I DETERMINANTI DELLA SALUTE
ALMA-ATA
1978
Primary Health Care
ALMA ATA
 E’
la prima volta nella storia che i
rappresentanti di tutti i paesi del
mondo si ritrovano per la
promozione e lo sviluppo di una
assistenza sanitaria per tutti
 E’ la prima volta che si affrontano
i problemi sanitari dei paesi poveri
 E’ un’ occasione che collega i temi
della salute a quelli dello sviluppo
Alma-Ata
1978
Primary
Health
Care
La conferenza riafferma
fermamente che la salute - come
stato di benessere fisico, sociale e
mentale e non solo come assenza di
malattia e infermità – è un diritto
fondamentale dell’uomo e l’accesso
a un livello più alto di salute è un
obiettivo sociale estremamente
importante, d’interesse mondiale e
presuppone la partecipazione di
numerosi settori socio-economici,
oltre che di quelli sanitari.
ALMA ATA
Viene lanciato l’ obiettivo
SALUTE PER TUTTI
ENTRO L’ANNO 2000
Obiettivi del Millennio
 La
dichiarazione del Millennio è stata
firmata da rappresentanti di 189 paesi,
tra i quali 147 Capi di Stato
 Gli
obiettivi rappresentano una alleanza
tra i paesi coinvolti “… per creare un
contesto che conduca allo sviluppo e
all’eliminazione della povertà”
Obiettivi del Millennio
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Sradicare la povertà estrema e la fame
Garantire l’educazione primaria universale
Promuovere la parità dei sessi e l’autonomia
delle donne
Ridurre la mortalità infantile
Migliorare la salute materna
Combattere l’ HIV/AIDS ed altre malattie
Garantire la sostenibilità ambientale
Sviluppare un processo di collaborazione
mondiale per lo sviluppo
MA QUALE E’ LA
SITUAZIONE
ECONOMICOSANITARIA
NEL MONDO ?
Le disuguaglianze nella salute
Uganda: la speranza di vita è di 44 anni, circa
Italia: la speranza di vita è 78 e 83 anni, circa
Si nasce … il parto
Quante mamme muoiono di parto?
Italia:
3
Giappone: 6
Etiopia:
720
Ogni 100.000
parti
Uganda:550
USA:
11
DATI A CONFRONTO
(WHO)
Maternal Mortality
Mortalità < 5 anni
Ratio (100.000)
 Italia
4 / 1000
 Italia
3
 Giappone 4 / 1000
 Giappone 6
 USA
8 / 1000
 USA
11
 Etiopia 123 / 1000
 Etiopia
720
 Uganda 134 /1000
 Uganda 550
Africa sub sahariana
Gli indicatori sono ad un
livello molto peggiore che
in ogni altra regione del
mondo
Africa sub sahariana

Fallimento nell’affrontare la povertà estrema:
nel 2001 il 44 % della popolazione viveva con
meno di 1 $ al giorno, una proporzione
peggiore rispetto a 15 anni prima.

Il numero delle persone che vivevano in
povertà (con meno di 2 $ al giorno) in Africa
era aumentato da 289 milioni a 514 milioni tra
il 1981 e il 2001. Nonostante il PIL mondiale
sia cresciuto a 18.691 miliardi di $.
Obiettivi raggiungibili ?
Esperti di tutto il mondo considerano
irraggiungibili i cosiddetti Obiettivi del
Millennio perché
Non si è agito efficacemente sui
determinanti distali delle malattie: il reddito,
l’istruzione, l’abitazione, l’ambiente, le
Infrastrutture ….
Determinanti sociali
Reddito
Istruzione
Abitazione
Ambiente
Infrastrutture
AFRICA

1% della ricchezza mondiale
 2% degli scambi commerciali
 17% del PIL per pagare il debito estero

Almeno 20 Paesi devastati da guerre civili,
conflitti
interetnici, guerriglie croniche

Più di 6 milioni di africani sono rifugiati o sfollati
AFRICA
Popolazione dell’ Africa sub-sahariana:

75%
sotto la soglia di povertà
80%
non ha accesso all’ energia elettrica
 75%
non dispone di adeguate strutture
igieniche

