Il politrauma
PREMESSE
L’analisi della mortalità per trauma dimostra la presenza di tre picchi di incidenza:
il primo può essere ridotto solo con la prevenzione perché determinato da lesioni
non compatibili con la vita e causa di morte immediata.
Negli altri due picchi incide in modo significativo la gestione della fase
intraospedaliera.
Nel secondo, caratteristico delle prime 12/24 ore e dovuto a insufficienza
respiratoria ,emorragia e lesioni cerebrali, incide la capacità di riconoscimento e
trattamento tempestivo, per cui è determinante un’efficiente organizzazione per
l’emergenza.
Nel terzo più tardivo, determinato dall’insorgenza di complicanze e sepsi, incide la
risposta iniziale e la capacità di gestione multidipliscinare in rianimazione e terapia
intensiva chirurgica.
Gli studi sui Trauma System hanno dimostrato la possibilità di ottenere una
riduzione significativa della mortalità laddove l’assistenza venga eseguita in centri
capaci di gestire un elevato numero di pazienti critici.
• Definizione di modello strutturale
• La struttura ideale dovrebbe prevedere tre aree contigue
di:
• - emergenza e stabilizzazione
• - diagnosi e chirurgia
• - monitoraggio e trattamento intensivo.
• La gestione e il trattamento del traumatizzato devono
avvenire in un’area di emergenza
• polispecialistica attrezzata al fine di ridurre al minimo gli
spostamenti durante la fase di stabilizzazione
• Area di emergenza e stabilizzazione
comprende un numero minimo di due postazioni dedicate alla
rianimazione del paziente, valutazione delle lesioni vitali e
trattamento iniziale, dispone di:
- sistema per controllo vie aeree e ventilazione meccanica,
monitoraggio O2 e end-tidal CO2
- sistema di monitoraggio e trattamento della funzione
cardiocircolatoria
- set per la somministrazione standard di liquidi con sistemi di
infusione rapida
- set chirurgici per accesso chirurgico alle vie aeree, drenaggio
toracico, accesso venoso chirurgico, posizionamento di linea
venosa centrale, toracotomia, lavaggio peritoneale
• - apparecchio mobile per esami rx, ecografo.
• Area di diagnosi e cura
• limitrofa all’emergenza per consentire al paziente stabilizzato di
eseguire la diagnostica per immagini e strumentale e il trattamento
in una sala operatoria multidisciplinare.
• Area di monitoraggio e trattamento intensivo
• in cui vengono ricoverati i pazienti con trauma grave che richiedono
un trattamento intensivo per il tempo necessario alla loro completa
stabilizzazione e dimissione verso le aree specialistiche. In questo
ambiente oltre i sistemi invasivi e non invasivi di monitoraggio
respiratorio, emodinamico e metabolico, vi deve essere la possibilità
di assistenza ventilatoria.
• Quest’area intensiva e sub-intensiva deve essere considerata come
una sede di trattamento multidipliscinare e di continuità terapeutica
in cui il rianimatore e il chirurgo agiscono in modo interdipendente
usufruendo degli specialisti secondo le competenze specifiche.
• VALUTAZIONE PRIMARIA
• La chiamata del 118 per un politraumatizzato (codice giallo o
rosso) arriva al Triage;
• l’infermiere che la riceve allerta il Rianimatore, il Chirurgo di PS
e tre suoi Colleghi che definiremo convenzionalmente 1, 2, 3
• Il medico coordinatore in pronto soccorso ha il compito di
raccogliere le informazioni dall’equipaggio del 118 relative a:
- meccanismi di lesione
- condizioni cliniche di presentazione e durante il trasporto
- procedure effettuate
- eventuali informazioni anamnestiche raccolte sulla scena.
