SSR Emilia – Romagna, AUSL Parma Università degli Studi di Parma Parma, 18 giugno 2010 Seminari Monografici di Medicina del Lavoro POLMONE & LAVORO Riabilitazione e reinserimento lavorativo nel paziente pneumologico Bruno BALBI Fondazione Salvatore Maugeri, Clinica del Lavoro e della Riabilitazione, IRCCS, Istituto Scientifico di Veruno (Novara) - ITALIA Divisione di Pneumologia Riabilitativa Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Future Mortality Worldwide 1990 Ischemic heart disease Cerebrovascular disease Lower resp infection Diarrheal disease Perinatal disorders COPD 6th Tuberculosis Measles Road traffic accidents Lung cancer 2020 3rd Stomach Cancer HIV Suicide Murray & Lopez. Lancet 1997 IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 1 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria BPCO: trend del costo di malattia in Italia nel periodo 2002-2007 Bill. € 6.0 4.0 2.0 2002 Dal Negro R.W et al. Monaldi Arch Chest Dis, 2002; 57:1, 1-7 2007 Dal Negro R.W. et al., Respir. Med., 2008; 102: 92-101 IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 3 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Esposizioni professionali • Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO. Fattori Professionali di rischio x BPCO (Salvi e Barnes Lancet 2009; 374: 733–43) Materie Plastiche,Tessili,Gomma,Pelli Autotrasporti pesanti Attivita’ edile ed estrattiva Industria Alimentare, Attivita’ agricola di allevamento animali IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 4 2 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Fattori di rischio non fumo correlati associati con BPCO •Inquinamento indoor •Fumo da combustibili vegetali,animali, •carbone •Esposizione Lavorativa •Agricoltura ed allevamento •Esposizione professionale •a polveri, sostanze chimiche,inquinanti da autoveicoli •Esiti di Tubercolosi •Infezioni Respiratorie in eta’ infantile •Asma cronica •Inquinamento outdoor da materiale particolato,biossido d’azoto,monossido di carbonio •Basso livello socioeconomico •Basso livello d’istruzione scolastica •Basso livello di nutrizione Salvi e Barnes Lancet 2009; 374: 733–43 IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 5 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Classificazione spirometrica (*) di gravità STADIO CARATTERISTICHE I VEMS/CVF < 0.7; VEMS ≥ 80% del teorico LIEVE II MODERATA VEMS/CVF< 0.7; 50% ≤ VEMS < 80% III GRAVE VEMS/CVF < 0.7; 30% ≤ VEMS < 50% IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg) (*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 3 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Management of Stable COPD Non-Pharmacologic Treatments Non-pharmacological treatments of COPD have been evolving rapidly in the last decade as an essential part of the treatment of COPD. These measures have a role both in the early and advanced stages of COPD. Non-pharmacological therapy is an essential complement to the pharmacological therapy of COPD. IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria STABLE COPD Non pharmacological therapies Rehabilitation Long-term oxygen therapy Surgery ( Long-term mechanical ventilation ) IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 4 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria ATS/ERS 2006 La riabilitazione respiratoria è un intervento multidisciplinare e globale basato sull’evidenza scientifica Per pazienti con malattie respiratorie croniche che sono sintomatici e spesso hanno una diminuzione dell’attività fisica quotidiana…… IRCCS Veruno Parma, 18 giugno 2010 IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa Riabilitazione Respiratoria Divisione di Pneumologia Riabilitativa 5 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria La progressiva riduzione del livello di attività fisica è una caratteristica dei pazienti con malattie polmonari croniche. DISEASE DISABILITY INACTIVITY DECONDITIONING IRCCS Veruno Parma, 18 giugno 2010 Divisione di Pneumologia Riabilitativa Riabilitazione Respiratoria COMPONENTI DELLA RIDOTTA CAPACITA’ ALL’ESERCIZIO FISICO NELLA BPCO • Limitazioni della meccanica respiratoria Æ iperinflazione dinamica e ostruzione al flusso • disfunzione e decondizionamento CV, ipertensione polmonare IRCCS Veruno • Discrepanza della fornitura di O2 ai muscoli Æ inefficienza degli scambi gassosi • ridotta forza e resistenza muscolare, ridotta capacità ossidativa e variazioni delle fibre Divisione di Pneumologia Riabilitativa 6 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Four predictors of survival in COPD. APACHE score Cumulative Proportion Surviving 1 Body Mass Index (kg/m2) 1 0.9 0.9 0.8 <25 0.7 0.8 >22 0.7 0.6 25-40 0.5 0.6 18-22 0.5 >40 0.4 0.3 <18 0.4 0.3 0 50 100 150 200 250 300 350 0 50 100 150 200 250 300 350 Connors et al., AJRCCM 1996; 154: 959-967 1 Activities Daily Living 0.9 0.8 0 1 Age (years) 0.9 <60 0.8 0.7 