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FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro-Genova
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Le informazioni trovate in questo opuscolo non sostituiscono il colloquio col medico, ma facilitano e migliorano la comunicazione contribuendo così a creare un
maggior dialogo tra i pazienti e i medici
che li curano.
A cura delle Strutture:
“Riabilitazione Oncologica”
“Gestione Documentazione Scientifica e Biblioteca”
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INTRODUZIONE
Alcuni interventi di chirurgia che interessano
il torace o l’addome, comprese le ricostruzioni
mammarie con trasposizione di un muscolo dell’addome, necessitano di prolungata anestesia e costringono il paziente ad un periodo di ridotta mobilità
condizionandone il recupero psicofisico.
In particolare, la ridotta mobilità del torace e
dell’addome riducono l’ampiezza della respirazione
e quindi l’apporto di ossigeno e, contemporaneamente, provocano un aumento delle secrezioni.
La presenza della ferita chirurgica e di drenaggi,
la paura di sentire dolore nonostante la terapia antidolorifica, la posizione scorretta del paziente determinano spesso l’impossibilità di produrre una tosse
efficace tale da rimuovere le secrezioni.
Questo opuscolo vuole offrire un supporto ai
pazienti oncologici sottoposti a interventi chirurgici
che interessano il torace e l’addome allo scopo di
aiutarli ad affrontare e a gestire al meglio le sequele
derivanti dall’intervento.
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LA RESPIRAZIONE
La respirazione è costituita da due fasi: inspirazione ed espirazione.
L’inspirazione è una fase attiva nella quale il
muscolo diaframma si abbassa, aumenta il volume del torace, espande i polmoni e consente all’aria
di raggiungere gli alveoli polmonari.
L’espirazione è, invece, una fase passiva nella
quale il semplice rilassamento dei muscoli respiratori consente l’espulsione dell’aria.
Per entrambe le fasi è possibile aumentare i volumi d’aria spostati impiegando forzatamente tutta
la muscolatura respiratoria.
L’aria che respiriamo, prima di raggiungere i
polmoni, deve passare attraverso le vie aeree: naso,
fosse nasali, bocca, faringe, laringe, trachea, bronchi
e bronchioli. La respirazione attraverso il naso è preferibile in quanto consente di riscaldare, umidificare
e purificare l’aria inspirata.
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Il polmone è l'organo essenziale per la respirazione. La sua principale funzione è di trasportare
l’ossigeno al sangue e di cedere anidride carbonica
all’esterno. L’aria, cioè l’ossigeno, raggiunge i polmoni attraverso la trachea e i bronchi; questi sono
condotti che diventano via via più piccoli sino a
terminare in piccolissime sacche chiamate alveoli. E’
proprio a questo livello che l’ossigeno passa nel
torrente circolatorio entrando in contatto con la
superficie dei globuli rossi. Queste cellule rappresentano il veicolo per trasportare il prezioso gas a tutti
gli organi fornendo un’ importante fonte di nutrimento.
D’altra parte il sangue libera proprio nell’alveolo stesso il prodotto di scarto rappresentato dall’anidride carbonica mediante un meccanismo inverso.
Per garantire queste funzioni e’ indispensabile
l’apporto dell’intera struttura toracica, la cui dinamica permette l’efficace distensione polmonare e quindi
l’ideale riempimento alveolare di ossigeno per un
perfetto scambio gassoso.
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COSA SUCCEDE QUANDO RESPIRIAMO?
E’ stato calcolato che, ad ogni inspirazione, immettiamo in torace circa mezzo litro di aria e normalmente in un minuto, compiamo dai 12 ai 16
atti respiratori. Quando aumenta la frequenza respiratoria, c’è il rischio che il respiro diventi superficiale e che non garantisca sufficiente ossigenazione.
L’aria dovrebbe sempre essere inalata attraverso
