ANSUCHEN UM HEIMAUFNAHME
DOMANDA DI AMMISSIONE NELLA RESIDENZA PER ANZIANI
Tel. 0472-255127
Fax 0472-255001
E-mail: [email protected]/[email protected]
Das Ansuchen um Heimaufnahme wird für folgende Person gestellt (aufzunehmende Person):
La domanda di ammissione a tempo indeterminato viene presentata per la seguente persona:
Nachname
Cognome
Vorname
Nome
Ehename
Cognome acquisito
Familienstand
Stato civile
Ledig
celibe
Verheiratet
coniugato
Verwitwet
Vedova/o
Steuernummer
Codice fiscale
Staatsbürgerschaft
Cittadinanza
geboren am
nato il
in
a
wohnhaft in Straße
residente in via
Nr.
n.
Ort
località
Postleitzahl
c.a.p
Telefon
Telefono
Mobiltelefon
Cellulare
Pflegegeld beantragt
Assegno di cura richiesto
Nein
no
E-Mail
indirizzo e-mail
Ja, am
si, il
Pflegestufe
Livello assistenziale
Bezieher Begleitungsgeld
Titolare di indennità di accompagnamento
Nein
no
Ja
si
Bezieher von ähnlichen ausländischen Förderungen
Titolare di analoghe agevolazioni estere
Nein
no
Ja welche:
si, quali:
Um Tarifbegünstigung angesucht
Richiesta di agevolazione tariffaria
Nein
no
Ja, am
si, il
ersucht um Daueraufnahme im Seniorenwohnheim
chiede l’ammissione a tempo indeterminato nella Residenza per anziani
ÖBPB “Zum Heiligen Geist “ Brixen
APSP “Santo Spirito“ Bressanone
Senioren Wohnheim Lajen
Residenza per Anziani di Laion
ÖBPB “Zum Heiligen Geist “ Klausen
APSP “Santo Spirito“ Chiusa
Josefsheim Villanders
Josefsheim Villandro
Seniorenwohnheim Mittermesserhaus St. Nikolaus Feldthurns
Casa di Riposo Mittermesserhaus S. Nicoló Velturno
Alters- und Pflegeheim Villnöss
Casa di Cura e Riposo Funes
Kap.3.1
Rev. 17- 01.03.2016
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Der Unterfertigte erklärt:
Il sottoscritto dichiara:
•
in Kenntnis darüber zu sein, dass vor der Heimaufnahme ein entsprechender Heimvertrag unterzeichnet wird;
•
di essere a conoscenza che prima dell’ammissione
nella residenza per anziani verrà sottoscritto un
corrispondente contratto ospite-struttura;
•
die geltenden Bedingungen für die Aufnahme in
das Seniorenwohnheim zu akzeptieren;
•
di accettare le condizioni generali per l’ammissione
nella residenza per anziani;
•
den Tagessatz bzw. den Tarif (Grundtarif) zur
Gänze zu bezahlen bzw. für dessen Bezahlung zu
sorgen;
•
di pagare l’intera retta giornaliera o tariffa (tariffa
base) o comunque di assicurarne il pagamento;
•
informiert zu sein, dass er einen Antrag um Tarifbegünstigung beim zuständigen Sozialsprengel
oder bei der zuständigen Gemeinde im Sinne des
Dekrets des Landeshauptmannes vom 11. August
2000, Nr. 30, in geltender Fassung, stellen kann,
um einen begünstigten Tarif (Grundtarif) entsprechend seiner wirtschaftlichen Lage gemäß demselben Dekret zu erhalten;
•
di essere informato della possibilità di presentare
domanda di agevolazione tariffaria presso il distretto sociale o comune competente ai sensi del decreto del Presidente della Giunta provinciale 11
agosto 2000, n. 30, e successive modifiche, al fine
di ottenere una tariffa (tariffa base) agevolata in
base alla propria situazione economica secondo
quanto previsto dal medesimo decreto;
•
informiert zu sein, dass - falls notwendig - auch die
Verwandten 1. Grades entsprechend ihrer wirtschaftlichen Lage gemäß D.LH. Nr. 30/2000 für die
Bezahlung des Tarifs (Grundtarifs) aufkommen
müssen;
•
di essere informato che – se necessario - anche i
parenti di 1° grado devono provvedere al pagamento della tariffa (tariffa base) in base alla loro situazione economica secondo quanto previsto dal
D.P.G.P. n. 30/2000;
•
informiert zu sein, dass er alle im Sinne des D.LH.
Nr. 30/2000 zahlungspflichtigen Personen über die
eventuelle Tarifbeteiligung und über ihre Möglichkeit, beim zuständigen Sozialsprengel oder bei der
zuständigen Gemeinde um eine Tarifbegünstigung
im Sinne desselben Dekrets ansuchen zu können,
informieren muss;
•
di essere informato del proprio dovere di informare
le persone obbligate al pagamento ai sensi del
D.P.G.P. n. 30/2000 della loro eventuale compartecipazione tariffaria e della possibilità di presentare domanda di agevolazione tariffaria presso il distretto sociale o comune competente ai sensi del
medesimo decreto;
•
das Seniorenwohnheim zu ermächtigen, seine
Angehörigen über die Zahlungsverpflichtung im
Sinne des D.LH. Nr. 30/2000, für die Bezahlung
des Tarifs (Grundtarifs) schriftlich mittels Einschreiben mit Rückantwort zu informieren und bereit zu sein, dem Seniorenwohnheim die dafür erforderlichen Daten zu liefern;
•
di autorizzare la residenza per anziani a informare
i propri familiari circa l’obbligo di pagamento della
tariffa (tariffa base) ai sensi del D.P.G.P. n.
30/2000 a mezzo di lettera raccomandata con ricevuta di ritorno e di essere disponibile a fornire alla residenza stessa i dati a tal fine necessari;
•
informiert zu sein, dass bei Auftreten von besonderen Pflege- und Betreuungsbedürfnissen die aufzunehmende Person für den erforderlichen Zeitraum in die entsprechende besondere Betreuungsform, auch in ein anderes Seniorenwohnheim, aufgenommen und wieder entlassen werden kann;
•
di essere informato che in caso di sopravvenute
esigenze particolari di cura e assistenza la persona da accogliere può essere accolta per il periodo di tempo necessario nella corrispondente forma
di assistenza specifica e quindi dimessa;
•
das Informationsblatt „Behandlung der persönlichen Daten“ laut Datenschutzgesetz (Gesetzesvertretendes Dekret vom 30. Juni 2003, Nr. 196, in
geltender Fassung) empfangen zu haben;
•
di aver ricevuto l’informativa sul „trattamento dei
dati personali“ di cui alla normativa in materia di
protezione dei dati personali (decreto legislativo 30
giugno 2003, n. 196, e successive modifiche);
•
zu wissen, dass sowohl der Aufnahmetag als auch
der Entlassungstag fakturiert wird;
•
di essere a conoscenza che sia il giorno di ammissione che quello di dimissione vengono fatturati;
•
zu wissen, dass beim Heimeinzug weitere relevanten Unterlagen vorzulegen sind.
•
di essere a conoscenza che al momento
dell’ingresso in struttura devono essere presentati
ulteriori documenti rilevanti.
Das Seniorenwohnheim behält sich das Recht vor, bei
Notwendigkeit und nach vorheriger begründeter Bekanntgabe an den Heimbewohner und an die Bezugsperson der Angehörigen, betriebsinterne Zimmer- oder
Strukturwechsel vorzunehmen.
Kap.3.1
Rev. 17- 01.03.2016
In caso di necessità, la residenza per anziani si riserva
il diritto, previa informativa motivata all’ospite e alla
persona di riferimento, di disporre uno spostamento
interno di stanza o un trasferimento di struttura.
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Informationsteil und Bezugspersonen/Parte informativa e persona riferimento
•
•
Antragsteller, die nicht mehr selbst in der Lage
sind, über die eigenen Belange zu entscheiden,
benötigen einen Vormund, Kurator oder Sachwalter.
Die Bezugsperson ist der Ansprechpartner, an den
sich das Personal des Seniorenwohnheimes für Informationen und Mitteilungen wenden kann.
1. Bezugsperson/Persona di riferimento
Vormund
Kurator
tutore
curatore
•
•
Richiedenti, che non sono più in grado di decidere
e curare i propri interessi, necessitano di un tutore,
un curatore o un amministratore di sostegno.