0.7 60-75 0.6 0.6 0.5 1 or 2 0.5 0.4 >2 0.4 >75 0.3 0.3 0 50 100 150 200 250 IRCCS Veruno Parma, 18 giugno 2010 300 350 0 50 100 150 200 250 300 350 Follow up time, Days Divisione di Pneumologia Riabilitativa Riabilitazione Respiratoria OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA Casaburi R, ZuWallack R NEJM 2009 IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 7 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Due moniti a proposito di questa presentazione 1) Malattia cronica respiratoria spesso significa BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria INDICAZIONI PER LA RR • • • • • • • • “Malattia Cronica dell’apparato respiratorio” NON significa solo BPCO! Asma Fibrosi cistica Bronchiectasie Pre- Post intervento chirurgico (incluso il trapianto polmonare) ILDs Malattie vascolari polmonari Malattie neuromuscolari Etc. IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 8 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria In questa presentazione…. 1) Malattia cronica dell’apparato respiratorio nella maggior parte dei casi significa (BPCO) 2) Riabilitazione Respiratoria indica principalmente riallenamento all’esercizio fisico. IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Componenti della Riabilitazione Respiratoria (oltre il riallenamento) Allenamento dei muscoli respiratori Tecniche di disostruzione delle vie aeree Approccio metabolico e nutrizionale Ottimizzazione dei farmaci, ossigeno e ventilazione IRCCS Veruno Attività educazionali Interventi psicologico-sociali Divisione di Pneumologia Riabilitativa 9 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Hill NS PATS 2006 IRCCS Veruno Parma, 18 giugno 2010 IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa Riabilitazione Respiratoria Divisione di Pneumologia Riabilitativa 10 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Componenti della RR • • • • • • • • • Riallenamento allo sforzo muscoli scheletrici Training mm. respiratori Educazionale Disostruzione bronchiale Valutazione e trattamento della iponutrizione/cachessia/obesità Ossigenoterapia: impostazione/durante training Ventiloterapia: impostazione/durante training Ottimizzazione terapia/somministraz./aderenza Supporto psicologico al paziente, care-giver. IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Effetti dell’esercizio fisico Normal COPD Volume (% pred TLC) (n=25) (n=105) 140 140 120 120 VT IC 100 100 IC 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 0 20 40 60 80 0 20 40 60 80 Ventilation (L/min) O’Donnell D et al. AJRCCM 2001;164:770-777 IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 11 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria ALTERAZIONI DEI MUSCOLI PERIFERICI IRCCS Veruno Parma, 18 giugno 2010 Divisione di Pneumologia Riabilitativa Riabilitazione Respiratoria INTERVENTO RIABILITATIVO OTTIMIZZAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA = MASSIMA BRONCODILATAZIONE POSSIBILE IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 12 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Inspiratory capacity at isotime during constant work rate exercise Placebo (n=91) Tiotropio (n=96) 300 ∆ IC STD (mL) * * 200 ** 100 ∆=178 0 -100 -15 -10 -5 0 5 10 15 20 Days * p<0.0001 ** p<0.0005 IRCCS Veruno 25 30 35 40 45 Divisione di Pneumologia Riabilitativa Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Endurance time in a constant work rate exercise test Placebo (n=91) Exercise duration (seconds) 700 Tiotropio (n=96) ** * 600 + 105.2 sec + 21.4 % + 66.8 sec + 13.6 % 500 491.7 sec 400 -15 -10 * p<0.05 ** p<0.01 IRCCS Veruno -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Days Divisione di Pneumologia Riabilitativa 13 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria INTERVENTO RIABILITATIVO OSSIGENOTERAPIA DURANTE ESERCIZIO FISICO = RIDUZIONE DELLE RICHIESTE VENTILATORIE IRCCS Veruno Parma, 18 giugno 2010 Divisione di Pneumologia Riabilitativa Riabilitazione Respiratoria INTERVENTO RIABILITATIVO RIALLENAMENTO ALLO SFORZO = MULTIFATTORIALE IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 14 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria * 30 HADH 4 0 * • CS * * LT 20 VO2 max 10 • * • HR -20 Maltais et al, Am J Respir Crit Care Med 1996 LACTATE -10 VCO2 0 VE % Change with training * WORK RATE 50 * IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Effetti dell’allenamento allo sforzo Lactate • • • • VE/ • VE VO2 VCO2 VO2 HR Lactate 0 0 -10 -10 -20 -20 A • • • VE/ • • VE VO2 VCO2 VO2 HR B -30 -30 R. Casaburi et al ARRD, 1991 IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 15 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria ALTERAZIONI DEI MUSCOLI PERIFERICI IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria DIVERSI TIPI DI RIALLENAMENTO DEI MUSCOLI SCHELETRICI • Esercizio del cingolo pelvico e aa.ii. (cyclette, treadmill, cammino) • Esercizio