Spazio per il Protocollo
AL MAGNIFICO RETTORE
DELL’ UNIVERSITA’ DEGLI STUDI
DI ROMA “LA SAPIENZA”
PIAZZALE ALDO MORO N. 5
00185
ROMA
OGGETTO: DOMANDA DI ISCRIZIONE AL SERVIZIO DI ASILO NIDO AZIENDALE PER L’ANNO EDUCATIVO
2012/2013
Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………………………………………………….………
(cognome e nome)
- consapevole che tutte le dichiarazioni rese con la presente domanda hanno valore di dichiarazioni sostitutive di
certificazioni o di dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000,
n.445;
- consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia (art. 76, comma 1, D.P.R. 445/2000);
- consapevole che il dichiarante, fermo restando quanto previsto dal suindicato art. 76, decade dai benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dai
controlli effettuati dall’Amministrazione ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 445/2000 emerga la non veridicità del
contenuto della dichiarazione;
- consapevole che la non completa indicazione di quanto richiesto in ciascuna sezione comporta il non riconoscimento
del relativo punteggio spettante
- preso atto di quanto contenuto nel vigente Regolamento di funzionamento dell’asilo nido e nell’opuscolo
“Informazioni alle famiglie”
chiede l’iscrizione del bambino/a ……………………………………………..……………………..……………… alla Sezione
□
□
□
Piccoli
Medi
Grandi
dell’asilo nido aziendale per l’anno educativo 2012-2013
SEZIONE A: DATI DEL BAMBINO/A
Cognome …………………………………………………………………………….. Nome ………………………………………………………………………….
Data di nascita …………………………………..
Comune di nascita ……………………………………………………………………………………..
Indirizzo …………………………………………………………………………………………………………………… n° civico ………………………………….
Comune di residenza……………………………………………………………………… prov. …………………….. C.A.P ……………………………….
□ nascituro
1
SEZIONE B: DATI DEL GENITORE RICHIEDENTE (dipendente Sapienza)
[Nota: tutti i campi sono obbligatori]
Cognome………………………………………………………………………………………. nome …………………………………………………………………..
data di nascita …………………………………………………….. comune di nascita…………………………………………………………………………
indirizzo di residenza ……………………………………………………………………………………………… n° civico ………………………………………
comune ………………………………………………………………………………………….….. prov. ……………………. C.A.P. ……………………………..
domicilio (se diverso dalla residenza) …………………………………………………………………………………………………………………………….
telefono ……………………………………… ……………………………………. cell. ………………………………..……..………………………………………
altro recapito ………………………………………………………………… e-mail …………………………………………………………………………………..
Situazione lavorativa: (barrare la casella che interessa)
dipendente
□ universitario
□ universitario assegnato funzionalmente all’Azienda Policlinico Umberto I
□ aziendale/regionale (Azienda Policlinico Umberto I)
□ a tempo indeterminato
□ a tempo determinato
…………………………………………………………………………..
(indicare la data di inizio e fine rapporto)
in servizio presso …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
qualifica …………………………………………………………………………………………………… posizione n. ………………………………………………..
tel. ufficio ………………………………………………………
Orario di lavoro ordinario:
LUNEDI
dalle ore ............... alle ore ...............
MARTEDÌ
dalle ore ............... alle ore ...............
MERCOLEDÌ
dalle ore ............... alle ore ...............
GIOVEDÌ
dalle ore ............... alle ore ...............
VENERDÌ
dalle ore ............... alle ore ...............
SABATO
dalle ore ............... alle ore ...............
altro ………………………………………………………….………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
2
SEZIONE C – DATI DEL GENITORE NON RICHIEDENTE
Cognome………………………………………………………………………………………. nome …………………………………………………………………..
data di nascita …………………………………………………….. comune di nascita…………………………………………………………………………
indirizzo di residenza ……………………………………………………………………………………………… n° civico ………………………………………
comune ………………………………………………………………………………………….….. prov. ……………………. C.A.P. ……………………………
domicilio (se diverso dalla residenza) …………………………………………………………………………………………………………………………….
telefono ……………………………………… ……………………………………. cell. ………………………………..……..……………………………………..
altro recapito ………………………………………………………………… e-mail …………………………………………………………………………………..