• La valutazione primaria non deve eccedere i 2-3 minuti e comporta
la contestuale monitorizzazionedei parametri vitali
PRIORITA’ NELLE AZIONI secondo il classico
schema A, B, C, D, E
AIRWAY: verificare la pervietà delle vie aeree, la presenza di eventuali
lesioni anatomiche evidenti alle prima vie e alla trachea e stabilizzazione
del rachide cervicale
· Posizionamento – se non ancora avvenuto – del collare cervicale
· Applicazione maschera di O2
· Applicazione del saturimetro digitale
Queste azioni vengono attuate dal rianimatore e dagli infermieri
BREATHING: garantire l’ossigenazione e la ventilazione
· Intubazione rapida della trachea se evidente insufficienza o arresto
respiratorio
CIRCULATION: verificare lo stato circolatorio controllando
eventuali emorragie esterne garantendo la stabilità
emodinamica
· Monitorare l’ECG e la pressione arteriosa con metodo non
invasivo
· Incannulare – se non già avvenuto – almeno due vasi venosi con
cateteri di grosso calibro ( almeno 14 o 16 G ) ed effettuare
contestualmente i prelievi ematici di routine compresi quelli
tossicologici, emogruppo e prove di compatibilità, test di
gravidanza nelle pz di sesso femminile in età fertile
E’ meglio soprassedere, in questa fase, al tentativo di
incannulamento di vasi centrali
· Iniziare eventuale infusione rapida di liquidi
DISABILITY: valutare il quadro neurologico mediante
rilevazione di:
· Glasgow Coma Scale
· Eventuali deficit di lato
· Stato delle pupille e riflesso fotomotore
EXPOSURE E IMMOBILIZZAZIONE:
il paziente deve essere completamente svestito per valutare in modo
completo la eventuale presenza di più lesioni evidenti
Incannulamento di almeno due vasi periferici con agocannula di grosso
calibro
La valutazione primaria consente di classificare in tempi brevi (2-3 minuti) il paziente
politraumatizzato da un punto di vista emodinamico, respiratorio e neurologico,
esprimere un giudizio di instabilità, evidenziare gli esami diagnostici da richiedere
immediatamente in Pronto Soccorso (PS) e la successiva strategia terapeutica.
E' sufficiente anche un solo parametro clinico (emodinamico o respiratorio) per
esprimere un giudizio di instabilità
• Pazienti in Classe III e IV emodinamica eseguono
immediatamente in PS la radiografia del Torace e del
Bacino, per smascherare possibili cause di ipotensione
quali: pneumotorace, emotorace, ematoma
retroperitoneale.
• Il paziente classificato ipossico esegue immediatamente
in PS la radiografia del Torace per smascherare cause di
desaturazione arteriosa quali: pneumotorace, motorace,
contusione polmonare, fratture costali multiple ecc.
VALUTAZIONE SECONDARIA
Consiste nel raccogliere una breve anamnesi ed eseguire un veloce esame
obiettivo
Anamnesi S.A.M.P.LE.:
S symptoms/signs: sintomi o segni riferiti dal paziente o dall'equipaggio di
soccorso
A allergy: allergie con particolare riferimento a farmaci o a mezzo di contrasto
M medications: farmaci assunti in particolare se attivi sulla risposta
emodinamica
P past iIIness: rilevanti patologie preesistenti
L last meal,: last tetanus: orario e consistenza dell'ultimo pasto, data
dell'ultima antitetanica
E events: ricostruzione dell'evento traumatico
ESAME OBIETTIVO TESTA-PIEDI rivolto al riconoscimento dei seguenti segni:
TESTA: Ferite sanguinanti (tamponare), affondamenti ossei, ematoma
periorbitario e mastoideo con annessa oto-rinoliquorrea, rivalutazione del
diametro e reattività pupillare con particolare riferimento a una possibile
sindrome da incuneamento cerebrale.
COLLO: Dopo rimozione temporanea del collare e stabilizzazione manuale
verificare: stato delle giugulari, ematomi in espansione, valutazione clinica
dell'integrità del rachide cervicale.
