SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA
“INTERESSE CHIRURGICO COMUNE PER
IL TRAUMA DEL TORACE”
INCISIONI TORACICHE PER TRAUMA
G. Di Falco
3^ Div. Chirurgica
Centro Regionale Specializzato di
Chirurgia Toracica
Mestre, 7 novembre 2009
10% DEI TRAUMI TORACICI CHIUSI RICHIEDONO TERAPIA
CHIRURGICA
DECESSI PER TRAUMA CHIUSO (soprattutto trauma della strada)
- 24% trauma toracico da solo
- 50% trauma toracico associato ad altra causa
RICOVERI PER TRAUMA TORACICO CHIUSO:
- 8% dei ricoveri per trauma
University of Washington – Seattle
2004
INDICAZIONI ALLA TORACOTOMIA
NEL TRAUMA TORACICO
11
TORACOTOMIA IMMEDIATA
(minaccia di vita)
- Emergenze cardiovascolari
- Rotture tracheo-bronchiali
- Ferite con emotorace / pneumotorace
- Rotture esofagee
INDICAZIONI ALLA TORACOTOMIA
NEL TRAUMA TORACICO
22
TORACOTOMIA PRECOCE
(entro 48 / 72 ore)
Progressivo aggravamento nonostante
la rianimazione respiratoria e circolatoria
INDICAZIONI ALLA TORACOTOMIA
NEL TRAUMA TORACICO
33
TORACOTOMIA DIFFERITA
(riparazione di lesioni stabilizzate ma non risolvibili
spontaneamente)
- Voluminosi ematomi
- Lesioni polmonari con pnx non risolto
- Ernie diaframmatiche
- Chilotorace
- Emorragie da rotture vascolari tardive
INCISIONI
TORACOTOMIA ANTERO-LATERALE
- La
via di accesso più comune
in urgenza
- Lungo il solco sottomammario
eventuale estensione verticale lungo lo sterno
INCISIONI
TORACOTOMIA ANTERO-LATERALE
A SINISTRA
- accesso
ad atrio e ventricolo sinistro
- aorta ascendente prossimale e discendente distale
- ilo polmonare sinistro
- diaframma
INCISIONI
TORACOTOMIA ANTERO-LATERALE
A DESTRA
- accesso all’ilo polmonare destro
INCISIONI
STERNOTOMIA MEDIANA LONGITUDINALE
- accesso a cuore
- ili polmonari
- aorta ascendente -> arco
- origine dei grossi vasi
INCISIONI
STERNOTOMIA MEDIANA LONGITUDINALE
eventuale estensione cervicale
o sovraclaveare
per esporre i vasi cervicali e/o succlavi
INCISIONI
STERNOTOMIA MEDIANA LONGITUDINALE
Ulteriore estensione verso il solco delto-pettorale per esporre il passaggio
succlavia-ascellare (sezione del muscolo s.c.m. dalla clavicola e del
muscolo scaleno anteriore dalla 1^ costa)
N.B. evitare il n. frenico ed il plesso brachiale
INCISIONI
CLAMSHELL INCISION
INCISIONI
CLAMSHELL INCISION
Toracotomia bilaterale e sternotomia trasversale in 4° spazio
intercostale
Stessi vantaggi / indicazioni della sternotomia con migliore
esposizione della cavità toracica postero-laterale
Accesso a carena tracheale e tronco dell’arteria polmonare
destra attraverso il pericardio fra aorta ascendente e vena
cava superiore
INCISIONI
CLAMSHELL INCISION
- Pazienti con difficoltà ad escludere un polmone
- Necessità di esporre sia l’arco aortico che l’aorta
discendente
- Trauma bilaterale
INCISIONI
TORACOTOMIA POSTERO-LATERALE
(di solito con risparmio del muscolo gran dentato ed in 5° spazio i.c.)
- 4° spazio a sinistra -> aorta discendente
- 4° spazio a destra -> trachea
- 7° / 8° spazio a sinistra -> esofago distale
ESPOSIZIONE MIGLIORE………… ma
- non superabile la linea mediana
- non associabile un accesso all’addome
PRECAUZIONI PER LA CHIUSURA
- Accurato accostamento dello sterno
- Evitare eccessivo avvicinamento delle coste
- Praticare fori costali per il passaggio del filo di sutura
VIDEOTORACOSCOPIA
Solo se paziente emodinamicamente stabile
N.B. quasi sempre associata ad una minitoracotomia “di servizio”
- Trattamento di emotorace
- Diagnosi di lesione diaframmatica
- Perdita di aria persistente
- Diagnosi / trattamento di chilotorace