Dipartimento Emergenza-Urgenza
U.O. Anestesia e Rianimazione
Direttore: Dott. Alessandro Amigoni
PARTO INDOLORE
Il presente opuscolo è stato curato dal dr. Innamorato Massimo,
dell’U.O. di Anestesia e Rianimazione del Dipartimento
Emergenza-Urgenza, Presidio Ospedaliero di Ravenna,
dell’Azienda USL di Ravenna.
Composizione ed impaginazione
Claura Campanini
U.O. Comunicazione - Linee Editoriali
Azienda USL di Ravenna
INDICE
- Che cos’è l’epidurale
pag.
8
- Quando praticarla
pag.
10
- Quali i benefici
pag.
10
- Quali le controindicazioni
pag.
12
- Quali gli effetti collaterali
pag.
12
- Anestesia epidurale per il parto cesareo
pag.
17
pag.
19
- Analgesia non farmacologica in
Parto indolore
travaglio di parto
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PARTO INDOLORE
Il dolore durante il travaglio da parto è classificato come
uno dei dolori di intensità più elevata che l’organismo umano
possa percepire.
Grazie all’aumento delle conoscenze ma soprattutto alla
disponibilità di nuovi farmaci sicuri, efficaci e potenti, il ricorso
alle tecniche di analgesia durante il travaglio da parto ha avuto
un progressivo sviluppo ed una sempre più vasta applicazione.
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Parto indolore
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Che cos’è l’epidurale
Si tratta di una procedura che richiede pochi minuti e non è
dolorosa: è preceduta da anestesia locale nell’area dove si
pratica la puntura.
La posizione che deve assumere la paziente, per praticare
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l’epidurale (o peridurale) può essere “seduta” o di “fianco”.
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La regione corporea interessata è quella lombare, in cui,
attraverso un ago speciale studiato esclusivamente per questa
tecnica di anestesia, viene introdotto un sottilissimo tubicino
di plastica (cateterino).
Una soluzione a base di sostanze (morfinici ed anestetici)
in grado di bloccare le fibre nervose che trasmettono il dolore
della contrazione, è somministrata attraverso il cateterino, che
è poi fissato con un cerotto dietro la schiena in modo tale da
consentire qualsiasi movimento alla partoriente.
“L’analgesia epidurale viene sempre e solo eseguita da un
Parto indolore
medico anestesista esperto in questa tecnica”.
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La partoriente sarà visitata con un certo anticipo rispetto
alla data prevista per il parto, dal medico anestesista; in
quell’occasione le saranno spiegati tutti i benefici ed i vantaggi
dell’analgesia peridurale ma anche le sue potenziali, anche
se eccezionali, complicanze; in quella sede inoltre firmerà il
consenso informato alla analgesia peridurale.
Quando praticarla
“Prima possibile”: a condizione che il travaglio sia iniziato,
la partoriente potrà richiedere l’analgesia epidurale, partendo
dal presupposto di aver seguito l’iter prestabilito e di essersi
sottoposta a visita ginecologica ed anestesiologica, al fine di
evidenziare eventuali situazioni che durante il travaglio
potrebbero ritardare o controindicare l’esecuzione
Parto indolore
dell’epidurale.
Quali i benefici
Il travaglio è elemento di stress psico-fisico per la
partoriente e per il feto. Le risposte fisiologiche al dolore sono:
aumento della frequenza respiratoria, della pressione arteriosa,
della frequenza cardiaca e della risposta ormonale con
incremento di adrenalina, noradrenalina e cortisolo.
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L’uso appropriato e nei tempi prestabiliti, dell’analgesia
durante il travaglio da parto, può mitigare o bloccare queste
risposte, svolgendo una azione favorevole sul benessere
materno-fetale. La paziente rimane sveglia, rilassata e senza
dolore per tutta la durata del travaglio e quindi è in grado di
vivere il momento del parto nella sua completezza.
L’analgesia epidurale (o peridurale) in gravidanza determina
in brevissimo tempo la scomparsa del dolore generato dalle
contrazioni uterine, lasciando inalterata la motilità e le comuni
sensazioni della nascita, che sarà però percepita in modo non
doloroso.