TORACE: Segni cutanei, asimmetria di espansione, volet costale, enfisema
sottocutaneo (pneumotorace), dolorabilità alla palpazione (fratture costali), iper
o ipofonesi e riduzioni murmure vescicolare (pneumotorace, emotorace,
contusione polmonare).
ADDOME: Segni cutanei, distensione rapida, dolorabilità focale e difesa
(emoperitoneo, rottura di viscere cavo o parenchimatoso), dolorabilità e mobilità
anomala della sinfisi pubica e delle ali iliache (frattura bacino), sangue dal meato
uretrale esterno e prostata non palpabile (lesione uretrale), ipotono sfintere anale
(lesione spinale).
ESTREMITÀ: segni di frattura con eventuale esposizione del moncone (stima delle
perdite ematiche, profilassi antibiotica e trattamento locale), rilevazione di polso,
motilità e sensibilità dell'arto interessato per eventuale riconoscimento di lesione
vascolo-nervosa. Eventuale anisosfigmia come indicatore di possibile
dissecazione aortica.
Laddove sia stato indicato eseguire esami radiologici d'urgenza in PS. I risultati
dei medesimi andranno al più presto riferiti al Medico Coordinatore.
• In quella ristretta quota di pazienti in cui gli accertamenti diagnostici
fin qui eseguiti (radiografia del torace e del bacino, paracentesi) non
siano stati in grado di chiarire l'origine dell'instabilità emodinamica,
si deve considerare la diagnosi di:
• . shock cardiogeno da contusione o tamponamento cardiaco;
• . shock spinale;
• . shock emorragico.
• Nei pazienti emodinamicamente stabili, invece, la diagnostica potrà
essere completata in Radiologia rispettando le seguenti regole:
• 1. mantenimento della stabilizzazione della colonna vertebrale
mediante posizionamento su tavola spinale + collare cervicale, fino
all'esclusione di possibili lesioni della colonna.
• 2. Nei pazienti con alterazione dei parametri vitali (Classe II, SpO2
in aria < 93%, GCS < 15) è indicato il monitoraggio continuo dei
parametri vitali mediante monitor multiparametrico.
MANOVRE TERAPEUTICHE
• A questa prima fase di indagini deve necessariamente
seguire una serie di manovre finalizzate al
mantenimento delle funzioni vitali al fine di permettere la
valutazione diagnostica mirata - nell’approfondimento e
nella tempistica - alla correzione delle lesioni d’organo o
di apparato presenti.
AIRWAY E BREATHING
L’intubazione della trachea deve essere immediata nei seguenti casi :
· Arresto respiratorio o insufficienza respiratoria manifesta
· Occlusione delle vie aeree
· GCS < 8
L’intubazione della trachea potrà essere differita nei seguenti casi:
· GCS < 12 > 8
· SaO2 > 90% in Ossigeno
Per quanto riguarda le vie aeree e l’apparato respiratorio, in questa seconda
fase si procede, parallelamente al mantenimento dell’equilibrio respiratorio,
all’approfondimento diagnostico per verificare la presenza di eventuale PNX,
emotorace, emopericardio, lesioni vascolari toraciche e alla loro correzione
secondo gli schemi utilizzati.
• CIRCULATION
• Incannulamento di due vasi periferici con cannule di grosso
calibro.
• Il mantenimento dell’equilibrio circolatorio consente di
procedere in sicurezza con gli approfondimenti diagnostici
mantenendo ottimale la perfusione dei parenchimi e la loro
ossigenazione.
• E’ accettabile mantenere la PA massima attorno ai 100 mmHg:
con questi valori si garantisce la perfusione di minima e non si
accentua la perdita ematica da vasi resi beanti dalla lesione
principale.
• La massa ematica corrisponde circa all’8% del peso corporeo
ideale.
