Spazio per il Protocollo
AL MAGNIFICO RETTORE
DELL’ UNIVERSITA’ DEGLI STUDI
DI ROMA “LA SAPIENZA”
PIAZZALE ALDO MORO N. 5
00185
ROMA
OGGETTO: CONFERMA DI FREQUENZA AL SERVIZIO DI ASILO NIDO AZIENDALE PER L’ANNO EDUCATIVO
2013/2014
Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
(cognome e nome)
- consapevole che tutte le dichiarazioni rese con la presente domanda hanno valore di dichiarazioni sostitutive di
certificazioni o di dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000,
n.445;
- consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia (art. 76, comma 1, D.P.R. 445/2000);
- consapevole che il dichiarante, fermo restando quanto previsto dal suindicato art. 76, decade dai benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dai
controlli effettuati dall’Amministrazione ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 445/2000 emerga la non veridicità del
contenuto della dichiarazione;
- consapevole che la non completa indicazione di quanto richiesto in ciascuna sezione comporta il non riconoscimento
del relativo punteggio spettante;
- preso atto del vigente Regolamento di funzionamento dell’asilo nido e dell’opuscolo “Informazioni alle famiglie”;
chiede la conferma di frequenza del bambino/a ……………………………………………..……………………..………………
alla Sezione
□ Medi
□ Grandi
dell’asilo nido aziendale per l’anno educativo 2013/2014
SEZIONE A: DATI DEL BAMBINO/A
Cognome …………………………………………………………………………….. Nome ………………………………………………………………………….
Data di nascita …………………………………..
Comune di nascita ……………………………………………………………………………………..
Indirizzo …………………………………………………………………………………………………………………… n° civico ………………………………….
Comune di residenza……………………………………………………………………… prov. …………………….. C.A.P ……………………………….
1
SEZIONE B: DATI DEL GENITORE RICHIEDENTE (dipendente)
[Nota: tutti i campi sono obbligatori]
Cognome………………………………………………………………………………………. nome …………………………………………………………………..
data di nascita …………………………………………………….. comune di nascita…………………………………………………………………………
indirizzo di residenza ……………………………………………………………………………………………… n° civico ………………………………………
comune ………………………………………………………………………………………….….. prov. ……………………. C.A.P. ……………………………
domicilio (se diverso dalla residenza) …………………………………………………………………………………………………………………………….
telefono ……………………………………… ……………………………………. cell. ………………………………..……..……………………………………..
altro recapito ………………………………………………………………… e-mail …………………………………………………………………………………..
Situazione lavorativa: (barrare la casella che interessa)
dipendente
□ universitario
□ universitario assegnato funzionalmente all’Azienda Policlinico Umberto I
□ aziendale/regionale (Azienda Policlinico Umberto I)
□ a tempo indeterminato
□ a tempo determinato
…………………………………………………………………………..
(indicare la data di inizio e fine rapporto)
in servizio presso …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
qualifica …………………………………………………………………………………………………… posizione n. ………………………………………………..
tel. ufficio ………………………………………………………
Orario di lavoro ordinario:
LUNEDI
dalle ore ............... alle ore ...............
MARTEDÌ
dalle ore ............... alle ore ...............
MERCOLEDÌ
dalle ore ............... alle ore ...............
GIOVEDÌ
dalle ore ............... alle ore ...............
VENERDÌ
dalle ore ............... alle ore ...............
SABATO
dalle ore ............... alle ore ...............
altro ………………………………………………………….………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
2
SEZIONE C – DATI DEL GENITORE NON RICHIEDENTE
Cognome………………………………………………………………………………………. nome …………………………………………………………………..
data di nascita …………………………………………………….. comune di nascita…………………………………………………………………………
indirizzo di residenza ……………………………………………………………………………………………… n° civico ………………………………………
comune ………………………………………………………………………………………….….. prov. ……………………. C.A.P. ……………………………
domicilio (se diverso dalla residenza) …………………………………………………………………………………………………………………………….
telefono ……………………………………… ……………………………………. cell. ………………………………..……..……………………………………..
altro recapito ………………………………………………………………… e-mail …………………………………………………………………………………..
Situazione lavorativa: (barrare la casella che interessa)
□
presta servizio presso ...........................................................................................................................................
con sede in ............................................................................................................................................................
via ............................................................................................................................... CAP....................................
telefono.................................... qualifica …………………….…......................................................................................
□
dichiara di essere iscritto al Centro di impiego di ……………………………………………………………………………………………..
via ………………………..……………………….……………………………………..……… CAP………...… alla data del 1° gennaio 2013
□
è disoccupato
Per la tipologia di lavoro autonomo indicare:
Professione ……………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………
orario di lavoro ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
partita IVA ………………………………………………………….……………… posizione contributiva …………….……………………………………..
altro …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
codice fiscale ………………………………………………………………………..
Indirizzo ……………………………..……………………………………………………………………………………..…………… n. civico ……………………..
città/comune …………………………………………………………………………………………………….. cap ……………………….
telefono ………………………………………
3
SEZIONE D - SCELTA DELL’ORARIO
FASCE ORARIE E RETTE DI FREQUENZA
La quota contributiva, suddivisa in 11 rate, è parametrizzata al valore dell’ISEE (Indicatore Situazione Economica
Equivalente) ed alla fascia oraria di frequenza prescelta.