del cingolo scapolare e aa.ss. (arm-ergometro) • Esercizi per mm. respiratori Protocolli: Riallenamento allo sforzo Potenziamento forza IRCCS Veruno Parametri: Intensità Durata Frequenza Divisione di Pneumologia Riabilitativa 16 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Training a COPD 100 Intensity (% W max) 80 60 40 Example on how to gradually increase both intensity and duration of sessions 20 0 Duration (min) 30 20 10 Training weeks 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Training a COPD Other strategies In order to enhance intensity in the most disabled individuals other strategies could be followed: EXERCISE WITH OXYGEN SUPPLEMENT Snider, G.L. Chest 2002, 122: 1830-6 EXERCISE WITH VENTILATORY SUPPORT Ambrosino, N. Eur Respir J 2004, 24: 313-22 ADOPT A INTERVAL TRAINING MODALITY Vogiatzis, GL. Eur Respir J 2002, 20: 12-9 PASSIVE MUSCLE STIMULATION IRCCS Veruno Ambrosino N. Eur Respir J 2004, 24: 313-22 Divisione di Pneumologia Riabilitativa 17 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Complessivamente i dati in letteratura sostengono queste conclusioni: 1. La funzione polmonare non migliora in seguito a questo tipo di allenamento. 2. La disabilità migliora 3. La tolleranza per un dato carico sottomassimale coinvolgente i muscoli della deambulazione generalmente migliora. IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria REHABILITATION PROGRAM Example: three 1-hour sessions per week for 8-10 weeks: supervised incremental exercise until achieving 30 min continuous cycling at 5070% of the maximal load; IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 18 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria MODALITA’: Treadmill, Tappeto mobile, Cammino Libero, cyclette DURATA : 4-46 settimane ; frequenza è 3 volte alla settimana INTENSITA’: 30 minuti al giorno di esercizio ad un carico pari al 6070% MAX INDIVIDALIZZATO VS STANDARD SUPERVISIONATO VS AUTOMONITORATO INTERVAL TRAINING VS CONTINUO OSSIGENO NPPV IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Allenamento degli arti inferiori. i. Una rilevante letteratura sostiene l’efficacia clinica di questo tipo di allenamento ii. Molti studi definiscono che questo tipo di allenamento è in grado di determinare degli effetti fisiologici sulla capacità aerobica e sui muscoli periferici dei pazienti con BPCO iii. L’intensità, la durata e il programma di mantenimento ottimali di tali programmi non sono ancora stati determinati IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 19 Parma, 18 giugno 2010 IRCCS Veruno Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Divisione di Pneumologia Riabilitativa Riabilitazione Respiratoria Contenuti del programma di educazione • Caratteristiche della malattia • Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento • Obiettivi della terapia • Piano terapeutico scritto • Utilizzo dei farmaci • Monitoraggio della malattia • Ossigenoterapia • Ventiloterapia IRCCS Veruno © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it Divisione di Pneumologia Riabilitativa 40 20 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Metodi educativi • interventi individuali o di gruppo • +/• sussidi visivi o audiovisivi • +/• materiale scritto • +/• Internet © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it IRCCS Veruno Parma, 18 giugno 2010 Divisione di Pneumologia Riabilitativa 41 Riabilitazione Respiratoria CHECK-LIST PROGRAMMA EDUCAZIONALE: VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 21 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Informazioni generali Programma dimissione Spiegazione delle diverse figure professionali da contattare per problemi clinici, assistenziali, tecnici Spiegazione dei diversi ausili descrittivi Consenso Informato Modulo Azienda Fornitrice Energia Modulo 118 Gestione delle variazioni delle condizioni cliniche Ventilazione Meccanica Consegna e lettura del manuale del ventilatore Tempi di somministrazione della ventilazione (diurni, notturni, continuo, al bisogno) Accensione/spegnimento ventilatore Collocazione adeguata Gestione dell’alimentazione elettrica (requisiti elettrici, ricarica batterie, manutenzione batterie) Manutenzione ordinaria ventilatore: sostituzione filtri antipolvere, pulizia Collegamento del paziente al ventilatore Gestione del materiale di consumo Codifica e risoluzione degli allarmi del ventilatore Verifica della modalità di ventilazione impostata Verifica dei parametri di ventilazione Verifica dell’impostazione degli allarmi Modalità di alternanza dei due ventilatori Gestione dei guasti: attivazione assistenza tecnica Gestione delle emergenze per interruzione energia elettrica: utilizzo della batteria, utilizzo del secondo ventilatore, attivazione soccorso IRCCS Veruno Parma, 18 giugno 2010 Divisione di Pneumologia Riabilitativa Riabilitazione Respiratoria Circuito Paziente