• Presso il Pronto Soccorso è disponibile uno scaldaliquidi per le infusioni e
presso il Centro Trasfusionale sono disponibili 4 sacche di sangue Zero
negativo.
• E’ tuttavia preferibile, richiedere non sangue Zero negativo, ma almeno 2
unità di GRC di gruppo omologo con procedura urgente.
• La disponibilità di sangue di gruppo omologo senza prove di compatibilità è
garantita, dal Centro Trasfusionale, in circa 15’, mediante prove su gruppo,
utilizzando la richiesta con dicitura “urgente” barrata in rosso. Al
completamento delle prove di compatibilità (circa 30’), saranno disponibili
altre sacche di GRC con tutti i controlli effettuati.
• Oltre a colloidi e cristalloidi è a disposizione presso il DEA la soluzione di
Amido Idrossietilico (HES 133/0.4) al 6% (Voluven).
• Dopo infusione ematica di 500 ml di questo prodotto in 15 minuti, si ottiene
una espansione plasmatica pari al 100% del volume infuso, che permane
stabile fino alla quarta ora successiva e che decresce progressivamente
mantenendo ancora un effetto volume clinicamente significativo alla sesta
ora ( all’ottava ora si ha ancora un effetto pari al 60% circa del prodotto
infuso).
IL TRAUMA CRANICO NELL’ADULTO
GESTIONE OPERATORIA E CONDOTTA ANESTESIOLOGICA
DEL PAZIENTE POLITRAUMATIZZATO
• A seconda dello stato di gravità del quadro clinico all’arrivo in P.S. il
trasferimento in camera operatoria può avvenire in due modi:
• A) con la possibilità di effettuare
· anamnesi
· un esame obiettivo
· indagini di laboratorio e radiologiche fondamentali nel caso in cui
la stabilità cardiorespiratoria lo consenta
• B) direttamente dal P.S.
· senza aver potuto effettuare la diagnostica menzionata in caso di
gravissimo stato di shock ed impossibilità di raggiungere una
stabilità emodinamica · a causa della gravità delle lesioni quali ferite
penetranti o eviscerazioni
• In entrambi i casi l’anestesista dovrà
· valutare tutti i dati che gli sono stati forniti
· effettuare un esame obiettivo
· verificare che contestualmente all’incannulamento
venoso siano stai prelevati campioni di sangue per le
prove di compatibilità trasfusionale e accertarsi che
siano stati richiesti gli emoderivati
· verificare il posizionamento del SNG e del catetere
vescicale
· acquisire il consenso informato se possibile.
• CONSENSO INFORMATO
• Se il paziente è privo di coscienza il medico ha il dovere di mettere in atto
tutte le manovre possibili, non procrastinabili e necessarie per superare tutti
i pericoli che in quel momento ne compromettono l’esistenza.
In tal senso il medico risponde al suo specifico dovere di prestare soccorso e le
sue azioni trovano giustificazione giuridica nello stato di necessità in base
all’art. 54 c.p. che recita: “ Non è punibile chi ha commesso il fatto per
esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo di un
danno grave alla persona”.
• Dal punto di vista legislativo i familiari non hanno alcun potere decisionale.
• Per i minori di 18 anni il medico dovrà interagire con i genitori o con il tutore.
• Se c’è un a situazione di emergenza è il medico che deve tutelare la salute
del minore.
• Nel caso i cui i genitori rifiutino il trattamento per i figli minori ( vedi il caso
dei Testimoni di Geova) il medico deve informare il Tribunale per i minorenni
o il Magistrato di turno, tramite il Posto di Polizia.
PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO
• · Posizionare almeno due grosse vie venose periferiche,
dilazionando quando possibile il posizionamento del CVC ad
un momento in cui si sia raggiunta una certa stabilità del
paziente
• · Predisporre l’apparecchiatura per il recupero del sangue
• · Predisporre almeno una linea di infusione riscaldata
• · Predisporre liquidi riscaldati ( Ringer Lattato o Soluzioni
Elettrolitiche)
• Nei pazienti emodinamicamente instabili dopo infusione di
cristalloidi, iniziare infusione di colloidi
• Richiedere ( sempre che non sia stato già fatto in P.S. ) sangue
e plasma fresco congelato.