La persona di riferimento è l’interlocutore, al quale
il personale della residenza per anziani si rivolge
per informazioni e comunicazioni.
Sachwalter
amministratore di sostegno
Nachname
Cognome
Vorname
Nome
geboren am
nato il
In
a
Steuernummer
Codice fiscale
Verwandtschaftsgrad
Grado di parentela
wohnhaft in Straße
Residente in via
Nr.
n.
Ort
Località
Postleitzahl
c.a.p.
Telefon
Tel.
Mobiltelefon
Cellulare
2. Bezugsperson/Persona di riferimento
Vormund
Kurator
tutore
curatore
E-Mail
indirizzo e-mail
Sachwalter
amministratore di sostegno
Nachname
Cognome
Vorname
Nome
geboren am
nato il
In
a
Steuernummer
Codice fiscale
Verwandtschaftsgrad
Grado di parentela
wohnhaft in Straße
Residente in via
Nr.
n.
Ort
Località
Postleitzahl
c.a.p.
Telefon
Tel.
Mobiltelefon
Cellulare
Hausarzt
Medico di base
E-Mail
indirizzo e-mail
Nachname
Cognome
Telefon
Tel
Vorname
Nome
E-Mail
indirizzo e-mail
Eventueller Facharzt
Ev. medico specialista:
Nachname
Cognome
Vorname
Nome
DATUM/DATA
Vormund
tutore
Kap.3.1
UNTERSCHRIFT/FIRMA
Kurator
curatore
Sachwalter
amministratore di sostegno
Rev. 17- 01.03.2016
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Nur auszufüllen, wenn der Antragsteller aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage ist zu unterschreiben:
Da compilare solamente nel caso in cui la persona da accogliere non sia in grado di firmare per motivi di salute
Erklärung im Sinne des Art. 4 des DPR Nr. 445/2000/Dichiarazione ai sensi dell’art. 4 D.P.R. n. 445/2000
Nachname
Cognome
Vorname
Nome
erklärt in seiner/ihrer Eigenschaft als
dichiara in qualità di
Ehepartner
Coniuge
Sohn/Tochter (in Abwesenheit des Ehepartners)
Figlio/figlia (in assenza del coniuge)
Angehöriger (in Abwesenheit des Ehepartners und von Kindern)
Parente (in assenza del coniuge e di figli)
dass die aufzunehmende Person aus Gesundheitsgründen zeitweilig das Ansuchen mit allen darin enthaltenen Erklärungen nicht
in der Lage ist zu unterschreiben.
che la persona da raccogliere per motivi di salute non è temporaneamente in grado di firmare la domanda e le dichiarazioni in
essa contenute.
DATUM/DATA
UNTERSCHRIFT/FIRMA
Heimeintritt, Kostenzusicherung und rechtliche Bestimmungen
Ingresso nella struttura, impegnativa di pagamento retta e riferimenti normativi
Die Vergabe des Heimplatzes erfolgt nach der
Reihung der Ansuchen in der Warteliste. Vor Heimeintritt ist der Heimvertrag (der Heimvertrag legt die
Rechte und die Pflichten der involvierten Parteien
fest und gewährleistet Transparenz in Bezug auf die
einzelnen angebotenen Leistungen) zu unterschreiben. Der geschuldete Tarif (Grundtarif) zu Lasten
des Betreuten und seiner Familiengemeinschaften
hängt von der Art der Unterbringung in Einzel- oder
Zweibettzimmern ab. Dieser Grundtarif wird jährlich
angepasst. Die jeweils gültigen Tarife (Grundtarife)
werden Ihnen auf einfache Nachfrage bei der Verwaltung des Seniorenwohnheimes mitgeteilt. Ein
entsprechendes Informationsblatt wird Ihnen während des Erstgespräches oder bei Antragstellung
übergeben.
Das vom Land ausbezahlte Pflege- bzw. Begleitungsgeld wird ab dem Folgemonat nach erfolgter
Daueraufnahme nicht mehr direkt dem Betreuten
ausgezahlt.
Wir empfehlen die Einrichtung eines Dauerauftrages
(SEPA) für die Begleichung der Heimrechnung.
Der Unterfertigte bestätigt mit seiner Unterschrift,
den Erhalt oben genannten Informationsblattes samt
dem Informationsteil über die Heimkosten.
Es wird erklärt, dass die aufzunehmende Person
folgende im Sinne des D.LH. Nr. 30/2000 zahlungspflichtige Angehörigen (Ehepartner oder Gleichgestellte, Kinder und Eltern) hat und diese über ihre
Verpflichtungen informiert.
Die Unterfertigten verpflichten sich, den Tarif
(Grundtarif) zur Gänze zu bezahlen bzw. einen Antrag um Tarifbegünstigung beim zuständigen Sozialsprengel oder bei der zuständigen Gemeinde zu
stellen und den dann berechneten Tarif zu bezahlen.
Kap.3.1
Rev. 17- 01.03.2016
L’assegnazione del posto in struttura avviene in
base all’ordine della lista d’attesa. Prima
dell’ingresso nella struttura deve essere sottoscritto
il contratto “ospite- struttura” (il contratto ospitestruttura definisce i diritti e i doveri delle parti coinvolte e garantisce trasparenza riguardo alle singole
prestazioni offerte). La tariffa (tariffa base) a carico
della persona assistita e dei suoi nuclei familiari è
differente a seconda che si tratti di sistemazione in
stanza singola o in stanza doppia. Tale tariffa (tariffa
base) viene adeguata annualmente. Le tariffe (tariffe
base) in vigore Le vengono comunicate a seguito di
semplice richiesta presso l’amministrazione della residenza per anziani. Un apposito foglio informativo
Le viene consegnato nel corso del primo incontro o
all’atto della presentazione della domanda.
L’assegno di cura/indennità di accompagnamento
erogato dalla Provincia non viene più corrisposto direttamente alla persona assistita a decorrere dal
mese successivo all’avvenuta ammissione a tempo
indeterminato.
Consigliamo di attivare un ordine permanente
(SEPA) per il pagamento della fattura della residenza.
Il sottoscritto conferma, con la propria firma, di aver
ricevuto il citato foglio informativo e di essere stato
informato in merito ai costi della residenza per anziani.
Si dichiara che la persona da accogliere ha i seguenti familiari obbligati al pagamento ai sensi del
D.P.G.P. n. 30/2000 (coniuge o equiparati, figli e genitori) e li informa circa i loro obblighi.
I sottoscritti si obbligano a pagare per intero la tariffa
(tariffa base) o a presentare domanda di agevolazione tariffaria presso il distretto sociale o comune
competente e a pagare la tariffa così calcolata.
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Nach-und Vorname
Nome e Cognome
Geburtsdatum
Data di nascita
Telefonnummer
Numero di telefono
Anschrift
Indirizzo
Geburtsort
Luogo di nascita
Unterschrift
firma
Nach-und Vorname
Nome e Cognome
Geburtsdatum
Data di nascita
Telefonnummer
Numero di telefono
Anschrift
Indirizzo
Geburtsort
Luogo di nascita
Unterschrift
firma
Nach-und Vorname
Nome e Cognome
Geburtsdatum
Data di nascita
Telefonnummer
Numero di telefono
Anschrift
Indirizzo
Geburtsort
Luogo di nascita
Unterschrift
firma
Nachname
Vorname
Geburtsdatum
Data di nascita
Telefonnummer
Numero di telefono
Anschrift
Indirizzo
Geburtsort
Luogo di nascita
Unterschrift
firma
Nach-und Vorname
Nome e Cognome
Geburtsdatum
Data di nascita
Telefonnummer
Numero di telefono
Anschrift
Indirizzo
Geburtsort
Luogo di nascita
Unterschrift
firma
Nach-und Vorname
Nome e Cognome
Geburtsdatum
Data di nascita
Telefonnummer
Numero di telefono
Anschrift
Indirizzo
Geburtsort
Luogo di nascita
Unterschrift
firma
Nach-und Vorname
Nome e Cognome
Geburtsdatum
Data di nascita
Telefonnummer
Numero di telefono
Anschrift
Indirizzo
Geburtsort
Luogo di nascita
Unterschrift
firma
Nach-und Vorname
Nome e Cognome
Geburtsdatum
Data di nascita
Telefonnummer
Numero di telefono
Anschrift
Indirizzo
Geburtsort
Luogo di nascita
Unterschrift
firma
Nach-und Vorname
Nome e Cognome
Geburtsdatum
Data di nascita
Telefonnummer
Numero di telefono
Anschrift
Indirizzo
Geburtsort
Luogo di nascita
Unterschrift
firma
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Nach-und Vorname
Nome e Cognome
Geburtsdatum
Data di nascita
Telefonnummer
Numero di telefono
Anschrift
Indirizzo
Geburtsort
Luogo di nascita
Unterschrift
firma
Der Erklärende wurde darauf hingewiesen und ist sich
bewusst, dass er im Falle unwahrer Erklärungen den
strafrechtlichen Maßnahmen laut Art. 76 des DPR
vom 28.12.2000, Nr. 445, untersteht.
