaci, quasi tutte le
procedure dolorose
• Due modalità di somministrazione consentono di adeguarsi alle
esigenze del paziente ed al setting specifico
• Uno sistema di scavenger a doppia maschera permette di abbattere
l’inquinamento ambientale in maniera determinante
OVERSEDATION