I DETERMINANTI DELLA SALUTE ALMA-ATA 1978 Primary Health Care ALMA ATA E’ la prima volta nella storia che i rappresentanti di tutti i paesi del mondo si ritrovano per la promozione e lo sviluppo di una assistenza sanitaria per tutti E’ la prima volta che si affrontano i problemi sanitari dei paesi poveri E’ un’ occasione che collega i temi della salute a quelli dello sviluppo Alma-Ata 1978 Primary Health Care La conferenza riafferma fermamente che la salute - come stato di benessere fisico, sociale e mentale e non solo come assenza di malattia e infermità – è un diritto fondamentale dell’uomo e l’accesso a un livello più alto di salute è un obiettivo sociale estremamente importante, d’interesse mondiale e presuppone la partecipazione di numerosi settori socio-economici, oltre che di quelli sanitari. ALMA ATA Viene lanciato l’ obiettivo SALUTE PER TUTTI ENTRO L’ANNO 2000 Obiettivi del Millennio La dichiarazione del Millennio è stata firmata da rappresentanti di 189 paesi, tra i quali 147 Capi di Stato Gli obiettivi rappresentano una alleanza tra i paesi coinvolti “… per creare un contesto che conduca allo sviluppo e all’eliminazione della povertà” Obiettivi del Millennio 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Sradicare la povertà estrema e la fame Garantire l’educazione primaria universale Promuovere la parità dei sessi e l’autonomia delle donne Ridurre la mortalità infantile Migliorare la salute materna Combattere l’ HIV/AIDS ed altre malattie Garantire la sostenibilità ambientale Sviluppare un processo di collaborazione mondiale per lo sviluppo MA QUALE E’ LA SITUAZIONE ECONOMICOSANITARIA NEL MONDO ? Le disuguaglianze nella salute Uganda: la speranza di vita è di 44 anni, circa Italia: la speranza di vita è 78 e 83 anni, circa Si nasce … il parto Quante mamme muoiono di parto? Italia: 3 Giappone: 6 Etiopia: 720 Ogni 100.000 parti Uganda:550 USA: 11 DATI A CONFRONTO (WHO) Maternal Mortality Mortalità < 5 anni Ratio (100.000) Italia 4 / 1000 Italia 3 Giappone 4 / 1000 Giappone 6 USA 8 / 1000 USA 11 Etiopia 123 / 1000 Etiopia 720 Uganda 134 /1000 Uganda 550 Africa sub sahariana Gli indicatori sono ad un livello molto peggiore che in ogni altra regione del mondo Africa sub sahariana Fallimento nell’affrontare la povertà estrema: nel 2001 il 44 % della popolazione viveva con meno di 1 $ al giorno, una proporzione peggiore rispetto a 15 anni prima. Il numero delle persone che vivevano in povertà (con meno di 2 $ al giorno) in Africa era aumentato da 289 milioni a 514 milioni tra il 1981 e il 2001. Nonostante il PIL mondiale sia cresciuto a 18.691 miliardi di $. Obiettivi raggiungibili ? Esperti di tutto il mondo considerano irraggiungibili i cosiddetti Obiettivi del Millennio perché Non si è agito efficacemente sui determinanti distali delle malattie: il reddito, l’istruzione, l’abitazione, l’ambiente, le Infrastrutture …. Determinanti sociali Reddito Istruzione Abitazione Ambiente Infrastrutture AFRICA 1% della ricchezza mondiale 2% degli scambi commerciali 17% del PIL per pagare il debito estero Almeno 20 Paesi devastati da guerre civili, conflitti interetnici, guerriglie croniche Più di 6 milioni di africani sono rifugiati o sfollati AFRICA Popolazione dell’ Africa sub-sahariana: 75% sotto la soglia di povertà 80% non ha accesso all’ energia elettrica 75% non dispone di adeguate strutture igieniche La rete stradale è inferiore a quella della sola Polonia. Il reddito totale è di poco superiore a quello del Belgio. CONSUMI