Gelesen, bestätigt und unterzeichnet
DATUM/DATA
Il dichiarante è stato informato ed è consapevole di
quanto disposto dall’art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445,
e succesive modifice, per le ipotesi di falsità in atti e
dichiarazioni mendaci.
Letto, confermato e sottoscritto
UNTERSCHRIFT/FIRMA
Die Unterschrift muss vor dem Beauftragten vorgenommen werden, ansonsten muss eine gültige Ausweiskopie des Erklärenden beigelegt werden.
La firma deve essere apposta davanti alla persona incaricata, in caso contrario dovrà essere allegata copia di un valido documento di identità del dichiarante.
Kap.3.1
Rev. 17- 01.03.2016
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Erforderliche Unterlagen/Documentazione da allegare
Ärztlicher Fragebogen/Questionario medico
Kopie des Personalausweises für die Krankenbetreuung (sog.“Krankenkassabüchlein“) mit evt.Ticketbefreiung
copia della tessera personale per l’assistenza sanitaria (cd. libretto sanitario) con eventuale esenzione ticket
Kopie Ausweisdokument und Steuernummer der aufzunehmenden Person, des Unterfertigten, der zahlungspflichtigen Angehörigen und der Bezugsperson
copia di un documento di identità e codice fiscale della persona da accogliere, del sottoscritto, dei familiari
obbligati al pagamento e della persona di riferimento
Kopie Ernennung eines Vormundes/Kurators/Sachwalters (falls zutreffend)
copia della nomina del tutore/curatore/amministratore di sostegno (se nominato)
Bestätigung der Zivilinvalidität (falls bescheinigt)
certificazione dell’invalidità civile (se certificata)
Kopie betreffend das Ergebnis der Einstufung in eine Pflegestufe bzw. Bestätigung betreffend das bezogene
Begleitungsgeld
copia dell’esito di inquadramento in un livello assistenziale o attestazione relativa all’identità di
accompagnamento percepite
Bestätigung betreffend bezogene ähnliche ausländische Förderungen
attestato relativa ad analoghe agevolazioni estere percepite
Der Verwaltung vorbehalten/Riservato all’Amministrazione
Im Sinne von Art. 21 des D.P.R. vom 28.12.2000, Nr. 445,
bestätige ich
dass:
der Erklärende dieses Ansuchens in meiner Gegenwart unterzeichnet hat,
die Identität des Erklärenden durch ein gültiges Ausweisdokument festgestellt wurde.
•
•
•
•
Datum/data
Vor Aufnahme der Person in das Heim muss die zuständige Gemeinde darüber informiert werden.
Bei einer Aufnahme in das Heim von einer Person, die
vor der Aufnahme in Gemeinden außerhalb Südtirols
ansässig waren, muss UNBEDINGT VORHER die zuständige Gemeinde darüber informiert werden, noch
besser wäre es eine Kostenzusicherung derselben zu
haben.
Bei einer Aufnahme in das Heim von einer Person, die
vor der Aufnahme in Gemeinden außerhalb Südtirols
ansässig war, sollte zudem vorher mit dem zuständigen
Sanitätsbezirk gesprochen werden.
Hat die aufzunehmende Person das 60. Lebensjahr
noch nicht vollendet bzw. ist sie nicht italienischer
Staatsbürger, so muss die Aufnahme vorab mit dem zuständigen Sozialdienst vereinbart werden.
Ai sensi dell’art. 21 del D.P.R. dal 28.12.2000, n. 445, io
sottoscritto
confermo che
il dichiarante ha firmato la richiesta in mia presenza
l’identità del dichiarante è stata accertata tramite un valido documento di identità
•
•
•
•
Unterschrift/firma
Prima dell’ammissione del richiedente, il Comune competente ne deve essere informato.
Nel caso di ammissioni nella residenza per anziani di
persone che prima dell’ammissione risiedevano in Comuni fuori provincia di Bolzano, il Comune competente
deve ASSOLUTAMENTE essere informato PRIMA riguardo all’accoglienza, ancora meglio sarebbe chiedere
una impegnativa al pagamento da parte dello stesso.
Nel caso di ammissioni nella residenza per anziani di
persone che prima dell’ammissione risiedevano in Comuni fuori provincia di Bolzano, deve essere preventivamente contattato anche il Comprensorio sanitario
competente.
L’ammissione di persone che non hanno ancora compiuto il 60. anno di età o che non sono in possesso della
cittadinanza italiana, deve essere preventivamente concordata con il Servizio sociale competente.
Der Einfachheit halber ist das vorliegende Formular in männlicher Form gehalten. Es wird ausdrücklich darauf verwiesen, dass im
Seniorenwohnheim Frauen und Männer in jeder Hinsicht gleichwertig sind.
Tutte le espressioni, per ragioni di semplificazione, ricorrono in questo modulo al maschile. Nelle Residenze per anziani si fa esplicito riferimento al principio di parità di trattamento tra donne e uomini
Anlagen/Allegati:
•
Informationsblatt Datenschutz/Informativa Privacy
•
Heimvertrag/Contratto di ospitalitá
•
Ärztlicher Fragebogen/Questionario medico
•
Rangordnungskriterein/criteri per la graduatoria
Kap.3.1
Rev. 17- 01.03.2016
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Erklärung/ Dichiarazione e autorizzazione ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003
Nachname/Cognome
Vorname/Nome
geboren am
nato il
Verarbeitung der persönlichen Daten:
Der Unterfertigte erklärt, dass er über die Bestimmungen des gesetzesvertretenden Dekrets Nr. 196/2003 in Kenntnis gesetzt wurde und ermächtigt
das Seniorenwohnheim zur Verwendung der angegebenen und/oder nachfolgend erfassten persönlichen Daten für institutionelle und organisatorische Zwecke und gemäß den gesetzlichen Bestimmungen. Die mitgeteilten
Daten werden unter Berücksichtigung der im erwähnten Gesetz enthaltenen
Bestimmungen behandelt und können nur anderen öffentlichen Körperschaften mitgeteilt werden, die aus institutionellen Gründen darauf zugreifen
müssen. Der Unterfertigte erteilt somit die Zustimmung für die Mitteilung und
Verbreitung der persönlichen Daten für die in den gesetzlichen Bestimmungen vorgesehenen Zwecke.
Ja/si
Trattamento di dati personali:
Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto le informazioni sulle disposizioni di cui
al d.lgs. 196/2003 e autorizza la residenza per anziani all’uttilizzo dei dati
personali conferiti e/o successivamente assunti per scopi istituzionali e
organizzativi e in base alle disposizioni di legge. I dati forniti saranno nel
rispetto delle disposizioni indicate nel citato decreto legislativo e possono
essere comunicati esclusivamente ad altri enti pubblici obbligati ad accedervi per ragioni istituzionali. Il sottoscritto conferisce il proprio consenso
alla comunicazione e diffusione dei dati personali per gli scopi previsti da
disposizioni di legge.
Verarbeitung der sensiblen Daten:
a) Der Unterfertigte erteilt im Sinne des oben angeführten Absatzes zu den
Bestimmungen des gesetzesvertretenden Dekrets Nr. 196/2003, bis auf
Widerruf, dem Seniorenwohnheim die Ermächtigung zur Verarbeitung der
sensiblen Daten, einschließlich jener über den Gesundheitszustand, für die
in den gesetzlichen Bestimmungen vorgesehenen Zwecke.