Subito dopo la partoanalgesia, la partoriente sarà libera di
muoversi e, se lo desidera, anche di camminare durante il
travaglio: al momento del parto e della fase espulsiva l’epidurale
integra la capacità di spingere adeguatamente fino al momento
dell’espulsione. Il parto avviene quindi con piena ed attiva
partecipazione e con una percezione del dolore minima o nulla.
In caso di episiotomia (incisione chirurgica in prossimità della
vagina, che favorisce l’estrazione del feto), l’analgesia
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Parto indolore
non ridurrà la forza muscolare e permetterà di mantenere
peridurale permetterà di non avvertire dolore durante
l’esecuzione della manovra.
Quali le controindicazioni
L’analgesia epidurale può essere praticata nella grandissima
maggioranza delle partorienti. Vi sono, però alcune condizioni
nelle quali non è possibile eseguirla, come in caso di gravi
malattie emorragiche o uso di terapie anticoagulanti, infezioni
nella zona di introduzione del catetere, malformazioni della
colonna vertebrale e/o malattie del sistema nervoso periferico
ecc...
Quali gli effetti collaterali
Madre
Parto indolore
Se correttamente eseguita, l’analgesia epidurale è una
tecnica sicura e non presenta particolari effetti collaterali.
Gli effetti collaterali spiacevoli, seppur rari, possono
comprendere:
- Brivido: è un fenomeno abbastanza comune durante il
travaglio, anche in assenza di analgesia farmacologica
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praticata con la peridurale, quindi non ha alcuna relazione con
l’uso della peridurale. Per controllare tale fenomeno può
essere sufficiente mantenere la partoriente al caldo.
- Riduzione della pressione arteriosa: la pressione
arteriosa sarà controllata sistematicamente durante il
travaglio
ed
adeguatamente
trattata
con
la
somministrazione di liquidi per via endovenosa e/o con
l’utilizzo di farmaci appropriati.
- Prurito: è la conseguenza dell’uso di alcuni farmaci per
controllare il dolore. In genere è in forma lieve, tollerata e
non frequente.
- Reazioni agli anestetici locali: sono rare, ma quando si
verificano possono essere importanti. Fate presente al
allergiche ad anestetici locali.
- Ritenzione urinaria: rara come evenienza; con una
modesta percentuale se si usa la tecnica combinata
peridurale-spinale.
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Parto indolore
vostro anestesista se avete avuto precedenti reazioni
- Problemi respiratori: eccezionalmente gli anestetici locali
possono bloccare parzialmente alcuni muscoli respiratori,
dando la sensazione di una respirazione più difficoltosa.
La somministrazione di ossigeno la aiuterà a controllare
questo fenomeno.
- Iniezione in una vena: le vene localizzate nello spazio
peridurale aumentano di volume durante la gravidanza. C’e’
un rischio che l’anestetico possa essere iniettato
accidentalmente in una di queste vene. Al fine di evitare
ciò, si somministra nello spazio peridurale una dose test di
farmaco per verificare l’eventuale comparsa di segni clinici
indiretti di una accidentale somministrazione in una vena.
- Persistenza del dolore in alcune zone/non efficacia:
raramente l’anestetico non si distribuisce in modo
Parto indolore
omogeneo e non riesce a coprire tutta l’area interessata. In
questi casi si metterà in atto tutta una serie di procedure
per limitare o contenere questo fenomeno.
- Mal di schiena: la partoriente potrebbe accusare un dolore
nel punto d’ingresso dell’ago, che in genere potrà durare 12 giorni al massimo. Potrebbe anche accusare dolore alla
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schiena piu diffuso. Questo mal di schiena non è
necessariamente attribuibile alla peridurale.
Alcuni studi hanno dimostrato che il mal di schiena è
presente per alcuni giorni anche nelle donne che hanno
partorito senza peridurale. E’ verosimile che la gravidanza
di per sè aumenti la incidenza del mal di schiena,
indipendentemente dall’uso della peridurale.