A CONFRONTO 1 miliardo di ricchi 86% 45% 58% 74% 84% 1 miliardo di poveri totali 1.3% carne-pesce 5 % energia 4 % telefoni 1.5% carta 1.1% 1.5 miliardi di persone non ha accesso all’ acqua potabile UNDP ‘98 I determinanti della salute Potere, leggi, proprietà, genere, accesso al credito, trasporti … reddito e classe sociale ambiente di lavoro alimentazione istruzione disoccupazione acqua e igiene servizi sanitari abitazione Determinanti prossimali: hanno un diretto e relativamente immediato collegamento con un risultato di salute Determinanti distali: si collocano all’inizio di quella che può essere una lunga e complessa catena di cause. economiche, sociali, culturali, ambientali del paese Reddito e classe sociale Istruzione e cultura Posizione lavorativa Reti affettive e sociali Nutrizione Abitazione e igiene Stili di vita Accesso ai servizi sanitari PROSSIMALI Qualità dei servizi sanitari DISTALI Condizioni Diarrhoea Tanzania Reddito pro-capite: 280US$ Speranza di vita a.n.: 45aa Spesa San. Totale p-c.: 13US$ Spesa San. Pubb. p-c.: 7US$ La mamma ha solo due anni di educazione elementare Determinanti distali La famiglia ha un reddito < 2US$ al giorno Il bambino è denutrito Il bambino ha bevuto acqua contaminata Personale/ personale preparato nella struttura sanitaria? Diarrea La mamma deve riconoscere la gravità della malattia La mamma deve prendere un mezzo di trasporto La mamma deve pagare la fees del dispensario o dell’ospedale Determinanti prossimali Farmaci adeguati nella struttura sanitaria? INFLUENCE OF THE VARIABLE “POVERTY” Vaccination coverage 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Birth coverage 100% 86,8% 90% 73,2% 77,1% 80% 70% 26,8% Absolutely poor 60% Very poor 40% 13,2% S Absolutely e r poor 53,4% 46,6% 50% 30% 22,9% 20% 10% Not immunized or partially immunized Fully immunized 0% Home/Village i e s S Very e poor r i e s Health Unit Health seeking behavior in case of child sickness 100% 87,7% 90% 80% 70% 61,0% 60% 50% 39,0% 40% 30% 20% 12,3% 10% 0% Traditional healer or self treatment Health center S Absolutely e poor r i e S Verye poorr i e All differences stat. sig. with p<0.01 (Pearson test) Note that the two lowest categories in terms of wealth were compared (among the 5 resulting from the MICS II) INFLUENCE OF THE VARIABLE “WALKING DISTANCE FROM THE HEALTH FACILITY” Vaccination coverage Birth coverage 86,1% 90% 90% 80% 80% 68,3% 70% 70% 60% 50% 40% 31,7% 30% 20% 13,9% 10% 0% Not im m unized or partially im m unized Fully im m unized S e Less than 1 hourr i e s S e More than r 1 houri e s 54,4% 60% 50% 41,1% 58,9% 45,6% Less than 1 hour 40% 30% 20% More than 1 hour 10% 0% Home/Village Health Unit Health seeking behavior in case of child sickness 90% 75,7% 80% 70% 56,9% 60% 50% 43,1% 40% 30% 24,3% 20% 10% 0% Traditional healer or self treatment Health center S e Less than r 1 hour i e s S e More than r 1 hour i e s All differences stat. sig. with p<0.01 (Pearson test) Note that the decision of taking “one hour” as cutoff was arbitrary Effetto dei fattori sociali: reddito delle donne (World Health Report, 2005, background paper by Van Lerberghe et al.) 1400 100 1200 80 1000 800 60 600 40 400 20 200 0 0 2000 4000 6000 8000 0 10000 12000 Estimated Female Income US$ Maternal Mortality Ratio per 100,000 Live Births Child Mortality Rate per 1000 Live Births 120 maternal mortality child mortality neonatal mortality postneonatal mortality Oggi nel mondo vivono 6,5 miliardi di persone (2005). Di queste: • 815 milioni di persone (1 su 7) sono sottoalimentate • 1,2 miliardi di persone (1 su 6) non hanno accesso ad acqua potabile • 133 milioni di bambini (1 su 5) non frequentano la scuola (97% di loro vive nei paesi in via di sviluppo) • 860 milioni di adulti non sanno leggere né scrivere; 544 milioni sono donne • Il 19% dei bambini tra i 5 ed i 14 anni lavora Stati più poveri del mondo Gli Stati più poveri del mondo (considerando il Prodotto Interno Lordo per abitante) 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9° 10° Burundi Etiopia Repubblica Democratica del Congo Liberia Somalia Eritrea Sierra Leone Myanmar Gambia Rwanda Africa, povertà e ambiente Desertificazione Deforestazione Diffusione della Malaria Diminuzione della disponibilità d’acqua Aumento del livello del mare Erosione delle coste Si prevede un aumento della temperatura e dei fenomeni metereologici estremi 1.2 miliardi di persone, 20% della popolazione mondiale non hanno accesso ad acqua potabile. (UNESCO) 10% in aree urbane, 40% in aree rurali (UNICEF) Ogni anno, circa 3.4 milioni di persone, sopratutto bambini, muoiono per malattie acquacorrelate e circa 2.2 milioni muoiono per diarrrea associata a carenza di acqua, latrine ed igiene. (OMS) Durante l’ultimo decennio la richiesta di acqua è aumentata di 6 a 7 volte, più del doppio del tasso di crescita della popolazione . (UNESCO) Il consumo da sorgenti idriche è aumentato da 250 metri cubi per persona (1900) a 700 metri cubi per persona (2003). (Environment Canada) Consumo d’acqua giornaliero pro capite (UNDP 2002): Stati Uniti: 590 lt. Italia: 320 lt. Cina: 88 lt. Mali: 12 lt. % coverage Latrine, accesso per regione (2000) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 93 92 100 78 60 48 Africa Asia LA&C Oceania Europe N. America Mancanza di servizi igienici •Solo il 53% della popolazione dell’Africa subsahariana ha accesso a servizi igienici. • 2.4 miliardi di persone (40%) non hanno accesso a servizi igienici elementari. (OMS) Oltre la metà dei paesi dell’Africa subSahariana ha attualmente un PIL inferiore a quello di 20-30 anni fa A parità di potere d’acquisto, il rapporto tra PIL per abitante di un paese dell’Africa subSahariana rispetto a quello di un paese industrializzato è passato da 1:30 attorno al 1950 a 1:120 attorno al 2000. Il 5% più ricco della popolazione mondiale detiene oggi circa 1/3 della ricchezza globale guadagnando in due giorni quanto il 5% più povero guadagna in un anno. Diseguaglianze FINANZIARIE di risorse sanitarie …. Inequities Diseguaglianze finanziarie – il peso cade sui più poveri Nelle famiglie a basso reddito i farmaci sono la maggior spesa per la salute Italy Azerbaijan Altre 82% Drugs 61% Mali Drugs 80% Diseguaglianze nella spesa farmaceutica: Drugs 18% Paesi industrializzati: 50-90 % coperta da fondi pubblici Paesi a medi/basso reddito: 50-90 % a caricoAltre dei 20% pazienti Altre 39% Source: Azerbaijan - UNICEF-Bamako Technical Report No. 35 ; Bangladesh 1995 - National Accounts 1996/97 Mali (1986) - Diarra K and Coulibaly S. Financing of recurrent health costs in Mali. Health Policy and planning; 1990, 5(2);126-138 Diseguaglianze Diseguaglianze di potere d’acquisto - numero di ore lavorative per pagare un corso di terapia 600 Ore 500 500 460 400 Tubercolosi 300 200 Shigellosi Gonorrea 120 100 20 0 Tanzania 20 6 Tailandia 1,4 1,4 0,4 Svizzera Basato su prezzo medio globale e sul guadagno nazionale procapite. Source: WHO/EDM Io sono diventato malato a causa della