I tumori della mammella
Anatomia
La parete toracica presenta anteriormente due
sovrastrutture, più sviluppate nella donna:
le ghiandole mammarie
Sono composte
principalmente da
elementi epiteliali
(lobuli + dotti) e da
elementi stromali
(t. adiposo +
t. connettivo)
La mammella…
La mammella è costituita da un insieme di ghiandole e tessuto adiposo ed è posto tra la
pelle e la parete del torace.
In realtà non è una ghiandola sola, ma un insieme di strutture ghiandolari, chiamate lobuli,
unite tra loro a formare un lobo. In una mammella vi sono da 15 a 20 lobi.
Il latte giunge al capezzolo dai lobuli attraverso piccoli tubi chiamati dotti galattofori (o
lattiferi).
Alcune condizioni benigne
Secrezione del capezzolo
 Associata a neoplasia quando
ematica (10-15%) e unilaterale,
(solitamente papillomi)
 Più frequentemente ectasie cistiche
o duttali
 Se bilaterale considerare la
prolattina
Condizioni benigne
Fibroadenoma
 Molto comune nelle giovani donne
 Mobile e liscio
 Carateristico aspetto duro-elastico
 La metà degli adenomi si risolve in 5 anni
se <3cm
 Gli adenomi di grandi dimensioni
dovrebbero essere biopsiati per
escludere i rari tumori filloidi
Condizioni benigne
Cisti
 Dovute a relativo eccesso di
estrogeni, di solito nella 4-5a
decade
 Variano con le mestruazioni
 Vanno aspirate, se ematiche
escisse, inviare il fluido per l’esame
citologico la prima volta
Condizioni benigne
Ascessi
 Di solito in donne che allattano
 Dolorosi ed eritematosi
 Di solito strepto- o stafilococchi
 Indicato drenaggio ed antibiotici
Condizioni benigne
Mastopatia fibrocistica
E' una malattia benigna dell'età feconda.
Sembrerebbe essere favorita dalla stimolazione eccessiva
degli estrogeni sul tessuto mammario oppure potrebbe
essere espressione di una patologia del connettivo su base
flogistica cronica.
Il quadro istologico è rappresentato da alterazioni del
tessuto epiteliale e connettivale, cisti, aree di iperplasia e di
atrofia mentre il quadro clinico è caratterizzato dalla
presenza di nodosità dolenti, multiple e diffuse oppure
isolate, più evidenti in fase premestruale.
Classification of Benign Breast Lesions on Histologic Examination, According to the Relative
Risk of Breast Cancer
Santen, R. J. et al. N Engl J Med 2005;353:275-285
Histopathological Appearance of Benign Breast Disease (Hematoxylin and Eosin)
Panel A shows nonproliferative fibrocystic changes: the architecture of the terminal-duct lobular unit is distorted by the
formation of microcysts,associated with interlobular fibrosis.Panel B shows proliferative hyperplasia without atypia.
This is adenosis,a distinctive form of hyperplasia characterized by the proliferation of lobular acini,forming crowded
gland-like structures.For comparison,a normal lobule is on the left side.Panel C also shows proliferative hyperplasia
without atypia.This is moderate ductal hyperplasia,which is characterized by a duct that is partially distended by hyperplastic epithelium within the lumen.Panel D again shows proliferative hyperplasia without atypia,but this is florid ductal
hyperplasia:the involved duct is greatly expanded by a crowded,jumbled-appearing epithelial proliferation.Panel E
shows atypical ductal hyperplasia:these proliferations are characterized by a combination of architectural complexity
with partially formed secondary lumens and mild nuclear hyperchromasia in the epithelial-cell population.Panel F
shows atypical lobular hyperplasia:monotonous cells fill the lumens of partially distended acini in this terminal-duct lobular unit.
Hartmann, L. C. et al. N Engl J Med 2005;353:229-237
Cancro della mammella
Tumore più frequente nella donna.
Nelle donne tra i 35 e i 55 anni è la prima causa di morte
In Italia l’incidenza in età menopausale raggiunge i
150 casi/anno su 100.000 donne
1 donna su 10-15 può avere cancro mammario entro i 75
anni.
Sintomatologia
Forma: piccolo nodulo rotondeggiante
Volume: dipende dall’autopalpazione!!
Superficie: irregolare*
Consistenza: duro-lignea*
Mobilità: spesso assente*
Inizialmente NON dolente*
La cute sovrastante il nodulo può essere retratta e/o
assumere nel tempo un aspetto “a buccia d’arancia”*
*(d.d. patologie benigne)
Diagnosi
Anamnesi
ed esame obbiettivo completo
(importante!!)
Mammografia
(sempre!!)
Ecografia
Agoaspirato
Biopsia
P.E.T.;
chirurgica
Scintigrafia
(Duttogalattografia)
Es. obbiettivo:
Ispezione
Es. obbiettivo:
Palpazione
Es. ecotomografico
Cranio-caudal (CC) view and mediolateral oblique
(MLO) mammographic view
Mammografia
Esame
istologico
Agobiopsia
Inquadramento
Tumori maligni della mammella
Epiteliali
Misti
Vari
(epiteliali e stromali: es. carcinosarcoma)
(della cute, dei t. molli, del t. linfatico)
Inclassificabili
Tumori epiteliali maligni (carcinomi)
Carcinoma
duttale (91%)
NON invasivi
Carcinoma
Malattia
Altri
lobulare (5%)
di Paget (2.5%)
o misti (1.5%)
Invasivi
Lobular carcinoma in situ
Dr. Susan Love’s Breast Book, 2005. S. Love
Ductal carcinoma in situ
Dr. Susan Love’s Breast Book, 2005. S. Love
Does in situ disease become
invasive disease?