Circuito singolo senza valvola espiratoria Circuito a due vie Circuito singolo con valvola espiratoria Umidificazione Montaggio, utilizzo e manutenzione dell’umidificatore attivo Montaggio, utilizzo e manutenzione dell’umidificatore passivo Interfaccia Descrizione dettagliata dell’interfaccia Esatto posizionamento sul viso dell’interfaccia Esatto posizionamento del sistema di fissaggio Manutenzione delle diverse parti componenti l’interfaccia Misure di prevenzione dell’integrità cutanea Riconoscimento dei segni iniziali di lesione cutanea Gestione problemi con l’interfaccia Ossigeno terapia Impiego delle apparecchiature specifiche per la somministrazione di ossigeno Raccordo di ossigeno con il ventilatore Trattamento disostruttivo Tecnica disostruttiva utilizzata ……………………………………. Verifica utilizzo e conoscenza della tecnica disostruttiva utilizzata Riconoscimento delle infezioni delle vie aeree Aumento delle temperatura corporea Allarmi del ventilatore Aumento dl numero delle tracheo-aspirazioni Variazione delle caratteristiche delle secrezioni IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 22 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria PRESCRIZIONI PNEUMOLOGIA VERUNO ANNO 2009 • 276 CPAP/BiLEVEL • 77 Ventilazione meccanica • 362 Ossigenoterapia IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria ATTIVITA’ EDUCAZIONALI DIVISIONE DI PNEUMOLOGIA VERUNO Pazienti Riunione malattie respiratorie Riunione OSAS Riunione Stress Riunione fumo Brochure specifica Training Care-giver OSAS Si Si Facoltativa Facoltativa Si No IRC in OTLT Si No Facoltativa Facoltativa Si Facoltativo IRC in VM Si No Facoltativa Facoltativa In preparazione Si IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 23 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria QUESTIONARI DI QUALITA’ DELLA VITA • E’ stato dimostrato che tali strumenti sono sensibili tanto quanto se non di più dei parametri classici di fisiopatologia nel predire la prognosi di pazienti con BPCO. • Esistono molti strumenti; possiamo suddividerli in generici e specifici per malattia. • In campo respiratorio il questionario più utilizzato è il S.George Respiratory Questionnaire. • Il Maugeri Respiratory Failure Questionnaire- 28 (ora 26) items (MRF-28 (26) è il q. specifico per la IRC. IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria PULMONARY REHABILITATION AND HEALTH STATUS (QoL) Difference between control and rehabilitation groups adjusted After for baseline. Data as mean (95% CI) After n=182 (Rehab=93, Control=89) Age 68 (8) years FEV1 39 (16) % predicted Rehabilitation program 2 h /day 3 half days/week 6 weeks Change in SGRQ score Patients 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 6 weeks 1 year Threshold of Clinical Significance p<0.01 p<0.0001 Modified from Griffiths TL et al, The Lancet, 2000 IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 24 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria DISOSTRUZIONE BRONCHIALE • Insieme di metodiche manuali o meccaniche volte a liberare le secrezioni in eccesso (es. bronchiattasici) o non adeguatamente eliminate (es. SLA). • Necessaria una valutazione medica e fisioterapica e la adozione d diverse strategie su base clinica e strumentale (MIP,MEP, PECF). • Nel BPCO vi è scarsa evidenza in letteratura della superiorità di un metodo verso un altro. IRCCS Veruno Parma, 18 giugno 2010 Divisione di Pneumologia Riabilitativa Riabilitazione Respiratoria PROCEDURE PNEUMOLOGIA VERUNO ANNO 2009 • 17,954 Riallenamento alo sforzo (93114/5) • 3,226 Esercizi respiratori (93181/2) • 2,224 Drenaggio secrezioni (9399/3) IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 25 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Istituti di Riabilitazione Respiratoria Della Fondazione Maugeri IRCCS * 60 % 50 * 40 30 20 10 * p<0.05 con 1998-2000 0 1998-2000 IRC IRCCS Veruno Parma, 18 giugno 2010 2001-2003 DRG '87 DRG '88 BPCO Divisione di Pneumologia Riabilitativa Riabilitazione Respiratoria 1) Exercise training (cycling, walking, arm exercise) 2) Respiratory muscle training; breathing exercise 3) Educational support 4) Pharmacological therapy optimization COPD + CRF patients had more severe lung disease than COPD patients without CRF Respiratory Medicine 2007 IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 26 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria La RR è efficace nei pazienti con BPCO e IRC almeno tanto quanto è efficace nei pazienti con la sola BPCO IRCCS Veruno Parma, 18 giugno 2010 Divisione di Pneumologia Riabilitativa Riabilitazione Respiratoria RR DOPO UNA RIACUTIZZAZIONE DI BPCO RIDUCE LA OSPEDALIZZAZIONE E LA MORTALITA’ Puhan M, Scharplatz M, Troosters T, Walters EH, Steurer J, Cochrane Review 2009 IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 27 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria RIABILITAZIONE IN