Sono individuati i seguenti scaglioni ISEE:
Scaglione
1
2
3
4
Valore indicatore ISEE
fino a 15.000,00
da 15.001,00 a 30.000,00
30.001,00 a 60.000,00
oltre i 60.001,00
e per ognuno il relativo contributo mensile, fissato dal Consiglio di Amministrazione nella seduta del 3 aprile
2012, aggiornato, per il corrente anno educativo, secondo l’indice ISTAT medio dei prezzi al consumo per le
famiglie di operai ed impiegati.
QUOTE DI FREQUENZA
Fascia 1: dal lunedi al giovedi dalle 8.00 alle 14.30, il venerdi dalle 8.00 alle 15.30
Scaglione 1
223,00
Scaglione 2
238,00
Scaglione 3
253,00
Scaglione 4
268,00
Fascia 2: dal lunedi al giovedi dalle 7.30 alle 14.30, il venerdi dalle 7.30 alle 15.30
Scaglione 1
238,00
Scaglione 2
253,00
Scaglione 3
268,00
Scaglione 4
283,00
Fascia 3: due giorni la settimana (a scelta dal lunedi al giovedi) dalle 7.30 alle 17.30 (per la
Sezione Lattanti fino alle ore 16.45) i restanti due giorni dalle 7.30 alle 14.30, il venerdi
dalle 7.30 alle 15.30
Scaglione 1
253,00
Scaglione 2
268,00
Scaglione 3
283,00
Scaglione 4
299,00
Fascia 4: (solo per le sezioni Medi e Grandi)
dal lunedi al giovedi dalle 7.30 alle 16.45, il venerdi’ dalle 7.30 alle 15.30
Scaglione 1
263,00
Scaglione 2
278,00
Scaglione 3
293,00
Scaglione 4
309,00
Fascia 5: (solo per le sezioni Medi e Grandi)
dal lunedi al giovedi dalle 7.30 alle 17.30, il venerdi dalle 7.30 alle 15.30
Scaglione 1
273,00
Scaglione 2
288,00
Scaglione 3
304,00
Scaglione 4
319,00
Per motivi organizzativi gestionali è consentito un solo cambio di fascia oraria entro il mese di gennaio.
4
SEZIONE E - INDICATORE SITUAZIONE ECONOMICA EQUIVALENTE
Il richiedente dichiara:
□ che l’indicatore ISEE relativo all’anno 2012 è pari a ……………………………………………………………………………………….
□ non allega certificazione ISEE, consapevole che la mancata dichiarazione dell’indicatore ISEE comporta la rinuncia,
ai fini della graduatoria, del punteggio relativo all’indicatore e, in caso di ingresso al nido, l’applicazione della retta
massima prevista per la fascia oraria di frequenza prescelta.
SEZIONE F - ALLEGATI
Alla domanda si allega:
□
Copia del documento di riconoscimento del genitore richiedente : ………………………………………………………………
numero …………………………………………………………………….. rilasciato da …………………………………………………………………….………..
il …………………………………………………………..
□
Copia del documento di riconoscimento del genitore non richiedente : ………………………………………………………………
numero …………………………………………………………………….. rilasciato da …………………………………………………………………….………..
il …………………………………………………………..
□ DELEGA PER LA RITENUTA SULLO STIPENDIO DELLA QUOTA CONTRIBUTIVA
□ ……………………………………………………………………………..…………………………..…….
□ ……………………………………………………………………………..…………………………..…….
Roma li, ___________________
IL GENITORE RICHIEDENTE
Firma leggibile
SEZIONE G - INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI
Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali e sensibili per l’espletamento delle attività solo per fini
inerenti l’attività stessa.
Il trattamento dei dati personali dovrà avvenire secondo quanto stabilito dalla normativa vigente in tema di tutela
della privacy.
Data …………………………………………
Firma ………………………………………………………….
5
SEZIONE H – DELEGA PER LA RITENUTA SULLO STIPENDIO DELLA QUOTA CONTRIBUTIVA
Il/La sottoscritt ……………………………………………………………………………...……………………...........................……………..
genitore del bambino/a………………………….................................................…………..……..………………........................
richiedente la conferma di frequenza l’anno educativo 2013/2014, alla Sezione ………………………………………………
dell’’Asilo Nido aziendale
AUTORIZZA
l’Ufficio Stipendi dell’Università/Azienda Policlinico Umberto I - ad effettuare, per il periodo settembre 2013 - luglio
2014, la trattenuta sul proprio stipendio della quota contributiva mensile calcolata sui seguenti parametri:
FASCIA ORARIA PRESCELTA:
□
Fascia 1
□ Fascia 2
□ Fascia 3
□ Fascia 4
□ Fascia 5
SCAGLIONE ISEE DI APPARTENENZA:
□ Scaglione 1 □ Scaglione 2 □ Scaglione 3 □ Scaglione 4
(barrare la casella corrispondente alla fascia prescelta e allo scaglione ISEE di appartenenza)
(da compilarsi solo in caso di rapporto di lavoro a tempo determinato)
Il sottoscritto ………………………………………………….……………………………………, dipendente con rapporto di lavoro a tempo determinato
dal …………………………………………... al …………………………………………... secondo quanto previsto dall’art. 11 del vigente regolamento di
funzionamento dell’asilo nido, per il periodo di frequenza eccedente il rapporto di lavoro
OPTA
□ per il pagamento con bonifico bancario anticipato a far data dal ……………………, consapevole che il mancato pagamento nei
termini previsti dal suindicato art. 11 comporterà la decadenza dal posto ed il recupero delle somme dovute
ovvero
□ autorizza la trattenuta dell’intera quota contributiva calcolata sul numero di mensilità di effettivo servizio.
Il versamento avverrà sul Conto AR 05.01.020 “Proventi da iniziative sociali”.
Roma,………….………
FIRMA
6