I° CONGRESSO NAZIONALE
delle Associazioni Italiane
di Anestesia Odontoiatrica
A.I.N.O.S.
A.I.S.O.D.
Limena (PD), venti novembre duemiladieci
La co-induzione per la
sedazione cosciente in
odontoiatria
S. Valerio, MD DDS
Master in Sedazione ed Emergenze in Odontoiatria
Consiglio Direttivo A.I.S.OD.
ASSOCIAZIONE ITALIANA ODONTOIATRI SEDAZIONISTI
Gli anestetici endovenosi come le
benzodiazepine e i barbiturici
agiscono su recettori diversi da
quelli su cui agiscono gli anestetici
volatili.
Sito barbiturici
(-)
(-)
Sito
benzodiazepine
acido γ-aminobutirrico
Sito GABAA
(-)
Recettore GABAA Pentamerico (G.Manani)
• Il recettore GABAA è pentamerico essendo
costituito da cinque sub-unità e, per quanto
riguarda le benzodiazepine, le proprietà
funzionali e farmacologiche attribuite a
specifiche sub-unità, contribuiscono a definire
l’attività prevalente ansiolitica o sedativa di
alcune di esse
N-metil-D-aspartato
Sito NMDA
Glutammato
Mediatore attività
eccitatoria neuroni
cerebrali
Sito N2O
(-) Sito Ketamina
Sito Fenciclidina
Recettore NMDA tetramerico (Manani G.)
Il N2O agisce come antagonista dei recettori
NMDA esercitando in questo contesto effetti
molto complessi, come dimostrato
nell’animale da esperimento, fino a chiari
effetti neurotossici per concentrazioni
anestetiche molto alte. L’utilizzo di farmaci che
accentuino l’azione inibitoria GABAA –ergica,
come le benzodiazepine possono prevenire
l’effetto eccitatorio e neurotossico del N2O
BENZODIAZEPINE
GABAA ERGICHE
Θ
N2 O
ANALGESIA
RELATIVA
(+)
“Presintomi “
eccitatori
Tale tecnica prevede utilizzo di concentrazione di N2O
che evocano nel paziente sintomi corrispondenti al
secondo piano del primo stadio dell’anestesia
The aim
1. Clordemetildiazepam (CDDZ- benzodiazepina
prevalentemente ansiolitica) per os determini
effetti sedativi o ansiolitici additivi o sinergici
con il N2O
2. CDDZ interferisca sui parametri che
contraddistinguono il processo di analgesia
relativa da N2O nell’adulto, in particolare nella
prevenzione dei pre-sintomi eccitatori del
secondo piano del primo stadio dell’anestesia
Clordemetildiazepam (CDDZ)
Viene utilizzato
sistematicamente, nella
nostra Scuola, nella presedazione del paziente
odontoiatrico come
parte di un protocollo
ben descritto e ben
codificato che si avvale
di farmaci per os e per
endovena
Manani G. et al. “ Sedation versus anxiolysis……….
J.Dent Anaesth. 2002; 29. 20-28
Il presente studio è stato effettuato ricorrendo alla
tecnica descritta dalle
LINEE GUIDA DELL’AMERICAN DENTAL ASSOCIATION
“ Sedazione Cosciente enterale-inalatoria”
Impiego del Clordemetildiazepam
1. assunzione 2 mg/os effetti submassimali
ansiolitici dopo 30’
2. Lag time 4,2 ± 0,9 min.
3. Picco 0,7 ± 0,1 ore (50-70 min.)
4. Effetti ansiolitici circa 5x superiori al
diazepam
Materiali e metodi
40 pazienti implantari divisi in 2 gruppi da 20
pazienti mediante randomizzazione.
 età, sesso, peso, altezza, ASA.
 condizioni psicologiche
- Test di Corah modificato (Facco et al. 2008)
- Visual Analogue Scale (VAS) a 10 cm
 condizioni psicomotorie
- Test di Newman pre e post-operatorio
( Attenzione – Coordin.motorio – Facoltà cognitive)
Criteri di esclusione
1.