Se il pz. non è stabilizzabile mediante infusione di colloidi e la perdita
ematica appare importante, richiedere almeno 2 unità di GRC di gruppo
omologo con procedura urgente.
La disponibilità di sangue di gruppo omologo senza prove di
compatibilità è garantita, dal Centro Trasfusionale, in circa 15’,
mediante prove su gruppo, utilizzando la richiesta con dicitura
“urgente” barrata in rosso. Al completamento delle prove di
compatibilità (circa 30’), saranno disponibili altre sacche di GRC con
tutti i controlli effettuati.
Nel caso di pazienti che giungono in camera operatoria senza aver
completato tutte le indagini diagnostiche radiologiche, non rimuovere il
collare cervicale.
In tutti i pazienti praticare Cefalosporina ( es: Cefamezin 1 gr e.v.) e, se
presente lesione intestinale penetrante: Augmentin 2 gr e.v. ( e/o altro
ATB, da concordare, per la copertura di germi anaerobi ).
MONITORAGGIO
In caso di induzione in emergenza è conveniente effettuare un primo monitoraggio
essenziale per consentire al chirurgo di iniziare l’intervento e in una seconda fase
passare a un monitoraggio più approfondito.
ECG, Saturimetria, Pressione arteriosa incruenta in tutti i pazienti.
Una volta iniziato l’intervento, si può procedere alla monitorizzazione di altri parametri
importanti quali:
PVC, Temperatura esofagea, pressione arteriosa cruenta.
I parametri ventilatori sono visibili automaticamente con tutti i moderni apparati di
ventilazione disponibili in camera operatoria.
Poco dopo l’induzione dell’anestesia è consigliabile effettuare un prelievo ematico per
emogasanalisi che fornirà anche una stima del valore di emoglobina di partenza.
E’ importante anche effettuare a intervalli regolari controlli emogasanalitici che
permettono di evidenziare per tempo l’insorgenza di acidosi metabolica che potrebbe
essere causata da un insufficiente apporto ematico e di ossigeno agli organi e ai tessuti.
CONDOTTA ANESTESIOLOGICA
Obiettivi
· Garantire una ossigenazione e una portata ematica ottimali
· In caso di coesistente trauma cranico, la PA andrà mantenuta al di sopra di 110
mmHg
· In caso di trauma chiuso senza trauma cranico si può mantenere la PA far i 70 e
90 mmHg
· In caso di traumi penetranti è meglio mantenere la PA fra i 70 e 90 mmHg anche
per non accentuare la perdita ematica prima che il chirurgo abbia potuto
controllare l’origine dell’emorragia
· E’ ormai confermato come l’ipotermia determini un peggioramento della
prognosi a causa della sua influenza sulla contrattilità miocardia e sulla
coagulazione. Occorre pertanto somministrare liquidi riscaldati e coprire e
riscaldare le superfici corporee non interessate dal campo chirurgico
· Evidenziare e correggere al più presto la eventuale compresenza di PNX
iperteso.
SCELTA DEL TIPO DI ANESTESIA
Nel paziente politraumatizzato l’anestesia di scelta è
quella generale in quanto garantisce la la pervietà delle vie
aeree e pertanto l’ossigenazione ottimale e consente di
ricercare l’equilibrio circolatorio anche mediante infusione
di grandi quantità di liquidi e di massa senza che questi
abbiano ripercussioni sul sistema respiratorio.
Induzione
I pazienti politraumatizzati debbono essere sempre considerati a stomaco
pieno.
Spesso inoltre il loro equilibrio circolatorio e respiratorio non consentono tempi
di induzione lunghi.