La rete stradale è inferiore a quella della sola
Polonia.
Il reddito totale è di poco superiore a quello del
Belgio.
CONSUMI A CONFRONTO
1 miliardo di ricchi
86%
45%
58%
74%
84%
1 miliardo di poveri
totali
1.3%
carne-pesce
5 %
energia
4 %
telefoni
1.5%
carta
1.1%
1.5 miliardi di persone non ha accesso all’ acqua potabile
UNDP ‘98
I determinanti della salute
Potere, leggi, proprietà, genere, accesso al credito, trasporti …
reddito e
classe
sociale
ambiente di
lavoro
alimentazione
istruzione
disoccupazione
acqua e
igiene
servizi
sanitari
abitazione
 Determinanti
prossimali: hanno un
diretto e relativamente immediato
collegamento con un risultato di salute
 Determinanti
distali: si collocano
all’inizio di quella che può essere una
lunga e complessa catena di cause.
economiche,
sociali, culturali, ambientali
del paese
 Reddito e classe sociale
 Istruzione e cultura
 Posizione lavorativa
 Reti affettive e sociali
 Nutrizione
 Abitazione e igiene
 Stili di vita
 Accesso ai servizi sanitari
PROSSIMALI  Qualità dei servizi sanitari
DISTALI
 Condizioni
Diarrhoea
Tanzania
Reddito pro-capite: 280US$
Speranza di vita a.n.: 45aa
Spesa San. Totale p-c.: 13US$
Spesa San. Pubb. p-c.: 7US$
La mamma ha solo due
anni di educazione
elementare
Determinanti
distali
La famiglia ha un
reddito < 2US$ al
giorno
Il bambino è denutrito
Il bambino ha bevuto
acqua contaminata
Personale/
personale preparato
nella struttura
sanitaria?
Diarrea
La mamma deve
riconoscere la gravità
della malattia
La mamma deve
prendere un mezzo
di trasporto
La mamma deve pagare
la fees del dispensario
o dell’ospedale
Determinanti
prossimali
Farmaci adeguati
nella struttura
sanitaria?
INFLUENCE OF THE VARIABLE “POVERTY”
Vaccination coverage
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Birth coverage
100%
86,8%
90%
73,2%
77,1%
80%
70%
26,8%
Absolutely
poor
60%
Very poor
40%
13,2%
S
Absolutely
e
r
poor
53,4%
46,6%
50%
30%
22,9%
20%
10%
Not immunized or partially
immunized
Fully immunized
0%
Home/Village
i
e
s
S
Very
e
poor
r
i
e
s
Health Unit
Health seeking behavior in case of child sickness
100%
87,7%
90%
80%
70%
61,0%
60%
50%
39,0%
40%
30%
20%
12,3%
10%
0%
Traditional healer or self treatment
Health center
S
Absolutely
e
poor
r
i
e
S
Verye
poorr
i
e
All differences stat. sig.
with p<0.01 (Pearson
test)
Note that the two lowest
categories in terms of
wealth were compared
(among the 5 resulting
from the MICS II)
INFLUENCE OF THE VARIABLE “WALKING
DISTANCE FROM THE HEALTH FACILITY”
Vaccination coverage
Birth coverage
86,1%
90%
90%
80%
80%
68,3%
70%
70%
60%
50%
40%
31,7%
30%
20%
13,9%
10%
0%
Not im m unized or
partially im m unized
Fully im m unized
S
e
Less than
1 hourr
i
e
s
S
e
More than
r
1 houri
e
s
54,4%
60%
50%
41,1%
58,9%
45,6%
Less than
1 hour
40%
30%
20%
More than
1 hour
10%
0%
Home/Village
Health Unit
Health seeking behavior in case of child sickness
90%
75,7%
80%
70%
56,9%
60%
50%
43,1%
40%
30%
24,3%
20%
10%
0%
Traditional healer or self
treatment
Health center
S
e
Less than
r
1 hour
i
e
s
S
e
More than
r
1 hour
i
e
s
All differences stat. sig.
with p<0.01 (Pearson
test)
Note that the decision of
taking “one hour” as cutoff was arbitrary
Effetto dei fattori sociali: reddito delle donne
(World Health Report, 2005, background paper by Van Lerberghe et al.)
1400
100
1200
80
1000
800
60
600
40
400
20
200
0
0
2000
4000
6000
8000
0
10000 12000
Estimated Female Income US$
Maternal Mortality Ratio per 100,000
Live Births
Child Mortality Rate per 1000 Live
Births
120
maternal mortality
child mortality
neonatal mortality
postneonatal mortality
Oggi nel mondo vivono 6,5 miliardi di persone
(2005).
Di queste:
• 815 milioni di persone (1 su 7) sono sottoalimentate
• 1,2 miliardi di persone (1 su 6) non hanno accesso
ad acqua potabile
• 133 milioni di bambini (1 su 5) non frequentano la
scuola (97% di loro vive nei paesi in via di sviluppo)
• 860 milioni di adulti non sanno leggere né scrivere;
544 milioni sono donne
• Il 19% dei bambini tra i 5 ed i 14 anni lavora
Stati più poveri del mondo