Situazione lavorativa: (barrare la casella che interessa)
□
presta servizio presso ...........................................................................................................................................
con sede in ............................................................................................................................................................
via ...........................................................................................................................................................................
telefono.................................... qualifica …………………….…......................................................................................
□
dichiara di essere iscritto al Centro di impiego di ……………………………………………………………………………………………..
indirizzo: ………………………..……………………….…………………………….………………………...… alla data del 1° gennaio 2012
□
è disoccupato
Per la tipologia di lavoro autonomo indicare:
Professione ……………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………
orario di lavoro ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
partita IVA ………………………………………………………….……………… posizione contributiva …………….……………………………………..
altro …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
codice fiscale ………………………………………………………………………..
Indirizzo ……………………………..……………………………………………………………………………………..…………… n. civico ……………………..
città/comune ……………………………………………………………………………………………………..
telefono ………………………………………
3
SEZIONE D - SCELTA DELL’ORARIO
FASCE ORARIE E QUOTA CONTRIBUTIVA
La quota contributiva annuale, suddivisa in un massimo di undici rate, è parametrizzata al valore dell’ ISEE (indicatore
situazione economica equivalente) ed alla fascia oraria di frequenza prescelta. Sono individuati i seguenti scaglioni
ISEE:
Scaglione
1
2
3
4
Valore indicatore ISEE
fino a 15.000,00
da 15.001,00 a 30.000,00
da 30.001,00 a 60.000,00
oltre i 60.001,00 / ISEE non presentato
(Barrare la fascia oraria prescelta all’interno dello scaglione ISEE di appartenenza)
□
Fascia 1
dal lunedi al venerdi dalle ore 8.00 alle 14.30
□ Scaglione 1
□ Scaglione 2
□ Scaglione 3
□ Scaglione 4
€ 2.420,00
€ 2.585,00
€ 2.750,00
€ 2.915,00
□
Fascia 2
dal lunedi al venerdi dalle ore 7.30 alle 14.30
□ Scaglione 1
□
€ 2.585,00
□
Scaglione 2
€ 2.750,00
□
Scaglione 3
€ 2.915,00
□
Scaglione 4
€ 3.080,00
Fascia 3
il martedi ed il giovedi dalle 7.30 alle 17.30 (per la Sezione Lattanti fino alle ore 16.30)
il lunedi e il mercoledi dalle 7.30 alle 14.30
il venerdi dalle 7.30 alle 15.00
□
Scaglione 1
€ 2.750,00
□
Scaglione 2
€ 2.915,00
□
□ Scaglione 3
□ Scaglione 4
€ 3.080,00
€ 3.245,00
Fascia 4
dal lunedi al giovedi dalle ore 7.30 alle 16.45 (per la Sezione Lattanti fino alle ore 16.30)
il venerdi dalle ore 7.30 alle ore 15.00
□
Scaglione 1
€ 2.860,00
□
Scaglione 2
€ 3.025,00
□
Scaglione 3
€ 3.190,00
□
Scaglione 4
€ 3.355,00
□
Scaglione 4
€ 3.465,00
□ Fascia 5 (solo per le Sezioni Medi e Grandi):
dal lunedi al giovedi dalle ore 7.30 alle ore 17.15 - il venerdi dalle ore 7.30 alle ore 15.00
□
Scaglione 1
€ 2.970,00
□
Scaglione 2
€ 3.135,00
□
Scaglione 3
€ 3.300,00
Per motivi organizzativi gestionali è consentito un solo cambio di fascia oraria entro il mese di gennaio.