mia povertà Io sono diventato povero a causa della mia malattia La doppia relazione tra povertà e malattia colpisce miliardi di persone Diseguaglianze di distribuzione di reddito….povertà relativa Under-5 mortality rates by socioeconomic quintile of the household for selected countries CUBA Esempio di buona sanità pubblica con scarse risorse Messico Cuba PIL p.c.: $ 8.300 PIL p.c.: $ 1.560 RAGIONI DEL SUCCESSO: Svn: 74 anni Svn: 77 anni •Consapevolezza che la responsabilità della MI: 13/1.000 MI: 7/1.000 salute risiede nello Stato •Lo Stato deve anche garantire la realizzazione MM: 83/100.000 MM: 33/100.000 degli altri determinanti sociali (istruzione, nutrizione, lavoro) •Progetto nazionale che si fonda Presupposto indispensabile persulla migliorare il partecipazione livellopopolare di salute di un Paese è non tanto la crescita economica, quanto l’equa distribuzione delle risorse. Fonte: Stefanini A., Salute e sanità a Cuba, Cuamm Salute e Sviluppo, 06 (1): 13-15 Povertà non è solo basso reddito ….diseguaglianze di coesione sociale RUSSIA: Speranza di vita alla nascita 1970 -2003 1990 1995 2000 2005 64,8 CAUSE: Stress determinato dalla transizione economica (crollo psicologico e perdita d’identità) Peggioramento degli stili di vita (alcolismo, suicidi, omicidi, criminalità, incidenti stradali) Collasso delle reti di protezione sociale 57,6 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 Povertà non è solo basso reddito…. diseguaglianze di istruzione Mortality by education Bangladesh 1982-1998 Russia 1980-1990 Effetto dei fattori sociali: istruzione delle donne 140 1400 120 1200 100 1000 80 800 60 600 40 400 20 200 0 0 20 40 60 80 Female Literacy Rate 0 100 Maternal Mortality Ratio per 100,000 Live Births Child Mortality Rate per 1000 Live Births (World Health Report, 2005, background paper by Van Lerberghe et al.) maternal mortality child mortality neonatal mortality postneonatal mortality Perché in Giappone la speranza di vita è di 48 anni più lunga che in Sierra Leone? Perché ogni anno muoiono 11 milioni di bambini al di sotto dei 5 anni e quasi tutti nascono nei paesi a scarso sviluppo? Perché in Inghilterra un manovale vive in media 7 anni in meno rispetto a un professionista? Perché in Italia le persone con livello di istruzione superiore hanno una probabilità doppia di ricevere un trapianto di rene rispetto a quelle con livello di istruzione inferiore? Ridurre queste diseguaglianzie sociali in salute, e quindi venire incontro ai bisogni fondamentali dell’uomo, ‘ una questione di giustizia sociale Diseguaglianze e iniquità nella salute Il termine “iniquità” implica un aspetto morale ed etico. Si riferisce a diseguaglianze che sono non necessarie ed evitabili, e quindi da considerare ingiuste Fathia Gaia Solo per la fortuna di essere nata in Italia, Gaia ha l’opportunità di vivere il doppio degli anni, studiare in scuole di qualità ed accedere all’educazione secondaria, nutrirsi con maggiore quantità e varietà di cibo, accedere a cure di qualità primarie, secondarie e terziarie più di quanto potrà fare Fathia. Dobbiamo saperlo, lottare contro questa iniquità, e mettere a frutto i nostri privilegi per riequilibrare queste disuguaglianze. DETERMINANTE Deprivazione Assoluta Deprivazione Relativa EFFETTI SULLA SALUTE Elevata mortalità infantile Burden of disease: Malattie trasmissibili Elevata mortalità negli adulti Burden of disease: Malattie non trasmissibili SOLUZIONI Lotta alla povertà Attenzione ai determinanti sociali