2.
3.
4.
assunzione di > 40 g. di alcool al giorno
pazienti fortemente obesi
Donne in stato di gravidanza
Pazienti con ostruzione delle vie respiratorie
superiori
5. Pazienti fobici soprattutto claustrofobici
Partecipazione del paziente al test
Ad ogni paziente era stato chiesto di collaborare
al test della ricerca invitandolo a rispondere ad
un questionario telefonico la sera successiva
all’intervento. Ad ogni paziente era stato
spiegato in cosa consisteva il test e, dopo che
egli aveva decisamente compreso il significato,
veniva invitato a sottoscrivere il consenso
informato.
15’ – 20’ prima dell’intervento
GRUPPO 1 (CONTROLLO) GRUPPO 2 ( TEST)
20 ml di acqua di fonte
appena zuccherata
20 ml di acqua di fonte
appena zuccherata
+
2 mg di CDDZ (EN®)
fiala da 2 ml
Metodo
Preliminari
Immediatamente prima dell’intervento era stata
valutata la tranquillità del paziente mediante
scala VAS
Di ogni paziente era stato scrupolosamente
annotato l’intervallo di tempo fra il momento
di assunzione del farmaco ansiolitico e la
compilazione del test di autovalutazione
Metodo
Preliminari
Di ogni paziente era nota:
1. Patologia orale per la quale l’intervento era
indicato
2. Tipo di intervento effettuato
3. Durata dell’intervento
4. Tecnica anestesiologica loco-regionale
5. Anestetico locale impiegato
Metodo
1.
2.
3.
4.
5.
Induzione della sedazione con N2O
Apparecchio Matrx a controllo elettronico
Denitrogenizzazione con O2 al 100% per 4-5’
Partenza con flusso N2O/O2 pari al 5/95%
Titolazione di N2O pari a 5% ogni 2 min.
Raggiungimento “baseline” (concentrazione
massimale di N2O atta a provocare
depressione SNC corrispondente a
“condizione di benessere massimale”
Metodo
Induzione della sedazione con N2O
6. Mantenimento della baseline per tutto
l’intervento aggiustando eventualmente le
concentrazioni
7. Erogazione di O2 al 100% per 4-5’ alla fine
dell’intervento
Metodo
Induzione della sedazione con N2O
Richiesta al paziente di segnalare eventuali
presintomi eccitatori quali
 Calore diffuso
 Pesantezza agli arti
 Formicolio alle estremità
 Bocca e labbra asciutte e ipo-sensibili
 Gonfiore allo stomaco
 nausea
Metodo
1.
2.
3.
4.
5.
Intervista telefonica
Prima della applicazione della mascherina
era più tranquillo/a del solito ?....
Quanto era tranquillo da 1 a 10….?
Durante l’intervento quanto era tranquillo da
1 a 10…..?
Durante l’intervento ha avuto sensazione di
sonno….?
Dopo l’intervento è stato più tranquillo del
solito…?
Metodo
Intervista telefonica
6. Dopo l’intervento ha dormito?
7. In generale ha gradito l’intervento…?
8. Ha accusato sensazioni dolorose durante…..?
9. Ha accusato sensazioni particolari…?
Metodo
Calcoli statistici
Il confronto fra gruppi è stato effettuato
mediante l’analisi della varianza. In caso di
necessità è stato applicato il 2 corretto
secondo Yates per lo studio delle proporzioni.