4
SEZIONE E - CRITERI DI ACCESSO
(Barrare la casella corrispondente ai requisiti posseduti)
CRITERI DI VALUTAZIONE DELLE DOMANDE PER LA FORMULAZIONE DELLE GRADUATORIE A.E. 2012/2013
(Barrare la casella corrispondente ai requisiti posseduti)
PUNTI
1) Bambino diversamente abile: bambino in situazione di invalidità min. 86% (si richiede l’autocertificazione del
genitore dichiarante)
2) Bambino diversamente abile : bambino in situazione di invalidità dal 74% all’85% (si richiede
l’autocertificazione del genitore dichiarante)
□
□
3) Bambino il cui nucleo familiare presenti una situazione socio-ambientale, segnalata e/o documentata dai
servizi sociali operanti presso le strutture pubbliche territoriali, tale da essere di serio pregiudizio per un sano
sviluppo psico-fisico del bambino stesso. (si richiede l’autocertificazione del genitore dichiarante)
□
4) Bambino con genitori in situazione di handicap (si richiede l’autocertificazione del genitore dichiarante)
5) Bambino in affidamento (si richiede l’autocertificazione del genitore dichiarante)
6) Bambino non riconosciuto dall’altro genitore
7) Bambino con genitore vedovo/vedova
(si richiede l’autocertificazione del genitore dichiarante)
(si richiede l’autocertificazione del genitore dichiarante)
□
□
□
□
150
100
50
50
50
50
50
8) Certificazione ISEE rilasciata dai CAF aggiornata alla dichiarazione dei redditi relativa all’anno 2011.
Il punteggio viene calcolato dall’Amministrazione come segue:
-
per ISEE maggiori di 66.000 o in mancanza di certificazione : punteggio 0
per ISEE compreso tra 0 e 66.000 il punteggio P viene assegnato secondo la relazione:
P=
I SEE
1 - ----------66.000
* 60
□
che fornisce un valore compreso tra 0 e 60 approssimato all’intero secondo la regola usuale (per eccesso se
il decimale è 5 o maggiore, per difetto in caso contrario).
Ai fini del calcolo dell’ISEE, per compilare la Dichiarazione Sostitutiva Unica (DSU) è indispensabile
individuare il nucleo familiare.
Il nucleo familiare dovrà comunque comprendere entrambi i genitori, coniugi o no, conviventi o no, (art. 10
del Regolamento di Funzionamento per l’Asilo Nido). Puo’ essere escluso dalla valutazione della situazione
economica del nucleo del bambino il genitore (non dipendente) inadempiente rispetto al dovere di
contribuire al mantenimento del figlio, purché tale circostanza risulti da provvedimento/documentazione
ufficiale (non autocertificabile - es.: pronunzia della decadenza di potestà da parte del giudice competente).
□
10
10) ) Lavoro fuori provincia di uno dei genitori purché abbia carattere di continuità e comunque non inferiore a 5
giorni a settimana per un periodo non inferiore a 6 mesi l’anno (si richiede l’autocertificazione del genitore)
□
10
11) Bambino appartenente a famiglia con entrambi i genitori lavoratori (condizione autocertificata nel modulo
di iscrizione)
□
8
12) Disoccupazione di uno dei genitori riscontrabile con l’iscrizione nelle liste di collocamento alla data del 1°
gennaio 2012 (condizione autocertificata nel modulo di iscrizione)
□
6
13) Fratelli/sorelle già frequentanti la struttura nello stesso anno educativo (autocertificazione genitore
dichiarante)
□
3
14) Bambini gemelli (condizione autocertificato nel modulo di iscrizione)
□
2
9) Bambino con genitori separati
(si richiede l’autocertificazione del genitore dichiarante)
NOTA: LE AUTORIZZAZIONI DEVONO CONTENERE L’INDICAZIONE DELLE STRUTTURE PUBBLICHE E DI OGNI ALTRO ELEMENTO UTILE
A VERIFICARE I FATTI E GLI STATI AUTOCERTIFICATI.
5
SEZIONE F - INDICATORE SITUAZIONE ECONOMICA EQUIVALENTE
Il richiedente dichiara:
□ che l’indicatore ISEE relativo all’anno 2011 è pari a ……………………………………………………………………………………….