E’ quindi indicato indurre l’anestesia mediante l’uso di :
· Ketamina 2-3 mg/Kg se PA < 80 mmHg o se il paziente è instabile
· Associazione fra Propofol 1 mg/Kg e Ketamina 1 mg/Kg se stabile
· Succinilcolina 1 mg/Kg associando sempre la manovra di Sellik.
Mantenimento
A causa della minor depressione del sistema cardiovascolare e della breve
emivita il Fentanyl è il farmaco che trova più indicazione, rispetto al
mantenimento con Propofol o con i Gas anestetici.
E’ preferibile ventilare il paziente con una miscela di Ossigeno e aria.
Gestione degli emoderivati
I valori di partenza di Hb e Ht saranno sempre superiori a quelli rilavati dopo
aver iniziato il rimpiazzo volemico con cristalloidi. Occorre pertanto effettuare
una valutazione critica di ogni variazione dei valori di laboratorio.
Anche i livelli di Hb e Ht generalmente accettati in pazienti giovani e sani
possono non essere sopportati da pazienti cardiopatici.
Il sangue da trasfondere deve essere riscaldato e soprattutto non infuso freddo
in un vaso centrale a causa dell’effetto cardioplegico della temperatura e
dell’alta concentrazione di potassio presente nelle sacche.
La reinfusione di 1000 ml di sangue recuperato corrisponde di norma alla
perdita di 2500 ml di sangue intero.
Sia l’infusione di sacche di GRC sia di sangue recuperato dal campo operatorio
devono essere compensati dall’infusione di PFC ( in rapporto di 3/1), in quanto
privi di fattori della coagulazione.
L’infusione di PFC normalmente consente di ovviare alla perdita di piastrine.
• Bilancio idrico
• Sulla scheda anestesiologica devono essere
minuziosamente – per quanto possibile - riportati i valori
delle perdite ematiche e della perspiratio ( 0,7 ml/Kg/h
almeno ).
• Al termine dell’intervento i valori di Hb e Ht, della PVC, la
presenza o meno di acidosi metabolica vanno valutati
attentamente.
VALUTAZIONE CHIRURGICA
DEL TRAUMA ADDOMINALE CHIUSO
A) Una lesione intra-addominale non riconosciuta è una causa
frequente di morte evitabile.
E’ noto che sintomi e segni di queste lesioni sono aspecifici e spesso
mascherati da un trauma cranico, da fratture gravi o da
intossicazione da alcool o da altre sostanze.
A differenza del trauma penetrante la decisione di praticare una
laparotomia è complessa perché la lesione di strutture importanti è
meno certa e la coesistenza di lesioni a più sistemi può sviare
l’attenzione e ritardare la diagnosi.
• Il rischio per il paziente è direttamente proporzionale
al trasferimento di energia. Gli incidenti
automobilistici ad alta velocità, le cadute da più di 78 metri, gli investimenti di pedoni sono tutti traumi
con elevati trasferimenti di energia.
B) La gravità di un trauma dipende dalla forza e dalla
durata dell’impatto, come pure dalle dimensioni
dell’area di contatto del paziente.
Nei traumi con decelerazione gli organi tendono a
continuare ad avanzare alla velocità precedente
l’impatto lacerando le loro inserzioni.
Le cinture di sicurezza possono causare un improvviso
aumento della pressione intra-addominale e
provocare la rottura di visceri cavi.
C) Benché sia raro che i valori di laboratorio siano
immediatamente di aiuto, è importante valutare la tendenza in
rapporto ai valori basali.
D) Una rx laterale della colonna cervicale può dimostrare la
presenza di fratture che richiedono una certa attenzione
durante le manovre di rianimazione.
Una radiografia del torace può dimostrare un trauma
toracico occulto ( fratture costali, emopneumotorace,
contusione polmonare).