- Mal di testa: ci sono molti motivi, non collegati alla peridurale,
perché la partoriente possa manifestare un mal di testa dopo
un parto. In ogni modo, sebbene non comune, potrebbe
sviluppare un mal di testa secondario alla peridurale (< 1%).
Questo avviene come la conseguenza di un piccolo foro
provocato dall’ago della peridurale sulla membrana che
circonda il liquido cefalorachidiano. Il mal di testa in genere
mal di testa che si esacerba assumendo la stazione eretta.
Questo disturbo può durare alcuni giorni e può essere
controllato con semplici analgesici, evitando la stazione
eretta ed assumendo abbondanti liquidi.
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Parto indolore
insorge a distanza di 24-48 ore dal parto. Tipicamente è un
- Rischio di taglio cesareo: sulla base dei dati della
letteratura medica più recente, l’analgesia epidurale non
aumenta il rischio di taglio cesareo. Sicuramente può
allungare la durata del travaglio di circa 60 minuti quando
confrontata
ad
altre
tecniche
di
analgesia
(somministrazione endovenosa di farmaci analgesici).
Neonato
Normalmente due tipi di farmaci sono usati per l’analgesia
peridurale: anestetici locali e sostanze oppioidi (morfinosimili).
Questi farmaci, iniettati nello spazio peridurale, possono
raggiungere, attraverso il sangue materno, il feto in dosi tali da
non avere effetti sullo stato di benessere del bambino.
- Variazioni del battito fetale: occasionalmente entro 10-
Parto indolore
15 minuti dall’inizio di una peridurale, in pratica, quando
avvertirete i benefici di questa procedura, si potranno
osservare delle variazioni del battito fetale (rallentamenti o
alterazione della variabilità temporale). Questo fenomeno
accade in circa il 30% delle donne gravide ed in particolare
in quelle donne che manifestano dolore molto intenso alle
contrazioni, associato ad un importante stato d’ansia.
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Queste variazioni del battito fetale sono di breve durata (3-4
minuti) e del tutto benigne.
- Attività e comportamento alla nascita del neonato: è
chiaramente dimostrato che nel range delle dosi di farmaco
utilizzate per l’analgesia peridurale e nelle condizioni di parto
normale, gli effetti sull’attività comportamentale del neonato
alla nascita sono insignificanti o del tutto inesistenti. In
alcune circostanze, l’analgesia epidurale può dimostrarsi
vantaggiosa per il neonato soprattutto nelle partorienti con
preclampsia (pressione arteriosa elevata, gambe gonfie
ecc.). In questi casi l’analgesia epidurale può migliorare il
flusso placentare ed aumentare l’ossigenazione del feto
Anestesia epidurale per il parto cesareo
Nel caso la partoriente debba ricorrere ad un parto cesareo,
l’anestesia epidurale le permetterà di affrontare l’intervento
chirurgico, abolendo totalmente la sensibilità nell’area
interessata.
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Parto indolore
durante il travaglio ed il parto.
Con l’anestesia epidurale avrà la possibilità di vedere subito
suo figlio e di tenerlo in braccio, proprio come avviene nel parto
spontaneo.
L’anestesia epidurale non influenzerà le condizioni alla
nascita del bambino, permetterà di controllare in modo efficace
il dolore acuto postoperatorio e se lo desidera, la donna potrà
allattare al seno suo figlio subito ed infine le consentirà di
riprendersi dall’intervento in tempi molto brevi.
Un’altra valida scelta alla peridurale è il ricorso all’anestesia
spinale o subaracnoidea. Ambedue le procedure si sono
dimostrate davvero efficaci per la conduzione anestesiologica
del taglio cesareo rispetto alla tradizionale anestesia
generale.
Parto indolore
I dati della letteratura medica dimostrano che esiste un
incremento della possibilità di eventi avversi e complicanze
gravi durante il taglio cesareo di circa 16 volte superiore, se
l’intervento è eseguito in anestesia generale, anziché in
anestesia regionale.