TERAPIA SEMIINTENSIVA RESPIRATORIA IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria RR E’ EFFICACE IN T.INTENSIVA RR Studio randomizzato su 80 pazienti in T.Intensiva respiratoria NO RR Nava S. et al Arch Phys Med Rehab 1998 IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 28 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria CHE TIPO DI RR DOPO UNA RIACUTIZZAZIONE DI BPCO? IRCCS Veruno Parma, 18 giugno 2010 Divisione di Pneumologia Riabilitativa Riabilitazione Respiratoria Conclusioni: Il riallenamento precoce degli aa.ss è fattibile in pazienti recentemente svezzati dalla VM. IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 29 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria DIVISIONE PNEUMOLOGIA – VERUNO ANNO 2009 2008 2009 Età media 65.9 67.1 Età media provenienti da domicilio 65.4 66.8 Età media trasferiti 71.3 70.6 27.59% 29.84% Degenza media pz con età ≥75 anni 25.65 26.09 Degenza media pz con età <75 anni 18.65 18.55 31.39% 30.74% % pazienti con età ≥75 anni % di femmine IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Classificazione spirometrica (*) di gravità STADIO CARATTERISTICHE I VEMS/CVF < 0.7; VEMS ≥ 80% del teorico LIEVE II MODERATA VEMS/CVF< 0.7; 50% ≤ VEMS < 80% III GRAVE VEMS/CVF < 0.7; 30% ≤ VEMS < 50% IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg) RIABILITAZIONE RESPIRATORIA (*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 30 Parma, 18 giugno 2010 COME SI SCELGONO LE MASCHERE? Le interfacce (maschere nasali od oronasali) vengono accuratamente provate durante la degenza e ne viene testata l’efficacia durante gli esami; pertanto, in caso di acquisto, si consiglia di attenersi al modello indicato nella prescrizione medica. QUALE MANUTENZIONE E’ NECESSARIA PER TALI APPARECCHIATURE? Per il materiale di consumo (tubo corrugato, eventuali raccordi, mascherina e mezzo di contenzione) basta il lavaggio accurato con sapone neutro. Il filtro del ventilatore, se non lavabile, va invece sostituito almeno a cadenza mensile. COME SI SVOLGE L’ADATTAMENTO ALLA CPAP? Al paziente con diagnosi di OSAS viene proposto, quale terapia, l’utilizzo di un ventilatore notturno a pressione positiva continua (CPAP) o a due livelli di pressione ben distinti in inspirazione ed espirazione (BILEVEL). A tale ventilatore, impostato inizialmente a bassi livelli pressori, il paziente si potrà adattare nell’arco di pochi giorni (tre o quattro) in vista di un ulteriore controllo polisonnografico che ha per scopo l’individuazione del corretto valore di pressione che determina la scomparsa degli eventi apnoici. Sarà cura del personale tecnico ed infermieristico del laboratorio di polisonnografia assistere il paziente durante l’adattamento, fornendogli informazioni circa il corretto utilizzo del materiale fornito (presidio ventilatorio ed interfaccia), verificando l’aderenza al trattamento e risolvendo eventuali IRCCS Veruno Riabilitazione Respiratoria LA VITA QUOTIDIANA L’utilizzo a domicilio di un supporto ventilatorio durante il sonno non è di alcun ostacolo ad una normale vita di relazione, né a quella con il proprio partner, né costringe a rinunciare a ferie o viaggi all’estero. Esistono infatti apparecchi dal minimo ingombro nonché a vario voltaggio, alimentabili anche con la presa dell’accendisigari di un automobile, camper o camion. La ventilazione potrà essere sospesa solo in caso di forte raffreddore (rinite ostruttiva), oppure se compaiono perdite di sangue dal naso o lesioni da compressione. Sarà bene ricontattare il nostro Laboratorio per i rimedi del caso. CONTROLLO NEL TEMPO Il controllo dei pazienti affetti da OSAS in trattamento ventilatorio domiciliare con CPAP o BILEVEL puo’ essere effettuato in regime di ricovero con monitoraggio cardio-respiratorio notturno, o in regime ambulatoriale o con intervista telefonica. E’ una condizione caratterizzata dall’ostruzione delle vie aeree superiori associata di regola a russamento, con riduzione o assenza del passaggio dell’aria (apnea) che si manifesta durante il sonno DOMANDE FREQUENTI Per i pazienti che non rientrano nelle condizioni sopra descritte viene attivato un contatto solitamente telefonico usualmente a cadenza annuale. Per ulteriori informazioni: Divisione di Pneumologia Divisione di Pneumologia Riabilitativa Riabilitativa, Riabilitazione Respiratoria QUAL’E’ LA TERAPIA NON INVASIVA DELL’OSAS? E’ UTILE DIMAGRIRE SE SI HA L’OSAS? La CPAP: sigla dalla lingua inglese che indica un apparecchio che produce nell’aria che si respira una pressione positiva continua. La CPAP si applica al paziente durante il sonno per mezzo di una mascherina. In questo modo la CPAP mantiene una pressione d’aria costante nelle vie aeree superiori tanto da impedire la chiusura delle strutture anatomiche della gola durante l’espirazione. soggetto sano La sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) Il controllo