E) La valutazione primaria consiste in un rapido bilancio del
rischio relativo, della natura e del grado delle lesioni.
E’ praticata simultaneamente alla rianimazione iniziale, al
posizionamento di vie venose di grande calibro e di un Foley
vescicale
F) La valutazione secondaria consiste nell’esame
obiettivo sistematico e dettagliato dalla testa ai
piedi. Gli esami neurologico, del torace,
dell’addome, dei grossi vasi, ortopedico
e dei tessuti molli vanno accuratamente riportati in
cartella.
G) L’instabilità emodinamica con evidente
peritonite o emoperitoneo massivo controindica
ulteriori accertamenti. Il paziente è portato
immediatamente in sala operatoria per una
laparotomia.
H) L’iter diagnostico di un paziente stabile che giunge
all’osservazione a una certa distanza dal trauma prevede la
TC come esame di prima scelta. In un paziente vigile,
stabile, la TC addominale esclude con buona certezza
lesioni potenzialmente fatali nel breve termine, è in grado di
valutare la gravità delle lesioni di milza fegato e reni ed è
anche possibile stimare la quantità di sangue
intraperitoneale.
La maggior parte delle lesioni epatiche e alcune lesioni
spleniche minori possono essere trattate senza intervento.
I) L’osservazione richiede ripetuti esami dell’addome, il
monitoraggio dei segni vitali ed esami di laboratorio
seriati.
J) L’esplorazione chirurgica delle lesioni intra-addominali
può essere fatta a paziente stabile per via laparoscopica.
Se vi è indicazione a una laparotomia è da preferirsi
l’incisione mediana perché può essere fatta rapidamente e
allargata per migliorare l’esposizione. Il controllo
dell’emorragia è il primo obiettivo (Damage control).
VALUTAZIONE CHIRURGICA DEL
TRAUMA ADDOMINALE PENETRANTE
A) In presenza di una ferita dell’addome, è necessario precisare le circostanze
in cui si è verificata e l’agente che la ha procurata (arma da fuoco, arma
bianca); individuare la sede del foro di entrata; ricercare un eventuale foro di
uscita o altre ferite mediante un esame obiettivo completo e valutare il
carattere penetrante o meno della ferita nella cavità peritoneale.
B) Pazienti che giungono in pronto soccorso senza polso rilevabile in presenza
di sospetta lesione vascolare maggiore necessitano di immediata
laparotomia; la rapidità di trasferimento del paziente dall’ambulanza alla sala
operatoria in pochi minuti è fondamentale per avere qualche chance di
successo.
C) In caso di ampie ferite addominali con eviscerazione di
colon o di tenue o di fronte ad uno stato emodinamico
instabile in pazienti con evidenti ferite penetranti la
laparotomia si impone subito per il controllo dell’emorragia e il
trattamento delle lesioni.
D) Oltre alla valutazione primaria e secondaria è necessario il
posizionamento di sondino naso-gastrico (la presenza di
sangue identifica lesione gastrica), catetere urinario (una
macroematuria indica lesione renale o vescicale),
esplorazione rettale (la presenza di sangue indica lesione del
sigma o del retto, utile rettoscopia).
E) Nel paziente stabile emodinamicamente, senza segni di
peritonite le opzioni di valutazione sono: monitoraggio intensivo
con rivalutazione clinica e di laboratorio dopo 1, 4, 12 e 24 ore.
In caso di insorgenza in tale periodo di instabilità emodinamica o
di segni di peritonite il paziente viene sottoposto a intervento ( in
questo caso può trovare spazio la laparoscopia ).
F) Pazienti che non sviluppano peritonite ma con persistenza di
sintomi: dolore, contrattura, comparsa di febbre, tachicardia vanno
rivalutati con TC ed eventuale laparoscopia.