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Analgesia non farmacologica in travaglio di parto
Il contenimento del dolore durante il travaglio di parto può
essere efficacemente affrontato da diverse metodiche
alternative all’analgesia peridurale, farmacologiche e non .
Le varie tecniche e metodiche non farmacologiche in grado
di contenere il dolore in travaglio di parto sono:
- Supporto emotivo strutturato;
- Movimento e posizioni;
- Immersione in acqua;
- Iniezione di acqua sterile;
- Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS);
- Agopuntura.
Ora presso i punti nascita di “Lugo e Faenza” dove non è
disponibile l’analgesia peridurale, sono praticati e garantiti: il
supporto emotivo strutturato, il movimento e le posizioni,
l’immersione in acqua ed i massaggi. Tali procedure, tranne
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Parto indolore
- Massaggi;
l’immersione in acqua, sono disponibili anche nel punto
nascita di Ravenna.
Supporto emotivo strutturato
Tradizionalmente le donne sono state assistite e sostenute
da altre donne durante il travaglio ed il parto. Con il trasferimento
del luogo del parto dalla casa all’ospedale, il sostegno ha finito
per essere l’eccezione piuttosto che la regola. Presso i nostri
punti nascita, la maggior parte delle donne compie il travaglio
con accanto il proprio partner, ma per alcune donne questo
sostegno può essere insufficiente nel contesto di un ambiente
ospedaliero.
Il sostegno emotivo messo in atto dal professionista
sanitario (principalmente dall’ostetrica) consente di
Parto indolore
accompagnare la donna durante il travaglio, aiutandola ad
affrontare e contenere il dolore del travaglio e del parto senza
ricorrere o riducendo il ricorso a tecniche farmacologiche.
Sottende un rapporto empatico di fiducia tra il professionista e
la persona assistita ed è attento alla lettura del linguaggio del
corpo, alla percezione dei bisogni e alle attese della donna.
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Movimenti e posizioni
Utilizzo delle posizioni verticali (eretta, seduta, accovacciata)
o laterale (compresa la carponi) durante il primo stadio ed il
secondo stadio del travaglio, in luogo della posizione
convenzionale supina.
Periodo dilatante: le donne sono invitate ed incoraggiate
a stare in piedi, camminare o sedersi, alternando le diverse
posizioni, ma è loro concesso di coricarsi se lo desiderano.
Periodo espulsivo: a dilatazione completa, alle donne
viene offerta e suggerita la possibilità di assumere, oltre alla
supina, diverse posizioni: laterale, carponi, seduta, semiseduta (30°), in ginocchio, squatting.
L’intervento consiste nell’incoraggiare la libertà di movimento
durante il primo stadio del travaglio e le posizioni verticali verso
la posizione supina durante il secondo stadio.
Immersione in acqua
Immersione del corpo in acqua calda ad una profondità che
permetta di coprire l’addome o l’intero tronco fino al collo,
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Parto indolore
e le posizioni verticali o laterale verso la posizione supina
utilizzando normali vasche da bagno, vasche con
idromassaggio o apposite piscine.
L’immersione in acqua nel primo stadio del travaglio riduce
il dolore e il ricorso all’analgesia epidurale, senza prove di rischi
per il feto e il neonato. Non abbiamo sufficienti informazioni
per stabilire i tempi ottimali di utilizzo dell’acqua. La temperatura
dell’acqua è controllata e non deve essere maggiore di 37,5°C.
Non sono disponibili informazioni sufficienti sull’uso
dell’acqua nel secondo stadio del travaglio, ma quando le
condizioni lo permettono il parto può essere concluso in acqua.
Massaggio e touch
Per massaggio si intende la manipolazione intenzionale di
parti del corpo (schiena, mani, piedi), mentre touch comprende
Parto indolore
carezze, abbracci, tenuta della mano da parte del partner e
dell’ostetrica.
Touch e massaggio rappresentano delle componenti del
sostegno emotivo, nel cui contesto andrebbero utilizzate.
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LE 20090211 N. 12 (O)
Stampa a cura del Centro Stampa dell’Azienda USL di Ravenna