il naso, sia per poter essere riscaldata e filtrata prima
di raggiungere i bronchi, sia per garantire una buona
profondità del respiro.
Ad ogni inspirazione, i nostri polmoni si gonfiano e questo determina un aumento del diametro toracico, anteriormente, posteriormente, lateralmente
e verticalmente.
Il lavoro muscolare necessario a tutto questo è
svolto principalmente dal diaframma, uno dei pochi
muscoli del corpo ad essere unico e posto trasversalmente. Divide la cavità toracica da quella addominale
e la sua paralisi rende praticamente impossibile la respirazione.
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L’espirazione tranquilla avviene passivamente, mentre
un’espirazione forzata o un colpo di tosse richiedono
il lavoro di alcuni muscoli, tra cui gli addominali.
E’ estremamente importante che, quando sia richiesta
una profonda inspirazione, questa avvenga lentamente,
per consentire all’aria di raggiungere anche la parte
inferiore del polmone, di solito meno utilizzata.
Invece se l’inspirazione è troppo rapida, l’aria
tende a riempire subito la parte superiore; questo
meccanismo è favorito anche dall’ inconsapevole elevazione delle spalle ed estensione del capo.
Questi ultimi movimenti sono inutili per la respirazione corretta e contribuiscono ad aumentare il dispendio di energie, quindi il consumo di ossigeno.
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LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
La fisioterapia respiratoria è un’importante terapia
di supporto che può essere in grado di prevenire o ridurre le complicanze respiratorie postoperatorie. Le
tecniche impiegate interagiscono con le cure mediche
e, rendendo più veloci i processi di risoluzione delle affezioni respiratorie acute, limitano i danni dovuti alle
patologie croniche dell’apparato respiratorio.
Negli interventi programmati e non eseguiti d’urgenza, è opportuno che il paziente effettui un’adeguata
preparazione con l’aiuto del fisioterapista, soprattutto
se rientra in una delle categorie a rischio (vedi schema
a pag. 9) e se sono presenti secrezioni bronchiali
prima dell’intervento.
E’ importante sottoporre il paziente candidato
all’intervento chirurgico ad un’ adeguata valutazione
pre-operatoria per identificare il livello di rischio di
sviluppare complicanze polmonari post-operatorie, impostare trattamenti mirati e personalizzati già in fase
pre-operatoria , impostare il programma riabilitativo
post-operatorio.
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La fisioterapia respiratoria post-chirurgica
è consigliata a tutti i pazienti dopo gli interventi di
cosiddetta chirurgia maggiore addominale e toracica,
mentre è necessario sottoporre a fisioterapia respiratoria pre-operatoria i pazienti considerati a
rischio.
Pazienti a rischio:
 Pazienti di età superiore a 70 anni
 Portatori di patologie polmonari o cardiache pregresse
 Fumatori
 Obesi
 Pazienti con ridotta mobilità per patologie pre-esistenti
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COME PRATICARE GLI ESERCIZI
L’esecuzione di semplici esercizi respiratori, come quelli di seguito descritti e che vengono di solito
insegnati dal fisioterapista, migliora notevolmente il
recupero post-operatorio, riducendo il rischio di insorgenza di complicanze respiratorie quali broncopolmoniti da stasi, atelettasie (cioè esclusione di parte del
polmone dalla respirazione a causa di un “tappo” di
muco), versamenti pleurici.
Il fisioterapista può aiutare il paziente a prendere
coscienza, prima di tutto, del proprio modo di respirare.
Spesso, infatti, sono coinvolti nella respirazione
le spalle, il collo, gli arti superiori, perfino i muscoli
del viso, sprecando energie inutilmente e peggiorando
le cose.
Niente è più semplice ed automatico del
respiro, ma niente è più difficile che cercare
di cambiare modo di respirare.
Importante è l’esecuzione degli esercizi nella