Ja/si
b) Der Unterfertigte erklärt sich einverstanden, dass die im Ansuchen und
dessen Anlagen beinhalteten anagraphischen und sensiblen Daten, einschließlich jener über den Gesundheitszustand der aufzunehmenden Person, welche für die Organisation und/oder Umsetzung der Pflege und Betreuung benötigt werden, zwischen den in den Anlaufstellen tätigen Körperschaften, und zwar dem Krankenpflegedienst der Sprengel, dem Sozialdienst der Bezirksgemeinschaften, den Seniorenwohnheimen der Autonomen Provinz Bozen Südtirol sowie den zuständigen Ärzten übermittelt bzw.
ausgetauscht, werden dürfen.
Ja/si
c) Der Unterfertigte erteilt im Sinne des oben angeführten Absatzes zu den
Bestimmungen des gesetzesvertretenden Dekrets Nr. 196/2003, bis auf
Widerruf, dem Seniorenwohnheim die Ermächtigung zur Weitergabe von
Informationen über seinen Gesundheitszustand an folgende Personen: z.B.
Angehörige/ Verwandte/ Bekannte/ Mitbewohner/ Bezugsperson (Vor- und
Nachname, evtl. Telefonnummer):
Trattamento dei dati sensibili:
Ja/si
Nein/no
a) Il sottoscritto conferisce alla residenza per anziani, ai sensi del paragrafo
di cui sopra concernente le disposizioni di cui al d.lgs. n. 196/2003, fino a
revoca, l’autorizzazione al trattamento dei dati sensibili, compresi quelli
relativi allo stato di salute, per gli scopi previsti da disposizioni di legge.
Nein/no
b) Con la presente do il mio consenso alla trasmissione e allo scambio dei
dati personali e sensibili, compresi quelli relativi allo stato di salute contenuti
nella domanda di ammissione e nei suoi allegati, dati richiesti e necessari
per l’organizzazione e/o implementazione dell’assistenza e cura con riferimento alla persona da accogliere fra enti gestori degli sportelli unici, servizi
infermieristici dei distretti, servizi sociali delle Comunità comprensoriali/Aziende Servizi Sociali Bolzano, residenze per anziani della Provincia di
Bolzano, nonché ai medici competenti della persona interessata.
Nein/no
c) Il sottoscritto conferisce alla residenza per anziani, ai sensi del paragrafo
di cui sopra concernente le disposizioni di cui al d.lgs. n. 196/2003, fino a
revoca, l’autorizzazione al trasferimento di informazioni relative al proprio
stato di salute alle seguenti persone: ad es. familiari/parenti/conoscenti/conviventi/persone di riferimento (nome e cognome,
eventualmente numero di telefono):
Nein/no
Information über die Anwesenheit des Heimbewohners im Seniorenwohnheim:
Der Unterfertigte erteilt dem Seniorenwohnheim, bis auf Widerruf, die Ermächtigung seine Anwesenheit in der Struktur Dritten mitzuteilen:
Ja/si
Ja mit Ausnahme (Angabe Vor- und Zuname):
Informazioni circa la presenza dell’ospite nella residenza per anziani:
Ermächtigung Anbringung des Namens, Veröffentlichung von Fotos
und Geburtstagsankündigung:
Der Unterfertigte erteilt dem Seniorenwohnheim, bis auf Widerruf, die Ermächtigung, seinen Namen an der Zimmertür anzubringen, innerhalb des
Seniorenwohnheims Fotos zu veröffentlichen und seinen Geburtstag (Alter)
anzukündigen:
Autorizzazione all’esposizione del nome, pubblicazione di foto e annuncio della data di nascita:
Il sottoscritto conferisce, fino a revoca, alla residenza per anziani,
l’autorizzazione ad esporre il proprio nome alla porta della stanza, a pubblicare foto all’interno della residenza stessa e a rendere nota la propria data
di nascita (età):
Name/Nome:
Ja/si
Nein/no
Foto/foto:
Nein/no
Kurator/curatore
Ja/si
Nein/no
Sachwalter/amministratore di sostegno
*gemäß Art. 24, Absatz 1, Buchstabe e) des gesetzesvertretenden Dekrets Nr.
196/2003 Unterschrift vom Sorgeberechtigten: im Falle, dass die aufzunehmende Person unfähig ist selbst zu unterschreiben, kann die Zustimmung vom
Vormund, Kurator, Sachwalter, einem nahen Verwandten, einem Familienmitglied, einem Mitbewohner (Lebenspartner) oder wenn diese fehlen, vom
Verantwortlichen der Einrichtung gegeben werden.
Kap.3.1
Geburtstagsankündigung:
Annuncio del compleanno:
*UNTERSCHRIFT/FIRMA oppure (se inerente): oder (falls zutreffend):
DATUM/DATA
Vormund/tutore
Ja/si
Il sottoscritto conferisce, fino a revoca, alla residenza per anziani,
l’autorizzazione, a comunicare a terzi la propria presenza nella struttura
Nein/no
Si ad eccezione (Indicare nome e cognome):
Rev. 17- 01.03.2016
*secondo quanto previsto dall’art. 24, comma 1, lettera e) del d.lgs. n.
196/2003, firma di chi esercita legalmente la potestà: se la persona da accogliere non è in grado di firmare, il consenso può essere prestato dal tutore,
curatore, amministratore di sostegno, da un prossimo congiunto, da un familiare, da un convivente (partner) o, in loro assenza, dal responsabile della struttura.
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Kap.3.1
Rev. 17- 01.03.2016
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INFORMATION IM SINNE DES ART. 13 DES LEGISLATIVDEKRETS NR. 196/2003
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D. LGS. N. 196/2003
R AR B E I T U N G
P ER SÖ NL IC H ER D AT E N – PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
ALTENBETREUUNG STATIONÄRE EINRICHTUNGEN - HINWEISE ZUM DATENSCHUTZ
L’ASSISTENZA AGLI ANZIANI IN STRUTTURE RESIDENZIALI - RINVIO ALLA TUTELA DATI
Wir informieren Sie, dass der „Datenschutzkodex“ laut gesetzesvertretendem Dekret vom 30.6.2003, Nr. 196, in geltender Fassung, den Schutz der Vertraulichkeit der Daten, welche Personen
und andere Rechtssubjekte betreffen, vorsieht. Die personenbezogenen Daten werden von dieser Verwaltung ausschließlich zu institutionellen Zwecken gesammelt und verarbeitet.
La informiamo che il „codice sul trattamento dei dati personali” di cui
al d.lgs. 30.06.2003, n. 196, e successive modifiche, prevede la tutela della riservatezza dei dati concernenti persone e altri soggetti giuridici. I dati personali vengono raccolti e trattati da questa amministrazione esclusivamente per scopi istituzionale.
Zweck der Datenverarbeitung
Die personenbezogenen Daten werden im Rahmen der normalen
Verwaltungstätigkeit gesammelt und verarbeitet und dienen der
Wahrnehmung institutioneller, verwaltungstechnischer oder buchhalterischer Aufgaben bzw. für Zwecke, welche mit der Ausübung
der den Bürgern und Verwaltern zuerkannten Rechte und Befugnisse zusammenhängen.
Verarbeitung von sensiblen
Die
Verarbeitung
betrifft
auch
folgende
sensible
Daten in der Altenbetreuung in stationären Einrichtungen (Pflegedokumentation mit Gesundheitsdaten in Altersheimen) im Sinne
folgender Vorschriften: L.G. Nr. 13/1991 und insbesondere Art. 10,
Art. 9 des L.G. 77/1973, sowie D.L.H. Nr. 17/1974.
Verarbeitungsmethode
Die Daten werden händisch und/oder mit Hilfe von elektronischen
Rechnern verarbeitet, jedenfalls nach geeigneten Verfahren, welche die Sicherheit und Vertraulichkeit der Daten gewährleisten.
Die Mitteilung der Daten ist für die Ausübung der institutionellen
Tätigkeiten obligatorisch.
Die fehlende Mitteilung der Daten hat zur Folge, dass Gesetzespflichten missachtet werden und/oder dass diese Verwaltung daran
gehindert wird, den von den betroffenen Personen eingereichten
Anträgen zu entsprechen.
Finalità del trattamento dei dati
La raccolta e il trattamento dei dati personali avvengono nell’ambito
della normale attività amministrativa e sono finalizzati allo svolgimento dei compiti istituzionali, tecnico-amministrativi o contabili ovvero per scopi connessi con l’esercizio dei diritti e delle competenze
spettanti ai cittadini e agli amministratori.
