INTERESSE COMUNE PER I
TRAUMI DEL TORACE
TRAUMI TORACICI
LA FORMAZIONE DEL CHIRURGO
Prof. Francesco Sartori
Chirurgia Toracica
Università degli Studi di Padova
MESTRE 7 NOVEMBRE 2009
IL TRAUMA TORACICO
EPIDEMIOLOGIA
E’ presente nel 60% dei politraumi
E’ causa del 20-25% dei decessi per
trauma
I 5 PARADOSSI DI
VANDERPOOTEN
1) LA GRAVITA’ DEL QUADRO CLINICO NON E’ PER
NULLA PARAGONABILE ALLA GRAVITA’ DELLA
LESIONE
I 5 PARADOSSI DI
VANDERPOOTEN
2) LA GRAVITA’ DEL DANNO PARIETALE NON E’
PER NULLA PARAGONABILE ALLA GRAVITA’ DEL
DANNO SOTTOSTANTE
I 5 PARADOSSI DI
VANDERPOOTEN
3) LA SITUAZIONE CLINICA PIU’ DRAMMATICA PUO’
ESSERE RISOLTA CON UN GESTO SEMPLICE ALLA
PORTATA DI TUTTTI
I 5 PARADOSSI DI
VANDERPOOTEN
4) LA GRAVITA’ CLINICA PUO’ ESSERE DI
COMPARSA TARDIVA
I 5 PARADOSSI DI
VANDERPOOTEN
5) L’INDICAZIONE ALLA TORACOTOMIA D’URGENZA
E’ ECCEZIONALE
VALUTAZIONE PRIMARIA
1. EVIDENZIARE I GESTI CHE SALVANO
LA VITA
2. DEFINIRE I CASI NEI QUALI IL
CHIRURGO GENERALE DEVE PASSARE
LA MANO ALLO SPECIALISTA
CASI CHE RICHIEDONO TRASPORTO
IMMEDIATO IN CENTRO SPECIALISTICO
1. ROTTURA AORTICA E GROSSI VASI
2. GRAVI LACERAZIONI
TRACHEOBRONCHIALI
3. GRAVI LESIONI DA SCHIACCIAMENTO
LA RADIOGRAFIA DEL TORACE
E’ TUTTO CONTRO UNA RADIOGRAFIA DEL
TORACE DI QUALITA’:
 ESECUZIONE AL LETTO DEL MALATO
 APPARECCHIO PORTATILE
 QUALSIASI ORA E QUALSIASI PERSONALE
 SOGGETTO IMMOBILE E/O INCAPACE DI
TRATTENERE IL RESPIRO
ENFISEMA SOTTOCUTANEO
LA RADIOGRAFIA DEL TORACE
COSA SI DEVE GUARDARE IN UNA
RADIOGRAFIA DEL TORACE
 APPARATO SCHELETRICO
 DIAFRAMMA
 STATO DEL PARENCHIMA
 PRESENZA DI PNEUMOTORACE O EMOTORACE
 OMBRA CARDIOMEDIASTINICA (BOTTONE
AORTICO)
POSSIBILI LESIONI ASSOCIATE
POSSIBILI LESIONI ASSOCIATE
POSSIBILI LESIONI ASSOCIATE
Falso allargamento mediastinico
TRAUMI TORACICI
Traumi aperti
Ferite di guerra
20%
Aggressioni
Tentato suicidio
Traumi chiusi
70-80% dei politraumatismi
Incidenti stradali 70%
Incidenti sul lavoro
TRAUMI TORACICI
CHIRURGO
RIANIMATORE
RADIOLOGO
Trauma toracico
Priorità
VALUTAZIONE PRIMARIA
(ATLS)
A : Airway
B : Breathing C : Circulation
I PRIMI GESTI
Mantenere la funzione ventilatoria
1. Controllo delle vie aeree superiori:
•
corpi estranei
•
denti
•
fratture
•
rovesciamento della lingua
Cannula oro-tracheale
I PRIMI GESTI
Mantenere la funzione ventilatoria
2. Puntura esplorativa della cavità
pleurica
3. Drenaggio
4. Tracheotomia
5. Intubazione
6. Trasformare un trauma aperto
in trauma chiuso
Trauma toracico
Valutazione clinica
Criteri d’intubazione
 Frequenza respiratoria > 35 o < 10 atti/min
 PA < 100mmHg
 PaO2 < 60mmHg
 PaCO2 > 45mmHg
 pH < 7,2
 Lesioni neurologiche o addominali associate
Trauma toracico
Valutazione clinica
Criteri per esecuzione tracheostomia