Gli Stati più poveri del mondo
(considerando il Prodotto Interno Lordo per abitante)



1°
2°
3°
4°
5°
6°
7°
8°
9°
10°







Burundi
Etiopia
Repubblica Democratica del Congo
Liberia
Somalia
Eritrea
Sierra Leone
Myanmar
Gambia
Rwanda
Africa, povertà e ambiente






Desertificazione
Deforestazione
Diffusione della
Malaria
Diminuzione della
disponibilità d’acqua
Aumento del livello
del mare
Erosione delle coste
Si prevede un aumento della temperatura e dei fenomeni metereologici estremi

1.2 miliardi di persone, 20% della popolazione
mondiale non hanno accesso ad acqua potabile.
(UNESCO)


10% in aree urbane, 40% in aree rurali (UNICEF)
Ogni anno, circa 3.4 milioni di persone,
sopratutto bambini, muoiono per malattie acquacorrelate e circa 2.2 milioni muoiono per diarrrea
associata a carenza di acqua, latrine ed igiene.
(OMS)


Durante l’ultimo decennio la richiesta di acqua è
aumentata di 6 a 7 volte, più del doppio del tasso di
crescita della popolazione . (UNESCO)
Il consumo da sorgenti idriche è aumentato da 250
metri cubi per persona (1900) a 700 metri cubi per
persona (2003). (Environment Canada)
Consumo d’acqua giornaliero pro capite (UNDP
2002):
Stati Uniti:
590 lt.
Italia:
320 lt.
Cina:
88 lt.
Mali:
12 lt.
% coverage
Latrine, accesso per
regione (2000)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
93
92
100
78
60
48
Africa
Asia
LA&C
Oceania Europe
N.
America
Mancanza di servizi igienici
•Solo il 53% della popolazione dell’Africa subsahariana ha
accesso a servizi igienici.
• 2.4 miliardi di persone (40%) non hanno accesso a
servizi igienici elementari. (OMS)

Oltre la metà dei paesi dell’Africa subSahariana ha attualmente un PIL inferiore a
quello di 20-30 anni fa

A parità di potere d’acquisto, il rapporto tra
PIL per abitante di un paese dell’Africa subSahariana rispetto a quello di un paese
industrializzato è passato da 1:30 attorno al
1950 a 1:120 attorno al 2000.