Die Daten können mitgeteilt werden:
allen Rechtssubjekten (Ämter, Körperschaften und Organe der öffentlichen Verwaltung, Betriebe und Einrichtungen), welche im Sinne der Bestimmungen verpflichtet sind, diese zu kennen, oder diese kennen dürfen, sowie jenen Personen, die Inhaber des Aktenzugriffsrechtes sind.
Die Daten können vom Inhaber, von den Verantwortlichen, den
Beauftragten für die Verarbeitung personenbezogener Daten und
vom Systemverwalter der jeweiligen Verwaltungen zur Kenntnis
genommen werden.
Vorbehaltlich anderslautender Bestimmungen sind die Rechte der
betroffenen Person folgende (Art. 7 des Legislativdekrets Nr.
196/2003):
 die Bestätigung der Existenz der ihn betreffenden Daten zu
beantragen;
 die Mitteilung derselben in verständlicher Form;
 die Auskunft über die Herkunft der personenbezogenen Daten, den Verarbeitungszweck und die –Modalitäten, das angewandte System, falls die Daten elektronisch verarbeitet
werden, zu beantragen;
 zu verlangen, dass widerrechtlich verarbeitete Daten gelöscht,
anonymisiert oder gesperrt werden; dies gilt auch für Daten,
deren Aufbewahrung für die Zwecke, für die sie erhoben oder
später verarbeitet wurden, nicht erforderlich sind;
 die Aktualisierung, die Berichtigung oder sofern interessant,
die Ergänzung der ihn betreffenden Daten zu verlangen;
 sich der Datenverarbeitung aus legitimen Gründen zu widersetzen.
I dati possono essere comunicati:
a tutti i soggetti giuridici (uffici, enti e organi della pubblica amministrazione, aziende ed istituzioni), obbligati alla conoscenza dei dati
ai sensi delle vigenti disposizioni, o che possono venirne a conoscenza, nonché alle persone, titolari del diritto di accesso agli atti.
Inhaber der Datenverarbeitung sind die Verwaltungen der betreffenden Seniorenwohnheime.
Der Verantwortlichen, welche gemäß Art. 7 und folgende des obgenannten gesetzesvertretendem Dekrets eingereichten Beschwerden bearbeiten, sind die Beauftragten/Zuständigen der jeweiligen Seniorenwohnheime.
Titolari dell’elaborazione dati sono le scriventi amministrazioni
delle residenze per gli anziani.
Le persone responsabili per l’elaboraziojne dei ricorsi presentati ai
sensi degli articoli 7 e seguenti del citato decreto legislativo sono gli
incaricati delle residenze per gli anziani
Trattamento dei dati sensibili
Il trattamento riguarda anche i seguenti dati sensibili nell’ambito
dell’assistenza agli anziani nelle strutture residenziali (documentazione di assistenza e cura con dati sanitari delle residenze) ai sensi
della seguente normativa: LP n. 13/1991 ed in particolare art.10,
art.9 della LP 77/1973, nonché D.P.G.P. n. 17/1974.
Modalità del trattamento
Il trattamento dei dati avviene mediante strumenti manuali e/o informatici e telematici e comunque con modalità tali da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.
La comunicazione dei dati è obbligatoria ai fini dello svolgimento
delle attività istituzionali.
La mancata comunicazione dei dati ha la conseguenza che obblighi di legge possano essere disattesi e/o che l’amministrazione sia
impedita ad adempiere richieste presentate dalle persone interessate.
I dati possono essere portati a conoscenza del titolare, dei responsabili, degli incaricati del trattamento dei dati personali e
dell’amministratore di sistema di questa amministrazione.
Salva diversa disposizione, i diritti della persona interessata sono i
seguenti (art. 7 D.Lgs n. 196/2003):


la conferma dell’esistenza dei dati che lo riguardano;
la comunicazione degli stessi in forma comprensibile;

l’indicazione dell’origine dei dati personali, delle finalitá e modalitá del trattamento, della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco
dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non
è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali
i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati;
il titolare ha il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati.



1 di 1
ÄRZTLICHER FRAGEBOGEN FÜR HEIMAUFNAHME
QUESTIONARIO MEDICO PER L’AMMISSIONE OSPITI
Name - Vorname (Patient)
Cognome – Nome (paziente)
Geburtsdatum
Data di nascita
Geburtsort
Luogo di nascita
Hauptdiagnosen/Diagnosi mediche:
Allergien/Allergie:
Benötigt/ Necessita di:
besondere Diät/Dieta specifica
enterale Ernährung/Nutrizione enterale
Dauerkatheter/Catetere vescicale
Enterostoma/Enterostoma
Tracheale Aspiration/ Aspirazione tracheale
O2-Langzeittherapie Liter/min/ Ossigenoterapia litri/minuto
Unterstützende Beatmung/
Ventilazione meccanica
CPAP
BiPAP
Ansteckende Krankheiten/
Malattie infettive
Ja/Sí
Nein/No
Ansteckende Keime/Germi infettivi
Ja/Sí
Nein/No
Anderes/ Altro (specificare)
Ja/Sí
Nein/No
Kap. 3.1
Rev. 10 – 29.12.2015
Andere/Altro
Seite 1 von 2
Bemerkungen: besondere Behandlungs- oder Pflegebedürfnisse, problematische Gewohnheiten oder
Verhaltensweisen, soziale Verhältnisse u.a.m.:
Note particolari: particolari trattamenti, abitudini o comportamenti problematici, rapporti sociali etc.:
Alkoholabusus/Alcolismo
Raucher/Tabagismo
funktionelle Behinderung/Disabilità
problematische Verhaltensweisen/
Comportamento problematico
Psychische Störung/Disturbo psichico
Andere (bitte angeben)/Altro (specificare)
Anregungen und Empfehlungen des Arztes/ Suggerimenti e consigli del medico
Notwendige Betreuungsform/ Forma di assistenza necessaria:
ACHTUNG: es darf nur 1 Betreuungsform angekreuzt werden
ATTENZIONE: si può scegliere solo 1 forma di assistenza
keine besondere Betreuungsform/nessuna forma di assistenza specifica
für Personen mit einem intensiven Betreuungs- und Pflegebedarf/
per persone con un fabbisogno di assistenza e cura intensivo
für Personen mit einem extensiven Betreuungs- und Pflegebedarf/
per persone con un fabbisogno di assistenza e cura estensivo
für Personen mit Demenz: die Person befindet sich in einer Krankheitsphase mit schwerwiegenden
Verhaltensauffälligkeiten, für die eine eigene Betreuungsgruppe erforderlich ist/
per persone con demenza: la persona ha dei disturbi del comportamento particolarmente gravi e
recidivanti che necessitano di un accompagnamento specifico
Datum/data
Kap. 3.1
Name des Arztes (in Druckschrift)
Nome del medico in stampatello
Rev. 10 – 29.12.2015
Unterschrift, Stempel
Firma, timbro
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Nachname/Cognome
Vorname/Nome
geboren am
nato il
1. Pflege und Betreuungsbedarf – Pflegestufe -Fabbisogno di assistenza e cura - Livello di non autosufficienza
Pflegestufe 0
Livello 0
Pflegestufe 1
Livello 1
Pflegestufe 2
Livello 2
Pflegestufe 3
Livello 3
Pflegestufe 4
Livello 4
2. Familiäre Netzwerk - Contesto familiare
Strukturen Brixen, Klausen und Feldthurns - Strutture di Bressanone , Chiusa e Velturno
Zusammenlebend mit Familienmitglieder (Kinder,
Partner, Geschwister, Neffe/Nichte..)
Zusammenlebend mit anderen Personen (Betreuerin..)
Alleinlebend - hat Kinder
Alleinlebend - hat keine Kinder
Convivenza con familiari (figli, conviventi, fratelli,
nipoti….)
Convivenza con altre persone (assistenti..)
Vive da solo e ha figli
Vive da solo e non ha figli
Strukturen Villanders, Villnöss und Lajen - Strutture Villandro, Funes e Lajon
mit Ehepartner, mehreren Personen (Kinder, Angehörige,
Convivienza con familiari (coniugi, familiari..), piú persone
Bekannte) in einem Haushalt
nello stesso nucleo familiare
mit Ehepartner und Angehörigen
Con coniuge, parenti
Alleinstehend
Vive da solo e non ha figli
3.Einschränkende Elemente der derzeitigen Wohnsituation - Fattori di ostacolo dell‘attuale situazione abitativa
Strukturen Brixen, Klausen und Feldthurns - Strutture di Bressanone , Chiusa e Velturno
Barrierefreies Wohnen
Ohne Zentralheizung/Warmwasser
Architektonische Barrieren -Angaben welche:
Abitazione priva di barriere architettoniche.