 Impossibilità di intubazione per via orale o nasale
 Riduzione dello spazio morto per esclusione della via
aerea superiore
 Esecuzione di toilette per secrezioni bronchiali
Trauma toracico
Valutazione clinica
Difficoltà della tracheostomia in urgenza
 Paziente agitato
 Deviazione tracheale
 Enfisema sottocutaneo
 Collo corto
 Paziente obeso
I PRIMI GESTI
Mantenere l’emodinamica
1. Per emorragie severe:
•
via vena giugulare interna
•
via vena succlavia
•
via vena femorale
2. Per tamponamento:
•
Puntura pericardica
Pericardiocentesi
Tecnica
PNEUMOTORACE
Il pneumotorace post-traumatico
va SEMPRE drenato!!
Perché fra i pnx è quello che più
facilmente si ipertende
E’ spesso associato ad emotorace
Quando è necessaria la ventilazione
meccanica
EMOTORACE
Modesto (obliterazione seno
costo-frenico)
OSSERVAZIONE
Moderato (senza
compromissione stato clinico)
TORACENTESI
Importante
DRENAGGIO
OSSERVAZIONE
EV. TORACOTOMIA
Massivo
TORACOTOMIA
Coagulato
VATS
EV. TORACOTOMIA
DRENAGGIO PLEURICO
Necessario nell’ 80 % dei traumi toracici
Dopo radiografia del torace
Dopo semplice puntura esplorativa
• II spazio sull’emiclaveare
• IV – V spazio sull’ascell. anteriore
N.B.: Osservazione del drenaggio e
valutazione su quando rimuoverlo!
TORACOTOMIA DI EMERGENZA
VIE D’ACCESSO:
• Toracotomia antero-laterale
• Sternotomia (rottura aortica)
VOLET TORACICO
CLINICA: respiro paradosso
Ispezione e palpazione
RX TORACE: ?
TAC:
• definisce il tipo di volet
• lesioni associate (contusione
polmonare)
VOLET TORACICO
FRATTURE COSTALI
ANTERIORI BILATERALI: RX
NON DIAGNOSTICA
Volet laterale con
lacerazione
parenchimale
VOLET TORACICO
TRATTAMENTO MEDICO
Infiltrazioni
• Trattamento antalgico
Peridurale
• Ventilazione assistita
Tratta l’insufficienza
respiratoria
Induce una
stabilizzazione
pneumatica interna
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Interventi di osteosintesi
Rapporti chirurgo - rianimatore
Osteosintesi di passaggio
Osteosintesi con TAC negativa
per contusioni
Osteosintesi nelle grandi
deformazioni parietali
N.B. Entro 5 giorni dal
trauma!
LESIONI PARENCHIMALI
Contusione polmonare
• compare immediatamente alla TAC
• alla radiografia del torace dopo 16-18 ore
Terapia
• bilancio idrico negativo
• terapia antibiotica
• PEEP se necessaria
ventilazione assistita
LESIONI PARENCHIMALI
CONTUSIONE POLMONARE
EMATOMA
PNEUMATOCELE
Emottisi
Enfisema cervico-mediastinico
Pneumotorace - emotorace
SOSPETTA LESIONE
TRACHEOBRONCHIALE
Quadro TAC di sospetta rottura tracheale: deformità del
contorno della trachea, enfisema mediastinico e
sottocutaneo, contusione polmonare sinistra
TERAPIA CHIRURGICA
• Drenaggio pleurico
• Tracheobroncoscopia
• Intubazione (tracheale o selettiva)