Dr. Susan Love’s Breast Book, 2005. S. Love
Cell Proliferation in Breast Cancer
Atlas of Breast Cancer, 2nd 2000. Hayes, ed.
Latency Period, 20 years or more
Unspecialized
Cell
Initiation
Initiated
Cell
•Mutation
•Cancer Gene
Promotion
•Proliferation
•Independence
Benign
Tumor
Malignant
Tumor
Progression
•Mutation
•Invade & Spread
Stages of Cancer Formation
Diffusione
Contiguità
Via
linfatica (Es. cavo ascellare)
Via
ematica (Es. scheletro)
Via
linfo-ematica (Dotto toracico-succlavia)
Modalità di diffusione linfatica ed ematica del
cancro mammario
Storia naturale
La diffusione della malattia avviene a tre livelli:
LOCALE:
interessa progressivamente il parenchima
vicino, i dotti e le vie linfatiche circostanti (sino alla
regione subareolare e ai linfatici della fascia pettorale)
REGIONALE:
con coinvolgimento dei linfonodi ascellari e
della catena mammaria interna
A
DISTANZA: polmone (65%), fegato (60%), ossa
(55%) pleura e surrene (35%)
TERAPIA NON CHIRURGICA
Radioterapia
Chemioterapia
(polichemioterapia)
Endocrinoterapia
Terapie
neoadiuvanti
Radioterapia
E’ indicata
nelle localizzazioni tumorali mediali e
centrali; dopo quadrantectomia; dopo exeresi di grossi
pacchi linfonodali ascellari.
La radioterapia può ostacolare un eventuale intervento
successivo di ricostruzione mammaria per la distrofia
cutanea residua.
In 10-20% dei casi può insorgere il “braccio grosso
postmastectomia”, causato da linfedema, che può
evolvere in elefantiasi.
Chemioterapia
(polichemioterapia)
E’ diretta alla distruzione di eventuali micrometastasi a
distanza.
Il dosaggio deve essere personalizzato per la tossicità dei
farmaci (es. 5-fluorouracile, Adriamicina, ecc…).
Molti sono i casi responsivi e spesso è possibile una
exeresi a finalità radicale di tumori inizialmente non
operabili.
Endocrinoterapia
Può essere chirurgica (ablativa) o medica (additiva).
L’endocrinoterapia profilattica chirurgica (ovaricectomia) è
sostenuta da pochi chirurghi perché causa danni metabolici
e psichici.
La terapia farmacologica si basa soprattutto sull’utilizzo di
antagonisti degli estrogeni (es. Tamoxifene), anche se
possono aumentare il rischio di Ca. endometriale.
Terapie neoadiuvanti
Trovano indicazione in alcuni tumori localmente avanzati
(es. mastite carcinomatosa) in cui è controindicata la
mastectomia.
L’intento è quello di ottenere una parziale remissione del
tumore (sottostadiazione).
Nei casi responsivi ed in assenza di metastasi a distanza,
si può procedere a mastectomia radicale sec. Halsted (in
precedenza non giustificata).
Stadiazione
La conoscenza della classificazione secondo il TNM è
indispensabile per la valutazione terapeutica e prognostica.
T1= tumore < 2 cm di diametro senza interessamento
della cute e dei piani profondi (fascia del grande
pettorale)
T2= tumore fra 2 e 5 cm di diametro e/o aderente alla
cute, con capezzolo retratto, ma non aderente ai piani
profondi
T3= tumore superiore ai 5 cm
T4= infiltrazione e ulcerazione cutanea e/o aderente ai
piani profondi
N0= linfonodi non palpabili
N1= linfonodi palpabili ma non aderenti
N2= linfonodi palpabili e aderenti
N3= linfonodi anche in altre sedi
M0= non presenza di metastasi viscerali
M1= presenza di metastasi viscerali
Sopravvivenza a 10 anni
Stadio I
(T1-2, N0, M0)
60%
Stadio II (T1-2, N1, M0)
40%
Stadio III (T3-4, N2-3, M0)
20%
Stadio IV (ogni T, ogni N, M1)
5%
Cos’è il “Linfonodo Sentinella” ?
Il concetto di linfonodo sentinella si basa sull’assunto che lo stato istopatologico che il
primo linfonodo posto sulla via di deflusso linfatico di una neoplasia rappresenti una
indicazione della diffusione metastatica alle stazioni linfatiche di drenaggio.
Il linfonodo sentinella è quello anatomicamente più vicino alla neoplasia se la fisiologia del
drenaggio linfatico contempla questo linfonodo come il primo a ricevere il drenaggio dal
sito di iniezione del tracciante.
tumore
Linfonodo sentinella – primo livello
Linfonodo sentinella – secondo livello
vaso linfatico
Linfonodo sentinella – terzo livello
La tecnica del “Linfonodo Sentinella”
E’ una metodica medico nucleare che serve per l’individuazione del primo sito
linfonodale, singolo o multiplo, che “drena” la linfa proveniente dal tessuto neoplastico.
Le sue principali utilizzazioni sono, al momento, focalizzate alle lesioni cutanee maligne
(Melanomi) ove la sua applicazione è ormai standardizzata in tutto il mondo e nella
patologia neoplastica mammaria.