Mancante di riscaldamento centrale/acqua calda
Barriere architettoniche – indicare quali sono presenti:
Unbewohnbar (Behördliche Erklärung)
Inabitabilità (dichiarazione ufficiale)
Strukturen Villanders, Villnöss und Lajen - Strutture Villandro, Funes e Lajon
Behindertengerechtes Wohnen
Wohnen im Erdgeschoss
Erschwerte Wohnsituation
Abitare adatto a disabile
Abitare al piano terra
Abitare aggravato
4. Spezifische Kriterien - Criteri specifici
Strukturen Brixen, Klausen und Feldthurns - Strutture di Bressanone , Chiusa e Velturno
Alter:
Etá:
Unter 65
Zwischen 66 und 75 Jahre
Zwischen 76 und 85 Jahre
Über 85 Jahre
Begleitet durch Sozialassistent/in, Sozialpädagogische
Grundbetreuung
Inferiore a 65 anni
Tra 66 e 75 anni
Tra 76 e 85 anni
Superiore ad 85 anni
Accompagnata dall’assistente sociale, dall’educatore
prof. dall’assistenza di base
Strukturen Villanders, Villnöss und Lajen - Strutture Villandro, Funes e Lajon
Konflikt Überforderung der Betreuungsperson
Psychische oder neurologische Erkrankungen
Suchterkrankungen
Probleme mit der Nahrungsaufnahme (Sondenernährung)
Sonstiges
Kap. 3.1
Conflitto/problemei con il personale assistenziale
Malattie psichiche o neurologiche
Malattia da dipendenza
Problemi di alimentazione
Altro
Rev.17 – 16.03.2016
Seite 1 von 2
5. Einreichedatum Ansuchen laut Protokolldatum - Data di presentazione della domanda attestata da protocollo
Vor weniger als 3 Monate
Meno di 3 mesi
Zwischen 3 und 6 Monaten
Tra 3 e 6 mesi
Vor über 6 Monaten
Più di 6 mesi
6. Meldeamtlicher Wohnsitz - Residenza anagrafica: (dieses Kriterium ist ausgeschlossen, wenn die Person einen
intensiven oder extensiven Pflege- Betreuungsbedarf hat/questo criterio è escluso se la persona entra nella forma
specifica “intensiva” o “estensiva”)
Strukturen Brixen, Klausen - Strutture di Bressanone , Chiusa
In Gemeinde mit eigenem Altersheim der BZG-Eisacktal
In Gemeinde ohne Altenheim der BZG-Eisacktal
In Gemeinde Brixen/Klausen
In un comune della Comunitá Comprensoriale Valle Isarco
provvisto di Casa di Riposo
In un comune della Comunitá Comprensoriale Valle Isarco
privo di casa di riposo
Nel comune di Bressanone /Chiusa
Struktur Feldthurns - Struttura di Velturno
Primäre Rangordnung: Vorraussetzung ist, in der
Lista d’attesa primaria: presupposto é la residenza
Gemeinde Feldthurns ansässig zu sein
al comune di Velturno
Mehr als 5 Jahre Ansässigkeit in Feldthurns
Mehr als 10 Jahre Ansässigkeit in Feldthurns
Residenza a Velturno piú di 5 anni
Residenza a Velturno piú di 10 anni
Sekundäre Rangordnung:
Lista d’attesa secondaria:
Frühere Ansässigkeit in Feldthurns
Verwandte Bezugsperson bis zum 2°Grad der
Verwandschaft
Residenza precedente a Velturno
Persona di riferimento imparentati o con un rapporto di
parentela fino al 2° con la residenza a Velturno
Struktur Villanders - Struttura Villandro
Primäre Rangordnung: Vorraussetzung ist es, in der
Lista d’attesa primaria: presupposto é avere la
Gemeinde Villanders oder Barbian ansässig zu sein
residenza nel comune di Villandro o di Barbiano
Ansässig in der Gemeinde Villanders/Barbian
Residente nel comune di Villandro/Barbiano
Sekundäre Rangordnung:
Lista d’attesa secondaria:
Bezirksgemeinschaft Eisacktal ohne Altersheim
In un comune della Comunitá Comprensoriale Valle Isarco
privo di casa di riposo
In un comune della Comunitá Comprensoriale Valle Isarco
privo di casa di riposo
Bezirksgemeinschaft Eisacktal mit Altersheim
Struktur Villnöss - Struttura di Velturno
Ansässig in der Gemeinde Villnöss – pro Jahr der
Ansässigkeit 2 Punkte – bis zu 20 Punkte
Andere Gemeinden
Residente nel comune di Funes – per anno di residenza 2
punti, fino a 20 punti
Altri comuni
Struktur Lajen - Struttura Laion
Ansässig in der Gemeinde Lajen
Andere Gemeinden
Residente nel comune di Laion
Altri comuni
Datum/data
Kap. 3.1
Unterschrift/firma
Rev. 17 – 16.03.2016
Seite 2 von 2
HEIMVERTRAG
CONTRATTO DI OSPITALITÁ
Heimvertrag zwischen – contratto di ospitalitá tra
dem Öffentlichen Betrieb für Pflege- und Betreuungsdienste
“Zum Heiligen Geist“, im folgenden ÖBPB “Zum Heiligen
Geist“ genannt, mit Sitz in 39042 Brixen, Mozartallee Nr. 28,
Steuernummer und MwSt.-Nr.00961230216, in Person des
Direktors des ÖBPB “Zum Heiligen Geist“, Herrn Dr. Marco
Maffeis, geboren in Bozen, am 30.05.1967, welcher für den
Abschluss von Verträgen laut Statut Art. 17, Buchstabe f),
ermächtigt ist,
l’Azienda Pubblica di Servizi alla Persona ”Santo Spirito“, di
seguito per brevità denominato APSP ”Santo Spirito“, con
sede in 39042 Bressanone, Viale Mozart, 28, codice
fiscale/part. IVA 00961230216, nella persona del Direttore
dell’APSP “Santo Spirito”, Sig. Dott. Marco Maffeis, nato a
Bolzano in data 30.05.1967, autorizzato a provvedere alla
stipula di contratti secondo lo statuto art. 17, lettera f),
und
Nachname/
Cognome
e
Vorname/
Nome
geboren am/
nata/o il
in/
a
in der Folge als Heimbewohner bezeichnet
di seguito ospite
gegebenenfalls vertreten durch:
eventualmente rappresentato da:
Vormund/tutore
Kurator/curatore
Nachname/
Cognome
Sachwalter/ amministratore di sostegno
Vorname/
Nome
geboren am/
nata/o il
in/
a
wird folgendes vereinbart
Heimvertrag abgeschlossen:
und
der
nachstehende
si conviene e si stipula il seguente contratto di ospitalitá:
Art. 1 Aufnahme
Art. 1 Ammissione
Der ÖBPB “Zum Heiligen Geist“ nimmt mit Wirkung vom:
Nachname/
Cognome
L’APSP “Santo Spirito” assume con decorrenza da:
Vorname/
Nome
geboren am/
nata/o il
in/
a
in eine der Strukturen des ÖBPB “Zum Heiligen Geist“, mit
Sitz in Brixen, Mozartallee 28, auf.
in una delle strutture dell’APSP ”Santo Spirito“, con sede a
Bressanone, Viale Mozart, 28.
Art. 2 Vertragsdauer
Art. 2 Durata del contratto
Der Heimvertrag wird:
Il contratto ha durata:
auf unbestimmte Zeit
befristet bis zum _________________________ , zuzüglich
eventuelle Verlängerung bei Aufnahme in Kurzeitpflege
abgeschlossen.
Der Vertrag endet bei Heimaustritt bzw. bei Ableben des
Heimbewohners.
Die Tage bis zur Räumung des Zimmers werden mit einem
reduzierten Tagessatz in Rechnung gestellt.
a tempo indeterminato.
a tempo determinato fino al ________________________ ,
in aggiunta eventuale proroga in caso di ricovero temporneo.