TRAUMA TORACICO
SEGNI EVIDENTI DI TRAUMA TORACICO:
-Lesioni craniche e addominali associate
-Shock ipovolemico in assenza di fratture e/o rigonfiamenti addominali
-Segni lasciati dalle cinture di sicurezza
-Asimmetria toracica
-Enfisema sottocutaneo
-Alterazioni della dinamica toracica
- Lesioni penetranti il torace
GESTIONE DA PARTE DEL CHIRURGO
D’URGENZA E DEL RIANIMATORE
DIAGNOSI PRIMARIA
-ECG
-ISPEZIONE ( Ferite aperte, enfisema sottocutaneo, ustioni )
-RX TORACE ( Pneumotorace, emotorace )
-ESAMI URGENTI
- EGA ( se possibile, comprensiva di Lattati )
PROBLEMI APERTI
-FERITE APERTE – MEDICAZIONE
- PNX – DRENAGGIO TORACICO ( Sempre in pazienti in
Ventilazione Meccanica; sempre per scollamenti > 1 cm )
STABILIZZAZIONE CARDIOCIRCOLATORIA E
RESPIRATORIA
DIAGNOSI SECONDARIA
-TAC TORACICA con m.d.c. + valutazione C6 – C7
- RICOSTRUZIONE TAC DELLA COLONNA
- ECOCARDIOGRAMMA se ECG pos., soffi cardiaci,
ipotensioni non giustificate, sospetto tamponamento
cardiaco.
CONSULENZE
- CHIRURGO TORACICO PER:
Fratture costali multiple - Frattura sternale
Pnx nonostante drenaggio
Coste penetranti
Emotorace > 1000 ml o > 200 ml/h
- CHIRURGO VASCOLARE PER:
Emotorace > 1000 ml o > 200 ml/h
Sospette lesioni vascolari del collo ( ECODoppler )
- NEUROLOGO PER:
Fratture vertebre cervico dorsali – sindrome spinale
-TRAUMATOLOGO
Fratture vertebrali
Fratture associate atri superiori
-TRACHEO-BRONCOSCOPIA
Aumento dell’enfisema sottocutaneo nonostante
Drenaggio Pneumomediastino o Pneumopericardio in
aumento con TAC Toracica negativa
-CARDIOLOGO
Versamento Pericardico
GESTIONE DEL PAZIENTE E SUA DESTINAZIONE
1) RIANIMATORE PER ALMENO 12-24 ORE SE CONTUSIONE
POLMONARE IMPORTANTE o PaO2 < 80 mmHg in O2 in maschera o
SatO2 < 96 o > 4 COSTE ROTTE (grado 3 e 4 Thoracic Trauma Severity
Score; valutare grado 2) – SEGUIRE PROTOCOLLO E VALUTARE
RICOVERO RR
2) SE CONTUSIONE POLMONARE MODESTA o PaO2 > 80 mmHg o SatO2 >
95 % VALUTARE LA STABILITA’ EMODINAMICA PER ALMENO
UN’ORA POI CONTATTARE IL CHIRURGO TORACICO PER RICOVERO
SE CONDIZIONI STABILI (grado 0 e 1 Thoracic Trauma Severity Score;
valutare grado 2).
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
U.O. ANESTESIA E RIANIMAZIONE
PER PAZIENTI CON TRAUMA TORACICO
1. registrazione ora di arrivo in PS
2. registrazione ora della consulenza del Rianimatore
3. esecuzione EGA e, se possibile, RX/TC torace prima dell’inizio
del trattamento
4. trattamento con casco per CPAP/NIV o intubazione tracheale
5. posizionamento catetere arterioso per monitoraggio invasivo
della PA e per esecuzione EGA seriate
6. esecuzione EGA dopo 1 ora dall’inizio del trattamento
7. esecuzione EGA dopo 6 ore
8. esecuzione EGA dopo 12 ore
9. esecuzione di una EGA/die per tutto il periodo di degenza in TI
10. esecuzione RX/TC torace di controllo dopo 24 ore.