Il 5% più ricco della popolazione mondiale
detiene oggi circa 1/3 della ricchezza globale
guadagnando in due giorni quanto il 5% più
povero guadagna in un anno.
 Diseguaglianze
 FINANZIARIE
di risorse sanitarie ….
Inequities
Diseguaglianze finanziarie –
il peso cade sui più poveri
Nelle famiglie a basso reddito i farmaci sono la maggior spesa per la
salute
Italy
Azerbaijan
Altre
82%
Drugs
61%
Mali
Drugs
80%
Diseguaglianze nella spesa farmaceutica:
Drugs
18%
Paesi industrializzati: 50-90 % coperta da fondi
pubblici
Paesi a medi/basso reddito: 50-90 % a caricoAltre
dei
20%
pazienti
Altre
39%
Source: Azerbaijan - UNICEF-Bamako Technical Report No. 35 ; Bangladesh 1995 - National Accounts 1996/97
Mali (1986) - Diarra K and Coulibaly S. Financing of recurrent health costs in Mali. Health Policy and planning; 1990,
5(2);126-138
Diseguaglianze
Diseguaglianze di potere d’acquisto - numero di
ore lavorative per pagare un corso di terapia
600
Ore
500
500
460
400
Tubercolosi
300
200
Shigellosi
Gonorrea
120
100
20
0
Tanzania
20
6
Tailandia
1,4
1,4
0,4
Svizzera
Basato su prezzo medio globale e sul guadagno nazionale procapite.
Source: WHO/EDM
Io sono diventato
malato a causa
della mia povertà
Io sono diventato
povero a causa
della mia malattia
La doppia relazione
tra povertà e malattia
colpisce miliardi di persone
 Diseguaglianze
di distribuzione di
reddito….povertà relativa
Under-5 mortality rates by socioeconomic
quintile of the household for selected countries
CUBA
Esempio di buona sanità pubblica con scarse risorse
Messico
Cuba
PIL p.c.: $ 8.300
PIL p.c.: $ 1.560
RAGIONI
DEL SUCCESSO:
Svn:
74 anni
Svn: 77 anni
•Consapevolezza che la responsabilità della
MI:
13/1.000
MI: 7/1.000
salute
risiede nello Stato
•Lo Stato
deve anche garantire
la realizzazione
MM:
83/100.000
MM: 33/100.000
degli altri determinanti sociali (istruzione,
nutrizione, lavoro)
•Progetto
nazionale
che si fonda
Presupposto
indispensabile
persulla
migliorare il
partecipazione
livellopopolare
di salute di un Paese è
non tanto la crescita economica,
quanto l’equa distribuzione delle risorse.
Fonte: Stefanini A., Salute e sanità a Cuba, Cuamm Salute e Sviluppo, 06 (1): 13-15
 Povertà
non è solo basso reddito
….diseguaglianze di coesione sociale
RUSSIA: Speranza di vita alla nascita 1970 -2003
1990 1995 2000 2005
64,8
CAUSE:
 Stress determinato dalla transizione economica
(crollo psicologico e perdita d’identità)
 Peggioramento degli stili di vita (alcolismo, suicidi,
omicidi, criminalità, incidenti stradali)
 Collasso delle reti di protezione sociale
57,6
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2010
 Povertà
non è solo basso reddito….
diseguaglianze di istruzione
Mortality by education
Bangladesh
1982-1998
Russia
1980-1990
Effetto dei fattori sociali: istruzione delle donne
140
1400
120
1200
100
1000
80
800
60
600
40
400
20
200
0
0
20
40
60
80
Female Literacy Rate
0
100
Maternal Mortality Ratio per
100,000 Live Births
Child Mortality Rate per 1000 Live
Births
(World Health Report, 2005, background paper by Van Lerberghe et al.)
maternal mortality
child mortality
neonatal mortality
postneonatal mortality





Perché in Giappone la speranza di vita è di 48 anni più
lunga che in Sierra Leone?
Perché ogni anno muoiono 11 milioni di bambini al di sotto
dei 5 anni e quasi tutti nascono nei paesi a scarso sviluppo?
Perché in Inghilterra un manovale vive in media 7 anni in
meno rispetto a un professionista?
Perché in Italia le persone con livello di istruzione
superiore hanno una probabilità doppia di ricevere un
trapianto di rene rispetto a quelle con livello di istruzione
inferiore?
Ridurre queste diseguaglianzie sociali in salute, e quindi
venire incontro ai bisogni fondamentali dell’uomo, ‘ una
questione di giustizia sociale
Diseguaglianze e
iniquità nella salute
 Il
termine “iniquità” implica un
aspetto morale ed etico.
 Si riferisce a diseguaglianze che sono
non necessarie ed evitabili, e quindi
da considerare ingiuste
Fathia
Gaia
Solo per la fortuna di essere nata in Italia, Gaia ha l’opportunità di vivere
il doppio degli anni, studiare in scuole di qualità ed accedere all’educazione
secondaria, nutrirsi con maggiore quantità e varietà di cibo, accedere a cure di
qualità primarie, secondarie e terziarie più di quanto potrà fare Fathia.
Dobbiamo saperlo, lottare contro questa iniquità, e mettere a frutto
i nostri privilegi per riequilibrare queste disuguaglianze.
DETERMINANTE
Deprivazione
Assoluta
Deprivazione
Relativa
EFFETTI
SULLA SALUTE
Elevata mortalità
infantile
Burden of disease:
Malattie trasmissibili
Elevata mortalità
negli adulti
Burden of disease:
Malattie non
trasmissibili
SOLUZIONI
Lotta alla
povertà
Attenzione
ai
determinanti
sociali