Kap. 3.1
Inhaltliche Freigabe: Direktor
Il contratto termina in caso di dimissione o decesso
dell’ospite.
I giorni fino alla avvenuta liberazione della stanza vengono
fatturati con una retta giornaliera ridotta.
Rev. 14 – 17.01.2014
Seite 1 von 5
HEIMVERTRAG
CONTRATTO DI OSPITALITÁ
Art. 3 Vertragsbedingungen
Art. 3 Disposizioni contrattuali
Das Vertragsverhältnis wird von den allgemeinen Bedingungen, welche in der Dienstleistungscharta und in der Infobroschüre des Betriebes enthalten sind, geregelt. Der Heimbewohner erklärt, in die allgemeinen Bedingungen der Dienstleistungscharta und der Infobroschüre des Betriebes in geltender Fassung Einsicht genommen zu haben, diese zu
kennen und deren Inhalt anzunehmen.
Il rapporto contrattuale è regolato dalle disposizioni generali
contenute nella Carta dei servizi e nell’opuscolo informativo
dell’azienda.
L’ospite dichiara, di aver preso visione nelle disposizioni
generali contenute nella versione attuale della Carta dei
servizi e nell’opuscolo informativo dell’azienda, di conoscerli
e di accettarne il contenuto.
Art. 4 Betriebsinterner Zimmerwechsel bzw.
Strukturwechsel
Art. 4 Trasferimenti interni di stanza o di Struttura
Die Direktion behält sich das Recht vor, bei Notwendigkeit
und nach vorheriger begründeter Bekanntgabe an den
Heimbewohner und an die Bezugsperson, betriebsinterne
Zimmer- bzw. Strukturwechsel vorzunehmen.
Über die Aufnahme in eine besondere Betreuungsform und
die Entlassung aus dieser entscheidet eine von der Direktion
ernannte interne Kommission.
La Direzione si riserva la facoltà, in caso di necessità, di
effettuare spostamenti di stanza o di struttura, previa comunicazione motivata all’ospite ed alla sua persona di riferimento.
Sull‘ammissione ad una forma di assistenza particolare e
sulla relativa dimissione decide una commissione interna
nominata dalla Direzione.
Art. 5 Tarif und Zahlungsmodalitäten
Art. 5 Tariffa e modalità di pagamento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Der Heimbewohner ist dazu angehalten, monatlich und
innerhalb von 20 (zwanzig) Tagen ab Erhalt der jeweiligen Rechnung den vollen oder jenen aufgrund seiner
Einkommens- und Vermögenssituation berechneten
Tarif zu bezahlen.
Der Tarif wird jährlich vom zuständigen Organ in Beachtung der geltenden Landesvorschriften festgesetzt
und dem Heimbewohner innerhalb Ende Januar mitgeteilt.
Im Sinne des DLH vom 11. August 2000, Nr. 30 i. g. F.
können die Zahlungspflichtigen , d. h. der Heimbewohner und die entsprechende engere oder erweiterte Familiengemeinschaft um eine Tarifbegünstigung ansuchen. Das Gesuch muss bei der territorial zuständigen
Körperschaft eingereicht werden, wo anhand der Einkommens- und Vermögenssituation der AntragstellerInnen der jeweilige Tarifbetrag berechnet wird, der den
einzelnen Personen angelastet wird.
Zum Zeitpunkt der Unterzeichnung des vorliegenden
Vertrages bei Daueraufnahme muss der Heimbewohner bzw. dessen im Sinne des DLH Nr. 30/2000 in geltender Fassung zur Mitbeteiligung angehaltene Familiengemeinschaft als Kaution eine Zahlung in Höhe von
_________________an das Seniorenwohnheim leisten.
Das Seniorenwohnheim ist für die Abdeckung von
Rechnungen, die zum Zeitpunkt des Heimaustrittes offen sind, befugt, die Kaution einzubehalten. Eventuelle
Restbeträge werden innerhalb 30 Tage nach Heimaustritt, vom Träger an die Berechtigten zurückerstattet.
Es wird sowohl der Aufnahmetag als auch der Entlassungstag fakturiert.
Die Abwesenheiten werden nach den Bestimmungen
des diesbezüglichen Beschlusses der Landesregierung
fakturiert.
1.
L’ospite è obbligato a corrispondere entro 20 (venti) giorni dal ricevimento della relativa fattura la tariffa intera ovvero quella calcolata sulla base della sua situazione reddituale e patrimoniale.
2.
La tariffa viene determinata annualmente dall’organo
competente nel rispetto della vigente normativa provinciale e comunicata annualmente all’ospite entro la fine
del mese di gennaio.
Ai sensi del D.P.G. 11.08.2000 n. 30 le persone obbligate, ossia l’ospite e i componenti del nucleo familiare,
possono presentare una domanda di riduzione della tariffa. Questa deve essere presentata all’ente territorialmente competente, ove verrà calcolato l’importo della tariffa a carico delle single persone, in base alla situazione
reddituale e patrimoniale dei richiedenti.
3.
4.
Al momento della sottoscrizione del presente contratto
per il ricovero permanente, l’ospite ed i familiari obbligati
alla compartecipazione ai sensi del D.P.G.P. n. 30/2000,
devono corrispondere alla casa di riposo la somma di
€___________________ a titolo di cauzione.
5.
Per la copertura di fatture, che al momento della dimissione dell’ospite risultano non saldate, la casa di riposo è
autorizzata a trattenere la cauzione. Eventuali importi
residui verranno restituiti dal gestore agli aventi diritto entro 30 giorni dalla dimissione.
Il giorno di accettazione e il giorno di dimissione vengono
fatturati.
I giorni di assenza vengono fatturati secondo le disposizioni della relativa deliberazione della giunta provinciale.
6.
7.
Art. 6 Gerichtsstand
Art. 6 Foro competente
Für alle rechtlichen Auseinandersetzungen zwischen dem
Heimbewohner bzw. dessen im Sinne des DLH Nr. 30/2000
in geltender Fassung zur Mitbeteiligung angehaltenen Familiengemeinschaft und dem Seniorenwohnheim sind, je nach
Höhe des Geschäfts- bzw. Streitwerts, einzig das Friedensgericht Bozen bzw. das Landesgericht Bozen (Hauptsitz)
zuständig.
Per tutte le controversie nascenti tra l’ospite o, ai sensi del
D.P.G.P. n. 30/2000 tra il coobbligato del nucleo familiare e la
casa di riposo, è competente secondo il valore della controversia, esclusivamente il Giudice di Pace di Bolzano o il Tribunale di Bolzano (sede principale).
Kap. 3.1
Inhaltliche Freigabe: Direktor
Rev. 14 – 17.01.2014
Seite 2 von 5
HEIMVERTRAG
CONTRATTO DI OSPITALITÁ
Art. 7 Verzicht auf Einrede bezüglich der Höhe der Hebesätze bzw. Tarife
Art. 7 Rinuncia a sollevare l’eccezione riguardante la
misura dell’aliquota ovvero della tariffa
Der Heimbewohner bzw. dessen im Sinne des DLH Nr.
30/2000 in geltender Fassung zur Mitbeteiligung angehaltene Familiengemeinschaft erklären, auf die zukünftige Erhebung von Einreden bezüglich der vom Seniorenwohnheim
geltend gemachten Hebesätze bzw. Tarife zu verzichten,
die, wie in Artikel (Tarif und Zahlungsmodalitäten), Absatz 2
angeführt, jedem Heimbewohner innerhalb Jänner eines
jeden Jahres und ansonsten auch auf einfache Nachfrage
vom Sekretariat des Seniorenwohnheimes mitgeteilt werden.
L’ospite e coloro che ai sensi del D.P.G.P. n. 30/2000 sono
coobbligati quali appartenenti al nucleo familiare, dichiarano
di rinunciare a sollevare in futuro eccezioni in relazione
all’ammontare dell’aliquota ovvero tariffa, che come previsto
dall’articolo (Tariffa e modalità di pagamento), 2 co., viene
comunicata agli ospiti entro il mese di gennaio di ogni anno o
dietro semplice richiesta alla segretaria della casa di riposo.
Art. 8 Solidarhaftung für die Bezahlung des Tarifes
Art. 8 Responsabilità solidale per il pagamento della
tariffa
1.