con ricovero viene effettuato a giudizio del medico se sussistono le seguenti condizioni: • aumento o diminuzione consistente del peso corporeo (solitamente almeno 10 Kg); • ricomparsa della sintomatologia notturna e/o diurna (in particolare se il/la partner riferisce ricomparsa del russamento); • dopo 7 anni di trattamento per provvedere alla sostituzione del ventilatore; • se espressamente richiesto sulla lettera di dimissione dal nostro reparto. Parma, 18 giugno 2010 CHE COS’E’ L’OSAS? Divisione di Pneumologia Riabilitativa Se si è obesi, sicuramente si. In realtà, l’unico vero trattamento alternativo alla CPAP nei pazienti obesi con OSAS è il dimagrimento. Ecco perché è importante durante il ricovero o comunque una volta fatta diagnosi di OSAS iniziare una dieta ipocalorica che va poi mantenuta nel tempo. soggetto OSAS CHI E’ AFFETTO DA OSAS ? Circa il 4% degli uomini adulti ed il 2% delle donne oltre i 40 anni. Fattori di rischio per l’OSAS sono l’obesità, l’età (> 30 uomini, > 50 donne), il sesso (maschile), fumo e alcool. QUALI SONO I SINTOMI E LE COMPLICANZE ? • Eccessiva sonnolenza durante il giorno: è il sintomo che induce più spesso il paziente a consultare il medico, si accompagna spesso alla sensazione di non aver riposato bene quando ci si sveglia al mattino. • Effetti neuropsicologici: riduzione della memoria a breve termine, irritabilità, depressione e minor capacità di attenzione. • Ipertensione: aumento della pressione arteriosa soprattutto durante il sonno. • Ictus cerebrale: lesione dell’encefalo che può causare paralisi a varie parti del corpo. • Malattie cardiovascolari, come infarto, gravi aritmie, (es. fibrillazione atriale) ed altre. IRCCS Veruno CHI PRESCRIVE LA CPAP? QUAL’E’ L’INDICAZIONE AL TRATTAMENTO CON CPAP? Utilizzare l’apparecchio ogni volta che si dorme. Tale terapia di solito elimina o riduce i sintomi ed il rischio di complicanze. ESISTONO ALTERNATIVE AL TRATTAMENTO CON CPAP ? Terapie chirurgiche e ortodontiche sono in continuo progresso per tentare di risolvere il problema delle apnee nel sonno, tuttavia le garanzie di successo sono inferiori rispetto al trattamento ventilatorio con CPAP. Le possibilità di applicazioni di tali metodiche verranno valutate durante la degenza ed eventualmente proposte all’interessato. Negli ultimi anni meno del 10% dei pazienti sono risultati idonei a tali tecniche alternative. E’ competenza del Medico Pneumologo. La CPAP può essere fornita dall’ ASL ed in questo caso la scelta dell’apparecchio è fatta dalla ASL di appartenenza. Per fornire la CPAP le ASL, secondo la legge in vigore, sottopongono i pazienti ad accertamento sanitario finalizzato al riconoscimento dell’invalidità minima del 33%. Questa richiesta può comportare in seguito una visita medico legale sull’idoneità alla guida che potrebbe richiedere revisioni della patente a distanza ravvicinata. In alternativa la CPAP può essere acquistata direttamente dalle ditte fornitrici con costi variabili a seconda dell’apparecchio. Per approfondire questi argomenti, a chi è ricoverato per OSAS, verrà distribuito un altro informativo. Divisioneopuscolo di Pneumologia Riabilitativa 31 Parma, 18 giugno 2010 IRCCS Veruno Parma, 18 giugno 2010 IRCCS Veruno Riabilitazione Respiratoria Divisione di Pneumologia Riabilitativa Riabilitazione Respiratoria Divisione di Pneumologia Riabilitativa 32 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria DIVISIONE PNEUMOLOGIA - VERUNO • • • • • • • • • • • • • • • PROGETTO RIABILITATIVO PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO E RIABILITATIVO PER PAZIENTI CON DISTURBI RESPIRATORI CORRELATI AL SONNO INDICE 1. Classificazione delle patologie 2. Obiettivi 3. Identificazione degli operatori coinvolti 4. Modalità di comunicazione interprofessionale e con l’utente 5. Strumenti di comunicazione e valutazione 6. Carattere interdisciplinare del Progetto riabilitativo 7. Durata prevedibile del Progetto riabilitativo PROGRAMMA RIABILITATIVO 1. Criteri di ammissione al ricovero 2. Obiettivi del programma riabilitativo 3. Operatori coinvolti 4. Programma riabilitativo IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria ADULT LUNG TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival Survival (%) . 