posizione corretta, che nel pre-operatorio potrebbe
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essere quella seduta su una sedia con schienale o semiseduta sul letto, mentre, dopo l’intervento, la postura migliore è quella illustrata nella seguente figura.
NO
Posizione corretta
Per l’esecuzione della fisioterapia postoperatoria
talora è richiesta al paziente anche la posizione sdraiata
sul fianco, ma nella posizione semiseduta, solitamente, la
respirazione e l’espettorazione sono facilitate.
L’esercizio iniziale consiste nell’inspirare attraverso
il naso, lentamente e profondamente, nel trattenere per
3 secondi il respiro e poi nell’espirare attraverso le labbra socchiuse, lentamente, come per raffreddare un piatto di minestra.
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La pausa alla fine dell’inspirazione garantisce che
l’aria possa raggiungere la maggior parte degli alveoli
polmonari, cioè la parte terminale dei bronchi dove
l’aria fresca inspirata arriva al sangue per ossigenarlo.
Questo semplice esercizio, eseguito senza sforzare e senza compiere movimenti inutili di spalle e
collo, può migliorare notevolmente la ventilazione.
In seguito, si passa alla seconda parte degli esercizi, cambiando tipo di espirazione. Invece di soffiare
fuori l’aria dalle labbra socchiuse, si cercherà di
espirare a bocca aperta, emettendo un soffio, che
assomiglia al suono “O” eseguito senza fare uscire la
voce, come per appannare un vetro.
È necessario avere la sensazione di un unico
“canale” aperto dalla gola alla bocca. Alla fine dell’espirazione, quindi, non bisogna sentire il suono
“schiacciato” né la gola serrarsi.
Questa tecnica è importante perché permette
alle secrezioni, se presenti, di progredire verso l’alto
e poter essere rimosse senza fatica.
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L’ultima tecnica da imparare è detta “huffing” ed è
una tosse senza tosse, o per meglio dire, una tecnica
che permette di sostituire la tosse quando questa è difficile da ottenere.
Consiste in 2 – 3 espirazioni a glottide aperta
senza prendere fiato tra una e l’altra ed emettendo un
suono che ricorda quello dei cani quando “tossiscono”.
Se sono presenti secrezioni, questa tecnica consente di rimuoverle senza provocare un restringimento
delle vie aeree e soprattutto può sostituire efficacemente la tosse se questa è troppo faticosa o dolorosa da ottenere.
Per ultimo, è necessario imparare a tossire. E’
necessaria una profonda e lenta inspirazione seguita da
una breve pausa. Il colpo di tosse che segue deve provenire dal basso, dal diaframma e deve essere fatto a bocca aperta, senza trattenersi. Non deve essere un colpo
di tosse solo di gola, perché questa azione non aiuta a
rimuovere le secrezioni, ma solo a sprecare inutilmente
energie e, spesso, a sentire dolore.
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Si possono utilizzare poi degli ausili respiratori
mono-paziente, quali gli incentivatori, il cui uso deve
essere appreso con l’aiuto del fisioterapista.
L’addestramento all’uso di tutti gli ausili respiratori
è ottimale se effettuato in regime di pre-ricovero (Day
Hospital) cioè quando l’intervento è programmabile.
Dopo visita fisiatrica, il fisioterapista illustra al paziente
gli obiettivi da raggiungere prima e dopo l’intervento.
È importante che siano spiegate e apprese dal paziente:
 montaggio, smontaggio, pulizia dell’ausilio;
 tempi , tipologia dell’esercizio , posture da adottare
nell’utilizzo;
 controindicazioni.
Il paziente a casa, prima dell’intervento, dovrà effettuare quotidianamente gli esercizi che gli sono stati
insegnati 4 - 5 volte al giorno.
Se il paziente è invece operato in urgenza sarà addestrato dopo l’intervento.
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INCENTIVATORI RESPIRATORI
Gli incentivatori respiratori possono essere di due
differenti tipi:
 Incentivatori inspiratori, distinguibili in:

Incentivatori di flusso

Incentivatori di volume
 Incentivatori espiratori:

PEP bottle

Flutter
La differenza fra gli incentivatori inspiratori di
volume e quelli di flusso consiste nella modalità inspiratoria richiesta: i primi permettono al paziente di fare degli atti inspiratori profondi a glottide aperta (il
diaframma scende lentamente), mentre quelli di flusso
richiedono un’inspirazione più rapida (il diaframma
scende a scatti).
Se il loro uso avviene a seguito di un adeguato addestramento dove l’inspirazione è comunque lenta
(3-5 sec), l’apnea o pausa a fine inspirazione è di circa
3 sec. e l’espirazione dura circa il doppio dell’inspirazione, entrambi consentono di ottenere una maggiore
espansione alveolare.
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Gli incentivatori espiratori agiscono sfruttando una pressione espiratoria o continua o oscillante e
facilitano il distacco e la rimozione delle secrezioni.
Incentivatori di volume
Attualmente gli incentivatori di volume sono
preferiti a quelli di flusso in quanto il sollevamento
dello stantuffo in inspirazione a glottide aperta consente un abbassamento del diaframma più lento. Sono
impiegati nella fase pre-e post-operatoria dopo interventi di chirurgia addominale alta o toracica.
L’impiego può prevedere che il paziente si posizioni seduto, semiseduto sul letto, in decubito laterale
destro o sinistro a seconda delle indicazioni del fisioterapista.
Sarebbe importante che il paziente avesse precedentemente appreso al meglio il modo di utilizzare
l’ausilio.
Prima di utilizzarlo deve controllare che l’indicatore sul lato dell’apparecchio sia al livello stabili-
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to. L’ausilio deve essere tenuto all’altezza della bocca,
impugnando il manico.
Dopo un’espirazione prolungata, il paziente dovrà inspirare lentamente stringendo tra le labbra il
boccaglio e facendo salire lo stantuffo fino al limite
impostato.
Quando si inspira, il pistoncino laterale dovrà restare alcuni secondi nella finestrella di controllo, dove
solitamente è presente un indicatore specifico. Quando l’inspirazione è stata completata, il paziente dovrà
togliere il boccaglio dalla bocca ed espirare lentamente, mentre lo stantuffo centrale ritorna alla base dell’attrezzo.
PEP bottle
Serve all’applicazione di una tecnica fisioterapica
che è l’espirazione controllata.
Si realizza attraverso un modulatore di flusso
espiratorio rappresentato da un tubo di plastica lungo
circa 80 cm e di circa 1 cm di diametro, che pesca in
una bottiglia contenente una resistenza data da
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un’altezza variabile d’acqua compresa tra 5 e 20 cm.
Ideali sono i cosiddetti boulau, cioè grosse bottiglie di vetro usate in ospedale, che somigliano ai
galloni del vino. Comunque, qualsiasi sia il materiale usato, l’importante è che siano adeguati il livello dell’acqua ( si calcoli che l’espirazione a labbra
socchiuse equivale a soffiare dentro 5 cm. di acqua)
e il diametro del tubo.
L’espirazione lenta, favorisce lo svuotamento
dei distretti polmonari periferici ipoventilati attraverso le vie aeree collaterali.
Viene favorita la risalita delle secrezioni mucose
dalla periferia polmonare verso le grandi vie aeree
centrali, dove viene stimolata la tosse favorendo in
modo fisiologico la disostruzione.
Il paziente deve inspirare attraverso il naso per
3-5 secondi lentamente; deve fare un’apnea a fine
inspirazione di 3 secondi; deve espirare attraverso il
boccaglio (ben serrato tra le labbra per evitare
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perdite d’aria), facendo gorgogliare l’ acqua contenuta nella bottiglia (l’espirazione deve essere lenta,
non forzata, omogenea e continua) per 6-10 secondi.
E’ necessario ripetere un ciclo di 5-6 espirazioni
per 2-3 volte l’ora o 5 minuti ogni ora.
E’ importante il ricambio giornaliero dell’acqua
della bottiglia.
ASSISTENZA ALLA TOSSE
L’assistenza alla tosse è un punto fondamentale
del corretto decorso post-operatorio del paziente chirurgico. Il fisioterapista addestra il paziente ad effettuare tutte le manovre esterne che consentano un “contenimento” delle ferite chirurgiche che
può essere effettuato con le mani o con ausili (cuscini,
cinghie, fasce).
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RIASSUMENDO
Scopi dell’intervento fisioterapico in pazienti
operati al torace e all’addome:

Consentire al paziente di raggiungere la migliore condizione funzionale e psicologica possibile.

Aiutare i meccanismi fisiologici di pulizia delle vie respiratorie

Favorire il drenaggio del muco e la pervietà delle fosse
nasali e dei seni paranasali

Favorire la disostruzione delle basse vie respiratorie

Riespandere zone atelettasiche (non ventilate) o scarsamente ventilate

Migliorare la distribuzione dell’aria inspirata

Accelerare i processi di guarigione delle infezioni
acute

Ridurre l’incidenza delle riacutizzazioni

Promuovere programmi di igiene respiratoria

Incentivare l’attività fisica
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SCHEDA DI TRATTAMENTO
A DOMICILIO
Sig ……………………………………….
Data …/…/…

Pep Bottle:
N° volte/die:
tempo di esecuzione:

Incentivatore di volume:
N° volte/die:
tempo di esecuzione
N.B:
Gli esercizi NON vanno eseguiti appena dopo i pasti
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INDICE
INTRODUZIONE
3
LA RESPIRAZIONE
COSA SUCCEDE QUANDO RESPIRIAMO?
4
6
LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
COME PRATICARE GLI ESERCIZI
INCENTIVATORI RESPIRATORI
Incentivatori di volume
PEP bottle
ASSISTENZA ALLA TOSSE
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RIASSUMENDO
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SCHEDA DI TRATTAMENTO A DOMICILIO
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Attività d’informazione svolta nell’ambito del Progetto finanziato dal Ministero della Salute dal titolo:
“SICOP (Sistema Informativo per la Comunicazione
Oncologica ai Pazienti)”
2009 - Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro
Genova