Der Heimbewohner und seine engere Familiengemeinschaft, die im Sinne des DLH Nr. 30/2000 in geltender
Fassung zahlungspflichtig sind, erklären dem Seniorenwohnheim gegenüber solidarisch und zur ungeteilten Hand für den Tarif aufzukommen und zu haften.
2.
Die Mitglieder der erweiterten Familiengemeinschaften
erklären dem Seniorenwohnheim gegenüber solidarisch
und zur ungeteilten Hand für jenen Teil des Tarifes aufzukommen und zu haften, der nicht vom Heimbewohner und seiner engeren Familiengemeinschaft abgedeckt ist.
1.
L’ospite ed il suo nucleo familiare ristretto, obbligati al
pagamento della tariffa ai sensi del D.P.G.P. n., 30/2000
nel testo vigente, dichiarano e si obbligano a rispondere
in solido e per intero nei confronti della casa di riposo.
2.
I membri dei nuclei familiari collegati dichiarano e si obbligano nei confronti della casa di riposo, a rispondere in
solido e per intero del pagamento della parte di tariffa
non coperta dall’ospite e del suo nucleo familiare ristretto.
Art. 9 Verweis
Art. 9 Rinvio
Für alles, was im vorliegenden Vertrag nicht ausdrücklich
vorgesehen ist, wird auf die einschlägigen Gesetzesbestimmungen verwiesen.
Per tutto quanto non disposto dal presente contratto valgono
le norme di legge vigenti.
Art. 10 Mitteilung gemäß Datenschutzgesetz
(Leg. D. Nr. 196/2003)
Rechtsinhaber der Daten ist der ÖBPB „Zum Heiligen
Geist“. Die übermittelten Daten werden vom ÖBPB „Zum
Heiligen Geist“, auch in elektronischer Form verarbeitet.
Verantwortlicher für die Verarbeitung ist der Direktor. Die
Mitteilung der Daten ist obligatorisch für die Erfüllung der
Verwaltungsaufgaben auf diesem Sachgebiet. Im Falle der
Verweigerung der Mitteilung der Daten können die damit
verbundenen Handlungen nicht ausgeführt werden. Der
Antragsteller erhält auf Anfrage gemäß Artikel 7-10 des Leg.
D. Nr. 196/2003 Zugang zu seinen Daten, Auszüge und
Auskunft darüber und kann deren Aktualisierung, Löschung,
Anonymisierung oder Sperrung, sofern die gesetzlichen
Voraussetzungen vorliegen, verlangen.
Der Verantwortliche, welcher die gemäß Art. 7 und folgende
des oben genannten Legislativdekrets eingereichten Beschwerden bearbeitet, ist: der Direktor des ÖBPB “Zum
Heiligen Geist“ Dr. Marco Maffeis, Tel. 0472 - 255000.
Art. 10 Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003)
Titolare dei dati è l’APSP “Santo Spirito”. I dati forniti verranno
trattati dall’Amministrazione anche in forma elettronica. Responsabile del trattamento è il Direttore. Il conferimento dei
dati è obbligatorio per lo svolgimento dei compiti amministrativi richiesti. In caso di rifiuto di conferimento dei dati richiesti
non si potrà dare seguito alle richieste avanzate ed alle istanze inoltrate. In base agli articoli 7-10 del D.Lgs. 196/2003 il/la
richiedente ottiene con richiesta l’accesso ai propri dati,
l’estrapolazione ed informazioni su di essi e potrà, ricorrendone agli estremi di legge, richiederne l’aggiornamento, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco.
Il responsabile del trattamento, designato ai sensi dell’art. 7 e
succ. del citato Decreto Legislativo all’elaborazione dei ricorsi
presentati, è il signor: Dott. Marco Maffeis – direttore
dell’APSP “Santo Spirito”, Tel. 0472 - 255000.
Der Heimbewohner/Vormund/Kurator/Sachwalter - L’ospite/il tutore/curatore/amministratore di sostegno
UNTERSCHRIFT/FIRMA
Kap. 3.1
Inhaltliche Freigabe: Direktor
Rev. 14 – 17.01.2014
Seite 3 von 5
HEIMVERTRAG
CONTRATTO DI OSPITALITÁ
Der/die zur Mitbeteiligung verpflichtete/n Angehörige/n - Il/ifamiliare/i coobbligato/i:
1
2
3
4
5
6
7
8
Nach-und Vorname
Nome e Cognome
Anschrift
Indirizzo
Geburtsdatum
Data di nascita
Geburtsort
Luogo di nascita
Telefonnummer
Numero di telefono
Unterschrift
firma
Nach-und Vorname
Nome e Cognome
Anschrift
Indirizzo
Geburtsdatum
Data di nascita
Geburtsort
Luogo di nascita
Telefonnummer
Numero di telefono
Unterschrift
firma
Nach-und Vorname
Nome e Cognome
Anschrift
Indirizzo
Geburtsdatum
Data di nascita
Geburtsort
Luogo di nascita
Telefonnummer
Numero di telefono
Unterschrift
firma
Nach-und Vorname
Nome e Cognome
Anschrift
Indirizzo
Geburtsdatum
Data di nascita
Geburtsort
Luogo di nascita
Telefonnummer
Numero di telefono
Unterschrift
firma
Nach-und Vorname
Nome e Cognome
Anschrift
Indirizzo
Geburtsdatum
Data di nascita
Geburtsort
Luogo di nascita
Telefonnummer
Numero di telefono
Unterschrift
firma
Nach-und Vorname
Nome e Cognome
Anschrift
Indirizzo
Geburtsdatum
Data di nascita
Geburtsort
Luogo di nascita
Telefonnummer
Numero di telefono
Unterschrift
firma
Nach-und Vorname
Nome e Cognome
Anschrift
Indirizzo
Geburtsdatum
Data di nascita
Geburtsort
Luogo di nascita
Telefonnummer
Numero di telefono
Unterschrift
firma
Nach-und Vorname
Nome e Cognome
Anschrift
Indirizzo
Geburtsdatum
Data di nascita
Geburtsort
Luogo di nascita
Telefonnummer
Numero di telefono
Unterschrift
firma
Kap. 3.1
Inhaltliche Freigabe: Direktor
Rev. 14 – 17.01.2014
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HEIMVERTRAG
CONTRATTO DI OSPITALITÁ
Für den ÖBPB “Zum Heiligen Geist“: Der Direktor Dr. Marco Maffeis Per l’APSP ”Santo Spirito“: Il Direttore Dott. Marco Maffeis
UNTERSCHRIFT/FIRMA
Im Sinne und zwecks Wirkung des Artikels 1341 ZGB erklären der Heimbewohner bzw. dessen Vormund/Kurator/Sachwalter sowie die zur Mitbeteiligung verpflichteten Angehörigen, die laut Artikel 3 (Vertragsbedingungen), Artikel 5 (Tarif und Zahlungsmodalitäten), Absätze
1, 4 und 5, Artikel 6 (Gerichtsstand), Artikel 7 (Verzicht auf
Einrede bezüglich der Höhe der Hebesätze bzw. Tarife),
und Artikel 8 (Solidarhaftung für die Bezahlung des Tarifes)
dieses Heimvertrages zur Kenntnis genommen zu haben
und ausdrücklich anzunehmen.
Ai sensi e per gli effetti dell’articolo 1341 c.c. l’ospite ovvero il
tutore/curatore/amministratore di sostegno nonché i familiari
coobbligati dichiarono di aver preso conoscenza dell’articolo 3
(Disposizioni contrattuali), articolo 5 (Tariffa e modalità di
pagamento), co. 1, 4 e 5, articolo 6 (foro competente), articolo
7 (Rinuncia a sollevare l’eccezione riguardante la misura
dell’aliquota ovvereo della tariffa) e articolo 8 (Responsabilità
solidale per il pagamento della tariffa) del presente contratto e
di approvarli espressamente.
Der Heimbewohner/Vormund/Kurator/Sachwalter - L’ospite/il tutore/curatore/amministratore di sostegno
UNTERSCHRIFT/FIRMA
Der/die zur Mitbeteiligung verpflichtete/n Angehörige/n - Il/i familiare/i coobbligato/i
Vor- und Nachname/Nome e cognome
UNTERSCHRIFT/FIRMA
Vor- und Nachname/Nome e cognome
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Datum/Data
Kap. 3.1
Inhaltliche Freigabe: Direktor
Rev. 14 – 17.01.2014
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