In tutti i casi è stato scelto il livello minimo di
probabilità per p<0,05
ᵪ
La co-induzione per la sedazione cosciente in
odontoiatria
RISULTATI
Tabella 1. Caratteristiche antropologiche, fisiche e
psicologiche dei pazienti dei due gruppi. Medie ± DS
Gruppo 1
Pazienti (numero)
Gruppo 2
20
20
Età (anni)
36,3 ± 11,0
34,7 ± 11,3
Peso (kg)
69,2 ± 10,3
63,1 ± 10,5
Altezza (cm)
170,8 ± 7,5
168,6 ± 5,9
3,4 ± 0,2
3,1 ± 0,3
Sesso (M/F)
11/9
9/11
ASA (1/2)
20/0
20/0
9,2 ± 3,1
10,1 ± 3,2
Indice di Obesità (punti)
Test di Corah (punti)
Tabella 2. Test di Newman, caratteristiche della presedazione e
dell’intervento nei due gruppi.Medie ± DS ( * p<0,05; ** p <0,01)
Gruppo 1
Gruppo 2
20
20
1,0 ± 1,5
1,6 ± 4,0
0,3 ± 0,5
2/18
3,8 ±3,4 **
0,3 ±0,6
0,9 ± 0,6**
0/20
Presedazione-interv. (min)
35,8 ± 2,4
35,2 ± 2,9
Tranquill. pre-op (VAS=cm)
6,4 ± 2,9
8,2 ± 1,1*
Tranquill. post-op(VAS=cm)
7,2 ± 1,7
9,1 ± 1,2*
12
8
9
11
49,5 ± 14,6
52,7 ± 7,1
9/11
20/0**
Pazienti (n)
Test di Newman
• punti omessi (n)
• linee aggiuntive (n)
• deviazioni (mm)
• difetti cognitivi (si/no)
Tipo intervento
• endodonzia (n)
• chirurgia orale (n)
Durata interv. (min)
Anestesia locoreg.(si/no)
Tabella 3. Caratteristiche dei pre-sintomi e dell’induzione.
Medie ± DS ( * <0,05; ** p<0,01)
Gruppo 1
Gruppo 2
Pazienti (n)
Presintomi
20
20
• calore diffuso (n)
• pesantezza agli arti (n)
• formicolio alle estremità (n)
• sensazione di vibrazione (n)
• sensazione di galleggiamento (n)
• sensazione di bocca asciutta (n)
• sensaz. Di bocca e labbra senza
sensibilità (n)
• sensazione di gonfiore allo stomaco
• nausea (n)
• Tutti (n)
8
15
15
8
16
11
0**
17
16
1*
15
3*
7
4
2
0**
1
1
86
54*
27,2 ± 6,2
10,8 ± 2,4
23,7 ± 6,2
10,2 ± 2,9
Valore di “baseline” (%)
t. induz. baseline (min)
TABELLA 4. Test di Newman post-operatorio. Medie ± DS
( ** p<0,01)
Gruppo 1
Pazienti (n)
Gruppo 2
20
20
Punti omessi (n)
5,8 ± 4,4
7,0 ± 3,2 **
Linee aggiuntive (n)
0,3 ± 0,6
0,4 ± 0,6
Deviazioni (mm)
1,4 ± 0,6
1,2 ± 0,5
3/17
0/20
Difetti cognitivi (si/no)
Disattenzione
Tabella 5. Risultati ottenuti dopo intervista telefonica.
Medie ± DS (** p<0,01)
Gruppo 1
Gruppo 2
20
20
Tranq.di preinduzione (VAS)
5,3 ± 1,6
7,3 ± 3,2**
Tranq. intraoperatoria (VAS)
8,9 ±1,0
9,4 ± 0,4
Sonnol. intraoperatoria (VAS)
4,6 ± 1,3
5,1 ± 1,7
Tranq. postoperatoria(VAS)
8,8 ± 0,0
9,6 ± 0,6**
1/19
5/15
Gradimento
(poco/molto/moltissimo)
2/12/6
3/13/4
Analgesia intraop (si/no)
20/0
20/0
Analgesia postop (si/no)
20/0
18/2
Pazienti (n)
Sonnol.postoperatoria (si/no)
Il disegno originale del nostro studio era stato
proposto per evidenziare una eventuale
depressione neurologica dovuta alla
sovrapposizione di effetti delle benzodiazepine
e quelli del N2O-baseline corrispondente con il
secondo piano del primo stadio dell’anestesia o
stadio dell’analgesia relativa come supposto
dalla letteratura
Stumpf C., Jindra R., Huck S., Evers H.
