MODULO 2 ADESIONE/VARIAZIONE GRUPPO DI STUDIO (Per gli soci di prima iscrizione che non hanno aderito ancora a nessun gruppo di studio oppure desiderano variarlo) Io sottoscritto/a …………...…………………………………………….…………………………. Città.………………..……………Tel.…………..………………..Fax…………………..…..……….. E-­‐mail……………………………………………………………………………………………………. Chiede (barrare con una croce la casella corrispondente alla propria scelta) [in caso di prima iscrizione] di appartenere al seguente Gruppo di Studio: [ ] Allergologia ed Immunologia Clinica [ ]Clinica [ ]Epidemiologia e Prevenzione [ ]Fisiopatologia Respiratoria [ ]Infezioni e TB [ ]Intensivologia Respiratoria [ ]Medicina Respiratoria del Sonno [ ]Oncologia [ ]Pneumologia Interventistica [ ]Pneumopatie Infiltrative Diffuse [ ]Qualità, Management, Continuità Assistenziale e Cure Palliative [in caso di variazione] di cambiare l’attuale appartenenza, aderendo invece al seguente Gruppo di Studio: [ ] Allergologia ed Immunologia Clinica [ ]Clinica [ ]Epidemiologia e Prevenzione [ ]Fisiopatologia Respiratoria [ ]Infezioni e TB [ ]Intensivologia Respiratoria [ ]Medicina Respiratoria del Sonno [ ]Oncologia [ ]Pneumologia Interventistica [ ]Pneumopatie Infiltrative Diffuse [ ]Qualità, Management, Continuità Assistenziale e Cure Palliative Data e Firma…………….……………………………………………………………….