100 (Transplants: January 1994 - June 2007) Double lung: 1/2-life = 6.6 Years; Conditional 1/2-life = 9.0 Years Single lung: 1/2-life = 4.6 Years; Conditional 1/2-life = 6.4 Years All lungs: 1/2-life = 5.4 Years; Conditional 1/2-life = 7.4 Years 80 60 P < 0.0001 40 Bilateral/Double Lung (N=12,246) Single Lung (N=10,081) All Lungs (N=22,328) 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Years ISHLT IRCCS Veruno 2009 Divisione di Pneumologia Riabilitativa 33 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria ADULT LUNG TRANSPLANTATION: Indications (1/1995-6/2008) SLT (N = 10,190) BLT (N = 13,338) TOTAL (N = 23,528) COPD/Emphysema DIAGNOSIS 4,994 ( 49.0% ) 3,423 ( 25.7% ) 8,417 ( 35.8% ) Idiopathic Pulmonary Fibrosis 2,967 ( 29.1% ) 1,930 ( 14.5% ) 4,897 ( 20.8% ) Cystic Fibrosis 191 ( 1.9% ) 3,552 ( 26.6% ) 3,743 ( 15.9% ) Alpha-1 662 ( 6.5% ) 1,017 ( 7.6% ) 1,679 ( 7.1% ) Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension 74 ( 0.7% ) 714 ( 5.4% ) 788 ( 3.3% ) Sarcoidosis 212 ( 2.1% ) 391 ( 2.9% ) 603 ( 2.6% ) Bronchiectasis 40 ( 0.4% ) 596 ( 4.5% ) 636 ( 2.7% ) LAM 80 ( 0.8% ) 157 ( 1.2% ) 237 ( 1.0% ) Congenital Heart Disease 19 ( 0.2% ) 144 ( 1.1% ) 163 ( 0.7% ) Re-Transplant: Obliterative Bronchiolitis 160 ( 1.6% ) 134 ( 1.0% ) 294 ( 1.2% ) Obliterative Bronchiolitis (Not Re-Transplant) 53 ( 0.5% ) 150 ( 1.1% ) 203 ( 0.9% ) Re-Transplant: Not Obliterative Bronchiolitis 105 ( 1.0% ) 97 ( 0.7% ) 202 ( 0.9% ) Connective Tissue Disease 68 ( 0.7% ) 113 ( 0.8% ) 181 ( 0.8% ) Interstitial Pneumonitis 32 ( 0.3% ) 29 ( 0.2% ) 61 ( 0.3% ) Cancer 6 ( 0.1% ) 17 ( 0.1% ) 23 ( 0.1% ) 527 ( 5.2% ) 874 ( 6.6% ) 1,401 ( 6.0% ) Other ISHLT IRCCS Veruno Parma, 18 giugno 2010 IRCCS Veruno 2009 Divisione di Pneumologia Riabilitativa Riabilitazione Respiratoria Divisione di Pneumologia Riabilitativa 34 Parma, 18 giugno 2010 IRCCS Veruno Parma, 18 giugno 2010 IRCCS Veruno Riabilitazione Respiratoria Divisione di Pneumologia Riabilitativa Riabilitazione Respiratoria Divisione di Pneumologia Riabilitativa 35 Parma, 18 giugno 2010 IRCCS Veruno Parma, 18 giugno 2010 IRCCS Veruno Riabilitazione Respiratoria Divisione di Pneumologia Riabilitativa Riabilitazione Respiratoria Divisione di Pneumologia Riabilitativa 36 Parma, 18 giugno 2010 IRCCS Veruno Riabilitazione Respiratoria Divisione di Pneumologia Riabilitativa Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria ATS/ERS 2006 La Riabilitazione Respiratoria (RR) è un intervento multidisciplinare e globale basato su evidenze scientifiche rivolto a pazienti con malattie respiratorie croniche che sono sintomatici e con ridotte attività della vita quotidiane. La RR va integrata nel trattamento individualizzato allo scopo di ridurre i sintomi, ottimizzare lo stato funzionale, aumentare la partecipazione e ridurre i i costi sanitari stabilizzando migliorando le manifestazioni delle malattie IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 37 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Evidence-based standards of care z Improve functional exercise capacity A z Improve health status A z Reduce dyspnea A z Health economic benefits A Pulmonary rehabilitation competing on value IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria European Respiratory Society Shaping the Future of Respiratory Medicine www.ersnet.org IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 38 Parma, 18 giugno 2010 IRCCS Veruno Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Divisione di Pneumologia Riabilitativa Riabilitazione Respiratoria www.fsm.it [email protected] Divisione di Pneumologia Riabilitativa Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS, Istituto Scientifico di Veruno (Novara) IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 39 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Aspetti comuni delle patologie respiratorie croniche • Dispnea (caratteristiche diverse) Æ decondizionamento muscolare Æ disabilità • Progressiva perdita di funzione respiratoria Æ instabilità/riacutizzazioni/ospedalizzazioni Æ insufficienza respiratoria cronica • Coinvolgimento cardiovascolare “secondario” • Coinvolgimento sistemico/infiammatorio? • Aspetti nutrizionali • Aspetti psico-sociali • Aspetti terapeutici IRCCS Veruno Parma, 18 giugno 2010 Divisione di Pneumologia Riabilitativa Riabilitazione Respiratoria PROGRAMMI DI RR in non-BPCO • Disabilità del paziente -> aspetti caratteristici di ogni patologia; • Individualizzazione del Programma Ævalutare quale aspetto è più importante; • Individualizzazione degli indici di outcome; • Follow-up specifico, sia farmacologico che riabilitativo; • Considerazioni mediche, assistenziali e sociosanitarie per malattie rare. IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 40 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Summary of the main components of rehabilitation programs for respiratory patients Training muscoli aa.ii. o ss. Disostruzione Educazionale Pisco-sociale Asma +/- +/- Farmaci, compliance, riacutizz. Sport, lavoro, socializzaz. ILDs + - Dispnea, osssigenot. m.rare. Croniche, trapianto? Bronchiettasie -/+ ++ Disostruz. Riacutizzaz. Socializzaz., amb. lavoro Post-TB + Disostruz, specifiche Mal. Croniche Care-giver -/+ IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria COMORBILITA’ IN PAZIENTI CON BPCO CHE PARTECIPANO A PROGRAMMI DI RR 45 40 % di 35 Pazienti BPCO 30 CRF Hypert CVD Sleep RD Obesity Diabetes Anx-dep 25 20 15 10 5 0 Pneumologia Riabilitativa, Veruno, 2008 IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 41 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria BPCO, COMORBILITA’ E RR (I) Crisafulli et al. Thorax 2008 IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria BPCO, COMORBILITA’ E RR (II) Crisafulli et al. Thorax 2008 IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 42 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME • OSAS fa parte dei disturbi respiratori durante il sonno caratterizzati da anormalità del ritmo respiratorio e della ventilazione durante il sonno. • OSAS è la più comune di questi disturbi con una prevalenza stimata di 4% e 2% in uomini e donne di mezza età. • Il sospetto clinico nasce dalla presenza di sonnolenza diurna, obesità, ipertensione arteriosa, sproporzionata circonferenza del collo, russamento, episodi di apnea, fame d’aria, dispnea e senso di soffocamento durante il sonno. • La polisonnografia rimane il gold standard per la diagnosi e la applicazione di una pressione positiva continua durante il sonno per mezzo di un generatore meccanico di pressione (CPAP) la terapia di scelta. IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria DISPNEA SEGNALI EFFERENTI CORTECCIA MOTORIA SEGNALI AFFERENTI SFORZO CORTECCIA SENSITIVA Chemorecettori SFORZO ? Fame d’aria TRONCO ENCEFALICO Vie aeree superiori Senso di costrizione toracica Muscoli respiratori IRCCS Veruno Gabbia toracica Divisione di Pneumologia Riabilitativa 43 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Questionnaires Used Commonly to Measure Dyspnea During Activities • Medical Research Council Dyspnea Questionnaire • Baseline Dyspnea Index/Transitional Dyspnea Index – Bestall J, Thorax ’99;54:581-6 – Rates baseline and change over time in breathlessness in areas of functional impairment, magnitude of task and magnitude of effort – Mahler D, Chest ’84; 85:751-8 • U.C. San Diego Shortness of Breath Questionnaire (SOBQ) – 24 item, measures dyspnea with several daily activities – Eakin E, Chest ‘98; 113:619-24 • Chronic Respiratory Disease Questionnaire – Guyatt G, Thorax ’87;42:773-8. IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Scala di Dispnea del Medical Research Council 1 dispnea per esercizio intenso 2 dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera salita 3 impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura 4 necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in pianura 5 impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 44 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria VAS (Visual Analogic Scale) È rappresentata da una linea, generalmente di 100 cm di lunghezza, alle cui estremità sono indicate delle sensazioni antitetiche descritte sinteticamente Si parte così da un punto di “assenza di dispnea” fino ad arrivare alla “peggiore dispnea immaginabile” attraverso intermedi progressivi peggioramenti Assenza di dispnea Sensazione di soffocamento IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Scala di Borg Descrizione Nulla Estremamente lieve (appena apprezzabile) Grado 0 0,5 Molto lieve 1 Lieve 2 Moderato 3 Un pò forte 4 Forte 5 6 Molto forte 7 8 9 Estremamente forte Massimo IRCCS Veruno 10 Divisione di Pneumologia Riabilitativa 45 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria CAPACITA’ ALL’ESERCIZIO FISICO Test del cammino dei 6 minuti IRCCS Veruno Test da sforzo cardio-polmonare Divisione di Pneumologia Riabilitativa Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Measures of Exercise Capacity • Field Tests (6MWD, Shuttle test) – Simple to perform – Require little equipment – Useful in non-laboratory setting • 6 minute walk test • Incremental and endurance shuttle walk tests • Cardiopulmonary Exercise Testing – Higher complexity and cost – Use often limited to specialized centers IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 46 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Performance in 6-min walking testing can be described by four statistical independent and clinical interpretable factors: endurance capacity, heart rate pattern, perceived symptoms, and impairment of oxygen transport. Assessment of change in performance is improved by using selected variables representing these factors instead of merely walking distance. IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Pulmonary function tests cannot predict exercise-induced hypoxemia in chronic obstructive pulmonary disease. AL Ries et al . CHEST 1988; 93:454-459 IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa 47 Parma, 18 giugno 2010 Riabilitazione Respiratoria Effetti dell’allenamento allo sforzo 15 • VE 10 Decrease (L/min) 5 0 -5 r = 0.79; P < 0,001 0 1 2 3 4 5 Lactate Decrease (mEq/L) IRCCS Veruno Parma, 18 giugno 2010 IRCCS Veruno Divisione di Pneumologia Riabilitativa Riabilitazione Respiratoria Divisione di Pneumologia Riabilitativa 48
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