“Interactions between nitrous oxide ande central depressants.”
ANAESTHESIST 1979, 28: 3-8
In realtà lo studio ha dimostrato che il CDDZ per
os determina solamente livelli di tranquillità
pre- e post-operatoria più marcati rispetto a
quelli osservati nei pazienti non trattati con
CDDZ e non nei livelli di tranquillità
intraoperatori durante il tempo di
somministrazione di concentrazioni baseline
di N2O e contemporanea massima attività del
CDDZ
Il CDDZ per os ha dimostrato
di non possedere effetti sedativi
I livelli di tranquillità intraoperatoria non sono
stati modificati dalla somministrazione di
CDDZ in aggiunta alla somministrazione di N2O
Quindi
Mancanza di interferenza da parte del CDDZ
sulla concentrazione baseline di N2O valutabile
nei due gruppi separatamente
PAZIENTI TRATTATI CON CDDZ PAZIENTI NON TRATTATI CON CDDZ
[ Baseline]
N2 O
Pruhs RJ. et al., 1989
Gries DA. et al., 2005
=
[ Baseline]
N 2O
Metodi per evidenziare l’effetto sedativo della
combinazione farmacologica del nostro test si
effettuarono con l’impiego del Test di Newman
Test di Newman
Pazienti trattati con CDDZ
Pazienti non trattati con CDDZ
Nessuna presenza di turbe cognitive
Assorbimento intestinale del farmaco insufficiente al momento
della compilazione del test?
Test di Newman
Incidenza e quantità punti omessi valutazione post-oper.
Pazienti trattati con CDDZ
Pazienti non trattati con CDDZ
Riduzione di attenzione
Maggior concentrazione ematica del CDDZ alla fine dell’intervento?
Poiché le modificazioni pre- e postoperatorie del Test di Newman non hanno
coinvolto tutte le sue diverse componenti,
non è possibile affermare che il
trattamento farmacologico abbia provocato
tangibili effetti sedativi
I nostri studi rivelano, nei pazienti trattati con
CDDZ, una diminuzione complessiva dei
sintomi eccitatori del N2O. Alcuni di tali
sintomi, come ad es. la sensazione di calore
diffuso, la secchezza della bocca ecc. risultano
fortemente ridotti rispetto ai pazienti non
trattati con CDDZ.
Sulla base di tali risultati si può pertanto affermare
La tecnica enterale-inalatoria
impiegata risponde a criteri di
assoluta applicabilità e sicurezza nel
paziente odontoiatrico contribuendo
ad indurre ansiolisi più marcata pree post-operatoria essendo
rispettosa dei limiti di applicabilità
indicati dalla definizione di
“sedazione cosciente”
La co-induzione per la sedazione cosciente in
odontoiatria
CONCLUSIONI
1. Combinazione tra N2O e CDDZ, ansiolitico
GABAA –ergico, riduce gli effetti eccitatori del
N2O ed in particolare Alcuni specifici presintomi.
2. Punto di partenza per una valutazione
successiva della possibile azione congiunta
con utilizzo di benzodiazepine per via
enterale aggiunta alla tecnica inalatoria
3. Nessun dato circa l’esistenza di additività o di
sinergismo fra gli effetti tranquillanti provocati
dal CDDZ e quelli causati da livelli di baseline
di N2O i quali sembrano agire in modo
indipendente o affatto influenzandosi
reciprocamente
Non scholae sed
vitae discimus
Grazie per la vostra
attenzione