□ non allega certificazione ISEE , consapevole che la mancata dichiarazione dell’indicatore ISEE comporta la rinuncia,
ai fini della graduatoria, del punteggio relativo all’indicatore e, in caso di ingresso al nido, l’applicazione della retta
massima prevista per la fascia oraria di frequenza prescelta
SEZIONE G - ALLEGATI
Alla domanda si allega:
□
Copia del documento di riconoscimento del genitore richiedente : ………………………………………………………………
numero …………………………………………………………………….. rilasciato da …………………………………………………………………….………..
il …………………………………………………………..
□
Copia del documento di riconoscimento del genitore non richiedente : ………………………………………………………………
numero …………………………………………………………………….. rilasciato da …………………………………………………………………….………..
il …………………………………………………………..
□ DELEGA PER LA RITENUTA SULLO STIPENDIO DELLA QUOTA CONTRIBUTIVA
□ ……………………………………………………………………………..…………………………..…….
□ ……………………………………………………………………………..…………………………..…….
□ ……………………………………………………………………………..…………………………..…….
Roma li, ___________________
IL GENITORE RICHIEDENTE
Firma leggibile
……………………………………………………………….
SEZIONE H - INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI
Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali e sensibili per l’espletamento delle attività solo per fini
inerenti l’attività stessa.
Il trattamento dei dati personali dovrà avvenire secondo quanto stabilito dalla normativa vigente in tema di tutela
della privacy.
Data …………………………………………
Firma ………………………………………………………….
6
SEZIONE I – DELEGA PER LA RITENUTA SULLO STIPENDIO DELLA QUOTA CONTRIBUTIVA
Il/La sottoscritt ……………………………………………………………………………...……………………...........................……………..
genitore del bambino/a………………………….................................................…………..……..………………........................
richiedente l’iscrizione l’anno educativo 2012/2013, alla Sezione ……………………………………………………………………
dell’Asilo Nido aziendale
AUTORIZZA
l’Ufficio Stipendi dell’Università/Azienda Policlinico Umberto I - in caso di collocamento utile in graduatoria e previa
accettazione del posto - ad effettuare la trattenuta sul proprio stipendio della quota contributiva annuale, pari ad
€ …………………………………………… in n.
□ 11 rate □ 10 rate □ 9 rate
calcolata sui seguenti parametri
FASCIA ORARIA PRESCELTA:
□
Fascia 1
□ Fascia 2
□ Fascia 3
□ Fascia 4
□ Fascia 5
SCAGLIONE ISEE DI APPARTENENZA:
□ Scaglione 1 □ Scaglione 2 □ Scaglione 3 □ Scaglione 4
(barrare la casella corrispondente alla fascia prescelta e allo scaglione ISEE di appartenenza)
(da compilarsi solo in caso di rapporto di lavoro a tempo determinato)
Il sottoscritto ……………………………………………………………………………, dipendente con rapporto di lavoro a tempo
determinato dal …………………………….. al …………………………….., secondo quanto previsto dall’art. 11 del vigente
regolamento di funzionamento dell’asilo nido, per il periodo di frequenza eccedente il rapporto di lavoro opta:
□ per il pagamento con bonifico bancario anticipato a far data dal ……………………, consapevole che il mancato
pagamento nei termini previsti dal suindicato art. 11 comporterà la decadenza dal posto ed il recupero delle somme
dovute
ovvero
□ autorizza la trattenuta dell’intera quota contributiva calcolata sul numero di mensilità di effettivo servizio.
Il versamento avverrà sul Conto Entrate 3.2.1.3. “Contributi per le iniziative sociali”.
Nota:
Per i nuovi iscritti, successivamente all’accettazione, sarà detratta dallo stipendio una quota pari ad un mese di
frequenza, non rimborsabile in caso di successiva rinuncia, che sarà conguagliata al termine dell’anno di frequenza.
Roma,………….………
IL GENITORE RICHIEDENTE
Firma leggibile
…………………………………………………………
7